Inleiding

Op deze startpagina wordt een samenvatting gegeven van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Voor de wetenschappelijke onderbouwing en andere aanvullende informatie verwijzen we naar de respectievelijke modules.

Voor patiënteninformatie verwijzen we naar Thuisarts.nl.

1.1 Bij wie wordt het risico op hart- en vaatziekten geschat?

De meeste richtlijnen kiezen voor een combinatie van opportunistische screening (bijvoorbeeld bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bijvoorbeeld het oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd). Deze richtlijn houdt dit ook aan. Het precies schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een laag risico op hart- en vaatziekten is niet nuttig. In Nederland hebben huisartsen een belangrijke rol bij het opsporen van personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en bij het bepalen of deze in aanmerking komen voor interventies. Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is geen eenmalige gebeurtenis; het moet worden herhaald, bijvoorbeeld elke 5 jaar.

Aanbevelingen

1.2 Hoe wordt het cardiovasculair risico geschat en wat zijn de behandelimplicaties?

Het risico op hart- en vaatziekten wordt geschat door het meten van een combinatie van de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose (het onderliggende lijden bij hart- en vaatziekten). Het hele concept van interventies ter preventie van hart- en vaatziekten is gebaseerd op het uitgangspunt dat zij zorgen voor een absolute afname van het risico op hart- en vaatziekten ten opzichte van een bepaald uitgangsrisico. In het algemeen geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe groter het effect van interventies.

Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel

Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren, die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek:

• anamnese:
  • leeftijd
  • geslacht
  • roken (in pakjaren)
  • voeding
  • psychosociale risicofactoren
  • alcoholgebruik (in eenheden per dag)
  • lichamelijke activiteit
• lichamelijk onderzoek:
  • systolische bloeddruk
  • body mass index (BMI) (aangevuld met middelomtrek)
• laboratoriumonderzoek:
  • lipidenspectrum: totaal cholesterol (TC); HDL-cholesterol; LDL-cholesterol; triglyceriden, non-HDL-cholesterol
  • glucose (bij voorkeur nuchter)
  • serumcreatinine met (via de CKD-EPI-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine-creatinineratio in urine.

De familieanamnese is geen onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekte. Een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten gaat vaak gepaard met andere risicofactoren, bijvoorbeeld hoog cholesterol. De familieanamnese kan wel aanleiding zijn om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.

Zeer hoge plasmaconcentraties LDL-cholesterol (> 95e percentiel voor geslacht en leeftijd) in combinatie met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten en/of verhoogd cholesterol, en/of klinische kenmerken (peesxanthomen of arcus lipoides bij een leeftijd < 40 jaar) kunnen verder genetisch onderzoek naar familiaire hypercholesterolemie rechtvaardigen (zie richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de 2e en 3e lijn, module Diagnostiek van dyslipidemieën).

Risicocategorieën

Voor veel patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore. Dit betreft patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, chronische nierschade, sterk verhoogde bloeddruk of bekende familiaire hypercholesterolemie (zie tabel 1).

Tabel 1 Patiëntengroepen

ACR = albumine-creatinineratio; ACS = acuut coronair syndroom; AMI = acuut myocardinfarct; CTA = computertomografie-angiografie; CNS = chronische nierschade; DM = diabetes mellitus; eGFR = geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; HVZ = hart- en vaatziekten; n.v.t. = niet van toepassing; PAV = perifeer arterieel vaatlijden; TIA = transiënte ischemische aanval.

* Voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen.

^DM1 en DM2 zijn totaal verschillende aandoeningen, zeker ook betreft debuutleeftijd. Beide aandoeningen gaan gepaard met een verhoogd cardiovasculair risico. Er zijn betrekkelijk weinig goede actuele gegevens over het cardiovasculair risico bij DM1. De werkgroep vond het niet onredelijk om DM1 patiënten vanaf de leeftijd van 40 jaar gelijk te trekken met DM2 patiënten die uiteraard over het algemeen ouder zijn maar vaak korter met diabetes bekend zijn.

Gebruik van de SCORE2(-OP)-tabel

Raadpleeg eerst tabel 1 om tot een classificatie van het risico op een hart- en vaatziekte te komen. Voldoet de patiënt aan geen van de daar genoemde criteria, gebruik dan de SCORE2(-OP)-tabel (zie tabel 2) om het risico te schatten.

• Gebruik SCORE2 om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten te schatten bij personen van 40-70 jaar zonder hart- en vaatziekte bij wie nog geen behandeling is gestart of bij wie de risicofactoren gedurende meerdere jaren stabiel zijn (zie tabel 2).
• Gebruik SCORE2-OP (Oudere Personen) om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten te schatten bij personen van 70-90 jaar. In tabel 2 zijn alleen ouderen < 80 jaar opgenomen omdat alle ouderen ≥ 80 jaar een hoog risico hebben.
• De risicotabel is alleen geschikt voor personen die niet in een specifieke risicocategorie vallen volgens tabel 1 (op basis van comorbiditeit of extreme risicofactoren). In de derivatie- en validatiecohorten van SCORE2(-OP) zaten deelnemers met en zonder bloeddruk- en cholesterolverlagende behandeling. De risicoschattingen zijn daarom naar verwachting betrouwbaar wanneer de waarden van bloeddruk of lipidenprofiel over langere tijd (enkele jaren) stabiel zijn. Mensen die recent gestopt zijn met roken hebben niet direct het risico van niet-rokers, maar zullen wel naar die risico’s toe migreren afhankelijk van het aantal jaren roken en de leeftijd waarop zij gestopt zijn met roken.
• Zoek in tabel 2 naar geslacht, rookstatus, leeftijd, systolische bloeddruk en non-HDL-cholesterol voor een schatting van het gecombineerde tienjaarsrisico op een al dan niet fatale hart- en vaatziekte.
• Met behulp van tabel 2 kan alleen voor personen van 40-80 jaar het gecombineerde absolute tienjaarsrisico op een niet-fatale en fatale hart- en vaatziekte worden berekend.
• Gebruik bij personen die recent in Nederland zijn komen wonen de SCORE2-tabellen die gelden voor de herkomstregio. Deze tabellen zijn onder andere te vinden in de app en website U-prevent.nl. Nederland behoort tot de Europese regio’s met een laag risico op hart- en vaatziekten. De risico’s in andere Europese regio’s zijn hoger.

Tabel 2 Risicotabel SCORE2 en SCORE2-OP

De tabel geeft een schatting van het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten. Deze schatting moet leiden tot een gesprek tussen patiënt en zorgverlener waarin wordt besproken wat het gewenste beleid is. Er geldt geen absolute grens voor het risico op hart- en vaatziekten waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.

De risicomodellen SCORE2 en SCORE2-OP houden rekening met concurrerende risico’s op niet-cardiovasculaire sterfte. Hierdoor wordt voorkomen dat het risico bij met name oudere mensen wordt overschat. Deze modellen gebruiken niet langer de verhouding tussen totaal cholesterol en HDL-cholesterol (TC/HDL-C), maar het non-HDL-cholesterol (TC – HDL-C), omdat hiermee het cholesterol in alle apoB-bevattende, ‘slechte’ lipoproteïnen wordt meegenomen. Non-HDL-cholesterol kan bovendien ook niet-nuchter worden bepaald.

Het voordeel van SCORE2(-OP) ten opzichte van de voorgaande SCORE-tabel is dat zij een schatting geven van het tienjaarsrisico op fatale én niet-fatale (hartinfarct, beroerte) hart- en vaatziekten, in plaats van alleen het risico op sterfte door hart- en vaatziekten. Niet-fatale hart- en vaatziekten komen veel voor, hebben grote impact op het leven van patiënten, zorgen voor ziekenhuisopnames en kosten, en vormen een expliciet preventiedoel in deze CVRM-richtlijn.

De precisie van de schattingen met SCORE2(-OP) is beter en de geschatte uitkomsten relevanter. Daarnaast kunnen de geschatte risico’s met SCORE2(-OP) daadwerkelijk worden uitgelegd als: ‘Dit is uw risico op een (fatale of niet-fatale) hart- en vaatziekte in de komende 10 jaar.’ In het voorgaande SCORE-model was de formele uitleg: ‘Dit is uw tienjaarsrisico om te overlijden aan hart- en vaatziekten als u in die 10 jaar niet aan iets anders bent overleden.’

Het advies is daarom om SCORE2(-OP) te gebruiken voor het schatten en communiceren van het tienjaarsrisico op fatale en niet fatale hart- en vaatziekten.

Van risico naar behandeladviezen

Zowel voor de risicocategorieën in tabel 1 als voor gezonde personen bij wie het tienjaarsrisico met behulp van tabel 2 wordt geschat, geldt dat er geen absolute grens van het risico op hart- en vaatziekten bestaat waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.

Met betrekking tot het berekende risico is gekozen voor indicatieve, leeftijdsspecifieke risicodrempels (zie tabel 3). De achterliggende reden is dat relatief jonge personen weliswaar zelfs bij meerdere (zelfs sterk verhoogde) risicofactoren een laag tienjaarsrisico hebben, maar een heel hoog lifetimerisico. Zou men bij hen dezelfde risicodrempels hanteren als bij mensen van middelbare en hogere leeftijd, dan zou dit hoge lifetimerisico niet herkend worden. Dit zou kunnen leiden tot onderbehandeling van jongere personen die toch een groot risico lopen om tijdens hun leven een hart- en vaatziekte te ontwikkelen. Er bestaat echter geen onomstotelijk bewijs voor het uiteindelijke effect van en de therapietrouw bij het voorschrijven van medicatie gedurende vele decennia bij deze relatief jonge personen.

Tabel 3 Leeftijdsspecifieke risicodrempels

Het ligt niet voor de hand een risicodrempel te hanteren voor adviezen omtrent een gezonde leefstijl. Risicodrempels voor intensieve leefstijlbegeleidingsprogramma’s kunnen wel opportuun zijn, mede afhankelijk van de kosten van deze programma’s en de moeite die het kost om ze vol te houden. Ga uit van de volgende vertaling van de in tabel 1 en tabel 3 genoemde risico’s naar aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van bloeddruk en LDL-cholesterol:

• Laag risico (zie tabel 1 en tabel 3): aanbieden van medicamenteuze behandeling is doorgaans niet aangewezen.
• Matig verhoogd risico (zie tabel 1 en tabel 3): aanbieden van medicamenteuze behandeling is doorgaans niet aangewezen. Bij jonge mensen is speciale aandacht gewenst in verband met het lifetimerisico (zie Bijlage Lifetimerisico).
• Hoog risico (zie tabel 1 en tabel 3): overweeg medicamenteuze behandeling aan te bieden.
• Zeer hoog risico (zie tabel 1): aanbieden van medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen.

Een bloeddruk van 160-180 mmHg kan worden meegewogen bij het opstellen van een behandelplan (zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen).

Naast de aandoeningen in tabel 1 en de risicofactoren in tabel 2 kan aanvullende informatie relevant zijn voor het risico op hart- en vaatziekten. De werkgroep adviseert aanvullende risicofactoren alleen te overwegen als deze risicofactor de risicoclassificatie aantoonbaar verbetert en als gebruik ervan in de dagelijkse praktijk haalbaar is.

Informatie over psychosociale factoren (vooral mentale gezondheid en socio-economische positie) en over coronaire calciumscore kunnen risicoclassificatie verbeteren en dus bij twijfel helpen een besluit te nemen.

Verder zijn er aandoeningen waarbij het risico verhoogd kan zijn, zoals reumatische ziekten, chronische ontstekingsziekten, respiratoire aandoeningen (COPD, OSAS) en HIV-infectie.

Jongere personen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

Het absolute tienjaarsrisico bij relatief jongere personen is doorgaans laag, zelfs in de aanwezigheid van meerdere risicofactoren. Dit zou tot de onjuiste conclusie kunnen leiden dat deze personen een laag lifetimerisico hebben of dat zij vergeleken met mensen van dezelfde leeftijd en geslacht toch ‘gezond’ zijn. Alternatieve manieren van risicoberekening en communicatie kunnen worden overwogen zoals de cardiovasculaire risicoleeftijd (‘hartleeftijd’) of het lifetimerisico.

Cardiovasculaire risicoleeftijd

De cardiovasculaire risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd die iemand zou hebben van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met optimale waarden van de risicofactoren. Iemand van 40 met ongunstige risicofactoren kan de risicoleeftijd hebben van een 60-jarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaal cholesterol 4 mmol/l en systolische bloeddruk 120 mmHg), omdat het tienjaarsrisico gelijk is.

Voor het bepalen van de risicoleeftijd kan dus de standaardrisicotabel gebruikt worden. Risicoleeftijd is een intuïtieve en makkelijk te begrijpen manier om het verhoogde risico op een hart- en vaatziekte van een jong persoon met een laag absoluut maar hoog relatief risico op hart- en vaatziekten uit te leggen. Van de risicoleeftijd is aangetoond dat deze onafhankelijk is van het gebruikte eindpunt (fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte). Risicoleeftijd kan worden gebruikt in elke populatie.

Lifetimerisico

Het lifetimerisico is het risico op hart- en vaatziekte gedurende de verwachte levensduur van de persoon, rekening houdend met risico’s op niet-cardiovasculaire (concurrerende) sterfte. Lifetimerisicoscores zijn beschikbaar voor ogenschijnlijk gezonde mensen, mensen met diabetes en patiënten met hart- en vaatziekten). Zie ook de Bijlage Lifetimerisico en U-prevent.nl.

Aan de risicoleeftijd of het lifetimerisico is geen beslisdrempel verbonden. Beide zijn bedoeld om de patiënt meer inzicht te geven in het risico en zo behulpzaam te zijn bij gezamenlijke besluitvorming.

Vooral op relatief jonge leeftijd moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een reductie van deze risico’s door medicamenteuze behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie.

Ouderen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen zonder manifeste hart- en vaatziekte die vooral vanwege hun leeftijd – en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel – een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het stimuleren van een gezonde leefstijl, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt onverkort voor ouderen. Of medicamenteuze behandeling van risicofactoren bij ouderen nuttig en wenselijk is, hangt af van vitaliteit, levensverwachting, comorbiditeit, polyfarmacie, wensen van de patiënt en diens geschat tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte volgens SCORE2-OP. Deze factoren samen vormen de ingrediënten voor een proces van gezamenlijke besluitvorming. Dit maakt het onwenselijk een behandeladvies te koppelen aan een specifieke risicodrempel. De richtlijn geeft daarom geen specifieke drempel aan voor het tienjaarsrisico waarboven medicamenteuze behandeling van risicofactoren moet worden overwogen.

Bij personen zonder bekende hart- of vaatziekten wordt het bewijs dat medicamenteuze preventie effectief is steeds minder overtuigend naarmate hun leeftijd stijgt. Vooral bij kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Dit geldt met name voor statines, waarvan het gunstige effect op mortaliteit en morbiditeit door hart- en vaatziekten bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd. Voor antihypertensiva is het bewijs5sterker dan voor statines, maar ook hier geldt dat ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid is aangewezen.

Indien medicamenteus behandelde patiënten met het voortschrijden van hun leeftijd en/of kwetsbaarheid op een zeker moment agressiever worden behandeld dan wat deze richtlijn voor ouderen adviseert, dient te worden overwogen de streefwaarden van behandeling minder stringent te maken. Stoppen met preventieve medicatie is aangewezen bij bijwerkingen die als ernstig ervaren worden. In de overige gevallen moet per patiënt een afweging worden gemaakt, waarin het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn.

Risicocommunicatie en behandelbeslissingen bij patiënten met hart- en vaatziekte of diabetes mellitus

Met behulp van tabel 1 kunnen alle patiënten met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus in een risicocategorie worden geplaatst. De gezamenlijke besluitvorming over de indicatie voor en intensiteit van eventuele medicamenteuze behandeling kan soms baat hebben bij een meer kwantitatieve benadering van het risico. Voor het schatten van het risico op hart- en vaatziekte bij patiënten met een hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus zijn andere risicoscores beschikbaar. Tabel 4 noemt hiervan enkele voorbeelden.

Tabel 4 Risicoschattingsinstrumenten voor patiënten met hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus

Aanbevelingen

Aanvullende risico-informatie en aandoeningen met een verhoogd cardiovasculair risico

Vaak is er meer informatie over cardiovasculaire risicofactoren beschikbaar dan in de SCORE2-tabel of in het standaardrisicoprofiel wordt genoemd. De toegevoegde waarde van deze extra risico-informatie is meestal te gering om routinematig verzamelen aan te bevelen. Niettemin kán bij twijfel over het te volgen (medicamenteuze) beleid informatie over een of enkele van de in tabel 5 genoemde variabelen gebruikt worden om tot een keuze te komen. Een ongunstiger waarde dan gemiddeld of verwacht kan de balans naar ‘wel behandelen’ doen doorslaan, een waarde die gunstiger is dan gemiddeld of verwacht zou het omgekeerde effect moeten hebben. Als er meerdere bronnen van extra risico-informatie beschikbaar zijn, moeten deze tegen elkaar afgewogen worden. Het meewegen van andere risico-informatie dan de in tabel 5 genoemde wordt niet aanbevolen.

Tabel 5 Risicomodificatoren met potentie om de schatting van een individu in een risicocategorie te veranderen (zie Details)

Bij de beoordeling of aanvullende risico-informatie nuttig is, is vooral gekeken naar het vermogen tot reclassificatie: kan de persoon in kwestie op basis van deze aanvullende informatie in een andere risicogroep geplaatst worden? Uiteindelijk zijn alleen psychosociale factoren en de coronaire kalkscore als risicomodificatoren gekozen (zie tabel 5). Andere modificatoren, zoals antropometrische variabelen, genetische bepalingen, vaatmetingen of biomarkers in bloed of urine, worden dus niet aanbevolen.

Bij de volgende aandoeningen kan het risico op toekomstige hart- en vaatziekten extra verhoogd zijn, ook na weging van alle risicofactoren in SCORE2.

• Diabetes mellitus: zie tabel 1.
• Chronische nierschade: zie tabel 1.
• Artritis psoriatica: overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het cardiovasculair risico.
• COPD: stel een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten.
• Jicht: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling.
• Reumatoïde artritis: stel een cardiovasculair risicoprofiel op. Vermenigvuldig het resultaat uit een SCORE-schatting met 1,5.
• Kanker: patiënten die in het verleden chemo- en/of radiotherapie hebben gehad in verband met kanker, hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het risico is afhankelijk van de toegepaste therapie. Overweeg optimalisatie van hun risicoprofiel.

Ten slotte zijn er aandoeningen waarbij het cardiovasculair risico weliswaar vaak verhoogd is, maar toch (grotendeels) verklaard wordt door de gewone risicofactoren. Bij deze aandoeningen is het derhalve zaak om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.

• Ankyloserende spondylitis: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
• Hiv-infectie: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten met een – al dan niet behandelde – hiv-infectie.
• Inflammatoire darmziekten (IBD): overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. IBD leidt niet tot reclassificatie naar een hogere risicogroep.
• Obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS): overweeg een risicoprofiel op te stellen.
• Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie: zie de richtlijnmodule Follow-up na hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap.
• Polycysteusovariumsyndroom en zwangerschapsdiabetes: beide verhogen het risico op diabetes; overweeg periodieke screening op diabetes.
• Ernstige psychiatrische aandoeningen: overweeg een risicoprofiel op te stellen.
• Vrouwen met herhaalde miskraam, die een vroeggeboorte hebben doorgemaakt en/ of zwanger waren van een kind met foetale groeibeperking: houd het risico op hart- en vaatziekten in de gaten.

Aanbevelingen

2.1 Leefstijladviezen

Leefstijladviezen zijn onderdeel van alle maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Aanpassing van de leefstijl verlaagt het cardiovasculair risico. Voor blijvende aanpassing is herhaling van de adviezen essentieel.

2.1.1 Gedragsverandering

Leefstijl bestaat uit langdurige gedragspatronen die in stand worden gehouden door de omgeving. Dit geeft al aan dat blijvende aanpassingen lastig te bewerkstelligen zijn. Het effect van een gedragsverandering, bijvoorbeeld stoppen met roken, kan soms groot zijn.

Gedragsverandering begint bij exploratie van de achterliggende gedachten over en de motivatie voor eventuele veranderingen. Hierbij kan men gebruikmaken van cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering. Bepaal samen met de patiënt de individuele doelen. Deze doelen moeten haalbaar zijn en in kleine stappen kunnen worden bereikt. Het betrekken van een multidisciplinair team helpt bij het halen van de doelen. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende.

Aanbevelingen

2.1.2 Psychosociale factoren

Reductie van psychosociale stress, depressie en angststoornissen kan een positieve gedragsverandering stimuleren en zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Daarom wordt psychosociale ondersteuning aanbevolen bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Bij patiënten met depressie, angststoornis of andere psychische aandoening wordt aanbevolen deze groep te behandelen volgens de daarvoor bestaande richtlijnen.

Aanbevelingen

2.1.3 Sedentaire leefstijl en lichamelijke activiteit

Bewegen verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Uit onderzoek blijkt dat de gunstige effecten toenemen naarmate de hoeveelheid beweging toeneemt. Bij volwassenen levert 75 minuten per week bewegen bij matige intensiteit al gezondheidswinst op, 150 minuten per week levert meer op en (meer dan) het dubbele is nog beter voor de gezondheid. Relatief is de grootste winst te behalen door van lichamelijk inactief (geen activiteit met matige of zware intensiteit), actief te worden met matige of zware intensiteit.

Veel zitten hangt samen met een hoger risico op sterfte aan hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte. Het verband wordt zwakker naarmate personen meer bewegen en is niet aanwezig bij personen die zeer actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De wetenschappelijke onderbouwing voor de effecten van zitten is nog beduidend minder sterk dan die voor bewegen.

Aanbevelingen

2.1.4. Roken

Roken is een dodelijke verslaving. Het is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ten opzichte van niet-rokers heeft een roker een 2-6 keer verhoogd risico op coronaire aandoeningen of beroerte, en een 2-4 keer verhoogd risico op hartfalen of perifeer vaatlijden. Zelfs lichte of matige rokers hebben al een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het percentage rokers in Nederland neemt gestaag af, maar is nog steeds circa 23% van de volwassen populatie. Ook meeroken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten (met tot wel 30%).

Het belang om te stoppen met roken kan, ongeacht de leeftijd, niet vaak genoeg herhaald worden. Stoppen met roken geeft een zeer effectieve verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Er zijn meerdere effectieve behandelingen (zie NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken).

Aanbevelingen

2.1.5 Voeding

Het voedingspatroon beïnvloedt risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals cholesterol, bloeddruk, lichaamsgewicht en diabetes mellitus. De belangrijkste voedingsstoffen met effect op dit risico zijn verzadigde vetzuren (deze verhogen het LDL-cholesterol ten opzichte van onverzadigde vetzuren), zout (verhoogt de bloeddruk) en vezels (verlagen het cardiovasculair risico). Groepen voedingsmiddelen die het risico op hart- en vaatziekten verlagen, zijn groente, fruit, vis en ongezouten noten. Adviezen over goede voeding zijn een standaard onderdeel van maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.

De Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad, door het Voedingscentrum vertaald naar praktische adviezen in de Schijf van Vijf, geeft aanbevelingen voor een gezond voedingspatroon om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat in Nederland veel personen de aanbevelingen uit de richtlijn echter niet halen. De zorgverlener kan helpen een goed voedingspatroon te bewerkstelligen door adviezen te geven, gedragsverandering te stimuleren (zie 2.1.1 Gedragsverandering) of te verwijzen naar een diëtist.

• Voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen verlagen het LDL-cholesterol enigszins.
• Rodegistrijst lijkt geassocieerd met een verlaging van het LDL-cholesterol, maar bewijs voor de langetermijneffectiviteit ontbreekt. Daarnaast heeft rodegistrijst mogelijk wel allerlei bijwerkingen, varieert de hoeveelheid monacoline K (de werkzame stof) in supplementen met rodegistrijst en kan door het gistingsproces de giftige stof citrinine (een mycotoxine) ontstaan.
• Grootschalige onderzoeken naar de effecten van visoliesupplementen vonden geen bewijs voor een gunstig effect op het cardiovasculair risico.

Aanbevelingen

2.1.6 Lichaamsgewicht

Toename van lichaamsvet kan leiden tot bloeddrukverhoging, dyslipidemie, insulineresistentie, albuminurie en diabetes mellitus. Dit kan weer leiden tot hart- en vaatziekten. Voor het monitoren van het lichaamsvet zijn zowel de body mass index (BMI) als de middelomtrek geschikte methoden. In Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥ 25) sterk gestegen, van 1 op 3 in 1990 naar 1 op 2 in 2017. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥ 30) verdrievoudigde in die periode van 5,5% naar 14,2% in 2016.

Voor alle personen met overgewicht is het zinvol om af te vallen. Dit verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Hierbij is fitheid belangrijker dan het exacte gewicht. Verlaging van het gewicht kan het beste worden bereikt door voldoende te bewegen en te eten volgens de Richtlijnen goede voeding 2015. Voor meer informatie zie NHG-Standaard Obesitas en NHG-Zorgmodule Leefstijl Voeding.

Aanbevelingen

2.2 Lipiden

Vooral LDL-cholesterol is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Cholesterolverlagende therapie verlaagt het cardiovasculaire risico. Dit is aangetoond voor statines en in mindere mate voor andere lipidenverlagers.

In navolging van vrijwel alle bestaande (inter)nationale richtlijnen en conform de vorige CVRM-richtlijnen geeft ook deze NHG-Standaard een streefwaarde voor LDL-cholesterol. Ten eerste bieden streefwaarden in de praktijk houvast voor de patiënt en voor de behandelaren. De literatuur bevat ook aanwijzingen dat de afwezigheid van streefwaarden kan leiden tot lagere adherentie, geringere effectiviteit en, zeker bij lage uitgangswaarden, tot overbehandeling. Bovendien is titreren van de behandeling op basis van een streefwaarde niet minder effectief dan iedereen een hoge dosis voorschrijven. Ten slotte is relevant dat, ook al vertoont de relatie tussen LDL-cholesterol en het risico op hart- en vaatziekten een continu en stabiel-gradueel karakter, de hoeveelheid onderzoeksgegevens die extreem lage LDL-waarden ondersteunen beperkt is. Dit maakt het moeilijk om een heel lage streefwaarde aan te bevelen voor het LDL-cholesterol.

Cruciaal is de betekenis die aan streefwaarden moet worden gehecht. Zij geven richting aan het te kiezen beleid, maar dicteren dit niet. Indien intensivering van medicamenteuze therapie om welke reden dan ook ongewenst is, kan men in overleg met de patiënt genoegen nemen met een hogere waarde. Streefwaarden vormen evenmin een rechtvaardiging om elk nieuw en/of kostbaar medicijn daarvoor in te zetten. Elk medicijn dient apart op effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit geëvalueerd te worden alvorens kan worden bepaald of en, zo ja, bij welke patiënten dit medicijn kan worden ingezet om streefwaarden te halen.

De drempel om te starten met statines is afhankelijk van het uitgangsrisico ( zie paragraaf 1.1 van deze samenvatting/module 3 Schatten van risico op hart- en vaatziekten) en van de vraag of het LDL-cholesterol zich boven de streefwaarde bevindt. Bij ouderen > 70 jaar geldt een restrictiever voorschrijfadvies.

Streefwaarden

Het effect van cholesterolverlagers kan worden afgemeten aan de bereikte LDL-cholesterolspiegel, maar ook het non-HDL-cholesterol (= totaalcholesterol – HDL-cholesterol) is hiervoor een goede parameter. Bij patiënten met een doorgemaakte hart- en vaatziekte hangt de mate van cholesterolverlaging samen met het cardiovasculaire risico en wordt intensievere behandeling geadviseerd dan bij patiënten zonder doorgemaakte hart- en vaatziekte.

De overige lipidenfracties (met name triglyceriden en HDL-cholesterol) zijn geen behandeldoelen, met uitzondering van uitzonderlijk sterk verhoogde triglyceriden. Voor meer informatie, zie richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de tweede en derde lijn.

Aanbevelingen

Streefwaarden LDL-cholesterol (LDL-C) bij volwassenen die met lipidenverlagende medicatie worden behandeld

Welke lipidenverlagende therapie?

Statines zijn verreweg de best onderzochte cholesterolverlagers. Simvastatine heeft een standaarddosering van 40 mg. Andere statines, zoals rosuvastatine en pravastatine, zijn in een equipotente dosering waarschijnlijk even effectief ter verlaging van het cardiovasculair risico. Gebruik voor intensieve cholesterolverlaging een hoge dosis atorvastatine (40 of 80 mg) of rosuvastatine (20 of 40 mg), of een combinatie van een gemiddelde dosis statine met ezetimib of een PCSK9-remmer.

PCSK9-remmers vormen de nieuwste klasse cholesterolverlagers, ze verlagen het LDL-cholesterol zeer sterk, maar hun effectiviteit ten aanzien van risicoreductie en veiligheid zijn nog beperkt onderzocht. In de afrondingsfase van deze NHG-Standaard zijn de vergoedingscriteria voor PCSK9-remmers verruimd naar alle patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico vanwege vastgestelde hart- en vaatziekten zoals gedefinieerd in deze NHG-Standaard. Wij zijn echter van mening dat escalatie naar een PSCK9-remmer beperkt en weloverwogen moet plaatsvinden.

Aanbevelingen

Patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar

Patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico en/of diabetes mellitus en/of chronische nierschade

Vitale ouderen

Starten van lipidenverlagende medicatie

Stoppen met lipidenverlagende medicatie

Kwetsbare ouderen

Starten van lipidenverlagende medicatie

Stoppen met lipidenverlagende medicatie

2.3 Bloeddruk

Iedere bloeddruk boven de streefwaarde die voor de specifieke patiëntencategorie geldt, kan worden beschouwd als verhoogde bloeddruk waarvoor het aanbieden van behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden. Een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch geldt als sterk verhoogd en is in principe altijd een behandelindicatie ongeacht het risico op hart- en vaatziekten. Personen met een systolische bloeddruk van 160-180 mmHg hoeven niet standaard acuut met medicatie te starten. Indien leefstijlverandering als gevolg van leefstijladviezen bij deze personen de bloeddruk niet tot < 160 mmHg verlagen, kan medicamenteuze bloeddrukverlaging overwogen worden, ook bij personen met een relatief laag berekend tienjaarsrisico volgens de SCORE2(-OP)-tabel. Een belangrijke overweging hierbij is dat hoge bloeddruk, in tegenstelling tot dyslipidemie, ook gepaard gaat met een verhoogd risico op andere aandoeningen.

De SCORE2-risicotabel blijft overigens relevant voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, om de volgende redenen:

• het berekende tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten kan, naast de overige risico’s van orgaanschade door hypertensie, worden betrokken in de overwegingen en risicocommunicatie met de patiënt
• het berekende risico op hart- en vaatziekten is relevant voor de indicatie voor cholesterolverlagende therapie.

Deze NHG-Standaard gebruikt systolische bloeddruk voor risicostratificatie en streefwaarden.

Aanbevelingen

Diagnostiek

Bloeddrukmeting

Naast de routine-bloeddrukmeting in de spreekkamer zijn er diverse geautomatiseerde methoden beschikbaar, zoals de BP30-meting (gedurende 30 minuten enkele metingen in een aparte ruimte), geprotocolleerde thuismeting en 24 uursmeting. Geautomatiseerde metingen zijn geschikt om een wittejasseneffect aan te tonen, maar geen ervan is gevalideerd bij atriumfibrilleren. Controleer daarom altijd de polsregulariteit.

Houd bij de interpretatie van alternatieve meetmethoden van de bloeddruk rekening met structurele verschillen met de spreekkamerbloeddruk (zie Tabel 6). In de literatuur zijn de berekeningen van risico en streefwaarden gebaseerd op de spreekkamerbloeddruk.

Tabel 6 Geschatte bloeddrukwaarden bij verschillende meetmethoden corresponderend met spreekkamermetingen van 140 en 180 mmHg

De werkgroep adviseert laagdrempelig geautomatiseerde meetmethoden te gebruiken om onterechte behandelindicaties te voorkomen.

Aanbevelingen

Deze aanbevelingen zijn in de modulaire richtlijntekst geoperationaliseerd in een stroomschema (zie module Bloeddrukmeting).

Aanvullend onderzoek

Alvorens besloten wordt of behandeling aangewezen is, moet men zich afvragen of er sprake is van een vorm van secundaire hypertensie. Aanwijzingen hiervoor omvatten onder andere een jonge beginleeftijd, gebruik van specifieke medicamenten of genotsmiddelen, tekenen van schildklierdisfunctie, (bij)nierziekte of cushingsyndroom, hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/L), aanwijzingen voor OSAS en therapieresistente hypertensie (zie richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn, module Diagnostiek secundaire hypertensie).

Bij een zeer sterk verhoogde bloeddruk (systolisch > 200 mmHg of recente sterke stijging) met klachten van hoofdpijn, misselijkheid of braken, kortademigheid of visusstoornissen kan er sprake zijn van een hypertensieve crisis. Voor de diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis wordt verwezen naar de richtlijn Hypertensief spoedgeval.

Ten slotte is van belang dat vóór het starten met bloeddrukverlagende medicatie bloedonderzoek plaatsvindt, niet alleen ter beoordeling van aanwijzingen voor secundaire hypertensie, maar tevens om een uitgangswaarde te krijgen voor bloedwaarden die door het gebruik van medicatie kunnen worden beïnvloed.

Laboratoriumcontroles bij RAS-remmers en/of diuretica

Het gebruik van RAS-remmers of diuretica kan leiden tot (exacerbatie van) nierfunctiestoornissen en/of elektrolytstoornissen. Controleer daarom in principe bij iedereen, vóór het starten van een RAS-remmer of diureticum en daarna jaarlijks:

• nierfunctie (eGFR)
• natrium
• kalium

De controle bij aanvang van de medicatie kan vervallen als deze bepalingen recent gedaan zijn en niet afwijkend waren.

Herhaling van de bepalingen 2 weken na starten of een driemaandelijkse controle is alleen nodig op indicatie, zie aanbevelingen.

Aanbevelingen

Streefwaarden bloeddruk

In de discussie over streefwaarden speelt de systolische bloeddrukwaarde van 140 mmHg een centrale rol. Er is veel bewijs dat het streven naar een waarde < 140 mmHg bij de meeste patiënten veilig en effectief is. De werkgroep beveelt 140 mmHg dan ook aan als uitgangspunt voor de streefwaarde. Vervolgens kunnen er argumenten zijn om de streefwaarde verder te verlagen naar < 130 mmHg dan wel te verhogen naar < 150 mmHg.

• Verlaging van de streefwaarde naar < 130 mmHg kan worden overwogen indien de behandeling tot < 140 mmHg goed wordt verdragen, met name in aanwezigheid van extra risicoverhogende factoren zoals diabetes mellitus en chronische nierschade.
• Verhoging van de streefwaarde naar < 150 mmHg kan worden overwogen bij vergevorderde ouderdom of kwetsbaarheid bij minder vergevorderde ouderdom.

In de klinische praktijk moeten de argumenten voor en tegen aanpassing van de streefwaarde worden afgewogen. Als er zowel argumenten zijn voor verlaging als voor verhoging van de streefwaarde kan men besluiten de streefwaarde niet aan te passen. Hoe goed de actuele behandeling verdragen wordt, hoe intensief de behandeling is, de aanwezigheid van polyfarmacie en de wens van de patiënt spelen bij deze keuze een belangrijke rol.

Aanbevelingen

Bij personen ≤70 jaar

Vitale ouderen

Kwetsbare ouderen

Medicamenteuze behandeling (zie ook figuur 1)

In principe worden voor de standaardbehandeling van hypertensie alle 4 de klassen bloeddrukverlagers aanbevolen: diuretica, calciumantagonisten, RAS-remmers (ACE-remmers/angiotensinereceptorblokkers (ARB)) en bètablokkers.

• Bètablokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een verhoogd risico op diabetes mellitus (bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde).
• Vaak is combinatietherapie nodig om de streefwaarde te bereiken. De combinaties van bètablokker met diureticum (risico op diabetes) en ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen) worden niet standaard aanbevolen.
• Andere dan de 4 genoemde klassen bloeddrukverlagers zijn reservemiddelen en worden alleen aanbevolen in combinatie met ≥ 1 medicijn uit de 4 hoofdklassen.
• Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor therapietrouw. Met combinatiemiddelen kan eventueel worden gestart bij een sterk verhoogde aanvangsbloeddruk en/of een sterk verhoogd cardiovasculair risico.

Voor voorkeursmiddelen in specifieke situaties, zie tabel 7.

_{Figuur 1. Strategie voor medicamenteuze bloeddrukverlaging nadat in overleg met de patiënt is besloten antihypertensiva voor te schrijven. Deze strategie is ook geschikt voor de meeste patiënten met orgaanschade door hypertensie, diabetes mellitus, cerebrovasculaire ziekte of perifere arteriële ziekte.}

Tabel 7 Voorkeursmiddelen voor bloeddrukverlaging in specifieke situaties

Therapieresistente hypertensie

Mogelijke oorzaken bij onvoldoende reactie op antihypertensiva zijn allereerst gebrekkige therapietrouw en vervolgens wittejasseneffect, hoge zoutinname of alcoholgebruik. Enige vorm van ambulante meting (thuis of 24-uurs) wordt bij deze patiënten sterk aanbevolen. Voeg spironolacton 25-50 mg toe wanneer de streefbloeddruk niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer/ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10-20 mg als alternatief worden overwogen.

Aanbevelingen

3.1 Interventies op populatieniveau

Maatregelen op populatieniveau kunnen de verdeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de algemene bevolking in gunstige zin verschuiven. Een kleine verlaging van bijvoorbeeld de bloeddruk in de gehele populatie leidt tot een grotere afname van de ziektelast in de algemene bevolking dan een grotere daling bij een kleinere populatie.

Maatregelen op populatieniveau die bijvoorbeeld gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en meer gezonde buitenlucht, zorgen voor een gezondere leefomgeving en een gezondere leefstijl. Waarschijnlijk ook effectief zijn maatregelen die gericht zijn op prijsverhoging van ongezonde producten via belastingen, zoals een tabaksaccijns of een vet- of suikertax, of op prijsverlagingen van gezondere producten via subsidies op bijvoorbeeld groenten en fruit. Wenselijk is verder het bevorderen van kennis over de samenstelling van producten door het aangeven van de voedingswaarde en een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen.

Voor meer informatie over mogelijke maatregelen, zie details.

3.2 Interventies op individueel niveau

Preventie van hart- en vaatziekten is maatwerk en gebeurt op basis van gezamenlijke besluitvorming door de patiënt en diens zorgverlener. Afspraken over de doelen en soort behandeling worden vastgelegd in een individueel zorgplan. Dit gebeurt voornamelijk in de eerste lijn, aangezien eerstelijnszorgverleners het grootste deel van de patiënten behandelen en daarmee de spil vormen van het CVRM-beleid. De praktijkondersteuner Somatiek doet de meeste van deze consulten. Het is van belang om de zorg rond cardiovasculaire preventie in de huisartsenpraktijk goed te regelen en te borgen. Meestal kan de patiënt in de eerste lijn afdoende begeleid en behandeld worden. Soms is echter verwijzing noodzakelijk. De indicaties voor verwijzing zijn beschreven in de Landelijke transmurale afspraak Cardiovasculair risicomanagement.

Bij een acute opname in het ziekenhuis voor een hart- en vaatziekte moet direct worden gestart met preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief hart- en vaatziekte. Naast de medicamenteuze behandelingen zijn leefstijladviezen van groot belang. Deze kunnen niet genoeg benadrukt worden. Na de opname zijn verschillende revalidatieprogramma’s voor hart- en vaatziekte beschikbaar. Het is aan te bevelen om de patiënt hiervoor te verwijzen. De programma’s richten zich naast de lichamelijke revalidatie ook op gedragsverandering. Na het revalidatieprogramma blijft aandacht voor gedragsverandering noodzakelijk om terugval te voorkomen.

Aanbevelingen