Bloeddrukstreefwaarde bij volwassenen
Uitgangsvraag
Welke streefwaarden dienen te worden gehanteerd bij behandeling van verhoogde bloeddruk bij volwassenen (< 70 jaar)?
Aanbeveling
Personen tot 70 jaar
Streef naar een systolische bloeddruk <140 mmHg.
Streef naar een lagere systolische bloeddruk <130 mmHg, indien de medicatie goed verdragen wordt, met name bij personen met een hoger risico op hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een comorbiditeit als chronische nierschade of diabetes mellitus.
Overwegingen
Er zijn gerandomiseerde klinische onderzoeken die verschillende behandeldoelen hebben vergeleken. Er zijn voldoende aanwijzingen om aan te bevelen dat de systolische bloeddruk dient te worden verlaagd tot <140 mmHg in alle niet-oudere hypertensieve patiënten.
De publicatie van de primaire resultaten van het Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), dat het voordeel van behandeling van systolische bloeddruk naar een doel van <120 mmHg vergeleek met behandeling naar een doel van <140 mmHg, bestreed de hierboven genoemde doelaanbevelingen voor patiënten met een hoog risico zonder diabetes mellitus (SPRINT, 2015). Een doel van systolische bloeddruk <120 mmHg vergeleken met <140 mmHg (gemiddelde waarden respectievelijk 121 mmHg en 136 mmHg bij het eerste jaar) leidde tot lagere incidentie van het gecombineerde eindpunt fatale en niet-fatale belangrijke hart- en vaatziekten of overlijden (ongeacht de oorzaak). Voor de groep met intensieve behandeling werd echter een significant hogere incidentie gezien van ernstige bijwerkingen, hypotensie, syncope, elektrolytafwijkingen en acute nierschade (of nierfalen), maar niet van ernstige valpartijen.
Er zijn richtlijnen (Whelton, 2017) die voor iedereen een streefwaarde van systolisch <130 mmHg voorstellen. Dat is met name gebaseerd op de SPRINT-trial. Deze richtlijn kiest voor een trapsgewijze streefwaarde, zoals hieronder beschreven. In SPRINT waren personen met diabetes mellitus en een beroerte in de voorgeschiedenis geëxcludeerd. Daarnaast waren er in de intensieve groep meer bijwerkingen en waren er weinig kwetsbare ouderen in de studie. Bovendien was er ook veel commentaar op de methode waarop de bloeddruk gemeten was. Dit gebeurde met een ‘unattended’ geautomatiseerde methode, waarbij de bloeddrukwaardes gemiddeld lager uitkomen dan met de normale spreekkamerbloeddruk. De vraag was met welke spreekkamerbloeddruk de streefwaarde van 120 mmHg te vergelijken was. Doordat het onderzoek een open label opzet had met een strategie die dicht in de buurt komt van reguliere zorg met frequente bezoeken, werd de antihypertensieve behandeling waarschijnlijk aangepast als er ernstige bijwerkingen optraden, teneinde het risico op complicaties tot een minimum te beperken.
Gebaseerd op de huidige data is het advies om te streven naar een systolische bloeddruk <140 mmHg. Indien de medicatie goed verdragen wordt, kan het risico nog extra verlaagd worden door te streven naar een lagere bloeddruk tot <130 mmHg systolisch. Overweeg dit bij personen met een hoger risico op hart- en vaatziekten, door bijvoorbeeld comorbiditeit zoals diabetes mellitus of chronische nierschade (zie daarvoor de medisch specialistische richtlijn Chronische Nierschade (CNS) en NHG-standaard Chronische Nierschade (CNS)).
Duur van behandeling en follow-up
Bloeddrukverlagende behandeling moet voor onbepaalde tijd gehandhaafd worden. Bij stopzetting van de behandeling bij hypertensieve patiënten keert de bloeddruk meestal terug naar het niveau van voor de behandeling. Voor sommige patiënten, bij wie de behandeling gepaard gaat met een effectieve bloeddrukverlaging gedurende langere tijd, is het mogelijk het aantal en/of dosering van de geneesmiddelen te verlagen. Hier is vooral sprake van wanneer de bloeddrukverlaging gepaard gaat met een gezondere leefstijl en gewichtsverlies. De medicatie moet geleidelijk worden gereduceerd en de patiënt moet regelmatig worden gecontroleerd omdat de kans bestaat dat de hypertensie terugkeert.
Follow-up van patiënten wordt uitgevoerd door een team van zorgverleners. Bij een stabiele instelling (streefwaarden zijn bereikt en geen of acceptabele bijwerkingen) zijn laag-frequente controles voldoende. Bij niet goed ingestelde patiënten is een hogere frequentie nodig. Het zelf meten van de bloeddruk is effectief in het verbeteren van de bloeddrukcontrole en leidt tot minder medicatiegebruik en spreekuurbezoeken (Verberk, 2007). De meerwaarde van thuismetingen geldt vooral voor diegenen met een belangrijk wittejaseffect en voor patiënten met zogeheten gemaskeerde hypertensie. Thuismeten betrekt patiënten meer bij hun behandeling en kan met behulp van telemonitoring ook op afstand plaatsvinden. De optimale frequentie voor het thuismonitoren van de bloeddruk is niet bekend. Zowel protocollen waarbij een maal per week op gestandaardiseerde momenten de bloeddruk wordt gemeten als protocollen waarbij voorafgaand aan het spreekuurbezoek een serie gestandaardiseerde metingen wordt verricht, zijn in omloop. Voor die patiënten waarbij thuismetingen moeilijk zijn, kan een 30 minuten meting in de praktijk een alternatief zijn bij de bloeddrukcontrole als er twijfel is over wittejashypertensie (Van der Wel, 2011).
Bloeddrukmeting
Een belangrijk punt is dat de hier gepropageerde bloeddrukstreefwaarde van <140 mm Hg een lege artis uitgevoerde spreekkamerbloeddruk betreft. Deze geeft andere referentiewaarden dan de methode zoals in de SPRINT-trial is gebruikt, waarbij de bloeddruk met een automatische meter werd gemeten in afwezigheid van een zorgverlener. De SPRINT-methode geeft ongeveer 15 mm Hg lagere systolische waarden dan de spreekkamerbloeddruk (Filipovský, 2016).
Onderbouwing
Achtergrond
Sinds de publicatie van de SPRINT-trial in 2015 is er veel te doen geweest over de streefwaarden van de bloeddruk. Internationale richtlijnen hebben inmiddels de streefwaarden aangepast. De SPRINT-trial betrof patiënten > 50 jaar met een verhoogd cardiovasculair risico die geen diabetes mellitus of beroerte in de voorgeschiedenis hadden. Een eerdere trial over intensieve behandeling in patiënten met diabetes mellitus (ACCORD-trial) liet geen voordeel zien van intensieve behandeling (ACCORD Study Group, 2010). De uitgangsvraag van deze module is dan ook ingegeven door de discussies die zijn ontstaan over deze intensieve behandeling, waarbij intensieve behandeling wordt gedefinieerd als een behandeling met een streefwaarde van < 120 mmHg. Er wordt vanuit gegaan dat de controlestreefwaarde < 140 mmHg is.
Conclusies
Majeure cardiovasculaire events
|
Hoog GRADE |
Een bloeddrukstreefwaarde lager dan 130 mmHg vermindert het absolute risico op majeure cardiovasculaire events vergeleken met een bloeddrukstreefwaarde van 130 mmHg of hoger bij personen met een verhoogde risico op hart- en vaatziekten.
Bron: Zhang, 2021; SPRINT, 2021; SPS3, 2013; Cardio-sis, 2009 |
Mortaliteit
|
Hoog GRADE |
Een bloeddrukstreefwaarde lager dan 130 mmHg resulteert niet of nauwelijks in een vermindering van mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd) vergeleken met een bloeddrukstreefwaarde van 130 mmHg of hoger bij personen met een verhoogde risico op hart- en vaatziekten.
Bron: Zhang, 2021; SPRINT, 2021; SPS3, 2013; Cardio-sis, 2009 |
Bijwerkingen
|
- GRADE |
Vanwege de lage aantallen bijwerkingen in een aantal trials en ook het verschil in resultaat kunnen geen conclusies getrokken worden over het risico op bijwerkingen bij een bloeddrukstreefwaarde lager dan 130 mmHg vergeleken met een bloeddrukstreefwaarde van 130 mmHg of hoger bij personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Bron: Zhang, 2021; SPRINT, 2021; SPS3, 2013; Cardio-sis, 2009 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Zhang (2021) onderzocht de bloeddrukstreefwaarde ter verlaging van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met hypertensie. Patiënten in de leeftijd van 60 tot 80 jaar met een bloeddruk boven 140 mmHg kwamen in aanmerking. In totaal werden 4243 toegewezen naar een target tussen 110 en 130 mmHg en 4268 naar een target van 130 tot 150 mmHg. De primaire uitkomstmaat was een samenstelling van beroerte, acuut coronair syndroom (acuut myocardinfarct en ziekenhuisopname wegens onstabiele angina pectoris), acuut gedecompenseerd hartfalen, coronaire revascularisatie, atriumfibrilleren, of overlijden door cardiovasculaire oorzaken. De gemiddelde leeftijd was 66 jaar (bereik 60 tot 80 jaar) en 47% was man. De mediane follow-uptijd was 3,34 jaar. Gedurende deze periode werd in de target van 110-130 een gemiddelde bloeddruk van 126,7 mmHg en bij een target van 130-150 een gemiddelde bloeddruk van 135,9 mmHg. Deze bloeddrukken waren in de spreekkamer verkregen in aanwezigheid van een zorgverlener na 5 minuten zittende rust volgens een gedefinieerd protocol waarin gebruik werd gemaakt van oscillometrische bloeddrukmeters.
SPRINT (2021) onderzocht de hypothese dat een lagere systolische bloeddrukstreefwaarde van < 120 mmHg het risico op klinisch events verlaagt vergeleken met een streefwaarde van < 140 mmHg. Patiënten van ten minste 50 jaar met een systolische bloeddruk tussen 130 en 180 mmHg en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten werden geïncludeerd. In totaal kregen 4678 deelnemers een intensieve behandeling met een streefwaarde van lager dan 120 mmHg en 4683 deelnemers een standaardbehandeling met een streefwaarde van 140 mmHg. De gemiddelde leeftijd was ruim 67 jaar (bereik 50 tot 84 jaar) en 36% was vrouw. Alle deelnemers werden maandelijks gezien gedurende de eerste drie maanden en daarna elke drie maanden. De medicatie van patiënten onder intensieve behandeling werd maandelijks bijgesteld om een streefwaarde van 120 mmHg te halen. Bij deelnemers onder een standaardbehandeling werd de medicatie bijgesteld om een streefwaarde van 135 tot 139 mmHg te halen. Bij een bloeddruk onder 130 mmHg tijdens een follow-up moment of onder 135 mmHg tijdens twee momenten werd de dosering verlaagd. Bloeddruk werd bepaald op basis van drie metingen na vijf minuten zittende rust zonder aanwezigheid van de arts. De mediaan follow-up was 3,33 jaar. De trial was vroegtijdig gestopt nadat de resultaten voor de primaire uitkomst op twee tijdpunten de monitoringgrens overschreden.
SPS3 (2013) ondernam een gerandomiseerd, open label trial naar het effect van bloeddrukstreefwaarde bij patiënten met een beroerte. 3020 patiënten met een beroerte werden geïncludeerd. Patiënten waren gemiddeld 63 jaar oud (bereik 41 tot 84 jaar) en ~63% was man. Bij 1501 patiënten werd gestreefd naar een bloeddruk lager dan 130 mmHg en 1519 patiënten naar een bloeddruk tussen 130 en 149 mmHg. De keuze van medicatie werd aan de betrokken arts overgelaten. Bij elk bezoek werd de bloeddruk gemeten uit een gemiddelde van drie metingen. Follow-up was gemiddeld 3,7 jaar. Aan het eind van de studie was de gemiddelde bloeddruk bij een streefwaarde van < 130 mmHg 127,0 mmHg en bij een streefwaarde tussen 130 en 149 mmHg 137,0 mmHg.
Cardio-Sis (2009) onderzocht een strenge versus een reguliere bloeddrukstreefwaarde bij patiënten met hypertensie zonder diabetes mellitus. In totaal werden 1111 patiënten geïncludeerd. 558 patiënten kregen behandeling met een streefwaarde < 130 mmHg en 553 patiënten met een streefwaarde van < 140 mmHg. De gemiddelde leeftijd was 59 jaar (bereik 55 tot 80 jaar) en 59% was vrouw. De keuze van medicatie was aan de onderzoeker. Patiënten werden elke vier maanden gevolgd voor een periode van 2 jaar, waar ook de bloeddruk werd gemeten. De bloeddruk was het gemiddelde van drie metingen bij elk bezoek. De bloeddruk werd gemeten nadat de patiënt eerst 10 minuten had gezeten. De mediane follow-up was 2,0 jaar. Aan het eind van de studie had de groep met een strenge streefwaarde een systolische bloedruk van 131,9 mmHg bereikt vergeleken met een SBP van 135,6 mmHg in de reguliere groep.
Tabel Overzicht van streefwaarden en wijze waarop de bloeddruk gemeten is
|
Trial |
Streefwaarde |
Gebruikte bloeddrukmeter |
Wijze |
|
Zhang, 2021 |
I: 110 – 130 mmHg C:130 – 150 mmHg |
Gevalideerde bloeddrukmonitor voor de spreekkamer. |
|
|
SPRINT |
I: < 120 mmHg C: < 140 mmHg |
Geautomatiseerd bloeddrukmetingsysteem. |
|
|
SPS3 |
I: < 130 mmHg C: 130 – 149 mmHg |
Geautomatiseerd bloeddrukmetingsysteem. |
|
|
Cardio-Sis |
I: < 130 mmHg C: < 140 mmHg |
Sfygmomanometers. |
|
Samenvattend hebben de trials een streefwaarde lager dan 130 mmHg vergeleken met een streefwaarde van 130 of hoger.
Resultaten
1. Majeure cardiovasculair events
De vier geïncludeerde trials hebben alle naar de uitkomst majeure cardiovasculaire events gekeken. In het figuur is de meta-analyse van het risicoverschil weergegeven. Het effect is klinisch relevant, gezien de grens van 0,8% na 4 jaar follow-up. De geïncludeerde trials hadden een follow-up van ongeveer 3 jaar.
Figuur 1 Meta-analyse van bloeddrukstreefwaarde op het absolute risico op majeure cardiovasculaire events
Figuur 2 Meta-analyse van bloeddrukstreefwaarde op het relatieve risico op majeure cardiovasculaire events
2. Mortaliteit
Alle vier geïncludeerde trials rapporteerden mortaliteit en drie rapporteerden ook mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten.
Alle oorzaken
Figuur 3 laat de resultaten zien van mortaliteit. Er is geen verschil in het absolute risico op mortaliteit tussen verschillende streefwaarde van bloeddruk.
Figuur 3 Meta-analyse van mortaliteit
Cardiovasculaire oorzaken
Figuur 4 laat de resultaten zien van mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten. Er is geen verschil in het absolute risico op mortaliteit tussen verschillende streefwaarden van bloeddruk.
Figuur 4 Meta-analyse van mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten
3. Bijwerkingen
Bijwerkingen worden door alle trials gerapporteerd. Voor de uitgangsvraag zijn de gegevens over hypotensie, misselijkheid en syncope in de onderstaande tabel weergegeven. Er is geen meta-analyse uitgevoerd. Vanwege de lage aantallen bijwerkingen in een aantal trials en ook het verschil in resultaat kunnen geen conclusies getrokken worden.
|
Trial |
Cardio-sis |
SPRINT |
SPS3 |
Zhang (2021) |
|
Hypotensie |
||||
|
Strikte target |
5 (0,9%) |
99 (2,1%) |
- |
146 (3,4%) |
|
Reguliere target |
2 (0,4%) |
58 (1,2%) |
- |
113 (2,6%) |
|
Misselijkheid |
||||
|
Strikte target |
2 (0,4%) |
- |
324 (22%) |
45 (1,1%) |
|
Reguliere target |
4 (0,7%) |
- |
304 (21%) |
49 (1,1%) |
|
Syncope |
||||
|
Strikte target |
- |
97 (2,1%) |
11 (0,2%) |
6 (0,1%) |
|
Reguliere target |
- |
73 (1,6%) |
5 (0,1%) |
2 (<0,1%) |
Bewijskracht van de literatuur
Onderstaande tabel combineert de uit de literatuursamenvatting gevonden relatieve risicoreductie op hart en vaatziekten met het basisrisico van de Scoretabellen, met daarbij de NNTs over een tijdsperiode van 10 jaar.
Majeure cardiovasculaire events: De bewijskracht voor de uitkomstmaat is niet verlaagd. Er is niet afgewaardeerd voor risk of bias, aangezien Cardio-Sis een laag gewicht had in het gepoolde effect en het resultaat van SPRINT overeenkomt met de rest.
Mortaliteit (alle oorzaken & hart- en vaatziekten): De bewijskracht voor de uitkomstmaat is niet verlaagd. Er is niet afgewaardeerd voor risk of bias, aangezien Cardio-Sis een laag gewicht had in het gepoolde effect en het resultaat van SPRINT overeenkomt met de rest.
Bijwerkingen: De bewijskracht voor de uitkomstmaat is niet beoordeeld.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van bloeddrukstreefwaarde van 120 mmHg versus 140 mmHg bij personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten?
P: Personen (< 70 jaar) met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten;
I: Behandeling onder streefwaarde van 120 mmHg systolische bloeddruk;
C: Behandeling onder streefwaarde van 140 mmHg systolische bloeddruk;
O: Morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten, bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het risico op hart- en vaatziekten en bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en mortaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten: De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Deze definities komen overigens erg vaak overeen.
Klinische relevantie
De duiding van klinische relevantie wordt in Module Schatten van het risico op hart- en vaatziekten besproken (paragraaf van risico naar behandeladviezen).
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor het beantwoorden van de zoekvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane review (Arguedas, 2020) naar het effect van bloeddrukstreefwaarde op morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met chronische arteriële hypertensie. De door de auteurs gebruikte zoekstrategie is op 29 maart 2022 herhaald. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 200 artikelen geëxcludeerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel Update 2022 onder het tabblad Verantwoording) en twee studies definitief geselecteerd.
Arguedas (2020) ondernam een systematische review naar het effect van een lage systolische bloeddrukstreefwaarde (≤ 135 mmHg) vergeleken met een standaard of reguliere streefwaarde (≤ 140 mmHg) op mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met chronische arteriële hypertensie. Van de 11 geïncludeerde trials kwamen drie in aanmerking voor deze uitgangsvraag. De voornaamste reden voor exclusie was onderzoek naar een streefwaarde van diastolische bloeddruk. Aangezien het resultaat van drie trials zijn meegenomen, zijn deze trials afzonderlijk beschreven in plaats van de Cochrane review (Arguedas, 2020). De update van de zoekstrategie leverde een additionele trial (Zhang, 2021) op en een update van de SPRINT-trial (SPRINT, 2021).
Resultaten
Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85. doi: 10.1056/NEJMoa1001286. Epub 2010 Mar 14. PMID: 20228401; PMCID: PMC4123215.
- Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets in adults with hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 17;12(12):CD004349.
- Cardio-Sis, Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A, Mureddu G, Pede S, Maggioni AP, Lucci D, Reboldi G; Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):525-33.
- Filipovský J, Seidlerová J, Kratochvíl Z, Karnosová P, Hronová M, Mayer O Jr. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press. 2016 Aug;25(4):228-34. doi: 10.3109/08037051.2015.1134086. Epub 2016 Feb 7. PMID: 26852625.
- SPRINT group, Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, Cheung AK, Cushman WC, Cutler JA, et al. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. New England Journal of Medicine. 2021;384(20):1921-30.
- SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60852-1. Epub 2013 May 29. Erratum in: Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):506. Coffey, C S [aded]. PMID: 23726159; PMCID: PMC3979302.
- Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. The New England journal of medicine. 2021;385(14):1268-79.
Evidence tabellen
Evidencetabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Zhang, 2021 |
Type of study: RCT
Setting and country: Multiple clinical centers across China
Funding and conflicts of interest: Non-commercial. The companies that donated the drugs and devices had no role in the design of the trial or in the analysis of the data. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 4243 (of which 1023 are 70-80 years) Control: 4268 (of which 1032 are 70-80 years)
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 66 (SD 5) C: 66 (SD 5)
Sex: I: 47% M C:46 % M
SBP: I: 146 (17) C: 146 (17)
|
Target SBP 110 to 130 mmHg
The patients were provided with antihypertensive drugs, including olmesartan (an angiotensin-receptor blocker), amlodipine (a calcium-channel blocker), and hydrochlorothiazide (a diuretic).
|
Target SBP 130 to 150 mmHg
The patients were provided with antihypertensive drugs, including olmesartan (an angiotensin-receptor blocker), amlodipine (a calcium-channel blocker), and hydrochlorothiazide (a diuretic).
|
Length of follow-up: 48 months
Loss-to-follow-up: Intervention: N 126 (3.0%) Reasons (102 lost-to-follow-up; 24 discontinued interventions)
Control: N 166 (3.9%) Reasons (132 lost-to-follow-up; 34 discontinued interventions)
Incomplete outcome data: Intervention: N 102 (2.4%) Reasons (not stated other than lost-to-follow-up)
Control: N 132 (3.1%) Reasons (not stated other than lost-to-follow-up)
|
Outcome measure-1: Defined as cardiovascular disease*
I: 147 (3.5%) C: 196 (4.6%) HR 0.74 (95%CI 0.60 to 0.92), adjusted for clinical center
70-80 years I: 49 (4.7%) C: 66 (6.4%) HR 0.73 (95%CI 0.50 to 1.05), adjusted for clinical center
Outcome measure-2: Defined as mortality
Any cause I: 67 (1.6%) C: 64 (1.5%) HR 1.11 (95%CI 0.78 to 1.56), adjusted for clinical center
Cardiovascular I: 18 (0.4%) C: 25 (0.6%) HR 0.72 (95%CI 0.39 to 1.32), adjusted for clinical center
Outcome measure-3: Defined as adverse events
Hypotension (SBP < 110 mmHg or DBP < 50 mmHg) I: 146 (3.4%) C: 113 (2.6%) HR 1.31 (95%CI 1.02 to 1.68), adjusted for clinical center
Dizziness I: 45 (1.1%) C: 49 (1.1%) HR 0.92 (95%CI 0.61 to 1.39), adjusted for clinical center
Syncope I: 6 (0.1%) C: 2 (<0.1%) Too few numbers for HR. |
* The primary outcome was a composite of stroke (ischemic or hemorrhagic), acute coronary syndrome (acute myocardial infarction and hospitalization for unstable angina), acute decompensated heart failure, coronary revascularization, atrial fibrillation, or death from cardiovascular causes.
|
|
SPRINT, 2021 (final report) |
Type of study: RCT (parallel)
Setting: Patients at increased risk of CVD
Country: United States of America
Source of funding: Non-commercial |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 4678 (1317 older than 74 yrs) Control: 4683 (1319 older than 74 yrs)
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 67 (9) C: 67 (10)
Sex: I: 36% F C: 35% F
|
Intensive treatment (blood-pressure target less than 120 mmHg)
|
Standard treatment (blood-pressure target less than 140 mmHg)
|
Length of follow-up: Median follow-up: 3.33 years
Loss-to-follow-up: Intervention: N 489 (10.5%) Reasons (111 lost-to-follow-up; 224 discontinued interventions; 154 withdrew consent)
Control: N 497 (10.6%) Reasons (134 lost-to-follow-up; 242 discontinued interventions; 121 withdrew consent)
Incomplete outcome data: Intervention: N 111 (2.4%) Reasons (not stated other than lost-to-follow-up)
Control: N 134 (2.9%) Reasons (not stated other than lost-to-follow-up)
|
Outcome measure-1: Defined as cardiovascular disease*** I: 264 (5.6%) C: 354 (7.6%) HR 0.73 (95%CI 0.63 to 0.86), adjusted for clinical site
Outcome measure-2: Defined as mortality
Any cause I: 163 (%) C: 215 (%) HR 0.75 (95%CI 0.61 to 0.92), adjusted for clinical site
Cardiovascular I: 41 (%) C: 71 (%) HR 0.58 (95%CI 0.39 to 0.84), adjusted for clinical site
Outcome measure-3: Defined as adverse events
Hypotension (SBP < 110 mmHg or DBP < 50 mmHg) I: 99 (2.1%) C: 58 (1.2%) HR 1.71 (95%CI 1.24 to 2.38)
Dizziness Not reported
Syncope I: 97 (2.1%) C: 73 (1.6%) HR 1.33 (95%CI 0.98 to 1.81)
|
*Increased cardiovascular risk was defined by one or more of the following: clinical or subclinical cardiovascular disease other than stroke; chronic kidney disease, excluding polycystic kidney disease, with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 20 to less than 60 ml per minute per 1.73 m2 of body surface area, calculated with the use of the four variable Modification of Diet in Renal Disease equation; a 10-year risk of cardiovascular disease of 15% or greater on the basis of the Framingham risk score; or an age of 75 years or older.
**In both groups, injurious falls was among the most frequent serious adverse events. Among patients under intensive treatment also frequent was acute kidney injury or acute renal failure.
***The primary outcome was the first occurrence of myocardial infarction, acute coronary syndrome not resulting in infarction, stroke, acute decompensated heart failure, or death from cardiovascular causes |
|
SPS3, 2013 |
Type of study: RCT
Setting and country: multinational, North America, Latin America, and Spain
Funding and conflicts of interest: Non-commercial |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 1501 Control: 1519
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 63 (11) C: 63 (11)
Sex: I: 61% M C: 65% M
SBP, mmHg I: 142 (19) C: 144 (19)
|
Target < 130 mmHg
|
Target 130-149 mmHg
|
Length of follow-up: Mean 3.7 years
Loss-to-follow-up: N 90 (3%) Reasons (not described, nor per group)
Incomplete outcome data: N 465 (15%) Reasons (withdrawn consent (n=242), site closure (n=151), physician request (n=12), and other reasons (n=60); not separated per group)
|
Outcome measure-1: Defined as major vascular event*
I: 160 (2.9%) C: 188 (3.5%) HR 0.84 (95%CI 0.68 to 1.04)
Outcome measure-2: Defined as mortality
Any cause I: 106 (1.8%) C: 101 (1.7%) HR 1.03 (95%CI 0.79 to 1.35)
Vascular death I: 36 (0.6%) C: 41 (0.7%) HR 0.86 (95%CI 0.55 to 1.35)
Outcome measure-3: Defined as adverse events
Hypotension Not reported
Dizziness when standing up I: 324 (22%) C: 304 (21%) OR 1.10 (95%CI 0.92 to 1.31)
Syncope I: 11 (0.2%) C: 5 (0.1%) Too few numbers to calculate HR |
* One classified as both intracerebral and other, and one as both intracerebral and subdural or epidural. |
|
Verdecchia, 2009 (Cardio-Sis trial) |
Type of study: RCT
Setting and country: 44 centres in Italy
Funding and conflicts of interest: Commercial |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: with a fasting glucose of 7.0 mmol/L or higher and those with a history of diabetes, because existing evidence6–9 lends supports to intensive lowering of diastolic blood pressure in such patients and because present guidelines recommend tight blood-pressure control in patients with diabetes.3–5 Other exclusion criteria were any disease reducing life expectancy, renal dysfunction (serum creatinine >176.8 μmol/L), clinically relevant hepatic or haematological disorders, valvular heart disease, disorders confusing the electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy (complete right or left bundle block, Wolff -Parkinson-White syndrome, previous Q-wave myocardial infarction, and paced heart rhythm), atrial fi brillation, and substance misuse.
N total at baseline: Intervention: 558 Control: 553
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 67 (7) C: 67 (7)
Sex: I: 59% F C: 59% F
SBP, mmHg I: 163.3 (11.1) C: 163.3 (11.3)
|
Tight control, target <130 mmHg
|
Usual control, target <140 mmHg
|
Length of follow-up: Median 2.0 years
Loss-to-follow-up: Intervention: N 0 (0%)
Control: N 1 (0.2%) Reasons (not described)
Incomplete outcome data: Intervention: N 43 (7.7%) Reasons (not described)
Control: N 35 (6.3%) Reasons (not described)
|
Outcome measure-1: Defined as cardiovascular disease*
I: 27 (4.8%) C: 52 (9.4%) HR 0.50 (95%CI 0.31 to 0.79)
Outcome measure-2: Defined as mortality from any cause
I: 4 (0.7%) C: 5 (0.9%) Numbers are too few to calculate HR
Outcome measure-3: Defined as adverse events
Hypotensive symptoms I: 5 (0.9%) C: 2 (0.4%)
Dizziness I: 2 (0.4%) C: 4 (0.7%)
Syncope Not reported |
* Death from any cause, MI, stroke, TIA, atrial fibrillation, admission for heart failure, angina, or coronary revascularisation
** Additional risk factor may be:
|
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Zhang, 2021 |
Definitely yes
Reason: “Randomization was performed with the use of a central computerized randomization program on a Web-based interface, with stratification according to clinical center.” |
No information
Reason: No stated in article, supplementary appendix or trial register. |
Definitely no
Reason: “Investigators and patients were aware of the trial-group assignments. […] Members of the adjudication committee were unaware of the trial-group assignments.” |
Definitely yes
Reason: In both groups less than 4% did not complete assigned treatment with similar reasons. |
Probably yes
Reason: of the 12 outcomes reported in trial register, 9 were reported in the article. It seems likely the other outcomes will be reported in other articles. |
Definitely yes
Reason: The companies that donated the drugs and devices had no role in the design of the trial or in the analysis of the data. |
Low
Reason: Although the participants and researchers were not blinded, the outcomes were determined by a committee masked to treatment assignment. |
|
SPRINT, 2021 |
Probably yes
Reason: “Randomization was stratified according to clinical site." |
No information
Reason: No stated in article, supplementary appendix or trial register. |
Definitely no
Reason: “Participants and study personnel were aware of the study-group assignments, but outcome adjudicators were not.” |
Definitely yes
Reason: In both groups, about 10% were lost to follow-up, with similar reasons. |
Definitely yes
Reason: All outcomes were reported. |
Definitely no
Reason: Trial was stopped early. |
Some concerns
Reason: The trial was stopped early. |
|
SPS3, 2013 |
Definitely yes
Reason: “The schedule was computer generated with a permuted-block design (variable block size).” |
Probably yes
Reason: No detail information provided, but: “Upon patients’ eligibility being established, study coordinators randomized patients via their data entry systems.” |
Definitely no
Reason: Treatment was open label. Endpoints were determined by independent, masked committee. |
Probably yes
Reason: 3% were lost to follow-up. However, no reasons were given, or separately reported per group. |
Probably yes
Reason: Trial was registered, and primary outcomes were reported. Secondary outcome, cognitive function, was not reported. |
Definitely yes
Reason: - |
Low
Reason: Although the participants and researchers were not blinded, the outcomes were determined by committee masked to treatment assignment. |
|
Cardio-Sis, 2009 |
Definitely no
Reason: “After stratification by centre, we used a computerised random function […]. Randomisation was done with a fully computerised system, with the group assignment concealed and blocks of four patients per site.” |
Definitely no
Reason: “After all steps were completed successfully, a randomisation code was provided by the system and patients were assigned in an open manner to one of the two groups.” |
Definitely no
Reason: Only endpoint committee was blinded. “An endpoint committee, unaware of the randomisation code, adjudicated all incident clinical events […].“ |
Definitely yes
Reason: Only one patient in the control group was lost to follow-up. |
Probably no
Reason: Trial was registered in year of end of inclusion, but only stated the primary outcome. Not all outcomes were reported. |
Probably yes
Reason: The study received funding from pharmaceutical companies. However, there are no indication of influence of the funding body (Sponsor was not involved in paper, etc.). |
HIGH
Reason: Randomization and allocation concealment was not adequate. Also, not all outcomes were reported. |
Exclusietabel
|
Reference |
Reason |
|
Signorini L, Zaza G, Gambaro G. The challenge of early glomerular filtration rate decline in response to antihypertensive treatment and chronic kidney disease outcomes. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2022;37(2):222-9. |
Narrative review |
|
Marcum ZA, Cohen JB, Zhang C, Derington CG, Greene TH, Ghazi L, et al. Association of Antihypertensives That Stimulate vs Inhibit Types 2 and 4 Angiotensin II Receptors with Cognitive Impairment. JAMA Network Open. 2022;5(1):E2145319. |
Comparison between types of medication, not target for BP |
|
Wright CB, Auchus AP, Lerner A, Ambrosius WT, Ay H, Bates JT, et al. Effect of Intensive Versus Standard Blood Pressure Control on Stroke Subtypes. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2021;77(4):1391-8. |
Focus on stroke subtypes |
|
Olsen E, Holzhauer B, Julius S, Kjeldsen SE, Larstorp ACK, Mancia G, et al. Cardiovascular outcomes at recommended blood pressure targets in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Blood Pressure. 2021;30(2):82-9. |
VALUE comparison of medication, not targets: Observational analysis of targets in diabetics |
|
Olsen E, Holzhauer B, Julius S, Kjeldsen SE, Larstorp ACK, Mancia G, et al. Cardiovascular outcomes at recommended blood pressure targets in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus compared to all middle-aged and elderly hypertensive study patients with high cardiovascular risk. Blood pressure. 2021;30(2):90-7. |
VALUE comparison of medication, not targets: Observational analysis of target in adults with a high risk of CVD |
|
Lee JY, Han SH. Blood pressure control in patients with chronic kidney disease. The Korean journal of internal medicine. 2021;36(4):780-94. |
Narrative review |
|
Ku E, Sarnak MJ, Toto R, McCulloch CE, Lin F, Smogorzewski M, et al. Effect of Blood Pressure Control on Long-Term Risk of End-Stage Renal Disease and Death Among Subgroups of Patients With Chronic Kidney Disease. Journal of the American Heart Association. 2019;8(16):e012749. |
Target to MAP |
|
Plante TB, Juraschek SP, Miller ER, 3rd, Appel LJ, Cushman M, Littenberg B. Comparison of Frequency of Atherosclerotic Cardiovascular and Safety Events With Systolic Blood Pressure <120mm Hg Versus 135-139mm Hg in a Systolic Blood Pressure Intervention Trial Primary Prevention Subgroup. The American journal of cardiology. 2018;122(7):1185-90. |
Analysis in patients without CVD -> observational data SPRINT already included |
|
Ó Hartaigh B, Szymonifka J, Okin PM. Achieving target SBP for lowering the risk of major adverse cardiovascular events in persons with diabetes mellitus. Journal of Hypertension. 2018;36(1):101-9 |
Achieved SBP in diabetes patients |
|
Berlowitz DR, Foy CG, Kazis LE, Bolin LP, Conroy MB, Fitzpatrick P, et al. Effect of intensive blood-pressure treatment on patient-reported outcomes. New England Journal of Medicine. 2017;377(8):733-44. |
Data from MIND already included. |
|
Mant J, McManus RJ, Roalfe A, Fletcher K, Taylor CJ, Martin U, et al. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention after Stroke-Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ (Online). 2016;352. |
PAST-BP, patients with a stroke, follow-up too short |
|
Shi S, Gouskova N, Najafzadeh M, Wei L-J, Kim DH. Intensive versus standard blood pressure control in type 2 diabetes: a restricted mean survival time analysis of a randomised controlled trial. BMJ open. 2021;11(9):e050335. |
ACCORD-trial participants with CVD included (~33%) |
|
Pajewski NM, Berlowitz DR, Bress AP, Callahan KE, Cheung AK, Fine LJ, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control in Adults 80 Years or Older: A Secondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2020;68(3):496-504. |
Subgroup analysis of > 80 years. (all participants between 75 and 80 were excluded making up to 55% of participants older than 75 years) |
|
Gitsels LA, Kulinskaya E, Bakbergenuly I, Steel N. Optimal SBP targets in routine clinical care. Journal of hypertension. 2019;37(4):837-43. |
Analysis and comparison of SPRINT and THIN (data from the UK), with THIN being observational data |
|
Aggarwal R, Petrie B, Bala W, Chiu N. Mortality Outcomes With Intensive Blood Pressure Targets in Chronic Kidney Disease Patients. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2019;73(6):1275-82. |
4 trial analysis of participants with CKD of which two trials are separately included and two excluded |
|
Brouwer TF, Vehmeijer JT, Kalkman DN, Berger WR, Van Den Born BJH, Peters RJ, et al. Intensive blood pressure lowering in patients with and patients without type 2 diabetes: A pooled analysis from two randomized trials. Diabetes Care. 2018;41(6):1142-8. |
T2DM and BP targets -> ACCORD included participants with CVD and diabetes |
|
Beddhu S, Greene T, Boucher R, Cushman WC, Wei G, Stoddard G, et al. Intensive systolic blood pressure control and incident chronic kidney disease in people with and without diabetes mellitus: secondary analyses of two randomised controlled trials. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2018;6(7):555-63. |
CKD and SBP targets -> ACCORD included participants with CVD and diabetes |
|
Buckley LF, Dixon DL, Wohlford GFt, Wijesinghe DS, Baker WL, Van Tassell BW. Intensive Versus Standard Blood Pressure Control in SPRINT-Eligible Participants of ACCORD-BP. Diabetes care. 2017;40(12):1733-8. |
Participants with DM2 and SBP -> ACCORD included participants with CVD and diabetes |
|
Bath PM, Scutt P, Blackburn DJ, Ankolekar S, Krishnan K, Ballard C, et al. Intensive versus Guideline Blood Pressure and Lipid Lowering in Patients with Previous Stroke: Main results from the pilot prevention of Decline in Cognition after Stroke trial' (PODCAST) randomised controlled trial. PLoS ONE. 2017;12(1). |
Inclusion criteria for BP was 125-175 mmHg |
|
Odden MC, McClure LA, Sawaya BP, White CL, Peralta CA, Field TS, et al. Achieved Blood Pressure and Outcomes in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2016;67(1):63-9. |
Participants with stroke and association with achieved SBP |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-09-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een hoog risico op) hart-en vaatziekten.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld.
Stuurgroep
- Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes (voorzitter), klinisch epidemioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht
- Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders (vicevoorzitter), internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
- Drs. N.J.P. (Klaas) Borst, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het Isala ziekenhuis te Zwolle, NIV
- Dr. F.A.L. (Frans) van der Horst, klinisch chemicus, werkzaam in het Reinier Medisch Diagnostisch Centrum te Delft, NVKC
- Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog niet praktiserend, NVVC
- Prof. dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVVC
- Prof. F. (Francesco) Mattace-Raso, klinisch geriater, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVKG
- Prof. E.P. (Eric) Moll van Charante, huisarts niet praktiserend, huisarts-onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NHG
- L.A.C. (Sanne) Ruigrok MSc, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
- Prof. dr. B.K. (Birgitta) Velthuis, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap te Utrecht, NHG
Betrokken expertisegroepleden bij cyclus 1
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. M.L. (Louis) Handoko, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVVC
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. M. (Marco) Krukerink, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Krukerink & De Wolde te Borne, NHG
- Dr. R.N. (Nils) Planken, radioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVvR
- Dr. C. (Calin) Popa, reumatoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVR
- Dr. J.E. (Jeanine) Roeters van Lennep, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Dr. P. (Pernette) de Sauvage Nolting, cardioloog, werkzaam in Hartkliniek Rotterdam te Rotterdam, NVVC
- Drs. P. (Paul) Smits, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam bij De HOEDT-huisartsen te Zoetermeer, NHG
- Dr. M. (Melanie) Tan, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Prof. dr. R. (Rozemarijn) Vliegenthart, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, cardioloog, werkzaam bij Stichting Heartlife klinieken te Utrecht, NVVC
Module Wanneer moet een verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld worden? & Module Streefwaarde bloeddruk bij (kwetsbare) ouderen & Module Bloeddruk streefwaarde bij volwassenen & Module Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.M. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2023)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2023).
- Dr. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Hoes (voorzitter) |
Vice-voorzitter raad van bestuur / decaan, UMC Utrecht |
|
- |
Geen |
|
Smulders |
|
|
- |
Geen |
|
Visseren |
|
Voorzitter van de Task Force of the European Society of Cardiology for the 2021 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. |
Mede-initiatiefnemer van de U-Prevent website voor gebruik van risico algoritmes in de klinische praktijk. De website is eigendom van ORTEC. Betrokkenheid bestaat uit wetenschappelijk advies. |
Geen |
|
Borst |
Internist ouderengeneeskunde en vasculaire geneeskunde |
Lid Forum visitatorum (vacatievergoeding) |
- |
Geen |
|
Mattace-Raso |
|
2019-today: Aging Clinical and Experimental Research 2015-today: Clinical Interventions in Aging |
- |
Geen |
|
Liem |
Gepensioneerd cadioloog (eerder verbonden aan Franciscus gasthuis Rotterdam tot 31-12-2019)
|
- eerder lid richtlijnencommissie CVRM - eerder lid richtlijncommissie vetstofwisselingsstoornissen - lid Raad van Toezicht WCN (onbetaald) |
2018-2021: vergoeding op uurbasis voor presentaties en adviesraden op het gebied van CVRM Lipiden, antithrombotica, anti-diabetica) en Hartfalen. Deelname aan vele trials vanuit WCN. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt gedurende het proces |
|
Martens |
Cardioloog Hoogleraar Preventieve Cardiologie |
Namens de NVVC voorzitter Werkgroep Geneesmiddelen Namens de DCVA voorzitter Commissie Preventie
|
Vergoeding voor presentaties op het gebied van CVRM (lipiden, antitrombotica en anti- diabetica), via bemiddeling bureau’s zoals Medcon, Sam Health, Health Investments, Springer Healthcare, Breau Prevents etc. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt sinds lidmaatschap Stuurgroep CVRM |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
- |
- |
Geen |
|
Moll van Charante |
Hoogleraar afdeling Huisartsgeneeskunde (0,5 fte) en afdeling Public & Occupational Health (0,5 fte) Amsterdam UMC. |
van VWS en het Deltaplan Dementie (ontwikkeld i.s.m Movisie, Nivel, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans)
|
Betrokken bij de ontwikkeling van een app voor zelfmanagement van risicofactoren voor hartvaatziekten en dementie. Het aandeel van resp. Vital Health Software en Philips Vital Health in deze studie is gefinancierd vanuit een Europese grant. |
Geen |
|
Velthuis |
Radioloog |
|
Vergoedingen als spreker voor Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Philips research geld voor PhD onderzoeker vanaf 2023 |
Geen |
|
Van der Horst |
Laboratorium specialist klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde
|
|
- |
Geen |
|
Ruigrok |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
Expertisegroep
Module
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Born, van den |
Internist-vasculair geneeskundige, |
|
|
Geen onderzoek betreft onderwerpen die niet in de herziene modules ter sprake komen.
|
|
De Sauvage Nolting |
Cardioloog |
- |
- |
Geen |
|
Deinum |
Internist Radboud UMC Nijmegen |
- |
- |
Geen |
|
Handoko |
Cardioloog |
Medical Lectures Handoko: |
Via Medical Lectures Handoko ontving/ontvang ik sprekersvergoeding / vergoeding voor advieswerk van Novartis, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Vifor Pharma, AstraZeneca, Bayer, MSD, Quin. |
Geen |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog |
|
- |
Geen |
|
Konings |
|
Aspirant Directie-lid regionale zorggroep ZIO, betaald |
Schrijver van ECG-leerboek: ECG's beoordelen en begrijpen - De ECG 10+ methode – (royalties) |
Geen |
|
Krukerink |
Huisarts |
Podcastmaker, Huisartspodcast.nl gedeeltelijk betaald door vakblad H&W |
- |
Geen |
|
Planken |
Radioloog Amersterdam UMC, aandachtsgebied cardiovasculaire radiologie |
|
- Consultancy services: Bayer, Hemolens - Speakers fee: Bayer, Kalcio Healthcare |
Geen |
|
Popa |
Reumatoloog |
|
- |
Geen |
|
Roeters van Lennep |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
Lokale PI bij verschillende internationale onderzoeken op het gebied van lipidenverlagende medicatie dat gefinancierd wordt door farmaceut. |
Geen |
|
Smits |
Huisarts |
|
- |
Geen |
|
Tan |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
- |
Geen |
|
Tjin-A-Ton |
Huisarts - Huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton (40 uur) |
|
- |
Geen |
|
Vermeer |
Neuroloog Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Vliegenthart |
Radioloog |
|
|
Geen |
|
Voogel |
Cardioloog Spaarne Gasthuis |
|
- |
Geen |
|
Wittekoek |
|
|
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Harteraad in de clusterstuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Streefwaarde bloeddruk ouderen |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Streefwaarde bloeddruk volwassenen |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in juni 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze module is geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. R studio (versie 2023.06.0+421) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.