Behandelmethoden verhoogde bloeddruk
Uitgangsvraag
Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
Aanbeveling
Geef alle personen met een verhoogde bloeddruk leefstijladviezen (zie module Schatten van het risico op hart- en vaatziekten (en implicaties voor het aanbieden van behandeling)).
Adviezen betreft zoutinnamebeperking:
- Adviseer een zoutbeperking (natriumchloride) in het dieet van minder dan 6 gram per dag bij patiënten met hypertensie. Hierbij kan het nuttig zijn om een folder te geven aan de patiënt met informatie met instructies voor een zoutbeperkt dieet. Zie bijvoorbeeld advies op de website van het voedingscentrum.
- Ga met de patiënt na of de inzet van een diëtist of verpleegkundig specialist nodig is om zoutbeperking (natriumchloride) langdurig na te streven (conform advies uit NHG-Zorgmodules Leefstijl).
Bloeddrukverlagende medicatie kan worden overwogen bij personen met een laag – matig risico op hart- en vaatziekten, met een verhoogde bloeddruk (>160 mmHg), indien leefstijlmaatregelen de bloeddruk onvoldoende doen dalen.
De meeste soorten bloeddrukverlagende middelen zijn als monotherapie ongeveer gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect (zie voor specifieke situaties tabel 1).
Overweeg bij de keuze bij medicamenteuze verlaging van de bloeddruk te starten met monotherapie als de systolische bloeddruk relatief laag is (< 150 mmHg) en/of bij oudere en kwetsbare patiënten. Start of vervolg bij alle overige situaties met combinatietherapie van 2 middelen (zie ook figuur 1).
Om therapietrouw te bevorderen kan het combineren van twee of drie middelen in één tablet worden overwogen.
Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.
Overwegingen
Leefstijl
Voor algemene adviezen met betrekking tot leefstijl wordt naar module zie module Schatten van het risico op hart- en vaatziekten (en implicaties voor het aanbieden van behandeling) en naar de NHG-Zorgmodules Leefstijl verwezen. Het verminderen van de hoeveelheid diëtair zout is een effectieve manier om de bloeddruk te verlagen en is groter naarmate de bloeddruk hoger is (Huang, 2020). Daarnaast versterkt een diëtaire zoutbeperking het effect van verschillende bloeddrukverlagende geneesmiddelen (Slagman, 2011; Luft, 1988). Eerder onderzoek heeft laten zien dat zoutbeperking ook beschermend is voor het krijgen van hart- en vaatziekten (Cook, 2016; Neal, 2021). In Nederland is 80% van het diëtaire zout in de voeding verwerkt (Temme, 2017), wat een effectieve diëtaire zoutreductie lastig maakt. Het niet meer toevoegen van extra zout en het vermijden van voedingsmiddelen die veel zout bevatten, maakt een matige zoutreductie van 50 mmol (of 3 gram natriumchloride = 3 gram keukenzout) per dag haalbaar en brengt, gemiddeld genomen, een zoutbeperking van 6 gram per dag (= 2 gram keukenzout) binnen handbereik. Daarbij kan het gebruik van kaliumzout ondersteunend zijn (Neal, 2021). Daarnaast dragen gewichtsreductie en meer bewegen bij aan het verder verlagen van de bloeddruk.
Bloeddrukverlagende geneesmiddelen
Het grote aantal gerandomiseerde onderzoeken naar bloeddrukverlagende behandelingen, zowel die waarin actieve behandeling werd vergeleken met placebo als de onderzoeken die verschillende bloeddrukverlagende geneesmiddelen vergeleken bevestigen dat (i) het voornaamste voordeel van bloeddrukverlagende behandeling is gelegen in het verlagen van de bloeddruk op zich, en dat dit grotendeels los staat van de gebruikte geneesmiddelen; (ii) thiazide en thiazideachtige diuretica (chloortalidon en indapamide), calciumantagonisten, ACE-remmers en ARB's de bloeddruk adequaat kunnen verlagen en het risico op hart- en vaatziekten verminderen (Law, 2009; Zanchetti, 2012; Ettehad, 2016).
Thiazide(achtige) diuretica, calciumantagonisten en ACE-remmers/ARB’s worden allen aanbevolen voor het behandelen van hypertensie als monotherapie of in combinatie (met uitzondering van de combinatie ACE-remmer en ARB). Geneesmiddelen die als combinatiepreparaat gegeven kunnen worden en een lange werkingsduur hebben de voorkeur. Vereenvoudiging van de behandeling verbetert de therapietrouw en effectieve 24-uursbloeddrukcontrole is prognostisch belangrijk.
Specifieke indicaties
Bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensie zijn bètablokkers minder effectief gebleken (Ettehad, 2016). Voor specifieke indicaties worden bètablokkers echter nog steeds aanbevolen. Ook voor andere bloeddrukverlagende klassen bestaat, afhankelijk van het indicatiegebied, een voorkeur die bepaald wordt door etnische afkomst, of een bijkomende aandoening (Tabel 1) (Visseren, 2021; Williams, 2018). Voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met chronische nierschade (CNS) wordt verwezen naar de betreffende richtlijn (NHG-standaard en medisch-specialistische richtlijn). In het algemeen is er geen bewijs beschikbaar dat leeftijd of geslacht een andere keuze rechtvaardigen (behalve dat voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-R's en ARB's door vrouwen in de vruchtbare leeftijd vanwege mogelijk teratogene effecten) (Turnbull, 2008).
Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties
|
Situatie |
Geneesmiddel |
|
Eerder myocardinfarct |
Bètablokker, ACE-remmer/ARB |
|
Angina pectoris |
Bètablokker, calciumantagonist |
|
Hartfalen |
ACE-remmer/ARB, bètablokker, lis- of thiazidediureticum, kaliumsparend diureticum*/mineralocorticoïdantagonist |
|
Atriumfibrilleren |
Bètablokker, non-dihydropyridinecalciumkanaalblokker, ACE-remmer/ARB, kaliumsparend diureticum*/mineralocorticoïdantagonist |
|
Perifeer arterieel vaatlijden |
ACE-remmer |
|
Diabetes mellitus |
ACE-remmer/ARB |
|
Zwangerschap |
Methyldopa, labetalol, calciumantagonis |
|
Afrikaanse herkomst (sub-Sahara) |
Thiazidediureticum en calciumantagonist |
ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretica = thiazide or thiazideachtig.
* amiloride, spironolacton, eplerenon
Adviezen bij RAS-remmers en/of diuretica
Voorlichting
De zorgverlener:
- adviseert als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg);
- bespreekt met de patiënt met chronische nierschade of hartfalen het belang van dosisaanpassing bij dreigende dehydratie;Bepaalt nierfunctie (eGFR), natrium en kalium voor aanvang van RAS-remmer en/of diuretica.
- Bepaalt nierfunctie (eGFR), natrium en kalium (opnieuw) 2 weken na aanvang van de medicatie bij:
- een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR <60 ml/min/1,73 m2, kalium <3,8 mmol/l of kalium > 4,5 mmol/l);
- een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum
- instrueert de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s (ondanks contra-indicatie) gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.
Overweeg om het beleid bij dreigende dehydratie met de patiënt te bespreken zodat de patiënt zelfstandig tijdelijk medicatie kan verminderen of stoppen in geval van dreigende dehydratie.
Beleid in geval van (dreigende) dehydratie/nierfunctiedaling/hyperkaliëmie/hypokaliëmie/hyponatriëmie:
(Dreigende) dehydratie:
- Overweeg bij de kwetsbare patiënt of de patiënt met multimorbiditeit (zoals hartfalen, chronische nierschade) in geval van (dreigende) dehydratie tijdelijk de RAS-remmer en/of mineralocorticoïd antagonist te halveren en het diureticum te halveren of te staken.
Nierfunctiedaling (RAS-remmer):
- eGFR >30 tot 59 milliliter/minuut/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met RAS-remmers is normaal. Een daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min als ondergrens is acceptabel.
- eGFR 15 tot 29 milliliter/minuut /1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
- eGFR <15 milliliter/minuut /1,73 m2: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.
- Overweeg een internist-nefroloog te consulteren of te verwijzen bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 milliliter/minuut /1,73 m2) (zie ook: module 1e en 2e lijn en verwijsindicaties bij CNS).
Nierfunctiedaling (kaliumsparend diureticum):
- eGFR 15 tot 44 milliliter/minuut /1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
- eGFR <15 milliliter/minuut 1,73 m2: stop het kaliumsparend diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.
- Overweeg een internist-nefroloog te consulteren of te verwijzen bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 milliliter/minuut /1,73 m2) (zie ook: module 1e en 2e lijn en verwijsindicaties bij CNS).
Hyperkaliëmie:
- Ga na of (andere) kaliumsparende diuretica of mineralocorticoïd antagonist (amiloride, spironolacton) worden voorgeschreven en stop die. Een serumkaliumstijging tot 5,5 mmol/l is acceptabel.
- Kalium >5,5 mmol/l: halveer de dosis en controleer het serumkalium na 2 weken.
- Kalium >6,0 mmol/l: stop de RAS-remmer/ mineralocorticoïd antagonist/kaliumsparend diureticum en controleer het serumkalium na 2 weken. Overleg met internist over de mogelijke oorzaak.
Hypokaliëmie:
- Verhoog de dosering van een eventuele RAS-remmer, en/of voeg een mineralocorticoïd antagonist of amiloride toe en eventueel kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie maar treedt eerder op).
Normo- of hypovolemische hyponatriëmie:
- Stop thiazide-(achtige) diuretica en overleg met internist of cardioloog voor beleid ten aanzien van overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.
Combinatiebehandeling
De meeste patiënten met hypertensie hebben meer dan één middel nodig om de bloeddruk te verlagen. Vroeg combineren in lage doses is gemiddeld effectiever dan het geven van monotherapie en geeft minder bijwerkingen. Uitzondering vormen patiënten met een uitgangsbloeddruk < 150 mmHg, of oudere en kwetsbare patiënten. De extra bloeddrukverlaging door het combineren van geneesmiddelen uit verschillende klassen is ongeveer vijf keer hoger dan verdubbeling van de dosis van een geneesmiddel (Wald, 2009) en vermindert de kans op dosis-afhankelijke bijwerkingen van afzonderlijke middelen. De combinatie van twee geneesmiddelen zorgt er eveneens voor dat bij patiënten met een (sterk) verhoogd risico de bloeddruk sneller onder controle kan komen. Uit gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat niet alle combinaties even effectief zijn. De combinatie van een bètablokker en een diureticum is in vergelijking met een calciumkanaalblokker en ACE-remmer zowel geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten als diabetes mellitus (Dahlöf, 2005). Daarnaast leidt de combinatie van een ACE-remmer en ARB niet tot veel extra bloeddrukverlaging of vermindering van het risico op hart- en vaatziekten in vergelijking met alleen een ACE-remmer of ARB alleen (Yusuf, 2008). De combinatie van een calciumkanaalblokker met een ACE-remmer lijkt daarentegen gemiddeld effectiever in het voorkomen van hart- en vaatziekten dan een combinatie met een thiazidediureticum (Jamerson, 2008). Voor patiënten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst is behandeling met een calciumkanaalblokker en ACE-remmer of thiazidediureticum effectiever dan de combinatie van een ACE-remmer en thiazidediureticum (Ojji, 2019).
Bij 15 tot 20% van hypertensieve patiënten is een combinatie van drie geneesmiddelen nodig om de bloeddruk onder controle te krijgen. Hoewel studies naar cardiovasculaire eindpunten ontbreken, is de combinatie van een ACE-remmer of ARB met een thiazidediureticum en calciumkanaalblokker het best onderzocht. Deze combinatie wordt doorgaans ook als uitgang genomen voor onderzoek naar nieuwe bloeddrukverlagende geneesmiddelen en interventies.
Figuur 1 Behandelstrategie voor verlagen van de bloeddruk nadat in overleg met de patiënt is besloten antihypertensiva voor te schrijven. Het algoritme is geschikt voor de meeste patiënten met orgaanschade door hypertensie, diabetes mellitus, beroerte of perifeer arteriële ziekte.
ACE, angiotensin-converting enzyme; RAS, Renine-Angiotensine-Systeem.
Resistente hypertensie
De definitie van behandelingsresistente hypertensie is het niet behalen van de systolische streefwaarde <140 mmHg met een behandelstrategie die bestaat uit toepasselijke leefstijlmaatregelen plus een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen uit verschillende klassen bij een adequate dosis (meestal een calciumkanaalblokker en ACE-remmer of ARB). Afhankelijk van de bestudeerde populatie en de intensiteit van medische screening, ligt de gerapporteerde prevalentie van resistente hypertensie tussen 5 en 30%. Van de behandelde hypertensieve patiënten heeft ongeveer 10% resistente hypertensie (Achelrod, 2015). Resistente hypertensie is geassocieerd met een hoog risico op hart- en vaatziekten en chronische nierschade (Daugherty, 2012). Non-adherentie is een belangrijke oorzaak van resistente hypertensie (Durand, 2017). Daarnaast komt een wittejaseffect vaak voor bij patiënten met resistente hypertensie (de la Sierra, 2011) Voordat een patiënt echt behandelingsresistent is moet derhalve worden overwogen of er sprake kan zijn van gebrekkige therapietrouw of wittejaseffect. Verder dient een hoge zout- of alcoholconsumptie of andere voedingsstoffen (zoals drop), evenals het gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, recreatieve drugs of secundaire hypertensie te worden overwogen. Voeg spironolacton 25 tot 50 milligram toe wanneer de bloeddrukstreefwaarde niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer of ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10 tot 20 milligram als alternatief worden overwogen.
Wanneer de behandeling met geneesmiddelen niet effectief is (dat wil zeggen resistente hypertensie) of een secundaire oorzaak waarschijnlijk wordt geacht, moet verwijzing naar een specialist worden overwogen. Zie hiervoor de richtlijn Hypertensie in de tweede of derde lijn.
Duur van behandeling en follow-up
Bloeddrukverlagende behandeling moet voor onbepaalde tijd gehandhaafd worden. Bij stopzetting van de behandeling bij hypertensieve patiënten keert de bloeddruk meestal terug naar het niveau van voor de behandeling. Voor sommige patiënten, bij wie de behandeling gepaard gaat met een effectieve bloeddrukverlaging gedurende langere tijd, is het mogelijk het aantal en/of dosering van de geneesmiddelen te verlagen. Hier is vooral sprake van wanneer de bloeddrukverlaging gepaard gaat met een gezondere leefstijl en gewichtsverlies. De medicatie moet geleidelijk worden gereduceerd en de patiënt moet regelmatig worden gecontroleerd omdat de kans bestaat dat de hypertensie terugkeert.
Follow-up van patiënten wordt uitgevoerd door een team van zorgverleners. Bij een stabiele instelling (streefwaarden zijn bereikt en geen of acceptabele bijwerkingen) zijn laag -frequente controles voldoende. Bij niet goed ingestelde patiënten is een hogere frequentie nodig. Het zelf meten van de bloeddruk is effectief in het verbeteren van de bloeddrukcontrole en leidt tot minder medicatiegebruik en spreekuurbezoeken (Verberk, 2007). De meerwaarde van thuismetingen geldt vooral voor diegenen met een belangrijk wittejaseffect en voor patiënten met zogeheten gemaskeerde hypertensie. Thuismeten betrekt patiënten meer bij hun behandeling en kan met behulp van telemonitoring ook op afstand plaatsvinden. De optimale frequentie voor het thuismonitoren van de bloeddruk is niet bekend. Zowel protocollen waarbij een maal per week op gestandaardiseerde momenten de bloeddruk wordt gemeten als protocollen waarbij voorafgaand aan het spreekuurbezoek een serie gestandaardiseerde metingen wordt verricht, zijn in omloop. Voor die patiënten waarbij thuismetingen moeilijk zijn, kan een 30 minuten meting in de praktijk een alternatief zijn bij de bloeddrukcontrole als er twijfel is over wittejashypertensie (Van der Wel, 2011).
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Om deze uitgangsvraag met deelvragen te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice uit 2021 (Visseren, 2021) en de richtlijn Hypertensie in de 2e en 3e lijn. Voor alle ondergenoemde adviezen geldt dat er ruimte is om patiëntvoorkeuren mee te nemen in de behandelkeuze (samen beslissen).
Referenties
- Achelrod D, Wenzel U, Frey S. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of resistant hypertension in treated hypertensive populations. Am J Hypertens. 2015 Mar;28(3):355-61. Doi: 10.1093/ajh/hpu151. Epub 2014 Aug 25. PMID: 25156625.
- Benetos A, Thomas F, Bean K, et al. Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive men. Arch Intern Med. 2002;162:577-81.
- Bos MJ, Buis S. Thirty-Minute Office Blood Pressure Monitoring in Primary Care. Ann Fam Med. 2017;15(2):120-123. Doi: 10.1370/afm.2041. PubMed PMID: 28289110; PubMed Central PMCID: PMC5348228.
- Collard D, Brouwer TF, Olde Engberink RHG, Zwinderman AH, Vogt L, van den Born BH. Initial Estimated Glomerular Filtration Rate Decline and Long-Term Renal Function During Intensive Antihypertensive Therapy: A Post Hoc Analysis of the SPRINT and ACCORD-BP Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2020 May;75(5):1205-1212. Doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14659. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32223381; PMCID: PMC7176351.
- Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium Intake and All-Cause Mortality Over 20 Years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 11;68(15):1609-1617.
- Culleton BF, McKay DW, Campbell NR. Performance of the automated BpTRU measurement device in the assessment of white-coat hypertension and white-coat effect. Blood Press Monit. 2006;11(1):37-42. PubMed PMID: 16410740.
- Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E, Ostergren J; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding �andomized�thiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre �andomized controlled trial. Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. Doi: 10.1016/S0140-6736(05)67185-1. PMID: 16154016.
- Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-1642.
- de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, Oliveras A, Ruilope LM. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011 May;57(5):898-902. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168948. Epub 2011 Mar 28. PMID: 21444835.
- Durand H, Hayes P, Morrissey EC, Newell J, Casey M, Murphy AW, Molloy GJ. Medication adherence among patients with apparent treatment-resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2017 Dec;35(12):2346-2357. doi: 10.1097/HJH.0000000000001502. PMID: 28777133.
- Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-967. Doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24. Review. PubMed PMID: 26724178.
- Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, Li Q, Lackland DT, Leung AA, Anderson CAM, MacGregor GA, He FJ. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of 214andomized trials. BMJ. 2020 Feb 24;368:m315.
- Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:24172428.
- Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol. 1971;27:335-46.
- Koek HL, Grobbee DE, Bots ML. Trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland, 1980 tot 2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:27-32.
- Law MR, Morris JK,Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338: b1665.
- Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
- Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 tot 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-2260.
- Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, et al. Differential impact of systolic and diastolic blood pressure level on JNC-VI staging. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 1999;34:381-5.
- Luft FC, Weinberger MH. Review of salt restriction and the response to antihypertensive drugs. Satellite symposium on calcium antagonists. Hypertension. 1988 Feb;11(2 Pt 2):I229-32.
- Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47:846853.
- Myers MG, Godwin M, Dawes M, et al. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension. 2010;55:195-200.
- Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, Zhang J, Tian M, Huang L, Li Z, Yu Y, Zhao Y, Zhou B, Sun J, Liu Y, Yin X, Hao Z, Yu J, Li KC, Zhang X, Duan P, Wang F, Ma B, Shi W, Di Tanna GL, Stepien S, Shan S, Pearson SA, Li N, Yan LL, Labarthe D, Elliott P. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077.
- Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
- OBrien E,Waeber B, Parati G, et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ. 2001; 322:531-536.
- Ojji DB, Mayosi B, Francis V, Badri M, Cornelius V, Smythe W, Kramer N, Barasa F, Damasceno A, Dzudie A, Jones E, Mondo C, Ogah O, Ogola E, Sani MU, Shedul GL, Shedul G, Rayner B, Okpechi IG, Sliwa K, Poulter N; CREOLE Study Investigators. Comparison of Dual Therapies for Lowering Blood Pressure in Black Africans. N Engl J Med. 2019 Jun 20;380(25):2429-2439.
- ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hypertension in youth. J Hypertens. 2013;31:649-654.
- Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2008;26: 1505-1526.
- Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, et al. Prognostic value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension. Hypertension. 2014;64:1228-1234.
- Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.
- Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-1254.
- Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010;31:883-891.
- Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ, Navis G, Laverman GD; Holland Nephrology Study Group. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: 215andomized controlled trial. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4366.
- SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116.
- Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153:598-615.
- Temme EHM, Hendriksen MAH, et al. Salt Reductions in Some Foods in The Netherlands: Monitoring of Food Composition and Salt Intake. Nutrients. 2017 Jul 22;9(7):791. doi: 10.3390/nu9070791. PMID: 28737692; PMCID: PMC5537905.
- Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336: 11211123.
- Van der Wel MC, Buunk IE, van Weel C, Thien TA, Bakx JC. A novel approach to office blood pressure measurement: 30-minute office blood pressure vs daytime ambulatory blood pressure. Ann Fam Med. 2011 Mar-Apr;9(2):128-35. Doi: 10.1370/afm.1211. PMID: 21403139; PMCID: PMC3056860.
- Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels AG, van Montfrans GA, Smit AJ, van der Kuy PH, Nelemans PJ, Rennenberg RJ, Grobbee DE, Beltman FW, Joore MA, Brunenberg DE, Dirksen C, Thien T, de Leeuw PW; Home Versus Office Measurement, Reduction of Unnecessary Treatment Study Investigators. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2007 Dec;50(6):1019-25. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.094193. Epub 2007 Oct 15. PMID: 17938383.
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.
- Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation 2007;116:700-705.
- Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290-300.
- van der Wel MC, Buunk IE, van Weel C, et al. A novel approach to office blood pressure measurement: 30-minute office blood pressure versus daytime ambulatory blood pressure. Ann Fam Med. 2011;9(2):128-35. doi: 10.1370/afm.1211. PubMed PMID: 21403139; PubMed Central PMCID: PMC3056860.
- Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-2068. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3. Epub 2015 Sep 20.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;pii:S0735-1097(17)41519-1. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29146535.
- Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358: 1547-1559.
- Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management-is nice always good? J Hypertens. 2012;30:660-668.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-09-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een hoog risico op) hart-en vaatziekten.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld.
Stuurgroep
- Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes (voorzitter), klinisch epidemioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht
- Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders (vicevoorzitter), internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
- Drs. N.J.P. (Klaas) Borst, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het Isala ziekenhuis te Zwolle, NIV
- Dr. F.A.L. (Frans) van der Horst, klinisch chemicus, werkzaam in het Reinier Medisch Diagnostisch Centrum te Delft, NVKC
- Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog niet praktiserend, NVVC
- Prof. dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVVC
- Prof. F. (Francesco) Mattace-Raso, klinisch geriater, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVKG
- Prof. E.P. (Eric) Moll van Charante, huisarts niet praktiserend, huisarts-onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NHG
- L.A.C. (Sanne) Ruigrok MSc, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
- Prof. dr. B.K. (Birgitta) Velthuis, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap te Utrecht, NHG
Betrokken expertisegroepleden bij cyclus 1
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. M.L. (Louis) Handoko, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVVC
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. M. (Marco) Krukerink, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Krukerink & De Wolde te Borne, NHG
- Dr. R.N. (Nils) Planken, radioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVvR
- Dr. C. (Calin) Popa, reumatoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVR
- Dr. J.E. (Jeanine) Roeters van Lennep, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Dr. P. (Pernette) de Sauvage Nolting, cardioloog, werkzaam in Hartkliniek Rotterdam te Rotterdam, NVVC
- Drs. P. (Paul) Smits, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam bij De HOEDT-huisartsen te Zoetermeer, NHG
- Dr. M. (Melanie) Tan, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Prof. dr. R. (Rozemarijn) Vliegenthart, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, cardioloog, werkzaam bij Stichting Heartlife klinieken te Utrecht, NVVC
Module Wanneer moet een verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld worden? & Module Streefwaarde bloeddruk bij (kwetsbare) ouderen & Module Bloeddruk streefwaarde bij volwassenen & Module Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.M. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2023)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2023).
- Dr. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Hoes (voorzitter) |
Vice-voorzitter raad van bestuur / decaan, UMC Utrecht |
|
- |
Geen |
|
Smulders |
|
|
- |
Geen |
|
Visseren |
|
Voorzitter van de Task Force of the European Society of Cardiology for the 2021 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. |
Mede-initiatiefnemer van de U-Prevent website voor gebruik van risico algoritmes in de klinische praktijk. De website is eigendom van ORTEC. Betrokkenheid bestaat uit wetenschappelijk advies. |
Geen |
|
Borst |
Internist ouderengeneeskunde en vasculaire geneeskunde |
Lid Forum visitatorum (vacatievergoeding) |
- |
Geen |
|
Mattace-Raso |
|
2019-today: Aging Clinical and Experimental Research 2015-today: Clinical Interventions in Aging |
- |
Geen |
|
Liem |
Gepensioneerd cadioloog (eerder verbonden aan Franciscus gasthuis Rotterdam tot 31-12-2019)
|
- eerder lid richtlijnencommissie CVRM - eerder lid richtlijncommissie vetstofwisselingsstoornissen - lid Raad van Toezicht WCN (onbetaald) |
2018-2021: vergoeding op uurbasis voor presentaties en adviesraden op het gebied van CVRM Lipiden, antithrombotica, anti-diabetica) en Hartfalen. Deelname aan vele trials vanuit WCN. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt gedurende het proces |
|
Martens |
Cardioloog Hoogleraar Preventieve Cardiologie |
Namens de NVVC voorzitter Werkgroep Geneesmiddelen Namens de DCVA voorzitter Commissie Preventie
|
Vergoeding voor presentaties op het gebied van CVRM (lipiden, antitrombotica en anti- diabetica), via bemiddeling bureau’s zoals Medcon, Sam Health, Health Investments, Springer Healthcare, Breau Prevents etc. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt sinds lidmaatschap Stuurgroep CVRM |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
- |
- |
Geen |
|
Moll van Charante |
Hoogleraar afdeling Huisartsgeneeskunde (0,5 fte) en afdeling Public & Occupational Health (0,5 fte) Amsterdam UMC. |
van VWS en het Deltaplan Dementie (ontwikkeld i.s.m Movisie, Nivel, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans)
|
Betrokken bij de ontwikkeling van een app voor zelfmanagement van risicofactoren voor hartvaatziekten en dementie. Het aandeel van resp. Vital Health Software en Philips Vital Health in deze studie is gefinancierd vanuit een Europese grant. |
Geen |
|
Velthuis |
Radioloog |
|
Vergoedingen als spreker voor Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Philips research geld voor PhD onderzoeker vanaf 2023 |
Geen |
|
Van der Horst |
Laboratorium specialist klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde
|
|
- |
Geen |
|
Ruigrok |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
Expertisegroep
Module
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Born, van den |
Internist-vasculair geneeskundige, |
|
|
Geen onderzoek betreft onderwerpen die niet in de herziene modules ter sprake komen.
|
|
De Sauvage Nolting |
Cardioloog |
- |
- |
Geen |
|
Deinum |
Internist Radboud UMC Nijmegen |
- |
- |
Geen |
|
Handoko |
Cardioloog |
Medical Lectures Handoko: |
Via Medical Lectures Handoko ontving/ontvang ik sprekersvergoeding / vergoeding voor advieswerk van Novartis, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Vifor Pharma, AstraZeneca, Bayer, MSD, Quin. |
Geen |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog |
|
- |
Geen |
|
Konings |
|
Aspirant Directie-lid regionale zorggroep ZIO, betaald |
Schrijver van ECG-leerboek: ECG's beoordelen en begrijpen - De ECG 10+ methode – (royalties) |
Geen |
|
Krukerink |
Huisarts |
Podcastmaker, Huisartspodcast.nl gedeeltelijk betaald door vakblad H&W |
- |
Geen |
|
Planken |
Radioloog Amersterdam UMC, aandachtsgebied cardiovasculaire radiologie |
|
- Consultancy services: Bayer, Hemolens - Speakers fee: Bayer, Kalcio Healthcare |
Geen |
|
Popa |
Reumatoloog |
|
- |
Geen |
|
Roeters van Lennep |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
Lokale PI bij verschillende internationale onderzoeken op het gebied van lipidenverlagende medicatie dat gefinancierd wordt door farmaceut. |
Geen |
|
Smits |
Huisarts |
|
- |
Geen |
|
Tan |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
- |
Geen |
|
Tjin-A-Ton |
Huisarts - Huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton (40 uur) |
|
- |
Geen |
|
Vermeer |
Neuroloog Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Vliegenthart |
Radioloog |
|
|
Geen |
|
Voogel |
Cardioloog Spaarne Gasthuis |
|
- |
Geen |
|
Wittekoek |
|
|
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Harteraad in de clusterstuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Behandelmethoden verhoogde bloeddruk |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in juni 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze module is geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. R studio (versie 2023.06.0+421) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.