Wanneer moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
Uitgangsvraag
Wanneer moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
Aanbeveling
Geef leefstijladviezen en bied bloeddrukverlagende medicatie aan bij personen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg (zie ook module 3.4).
Geef leefstijladviezen aan personen met een systolische bloeddruk tussen 160 en 180 mmHg.
Overweeg medicamenteuze behandeling aan te bieden indien de bloeddruk na leefstijlverandering niet tot <160mmHg daalt. Hierbij kan het risico uit de SCORE2-risicotabel in de overwegingen worden betrokken.
Stel bij alle overige personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat het risico op hart- en vaatziekten (zie module 3.2):
- Bied behandeling met bloeddrukverlagende medicatie aan bij personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten en een bloeddruk boven de streefwaarde.
- Overweeg bloeddrukverlagende medicatie aan te bieden bij personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten en een bloeddruk boven de streefwaarde.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie
Op basis van de meta-analyse van de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT, 2021a) kan worden geconcludeerd dat (intensieve) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie het risico op majeure cardiovasculaire events waarschijnlijk vermindert bij personen zonder hart- en vaatziekten en een baseline bloeddruk ≥ 160 mmHg (GRADE redelijk, absoluut risicoverschil van 1,8%). Het effect op mortaliteit is minder eenduidig, met waarschijnlijk geen of nauwelijks risicoreductie bij een bloeddruk tussen de 160 en 169 mmHg (absoluut risicoverschil 0,3%), maar wel bij een bloeddruk ≥ 170 mmHg (GRADE redelijk, absoluut risicoverschil 1%).
In een tweede publicatie publiceerde de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration de resultaten per leeftijdsgroep (<55, 55-65, 65-75, 75-85 en >85 jaar) (BPLTT, 2021b). In deze analyses bleek het niet mogelijk ook nog een aparte analyse van mensen met en zonder hart- en vaatziekte op baseline te verrichten. In de leeftijd-gestratificeerde analyses was de relatieve risicoreductie van majeure cardiovasculaire events het grootst in de jongste leeftijdsgroep en het kleinst in de oudste leeftijdsgroep. De relatie met de absolute risicoreductie was andersom: het kleinst in de jongste groep en het grootst in de oudste groep. De relatieve risicoreductie van majeure cardiovasculaire events hing niet af van de hoogte van de baselinebloeddruk (in strata van 10 mmHg startend bij <120 mmHg) (BPLLT, 2021b). Vergelijkbare resultaten werden gezien voor mortaliteit. De bevindingen van BPLTT komen overeen met de resultaten uit een meta-analyse uit 2009 (Law, 2009).
Diverse observationele onderzoeken, zoals opgesomd in de recente Europese hypertensierichtlijn ondersteunen dat hoge bloeddruk een vrijwel continu positief verband heeft met ziekte en sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten, ook bij waardes boven de 160 mmHg (Williams, 2018). Belangrijk is ook te realiseren dat een sterk verhoogde bloeddruk neigt te clusteren met andere risicofactoren, zoals dyslipidemie.
Rationale
Veranderingen in leefstijl worden aanbevolen voor alle patiënten met een verhoogde bloeddruk. Het besluit om te beginnen met antihypertensiva bij mensen zonder hart- en vaatziekten hing altijd af van de hoogte van de bloeddruk en van het risico op hart- en vaatziekten. Snel beginnen met medicatie werd altijd al aanbevolen bij personen met een bloeddruk ≥ 180 mmHg (ongeacht het risico op hart- en vaatziekten). Deze aanbeveling blijft gehandhaafd. In de dagelijkse praktijk worden patiënten met een bij herhaling gemeten systolische bloeddruk >160 mmHg ook vaak medicamenteus behandeld.
Personen met een systolische bloeddruk tussen de 160 en 180 mmHg hoeven niet standaard acuut met medicatie te starten. Indien leefstijlverandering als gevolg van leefstijladviezen bij deze personen de bloeddruk niet tot <160 mmHg verlagen, dan kan medicamenteuze bloeddrukverlaging overwogen te worden, ook bij personen met een relatief laag berekend 10-jaars SCORE2-risico. Een belangrijke overweging hierbij is dat hoge bloeddruk, in tegenstelling tot dyslipidemie, ook gepaard gaat met een verhoogd risico op andere aandoeningen. Zo verhoogt hypertensie het risico op chronische nierziekte (overall relatief risico 1,57) (Fox, 2004), met een toename van het risico naarmate de bloeddruk hoger is (Obermayr, 2008). Tevens verdubbelt hypertensie gemiddeld het risico op de ontwikkeling van hartfalen in mannen en verdrievoudigt het risico op hartfalen bij vrouwen (Levy, 1996). Het risico op atriumfibrilleren is eveneens afhankelijk van bloeddruk, met een overall relatief risico van 1,5 (Aune, 2023). Tenslotte gaat hypertensie gepaard met een verhoogd risico op retinopathie (Wong, 2004) en, vooral bij hypertensie op middelbare leeftijd, op cognitieve stoornissen en dementie (Kennelly, 2009). Deze risico’s worden niet meegenomen in de risicotabellen voor hart- en vaatziekten en worden verlaagd door medicamenteuze therapie. Er zijn helaas geen gevalideerde risicoscores die het cumulatieve risico op alle aan hypertensie gerelateerde ernstige aandoeningen berekenen.
Gezien bovenstaande acht de werkgroep het verstandig te overwegen antihypertensieve behandeling aan te bieden indien de systolische bloeddruk, ondanks leefstijlmaatregelen, bij herhaling 160-180 mmHg blijft. De SCORE2-risicotabel blijft overigens relevant voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, om de volgende redenen:
- Het berekende 10-jaars risico op hart- en vaatziekten kan, naast de overige risico’s van hypertensieve orgaanschade, worden betrokken in de overwegingen en risicocommunicatie met de patiënt
- Het berekende risico op hart- en vaatziekten is relevant voor de indicatie voor cholesterolverlagende therapie.
Het aanbieden van bloeddrukverlagende medicatie wordt, conform module 2.1 (Risicoschatting), verder aanbevolen bij alle personen met een systolische bloeddruk >140 mmHg bij wie het totale risico op hart- en vaatziekten zeer hoog is en moet overwogen worden bij personen met een hoog risico.
Onderbouwing
Achtergrond
Verhoogde bloeddruk is wereldwijd een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. In 2010 was een verhoogde bloeddruk verantwoordelijk voor 9,4 miljoen sterfgevallen en 7,0% van de disability-adjusted life-years (DALY's) wereldwijd (Lim, 2012). Vergeleken met 1990 is de invloed van hoge bloeddruk op de ziektevrije overleving verder toegenomen met ∼2,1 miljoen sterfgevallen (Lim, 2012). In de Nederlandse bevolking van 30 tot 70 jaar heeft 37% van de mannen en 26% van de vrouwen een bloeddruk ≥140 mmHg systolisch en/of gebruikt bloeddrukverlagende middelen. In de leeftijdsklasse boven de 60 jaar heeft 60 tot 70% een verhoogde bloeddruk (www.volksgezondheidenzorg.info).
Definitie en classificatie van bloeddruk
Internationaal worden verschillende classificaties gebruikt, zoals onder andere ‘hoog-normaal (systolische bloeddruk 130-140 mmHg) en ‘hypertensie graad 1 tot 3’. De werkgroep prefereert alleen te spreken over ‘verhoogde bloeddruk’ omdat de waardes die hier bij horen verschillen per uitgangs-CV-risico.
Indien er als gevolg van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een mogelijke behandelindicatie is vastgesteld en bovendien de bloeddruk boven de streefwaarde (140 mmHg bij de meeste personen) is, dan wordt aanbevolen te overwegen deze (al dan niet medicamenteus) in overleg met de patiënt te verlagen.
De systolische bloeddruk voorspelt het risico op hart- en vaatziekten beter dan de diastolische (Kannel, 1971; Stamler, 1993; Neaton, 1992), ook bij patiënten van middelbare leeftijd (Benetos, 2002). Verhoogde diastolische bloeddruk gaat vrijwel altijd samen met een verhoogde systolische bloeddruk (Lloyd-Jones, 1999). Geïsoleerde verhoogde systolische bloeddruk (verhoogde systolische bloeddruk bij normale diastolische bloeddruk) komt regelmatig voor, vooral bij ouderen (Koek, 2004).
Bloeddruk kan op verschillende wijzen gemeten worden. Voor de genoemde streefwaarden in verschillende modules wordt een spreekkamermeting bedoeld. Mocht de bloeddruk op een andere wijze gemeten worden, dient gebruik gemaakt te worden van tabel 1 uit de module Bloeddrukmeting bij CVRM om deze andere meting te relateren aan de spreekkamermeting.
Conclusies
deelvraag 2
Majeure hart- en vaatziekten
|
Redelijk GRADE |
(Intensieve) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie vermindert waarschijnlijk het risico op majeure cardiovasculaire events vergeleken met minder intensieve behandeling of placebo bij personen zonder hart- en vaatziekten en een baseline bloeddruk ≥ 160 mmHg.
Bron: BLPTT, 2021a |
Mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd)
|
Redelijk GRADE |
(Intensieve) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering van mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd) vergeleken met minder intensieve behandeling of placebo bij personen zonder hart- en vaatziekten en een baseline bloeddruk tussen 160 en 169 mmHg.
(Intensieve) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie vermindert waarschijnlijk het risico op mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd) vergeleken met minder intensieve behandeling of placebo bij personen zonder hart- en vaatziekten en een baseline bloeddruk ≥ 170 mmHg.
Bron: BPLTT, 2021a |
(acute) nierziekten & bijwerkingen
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van gegevens over (acute) nierziekten of bijwerkingen was het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van behandeling bij verhoogde bloeddruk zonder eerdere hart- en vaatziekten.
Bron: - |
Samenvatting literatuur
Deelvraag 1
Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.
Deelvraag 2
Beschrijving studies
Zoals beschreven onder ‘Zoeken en selecteren’ komen niet alle trials in aanmerking. De Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT, 2021a) verzamelde individuele patiëntgegevens van 51 studies naar bloeddrukverlagende medicatie, gepubliceerd tussen 1972 en 2013. Een meta-analyse werd uitgevoerd om de effecten van bloeddrukverlagende medicatie op het risico op majeure hart- en vaatziekten te onderzoeken per niveau van systolische bloeddruk op baseline. Er werden 48 trials geïncludeerd met een minimale follow-up van 1000 persoonsjaren per arm. De geïncludeerde trials onderzochten bloeddrukverlagende medicatie versus placebo, intensievere behandeling versus minder intensieve behandeling of verschillende klassen van bloeddrukverlagende medicatie. Voor het beantwoorden van deze deelvraag zijn alleen trials die bloeddrukverlagende medicatie versus placebo of intensieve behandeling versus minder intensieve behandeling onderzochten meegenomen. In totaal betrof dit 26 trials. Tot slot was alleen het resultaat van een subgroepanalyse van patiënten zonder hart- en vaatziekten op baseline meegenomen. De primaire uitkomst van de meta-analyse was majeure cardiovasculaire events, gedefinieerd als een samengesteld eindpunt van fatale en niet-fatale beroerte, fataal of niet-fataal myocardinfarct of ischemische hartziekte, of fataal hartfalen of opname in het ziekenhuis wegens hartfalen. In deze publicatie werden geen resultaten over bijwerkingen in de subgroepanalyses of in de overkoepelende analyses gerapporteerd. Voor meer details wordt naar de publicatie verwezen. Aangezien voor deze deelvraag 26 trials in aanmerking kwamen, is het niet mogelijk om meer samenvattende gegevens van deze trials te geven. Gemiddelde genomen was de follow-up ongeveer 4 jaar.
Resultaten
Alleen de resultaten van 26 trials bij personen zonder hart- en vaatziekten op baseline worden beschreven. De resultaten zijn gestratificeerd per baselineniveau van systolische bloeddruk. Voor deze deelvraag zijn alleen de categorieën 160-169 mmHg en ≥170 mmHg weergegeven (voor meer uitleg, zie Zoeken en selecteren). Personen met een bloeddruk hoger dan 180 mmHg zijn niet afzonderlijk bekeken, maar vallen onder de categorie ≥170 mmHg. Bij de resultaten wordt ook het absolute-risicoverschil weergegeven. Dit verschil is niet door het artikel gerapporteerd, maar zijn berekend op basis van de absolute getallen. Het absolute-risicoverschil is nodig om te bepalen of het risicoverschil ‘klinisch relevant’ is.
1. Majeure cardiovasculaire events
BPLTT (2021a) heeft het effect op majeure cardiovasculaire events gerapporteerd. In onderstaande tabel worden de resultaten weergegeven. Het absolute-risicoverschil bij personen met een bloeddruk op baseline ≥170 mmHg was -1,8% (95%BI -2,9 tot -0,7). (Intensievere) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie resulteerde in een absolute additionele risicoverlaging van 1,8% vergeleken met minder intensieve behandeling of placebo over gemiddeld genomen 4 jaar. Het absolute-risicoverschil bij personen met een baseline systolische bloeddruk van 160 tot 169 mmHg was vergelijkbaar (Risicoverschil -1,7% 95%BI -2,7 tot -0,7).
|
Baseline SBD |
Interventie, n/N |
Controle, n/N |
Relatief risico (95% CI) |
Absoluut risicoverschil (95%BI) |
|
160-169 mmHg |
476/6092 (7,8%) |
564/5955 (9,5%) |
0.83 (0,73 tot 0,93) |
-1,7 (-2,7 tot -0,7) |
|
≥ 170 mmHg |
589/6282 (9,4%) |
669/5977 (11,2%) |
0.84 (0,75 tot 0,93) |
-1,8 (-2,9 tot -0,7) |
2. Mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd)
De resultaten op algemene mortaliteit en mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten uit de meta-analyses van BPLTT (2021a) staan in de onderstaande tabel weergegeven. De resultaten waren voor beide uitkomsten vergelijkbaar. De absolute risicoreductie voor mortaliteit bij personen met een baseline bloeddruk tussen 160 en 169 mmHg was ~0,3% voor (intensieve) behandeling met bloeddrukverlagende medicatie vergeleken met minder intensieve behandeling of placebo (RR 0,95 [95% CI, 0,83-1.09). Voor personen met een baseline bloeddruk ≥ 170 mmHg was de daling in het absolute risicoverschil 1,0% in het voordeel voor (intensieve) behandeling (RR 0,80 [95% CI, 0,68-0,95).
|
Baseline SBD |
Interventie, n/N |
Controle, n/N |
Relatief risico (95%BI) |
Absoluut risicoverschil (95%BI) |
|
Mortaliteit |
||||
|
160-169 mmHg |
400/6102 (6,6%) |
415/5981 (6,9%) |
0,95 (0,83 tot 1,09) |
-0,4 (-1,3 tot 0,5) |
|
≥ 170 mmHg |
572/6320 (9,1%) |
603/6021 (10,0%) |
0,90 (0,81 tot 1,01) |
-1,0 (-2,0 tot 0,1) |
|
Mortaliteit t.g.v. hart- en vaatziekten |
||||
|
160-169 mmHg |
163/5648 (2,9%) |
178/5666 (3,1%) |
0,92 (0,75 tot 1,13) |
-0,3 (-0,9 tot 0,4) |
|
≥ 170 mmHg |
242/5988 (4,0%) |
291/5765 (5,0%) |
0,80 (0,68 tot 0,95) |
-1,0 (-1,8 tot -0,3) |
3. (Acute) nierziekten en bijwerkingen
BPLTT (2021a) rapporteerde geen gegevens over (acute) nierziekten of bijwerkingen.
Bewijskracht van de literatuur
Onderstaande tabel combineert de uit de literatuursamenvatting gevonden relatieve risicoreductie op hart en vaatziekten met het basisrisico van de Scoretabellen, met daarbij de NNTs over een tijdsperiode van 10 jaar
BLPTT (2021a) rapporteerde de risk of bias conform de geüpdatete Cochrane risk of bias tool (RoB 2). Van 48 beoordeelde trials hadden 4 trials een beoordeling some concerns gekregen. De overige 44 trials werden ‘low risk of bias’ bevonden. Naar verwachting zal ook voor de gegevens uit 26 trials de risk of bias beperkt zijn geweest. Ook hadden de auteurs publicatiebias voor de uitkomstmaat majeure cardiovasculaire events bekeken door middel van een funnelplot. Deze plot liet geen publicatiebias zien.
Majeure hart- en vaatziekten: De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met een niveau verlaagd gezien de grotere imprecisie (een grens van ‘klinische relevantie’ is overschreden door het brede betrouwbaarheidsinterval).
Mortaliteit (alle oorzaken en hart- en vaatziekten gerelateerd): De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met een niveau verlaagd gezien de imprecisie (een grens van ‘klinische relevantie’ is overschreden door het brede betrouwbaarheidsinterval).
(Acute) nierziekten en bijwerkingen: Vanwege het ontbreken van gegevens is de bewijskracht voor deze uitkomstmaten niet beoordeeld.
Zoeken en selecteren
In de Europese richtlijn van 2021 (Visseren, 2021) wordt een sterk verhoogde bloeddruk gedefinieerd als ≥ 160 mmHg. Met de update van deze module wordt bekeken of het afkappunt van 180 mmHg voor sterk verhoogde bloeddruk zoals gebruikt bij de vorige versie van deze module aangepast moet worden naar 160 mmHg.
Bij deze update is gekozen voor een aanpak met twee deelvragen:
- Wat is de associatie tussen een bloeddruk >160 mmHg of >180 mmHg en het risico op hart- en vaatziekten, vergeleken met een bloeddruk < 140 mmHg?
- Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van bloeddrukverlagende medicatie bij personen zonder hart- en vaatziekten en een bloeddruk ≥ 160 mmHg)?
Om deelvraag 1 te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht
P1: personen zonder hart- en vaatziekten;
I1: verhoogde bloeddruk (>160 mmHg of >180 mmHg);
C1: normale bloeddruk (<140 mmHg);
O1: hart- en vaatziekten, mortaliteit (alle oorzaken en cardiovasculair).
Voor het beantwoorden van deelvraag 2 kon gebruik gemaakt worden van een meta-analyse met individuele patiëntendata van de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT, 2021a).
P2: personen zonder hart- en vaatziekten met een baseline bloeddruk hoger dan 159 mmHg;
I2: (intensieve) behandeling;
C2: minder intensieve behandeling of placebo;
O2: hart- en vaatziekten, mortaliteit (alle oorzaken en cardiovasculair), (acute) nierziekten, bijwerkingen.
Onder intensieve behandeling wordt behandeling met een lagere streefwaarde vergeleken met normale streefwaarde verstaan. In deze meta-analyse werden ook patiënten met hart- en vaatziekten en een baseline bloeddruk lager dan 160 mmHg beschreven. Aangezien deze patiënten buiten de doelpopulatie vallen en subgroepanalyses onder de doelpopulatie zijn uitgevoerd, zijn de resultaten van deze groep met een lagere baseline bloeddruk niet beschreven. In deze meta-analyse zijn ook trials geïncludeerd die verschillende types/klassen van antihypertensiva met elkaar vergeleken. Ook deze studies zijn niet meegenomen in de literatuuranalyse.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het risico op hart- en vaatziekten en bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en mortaliteit door hart- en vaatziekten en (acute) nierziekten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten: De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Deze definities komen overigens erg vaak overeen.
Klinische relevantie
De duiding van klinische relevantie wordt in Module Schatten van het risico op hart- en vaatziekten besproken (paragraaf van risico naar behandeladviezen).
Zoeken en selecteren (Methode) – deelvraag 1
In de database Embase (via Embase.com) is op 31 oktober 2022 met relevante zoektermen gezocht naar observationele studies bij personen zonder hart- en vaatziekten met een verhoogde bloeddruk. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1729 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: observationele studies bij personen zonder hart- en vaatziekten naar de associatie tussen een verhoogde bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten.
Voor het selecteren van relevante studies is gebruik gemaakt van de Artificial Intelligence (AI) functie van Rayyan. Op basis van een 5-sterren-score wordt de waarschijnlijkheid van inclusie aangegeven. Na het beoordelen van 120 referenties en gebruikmakend van de AI-functie werden tot een totaal van 175 referenties geen relevante artikelen meer geïncludeerd. Daarna is gestopt met het selecteren met de aanname dat geen andere relevante studies gevonden zouden worden.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studie definitief geselecteerd.
Zoeken en selecteren (Methode) – deelvraag 2
Voor het beantwoorden van deelvraag 2 kon gebruik gemaakt worden van een meta-analyse met individuele patiëntendata van de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTT, 2021a).
Resultaten – deelvraag 2
Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.
Referenties
- Aune D, Mahamat-Saleh Y, Kobeissi E, Feng T, Heath AK, Janszky I. Blood pressure, hypertension and the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol. 2023 Feb;38(2):145-178. doi: 10.1007/s10654-022-00914-0. Epub 2023 Jan 10. PMID: 36626102; PMCID: PMC9905193.
- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTT)a. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021a May 1;397(10285):1625-1636. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0. Erratum in: Lancet. 2021 May 22;397(10288):1884. PMID: 33933205; PMCID: PMC8102467. [A]
- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTT)b. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021b Sep 18;398(10305):1053-1064. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01921-8. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34461040; PMCID: PMC8473559. [B]
- Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PW, Levy D. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA. 2004 Feb 18;291(7):844-50. doi: 10.1001/jama.291.7.844. PMID: 14970063.
- Kennelly SP, Lawlor BA, Kenny RA. Blood pressure and dementia - a comprehensive review. Ther Adv Neurol Disord. 2009 Jul;2(4):241-60. doi: 10.1177/1756285609103483. PMID: 21179532; PMCID: PMC3002634.
- Law MR, Morris JK,Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338: b1665.
- Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1557-62. PMID: 8622246.
- Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2224-60. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61766-8. Erratum in: Lancet. 2013 Apr 13;381(9874):1276. Erratum in: Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):628. AlMazroa, Mohammad A [added]; Memish, Ziad A [added]. PMID: 23245609; PMCID: PMC4156511.
- Obermayr RP, Temml C, Knechtelsdorfer M, Gutjahr G, Kletzmayr J, Heiss S, Ponholzer A, Madersbacher S, Oberbauer R, Klauser-Braun R. Predictors of new-onset decline in kidney function in a general middle-european population. Nephrol Dial Transplant. 2008 Apr;23(4):1265-73. doi: 10.1093/ndt/gfm790. Epub 2007 Nov 26. PMID: 18039642.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.
- Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004 Nov 25;351(22):2310-7. doi: 10.1056/NEJMra032865. PMID: 15564546.
Evidence tabellen
Research question 2: What are the benefits or harms of blood pressure lowering medication in persons without cardiovascular disease and increased blood pressure (≥ 160 mmHg)?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, 2021
PS., study characteristics and results are not extracted from the SR (unless stated otherwise). For details, we refer to the publication. |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to Sept, 2019
Total of 48 trials were included, of 22 trials were drug classes comparison which were not considered.
Study design: RCT
Setting and Country: trials were from around the world.
Source of funding and conflicts of interest: Not reported for the included trials. Meta-analysis was supported by non-commercial grants
|
Inclusion criteria SR: trials that randomly assigned participants to pharmacological blood pressure-lowering medications versus placebo or other classes of blood pressure-lowering medications, or between more versus less intensive treatment regimens, which had at least 1000 persons-years of follow-up in each randomly allocated group.
Exclusion criteria SR: Trials that only included participants with heart failure or short-term interventions in participants with acute myocardial infarction or other acute settings
48 studies included
Important patient characteristics at baseline: See publication
N, mean age See publication
Sex: See publication
|
See publication
For this research question, only data on medication versus placebo or intensive versus less intensive treatment were included. |
See publication
For this research question, only data on medication versus placebo or intensive versus less intensive treatment were included. |
End-point of follow-up:
See publication
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control)
See publication
|
Outcome measure-1 Defined as all-cause mortality among participants with no prior CVD at baseline
Effect measure: HR per 5 mmHg reduction in SBP [95% CI]: 160 to 169 mmHg: 1.03 (0.85-1.24) ≥170 mmHg: 0.88 (0.74 to 1.05)
Defined as cardiovascular mortality among participants with no prior CVD at baseline
Effect measure: HR per 5 mmHg reduction in SBP [95% CI]: 160 to 169 mmHg: 1.11 (0.85-1.45) ≥170 mmHg: 0.89 (0.68-1.16)
Outcome measure-2 Defined as major cardiovascular events (a composite of fatal or non-fatal stroke, fatal or non-fatal myocardial infarction or ischaemic heart disease, or heart failure causing death or requiring admission to hospital). Effect measure: HR per 5 mmHg reduction in SBP [95% CI]: 160 to 169 mmHg: 0.93 (0.80-1.09) ≥170 mmHg: 0.84 (0.72-0.98)
Outcome measure-3 Defined as acute cardiovascular events
No data reported
Outcome measure-4 Defined as (acute) renal disease
No data reported
Outcome measure-4 Defined as adverse events
No data reported
|
One author reported received personal fees from pharmaceutical companies.
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, 2021 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
NA |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Exclusietabel
Deelvraag 1
|
Referentie |
Reden voor exclusie |
|
Wang J, Liu J, Teng H, Zhang Y, Dong X, Chen W, et al. Blood pressure categories defined by the 2017 ACC/AHA guideline and all-cause mortality: a national cohort study in China and meta-analysis. Journal of Human Hypertension. 2022;36(1):95-105. |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
|
Lee JY, Hong JH, Lee S, An S, Shin A, Park SK. Binary cutpoint and the combined effect of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular disease mortality: A community-based cohort study. PLoS ONE. 2022;17(6). |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
|
Li FR, He Y, Yang HL, Liu HM, Zhou R, Chen GC, et al. Isolated systolic and diastolic hypertension by the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association guidelines and risk of cardiovascular disease: a large prospective cohort study. Journal. 2021;39(8):1594-601. |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
|
Chan II, Kwok MK, Schooling CM. The total and direct effects of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular disease and longevity using Mendelian randomisation. Scientific reports. 2021;11(1):21799. |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
|
Abdi H, Amouzegar A, Tohidi M, Azizi F, Hadaegh F. Blood pressure and hypertension: Findings from 20 years of the tehran lipid and glucose study (TLGS). International Journal of Endocrinology and Metabolism. 2018;16. |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
|
Rådholm K, Festin K, Falk M, Midlöv P, Mölstad S, Östgren CJ. Blood pressure and all-cause mortality: A prospective study of nursing home residents. Age and Ageing. 2016;45(6):826-32. |
Studie uitgevoerd bij ouderen met reverse causation en selectiebias als probleem. Resultaten zijn niet te interpreteren. |
|
Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano JM, Manson JE, et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. 2000;36(5):801-7. |
Geen resultaten gerapporteerd voor een bloeddruk boven 160 mmHg. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-09-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een hoog risico op) hart-en vaatziekten.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld.
Stuurgroep
- Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes (voorzitter), klinisch epidemioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht
- Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders (vicevoorzitter), internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
- Drs. N.J.P. (Klaas) Borst, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het Isala ziekenhuis te Zwolle, NIV
- Dr. F.A.L. (Frans) van der Horst, klinisch chemicus, werkzaam in het Reinier Medisch Diagnostisch Centrum te Delft, NVKC
- Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog niet praktiserend, NVVC
- Prof. dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVVC
- Prof. F. (Francesco) Mattace-Raso, klinisch geriater, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVKG
- Prof. E.P. (Eric) Moll van Charante, huisarts niet praktiserend, huisarts-onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NHG
- L.A.C. (Sanne) Ruigrok MSc, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
- Prof. dr. B.K. (Birgitta) Velthuis, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap te Utrecht, NHG
Betrokken expertisegroepleden bij cyclus 1
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. M.L. (Louis) Handoko, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVVC
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. M. (Marco) Krukerink, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Krukerink & De Wolde te Borne, NHG
- Dr. R.N. (Nils) Planken, radioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVvR
- Dr. C. (Calin) Popa, reumatoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVR
- Dr. J.E. (Jeanine) Roeters van Lennep, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Dr. P. (Pernette) de Sauvage Nolting, cardioloog, werkzaam in Hartkliniek Rotterdam te Rotterdam, NVVC
- Drs. P. (Paul) Smits, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam bij De HOEDT-huisartsen te Zoetermeer, NHG
- Dr. M. (Melanie) Tan, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Prof. dr. R. (Rozemarijn) Vliegenthart, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, cardioloog, werkzaam bij Stichting Heartlife klinieken te Utrecht, NVVC
Module Wanneer moet een verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld worden? & Module Streefwaarde bloeddruk bij (kwetsbare) ouderen & Module Bloeddruk streefwaarde bij volwassenen & Module Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.M. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2023)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2023).
- Dr. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Hoes (voorzitter) |
Vice-voorzitter raad van bestuur / decaan, UMC Utrecht |
|
- |
Geen |
|
Smulders |
|
|
- |
Geen |
|
Visseren |
|
Voorzitter van de Task Force of the European Society of Cardiology for the 2021 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. |
Mede-initiatiefnemer van de U-Prevent website voor gebruik van risico algoritmes in de klinische praktijk. De website is eigendom van ORTEC. Betrokkenheid bestaat uit wetenschappelijk advies. |
Geen |
|
Borst |
Internist ouderengeneeskunde en vasculaire geneeskunde |
Lid Forum visitatorum (vacatievergoeding) |
- |
Geen |
|
Mattace-Raso |
|
2019-today: Aging Clinical and Experimental Research 2015-today: Clinical Interventions in Aging |
- |
Geen |
|
Liem |
Gepensioneerd cadioloog (eerder verbonden aan Franciscus gasthuis Rotterdam tot 31-12-2019)
|
- eerder lid richtlijnencommissie CVRM - eerder lid richtlijncommissie vetstofwisselingsstoornissen - lid Raad van Toezicht WCN (onbetaald) |
2018-2021: vergoeding op uurbasis voor presentaties en adviesraden op het gebied van CVRM Lipiden, antithrombotica, anti-diabetica) en Hartfalen. Deelname aan vele trials vanuit WCN. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt gedurende het proces |
|
Martens |
Cardioloog Hoogleraar Preventieve Cardiologie |
Namens de NVVC voorzitter Werkgroep Geneesmiddelen Namens de DCVA voorzitter Commissie Preventie
|
Vergoeding voor presentaties op het gebied van CVRM (lipiden, antitrombotica en anti- diabetica), via bemiddeling bureau’s zoals Medcon, Sam Health, Health Investments, Springer Healthcare, Breau Prevents etc. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt sinds lidmaatschap Stuurgroep CVRM |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
- |
- |
Geen |
|
Moll van Charante |
Hoogleraar afdeling Huisartsgeneeskunde (0,5 fte) en afdeling Public & Occupational Health (0,5 fte) Amsterdam UMC. |
van VWS en het Deltaplan Dementie (ontwikkeld i.s.m Movisie, Nivel, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans)
|
Betrokken bij de ontwikkeling van een app voor zelfmanagement van risicofactoren voor hartvaatziekten en dementie. Het aandeel van resp. Vital Health Software en Philips Vital Health in deze studie is gefinancierd vanuit een Europese grant. |
Geen |
|
Velthuis |
Radioloog |
|
Vergoedingen als spreker voor Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Philips research geld voor PhD onderzoeker vanaf 2023 |
Geen |
|
Van der Horst |
Laboratorium specialist klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde
|
|
- |
Geen |
|
Ruigrok |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
Expertisegroep
Module
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Born, van den |
Internist-vasculair geneeskundige, |
|
|
Geen onderzoek betreft onderwerpen die niet in de herziene modules ter sprake komen.
|
|
De Sauvage Nolting |
Cardioloog |
- |
- |
Geen |
|
Deinum |
Internist Radboud UMC Nijmegen |
- |
- |
Geen |
|
Handoko |
Cardioloog |
Medical Lectures Handoko: |
Via Medical Lectures Handoko ontving/ontvang ik sprekersvergoeding / vergoeding voor advieswerk van Novartis, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Vifor Pharma, AstraZeneca, Bayer, MSD, Quin. |
Geen |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog |
|
- |
Geen |
|
Konings |
|
Aspirant Directie-lid regionale zorggroep ZIO, betaald |
Schrijver van ECG-leerboek: ECG's beoordelen en begrijpen - De ECG 10+ methode – (royalties) |
Geen |
|
Krukerink |
Huisarts |
Podcastmaker, Huisartspodcast.nl gedeeltelijk betaald door vakblad H&W |
- |
Geen |
|
Planken |
Radioloog Amersterdam UMC, aandachtsgebied cardiovasculaire radiologie |
|
- Consultancy services: Bayer, Hemolens - Speakers fee: Bayer, Kalcio Healthcare |
Geen |
|
Popa |
Reumatoloog |
|
- |
Geen |
|
Roeters van Lennep |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
Lokale PI bij verschillende internationale onderzoeken op het gebied van lipidenverlagende medicatie dat gefinancierd wordt door farmaceut. |
Geen |
|
Smits |
Huisarts |
|
- |
Geen |
|
Tan |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
- |
Geen |
|
Tjin-A-Ton |
Huisarts - Huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton (40 uur) |
|
- |
Geen |
|
Vermeer |
Neuroloog Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Vliegenthart |
Radioloog |
|
|
Geen |
|
Voogel |
Cardioloog Spaarne Gasthuis |
|
- |
Geen |
|
Wittekoek |
|
|
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Harteraad in de clusterstuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in juni 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze module is geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. R studio (versie 2023.06.0+421) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.