Wanneer dienen secundaire vormen van hypertensie te worden overwogen en hoe kunnen deze vormen worden opgespoord?

Een belangrijke stap die de internist bij alle patiënten die verwezen worden naar de tweede lijn met hypertensie, om welke reden dan ook, moet zetten, is het nagaan of er klinische aanwijzingen zijn voor een secundaire hypertensie (zie tabel 1). Sommige daarvan wijzen op een specifieke vorm van secundaire hypertensie die dan uitgesloten moet worden, anderen zijn niet specifiek, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van therapieresistente hypertensie, maar dienen dan wel te leiden tot het uitsluiten van de frequent voorkomende vormen van secundaire hypertensie (zie verderop).

Tabel 1. Klinische aanwijzingen voor de mogelijke aanwezigheid van secundaire hypertensie (ESH/ESC Task Force, 2013; Rimoldi, 2014)

Oorzaken secundaire hypertensie

Hierbij kunnen meer en minder frequent voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie worden onderscheiden.

Frequent voorkomende oorzaken

Obstructief slaapapnoe syndroom

Het obstructief slaapapnoe syndroom (OSAS) is een van de meest voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie (Rimoldi, 2014; Chobanian, 2003). De geschatte prevalentie bij patiënten met hypertensie bedraagt circa 5 tot 15% bij personen met hypertensie en 30 tot 60% bij personen met therapieresistente hypertensie (Rimoldi, 2014; Pedrosa, 2011). De pathofysiologische relatie tussen OSAS en hypertensie is multifactorieel van aard en wordt deels verklaard door de aanwezigheid van obesitas als gemeenschappelijke factor (Chobanian, 2003; Parati, 2014). Daarnaast zijn er diverse andere OSAS gerelateerde mechanismen die kunnen bijdragen aan het ontstaan van hypertensie zoals onder meer activatie van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensine-aldosteron systeem, vasculaire inflammatie en oxidatieve stress, endotheeldisfunctie, metabole factoren en verminderde elasticiteit van de arteriële vaatwand (Parati, 2014). Bij personen met hypertensie en een BMI >27kg/m2 dient OSAS te worden overwogen (Chobanian, 2003). Er moet dan in de (hetero-) anamnese specifiek worden geïnformeerd naar de aanwezigheid van overmatige slaperigheid overdag, niet uitgerust zijn bij ontwaken, slapeloosheid en snurken. Specifieke vragenlijsten zoals de Epworth Sleepiness Scale kunnen hierbij behulpzaam zijn, maar hebben een onvoldoende sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose (Qaseem, 2014). Bij een duidelijke klinische verdenking wordt dan een polysomnografie aangevraagd om de diagnose op OSAS aan te tonen of uit te sluiten. Als alternatief beveelt de American College of Physicians een draagbare slaapmonitor aan bij patiënten zonder ernstige comorbiditeit wanneer polysomnografie niet beschikbaar is. Meta-analyses tonen een beperkt effect aan van CPAP-therapie met als resultaat een gemiddelde bloeddrukdaling van enkele mmHg. Dit effect is overigens wel meer uitgesproken bij een toegenomen ernst van de OSAS (Bazzano, 2007; Haentjens, 2007).

Primair hyperaldosteronisme

Primair hyperaldosteronisme (PHA) is de meest frequente endocriene oorzaak van hypertensie en komt voor bij circa 5 tot 10% van alle patiënten met hypertensie (Funder, 2016). Van de patiënten met een therapieresistente hypertensie heeft zelfs ongeveer 17 tot 23% een PHA (Funder, 2016). Er zijn verschillende subtypes van PHA, maar de belangrijkste zijn het aldosteronproducerend adenoom (APA) en de bilaterale adrenale hyperplasie (BAH), die samen 99% van de oorzaken van PHA vertegenwoordigen. Identificatie van PHA als oorzaak van hypertensie is om een aantal redenen van belang. Zo hebben patiënten met een PHA bij gelijke bloeddruk een hoger cardiovasculair risico ten opzichte van patiënten met een essentiële hypertensie, dat verdwijnt na adequate behandeling (Milliez, 2005; Catena, 2008; Mulatero, 2013). Bij PHA is bovendien een specifieke voorkeursbehandeling geïndiceerd, namelijk primair medicamenteus bij een BAH of adrenalectomie in geval van een APA (Funder, 2016). Bij de behandeling van een BAH dient altijd een mineralocorticoïd antagonist (spironolacton of eplerenon) onderdeel uit te maken van de antihypertensieve medicatie. Adrenalectomie van een APA biedt kans op curatie (dat wil zeggen normotensief zonder antihypertensiva) dan wel verbetering van de bloeddrukregulatie met vermindering van het aantal benodigde antihypertensiva. Curatie betekent voor de patiënt natuurlijk het optimale resultaat, omdat periodieke controles van bloeddruk, artsenbezoeken en eventuele bijwerkingen van bloeddrukverlagende medicatie tot het verleden behoren. In de literatuur varieert de kans op curatie van 15 tot 70% en de kans op verbetering van de bloeddrukregulatie van 24 tot 54% (Plouin, 2008; Graham, 2012; Wachtel, 2014). Deze grote variatie wordt voornamelijk bepaald door heterogeniteit tussen de onderzochte populaties. De meest voorkomende redenen voor persisterende hypertensie na adrenalectomie wegens een APA zijn hogere leeftijd, langere duur van de hypertensie en tevens aanwezige essentiële hypertensie (Funder, 2016). Gerandomiseerde studies waarbij patiënten met een APA behandeld met adrenalectomie of mineralocorticoïd antagonist ontbreken overigens. Er kunnen zich omstandigheden voordoen dat bij een patiënt met een APA primair wordt gekozen mineralocorticoïd antagonist, zoals bijvoorbeeld een hoog operatierisico of de eigen voorkeur van de patiënt.

In de volgende situaties moet onderzoek naar eventuele aanwezigheid van een PHA worden verricht: therapieresistente hypertensie, hypokaliëmische hypertensie (ook bij gebruik van een diureticum), bijnierincidentaloom met hypertensie, positieve familie-anamnese voor PHA. Hierbij moet worden opgemerkt dat hypokaliëmie bij de meeste patiënten met een PHA ontbreekt. De diagnostiek van PHA verloopt in drie stappen: screening, confirmatie en subtypering. Screening geschiedt door het bepalen van een aldosteron-renine ratio in het bloed, bij voorkeur halverwege de ochtend nadat de patiënt tenminste twee uur ambulant is en waarbij bloedafname geschiedt na 5-15 minuten zitten (Funder, 2016). Afkapwaarden zijn sterk afhankelijk van de gebruikte laboratoriummeetmethode (assay) voor aldosteron en renine (Fischer, 2013). Bekendheid met deze assays die hiervoor in het eigen laboratorium worden gebruikt is dus essentieel (Kerstens, 2011). Bij een verhoogde aldosteron-renine ratio dient altijd een confirmatietest te worden uitgevoerd, omdat de screeningstest een beperkte specificiteit heeft. Uit de Nederlandse ARRAT-studie bleek overigens dat de sensitiviteit van de aldosteron-renineratio ook beperkt is bij de in de literatuur aanbevolen afkapwaarde (Jansen, 2013). De praktische consequentie hiervan is dat ook in geval van een niet verhoogde aldosteron-renine ratio uitvoering van een zoutbelastingstest wordt aanbevolen wanneer bij sterke klinische verdenking op aanwezigheid van een PHA. Hiervoor zijn verschillende zoutbelastingsprotocollen beschikbaar (Funder, 2016). Een afwijkende uitslag van de confirmatietest wordt gevolgd door onderzoek naar het onderliggende subtype. Hiervoor kan een CT-bijnieren worden verricht of een bijniervenesampling.

Bij bepaling van de aldosteron-renine ratio moet rekening worden gehouden met een aantal factoren die deze ratio kunnen beïnvloeden – zie tabel 2 (Funder, 2016).

Tabel 2. Voorbereiding bepaling aldosteron-renine ratio

Renovasculaire hypertensie

Renovasculaire hypertensie is het gevolg van een verminderde nierperfusie. In 90% van de gevallen is deze het gevolg van een nierarteriestenose op basis van atherosclerose, die meestal is gelokaliseerd ter hoogte van het ostium en proximale derde deel van de nierarterie en de perirenale aorta (Safian, 2001). In minder dan 10% van de gevallen wordt de nierarteriestenose veroorzaakt door fibromusculaire dysplasie (FMD), een idiopathische, segmentale, nonatheromatueze en noninflammatoire aandoening van de vaatwandmusculatuur die resulteert in stenose van de kleine en middelgrote arteriën (Persu, 2014). FMD komt meer bij vrouwen voor in de leeftijd tussen de 15 en 50 jaar (Safian, 2001). Bij ruim 80% van de patiënten met FMD is er sprake van een karakteristiek angiografisch beeld van multifocale stenoses ter hoogte van het middelste of distale derde deel van de nierarterie (kralensnoeraspect).

Nierarteriestenose als oorzaak van hypertensie moet in de volgende situaties worden overwogen: acuut begin hypertensie, hypertensieve crisis, therapieresistente hypertensie, onverklaarde nierinsufficiëntie, nierfunctieverslechtering bij gebruik van een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker, unilaterale nieratrofie, onverklaarde hypokaliëmie, abdominale souffle, gegeneraliseerde atherosclerose en onverklaard hartfalen of acuut longoedeem (flashoedeem) (Safian, 2001; Messerli, 2011). Flashoedeem is een ernstig klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door het peracuut ontwikkelen van longoedeem en treedt met name op bij bilaterale nierartiestenose of bij een unilaterale nierarteriestenose in aanwezigheid van een mononier (Messerli, 2011; Luiken, 2013). Pathofysiologische factoren die bij het ontstaan van flashoedeem een rol spelen zijn een ernstig beperkte natriurese, stijging van de bloeddruk met diastolische disfunctie en een toegenomen permeabiliteit van de alveolo-capillaire barrière (Messerli, 2011).

Voor het opsporen van de nierarteriestenose zijn diverse afbeeldende technieken beschikbaar. De voorkeur gaat uit naar een non-invasief onderzoek zoals CT-angiografie of MR-angiografie (Textor, 2010). Renale digitale substractie angiografie geldt als de gouden standaard, maar gaat gepaard met de risico’s van een invasief onderzoek (bloeding, perforatie, trombo-embolie).

De optimale behandeling van de atherosclerotische nierarteriestenose is de afgelopen decennia onderwerp geweest van veel discussie. Diverse gerandomiseerde studies konden geen overtuigend voordeel aantonen voor wat betreft de bloeddrukcontrole van het opheffen van een zgn. hemodynamisch significante stenose door middel van renale percutane transluminale angioplastiek (rPTA) met of zonder stentplaatsing in vergelijking met het voorschrijven van antihypertensiva (Van Jaarsveld, 2000; Wheatley, 2009; Bax, 2009). Kritiek op deze studies is met name gericht op de selectie van de proefpersonen. De onderzochte patiënten hadden meestal een hooggradige nierarteriestenose met een gestoorde nierfunctie en men kan zich afvragen in hoeverre onder die omstandigheden nog herstel van bloeddruk en nierfunctie te verwachten is na opheffing van de stenose (De Leeuw, 2013). Van de onderzochte patiënten uit de twee laatste grote klinische studies was namelijk een groot deel geïncludeerd wanneer de clinicus op voorhand twijfelde over het nut van rPTA (Wheatley, 2009; Bax, 2009; Cooper, 2014). Bovendien werden de inclusiecriteria van de meest recente studie verruimd waardoor de inclusiesnelheid in de studie weliswaar verbeterde maar ook meer patiënten geselecteerd werden waar a priori de kans op behandelsucces van rPTA laag werd ingeschat (Cooper, 2014). Hoe patiënten met een indicatie voor rPTA het beste kunnen worden geselecteerd, blijft thans nog een punt van discussie (De Leeuw, 2013). Op dit moment is de algemene consensus dat de primaire behandeling van renovasculaire hypertensie op basis van atherosclerose bestaat uit medicatie. Het gebruik van ACE-remmer of angiotensineblokkers kan gepaard gaan met een stijging van het serum creatinegehalte, als gevolg van het wegvallen van de angiotensine-II gemedieerde vasoconstrictie van het vas efferens in de posstenotische nier. Daarom wordt nogal eens verondersteld dat deze medicamenten gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een nierartriestenose. Echter het door de nierarteriestenose opgewekte secundaire hyperaldosteronisme maakt dat ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers juist eerste keus geneesmiddelen zijn, zo nodig aangevuld met antihypertensiva uit andere klassen (Textor, 2010). Na start van ACE-remmers of angiotensineblokkers en na elke dosisverhoging van deze middelen moet de nierfunctie wel worden gecontroleerd Eventuele achteruitgang in nierfunctie is overigens meestal beperkt, en leidt slechts in een minderheid van de gevallen tot staken van deze medicatie. Er worden in de literatuur een aantal indicaties genoemd waarbij rPTA met of zonder stentplaatsing minder ter discussie staat in geval van een atherosclerotische nierarteriestenose: een korte duur (weken tot maanden) van de hypertensie, medicatiefalen of - intolerantie, progressieve nierinsufficiëntie en recidiverend flashoedeem (Messerli, 2011; Textor, 2010).

Er zijn geen gerandomiseerde studies uitgevoerd bij patiënten met renovasculaire hypertensie op basis van FMD waarbij medicamenteuze behandeling met revascularizatie is vergeleken (Persu, 2014; Trinquart, 2010). Bij FMD kan worden begonnen met RAAS interfererende bloeddrukverlagende medicatie, maar in geval van recent ontstane hypertensie wordt revascularizatie door middel van rPTA (in principe zonder stentplaatsing) als eerste keus behandeling aanbevolen. Overige indicaties voor rPTA bij nierarteriestenose op basis van FMD zijn: medicatiefalen of -intolerantie, nierinsufficiëntie of verslechtering nierfunctie onder gebruik van RAAS interfererende medicatie, afname niergrootte van >10 mm distaal van de nierarteriestenose op twee opeenvolgende afbeeldende onderzoeken (Persu, 2014). Chirurgische revascularisatie is van toepassing in geval van restenose na twee niet succesvolle rPTAs en wanneer rPTA technisch niet goed uitvoerbaar is, zoals bij complexe aneurysmata of complexe laesies van arteriële bifurcatie of takken (Persu, 2014).

Nierziekten

Nierziekten die gepaard gaan met verlies van nierfunctie staan bij kinderen op de eerste plaats en bij volwassenen op de tweede plaats van meest voorkomende oorzaak van hypertensie (Rimoldi, 2014; Arar, 1994; McCullough, 2008). Bepaling van de serumkreatinineconcentratie en routine urineonderzoek vormen de beste screening ter opsporing van een nierziekten met nierfunctieverlies. Bij afwijkingen is het uitvoeren van een echografie van nieren en urinewegen de volgende diagnostische stap.

Minder frequent voorkomende oorzaken

Medicatiegeïnduceerde hypertensie

Er is een groot aantal geneesmiddelen dat de bloeddruk kan verhogen. Wanneer een patiënt met een goed gereguleerde hypertensie een acute bloeddrukstijging vertoont, moet specifiek gecontroleerd worden of er sprake is van een bijwerking als gevolg van comedicatie, inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Staken van het betreffende medicament leidt doorgaans tot herstel van de bloeddruk. Hieronder staat een overzicht (tabel 3) van de medicamenten die met hypertensie gepaard kunnen gaan (Grossman, 2015).

Tabel 3. Overzicht van medicatie geïnduceerde hypertensie (gebaseerd op Grossman, 2015)

Drophypertensie

In Nederland wordt relatief veel drop geconsumeerd, jaarlijks gemiddeld 2 kg per capita. Ongeveer 24% van de bevolking eet regelmatig drop en 10% zelfs dagelijks (Hulshof, 1994). De typische smaak van drop wordt bepaald door de zoetstof glycyrrhizine, een glycoside dat bestaat uit 18ß glycyrrhetinezuur (18ß-GA) en D-glucuronzuur. Door darmbacteriën wordt dit glycoside gehydrolyseerd onder afsplitsing van 18ß-GA, de actieve metaboliet van glycyrrhizine. Het 18ß-GA remt in de nier het enzym 11ß-hydroxysteroïd dehydrogenase type 2, dat de omzetting van het biologische actieve cortisol naar het biologische inactieve cortison katalyseert. Als gevolg van deze remming stijgt de intrarenale cortisolconcentratie en kan cortisol in de nier de mineralocorticoïdreceptor activeren (Kerstens, 1999a). Dit kan resulteren in hypertensie met een onderdrukt renine-angiotensine–aldosteron systeem, al dan niet in combinatie met een hypokaliëmie. Drophypertensie kan gepaard gaan met ernstige complicaties (Horwitz, 2015; Schroder, 2015; Hauksdottir, 2015). De aanvaardbare dagelijkse inname wordt geschat op 9,5 mg 18ß-GA, overeenkomend met 10 tt 30 g drop (2 tot 5 dropjes); bij een hogere consumptie kan hypertensie bij optreden bij daartoe gevoelige personen (Boganen, 1999). In de urine is de ratio vrij cortisol/vrij cortison en de ratio van hun respectievelijke metabolieten, dat wil zeggen (THF+alloTHF)/THE, verhoogd. Dropgebruik kan worden bevestigd door bepaling van het 18ß-GA in de urine (Kerstens, 1999b). Bij elke patiënt met hypertensie moet specifiek worden gevraagd naar het gebruik van drop en andere producten die glycyrrhizine kunnen bevatten zoals bijvoorbeeld thee (zoethoutthee, sterrenmunt kruidenthee), kauwgom, drank (pastis, ouzo, hoestdrank), keelpastilles en pruimtabak. Het definitieve bewijs van een ‘drop’ hypertensie wordt geleverd wanneer eliminatie van het glycyrrhizinegebruik gevolgd wordt door herstel van de bloeddruk.

Feochromocytoom

Het feochromocytoom is een zeldzame neuro-endocriene tumor van de bijnier die gekenmerkt wordt door ongecontroleerde afgifte van een of meer catecholamines (noradrenaline, adrenaline, dopamine) aan de bloedbaan. In ongeveer 15% van de gevallen vindt overproductie van catecholamines extra-adrenaal plaats; men spreekt dan van een sympathisch paraganglioom, dat zijn oorsprong heeft in sympathische paravertebrale ganglia in thorax, abdomen of bekkenregio (Lenders, 2005). Naar schatting wordt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 75 tot 100 personen een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom vastgesteld. De diagnose moet in de volgende situaties worden overwogen bij (Lenders, 2014):

1. aanvalsgewijs optredende hypertensie gepaard gaande met hartkloppingen, zweten, hoofdpijn of bleekheid;
2. uitlokken van onder a. genoemde verschijnselen na gebruik van bepaalde medicamenten (zie tabel 4);
3. aanwezigheid van een bijnierincidentaloom met of zonder hypertensie. Een bijnierincidentaloom is een bijniertumor met een doorsnede >1 cm die wordt vastgesteld tijdens beeldvormende diagnostiek van het abdomen in verband met klachten die niet gerelateerd zijn aan bijnierfunctie of – lokalisatie;
4. erfelijke predispostie voor feochromocytoom of sympathisch paraganglioom als gevolg van dragerschap bepaalde kiembaanmutatie;
5. operatie in verband met feochromocytoom of sympathisch paraganglioom in verleden.

Tabel 4. Medicamenten die symptomen kunnen uitlokken bij patiënten met een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom

De biochemische diagnose van een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom berust op het aantonen van verhoogde productie van metanefrines, dit zijn de metabolieten van catecholamines. Hiervoor wordt aanbevolen om de vrije metanefrines in plasma of de gefractioneerde metanefrines in 24-uurs urine te bepalen (Lenders, 2014). De plasma vrije metanefrines dienen bij voorkeur te worden afgenomen na 30 minuten horizontale rust. Het feochromocytoom of sympathisch paraganglioom wordt gelokaliseerd met behulp van anatomisch (bijvoorbeeld CT of MRI) en scintigrafisch (bijvoorbeeld 123I-MIBG, 18F-DOPA-PET of 68Ga-DOTATATE) beeldvormend onderzoek. Behandeling bestaat uit (zo mogelijk endoscopische) chirurgische resectie. Elke patiënt dient preoperatief medicamenteus te worden voorbereid met α-adrenerge receptorantagonisten, zo nodig in tweede instantie aangevuld met α-adrenerge receptorantagonisten. Aangezien bij circa 30% tot 40% van alle patiënten met een feochromocytoom of paranganglioom sprake is van een autosomaal-dominant overervend tumorsyndroom, dient bij elke patiënt DNA-mutatie analyse en verwijzing naar een klinisch geneticus te worden overwogen (Lenders, 2014; Favier, 2015).

Cushing syndroom

Het endogene Cushing syndroom is een zeldzame endocriene aandoening met een geschatte incidentie van circa 0.7 tot 2.4 per miljoen individuen per jaar (Newell-Price, 2006). Het exogene Cushing syndroom door iatrogeen glucocorticosteroïd gebruik komt veel vaker voor. Het volledig ontwikkelde Cushing syndroom gaat gepaard met een kenmerkend fenotype met onder meer centrale obesitas, vollemaansgezicht, dorsocervicale vetophoping (buffalo hump), huidatrofie met striae en snelle hematoomvorming, proximale spierzwakte, hypertensie, diabetes mellitus en osteoporose (Nieman, 2015). Bij verdenking op Cushing syndroom volgt biochemisch onderzoek met uitvoering van een 1 mg dexamethason ‘overnight’ suppressietest (referentie: serum ochtend cortisol <50 nmol/L) of bepaling van de vrije cortisolexcretie in tenminste twee 24-uurs urineverzamelingen. Als alternatief kan tenminste tweemaal de cortisolconcentratie worden bepaald in een om 23.00u verzameld speekselmonster (Nieman, 2008). Wanneer deze screeningstesten afwijkend zijn, dient de patiënt bij voorkeur te worden verwezen naar een internist-endocrinoloog voor verder evaluatie.

Schildklierfunctiestoornissen

De prevalentie van hypothyreoïdie in de algemene bevolking bedraagt circa 0.3 tot 0.4%, is groter bij vrouwen dan bij mannen en neemt toe met de leeftijd; bij vrouwen tot 60 jaar tot 2% (Vanderpump, 1995; NIV RL, 2012). Bij personen met hypertensie die onderzocht werden in een hypertensiekliniek werd een hogere prevalentie van hypothyreoïdie gevonden van circa 3-6% (Anderson, 1994; Streeten, 1988; Velasco, 2014). De onderliggende pathofysiologische mechanismen zijn niet volledig opgehelderd, maar factoren die mogelijk een rol spelen zijn verhoogde renale natriumretentie, verminderde compliantie van de arteriële vaatwand en endotheeldisfunctie met toename van de systemische vaatweerstand (Velasco, 2014). Gegevens over het effect van schildklierhormoonsubstitutie op de bloeddruk zijn schaars. In een kleine, ongecontroleerde studie werd gevonden dat na behandeling met schildklierhormoonsubstitutie bij 32% van de patiënten met hypertensie en hypothyreoïdie de bloeddrukverlagende medicatie kon worden gestaakt met behoud van een normale bloeddruk (Streeten, 1988).

De prevalentie van hyperthyreoïdie bedraagt circa 0.08% bij vrouwen en is bij vrouwen eveneens groter dan bij mannen (Vanderpump, 1995). De gerapporteerde frequentie van hypertensie bij patiënten met hyperthyreoïdie varieert van 10-50%, afhankelijk van de leeftijd (Velasco, 2014). Toename van het hartminuutvolume en verhoogde vasculaire gevoeligheid voor noradrenaline worden verondersteld hierbij een rol te spelen (Palmieri, 2004; Napoli, 2001).

Er dient te worden opgemerkt dat in de ESH/ESC-richtlijn schildklierfunctiestoornissen slechts summier worden beschreven als mogelijke oorzaak van hypertensie. Ondanks de relatief hoge prevalentie van schildklierfunctiestoornissen is nog veel onduidelijk over de onderlinge relatie tussen een afwijkende schildklierfunctie en hypertensie. De meeste studies beschrijven een associatie tussen beide, maar dit is geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Analyse van gepoolde data afkomstig van verschillende cohorten toonde in de transversale onderzoeken consistent een positief verband tussen TSH-concentratie en hypertensie. In dezelfde analyse bleek dat dit verband niet consistent aanwezig was in de longitudinale onderzoeken, hetgeen vraagtekens zet achter een eventuele causale relatie tussen schildklierdisfunctie en hypertensie (Ittermann, 2013). In afwachting van verder onderzoek is het raadzaam de schildklierfunctie te bepalen bij patiënten met een onbegrepen hypertensie en bij afwijkende waarden te handelen in overeenstemming met de NIV-richtlijn schildklierfunctiestoornissen.

Coarctatio aortae

Coarctatio aortae komt voor bij circa 5 tot 8% van de kinderen met een congenitaal hartgebrek (Hoffman, 2002). Meestal is deze gelokaliseerd distaal van de oorsprong van de linker arteria subclavia en soms proximaal hiervan. De afwijking komt twee tot vijfmaal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en komt frequent voor in combinatie met andere congenitale hartafwijkingen, zoals bicuspide aortaklep (60 tot 80%), patente ductus arteriosus (56%) of ventrikelseptumdefect (44%) (Anyanwu, 1984). De diagnose kan op kinderleeftijd worden gemist, aangezien kinderen met een geïsoleerde coarctatio aortae behoudens hypertensie geen andere symptomen hebben (Giles, 2008). Kernsymptoom van een coarctatio aortae zijn zwakke pulsaties van de arteriae femorales en een systolische bloeddruk die aan het been gemeten >20 mmHg lager is ten opzichte van de arm. Andere verschijnselen zijn souffles ter hoogte van het sternum die beiderzijds uitstralen naar dorsaal en usurering van meerdere ribben op een thoraxfoto als gevolg van de uitgebreide collaterale doorbloeding van de intercostale arteriën. Indien de coarctatio is gelokaliseerd proximaal van de van de oorsprong van de linker arteria subclavia zal dit leiden tot een rechts-links verschil in de armbloeddruk. De diagnose kan worden bevestigd door middel van een CT- of MR-angiografie. Behandeling bestaat uit het opheffen van de coarctatio door middel van chirurgie of ballon angioplastiek met of zonder stentimplantatie.