Uitgangsvraag

Wanneer dienen secundaire vormen van hypertensie te worden overwogen en hoe kunnen deze vormen worden opgespoord?

Aanbeveling

Controleer bij elke patiënt met hypertensie of er sprake is van clinical clues voor aanwezigheid van secundaire hypertensie.

 

Zie tabel 1 voor een overzicht van clinical clues

 

Verricht aanvullende diagnostiek naar secundaire hypertensie wanneer bij een patiënt een of meerdere clinical clues aanwezig zijn.

 

Overweeg bij elke patiënt met hypertensie de aanwezigheid van een van de veelvoorkomende oorzaken van secundaire hypertensie: obstructief slaapapnoe syndroom, primair hyperaldosteronisme of renovasculaire hypertensie.

Inleiding

Secundaire hypertensie is gedefinieerd als een hypertensie met een bekende onderliggende oorzaak. Naar schatting is bij circa 5 tot 15% van alle patiënten met hypertensie sprake van secundaire hypertensie (ESH/ESC Task Force, 2013; Koch, 2016). De frequentie hangt onder meer af van de klinische setting (door selectie hoger in de tweede dan in de eerste lijn) en de leeftijd van de patiënt. Zo kan de prevalentie van secundaire hypertensie bij personen jonger dan 40 jaar oplopen tot bijna 30% (Camelli, 2015). Bij elke patiënt die in de tweede- of derdelijn wordt behandeld voor hypertensie moet onderzoek worden verricht naar de eventuele aanwezigheid van een secundaire hypertensie. De initiële stap hierbij is om na te gaan of er bij een patiënt sprake is van bepaalde klinische afwijkingen (clinical clues). De aanwezigheid of afwezigheid van deze clinical clues bepaalt vervolgens of nadere analyse naar een secundaire hypertensie respectievelijk wel of niet dient te worden uitgevoerd. Hierbij moet worden bedacht dat de oorzaak van hypertensie vaak multifactorieel is. Zo kan bij een patiënt met essentiële hypertensie de bloeddrukcontrole worden gecompliceerd door secundaire factoren zoals bijvoorbeeld een obstructief slaapapnoesyndroom of het gebruik van drop of bepaalde geneesmiddelen. In het navolgende wordt de etiologie van secundaire hypertensie beknopt toegelicht, voor een meer uitgebreide beschrijving van de afzonderlijke oorzaken wordt verwezen naar de relevante literatuur.

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft besloten om geen systematische literatuuranalyse voor deze vraag uit te voeren. Er zijn namelijk maar weinig studies uitgevoerd waarbij volgens een vooraf gedefinieerd protocol de prevalentie van de verschillende oorzaken van secundaire hypertensie werd onderzocht, en sommige hiervan zijn bovendien niet van toepassing op de Nederlandse situatie (Anderson, 1994; Omura, 2004). De meeste studies richten zich op de beschrijving van slechts een enkele oorzaak van hypertensie. Richtlijnen over dit onderwerp zijn overigens ook schaars. De richtlijn van de European Society of Hypertension en de European Society of Cardiology (ESH/ESC) beschrijft het meest uitgebreid de analyse van secundaire hypertensie. De kwaliteit van de ESH/ESC-richtlijn is echter matig volgens de AGREE II-criteria (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation), een instrument dat wordt gebruikt om de methodologische kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen. Desalniettemin is de ESH/ESC-richtlijn toch gekozen als basis voor onderstaande aanbevelingen, niet alleen vanwege de uitgebreide beschrijving, maar ook omdat deze recent is gepubliceerd en het beste aansluit op de Nederlandse situatie. Daarnaast zal waar mogelijk zo veel mogelijk worden verwezen naar bestaande richtlijnen voor de verdere analyse van een bepaalde oorzaak van hypertensie.

Referenties

  1. Anderson GH, Jr., Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens. 1994;12(5):609-615.
  2. Anyanwu E, Klemm C, Achatzy R et al. Surgery of coarctation of the aorta: a nine-year review of 253 patients. Thorac Cardiovasc Surg. 1984;32(6):350-357.
  3. Arar MY, Hogg RJ, Arant BS, et al. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol. 1994;8(2):186-189.
  4. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(12):840-841.
  5. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, et al. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension. 2007;50(2):417-423.
  6. Boganen H, van HK, Grundmeijer HG. [Hypertension due to liquorice and liquorice tea consumption]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(51):2825-2828.
  7. Camelli S, Bobrie G, Postel-Vinay N, et al. LB01.11: PREVALENCE OF SECONDARY HYPERTENSION IN YOUNG HYPERTENSIVE ADULTS. J Hypertens. 2015;33(Suppl 1):e47. doi: 10.1097/01.hjh.0000467473.21331.70. PubMed PMID:26102832.
  8. Catena C, Colussi G, Nadalini E, et al. Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern Med. 2008;168(1):80-85.
  9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
  10. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014;370(1):13-22.
  11. de Leeuw PW, Postma CT, Kroon AA. Treatment of atherosclerotic renal artery stenosis: time for a new approach. JAMA. 2013;309(7):663-664.
  12. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013;31(10):1925-38. doi: 10.1097/HJH.0b013e328364ca4c. PubMed PMID: 24107724.
  13. Favier J, Amar L, Gimenez-Roqueplo AP. Paraganglioma and phaeochromocytoma: from genetics to personalized medicine. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(2):101-111.
  14. Fischer E, Reuschl S, Quinkler M, et al. Assay characteristics influence the aldosterone to renin ratio as a screening tool for primary aldosteronism: results of the German Conn's registry. Horm Metab Res. 2013;45(7):526-531.
  15. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916.
  16. Gilles R, Veldman BA, Aengevaeren WR, et al. Measurement of leg blood pressure: the most straightforward way to the diagnosis. Neth J Med. 2008;66(2):81-84.
  17. Graham UM, Ellis PK, Hunter SJ, et al. 100 cases of primary aldosteronism: careful choice of patients for surgery using adrenal venous sampling and CT imaging results in excellent blood pressure and potassium outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(1):26-32.
  18. Grossman A, Messerli FH, Grossman E. Drug induced hypertension - An unappreciated cause of secondary hypertension. Eur J Pharmacol. 2015;763(Pt A):15-22.
  19. Haentjens P, Van MA, Moscariello A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med. 2007;167(8):757-764.
  20. Hauksdottir D, Sigurjonsdottir HA, Arnadottir M, et al. Severe, very early onset pre-eclampsia associated with liquorice consumption. Hypertens Pregnancy. 2015;34(2):221-226.
  21. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1890-1900.
  22. Horwitz H, Woeien VA, Petersen LW, et al. Hypokalemia and rhabdomyolysis. J Pharmacol Pharmacother. 2015;6(2):98-99.
  23. Hulshof KFAM, Bloemberg BPM, van den Brandt PA, et al. Voedselconsumptiegegevens verkregen met behulp van een frequentielijst. TNO rapport V94.696. 1994.
  24. Ittermann T, Tiller D, Meisinger C, et al. High serum thyrotropin levels are associated with current but not with incident hypertension. Thyroid. 2013;23(8):955-63. doi: 10.1089/thy.2012.0626. Epub 2013 Jul 17. PubMed PMID: 23427935; PubMed Central PMCID: PMC3752519.
  25. Jansen PM, Frenkel WJ, van den Born BJ,et al. Determinants of blood pressure reduction by eplerenone in uncontrolled hypertension. J Hypertens. 2013;31(2):404-13. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835b71d6. PubMed PMID: 23249826.
  26. Kerstens MN, Dullaart RP. [11 beta-hydroxysteroid-dehydrogenase: characteristics and the clinical significance of a key enzyme in cortisol metabolism]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999a;143(10):509-514.
  27. Kerstens MN, Guillaume CP, Wolthers BG, et al. Gas chromatographic-mass spectrometric analysis of urinary glycyrrhetinic acid: an aid in diagnosing liquorice abuse. J Intern Med. 1999b;246(6):539-547.
  28. Kerstens MN, Kobold AC, Volmer M,et al. Reference values for aldosterone-renin ratios in normotensive individuals and effect of changes in dietary sodium consumption. Clin Chem. 2011;57(11):1607-1611.
  29. Koch CA, Chrousos GP. Overview of Endocrine Hypertension. 2016 Oct 26. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278980/ PubMed PMID: 25905214.
  30. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942.
  31. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, et al. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366(9486):665-675.
  32. Luiken GP, Jonkman JG, van der Sluijs JW, et al. [Endovascular stenting in a stenotic solitary kidney; renal failure due to atherosclerotic renal artery stenosis]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(26):A5753.
  33. McCullough PA, Li S, Jurkovitz CT, et al. CKD and cardiovascular disease in screened high-risk volunteer and general populations: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis. 2008;51(4 Suppl 2):S38-S45.
  34. Messerli FH, Bangalore S, Makani H, et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome. Eur Heart J. 2011;32(18):2231-2235.
  35. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1243-1248.
  36. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, et al. Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4826-4833.
  37. Napoli R, Biondi B, Guardasole V, et al. Impact of hyperthyroidism and its correction on vascular reactivity in humans. Circulation. 2001;104(25):3076-3080.
  38. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, et al. Cushing's syndrome. Lancet. 2006;367(9522):1605-1617.
  39. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540.
  40. Nieman LK. Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. Eur J Endocrinol. 2015;173(4):M33-M38.
  41. NIV RL. Schildklierfunctiestoornissen - Richtlijn Nederlandse Internisten Vereniging. 2012.
  42. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, et al. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res. 2004;27(3):193-202.
  43. Palmieri EA, Fazio S, Palmieri V, et al. Myocardial contractility and total arterial stiffness in patients with overt hyperthyroidism: acute effects of beta1-adrenergic blockade. Eur J Endocrinol. 2004;150(6):757-762.
  44. Parati G, Ochoa JE, Bilo G, et al. Obstructive sleep apnea syndrome as a cause of resistant hypertension. Hypertens Res. 2014;37(7):601-613.
  45. Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension. 2011;58(5):811-817.
  46. Persu A, Giavarini A, Touze E, et al. European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. J Hypertens. 2014;32(7):1367-1378.
  47. Plouin PF, Rossignol P, Amar L. Selection of patients for surgery for primary aldosteronism. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(4):522-525.
  48. Qaseem A, Dallas P, Owens DK, et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from theAmerican College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(3):210-220.
  49. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-1254.
  50. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344(6):431-442.
  51. Schroder T, Hubold C, Muck P, et al. A hypertensive emergency with acute visual impairment due to excessive liquorice consumption. Neth J Med. 2015;73(2):82-85.
  52. Streeten DH, Anderson GH, Jr., Howland T, et al. Effects of thyroid function on blood pressure. Recognition of hypothyroid hypertension. Hypertension. 1988;11(1):78-83.
  53. Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens. 2010;23(11):1159-1169.
  54. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med. 2000;342(14):1007-1014.
  55. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55-68.
  56. Velasco A, Vongpatanasin W. The evaluation and treatment of endocrine forms of hypertension. Curr Cardiol Rep. 2014;16(9):528.
  57. Wachtel H, Cerullo I, Bartlett EK, et al. Long-term blood pressure control in patients undergoing adrenalectomy for primary hyperaldosteronism. Surgery. 2014;156(6):1394-1402.
  58. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361(20):1953-1962.

Overwegingen

Een belangrijke stap die de internist bij alle patiënten die verwezen worden naar de tweede lijn met hypertensie, om welke reden dan ook, moet zetten, is het nagaan of er klinische aanwijzingen zijn voor een secundaire hypertensie (zie tabel 1). Sommige daarvan wijzen op een specifieke vorm van secundaire hypertensie die dan uitgesloten moet worden, anderen zijn niet specifiek, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van therapieresistente hypertensie, maar dienen dan wel te leiden tot het uitsluiten van de frequent voorkomende vormen van secundaire hypertensie (zie verderop).

 

Tabel 1. Klinische aanwijzingen voor de mogelijke aanwezigheid van secundaire hypertensie (ESH/ESC Task Force, 2013; Rimoldi, 2014)

Anamnese

  • begin hypertensie leeftijd <30 jaar bij patiënten zonder andere risicofactoren zoals belaste familieanamnese, obesitas etc.;
  • voorgeschiedenis met nierziekte, urineweginfectie, hematurie, analgeticagebruik;
  • familieanamnese chronische nierziekten;
  • gebruik bepaalde medicamenten (NSAIDs, cyclosporine, oraal anticonceptivumOAC etc.);
  • dropconsumptie, drugsgebruik (cocaïne, amfetamine);
  • snurkende tijdens de slaap en slaperigheid overdag;
  • aanvalsgewijze klachten met hoofdpijn, zweten, angst, palpitaties;
  • episoden met spierzwakte of tetanie;
  • nycturie;
  • symptomen passend bij schildklierfunctiestoornissen (hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie);

Lichamelijk onderzoek

  • obesitas;
  • uiterlijke kenmerken passend bij Cushing syndroom;
  • therapieresistente hypertensie, dat wil zeggen bloeddruk >140/90 mmHg ondanks 3 antihypertensiva (adequaat gedoseerd) incl. diureticum;
  • ernstige hypertensie (bloeddruk >180/110 mmHg) of hypertensieve crisis;
  • plotselinge bloeddrukstijging bij tevoren stabiel gereguleerde hypertensie;
  • palpatie vergrote nieren;
  • abdominale souffle;
  • zwakke pulsaties van de arteriae femorales.

Aanvullend onderzoek:

  • non-dipping of ‘reverse dipping’ tijdens ambulante 24-uurs bloeddrukmeting, dat wil zeggen gemiddelde systolische bloeddruk en/of diastolische bloeddruk gedurende nacht >gemiddelde systolische bloeddruk en/of diastolische bloeddruk overdag;
  • aanwezigheid van eindorgaanschade (bijvoorbeeld linkerventrikel hypertrofie, hypertensieve retinopathie);
  • systolische bloeddruk die aan het been gemeten >20 mmHg lager is ten opzichte van de arm.

 

Oorzaken secundaire hypertensie

Hierbij kunnen meer en minder frequent voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie worden onderscheiden.

 

Frequent voorkomende oorzaken

Obstructief slaapapnoe syndroom

Het obstructief slaapapnoe syndroom (OSAS) is een van de meest voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie (Rimoldi, 2014; Chobanian, 2003). De geschatte prevalentie bij patiënten met hypertensie bedraagt circa 5 tot 15% bij personen met hypertensie en 30 tot 60% bij personen met therapieresistente hypertensie (Rimoldi, 2014; Pedrosa, 2011). De pathofysiologische relatie tussen OSAS en hypertensie is multifactorieel van aard en wordt deels verklaard door de aanwezigheid van obesitas als gemeenschappelijke factor (Chobanian, 2003; Parati, 2014). Daarnaast zijn er diverse andere OSAS gerelateerde mechanismen die kunnen bijdragen aan het ontstaan van hypertensie zoals onder meer activatie van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensine-aldosteron systeem, vasculaire inflammatie en oxidatieve stress, endotheeldisfunctie, metabole factoren en verminderde elasticiteit van de arteriële vaatwand (Parati, 2014). Bij personen met hypertensie en een BMI >27kg/m2 dient OSAS te worden overwogen (Chobanian, 2003). Er moet dan in de (hetero-) anamnese specifiek worden geïnformeerd naar de aanwezigheid van overmatige slaperigheid overdag, niet uitgerust zijn bij ontwaken, slapeloosheid en snurken. Specifieke vragenlijsten zoals de Epworth Sleepiness Scale kunnen hierbij behulpzaam zijn, maar hebben een onvoldoende sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose (Qaseem, 2014). Bij een duidelijke klinische verdenking wordt dan een polysomnografie aangevraagd om de diagnose op OSAS aan te tonen of uit te sluiten. Als alternatief beveelt de American College of Physicians een draagbare slaapmonitor aan bij patiënten zonder ernstige comorbiditeit wanneer polysomnografie niet beschikbaar is. Meta-analyses tonen een beperkt effect aan van CPAP-therapie met als resultaat een gemiddelde bloeddrukdaling van enkele mmHg. Dit effect is overigens wel meer uitgesproken bij een toegenomen ernst van de OSAS (Bazzano, 2007; Haentjens, 2007).

 

Primair hyperaldosteronisme

Primair hyperaldosteronisme (PHA) is de meest frequente endocriene oorzaak van hypertensie en komt voor bij circa 5 tot 10% van alle patiënten met hypertensie (Funder, 2016). Van de patiënten met een therapieresistente hypertensie heeft zelfs ongeveer 17 tot 23% een PHA (Funder, 2016). Er zijn verschillende subtypes van PHA, maar de belangrijkste zijn het aldosteronproducerend adenoom (APA) en de bilaterale adrenale hyperplasie (BAH), die samen 99% van de oorzaken van PHA vertegenwoordigen. Identificatie van PHA als oorzaak van hypertensie is om een aantal redenen van belang. Zo hebben patiënten met een PHA bij gelijke bloeddruk een hoger cardiovasculair risico ten opzichte van patiënten met een essentiële hypertensie, dat verdwijnt na adequate behandeling (Milliez, 2005; Catena, 2008; Mulatero, 2013). Bij PHA is bovendien een specifieke voorkeursbehandeling geïndiceerd, namelijk primair medicamenteus bij een BAH of adrenalectomie in geval van een APA (Funder, 2016). Bij de behandeling van een BAH dient altijd een mineralocorticoïd antagonist (spironolacton of eplerenon) onderdeel uit te maken van de antihypertensieve medicatie. Adrenalectomie van een APA biedt kans op curatie (dat wil zeggen normotensief zonder antihypertensiva) dan wel verbetering van de bloeddrukregulatie met vermindering van het aantal benodigde antihypertensiva. Curatie betekent voor de patiënt natuurlijk het optimale resultaat, omdat periodieke controles van bloeddruk, artsenbezoeken en eventuele bijwerkingen van bloeddrukverlagende medicatie tot het verleden behoren. In de literatuur varieert de kans op curatie van 15 tot 70% en de kans op verbetering van de bloeddrukregulatie van 24 tot 54% (Plouin, 2008; Graham, 2012; Wachtel, 2014). Deze grote variatie wordt voornamelijk bepaald door heterogeniteit tussen de onderzochte populaties. De meest voorkomende redenen voor persisterende hypertensie na adrenalectomie wegens een APA zijn hogere leeftijd, langere duur van de hypertensie en tevens aanwezige essentiële hypertensie (Funder, 2016). Gerandomiseerde studies waarbij patiënten met een APA behandeld met adrenalectomie of mineralocorticoïd antagonist ontbreken overigens. Er kunnen zich omstandigheden voordoen dat bij een patiënt met een APA primair wordt gekozen mineralocorticoïd antagonist, zoals bijvoorbeeld een hoog operatierisico of de eigen voorkeur van de patiënt.

 

In de volgende situaties moet onderzoek naar eventuele aanwezigheid van een PHA worden verricht: therapieresistente hypertensie, hypokaliëmische hypertensie (ook bij gebruik van een diureticum), bijnierincidentaloom met hypertensie, positieve familie-anamnese voor PHA. Hierbij moet worden opgemerkt dat hypokaliëmie bij de meeste patiënten met een PHA ontbreekt. De diagnostiek van PHA verloopt in drie stappen: screening, confirmatie en subtypering. Screening geschiedt door het bepalen van een aldosteron-renine ratio in het bloed, bij voorkeur halverwege de ochtend nadat de patiënt tenminste twee uur ambulant is en waarbij bloedafname geschiedt na 5-15 minuten zitten (Funder, 2016). Afkapwaarden zijn sterk afhankelijk van de gebruikte laboratoriummeetmethode (assay) voor aldosteron en renine (Fischer, 2013). Bekendheid met deze assays die hiervoor in het eigen laboratorium worden gebruikt is dus essentieel (Kerstens, 2011). Bij een verhoogde aldosteron-renine ratio dient altijd een confirmatietest te worden uitgevoerd, omdat de screeningstest een beperkte specificiteit heeft. Uit de Nederlandse ARRAT-studie bleek overigens dat de sensitiviteit van de aldosteron-renineratio ook beperkt is bij de in de literatuur aanbevolen afkapwaarde (Jansen, 2013). De praktische consequentie hiervan is dat ook in geval van een niet verhoogde aldosteron-renine ratio uitvoering van een zoutbelastingstest wordt aanbevolen wanneer bij sterke klinische verdenking op aanwezigheid van een PHA. Hiervoor zijn verschillende zoutbelastingsprotocollen beschikbaar (Funder, 2016). Een afwijkende uitslag van de confirmatietest wordt gevolgd door onderzoek naar het onderliggende subtype. Hiervoor kan een CT-bijnieren worden verricht of een bijniervenesampling.

 

Bij bepaling van de aldosteron-renine ratio moet rekening worden gehouden met een aantal factoren die deze ratio kunnen beïnvloeden – zie tabel 2 (Funder, 2016).

 

Tabel 2. Voorbereiding bepaling aldosteron-renine ratio

  • corrigeer hypokaliëmie tot plasma kalium van 4.0 mmol/L;
  • geen zoutbeperking;
  • venapunctie: geen stuwing tijdens bloedafname;
  • stop tenminste 4 weken voorafgaand aan de venapunctie:
  • alle diuretica incl. spironolacton, eplerenon, amiloride, triamtereen
  • glycyrrhetinezuur bevattende producten;
  • als de ARR na staken van deze middelen niet conclusief is en als de hypertensie gecontroleerd kan worden met antihypertensiva die de ARR weinig beïnvloeden, stop dan tenminste 2 weken:
  • b-blokkers, centrale a-2 blokkers (clonidine, a-methyldopa), NSAIDs
  • ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers, renineremmers
  • calciumantagonisten (dihydropyridines);
  • om bloeddrukcontrole te handhaven, start zo nodig antihypertensiva die de ARR weinig beïnvloeden:
  • verapamil met gereguleerde afgifte
  • doxazosine, prazosine of terazosine
  • hydralazine;
  • oestrogeen bevattende medicatie (orale anticonceptiva, HRT) kunnen resulteren in een fout-positieve verhoging van de ARR bij gebruikmaking van een directe renine assay. Stop oraal anticonceptivum uitsluitend wanneer alternatieve anticonceptie is gewaarborgd.

 

Renovasculaire hypertensie

Renovasculaire hypertensie is het gevolg van een verminderde nierperfusie. In 90% van de gevallen is deze het gevolg van een nierarteriestenose op basis van atherosclerose, die meestal is gelokaliseerd ter hoogte van het ostium en proximale derde deel van de nierarterie en de perirenale aorta (Safian, 2001). In minder dan 10% van de gevallen wordt de nierarteriestenose veroorzaakt door fibromusculaire dysplasie (FMD), een idiopathische, segmentale, nonatheromatueze en noninflammatoire aandoening van de vaatwandmusculatuur die resulteert in stenose van de kleine en middelgrote arteriën (Persu, 2014). FMD komt meer bij vrouwen voor in de leeftijd tussen de 15 en 50 jaar (Safian, 2001). Bij ruim 80% van de patiënten met FMD is er sprake van een karakteristiek angiografisch beeld van multifocale stenoses ter hoogte van het middelste of distale derde deel van de nierarterie (kralensnoeraspect).

 

Nierarteriestenose als oorzaak van hypertensie moet in de volgende situaties worden overwogen: acuut begin hypertensie, hypertensieve crisis, therapieresistente hypertensie, onverklaarde nierinsufficiëntie, nierfunctieverslechtering bij gebruik van een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker, unilaterale nieratrofie, onverklaarde hypokaliëmie, abdominale souffle, gegeneraliseerde atherosclerose en onverklaard hartfalen of acuut longoedeem (flashoedeem) (Safian, 2001; Messerli, 2011). Flashoedeem is een ernstig klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door het peracuut ontwikkelen van longoedeem en treedt met name op bij bilaterale nierartiestenose of bij een unilaterale nierarteriestenose in aanwezigheid van een mononier (Messerli, 2011; Luiken, 2013). Pathofysiologische factoren die bij het ontstaan van flashoedeem een rol spelen zijn een ernstig beperkte natriurese, stijging van de bloeddruk met diastolische disfunctie en een toegenomen permeabiliteit van de alveolo-capillaire barrière (Messerli, 2011).

 

Voor het opsporen van de nierarteriestenose zijn diverse afbeeldende technieken beschikbaar. De voorkeur gaat uit naar een non-invasief onderzoek zoals CT-angiografie of MR-angiografie (Textor, 2010). Renale digitale substractie angiografie geldt als de gouden standaard, maar gaat gepaard met de risico’s van een invasief onderzoek (bloeding, perforatie, trombo-embolie).

 

De optimale behandeling van de atherosclerotische nierarteriestenose is de afgelopen decennia onderwerp geweest van veel discussie. Diverse gerandomiseerde studies konden geen overtuigend voordeel aantonen voor wat betreft de bloeddrukcontrole van het opheffen van een zgn. hemodynamisch significante stenose door middel van renale percutane transluminale angioplastiek (rPTA) met of zonder stentplaatsing in vergelijking met het voorschrijven van antihypertensiva (Van Jaarsveld, 2000; Wheatley, 2009; Bax, 2009). Kritiek op deze studies is met name gericht op de selectie van de proefpersonen. De onderzochte patiënten hadden meestal een hooggradige nierarteriestenose met een gestoorde nierfunctie en men kan zich afvragen in hoeverre onder die omstandigheden nog herstel van bloeddruk en nierfunctie te verwachten is na opheffing van de stenose (De Leeuw, 2013). Van de onderzochte patiënten uit de twee laatste grote klinische studies was namelijk een groot deel geïncludeerd wanneer de clinicus op voorhand twijfelde over het nut van rPTA (Wheatley, 2009; Bax, 2009; Cooper, 2014). Bovendien werden de inclusiecriteria van de meest recente studie verruimd waardoor de inclusiesnelheid in de studie weliswaar verbeterde maar ook meer patiënten geselecteerd werden waar a priori de kans op behandelsucces van rPTA laag werd ingeschat (Cooper, 2014). Hoe patiënten met een indicatie voor rPTA het beste kunnen worden geselecteerd, blijft thans nog een punt van discussie (De Leeuw, 2013). Op dit moment is de algemene consensus dat de primaire behandeling van renovasculaire hypertensie op basis van atherosclerose bestaat uit medicatie. Het gebruik van ACE-remmer of angiotensineblokkers kan gepaard gaan met een stijging van het serum creatinegehalte, als gevolg van het wegvallen van de angiotensine-II gemedieerde vasoconstrictie van het vas efferens in de posstenotische nier. Daarom wordt nogal eens verondersteld dat deze medicamenten gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een nierartriestenose. Echter het door de nierarteriestenose opgewekte secundaire hyperaldosteronisme maakt dat ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers juist eerste keus geneesmiddelen zijn, zo nodig aangevuld met antihypertensiva uit andere klassen (Textor, 2010). Na start van ACE-remmers of angiotensineblokkers en na elke dosisverhoging van deze middelen moet de nierfunctie wel worden gecontroleerd Eventuele achteruitgang in nierfunctie is overigens meestal beperkt, en leidt slechts in een minderheid van de gevallen tot staken van deze medicatie. Er worden in de literatuur een aantal indicaties genoemd waarbij rPTA met of zonder stentplaatsing minder ter discussie staat in geval van een atherosclerotische nierarteriestenose: een korte duur (weken tot maanden) van de hypertensie, medicatiefalen of - intolerantie, progressieve nierinsufficiëntie en recidiverend flashoedeem (Messerli, 2011; Textor, 2010).

 

Er zijn geen gerandomiseerde studies uitgevoerd bij patiënten met renovasculaire hypertensie op basis van FMD waarbij medicamenteuze behandeling met revascularizatie is vergeleken (Persu, 2014; Trinquart, 2010). Bij FMD kan worden begonnen met RAAS interfererende bloeddrukverlagende medicatie, maar in geval van recent ontstane hypertensie wordt revascularizatie door middel van rPTA (in principe zonder stentplaatsing) als eerste keus behandeling aanbevolen. Overige indicaties voor rPTA bij nierarteriestenose op basis van FMD zijn: medicatiefalen of -intolerantie, nierinsufficiëntie of verslechtering nierfunctie onder gebruik van RAAS interfererende medicatie, afname niergrootte van >10 mm distaal van de nierarteriestenose op twee opeenvolgende afbeeldende onderzoeken (Persu, 2014). Chirurgische revascularisatie is van toepassing in geval van restenose na twee niet succesvolle rPTAs en wanneer rPTA technisch niet goed uitvoerbaar is, zoals bij complexe aneurysmata of complexe laesies van arteriële bifurcatie of takken (Persu, 2014).

 

Nierziekten

Nierziekten die gepaard gaan met verlies van nierfunctie staan bij kinderen op de eerste plaats en bij volwassenen op de tweede plaats van meest voorkomende oorzaak van hypertensie (Rimoldi, 2014; Arar, 1994; McCullough, 2008). Bepaling van de serumkreatinineconcentratie en routine urineonderzoek vormen de beste screening ter opsporing van een nierziekten met nierfunctieverlies. Bij afwijkingen is het uitvoeren van een echografie van nieren en urinewegen de volgende diagnostische stap.

 

Minder frequent voorkomende oorzaken

Medicatiegeïnduceerde hypertensie

Er is een groot aantal geneesmiddelen dat de bloeddruk kan verhogen. Wanneer een patiënt met een goed gereguleerde hypertensie een acute bloeddrukstijging vertoont, moet specifiek gecontroleerd worden of er sprake is van een bijwerking als gevolg van comedicatie, inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Staken van het betreffende medicament leidt doorgaans tot herstel van de bloeddruk. Hieronder staat een overzicht (tabel 3) van de medicamenten die met hypertensie gepaard kunnen gaan (Grossman, 2015).

 

Tabel 3. Overzicht van medicatie geïnduceerde hypertensie (gebaseerd op Grossman, 2015)

Medicament

Klinisch gebruik

Opmerkingen

Oncolytica

   

Antivasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)

Behandeling van kanker

De bijwerking hypertensie kan worden gezien als een klasse effect. De incidentie van hypertensie is dosisafhankelijk en reeds bestaande hypertensie, een leeftijd 60 jaar of ouder en overgewicht zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van anti-VEGF-behandeling geïnduceerde bloeddrukstijging

Bevacizumab

Gemetastaseerd colorectaal-, niercel- en mammacarcinoom, en glioblastoma multiforme

 

Sorafenib

Hepatocellulair carcinoom. Gevorderde niercelcarnicoom na falen of ongeschiktheid van interferon-α of interleukine-2 therapie

 

Sunitinib

Gevorderd en/of gemetastaseerd niercelcarcinoom (mRCC). Inoperabele en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromatumor (GIST) na falen van imatinib, als gevolg van resistentie of intolerantie. Inoperabele of gemetastaseerde goed gedifferentieerde neuro-endocrine tumoren van de pancreas met ziekteprogressie.

 

Alkylerende middelen

Oncolytica

 

Paclitaxel

Oncolytica

 

Cis-diamminedichloroplatinum

Oncolytica

 

Analgetica

   

NSAIDs

Pijnstillend, ontstekingsremmend

Een lichte, dosisafhankelijke bloeddrukstijging. Oudere patiënten met reeds gediagnosticeerde hypertensie, zoutgevoelige patiënten, patiënten met nierfalen en patiënten met renovasculairre hypertensie hebben een verhoogd risico om ernstige hypertensie te ontwikkelen. Calciumantagonisten hebben de voorkeur bij behandeling.

Paracetemol

Pijnstillend

Het effect van paracetamol op bloeddruk is onduidelijk

Psychiatrische medicatie

   

Clozapine

Antipsychotisch middel

 

Venlafaxine

Antidepressivum en anxiolyticum

Bij een dosering van 300 mg per dag of meer

Monoamine oxidase remmers

Antidepressivum

Voornamelijk in combinatie met sympathicomimetische aminen en bepaalde levensmiddelen die tyramine bevatten. Tranylcypromine is het meest gevaarlijk vanwege de stimulerende werking, terwijl moclobemide en brofaromine de minste kans op een hypertensieve reactie veroorzaken.

Tricyclische Antidepressivum

Antidepressivum

Voornamelijk bij patiënten met paniekstoornissen

Buspirone

Anxiolyticum

Lichte, dosisafhankelijke bloeddrukstijging

Fluoxetine

Antidepressivum

In combinatie met selegiline

Thioridazine

Psychotische en depressieve stoornissen

Een grote overdosering kan ernstige hypertensie veroorzaken

Carbamazepine

Bipolaire depressie en epilepsie

 

Lithium

Manisch depressieve stoornissen

Acute intoxicatie kan ernstige hypertensie veroorzaken

Glucocorticoïden

   

Hydrocortison, cortisonacetaat, prednisolon

Reumatische aandoeningen, collageenziekten, huidziekten, allergische reacties, oogziekten, inflammatoire darmziekte, longziekte, hematologische en neoplastische ziekten en nefropathieën.

Hypertensie komt meer voor bij oudere patiënten en bij patiënten met een positieve familieanamnese voor primaire hypertensie. Bloeddrukstijging is dosisafhankelijk en bij lage doseringen heeft hydrocortison een beperkt effect op bloeddruk.

Mineralocorticocoïden

   

Zoethout

Smaak- en zoetstof

Dosisafhankelijke, bloeddrukstijging gekenmerkt door hypokaliëmie, metabole alkalose en onderdrukte plasma renine- en aldosteronconcentratie

Carbenoxolone

Medicatie ulcus pepticum

 

9-alpha fluoroprednisolon

Huidcrème, antihemorrhoid

 

9-alpha fluorocortisol

Crème

 

Ketoconazole

Antimycoticum

 

Geslachtshormonen

   

Oestrogenen en progesteron

Anticonceptie en hormoonvervangende therapie

Lichte, bloeddrukstijging, meer voorkomend bij premenopauzale vrouwen. Een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk tijdens zwangerschap, familieanamnese met hypertensie, roken, obesitas, etniciteit, diabetes en nierziekte verhogen het risico op hypertensie.

Androgenen

Prostaatcarcinoom

Lichte, dosisafhankelijke, persisterende systolische bloeddrukstijging.

Danazol

Endometriose, hereditair angio-oedeem

 

Immuunsuppresiva

   

Cyclosporine A

Immuunsuppresiva, profylaxe voor orgaanafstoting, auto-immuun ziekte

Lichte tot matige, dosisafhankelijke bloeddrukstijging. Het risico op hypertensie wordt verhoogd bij aanwezigheid van hypertensie voor transplantatie, verhoogde serum creatinine, onderhoudsbehandeling met corticosteroïden. Ernstige hypertensie is bij deze groep patiënten gemeld.

Tacrolimus

Profylaxe voor orgaanafstoting

Leidt tot minder uitgesproken hypertensie dan cyclosporine A

Rapamycine

Profylaxe voor orgaanafstoting

Weinig tot geen bloeddrukstijging

Recombinant humaan erytropoëtine

Anemie ten gevolge van nierfalen en sommige maligniteiten

Dosisafhankelijke lichte bloeddrukstijging. Het risico op het ontwikkelen of verergeren van hypertensie wordt verhoogd in de aanwezigheid van reeds bestaande hypertensie, de aanwezigheid van beide nieren, genetische aanleg voor hypertensie, wanneer de eerste hematocrietwaarde laag is en wanneer het snel toe neemt. Hypertensieve crisis met encefalopathie is gerapporteerd

Combined antiretroviral therapy (cART)

Anti-HIV-behandeling

Recente studies hebben gemeld dat hypertensie geassocieerd was met de traditionele cardiometabole risicofactoren en niet zozeer met de behandeling

Cocaïne

Lokaal anestheticum

Cocaïnegebruik wordt geassocieerd met een acute, maar niet een chronische hypertensie. Een voorbijgaande, ernstige stijging in bloeddruk, vooral bij gebruik van β-blokkers

Caffeïne

Analgesie, vasculaire hoofdpijn, dranken

De reactie op caffeïne is meer uitgesproken bij mannen, bij mensen met een positieve familie-anamnese voor hypertensie en personen van Afro-Amerikaanse origine.

Caffeïne kan aanhoudende bloeddrukeffecten hebben bij personen die regelmatige caffeïne nuttigen, zelfs als dagelijkse inname op matig hoog niveau is. Variabiliteit in de acute bloeddrukreactie kan deels worden verklaard door genetische polymorfismen van de adenosine A2A-receptoren en alfa (2)-adrenerge receptoren.

Alcohol

Drank

Dosisafhankelijke, blijvende bloeddrukstijging. De bloeddrukeffecten van alcohol zijn onafhankelijk van obesitas, zoutconsumptie, roken en kaliuminname.

Anti-emetica

   

Metoclopramide

Anti-emeticum

 

Kruidenproducten

Complementaire en alternatieve geneeskunde

Voornamelijk betrekking op voedingssupplementen die efedrine alkaloïden bevatten

Diversen

   

Fenylefrine

Decongestivum bovenste luchtwegen, oogdruppels

Dosisafhankelijke, persisterende bloeddrukstijging

Epinephrine (met β-blokker)

Lokale anesthesie, anafylactische reactie, bronchusdilatatie, decongestivum, behandeling hermorrhoiden

 

Oxymetazoline

Decongestivum bovenste luchtwegen

 

Fentanyl

Sterk pijnstillend

 

Pruim- en snuiftabak

Alternatief voor roken

 

Methylfenidaat

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

 

Glucagon

Voorkomt darmspasme

Kan bij patiënten met feochromocytoom resulteren in sterke bloeddrukstijging

Selegiline

Voornamelijk bij ziekte van Parkinson

 

Fysostigmine

Reversibele cholinesteraseremmer, myasthenia gravis, glaucoom, ziekte van Alzheimer

 

Disulfiram

Behandeling van alcoholisme

Lichte bloeddrukstijging. Ernstige hypertensie kan optreden bij alcohol geïnduceerde leverziekten.

Lood

Industrie

Activeert ook het sympathische zenuwstelsel

Scopolamine

Premedicatie anaesthesie, reisziekte

 

Naloxon

Overdosis van opioïden

Passagère bloeddrukstijging

Cadmium

Industrie

De associatie tussen blootstelling aan cadmium en hypertensie is onduidelijk

Arseen

Industrie

 

Bromocriptinemesylate

Onderdrukken van lactatie, prolactinoom

Ernstige hypertensie met beroerte is gemeld bij gebruik voor het onderdrukken van lactatie. Patiënten met zwangerschap geïnduceerde hypertensie hebben een verhoogd risico om hypertensie te ontwikkelen.

Amfotericine B

Antimycoticum

 

 

Drophypertensie

In Nederland wordt relatief veel drop geconsumeerd, jaarlijks gemiddeld 2 kg per capita. Ongeveer 24% van de bevolking eet regelmatig drop en 10% zelfs dagelijks (Hulshof, 1994). De typische smaak van drop wordt bepaald door de zoetstof glycyrrhizine, een glycoside dat bestaat uit 18ß glycyrrhetinezuur (18ß-GA) en D-glucuronzuur. Door darmbacteriën wordt dit glycoside gehydrolyseerd onder afsplitsing van 18ß-GA, de actieve metaboliet van glycyrrhizine. Het 18ß-GA remt in de nier het enzym 11ß-hydroxysteroïd dehydrogenase type 2, dat de omzetting van het biologische actieve cortisol naar het biologische inactieve cortison katalyseert. Als gevolg van deze remming stijgt de intrarenale cortisolconcentratie en kan cortisol in de nier de mineralocorticoïdreceptor activeren (Kerstens, 1999a). Dit kan resulteren in hypertensie met een onderdrukt renine-angiotensine–aldosteron systeem, al dan niet in combinatie met een hypokaliëmie. Drophypertensie kan gepaard gaan met ernstige complicaties (Horwitz, 2015; Schroder, 2015; Hauksdottir, 2015). De aanvaardbare dagelijkse inname wordt geschat op 9,5 mg 18ß-GA, overeenkomend met 10 tt 30 g drop (2 tot 5 dropjes); bij een hogere consumptie kan hypertensie bij optreden bij daartoe gevoelige personen (Boganen, 1999). In de urine is de ratio vrij cortisol/vrij cortison en de ratio van hun respectievelijke metabolieten, dat wil zeggen (THF+alloTHF)/THE, verhoogd. Dropgebruik kan worden bevestigd door bepaling van het 18ß-GA in de urine (Kerstens, 1999b). Bij elke patiënt met hypertensie moet specifiek worden gevraagd naar het gebruik van drop en andere producten die glycyrrhizine kunnen bevatten zoals bijvoorbeeld thee (zoethoutthee, sterrenmunt kruidenthee), kauwgom, drank (pastis, ouzo, hoestdrank), keelpastilles en pruimtabak. Het definitieve bewijs van een ‘drop’ hypertensie wordt geleverd wanneer eliminatie van het glycyrrhizinegebruik gevolgd wordt door herstel van de bloeddruk.

 

Feochromocytoom

Het feochromocytoom is een zeldzame neuro-endocriene tumor van de bijnier die gekenmerkt wordt door ongecontroleerde afgifte van een of meer catecholamines (noradrenaline, adrenaline, dopamine) aan de bloedbaan. In ongeveer 15% van de gevallen vindt overproductie van catecholamines extra-adrenaal plaats; men spreekt dan van een sympathisch paraganglioom, dat zijn oorsprong heeft in sympathische paravertebrale ganglia in thorax, abdomen of bekkenregio (Lenders, 2005). Naar schatting wordt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 75 tot 100 personen een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom vastgesteld. De diagnose moet in de volgende situaties worden overwogen bij (Lenders, 2014):

  1. aanvalsgewijs optredende hypertensie gepaard gaande met hartkloppingen, zweten, hoofdpijn of bleekheid;
  2. uitlokken van onder a. genoemde verschijnselen na gebruik van bepaalde medicamenten (zie tabel 4);
  3. aanwezigheid van een bijnierincidentaloom met of zonder hypertensie. Een bijnierincidentaloom is een bijniertumor met een doorsnede >1 cm die wordt vastgesteld tijdens beeldvormende diagnostiek van het abdomen in verband met klachten die niet gerelateerd zijn aan bijnierfunctie of – lokalisatie;
  4. erfelijke predispostie voor feochromocytoom of sympathisch paraganglioom als gevolg van dragerschap bepaalde kiembaanmutatie;
  5. operatie in verband met feochromocytoom of sympathisch paraganglioom in verleden.

 

Tabel 4. Medicamenten die symptomen kunnen uitlokken bij patiënten met een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom

  • dopamine D2 receptor antagonisten (bijvoorbeeld metoclopramide, sulpiride, chlorpromazine, droperidol;
  • α-adrenerge receptorblokkers (bijvoorbeeld propranolol, sotalol, timolol, labetalol);
  • sympathicomimetica (bijvoorbeeld efedrine, methylfenidaat, dexamfetamine);
  • opiaten (bijvoorbeeld morfine, pethidine, tramadol);
  • noradrenalineheropnameremmers (bijvoorbeeld amitriptyline, imipramine);
  • serotonineheropnameremmers (bijvoorbeeld paroxetine, fluoxetine);
  • MAO-remmers (bijvoorbeeld tranylcypromine, moclobemide, fenelzine);
  • glucocorticosteroïden (bijvoorbeeld hydrocortison, prednisolon, betamethason, dexamethason);
  • peptiden (bijvoorbeeld ACTH, glucagon);
  • spierrelaxantia (bijvoorbeeld succinylcholine, tubocurarine, atracurium).

 

De biochemische diagnose van een feochromocytoom of sympathisch paraganglioom berust op het aantonen van verhoogde productie van metanefrines, dit zijn de metabolieten van catecholamines. Hiervoor wordt aanbevolen om de vrije metanefrines in plasma of de gefractioneerde metanefrines in 24-uurs urine te bepalen (Lenders, 2014). De plasma vrije metanefrines dienen bij voorkeur te worden afgenomen na 30 minuten horizontale rust. Het feochromocytoom of sympathisch paraganglioom wordt gelokaliseerd met behulp van anatomisch (bijvoorbeeld CT of MRI) en scintigrafisch (bijvoorbeeld 123I-MIBG, 18F-DOPA-PET of 68Ga-DOTATATE) beeldvormend onderzoek. Behandeling bestaat uit (zo mogelijk endoscopische) chirurgische resectie. Elke patiënt dient preoperatief medicamenteus te worden voorbereid met α-adrenerge receptorantagonisten, zo nodig in tweede instantie aangevuld met α-adrenerge receptorantagonisten. Aangezien bij circa 30% tot 40% van alle patiënten met een feochromocytoom of paranganglioom sprake is van een autosomaal-dominant overervend tumorsyndroom, dient bij elke patiënt DNA-mutatie analyse en verwijzing naar een klinisch geneticus te worden overwogen (Lenders, 2014; Favier, 2015).

 

Cushing syndroom

Het endogene Cushing syndroom is een zeldzame endocriene aandoening met een geschatte incidentie van circa 0.7 tot 2.4 per miljoen individuen per jaar (Newell-Price, 2006). Het exogene Cushing syndroom door iatrogeen glucocorticosteroïd gebruik komt veel vaker voor. Het volledig ontwikkelde Cushing syndroom gaat gepaard met een kenmerkend fenotype met onder meer centrale obesitas, vollemaansgezicht, dorsocervicale vetophoping (buffalo hump), huidatrofie met striae en snelle hematoomvorming, proximale spierzwakte, hypertensie, diabetes mellitus en osteoporose (Nieman, 2015). Bij verdenking op Cushing syndroom volgt biochemisch onderzoek met uitvoering van een 1 mg dexamethason ‘overnight’ suppressietest (referentie: serum ochtend cortisol <50 nmol/L) of bepaling van de vrije cortisolexcretie in tenminste twee 24-uurs urineverzamelingen. Als alternatief kan tenminste tweemaal de cortisolconcentratie worden bepaald in een om 23.00u verzameld speekselmonster (Nieman, 2008). Wanneer deze screeningstesten afwijkend zijn, dient de patiënt bij voorkeur te worden verwezen naar een internist-endocrinoloog voor verder evaluatie.

 

Schildklierfunctiestoornissen

De prevalentie van hypothyreoïdie in de algemene bevolking bedraagt circa 0.3 tot 0.4%, is groter bij vrouwen dan bij mannen en neemt toe met de leeftijd; bij vrouwen tot 60 jaar tot 2% (Vanderpump, 1995; NIV RL, 2012). Bij personen met hypertensie die onderzocht werden in een hypertensiekliniek werd een hogere prevalentie van hypothyreoïdie gevonden van circa 3-6% (Anderson, 1994; Streeten, 1988; Velasco, 2014). De onderliggende pathofysiologische mechanismen zijn niet volledig opgehelderd, maar factoren die mogelijk een rol spelen zijn verhoogde renale natriumretentie, verminderde compliantie van de arteriële vaatwand en endotheeldisfunctie met toename van de systemische vaatweerstand (Velasco, 2014). Gegevens over het effect van schildklierhormoonsubstitutie op de bloeddruk zijn schaars. In een kleine, ongecontroleerde studie werd gevonden dat na behandeling met schildklierhormoonsubstitutie bij 32% van de patiënten met hypertensie en hypothyreoïdie de bloeddrukverlagende medicatie kon worden gestaakt met behoud van een normale bloeddruk (Streeten, 1988).

 

De prevalentie van hyperthyreoïdie bedraagt circa 0.08% bij vrouwen en is bij vrouwen eveneens groter dan bij mannen (Vanderpump, 1995). De gerapporteerde frequentie van hypertensie bij patiënten met hyperthyreoïdie varieert van 10-50%, afhankelijk van de leeftijd (Velasco, 2014). Toename van het hartminuutvolume en verhoogde vasculaire gevoeligheid voor noradrenaline worden verondersteld hierbij een rol te spelen (Palmieri, 2004; Napoli, 2001).

 

Er dient te worden opgemerkt dat in de ESH/ESC-richtlijn schildklierfunctiestoornissen slechts summier worden beschreven als mogelijke oorzaak van hypertensie. Ondanks de relatief hoge prevalentie van schildklierfunctiestoornissen is nog veel onduidelijk over de onderlinge relatie tussen een afwijkende schildklierfunctie en hypertensie. De meeste studies beschrijven een associatie tussen beide, maar dit is geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Analyse van gepoolde data afkomstig van verschillende cohorten toonde in de transversale onderzoeken consistent een positief verband tussen TSH-concentratie en hypertensie. In dezelfde analyse bleek dat dit verband niet consistent aanwezig was in de longitudinale onderzoeken, hetgeen vraagtekens zet achter een eventuele causale relatie tussen schildklierdisfunctie en hypertensie (Ittermann, 2013). In afwachting van verder onderzoek is het raadzaam de schildklierfunctie te bepalen bij patiënten met een onbegrepen hypertensie en bij afwijkende waarden te handelen in overeenstemming met de NIV-richtlijn schildklierfunctiestoornissen.

 

Coarctatio aortae

Coarctatio aortae komt voor bij circa 5 tot 8% van de kinderen met een congenitaal hartgebrek (Hoffman, 2002). Meestal is deze gelokaliseerd distaal van de oorsprong van de linker arteria subclavia en soms proximaal hiervan. De afwijking komt twee tot vijfmaal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en komt frequent voor in combinatie met andere congenitale hartafwijkingen, zoals bicuspide aortaklep (60 tot 80%), patente ductus arteriosus (56%) of ventrikelseptumdefect (44%) (Anyanwu, 1984). De diagnose kan op kinderleeftijd worden gemist, aangezien kinderen met een geïsoleerde coarctatio aortae behoudens hypertensie geen andere symptomen hebben (Giles, 2008). Kernsymptoom van een coarctatio aortae zijn zwakke pulsaties van de arteriae femorales en een systolische bloeddruk die aan het been gemeten >20 mmHg lager is ten opzichte van de arm. Andere verschijnselen zijn souffles ter hoogte van het sternum die beiderzijds uitstralen naar dorsaal en usurering van meerdere ribben op een thoraxfoto als gevolg van de uitgebreide collaterale doorbloeding van de intercostale arteriën. Indien de coarctatio is gelokaliseerd proximaal van de van de oorsprong van de linker arteria subclavia zal dit leiden tot een rechts-links verschil in de armbloeddruk. De diagnose kan worden bevestigd door middel van een CT- of MR-angiografie. Behandeling bestaat uit het opheffen van de coarctatio door middel van chirurgie of ballon angioplastiek met of zonder stentimplantatie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.