Welke risicofactoren, behalve de in de SCORE2-tabel opgenomen factoren, zijn van belang bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten en welke aandoeningen hebben een duidelijke invloed op het risico op hart- en vaatziekten?

Familiaire voorgeschiedenis/(epi)genetica

Familiaire voorgeschiedenis

Een positieve voorgeschiedenis in de familie van overlijden door vroegtijdige hart- en vaatziekten wordt geassocieerd met een verhoogd risico op vroege hart- en vaatziekten en hart- en vaatziekten gedurende het leven (Bachmann, 2012). In de weinige onderzoeken die rapporteerden over de effecten van familiaire voorgeschiedenis en genetische scores op het cardiovasculaire risico, bleek familiaire voorgeschiedenis significant geassocieerd met het voorkomen van hart- en vaatziekten na correctie voor de genetische scores (Tikkanen, 2013). Of familiaire voorgeschiedenis de incidentie van hart- en vaatziekten beter kan voorspellen dan klassieke risicofactoren van hart- en vaatziekten, is niet duidelijk (Sivapalaratnam, 2010; Veronesi, 2014; Yeboah, 2012). Een mogelijke verklaring is gelegen in de verschillende definities die worden gebruikt voor familiaire voorgeschiedenis (Hughes, 2012) en dat klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten de invloed van familiaire voorgeschiedenis grotendeels verklaren. Een belaste familieanamnese is daarom vooral aanleiding om alert te zijn op de aanwezigheid voor traditionele risicofactoren.

(Epi)genetica

Genetische markers

Bij sommige aandoeningen kan genetische screening en voorlichting effectief zijn, zoals bij familiaire hypercholesterolemie (FH) (zie module Screening FH uit de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn). Deze paragraaf richt zich op genetische screening op een hoog risico op hart- en vaatziekten in de algemene bevolking.

Het verband tussen genetische scores en het voorkomen van hart- en vaatziekten is prospectief onderzocht, waarbij werd gecorrigeerd voor de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De meeste onderzoeken hebben een significant verband aangetoond, met relatieve risico's variërend van 1,02 tot 1,49 per verhoging in een score-eenheid (Sivapalaratnam, 2010). Uit ongeveer de helft van de onderzoeken bleek dat genetische scores van toegevoegde waarde waren bij het voorspellen van hart- en vaatziekten ten opzichte van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten (dat wil zeggen gedefinieerd door de netto reclassificatie index; NRI). De grootste verbeteringen in de NRI werden gezien bij deelnemers met een gemiddeld risico en bij deelnemers met een hoog risico werd geen of slechts een kleine verbetering geobserveerd (Tikkanen, 2013; Ganna, 2013). Een studie schatte dat voor elke 318 personen met een gemiddeld risico die werden gescreend een extra gebeurtenis van ischemische hartziekten zou kunnen worden voorkomen door meting van de genetische score voor ischemische hartziekten, naast de bekende risicofactoren (Ganna, 2013).

Omdat er geen overeenstemming is over de vraag welke genetische markers bekeken moeten worden, hoe de genetische risicoscores moeten worden berekend en er onzekerheden bestaan over hoe voorspellingen op risico op hart- en vaatziekten kunnen worden verbeterd, wordt het gebruik van genetische markers bij het voorspellen van hart- en vaatziekten niet aanbevolen.

Epigenetica

Epigenetica is de studie naar chemische veranderingen in het DNA die de genexpressie beïnvloeden. Methylatie van genen die verband houden met risicofactoren voor hart- en vaatziekten wordt geassocieerd met een veranderingen in het niveau van een aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten (Guay, 2013; Wang, 2013), en een lager DNA-methylatieniveau wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische hartziekten of beroerte (Baccarelli, 2010). Er is echter geen informatie beschikbaar over hoe het toevoegen van epigenetische markers het risico op hart- en vaatziekten beter zouden kunnen voorspellen dan de klassieke risicofactoren. Epigenetische screening op hart- en vaatziekten wordt daarom niet aangeraden.

Psychosociale risicofactoren

Een lage socio-economische status, gedefinieerd als laag opleidingsniveau, laag inkomen, het hebben van een baan met een lage status of het wonen in een arme woonwijk, betekent een verhoogd risico op ischemische hartziekten; het relatief risico (RR) op mortaliteit door ischemische hartziekten is 1,3 tot 2,0 (Albert, 2006; Alter, 2014).In vergelijking met de Framingham risicoscore, verbeterde door het toevoegen van dergelijke socio-economische factoren de voorspelling van toekomstige hart- en vaatziekten (Woodward, 2007).

Personen die geïsoleerd leven of geen contact hebben met anderen, hebben een verhoogd risico op het ontstaan van ischemische hartziekten en vroegtijdig overlijden hieraan. Gebrek aan een sociaal netwerk verhoogt ook het risico op ischemische hartziekten en verslechtert de prognose ervan (Barth, 2010).

Acute mentale stressoren kunnen triggers zijn voor een acuut coronair syndroom. Tot deze stressoren behoren blootstelling aan natuurrampen, maar ook stressoren in de privésfeer (zoals tegenslagen of andere ernstige levensgebeurtenissen) die leiden tot acute, hevige negatieve emoties (bijvoorbeeld uitbarstingen van woede of verdriet) (Nawrot, 2011). Na het overlijden van een belangrijk persoon is de kans op een acuut myocardinfarct gedurende de eerste 24 uur ruim 20 keer zo hoog en neemt in de dagen daarna geleidelijk af (Mostofsky, 2014).

Chronische stress op het werk (dat wil zeggen lange werktijden, veel overuren, grote mentale druk en werkdruk) voorspellen vroegtijdige ischemische hartziekten bij mannen (relatief risico (RR) ∼1,2 tot 1,5) Kivimaki (2012). Langdurige stress in het gezinsleven verhoogt ook het risico op ischemische hartziekten (RR ∼2,7 tot 4,0) (Eaker, 2007; Kivimaki, 2015).

Klinische depressie en symptomen van depressiviteit voorspellen ischemische hartziekten (RR respectievelijk 1,6 en 1,9) (Spindler, 2005) en verslechteren de prognose ervan (RR respectievelijk 1,6 en 2,4) (Pogosova, 2015; Nawrot, 2011; Spindler, 2005; Orth-Gomer, 2000). Vitale uitputting, die waarschijnlijk wijst op somatische symptomen van depressie, leverde een significante bijdrage aan ischemische hartziekten (populatie attributieve risico's 21,1% bij vrouwen en 27,7% bij mannen). De NRI verbeterde duidelijk (Schnohr, 2015). Paniekaanvallen verhogen ook het risico op ischemische hartziekten (RR 4,2) (Smoller, 2007). Angst is een onafhankelijke risicofactor voor ischemische hartziekten (RR 1,3) (Pogosova, 2015), voor cardiale mortaliteit na een hartinfarct (odds ratio (OR) 1,2) (Roest, 2010a) en voor een cardiale gebeurtenissen (OR 1,7) (Roest, 2010b).

Uit meta-analyses rapporteerde een 1,5 keer zo hoog risico op hart- en vaatziekten, een 1,2 keer zo hoog risico op ischemische hartziekten en een 1,7 keer zo hoog risico op beroerte bij patiënten met schizofrenie (Fan, 2013) en een 1,3 keer zo hoog risico op ischemische hartziekten, zelfs na correctie voor depressie, bij patiënten met posttraumatisch stresssyndroom (Edmondson, 2013).

Vijandigheid is een persoonlijkheidskenmerk, gekenmerkt door wantrouwen en woede en de neiging om agressieve, onaangepaste sociale relaties aan te gaan. Een meta-analyse bevestigde dat woede en vijandigheid gepaard gaan met een kleine, maar significante verhoging van het risico op hart- en vaatziekten bij zowel gezonde personen als personen met hart- en vaatziekten (RR 1,2) (Chida, 2009). Iemand met een type D (‘distressed’) persoonlijkheid heeft een blijvende neiging om een breedspectrum van negatieve emoties (negatieve affectiviteit) te ervaren en tot het remmen van zelfexpressie in relatie tot anderen (sociale inhibitie). Van de type D-persoonlijkheid is aangetoond dat deze een slechte prognose heeft bij patiënten met coronaire hartziekte (RR 2,2) (Grande, 2012). Psychosociale risicofactoren clusteren vaak in individuen en groepen. Zowel vrouwen als mannen met een lagere sociaaleconomische status en/of met chronische stress hebben bijvoorbeeld een grotere kans om depressief, vijandig en sociaal geïsoleerd te zijn (Chandola, 2008). Het INTERHEART-onderzoek heeft aangetoond dat een cluster van psychosociale risicofactoren (dat wil zeggen sociale achterstand, stress op het werk of in het gezin en depressie) geassocieerd wordt met een verhoogd risico op acuut myocardinfarct (RR 3,5 voor vrouwen en 2,3 voor mannen). Het risico gebaseerd op demografische ontwikkelingen was 40% bij vrouwen en 25% bij mannen (Yusuf, 2004).

Tot de mechanismen die psychosociale factoren in verband brengen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten behoren een ongezonde leefstijl (vaker roken, ongezond eten en minder lichaamsbeweging (LB)) en slechte naleving van aanbevelingen voor gedragsveranderingen of hart- en vaatziekte medicatie (Albert, 2006; Stringhini, 2010). Daarnaast worden depressie en/of chronische stress geassocieerd met veranderingen in de autonome functie, in de hypothalamus-hypofyse-as en andere endocriene markers die de hemostatische en ontstekingsprocessen, de endotheelfunctie en de myocardfunctie beïnvloeden (Chandola, 2008). Een verhoogd risico bij patiënten met depressie wordt mogelijk ook veroorzaakt door bijwerkingen van tricyclische antidepressiva (Lichtman, 2014).

Een analyse van psychosociale factoren bij patiënten en personen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten moet worden overwogen als factor die het risico kan beïnvloeden bij de risicoschatting op hart- en vaatziekten, vooral bij personen met een SCORE-risico die dicht bij een grenswaarde ligt. Daarnaast kunnen psychosociale factoren mogelijke drempels voor veranderingen in leefstijl en medicatietrouw identificeren. In allerlei talen en landen zijn gestandaardiseerde methoden beschikbaar om psychosociale factoren te analyseren (Albus, 2004). Ook kan een voorlopige analyse van psychosociale factoren worden gemaakt tijdens de anamnese door de zorgverlener, zoals getoond in tabel 1.6.

Tabel 1.6 Vragen ter beoordeling psychosociale risicofactoren

Niet meer dan het minimaal vereiste onderwijs en/of een 'ja' bij een of meer onderdelen zijn een indicatie voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en kunnen worden gebruikt als factor die het risico op hart- en vaatziekten kan beïnvloeden. Het beleid ten aanzien van psychosociale risicofactoren moet worden aangepakt volgens module Psychosociale factoren (4.1.2).

Bij personen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) kunnen risicofactoren voor hart- en vaatziekten zich clusteren (Al-Rawi, 2021; Foquet-Boreu, 2016; Salvi, 2020; Osborn, 2015; Aguglia, 2022; Perry, 2020; Cunningham, 2019). Onder EPA verstaan we de groep ernstige c.q. chronische psychiatrische aandoeningen met restverschijnselen zoals schizofrenie, bipolaire stoornissen en ernstige persoonlijkheidsstoornissen vaak met verslavingsproblemen. Mensen met EPA hebben gemeenschappelijk dat zij op meerdere levensgebieden problemen hebben of beperkingen ondervinden en voor langere tijd hulp nodig hebben. Er zijn aanwijzingen dat een aantal EPA een onafhankelijke risicoverhogende factor vormt. Een recente review laat een verdubbeling van mortaliteit zien ten gevolge van hart- en vaatziekten bij mensen met een EPA vergeleken met de rest van de populatie, vooral in jongere groepen (Lambert 2022). Het verband tussen EPA en hart- en vaatziekten lijkt sterker te worden sinds 1990, hetgeen te maken kan hebben met de toename van het voorschrijven van atypische antipsychotica (Rhee, 2020). Antipsychotica verschillen van elkaar wat betreft de ernst van metabole bijwerkingen (Pillinger, 2020). De Britse NICE-richtlijn benut zowel EPA als gebruik van antipsychotica in de risicocalculator QRISK3 (https://qrisk.org/three/) op basis van Britse populatiedata. Hoewel er nog onvoldoende bewijs is om op specifieke psychiatrische aandoeningen het cardiovasculair risico te reclassificeren, is het aan te bevelen om patiënten met een EPA proactief te monitoren en QRISK3 te gebruiken voor de risico-inschatting, om tijdig te kunnen behandelen.

Het onderzoek van Jakobs (2022) naar barrières die Nederlandse huisartsen ervaren bij CVRM bij patiënten met EPA, toont dat het risicoschatten en de wijze waarop dit risico verlaagd kan worden bij deze patiënten moeilijker kan zijn, met name wanneer zij antipsychotica gebruiken. Zo kan abrupt stoppen met roken leiden tot een forse verhoging van de clozapinespiegel. Ga bij deze risicogroep op HVZ het gesprek aan en vraag of de patiënt een CVRM-inventarisatie en begeleiding ziet zitten. Doe dit eventueel in overleg met de behandelende SGGZ.

Ethnische minderheden

Zie module 3.3.5.

Biomarkers

Algemeen gesteld kunnen biomarkers worden ingedeeld in inflammatoire (bijvoorbeeld hoog-sensitief(hs-)CRP, fibrinogeen), trombotische (bijvoorbeeld homocysteïne, lipoproteïne-geassocieerd fosfolipase A2), glucose- en lipide-gerelateerde markers (bijvoorbeeld apolipoproteïnen) en orgaanspecifieke markers (bijvoorbeeld renale, cardiale markers). Deze biomarkers kunnen causaal gerelateerd zijn aan hart- en vaatziekten, dan wel een uiting van (vroege) cardiovasculaire schade zijn. Vanuit het oogpunt van risicostratificatie is dit evenwel niet direct relevant.

Een van de meest onderzochte en besproken biomarkers is hs-CRP. Uit meerdere grote prospectieve onderzoeken komt deze biomarker steeds weer naar voren als een risicofactor die meerdere metabole en laaggradige ontstekingsfactoren verbindt, met een RR die in de buurt komt van de klassieke risicofactoren op HVZ. Het levert echter waarschijnlijk slechts een beperkte toegevoegde bijdrage aan de bestaande methodes voor risicobeoordeling; dat wil zeggen de NRI is beperkt (Kaptoge, 2012).

Uit meta-analyses en systematische reviews blijkt dat de meerderheid van de andere biomarkers de risicoclassificatie niet of beperkt kunnen verbeteren. De mate waarin zij zijn getest op hun vermogen om iets toe te voegen aan risicostratificatie varieert echter aanzienlijk (Gilstrap, 2012; Loannidas, 2012), waarbij er sterke aanwijzingen zijn voor reporting bias (Tzoulaki, 2013).

Als biomarkers ondanks deze aanbevelingen toch worden gebruikt als factoren die het risico kunnen beïnvloeden, is het belangrijk te bedenken dat een ongunstig biomarkerprofiel weliswaar kan duiden op een iets hoger risico, maar ook dat een gunstig profiel op een lager risico duidt dan is berekend. De mate waarin het berekend risico wordt beïnvloed door biomarkers is onbekend, maar de invloed is kleiner dan de (aangepaste) RR's die in de literatuur worden genoemd voor deze biomarkers (Kooter, 2011). Bij het schatten van het cardiovasculaire risico bij individuen, zijn na het meten van additionele biomarkers alleen kleine aanpassingen in het, bv met SCORE, berekende risico gerechtvaardigd. (Wurtz, 2015).

Meting van preklinische vaatschade

Hoewel de meeste gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden verklaard door de klassieke risicofactoren, is er aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose. Er is dus blijvende belangstelling voor het gebruik van niet-invasieve beeldtechnieken ter verbetering van de risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie het berekend risico op hart- en vaatziekten op basis van de belangrijkste, klassieke risicofactoren op de grens van de grenswaarden ligt, kunnen sommige beeldtechnieken worden overwogen als factor die het risico beïnvloedt om zo een betere risicovoorspelling en besluitvorming mogelijk te maken.

Coronair-arterieel-calcium

Zie module 1.3.1.

Echo van de halsslagader

Bevolkingsonderzoeken hebben correlaties aangetoond tussen de mate van artherosclerose in een arterieel gebied en de betrokkenheid van andere arteriën (O’Leary, 1999). Vroege opsporing van vaatlijden in ogenschijnlijk gezonde personen heeft zich daarom gericht op de perifere vaten, in het bijzonder op de halsslagader. Een risicobeoordeling op basis van een echo van de halsslagader is gebaseerd op een meting van de intima-media dikte (IMT) en de aanwezigheid en kenmerken van plaques.

De IMT is niet alleen een graadmeter voor atherosclerose in het beginstadium maar ook voor hypertrofie/hyperplasie van glad spierweefsel. Het risico op hart- en vaatziekten neemt geleidelijk toe naarmate de IMT toeneemt (O’Leary, 1999) en een waarde >0,9 mm wordt als abnormaal beschouwd. Het risico op beroerte door IMT is niet-lineair, waarbij het gevaar sneller toeneemt bij een lagere IMT dan bij een hogere IMT. Het risico op cardiale gebeurtenissen door IMT is eveneens niet-lineair (Chambless, 1997). De IMT van de halsslagader is een onafhankelijke voorspeller van hart- en vaatziekten maar lijkt een grotere voorspellende waarde te hebben bij vrouwen dan bij mannen.

Nadelen van de IMT meting zijn hetgebrek aan standaardisatie bij de definitie en meting van IMT, de sterke variabiliteit en de lage intra-individuele reproduceerbaarheid. Een recente meta-analyse kon geen toegevoegde waarde van IMT aantonen vergeleken met de Framingham Risicoscore bij het voorspellen van toekomstige hart- en vaatziekten (de NRI was dus te gering), zelfs niet in de groep met een gemiddeld risico (Den Ruijter, 2012). Het systematisch gebruik van halsslagader-IMT-echo om de risicobeoordeling te verbeteren wordt daarom niet aangeraden.

Een plaque wordt meestal gedefinieerd als de aanwezigheid van een focale verdikking van de wand die ten minste 50% meer is dan de omringende vaatwand of als een focaal gebied met een IMT van ≥1,5 mm dat uitsteekt in het lumen (Stein, 2008). Plaques kunnen worden gekenmerkt door hun aantal, omvang, onregelmatigheid of echodensiteit (echolucent versus gecalcificeerd). Plaques worden geassocieerd met zowel coronaire als cerebrovasculaire gebeurtenissen en echolucente plaques vergroten de kans op ischemische cerebrovasculaire gebeurtenissen (in tegenstelling tot gecalcificeerde plaques) (Chambless, 1997). Meerdere onderzoeken benadrukken dat metingen waarbij ook gekeken wordt naar het aantal en de dikte van plaques en niet IMT alleen, van meerwaarde zijn bij het voorspellen van hart- en vaatziekten. Aangezien er geen formele reclassificatie-analyses zijn gedaan, wordt plaquebeoordeling in de halsslagader door middel van echografie niet aangeraden als factor die het risico kan beïnvloeden bij risicoschatting op hart- en vaatziekten.

Ecg

Zie module 1.3.3.

Enkel-armindex

Zie module 1.3.4.

Echocardiografie

Echocardiografie is gevoeliger dan elektrocardiografie bij het diagnosticeren van linkerventrikelhypertrofie (LVH) en het kwantificeert heel nauwkeurig de massa van de linkerventrikel (LV) en de geometrische LVH-patronen. Hartafwijkingen die door echocardiografie kunnen worden aangetoond hebben een aanvullende voorspellende waarde (Taylor, 2007; Muiesan, 2004). Omdat er geen overtuigend bewijs bestaat dat echocardiografie de reclassificatie van risico op hart- en vaatziekten verbetert, en vanwege de logistieke problemen die het met zich meebrengt, wordt dit beeldvormingsmiddel niet aangeraden om de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren.

Aandoeningen met effect op het risico op hart- en vaatziekten

Diabetes mellitus

Bij de diagnose diabetes mellitus of bij degenen die nog maar kort bekend zijn met de ziekte, is het cardiovasculair risico van personen met diabetes mellitus niet vergelijkbaar met dat van patiënten met ischemische hartziekten (Evans, 2002; Wannamethee, 2011). Een aantal diabetespatiënten <50 jaar heeft zelfs een laag 10-jarig risico op hart- en vaatziekten omdat ze een normale bloeddruk en lipidenspiegels hebben en niet roken. Het risiconiveau begint het risicoprofiel van ischemische hartziekten te benaderen na ongeveer tien jaar diabetes mellitus of bij personen met eindorgaanschade, zoals proteïnurie of een afnemende eGFR (Constantino, 2013; Wannamethee, 2011; Tonelli, 2012). Ook diabetische retinopathie gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten; bij diabetische neuropathie is minder bekend. Bij personen met diabetes mellitus met bestaande ischemische hartziekten is het vasculair risico ruim hoger dan voor patiënten met ischemische hartziekten zonder diabetes mellitus; zij hebben een aanzienlijk slechtere levensverwachting (Di Angelantonio, 2015).

Diabetes type 1 gaat, vooral bij slechte glycemische controle, eveneens gepaard met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekte, vermoedelijk doordat de blootstelling aan hyperglycemie vaak al van jongs af aan aanwezig is (Lind, 2014). In de context van risicoschatting is besloten geen onderscheid te maken tussen beide vormen van diabetes mellitus.

Hoewel er diabetes-specifieke methodes zijn ontwikkeld om het risico te berekenen, zijn deze minder goed gevalideerd dan bijvoorbeeld SCORE. SCORE kan echter niet worden gebruikt bij patiënten met diabetes mellitus omdat deze patiënten niet werden opgenomen in de database waar de SCORE-tabellen op zijn gebaseerd. Om die reden, en omdat deze richtlijn gebruiksvriendelijk tracht te zijn, worden de meeste patiënten met diabetes mellitus 'automatisch' geclassificeerd als hoog risico of zeer hoog risico, zoals aangegeven in tabel 1.1. Om het risico op hart- en vaatziekten te kunnen bespreken met patiënten met diabetes mellitus, zouden zorgprofessionals een diabetes-specifieke risicocalculator kunnen gebruiken zoals de ADVANCE risk engine (Woodward, 2016).

In de verschillende modules van deze richtlijn worden niet alle aspecten die van belang zijn bij het behandelen van patiënten met diabetes mellitus besproken. Onderwerpen die wel worden besproken, zijn het schatten van de risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes (in deze module) en het behandelen van belangrijke cardiovasculaire risicofactoren (zoals bloeddruk en LDL-cholesterol) bij diabetes. De glucoseverlagende therapie bij diabetes wordt niet in deze richtlijn besproken. Daarvoor verwijzen we naar de NHG standaard diabetes mellitus en de richtlijn diabetes type 2 in de tweede lijn. Overigens zijn er verschillen tussen deze twee diabetesrichtlijnen, met name in de positie van nieuwe middelen zoals de SGLT2 (natriumglucose-cotransporter 2)-remmers empagliflozine en canagliflozine. Superioriteit van deze middelen ten aanzien van preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met een zeer verhoogd risico op hart- en vaatziekten (zoals na een doorgemaakt hartinfarct) wordt gesuggereerd door recent onderzoek (Zheng, 2018), maar is onder experts nog onderwerp van discussie.

Chronische nierschade

Hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus komen veel voor bij patiënten met chronische nierschade (CNS). Ontstekingsmediatoren en verkalking bevorderende stoffen veroorzaken vaatschade en kunnen verklaren waarom CNS de kans op hart- en vaatziekten vergroot, ook na correctie voor klassieke risicofactoren (Schiffrin, 2007). Bovendien veroorzaken uremische toxines, inflammatoire mediatoren en promotors van calcificatie vasculaire schade (Schiffrin, 2007; Gansevoort, 2013). Een afnemende geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is een belangrijk teken van een geleidelijk toenemend risico op hart- en vaatziekten gerelateerde mortaliteit, beginnend bij <60 ml/min/1,73 m2 en geleidelijk oplopend tot een ongeveer drievoudig risico bij patiënten met waarden van 15 ml/min/1,73 m2. Eindstadium nierziekte is geassocieerd met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Onafhankelijk van eGFR is verhoogde uitscheiding van albumine in de urine ook geassocieerd met het risico op hart- en vaatziekten mortaliteit; het RR is ≈2,5 bij personen met een ernstig verhoogde albuminurie (albumine/creatinine-verhouding > 30 mg/mmol) (Matsushita, 2010). Deze bevindingen zijn vergelijkbaar bij personen met diabetes mellitus (Fox, 2012) en bij patiënten met hypertensie (Mahmoodi, 2012). Een onderzoek dat beoordeelt of de nauwkeurigheid van risicostratificatie voor hart- en vaatziekten verbetert bij het gebruik van informatie over CNS naast klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, toonde aan dat het onderscheidend vermogen significant verbeterde met de toevoeging van eGFR en albuminurie niveaus (Matsushita, 2015).De nieuwe internationale definitie en classificatie van CNS stratificeert patiënten met CNS volgens drie globale risicogroepen afhankelijk van eGFR en albuminuriestatus (KDIGO, 2013). Het gebruik van de nieuwe glomerulaire filtratiemarker cystatine C in plaats van creatinine om eGFR te schatten kan leiden tot een nog betere voorspelling van hart- en vaatziekten (Shlipak, 2013). De kosten in van het bepalen van cystatine C zijn echter nog te hoog om haalbaar te zijn in de klinische praktijk. Op basis van het beschikbare wetenschappelijk bewijs heeft de werkgroep besloten om CNS-patiënten in te delen in drie klassen op basis van het risico op hart- en vaatziekten (zie tabel 1.1).

Patiënten die zijn behandeld voor kanker

Overlevenden van kanker vormen een groeiende populatie; de meeste van deze patiënten hebben chemotherapie en/of radiotherapie ondergaan. Chemotherapie induceert een rechtstreeks ischemisch effect op de vaten. Het kan bovendien risicofactoren zoals hypertensie vergroten en atherosclerose versnellen, vooral bij oudere patiënten. Deze gevolgen kunnen jaren na de behandeling optreden en zijn afhankelijk van de gebruikte chemotherapie onomkeerbaar of deels omkeerbaar (Chen, 2012).

Cardiotoxiciteit als gevolg van radiotherapie van de borstkas kan leiden tot micro- en macrovasculaire schade. Het kan atherosclerose versnellen, maar dit kan vele jaren na de eerste blootstelling optreden (Darby, 2003; Smith, 2008; Fajardo, 1999; van der Pal, 2012; Hooning, 2007, Yeh, 2014; Jensen, 2002). Meerdere factoren beïnvloeden de latentie en ernst van cardiotoxiciteit door radiotherapie, zoals de dosis (totaal per fractie), het hartvolume dat bestraald werd, gelijktijdige toediening van andere cardiotoxische geneesmiddelen en patiëntfactoren (jongere leeftijd, klassieke risicofactoren, voorgeschiedenis hartziekten) (Darby, 2013).

De eerste stap bij het identificeren van een groter risico op cardiotoxiteit bestaat uit een zorgvuldige baseline-analyse van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Huisartsen, cardiologen en oncologen moeten samenwerken om optimale nazorg te bieden, ook met betrekking tot (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten. Positief, op de gezondheid gericht gedrag, waaronder gezonde voeding, stoppen met roken, regelmatig bewegen en gezond gewicht, moet sterk worden benadrukt. Vooral aerobe training wordt gezien als een veelbelovende niet-farmacologische strategie om door chemotherapie veroorzaakte cardiotoxiciteit te voorkomen en/of te behandelen (Mishra, 2012).

Tekenen of symptomen van cardiale disfunctie moeten voorafgaand aan en periodiek gedurende de behandeling worden gecontroleerd zodat zelfs asymptomatische abnormaliteiten bij patiënten die mogelijk cardiotoxische chemotherapie ondergaan vroegtijdig worden opgemerkt en de aanbevelingen uit de richtlijnen voor hartfalen moeten waar nodig worden opgevolgd (McMurray, 2012). Een evaluatie van de LV-functie voorafgaande aan de behandeling is vereist (Plana, 2014).

Bij een daling van de LV-functie tijdens of na chemotherapie moet het gebruik van cardiotoxische middelen indien mogelijk worden vermeden of vertraagd tot na overleg met het oncologieteam. Om de cardiotoxiciteit door chemotherapie type I te verminderen is een groot aantal profylaxebehandelingen, waaronder β-blokkers, angiotensineconverterend enzymremmers (ACE-remmers), dexrazoxaan en statines, getest en dit is beschreven in een recente meta-analyse (Kalam, 2013). Hierbij werd benadrukt dat vroegtijdige preventieve behandeling vereist is voor een maximaal effect (Plana, 2014; Curigliano, 2012; Cardinale, 2010; Felker, 2000).

Chronische inflammatoire ziektes (inclusief auto-immuunziekten)

Inflammatoire ziektes verhogen het risico op hart- en vaatziekten, zowel acuut als in de loop van de tijd. Het beste bewijs is beschikbaar voor reumatoïde artritis (RA), die het risico op hart- en vaatziekten met ongeveer 50% verhoogt boven de vastgestelde risicofactoren (Agca, 2017). Eerdere, kleinere onderzoeken gaven al aanwijzingen dat RA het risico op hart- en vaatziekten meer verhoogt dan andere risicomarkers, maar de analyse van de nationale QRESEARCH-database met 2,3 miljoen personen vormt hiervoor het best beschikbare bewijs (Hippisley-Cox, 2008). Dit bewijs is nu opgenomen in enkele nationale risicoscores (Board JBS, 2014) en Europese richtlijnen (Agca, 2017).

Bij andere chronische inflammatoire ziektes, zoals psoriasis (Ogdie, 2015), artritis psoriatica (Polachek, 2017), systemische lupus erythematodes (SLE) (Drosos, 2022), ankyloserende spondylitis (voorheen bekend als ziekte van Bechterew) en inflammatoire darmziekten (IBD) (Nasir, 2022), kan het risico op hart- en vaatziekten ook verhoogd zijn. De bewijskracht is echter minder sterk, evenals de onafhankelijkheid ten opzichte van de klassieke risicofactoren. Desalniettemin lijkt het verstandig om op zijn minst te overwegen om een risicoprofiel op te stellen bij patiënten met een chronische inflammatoire ziekte, en bij twijfel over het starten van preventieve interventies rekening te houden met dergelijke aandoeningen. De cumulatieve ziektelast en recente mate van ontsteking zijn belangrijke determinanten van het risicoverhogende effect. Afgezien van een optimale anti-inflammatoire behandeling moet het risico op hart- en vaatziekten bij deze inflammatoire ziekten worden behandeld met vergelijkbare interventies als bij de algemene populatie met een hoog risico.

Voor meer informatie over reumatoïde artritis, artritis psoriatica, ankyloserende spondylitis, jicht of IBD wordt naar de desbetreffende modules verwezen.

Obstructief slaapapneu

OSA wordt gekenmerkt door terugkerend gedeeltelijke of volledige afsluiting van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Ongeveer 9% van de volwassen vrouwen en 24% van de volwassen mannen wordt hierdoor getroffen; het wordt geassocieerd met een RR van 1,7 op morbiditeit en mortaliteit door hart- en vaatziekten (Gonzaga, 2015). Men vermoedt dat herhaaldelijke uitbarstingen van sympathische activiteit, verhoging van de bloeddruk en oxidatieve stress door pijn en episodische hypoxemie door verhoogde spiegels van ontstekingsmediatoren leiden tot endotheeldisfunctie en artherosclerose (Gonzaga, 2015). Er kan worden gescreend op OSA met behulp van verschillende vragenlijsten, zoals STOP-Bang, P-SAP, Berlijn en de ASA-checklist, en slaperigheid gedurende de dag kan worden geanalyseerd met de Epworth Sleepiness Scale en oximetrie gedurende de nacht (Johns, 1991). Een definitieve diagnose vereist een slaaponderzoek en beoordeling door slaapdeskundige.

Vrouwspecifieke aandoeningen

Specifieke aandoeningen die alleen voor kunnen komen bij vrouwen en die van invloed kunnen zijn op het risico op hart- en vaatziekten kunnen worden uitgesplitst in obstetrische en niet-obstetrische aandoeningen.

Obstetrische aandoeningen

Het risico op hart- en vaatziekten later in het leven is verhoogd bij vrouwen die een zwangerschap doormaakten welke gecompliceerd werd door een hypertensieve aandoening, zoals zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie. Dit geldt ook voor vrouwen wiens zwangerschap gecompliceerd werd door zwangerschapsdiabetes, en in mindere mate voor vrouwen met een voorgeschiedenis van spontane vroeggeboorte of foetale groeibeperking. Er bestaat twijfel over de relatie tussen herhaalde miskraam en hart- en vaatziekten later in het leven. Hieronder wordt verder ingegaan op deze verschillende aandoeningen.

a. Zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie

Voor meer informatie over follow-up bij vrouwen na een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar de richtlijnmodules CVRM na een hypertensieve aandoening in de zwangerschap (link volgt nog).

b. Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes wordt gekenmerkt door glucose-ongevoeligheid tijdens de zwangerschap. Hierbij stijgen de bloedglucosespiegels leidend tot onder andere foetale macrosomie. Uit literatuuronderzoek blijkt dat zwangerschapsdiabetes geassocieerd is met een verhoogd risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus binnen 10 jaar na de bevalling (RR 7,43 95%BI 4,79 tot 11,51) (Bellamy, 2009). Echter, in deze analyse is geen rekening gehouden met confounding. De resultaten moeten daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden. Een recente Finse follow-upstudie onder 400 vrouwen met zwangerschapsdiabetes liet zien dat in een follow-upperiode van 23 jaar de diagnose type 1 diabetes mellitus binnen 7 jaar na de bevalling vastgesteld werd, en dat een lineaire stijging van type 2 diabetes mellitus werd gezien in deze periode (Auvinen, 2020).

Recentere literatuur heeft daarnaast aangetoond dat voor deze groep – relatief jonge – vrouwen (onderzoek onder 5.390.591 vrouwen) het relatieve risico voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd bijna twee keer hoger is ten opzichte van vrouwen die geen zwangerschapsdiabetes ontwikkelen tijdens de zwangerschap (RR 1,98 95%BI 1,57 tot 2,50). Na correctie voor confounding blijft dit risico verhoogd (HR 1,59 95%BI 1,35 tot 1,85), waarbij dit verhoogde risico los staat van het wel of niet ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus. Opmerkelijk genoeg is dit risico het hoogst in de eerste tien jaar na de bevalling (RR 2,31 95%BI 1,57 tot 3,39) (Kramer, 2019).

c. Herhaalde miskraam

Miskramen zijn de meest voorkomende zwangerschapscomplicatie bij een amenorroeduur van <16 weken. Ongeveer een derde van alle zwangerschappen eindigt in een miskraam, waarbij het risico op een miskraam per zwangerschap varieert tussen 12% en 15%. Dit risico stijgt met de leeftijd van de vrouw: ongeveer 9% bij een 22-jarige vrouw en bij 35 jaar en 45 jaar respectievelijk 23% en 60% (Nybo-Andersen, 2000). Een meta-analyse uit 2013 bij 514.000 vrouwen beschreef de odds op ischemische hartziekten na één miskraam op 1,40 (95%BI 1,10 tot 1,79) terwijl de odds bij twéé of meer miskramen bijna twéé keer zo groot was (OR 1,89 95%BI 1,13 tot 3,50) (Oliver-Williams, 2013). Deze bevindingen werden drie jaar later genuanceerd in een meta-analyse waarbij het verhoogde risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd na meerdere miskramen met minder zekerheid kon worden vastgesteld (RR 1,99 95%BI 0,94 tot 4,19) (Heida, 2016).

d. Spontane vroeggeboorte

Er bestaat een verhoogd risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd bij vrouwen bij wie een spontane vroeggeboorte in een zwangerschap opgetreden is. Spontane vroeggeboorte wordt gedefinieerd als de geboorte van een kind voor de 37^ste week van de zwangerschap. In een systematische review liet Heida (2016) zien dat vrouwen met een voorgeschiedenis van spontane vroeggeboorte een twee keer zo groot risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd hebben dan vrouwen zonder spontane vroeggeboorte (RR 2,06 95%BI 1,58 tot 2,68) (Heida, 2016). Tevens is het risico op ischemische hartziekten (RR 1,38 95%BI 1,22 tot 1,57), CVA (RR 1,71 95%BI 1,53 tot 1,91), diabetes (RR 1,77 95%CI 1,46 tot 2,15) en hypertensie (RR 1,29 95%CI 1,24 tot 1,35) mogelijk verhoogd. De resultaten waren geadjusteerd voor socio-economische positie, maar meestal niet voor rookgedrag) (Heida, 2016).

e. Foetale groeibeperking

Foetale groeibeperking wordt vooral veroorzaakt door utero-placentaire dysfunctie, in de regel bij hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap zoals zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie. Men spreekt van foetale groeibeperking als het geschatte foetale gewicht onder de 10^de percentiel van de referentiewaarde voor foetaal gewicht valt gegeven de zwangerschapsduur. In een meta-analyse uit 2016 werd in 9 studies met in totaal 1.400.000 vrouwen een verhoogd risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd gevonden bij vrouwen wiens zwangerschap gecompliceerd werd door foetale groei beperking (RR 1,66 95%BI 1,26 tot 2,18) (Heida, 2016). Tevens werd een verhoogd risico gevonden op ischemische hartziekten (RR 1,68 95%BI 1,31 tot 2,14) en CVA (RR 1,62 95%BI 1,51 tot 1,74) (Heida, 2016). Echter, de meeste studies hadden niet gecorrigeerd voor roken, wat een belangrijke confounder is in deze associatie. De resultaten moeten daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden.

f. Ontslag uit het ziekenhuis en praktische toepasbaarheid

Wanneer een kraamvrouw met ontslag gaat bij wie één van bovengenoemde obstetrische aandoeningen gediagnostiseerd is, dient een adequate overdracht op papier te bestaan waarin aanbevelingen en/of adviezen aan huisarts over CVRM opgenomen dienen te worden. Aanvullende leesmateriaal zoals patiëntfolders of het wijzen op internetsites van relevante organisaties) kunnen het gesprek vergemakkelijken. Het is in deze context aan te raden om lokale en/of regionale afspraken te maken met huisartsen omtrent de screening op hart- en vaatziekten op de langere termijn (zie ook de richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap). Een goede overdracht vanuit de tweede lijn én het goed informeren van de patiënt over mogelijke risico’s op hart- en vaatziekten op (langere) termijn, moeten bijdragen aan de praktische uitvoerbaarheid bij de huisarts. De patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid in het aankaarten van risicomanagement bij de huisarts.

A. Niet-obstetrische aandoeningen

Wereldwijd zijn hart- en vaatziekten de meest voorkomende doodsoorzaak in vrouwen. Het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd hangt samen met het tijdens de menopauze wegvallen van de beschermende invloed van vrouwelijke geslachtshormonen – met name oestrogeen – op het hart- en vaatstelsel. Wijzigingen van de hormonale status gaat gepaard met cardiometabole veranderingen later in het leven zoals hogere bloeddruk, toename visceraal vet, hoger LDL, meer inflammatie en afname bèta-celfunctie en daarmee meer insuline resistentie en diabetes (Heida, 2016; Tan, 2010).

a. Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS)

Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) is een hormonale afwijking welke gekenmerkt wordt door endocriene dysfunctie en anovulatie. Door het uitblijven van de ovulatie treden symptomen op zoals menstruele dysfunctie, verminderde vruchtbaarheid, overgewicht en metabool syndroom. Dit laatste wordt geïllustreerd door het vaker voorkomen van insuline resistentie en diabetes mellitus type 2, dyslipidemie, hart- en vaatziekten zoals ischemische hart ziekten en hypertensie. Een recente meta-analyse uit 2020 berekende voor vrouwen met PCOS in vergelijking met vrouwen zonder PCOS een hoger risico op hypertensie (RR 1,75 95%BI 1,42 tot 2,15), diabetes mellitus type 2 (RR 3,00 95%BI 2,56 tot 3,51) en hypercholesterolemie (RR 7,14 95%BI 1,58 tot 12,70). Het risico op ischemische hartziekten is potentieel ook verhoogd maar het betrouwbaarheidsinterval is vrij breed en includeert de 1,0 (RR 1,78 95%BI 0,99 tot 3,32) (Wekker, 2020).

b. Prematuur ovariële insufficiëntie/ vervroegde overgang

Prematuur ovariële insufficiëntie (POI) is de uitval van de ovariële functie voor het 40^ste levensjaar en komt bij ongeveer 1: 100 vrouwen voor. Het logische gevolg is uitval van de voortplantingsfunctie en afname van de hormonale activiteit van het ovarium. Een meta-analyse onder bijna 100.000 vrouwen liet zien dat het risico op hart- en vaatziekten later in het leven verhoogd is (RR 1,61 95%BI 1,22 tot 2,12), in het bijzonder ischemische hartziekten (RR 1,69 95%BI 1,29 tot 2,21) maar niet CVA (RR 1,03 95%CI 0,88 tot 1,19) (Heida, 2016). Meer recentere literatuur liet zien dat het cardiovasculair risicoprofiel in deze groep vrouwen daadwerkelijk afwijkend is in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder POI: vrouwen met POI hebben een hogere systolische (124 vs. 120 mmHg; p < 0,04) en diastolische (81 vs. 78 mmHg; p < 0,01) bloeddruk. Hypertensie (45 vs. 21%; p < 0,01) alsmede het metabool syndroom (19 vs. 4%; p < 0,01) komen vaker voor (Gunning, 2020).

Adviezen

Er bestaan vandaag de dag nog onvoldoende gestructureerde adviezen in Nederlandse richtlijnen betreffende de frequentie van screening teneinde hart- en vaatziekten later in het leven bij vrouwspecifieke aandoeningen te voorkomen.

Het risico op hart- en vaatziekten later in het leven is het meest uitgesproken bij vrouwen na een hypertensieve aandoening in de zwangerschap, na zwangerschapsdiabetes en bij vrouwen met Polycysteus Ovarium Syndroom. De meeste winst valt in deze groep vrouwen te behalen door adequate voorlichting, erkenning en aanpassing van lifestyle factoren aan te bevelen. Screening op risicoprofielen voor hart- en vaatziekten is eveneens van belang. De controlefrequentie is bij voorkeur de eerste jaren na diagnose jaarlijks. Afhankelijk per patiënt kan deze controle, na overleg, aangepast worden naar minder frequent, bijvoorbeeld bij een patiënte met PCOS die is afgevallen.