Hoe kan het risico op hart- en vaatziekten het beste worden geschat?

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

•          Bij welke personen is kwantitatieve risicoschatting niet noodzakelijk?

•          Hoe dient een cardiovasculair risicoprofiel te worden opgesteld?

•          Welke methoden zijn er om het risico op hart- en vaatziekten kwantitatief te schatten?

Update 2024

Belangrijkste veranderingen t.o.v. de vorige versie:

1. SCORE is aangepast naar SCORE2. Met deze wijzigingen wordt een schatting gemaakt op basis van fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten. Ook is de schatting verbeterd ten opzichte van de vorige tool.
2. De indeling in een bepaalde risicoklasse is leeftijdsafhankelijk opgesteld.
3. Het gebruik van de kleuren is aangepast in de tabel met risicocategorieën en de SCORE2-tabel.

De richtlijnwerkgroep heeft besloten om ook in Nederland de SCORE2 risicotabel te gebruiken. Deze tabel is deels gebaseerd op Nederlandse data en ligt daarmee dicht bij de Nederlandse situatie. Ook is dit de enige risicotabel die gevalideerd is in Nederland.

Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel

Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek:

•          anamnese:

• leeftijd;
• geslacht;
• roken (bij voormalig rokers navragen hoe lang geleden men gestopt is en hoeveel is gerookt: pakjaren);
• voeding (zie module 4.1.5);
• psychosociale risicofactoren (zie module 4.1.2)
• alcoholgebruik (in eenheden/dag);
• lichamelijke activiteit (zie module 4.1.3).

•          lichamelijk onderzoek:

• systolische bloeddruk (zie module 4.3.1);
• body mass index (aangevuld met middelomtrek) (zie module 3.3.2).

•          laboratoriumonderzoek:

• lipidenspectrum (TC, HDL-C, LDL-C, triglyceriden, non-HDL-C; zie module 4.2);
• bij voorkeur nuchter glucosegehalte;
• serumcreatininegehalte met (via de CKD-EPI-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine/creatinine ratio in de urine.

Familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten is geen onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekte. Vaak gaat het gepaard met andere risicofactoren, bijvoorbeeld hoog cholesterol. Een positieve familieanamnese van hart- en vaatziekten kan wel aanleiding zijn om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.

Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is

Voor veel patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden. Dit betreft patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, chronische nierschade, sterk verhoogde bloeddruk of bekende Familiaire Hypercholesterolemie (tabel 1.1).

Tabel 1.1 Patiëntgroepen

ACR = albumine-creatinineratio; ACS = acuut coronair syndroom; AMI = acuut myocardinfarct; CTA = computertomografie-angiografie; CNS = chronische nierschade; DM = diabetes mellitus; eGFR = geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; HVZ = hart- en vaatziekten; n.v.t. = niet van toepassing; PAV = perifeer arterieel vaatlijden; TIA = transiënte ischemische aanval.

* Voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen.

^DM1 en DM2 zijn totaal verschillende aandoeningen, zeker ook betreft debuutleeftijd. Beide aandoeningen gaan gepaard met een verhoogd cardiovasculair risico. Er zijn betrekkelijk weinig goede actuele gegevens over het cardiovasculair risico bij DM1. De werkgroep vond het niet onredelijk om DM1 patiënten vanaf de leeftijd van 40 jaar gelijk te trekken met DM2 patiënten die uiteraard over het algemeen ouder zijn maar vaak korter met diabetes bekend zijn.

Om tot een classificatie van het risico op een HVZ te komen wordt eerst tabel 1.1 geraadpleegd. Wordt aan geen van de daar genoemde criteria voldaan, dan gebruikt men de SCORE2(-OP)-tabel voor het schatten van het risico.

Het kwantificeren van het 10-jaars risico op hart- en vaatziekten bij personen (40-70 jaar) zonder een hart- en vaatziekte en waar nog geen behandeling is gestart of waar de risicofactoren stabiel zijn voor meerdere jaren geschiedt met de SCORE2-tabel (Tabel 1.2).

Bij personen 70 tot 90 jaar kan het 10-jaars hart- en vaatziekte risico worden geschat met SCORE2-OP (Oudere Personen) tabel (in Tabel 1.2 zijn alleen personen 70 tot 80 jaar opgenomen omdat preventieve behandelbeslissingen in die leeftijdscategorie in de praktijk het meest relevant zijn).

Tabel 1.2 SCORE2-tabel & SCORE2-OP-tabel* 

NB 1. De tabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten. Deze schatting moet leiden tot een gesprek tussen patiënt en zorgverlener waarin wordt besproken wat het gewenste beleid is. Er geldt geen absolute grens van het risico op hart- en vaatziekten waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.

2. De SCORE2(-OP)-tabel is te vinden in apps en op websites, zoals www.U-Prevent.nl. *Deze tabel geldt voor Europese landen met een laag risico op hart- en vaatziekten. Voor mensen die afkomstig zijn uit andere risicogebieden in Europa, zie de app en website van U-prevent (www.U-Prevent.nl).

De risicoschattingstool SCORE uit de vorige CVRM-richtlijn is geüpdatet en opnieuw gevalideerd. Dat was nodig omdat de oude SCORE het risico in Nederland overschatte (SCORE2, 2021). Op basis van recente gegevens uit 45 prospectieve cohortstudies uit 13 landen is een model ontwikkeld, welke in 25 prospectieve cohortstudies uit 15 Europese landen is gevalideerd (SCORE2, 2021 en SCORE2-OP, 2021). Het SCORE2-model schat het 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten voor een individu in de leeftijd van 40 tot 70 jaar bij wie risicofactoren, behandeld of onbehandeld, de afgelopen jaren ongeveer stabiel zijn geweest. Voor personen tussen 70 en 90 jaar is het SCORE2-OP-model ontwikkeld.

De SCORE2- en SCORE2-OP-modellen houden rekening met concurrerende risico’s op niet-cardiovasculaire sterfte. Hierdoor wordt voorkomen dat het risico bij met name oudere mensen wordt overschat. In deze nieuwe modellen wordt non-HDL-C (totaal cholesterol minus HDL-C) gebruikt in plaats van de ratio van totaal cholesterol en HDL-C, omdat hiermee het cholesterol in alle apoB-houdende, ‘slechte’, lipoproteïnen wordt meegenomen. Non-HDL-C kan bovendien niet-nuchter worden bepaald.

Het voordeel van SCORE2(-OP) ten opzichte van de vorige SCORE-tabel is dat het 10-jaars risico op fatale en niet-fatale (hartinfarct en beroerte) hart- en vaatziekten wordt voorspeld in plaats van alleen het sterfterisico door hart- en vaatziekten. Niet-fatale hart- en vaatziekten komen veel voor, hebben grote impact op het leven van patiënten, zorgen voor ziekenhuisopnames en kosten, en vormen een expliciet preventiedoel in de CVRM-richtlijn.

De precisie van de schattingen met SCORE2(-OP) is beter en de geschatte uitkomsten relevanter. Daarnaast kunnen de geschatte risico’s met SCORE2(-OP) werkelijk worden uitgelegd als ‘dit is uw 10-jaars risico op (fatale en niet-fatale) hart- en vaatziekten in de komende 10-jaar’. Met de oude SCORE was de formele uitleg ‘dit is uw 10-jaars risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten als u in die 10-jaar niet aan iets anders bent overleden’ Het advies is daarom om SCORE2(-OP) te gebruiken voor het schatten en communiceren van het 10-jaars risico op fatale en niet fatale hart- en vaatziekten.

De werkgroep heeft veelvuldig gediscussieerd over het kleurgebruik in de SCORE2 tabel en heeft verschillende opties (onder andere grijs- en groentinten) de revue laten passeren. Uiteindelijk is gekozen voor de kleuren groen, geel, oranje. Behandeldrempels zijn niet absoluut noch imperatief, wat door het gebruik van bepaalde kleuren door gebruikers vaak wel zo geïnterpreteerd werd. Verderop wordt de vertaling van risico naar behandeladviezen besproken.

Gebruik van de SCORE2(-OP)-tabel

• De risicotabel is alleen geschikt voor personen die niet volgens tabel 1.1 (op basis van comorbiditeit of extreme risicofactoren) in een specifieke risicocategorie vallen. In de derivatie- en validatiecohorten van SCORE2(-OP) zaten deelnemers met en zonder bloeddruk- en cholesterolverlagende behandeling. De risicoschattingen kunnen daarom, bij stabiele waarden over langere tijd (enkele jaren) van bloeddruk of lipidenprofiel naar verwachting betrouwbaar worden geschat. Mensen die recent gestopt zijn met roken, hebben niet direct het risico van niet-rokers, maar zullen wel naar die risico’s toe migreren afhankelijk van het aantal jaren roken en de leeftijd waarop met roken is gestopt.
• Zoek voor een schatting van het gecombineerde 10-jaarsrisico op een niet-fatale en fatale hart- en vaatziekte in de tabel geslacht, rookstatus, leeftijd, systolische bloeddruk en non-HDL-cholesterol.
• Met behulp van de tabel kan alleen het gecombineerde 10-jaars absolute risico op niet-fatale en fatale hart- en vaatziekte worden berekend voor personen tussen de 40 en 80 jaar.
• Gebruik SCORE2 uit de regio van het land van herkomst bij personen die (zeer) recent in Nederland zijn komen wonen. De tabellen uit de andere regio’s zijn te vinden in de app en website van U-prevent (www.U-Prevent.nl). Nederland behoort tot de Europese regio met een laag risico op hart- en vaatziekten. De risico’s in de andere Europese regio’s zijn hoger. Hoe langer iemand in een nieuwe HVZ risico regio woont hoe meer deze persoon het risico niveau krijgt van de nieuw risico regio.

Van risico naar behandeladviezen

Wanneer is risicoreductie nu voldoende om tot een behandeladvies over te gaan? De klinische relevantie van risicoreductie wordt bepaald door een combinatie van factoren:

1) Het relatief risico, waarbij een RR < 0.9 bij de totstandkoming van deze richtlijn is beschouwd als mogelijk klinisch relevant.

2) Daarna wordt de relatieve risicoreductie omgezet in een absolute risicoreductie waarbij het basisrisico, zoals die gegeven wordt in de Scoretabellen (en lopend van 10% tot >20% absoluut risico op HVZ in 10 jaar tijd), als leidend beschouwd.

3) Van daaruit kan de NNT over 10 jaar berekend worden (uitgaande van de Scoretabellen gaat het dan om het absolute risico op HVZ over een tijdsperiode van 10 jaar).

Zowel voor de risicocategorieën in tabel 1.1. als voor gezonde personen bij wie het 10-jaarsrisico met behulp van SCORE2(-OP) wordt geschat, geldt dat er geen absolute grens van het risico op hart- en vaatziekten bestaat waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.

In het algemeen geldt dat de intensiteit van de adviezen toeneemt met toenemend risico. Het effect van interventies neemt toe met toenemend basisrisico; met andere woorden, het aantal personen dat behandeld moet worden om één event/uiting van hart- en vaatziekten te voorkomen (number needed tot treat, NNT), neemt af met toenemend basisrisico (Sundstrom, 2014; Thomopoulos, 2014a; Thomopoulos, 2014b). Vanzelfsprekend zijn beslissingen over leefstijlveranderingen en het starten van een behandeling mede gebaseerd op de voorkeuren van de patiënten, nadat zij geïnformeerd zijn over het risico op hart- en vaatziekten en het verwachte effect van leefstijlveranderingen en de (medicamenteuze) behandeling van risicofactoren.

Met betrekking tot het berekende risico is gekozen voor leeftijd-specifieke indicatieve risicodrempels (tabel 1.3). De achterliggende reden is dat relatief jonge personen zelfs bij aanwezigheid van meerdere (zelfs sterk verhoogde) risicofactoren weliswaar een laag 10-jaarsrisico hebben, maar een heel hoog lifetimerisico (zie Figuur 1.1, 1.2 en 1.3). Hanteren van dezelfde risicodrempels als op middelbare en hogere leeftijd zou leiden tot het niet herkennen van dit hoge lifetimerisico en dus tot onderbehandeling van jonge personen die toch een groot risico lopen om tijdens hun leven een hart- en vaatziekte te ontwikkelen. Hoewel er geen onomstotelijk bewijs bestaat voor het uiteindelijke effect van medicatie gedurende vele decennia bij deze relatief jonge personen, neemt de werkgroep aan dat het lifetimerisk van jongeren met een vergelijkbaar percentage gereduceerd kan worden.

Tabel 1.3 Leeftijd-specifieke risicodrempels

* Risicopercentages zijn 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten volgens de SCORE-risicotabel

Bij het vertalen van risicocategorieën naar behandeladviezen is ten slotte rekening gehouden met een vergelijking met de vorige CVRM-richtlijn, zodanig dat er in totaal niet méér personen voor medicamenteuze behandeling in aanmerking komen (SCORE2, 2021) dan in de vorige richtlijn. In vergelijking met de vorige CVRM-richtlijn zal, vanwege meer nadruk of lange-termijnrisico’s, bij jonge personen iets vaker (medicamenteuze) behandeling gestart worden. Daarentegen is het behandeladvies bij mensen ≥70 jaar terughoudender geworden en zal bij hen dientengevolge minder vaak tot (medicamenteuze) behandeling worden overgegaan.

Voor adviezen omtrent een gezonde leefstijl ligt het niet voor de hand een risicodrempel te hanteren. Voor intensieve leefstijlbegeleidingsprogramma’s kunnen risicodrempels wel opportuun zijn, mede afhankelijk van de kosten van deze programma’s en de moeite die het kost om dergelijke intensieve leefstijladviezen vol te houden. Voor medicamenteuze behandeling van bloeddruk en LDL-C om behandeldoelen te bereiken stellen wij de volgende vertaling van de in tabellen 1.1 en 1.3 genoemde risico’s naar medicamenteuze behandelaanbevelingen voor:

• Laag risico (zie tabel 1.1. en tabel 1.3.): aanbieden van medicamenteuze behandeling doorgaans niet aangewezen.
• Matig verhoogd risico (zie tabel 1.1. en tabel 1.3): aanbieden van medicamenteuze behandeling doorgaans niet aangewezen. Speciale aandacht is gewenst bij jonge mensen in verband met het lifetimerisico (zie bijlage tabel Lifetimerisico).
• Hoog risico (zie tabel 1.1. en 1.3): overweeg medicamenteuze behandeling aan te bieden.
• Zeer hoog risico (zie tabel 1.1): aanbieden van medicamenteuze behandeling aanbevolen.

Een bloeddruk tussen de 160 en 180 mmHg kan worden meegewogen bij het opstellen van een behandelplan. Zie ook module 3.1 Behandeling bloeddruk bij CVRM.

Drie opmerkingen bij het bovenstaande zijn belangrijk:

• De aanbevelingen betreffen niet het voorschrijven van medicatie, maar het aanbieden van medicatie om bloeddruk- en LDL-C-streefwaarden te bereiken. Dit aanbieden moet gepaard gaan met informatievoorziening en het samen met de patiënt beslissen of medicamenteuze behandeling wordt gestart. Zie voor een toelichting op “Samen beslissen” de teksten verderop in deze module.
• Vooral in de groep met een matig verhoogd risico kan de overweging van de zorgverlener om medicatie wel of niet aan te bieden, alsmede de gezamenlijke besluitvorming over het starten van medicatie, gevoed worden door de af- of aanwezigheid van bepaalde risicomodificatoren (zie volgende paragraaf; met name psychosociale factoren, kalkscore indien beschikbaar, bloeddruk tussen de 160-180 mmHg). Deze risicomodificatoren kunnen het geschatte risico naar boven (bij ongunstig profiel) of naar beneden (bij gunstig profiel) bijstellen en dus ook een rol spelen bij de gezamenlijke beslissing al dan niet medicatie voor te schrijven.
• Bij alle patiënten kunnen andere benaderingen van risico en risicoreductie (bijvoorbeeld lifetime-risico, verwachte winst van medicamenteuze behandeling; in 10-jaarsrisico of verwachtte ziektevrije levensduur; zie figuren 1.1 en 1.2) het soms makkelijker maken een beslissing te nemen. Uiteraard spelen ook de wensen van de patiënt en, zeker bij patiënten van 70 jaar of ouder, kwetsbaarheid, polyfarmacie en comorbiditeit een rol bij besluitvorming. 

Overige risicofactoren en specifieke risico-verhogende aandoeningen

Tabel 1.4 vat samen welke aanvullende informatie relevant kan zijn voor risicoschatting. Voor details: zie module 4 Andere onafhankelijke voorspellers van CVRM op de Richtlijnendatabase.

•          Naast de aandoeningen in tabel 1.1 en de risicofactoren in de SCORE2(-OP) risicoscore kan aanvullende informatie relevant zijn voor het risico op hart- en vaatziekten. De werkgroep adviseert aanvullende risicofactoren alleen te overwegen als deze risicofactor de risicoclassificatie aantoonbaar verbetert en als gebruik ervan in de dagelijkse praktijk haalbaar is.

Over het algemeen is aanvullende risico-informatie het nuttigst wanneer het risico van de persoon dicht bij een risicodrempel voor besluitvorming ligt, wat doorgaans het geval zal zijn in de groepen ‘matig verhoogd risico’ of ‘verhoogd risico’. Bij situaties met een zeer hoog of laag risico zal aanvullende risico-informatie meestal niets veranderen aan de aanbevelingen. De aanwezigheid van extra risicofactoren kan het risico voor een persoon verhogen, en afwezigheid van die factoren verlaagt juist het geschatte risico van een persoon. Aanvullende risico-informatie waarvan het best is aangetoond dat deze relevant is, zijn psychosociale factoren, en de coronaire kalkscore (Visseren, 2021):

• • Psychosociale factoren: deze risico-informatie omvat componenten van mentale gezondheid (stress, somberheid, eenzaamheid) en socio-economische positie (Visseren, 2021). De exacte operationalisatie is moeilijk, maar in evidente uitersten van dit spectrum zal het met SCORE2 geschatte risico aanmerkelijk lager of hoger zijn dan volgens de berekening/risicotabel (zie ook Module 4).
  • Coronaire kalkscore: De kalkscore is vooral geschikt voor mensen in de leeftijdscategorie 50-70 jaar en kan in die groep overwogen worden bij twijfel over wel of geen preventieve behandeling te starten. Zie module 2.2 voor toelichting en aanbevelingen.

•          Andere factoren die vaak in de literatuur worden besproken maar nog onbewezen reclassificatie-potentie hebben, worden besproken in andere modules. Bekende voorbeelden hiervan zijn familieanamnese en BMI, die de risicoschatting niet beïnvloeden, maar wel aanleiding kunnen zijn laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen omdat ze gepaard gaan met een hogere prevalentie van een ongunstig patroon van de bekende traditionele risicofactoren. Eén zeer recent onderzoek suggereert dat SCORE2 het risico onderschat bij Nederlandse mensen van Surinaamse origine, vooral die met een Zuid-Aziatische achtergrond (Kist, 2023). Mogelijk kan verdiscontering van socio-economische positie als risico-modificator deze onderschatting (tenminste gedeeltelijk) compenseren.

•          Tenslotte zijn er specifieke kenmerken/aandoeningen waarbij het risico op hart- en vaatziekte verhoogd kan zijn. Zie tabel 1.4 en modules 4 en 5.

Tabel 1.4 Aanvullende informatie voor risicoschatting

Risicocommunicatie

Bij het communiceren van het risico op hart- en vaatziekten dat iemand heeft, is het essentieel dat de patiënt begrijpt wat het risico betekent, begrijpt waardoor dit risico wordt bepaald, en inziet wat de consequenties zijn van eventuele (niet-)medicamenteuze behandeling. Door het risico op hart- en vaatziekten en de effecten van leefstijlverandering en risicofactorbehandeling te concretiseren en te individualiseren, en door de communicatie hierover aan te laten sluiten op de voorkeuren en begrip van patiënten, wordt het proces van samen beslissen gefaciliteerd. Tabel 1.5 geeft adviezen voor onderdelen van risicocommunicatie.

Tabel 1.5 Elementen van risico-communicatie

Figuur 1.1 Lifetime gezondheidswinst door te stoppen met roken bij gezonde personen zonder hart- en of vaatziekten of diabetes. Lifetime gezondheidswinst is te interpreteren als de toename in levensverwachting vrij van hart- en vaatziekten, in vergelijking met de huidige leefstijl en/of medicamenteuze behandeling.

Figuur 1.2 Lifetime gezondheidswinst door het verlagen van LDL-cholesterol met 1 mmol/L bij gezonde personen zonder hart- en of vaatziekten of diabetes. Lifetime gezondheidswinst is te interpreteren als de toename in levensverwachting vrij van hart- en vaatziekten, in vergelijking met de huidige leefstijl en/of medicamenteuze behandeling.

Figuur 1.3 Lifetime gezondheidswinst door het verlagen van de systolische bloeddruk met 10 mmHg bij gezonde personen zonder hart- en of vaatziekten of diabetes. Lifetime gezondheidswinst is te interpreteren als de toename in levensverwachting vrij van hart- en vaatziekten, in vergelijking met de huidige leefstijl en/of medicamenteuze behandeling. De schatting is alleen voor een systolische bloeddruk > 140 mmHg. Een systolische bloeddruk < 140 mmHg is al onder de streefwaarde.

Risico-communicatie en behandelbeslissingen op relatief jonge leeftijd

Het absolute 10-jaarsrisico bij relatief jongere personen is doorgaans laag, zelfs in de aanwezigheid van meerdere risicofactoren. Dit zou tot de onjuiste conclusie kunnen leiden dat deze personen een laag lifetime-risico hebben en/of dat zij vergeleken met mensen van zelfde leeftijd en geslacht toch ‘gezond’ zijn. Alternatieve manieren van risicoberekening en communicatie kunnen worden overwogen zoals cardiovasculaire risicoleeftijd (‘hart leeftijd’) of lifetime-risicoschattingen.

Cardiovasculaire risicoleeftijd

De risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd van iemand van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met optimale waarden van de risicofactoren. Iemand van 40 met ongunstige waarden van de risicofactoren kan dus de risicoleeftijd hebben van een 60-jarige omdat het 10-jaarsrisico gelijk is aan dat van een 60-jarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaal cholesterol van 4 mmol/l en systolische bloeddruk van 120 mmHg) (Cooney, 2012). Voor het bepalen van de risicoleeftijd kan dus de standaard-risicotabel gebruikt worden. Risicoleeftijd is een intuïtieve en makkelijk te begrijpen manier om het verhoogde risico op een hart- en vaatziekte van een jong persoon met een laag absoluut maar hoog relatief risico op hart- en vaatziekten uit te leggen (Cooney, 2012). Van de risicoleeftijd is aangetoond dat deze onafhankelijk is van het gebruikte hart- en vaatziekten-eindpunt (mortaliteit of morbiditeit) (Cooney, 2012). Risicoleeftijd kan worden gebruikt in elke populatie (Cuende, 2010).

Life-time risico

Lifetime-risico behelst het hart- en vaatziektenrisico gedurende de verwachte levensduur van een individu, rekening houdend met risico’s op niet-cardiovasculaire (concurrerende) sterfte. Lifetime-risicoscores zijn beschikbaar voor ogenschijnlijk gezonde mensen, mensen met diabetes en patiënten met hart- en vaatziekten (Jaspers, 2020), zie bijlage en www.U-Prevent.nl.

Er is geen beslisdrempel verbonden aan risicoleeftijd of lifetime-risico’s. Beide zijn bedoeld om de patiënt meer inzicht te geven in het risico en zo behulpzaam te zijn bij het proces van samen beslissen.

Vooral op relatief jonge leeftijd moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een reductie van deze risico’s door medicamenteuze behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie.

Risico-communicatie en behandelbeslissingen bij ouderen

Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen zonder manifeste hart- en vaatziekte, die vooral vanwege hun leeftijd -en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel- een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventieve behandelingen. Het nut en de wenselijkheid van behandeling van risicofactoren bij ouderen hangt af van hun vitaliteit, levensverwachting, comorbiditeit, polyfarmacie, wensen van de patiënt en het geschatte 10-jaars hart- en vaatziekten risico met SCORE2-OP (SCORE2-OP, 2021). Deze factoren samen vormen de ingrediënten voor samen beslissen en maken een behandeladvies gekoppeld aan een specifieke risicodrempel onwenselijk. De richtlijn geeft daarom geen specifieke 10-jaarsrisicodrempel aan waarboven medicamenteuze behandeling van risicofactoren moet worden overwogen.

Risico-communicatie en behandelbeslissingen bij patiënten met hartvaatziekte of diabetes mellitus

Met behulp van tabel 1.1 kunnen alle patiënten met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus in een risicocategorie worden geplaatst. Het proces van samen beslissen over de indicatie en intensiteit van eventuele medicamenteuze behandeling kan soms baat hebben bij een meer kwantitatieve benadering van het risico. Voor het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus zijn andere risicoscores beschikbaar. Tabel 1.6 noemt hiervan enkele voorbeelden.

Tabel 1.6 Overzicht van risicoschattings-instrumenten voor patiënten met hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus

De tools zijn te vinden in app en website www.U-prevent.nl.

Triglyceriden

Hypertriglyceridemie is een significante onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar de associatie is veel minder sterk dan bij hoog LDL-C (Sarwar, 2007). Het risico is sterker geassocieerd met gematigde dan met zeer ernstige hypertriglyceridemie (> 10 mmol/l), die als risicofactor voor pancreatitis geldt. Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken geweest die voldoende bewijs bieden om doelwaarden te kunnen vaststellen voor triglyceriden. Meta-analyses wijzen erop dat een gerichte aanpak van triglyceriden hart- en vaatziekten kan verlagen bij patiënten met diabetes mellitus met hoge triglyceriden en lage HDL-C. Op het moment worden nuchtere triglyceriden > 1,7 mmol/l gezien als een marker voor verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar er is onvoldoende bewijs voor specifieke triglyceriden-verlagende behandeling om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.

Zeer hoge plasmatriglyceridewaarden (> 10 mmol/l) waar geen duidelijke onderliggende oorzaak voor kan worden aangewezen (bijvoorbeeld alcohol of slechte glycemische controle bij diabetes mellitus) vereisen nadere diagnostische analyse, in gespecialiseerde klinieken, naar specifieke oorzaken waaronder genetische mutaties (zoals familiaire dysbètalipoproteïnemie, LPL-deficiëntie). Voor meer informatie wordt verwezen naar de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de 2^e en 3^e lijn.

HDL-C

Laag HDL-C is onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten (Chapman, 2011). Laag HDL-C is mogelijk even ernstig als hoge concentraties LDL-C als een risicofactor voor ischemische hartziekten (Fruchart, 2008). De combinatie van matig verhoogde triglyceriden en lage concentraties HDL-C komt veel voor bij patiënten met type 2 diabetes mellitus, abdominale obesitas en insulineresistentie en bij personen die fysiek weinig actief zijn. Dit lipidenpatroon wordt ook gekenmerkt door de aanwezigheid van kleine, relatief zware, atherogene LDL-deeltjes. Een HDL-C-spiegel < 1,0 mmol/l bij mannen en < 1,2 mmol/l bij vrouwen kan worden gezien als een marker voor verhoogd risico. Mendeliaanse randomisatieonderzoeken hebben echter vraagtekens gezet bij de causale rol van HDL-C bij hart- en vaatziekten (Voight, 2012). Specifieke farmacologische interventies om HDL-C te verhogen leidden bij grote gerandomiseerde onderzoeken niet tot verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Lichaamsbeweging en andere leefstijlfactoren blijven belangrijk als methoden om de HDL-C-spiegels te laten stijgen. Ook het stoppen met roken kan het HDL-C laten stijgen. Zeer lage HDL-C-plasmaspiegels (< 0,60 mmol/l) kunnen, wanneer er geen zeer hoge TG-spiegel is, worden veroorzaakt door een onderliggende stoornis in de metabolisme van HDL-C, zoals mutaties in de apoA-, LCAT- of ABCA1-genen en rechtvaardigt verder onderzoek in gespecialiseerde klinieken. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

Lipoproteïne(a)

Lipoproteïne(a) (Lp(a)) is een low-density lipoproteïne waar een extra proteïne aan bevestigd is, het zogeheten apolipoproteïne(a). Hoge concentraties Lp(a) worden geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische hartklachten, TIA en herseninfarct; Mendeliaanse randomisatieonderzoeken hebben de causale rol van Lp(a) bij hart- en vaatziekten aangetoond. Er is nog geen gerandomiseerd interventieonderzoek dat aantoont dat verlaging van Lp(a) leidt tot een vermindering van het risico op hart- en vaatziekten (Nordestgaard, 2010). Op dit moment is er nog geen rechtvaardigingsgrond om de algemene bevolking te screenen op Lp(a), maar dit kan worden overwogen voor patiënten met een matig verhoogd risico om de risicobeoordeling te verfijnen, bij patiënten met onverklaard prematuur of progressief vaatlijden of bij personen met familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de 2^e en 3^e lijn verwezen.

Apolipoproteïnen zijn structuureiwitten op lipoproteïnen. ApoB zit op VLDL- en LDL-partikels en apoA zit op HDL-partikels. Het routinematig meten van apolipoproteïnen (zoals apoA of apoB) wordt niet aanbevolen. In bijzondere situaties kan de hoogte van het apoB in samenhang met plasma lipiden gebruikt worden om een specifieke lipidendiagnose te stellen. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

Uitsluiting van secundaire oorzaken van dyslipidemie

De aanwezigheid van dyslipidemieën die secundair zijn aan andere aandoeningen moet worden uitgesloten voor begin van de behandeling, want behandeling van de onderliggende aandoeningen leidt tot verbetering van hyperlipidemie zonder dat er lipidenverlagende medicatie nodig is. Dit geldt vooral voor hypothyroïdie en nefrotisch syndroom. Secundaire dyslipidemieën kunnen ook worden veroorzaakt door roken, overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus, syndroom van Cushing, leveraandoeningen en geneesmiddelen (bijvoorbeeld corticosteroïden). Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

Rationale

Patiënten kunnen in specifieke hoog of zeer hoog risicogroepen vallen op basis van morbiditeit of risicofactoren (tabel 1.1). Voor de overige patiënten is het absolute 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten de basis voor gesprekken en beslissingen in cardiovasculair risicomanagement (SCORE2 en SCORE2OP tabel). Patiënten met het hoogste risico op hart- en vaatziekten hebben het meeste baat bij (intensieve) preventieve maatregelen. Vooral bij relatief jonge personen kunnen lifetime-risicoschattingen worden gebruikt. Bij ouderen zonder hart- en vaatziekten geldt geen absolute risicodrempel voor behandeling. Bij patiënten met hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus kan ook het 10-jaars- en lifetimerisico worden geschat evenals verwachte behandeleffecten om de risicocommunicatie te verbeteren en een om een weloverwogen gezamenlijke beslissing rond (het intensiveren van) de behandeling van risicofactoren te bevorderen.