Samenvatting
| Wat is nieuw? | Publicatiedatum |
|---|---|
| Samenvatting | 02-09-2024 |
| Schatten van het risico op hart- en vaatziekten (en implicaties voor het aanbieden van behandeling) | 02-09-2024 |
| Andere voorspellers van het risico op hart- en vaatziekten | 02-09-2024 |
| Coronaire kalkscore | 02-09-2024 |
| Etnische achtergrond | 02-09-2024 |
| Streefwaarden LDL-C bij behandeling met lipidenverlagende medicatie tot en met een leeftijd van 70 jaar | 02-09-2024 |
| Lipidenverlagende behandeling en LDLc-streefwaarde bij (kwetsbare) ouderen >70 jaar | 02-09-2024 |
| Wanneer moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden? | 02-09-2024 |
| Bloeddrukstreefwaarde bij volwassenen | 02-09-2024 |
| Behandelmethoden verhoogde bloeddruk | 02-09-2024 |
| Streefwaarde bloeddruk bij (kwetsbare) ouderen | 02-09-2024 |
Inleiding
Op deze startpagina wordt een samenvatting gegeven van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Voor de wetenschappelijke onderbouwing en andere aanvullende informatie verwijzen we naar de respectievelijke modules.
Voor patiënteninformatie verwijzen we naar Thuisarts.nl.
1.1 Bij wie wordt het risico op hart- en vaatziekten geschat?
De meeste richtlijnen kiezen voor een combinatie van opportunistische screening (bijvoorbeeld bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bijvoorbeeld het oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd). Deze richtlijn houdt dit ook aan. Het precies schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een laag risico op hart- en vaatziekten is niet nuttig. In Nederland hebben huisartsen een belangrijke rol bij het opsporen van personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en bij het bepalen of deze in aanmerking komen voor interventies. Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is geen eenmalige gebeurtenis; het moet worden herhaald, bijvoorbeeld elke 5 jaar.
Aanbevelingen
|
Schat het risico op hart- en vaatziekten bij personen met vermoedelijk een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij:
|
|
Herhaal de schatting van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld elke vijf jaar of vaker indien het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt. |
|
Een schatting van het risico op hart- en vaatziekten kan overwogen worden bij mannen ≥ 40 jaar en postmenopauzale vrouwen of vrouwen ≥ 50 jaar. |
|
Zie af van systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij mannen <40 jaar en vrouwen <50 jaar zonder bekende risicofactoren. |
1.2 Hoe wordt het cardiovasculair risico geschat en wat zijn de behandelimplicaties?
Het risico op hart- en vaatziekten wordt geschat door het meten van een combinatie van de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose (het onderliggende lijden bij hart- en vaatziekten). Het hele concept van interventies ter preventie van hart- en vaatziekten is gebaseerd op het uitgangspunt dat zij zorgen voor een absolute afname van het risico op hart- en vaatziekten ten opzichte van een bepaald uitgangsrisico. In het algemeen geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe groter het effect van interventies.
Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel
Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren, die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek:
- anamnese:
- leeftijd
- geslacht
- roken (in pakjaren)
- voeding
- psychosociale risicofactoren
- alcoholgebruik (in eenheden per dag)
- lichamelijke activiteit
- lichamelijk onderzoek:
- systolische bloeddruk
- body mass index (BMI) (aangevuld met middelomtrek)
- laboratoriumonderzoek:
- lipidenspectrum: totaal cholesterol (TC); HDL-cholesterol; LDL-cholesterol; triglyceriden, non-HDL-cholesterol
- glucose (bij voorkeur nuchter)
- serumcreatinine met (via de CKD-EPI-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine-creatinineratio in urine.
De familieanamnese is geen onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekte. Een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten gaat vaak gepaard met andere risicofactoren, bijvoorbeeld hoog cholesterol. De familieanamnese kan wel aanleiding zijn om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.
Zeer hoge plasmaconcentraties LDL-cholesterol (> 95e percentiel voor geslacht en leeftijd) in combinatie met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten en/of verhoogd cholesterol, en/of klinische kenmerken (peesxanthomen of arcus lipoides bij een leeftijd < 40 jaar) kunnen verder genetisch onderzoek naar familiaire hypercholesterolemie rechtvaardigen (zie richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de 2e en 3e lijn, module Diagnostiek van dyslipidemieën).
Risicocategorieën
Voor veel patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore. Dit betreft patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, chronische nierschade, sterk verhoogde bloeddruk of bekende familiaire hypercholesterolemie (zie tabel 1).
Tabel 1 Patiëntengroepen
ACR = albumine-creatinineratio; ACS = acuut coronair syndroom; AMI = acuut myocardinfarct; CTA = computertomografie-angiografie; CNS = chronische nierschade; DM = diabetes mellitus; eGFR = geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; HVZ = hart- en vaatziekten; n.v.t. = niet van toepassing; PAV = perifeer arterieel vaatlijden; TIA = transiënte ischemische aanval.
* Voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen.
^DM1 en DM2 zijn totaal verschillende aandoeningen, zeker ook betreft debuutleeftijd. Beide aandoeningen gaan gepaard met een verhoogd cardiovasculair risico. Er zijn betrekkelijk weinig goede actuele gegevens over het cardiovasculair risico bij DM1. De werkgroep vond het niet onredelijk om DM1 patiënten vanaf de leeftijd van 40 jaar gelijk te trekken met DM2 patiënten die uiteraard over het algemeen ouder zijn maar vaak korter met diabetes bekend zijn.
Gebruik van de SCORE2(-OP)-tabel
Raadpleeg eerst tabel 1 om tot een classificatie van het risico op een hart- en vaatziekte te komen. Voldoet de patiënt aan geen van de daar genoemde criteria, gebruik dan de SCORE2(-OP)-tabel (zie tabel 2) om het risico te schatten.
- Gebruik SCORE2 om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten te schatten bij personen van 40-70 jaar zonder hart- en vaatziekte bij wie nog geen behandeling is gestart of bij wie de risicofactoren gedurende meerdere jaren stabiel zijn (zie tabel 2).
- Gebruik SCORE2-OP (Oudere Personen) om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten te schatten bij personen van 70-90 jaar. In tabel 2 zijn alleen ouderen < 80 jaar opgenomen omdat alle ouderen ≥ 80 jaar een hoog risico hebben.
- De risicotabel is alleen geschikt voor personen die niet in een specifieke risicocategorie vallen volgens tabel 1 (op basis van comorbiditeit of extreme risicofactoren). In de derivatie- en validatiecohorten van SCORE2(-OP) zaten deelnemers met en zonder bloeddruk- en cholesterolverlagende behandeling. De risicoschattingen zijn daarom naar verwachting betrouwbaar wanneer de waarden van bloeddruk of lipidenprofiel over langere tijd (enkele jaren) stabiel zijn. Mensen die recent gestopt zijn met roken hebben niet direct het risico van niet-rokers, maar zullen wel naar die risico’s toe migreren afhankelijk van het aantal jaren roken en de leeftijd waarop zij gestopt zijn met roken.
- Zoek in tabel 2 naar geslacht, rookstatus, leeftijd, systolische bloeddruk en non-HDL-cholesterol voor een schatting van het gecombineerde tienjaarsrisico op een al dan niet fatale hart- en vaatziekte.
- Met behulp van tabel 2 kan alleen voor personen van 40-80 jaar het gecombineerde absolute tienjaarsrisico op een niet-fatale en fatale hart- en vaatziekte worden berekend.
- Gebruik bij personen die recent in Nederland zijn komen wonen de SCORE2-tabellen die gelden voor de herkomstregio. Deze tabellen zijn onder andere te vinden in de app en website U-prevent.nl. Nederland behoort tot de Europese regio’s met een laag risico op hart- en vaatziekten. De risico’s in andere Europese regio’s zijn hoger.
Tabel 2 Risicotabel SCORE2 en SCORE2-OP
De tabel geeft een schatting van het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten. Deze schatting moet leiden tot een gesprek tussen patiënt en zorgverlener waarin wordt besproken wat het gewenste beleid is. Er geldt geen absolute grens voor het risico op hart- en vaatziekten waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.
De SCORE2- en de SCORE2-OP-tabel zijn onder andere te vinden in de app en website U-prevent.nl. De risicoschatting in deze tabel geldt voor Europese landen met een laag risico op hart- en vaatziekten. Voor mensen die afkomstig zijn uit Europese regio’s met een ander risico, zie U-prevent.nl.
De risicomodellen SCORE2 en SCORE2-OP houden rekening met concurrerende risico’s op niet-cardiovasculaire sterfte. Hierdoor wordt voorkomen dat het risico bij met name oudere mensen wordt overschat. Deze modellen gebruiken niet langer de verhouding tussen totaal cholesterol en HDL-cholesterol (TC/HDL-C), maar het non-HDL-cholesterol (TC – HDL-C), omdat hiermee het cholesterol in alle apoB-bevattende, ‘slechte’ lipoproteïnen wordt meegenomen. Non-HDL-cholesterol kan bovendien ook niet-nuchter worden bepaald.
Het voordeel van SCORE2(-OP) ten opzichte van de voorgaande SCORE-tabel is dat zij een schatting geven van het tienjaarsrisico op fatale én niet-fatale (hartinfarct, beroerte) hart- en vaatziekten, in plaats van alleen het risico op sterfte door hart- en vaatziekten. Niet-fatale hart- en vaatziekten komen veel voor, hebben grote impact op het leven van patiënten, zorgen voor ziekenhuisopnames en kosten, en vormen een expliciet preventiedoel in deze CVRM-richtlijn.
De precisie van de schattingen met SCORE2(-OP) is beter en de geschatte uitkomsten relevanter. Daarnaast kunnen de geschatte risico’s met SCORE2(-OP) daadwerkelijk worden uitgelegd als: ‘Dit is uw risico op een (fatale of niet-fatale) hart- en vaatziekte in de komende 10 jaar.’ In het voorgaande SCORE-model was de formele uitleg: ‘Dit is uw tienjaarsrisico om te overlijden aan hart- en vaatziekten als u in die 10 jaar niet aan iets anders bent overleden.’
Het advies is daarom om SCORE2(-OP) te gebruiken voor het schatten en communiceren van het tienjaarsrisico op fatale en niet fatale hart- en vaatziekten.
Van risico naar behandeladviezen
Zowel voor de risicocategorieën in tabel 1 als voor gezonde personen bij wie het tienjaarsrisico met behulp van tabel 2 wordt geschat, geldt dat er geen absolute grens van het risico op hart- en vaatziekten bestaat waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren sowieso moeten plaatsvinden. Evenmin zijn er risicodrempels waarónder adviezen of behandelingen zonder meer níet aangewezen zijn.
Met betrekking tot het berekende risico is gekozen voor indicatieve, leeftijdsspecifieke risicodrempels (zie tabel 3). De achterliggende reden is dat relatief jonge personen weliswaar zelfs bij meerdere (zelfs sterk verhoogde) risicofactoren een laag tienjaarsrisico hebben, maar een heel hoog lifetimerisico. Zou men bij hen dezelfde risicodrempels hanteren als bij mensen van middelbare en hogere leeftijd, dan zou dit hoge lifetimerisico niet herkend worden. Dit zou kunnen leiden tot onderbehandeling van jongere personen die toch een groot risico lopen om tijdens hun leven een hart- en vaatziekte te ontwikkelen. Er bestaat echter geen onomstotelijk bewijs voor het uiteindelijke effect van en de therapietrouw bij het voorschrijven van medicatie gedurende vele decennia bij deze relatief jonge personen.
Tabel 3 Leeftijdsspecifieke risicodrempels
Het ligt niet voor de hand een risicodrempel te hanteren voor adviezen omtrent een gezonde leefstijl. Risicodrempels voor intensieve leefstijlbegeleidingsprogramma’s kunnen wel opportuun zijn, mede afhankelijk van de kosten van deze programma’s en de moeite die het kost om ze vol te houden. Ga uit van de volgende vertaling van de in tabel 1 en tabel 3 genoemde risico’s naar aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van bloeddruk en LDL-cholesterol:
- Laag risico (zie tabel 1 en tabel 3): aanbieden van medicamenteuze behandeling is doorgaans niet aangewezen.
- Matig verhoogd risico (zie tabel 1 en tabel 3): aanbieden van medicamenteuze behandeling is doorgaans niet aangewezen. Bij jonge mensen is speciale aandacht gewenst in verband met het lifetimerisico (zie Bijlage Lifetimerisico).
- Hoog risico (zie tabel 1 en tabel 3): overweeg medicamenteuze behandeling aan te bieden.
- Zeer hoog risico (zie tabel 1): aanbieden van medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen.
Een bloeddruk van 160-180 mmHg kan worden meegewogen bij het opstellen van een behandelplan (zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen).
Naast de aandoeningen in tabel 1 en de risicofactoren in tabel 2 kan aanvullende informatie relevant zijn voor het risico op hart- en vaatziekten. De werkgroep adviseert aanvullende risicofactoren alleen te overwegen als deze risicofactor de risicoclassificatie aantoonbaar verbetert en als gebruik ervan in de dagelijkse praktijk haalbaar is.
Informatie over psychosociale factoren (vooral mentale gezondheid en socio-economische positie) en over coronaire calciumscore kunnen risicoclassificatie verbeteren en dus bij twijfel helpen een besluit te nemen.
Verder zijn er aandoeningen waarbij het risico verhoogd kan zijn, zoals reumatische ziekten, chronische ontstekingsziekten, respiratoire aandoeningen (COPD, OSAS) en HIV-infectie.
Jongere personen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties
Het absolute tienjaarsrisico bij relatief jongere personen is doorgaans laag, zelfs in de aanwezigheid van meerdere risicofactoren. Dit zou tot de onjuiste conclusie kunnen leiden dat deze personen een laag lifetimerisico hebben of dat zij vergeleken met mensen van dezelfde leeftijd en geslacht toch ‘gezond’ zijn. Alternatieve manieren van risicoberekening en communicatie kunnen worden overwogen zoals de cardiovasculaire risicoleeftijd (‘hartleeftijd’) of het lifetimerisico.
Cardiovasculaire risicoleeftijd
De cardiovasculaire risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd die iemand zou hebben van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met optimale waarden van de risicofactoren. Iemand van 40 met ongunstige risicofactoren kan de risicoleeftijd hebben van een 60-jarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaal cholesterol 4 mmol/l en systolische bloeddruk 120 mmHg), omdat het tienjaarsrisico gelijk is.
Voor het bepalen van de risicoleeftijd kan dus de standaardrisicotabel gebruikt worden. Risicoleeftijd is een intuïtieve en makkelijk te begrijpen manier om het verhoogde risico op een hart- en vaatziekte van een jong persoon met een laag absoluut maar hoog relatief risico op hart- en vaatziekten uit te leggen. Van de risicoleeftijd is aangetoond dat deze onafhankelijk is van het gebruikte eindpunt (fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte). Risicoleeftijd kan worden gebruikt in elke populatie.
Lifetimerisico
Het lifetimerisico is het risico op hart- en vaatziekte gedurende de verwachte levensduur van de persoon, rekening houdend met risico’s op niet-cardiovasculaire (concurrerende) sterfte. Lifetimerisicoscores zijn beschikbaar voor ogenschijnlijk gezonde mensen, mensen met diabetes en patiënten met hart- en vaatziekten). Zie ook de Bijlage Lifetimerisico en U-prevent.nl.
Aan de risicoleeftijd of het lifetimerisico is geen beslisdrempel verbonden. Beide zijn bedoeld om de patiënt meer inzicht te geven in het risico en zo behulpzaam te zijn bij gezamenlijke besluitvorming.
Vooral op relatief jonge leeftijd moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een reductie van deze risico’s door medicamenteuze behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie.
Ouderen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties
Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen zonder manifeste hart- en vaatziekte die vooral vanwege hun leeftijd – en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel – een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het stimuleren van een gezonde leefstijl, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt onverkort voor ouderen. Of medicamenteuze behandeling van risicofactoren bij ouderen nuttig en wenselijk is, hangt af van vitaliteit, levensverwachting, comorbiditeit, polyfarmacie, wensen van de patiënt en diens geschat tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte volgens SCORE2-OP. Deze factoren samen vormen de ingrediënten voor een proces van gezamenlijke besluitvorming. Dit maakt het onwenselijk een behandeladvies te koppelen aan een specifieke risicodrempel. De richtlijn geeft daarom geen specifieke drempel aan voor het tienjaarsrisico waarboven medicamenteuze behandeling van risicofactoren moet worden overwogen.
Bij personen zonder bekende hart- of vaatziekten wordt het bewijs dat medicamenteuze preventie effectief is steeds minder overtuigend naarmate hun leeftijd stijgt. Vooral bij kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Dit geldt met name voor statines, waarvan het gunstige effect op mortaliteit en morbiditeit door hart- en vaatziekten bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd. Voor antihypertensiva is het bewijs5sterker dan voor statines, maar ook hier geldt dat ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid is aangewezen.
Indien medicamenteus behandelde patiënten met het voortschrijden van hun leeftijd en/of kwetsbaarheid op een zeker moment agressiever worden behandeld dan wat deze richtlijn voor ouderen adviseert, dient te worden overwogen de streefwaarden van behandeling minder stringent te maken. Stoppen met preventieve medicatie is aangewezen bij bijwerkingen die als ernstig ervaren worden. In de overige gevallen moet per patiënt een afweging worden gemaakt, waarin het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn.
Risicocommunicatie en behandelbeslissingen bij patiënten met hart- en vaatziekte of diabetes mellitus
Met behulp van tabel 1 kunnen alle patiënten met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus in een risicocategorie worden geplaatst. De gezamenlijke besluitvorming over de indicatie voor en intensiteit van eventuele medicamenteuze behandeling kan soms baat hebben bij een meer kwantitatieve benadering van het risico. Voor het schatten van het risico op hart- en vaatziekte bij patiënten met een hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus zijn andere risicoscores beschikbaar. Tabel 4 noemt hiervan enkele voorbeelden.
Tabel 4 Risicoschattingsinstrumenten voor patiënten met hart- en vaatziekte en/of diabetes mellitus
|
Patiëntengroep |
Risicoschattingsinstrument |
|
Hart- en vaatziekte |
|
|
Diabetes mellitus |
|
|
De genoemde instrumenten zijn te vinden in de app en website U-prevent.nl. |
|
Aanbevelingen
|
Ga na of de patiënt in een van de patiëntengroepen valt waarvoor risicoschatting niet noodzakelijk is (tabel 1).
Gebruik voor overige personen de SCORE2-(OP)-tabel (tabel 2) om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte te schatten. |
|
Geef uitleg over de betekenis van het geschatte risico. Bespreek altijd eerst het grote belang van leefstijlaanpassing en daarna de voor- en nadelen van mogelijke medicamenteuze behandelingen. Bepaal in een proces van samen beslissen welke interventie het beste past. Ga bij personen tot een leeftijd van 70 jaar uit van de volgende algemene aanbevelingen omtrent het aanbieden van preventieve medicatie:
De beslissing om medicamenteus te behandelen zal onder andere afhangen van de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is, aanvullende informatie voor risicoschatting (zie tabel 5) (m.n. psychosociale factoren, coronaire kalkscore indien beschikbaar en bloeddruk), de verwachte winst van medicamenteuze behandeling en persoonlijke voorkeuren van de patiënt.* |
* NB Bij mensen die een matig verhoogd risico hebben EN een systolische bloeddruk tussen de 160 en 180 mm Hg ondanks inspanningen om de leefstijl aan te passen, kan ook overwogen worden om bloeddrukverlagende medicatie aan te bieden (zie ook paragraaf 2.3 van deze samenvatting/ module Wanneer verhoogde bloeddruk behandelen).
|
Overweeg bij relatief jonge patiënten het gebruik van hartleeftijd en/of lifetimerisico om het proces van Samen Beslissen te ondersteunen. |
|
Hanteer geen absolute risicodrempel voor medicamenteuze-behandeladviezen bij patiënten zonder hart- en vaatziekten boven de 70 jaar. Betrek kwetsbaarheid, polyfarmacie en comorbiditeit bij het proces van Samen Beslissen. |
|
Overweeg bij patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus het gebruik van aanvullende risicoschattingsinstrumenten om het proces van Samen Beslissen te ondersteunen. |
Aanvullende risico-informatie en aandoeningen met een verhoogd cardiovasculair risico
Vaak is er meer informatie over cardiovasculaire risicofactoren beschikbaar dan in de SCORE2-tabel of in het standaardrisicoprofiel wordt genoemd. De toegevoegde waarde van deze extra risico-informatie is meestal te gering om routinematig verzamelen aan te bevelen. Niettemin kán bij twijfel over het te volgen (medicamenteuze) beleid informatie over een of enkele van de in tabel 5 genoemde variabelen gebruikt worden om tot een keuze te komen. Een ongunstiger waarde dan gemiddeld of verwacht kan de balans naar ‘wel behandelen’ doen doorslaan, een waarde die gunstiger is dan gemiddeld of verwacht zou het omgekeerde effect moeten hebben. Als er meerdere bronnen van extra risico-informatie beschikbaar zijn, moeten deze tegen elkaar afgewogen worden. Het meewegen van andere risico-informatie dan de in tabel 5 genoemde wordt niet aanbevolen.
Tabel 5 Risicomodificatoren met potentie om de schatting van een individu in een risicocategorie te veranderen (zie Details)
|
Psychosociale factoren |
|
Coronaire kalkscore (bij beschikbaarheid en acceptabele kosten) |
Bij de beoordeling of aanvullende risico-informatie nuttig is, is vooral gekeken naar het vermogen tot reclassificatie: kan de persoon in kwestie op basis van deze aanvullende informatie in een andere risicogroep geplaatst worden? Uiteindelijk zijn alleen psychosociale factoren en de coronaire kalkscore als risicomodificatoren gekozen (zie tabel 5). Andere modificatoren, zoals antropometrische variabelen, genetische bepalingen, vaatmetingen of biomarkers in bloed of urine, worden dus niet aanbevolen.
Bij de volgende aandoeningen kan het risico op toekomstige hart- en vaatziekten extra verhoogd zijn, ook na weging van alle risicofactoren in SCORE2.
- Diabetes mellitus: zie tabel 1.
- Chronische nierschade: zie tabel 1.
- Artritis psoriatica: overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het cardiovasculair risico.
- COPD: stel een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten.
- Jicht: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling.
- Reumatoïde artritis: stel een cardiovasculair risicoprofiel op. Vermenigvuldig het resultaat uit een SCORE-schatting met 1,5.
- Kanker: patiënten die in het verleden chemo- en/of radiotherapie hebben gehad in verband met kanker, hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het risico is afhankelijk van de toegepaste therapie. Overweeg optimalisatie van hun risicoprofiel.
Ten slotte zijn er aandoeningen waarbij het cardiovasculair risico weliswaar vaak verhoogd is, maar toch (grotendeels) verklaard wordt door de gewone risicofactoren. Bij deze aandoeningen is het derhalve zaak om laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.
- Ankyloserende spondylitis: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
- Hiv-infectie: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten met een – al dan niet behandelde – hiv-infectie.
- Inflammatoire darmziekten (IBD): overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. IBD leidt niet tot reclassificatie naar een hogere risicogroep.
- Obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS): overweeg een risicoprofiel op te stellen.
- Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie: zie de richtlijnmodule Follow-up na hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap.
- Polycysteusovariumsyndroom en zwangerschapsdiabetes: beide verhogen het risico op diabetes; overweeg periodieke screening op diabetes.
- Ernstige psychiatrische aandoeningen: overweeg een risicoprofiel op te stellen.
- Vrouwen met herhaalde miskraam, die een vroeggeboorte hebben doorgemaakt en/ of zwanger waren van een kind met foetale groeibeperking: houd het risico op hart- en vaatziekten in de gaten.
Aanbevelingen
|
Overweeg het bepalen van psychosociale risicofactoren tijdens een consult of door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten, om bij twijfel over het risico op hart- en vaatziekten het risico aan te passen. |
|
Indien een coronaire kalkscore bekend is, kan deze gebruikt worden om het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte, geschat met SCORE2, te reclassificeren naar een hoger of lager risico als de coronaire kalkscore daar aanleiding voor geeft.
Overweeg om een coronaire kalkscore te bepalen bij patiënten tussen de 50 en 70 jaar als een gesprek met de patiënt over het al dan niet starten van medicamenteuze behandeling geen besluit oplevert.
Houd bij de interpretatie van de kalkscore>0 rekening met leeftijd, geslacht en etnische achtergrond.
Het resultaat van een coronaire kalkscore kan als volgt gebruikt worden:
|
2.1 Leefstijladviezen
Leefstijladviezen zijn onderdeel van alle maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Aanpassing van de leefstijl verlaagt het cardiovasculair risico. Voor blijvende aanpassing is herhaling van de adviezen essentieel.
2.1.1 Gedragsverandering
Leefstijl bestaat uit langdurige gedragspatronen die in stand worden gehouden door de omgeving. Dit geeft al aan dat blijvende aanpassingen lastig te bewerkstelligen zijn. Het effect van een gedragsverandering, bijvoorbeeld stoppen met roken, kan soms groot zijn.
Gedragsverandering begint bij exploratie van de achterliggende gedachten over en de motivatie voor eventuele veranderingen. Hierbij kan men gebruikmaken van cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering. Bepaal samen met de patiënt de individuele doelen. Deze doelen moeten haalbaar zijn en in kleine stappen kunnen worden bereikt. Het betrekken van een multidisciplinair team helpt bij het halen van de doelen. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende.
Aanbevelingen
|
Gebruik cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering en methoden om zelfmanagement te bevorderen, om leefstijlverandering te ondersteunen. |
|
Betrek een of meerdere zorgverleners om gedragsveranderingen te bewerkstelligen. |
|
Zet multimodale interventies in voor personen met een zeer hoog cardiovasculair risico, waarin de medische behandeling geïntegreerd is met educatie over gezonde voeding, beweegadviezen, stressbeheersing en gespreksvoering over psychologische risicofactoren. |
2.1.2 Psychosociale factoren
Reductie van psychosociale stress, depressie en angststoornissen kan een positieve gedragsverandering stimuleren en zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Daarom wordt psychosociale ondersteuning aanbevolen bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Bij patiënten met depressie, angststoornis of andere psychische aandoening wordt aanbevolen deze groep te behandelen volgens de daarvoor bestaande richtlijnen.
Aanbevelingen
|
Bied personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die psychosociale problemen hebben, naast leefstijlbegeleiding psychosociale ondersteuning aan. |
|
Overweeg ook psychosociale ondersteuning bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte, of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen. |
|
Behandel personen met hart- en vaatziekten en een psychische aandoening (zoals depressie, psychose of angststoornis) volgens vigerende richtlijnen om zowel hun psychische als fysieke gezondheid te bevorderen. |
|
Overweeg behandeling van psychosociale risicofactoren die klassieke risicofactoren negatief beïnvloeden (bijvoorbeeld toename van roken bij stress). |
2.1.3 Sedentaire leefstijl en lichamelijke activiteit
Bewegen verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Uit onderzoek blijkt dat de gunstige effecten toenemen naarmate de hoeveelheid beweging toeneemt. Bij volwassenen levert 75 minuten per week bewegen bij matige intensiteit al gezondheidswinst op, 150 minuten per week levert meer op en (meer dan) het dubbele is nog beter voor de gezondheid. Relatief is de grootste winst te behalen door van lichamelijk inactief (geen activiteit met matige of zware intensiteit), actief te worden met matige of zware intensiteit.
Veel zitten hangt samen met een hoger risico op sterfte aan hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte. Het verband wordt zwakker naarmate personen meer bewegen en is niet aanwezig bij personen die zeer actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De wetenschappelijke onderbouwing voor de effecten van zitten is nog beduidend minder sterk dan die voor bewegen.
Aanbevelingen
|
Geef aan elke patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een beweegadvies conform de adviezen van de Gezondheidsraad. Bewegen is goed, meer bewegen is beter. |
|
Adviseer minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Integreer de activiteiten in het dagelijkse leven. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel. |
|
Adviseer minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen. |
|
Adviseer om veel zitten (meer dan acht uur per dag) te voorkomen. |
2.1.4. Roken
Roken is een dodelijke verslaving. Het is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ten opzichte van niet-rokers heeft een roker een 2-6 keer verhoogd risico op coronaire aandoeningen of beroerte, en een 2-4 keer verhoogd risico op hartfalen of perifeer vaatlijden. Zelfs lichte of matige rokers hebben al een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het percentage rokers in Nederland neemt gestaag af, maar is nog steeds circa 23% van de volwassen populatie. Ook meeroken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten (met tot wel 30%).
Het belang om te stoppen met roken kan, ongeacht de leeftijd, niet vaak genoeg herhaald worden. Stoppen met roken geeft een zeer effectieve verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Er zijn meerdere effectieve behandelingen (zie NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken).
Aanbevelingen
|
Beschouw roken als de belangrijkste risicofactor voor hart en vaatziekten en het overlijden aan hart- en vaatziekten en adviseer om te stoppen met alle tabaksproducten. |
|
Adviseer om meeroken te vermijden. |
|
Adviseer te stoppen met roken en begeleiding op maat en geef deze adviezen bij herhaling. Zie voor de interventies ter ondersteuning de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken. |
2.1.5 Voeding
Het voedingspatroon beïnvloedt risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals cholesterol, bloeddruk, lichaamsgewicht en diabetes mellitus. De belangrijkste voedingsstoffen met effect op dit risico zijn verzadigde vetzuren (deze verhogen het LDL-cholesterol ten opzichte van onverzadigde vetzuren), zout (verhoogt de bloeddruk) en vezels (verlagen het cardiovasculair risico). Groepen voedingsmiddelen die het risico op hart- en vaatziekten verlagen, zijn groente, fruit, vis en ongezouten noten. Adviezen over goede voeding zijn een standaard onderdeel van maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.
De Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad, door het Voedingscentrum vertaald naar praktische adviezen in de Schijf van Vijf, geeft aanbevelingen voor een gezond voedingspatroon om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat in Nederland veel personen de aanbevelingen uit de richtlijn echter niet halen. De zorgverlener kan helpen een goed voedingspatroon te bewerkstelligen door adviezen te geven, gedragsverandering te stimuleren (zie 2.1.1 Gedragsverandering) of te verwijzen naar een diëtist.
- Voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen verlagen het LDL-cholesterol enigszins.
- Rodegistrijst lijkt geassocieerd met een verlaging van het LDL-cholesterol, maar bewijs voor de langetermijneffectiviteit ontbreekt. Daarnaast heeft rodegistrijst mogelijk wel allerlei bijwerkingen, varieert de hoeveelheid monacoline K (de werkzame stof) in supplementen met rodegistrijst en kan door het gistingsproces de giftige stof citrinine (een mycotoxine) ontstaan.
- Grootschalige onderzoeken naar de effecten van visoliesupplementen vonden geen bewijs voor een gunstig effect op het cardiovasculair risico.
Aanbevelingen
|
Adviseer een voedingspatroon volgens de ‘Richtlijnen Schijf van Vijf’ met het doel (recidief) hart- en vaatziekten te voorkomen. |
|
Raad het gebruik van supplementen met rode gist rijst met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan. |
|
Raad het gebruik van visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan. |
2.1.6 Lichaamsgewicht
Toename van lichaamsvet kan leiden tot bloeddrukverhoging, dyslipidemie, insulineresistentie, albuminurie en diabetes mellitus. Dit kan weer leiden tot hart- en vaatziekten. Voor het monitoren van het lichaamsvet zijn zowel de body mass index (BMI) als de middelomtrek geschikte methoden. In Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥ 25) sterk gestegen, van 1 op 3 in 1990 naar 1 op 2 in 2017. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥ 30) verdrievoudigde in die periode van 5,5% naar 14,2% in 2016.
Voor alle personen met overgewicht is het zinvol om af te vallen. Dit verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Hierbij is fitheid belangrijker dan het exacte gewicht. Verlaging van het gewicht kan het beste worden bereikt door voldoende te bewegen en te eten volgens de Richtlijnen goede voeding 2015. Voor meer informatie zie NHG-Standaard Obesitas en NHG-Zorgmodule Leefstijl Voeding.
Aanbevelingen
|
Adviseer personen met een gezond gewicht (BMI 20 tot 25 kg/m2) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de ‘Richtlijnen goede voeding 2015’ en te bewegen (zie ook Details paragrafen 2.1.3 en 2.1.5). |
|
Adviseer personen met overgewicht of obesitas (BMI ≥ 25 kg/m2) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen (zie Details). |
2.2 Lipiden
Vooral LDL-cholesterol is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Cholesterolverlagende therapie verlaagt het cardiovasculaire risico. Dit is aangetoond voor statines en in mindere mate voor andere lipidenverlagers.
In navolging van vrijwel alle bestaande (inter)nationale richtlijnen en conform de vorige CVRM-richtlijnen geeft ook deze NHG-Standaard een streefwaarde voor LDL-cholesterol. Ten eerste bieden streefwaarden in de praktijk houvast voor de patiënt en voor de behandelaren. De literatuur bevat ook aanwijzingen dat de afwezigheid van streefwaarden kan leiden tot lagere adherentie, geringere effectiviteit en, zeker bij lage uitgangswaarden, tot overbehandeling. Bovendien is titreren van de behandeling op basis van een streefwaarde niet minder effectief dan iedereen een hoge dosis voorschrijven. Ten slotte is relevant dat, ook al vertoont de relatie tussen LDL-cholesterol en het risico op hart- en vaatziekten een continu en stabiel-gradueel karakter, de hoeveelheid onderzoeksgegevens die extreem lage LDL-waarden ondersteunen beperkt is. Dit maakt het moeilijk om een heel lage streefwaarde aan te bevelen voor het LDL-cholesterol.
Cruciaal is de betekenis die aan streefwaarden moet worden gehecht. Zij geven richting aan het te kiezen beleid, maar dicteren dit niet. Indien intensivering van medicamenteuze therapie om welke reden dan ook ongewenst is, kan men in overleg met de patiënt genoegen nemen met een hogere waarde. Streefwaarden vormen evenmin een rechtvaardiging om elk nieuw en/of kostbaar medicijn daarvoor in te zetten. Elk medicijn dient apart op effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit geëvalueerd te worden alvorens kan worden bepaald of en, zo ja, bij welke patiënten dit medicijn kan worden ingezet om streefwaarden te halen.
De drempel om te starten met statines is afhankelijk van het uitgangsrisico ( zie paragraaf 1.1 van deze samenvatting/module 3 Schatten van risico op hart- en vaatziekten) en van de vraag of het LDL-cholesterol zich boven de streefwaarde bevindt. Bij ouderen > 70 jaar geldt een restrictiever voorschrijfadvies.
Streefwaarden
Het effect van cholesterolverlagers kan worden afgemeten aan de bereikte LDL-cholesterolspiegel, maar ook het non-HDL-cholesterol (= totaalcholesterol – HDL-cholesterol) is hiervoor een goede parameter. Bij patiënten met een doorgemaakte hart- en vaatziekte hangt de mate van cholesterolverlaging samen met het cardiovasculaire risico en wordt intensievere behandeling geadviseerd dan bij patiënten zonder doorgemaakte hart- en vaatziekte.
De overige lipidenfracties (met name triglyceriden en HDL-cholesterol) zijn geen behandeldoelen, met uitzondering van uitzonderlijk sterk verhoogde triglyceriden. Voor meer informatie, zie richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de tweede en derde lijn.
Aanbevelingen
Streefwaarden LDL-cholesterol (LDL-C) bij volwassenen die met lipidenverlagende medicatie worden behandeld
|
* Streefwaarden dienen met enige nuance gebruikt te worden; een waarde net boven de streefwaarde kan soms geaccepteerd worden. Het is aan de zorgverlener in overleg met de patiënt te bepalen hoe vér onder de grenzen van 2,6 en 1,8 mmol/L de individuele streefwaarde wordt vastgesteld, afhankelijk van het individuele risico, het verwachte behandelvoordeel en de wens van de patiënt.
† De genoemde leeftijdsgrens is geen absolute grens. Kwetsbaarheid of vitaliteit is niet altijd gebonden aan de leeftijd van de patiënt.
|
Gebruik LDL-C of non-HDL-C voor het monitoren van het effect van cholesterolverlagende behandeling, waarbij een LDL-C van 1,8 en 2,6 mmol/L correspondeert met een non-HDL-C van respectievelijk 2,6 en 3,4 mmol/L. |
Welke lipidenverlagende therapie?
Statines zijn verreweg de best onderzochte cholesterolverlagers. Simvastatine heeft een standaarddosering van 40 mg. Andere statines, zoals rosuvastatine en pravastatine, zijn in een equipotente dosering waarschijnlijk even effectief ter verlaging van het cardiovasculair risico. Gebruik voor intensieve cholesterolverlaging een hoge dosis atorvastatine (40 of 80 mg) of rosuvastatine (20 of 40 mg), of een combinatie van een gemiddelde dosis statine met ezetimib of een PCSK9-remmer.
PCSK9-remmers vormen de nieuwste klasse cholesterolverlagers, ze verlagen het LDL-cholesterol zeer sterk, maar hun effectiviteit ten aanzien van risicoreductie en veiligheid zijn nog beperkt onderzocht. In de afrondingsfase van deze NHG-Standaard zijn de vergoedingscriteria voor PCSK9-remmers verruimd naar alle patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico vanwege vastgestelde hart- en vaatziekten zoals gedefinieerd in deze NHG-Standaard. Wij zijn echter van mening dat escalatie naar een PCSK9-remmer beperkt en weloverwogen moet plaatsvinden.
Aanbevelingen
Patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar
|
Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib indien het LDL-C ≥1,8 mmol/l. |
|
Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) indien het LDL-C na drie maanden nog steeds ≥1,8 mmol/l is. |
|
Verdere intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt. |
|
Behandeling met PCSK9-remmers in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (zoals patiënten met uitgebreid of progressief vaatlijden, patiënten met diabetes mellitus met een hart- en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie met een hart- en vaatziekte) die de genoemde LDL-C-streefwaarden niet bereiken met optimale/maximale verdraagbare orale lipidenverlagende medicatie.* |
Patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico en/of diabetes mellitus en/of chronische nierschade
|
Start met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten zeer hoog is en het LDL-C ≥2,6 mmol/l is. |
|
Overweeg te starten met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten hoog is en het LDL-C ≥2,6 mmol/l is. |
|
Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) indien het LDL-C na drie maanden ≥2,6 mmol/l is. |
|
Intensieve(re) lipidenverlagende therapie (hoge dosis of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <2,6 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt. |
|
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij specifieke patiëntengroepen (met name patiënten met familiaire hypercholesterolemie) die ondanks optimale orale lipidenverlagende therapie de streefwaarden voor LDL-C niet bereiken.* |
* In 2024 zijn de vergoedingscriteria voor PCSK9-remmers aanzienlijk verruimd naar alle patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico die de streefwaarde met orale therapie niet halen. Wij zijn echter van mening dat escalatie naar een PCSK9-remmer beperkt en weloverwogen moet plaatsvinden.
Vitale ouderen
Starten van lipidenverlagende medicatie
|
Overweeg het aanbieden van lipidenverlagende medicatie aan vitale ouderen zonder hart- en vaatziekten alleen met een voldoende hoog geschat resterende levensverwachting en een hoog geschat risico op een vasculair event*.
Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/L.
*Bijvoorbeeld: geschat met SCORE2-OP óf door de aanwezigheid van ernstige risicofactoren (zoals diabetes, een zeer hoog cholesterol (TC > 8 mmol/L) of een zeer hoge bloeddruk (≥ 180/110 mmHg)). |
|
Bied lipidenverlagende medicatie aan vitale ouderen met hart- en vaatziekten aan. Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/L. Overweeg een lagere streefwaarde als medicatie goed wordt verdragen en hart- en vaatziekte herhaald optreedt ondanks een LDL-C van <2,6 mmol/L.
Evalueer de eventuele bijwerkingen nauwgezet. Switch naar een andere statine of verlaag de statinedosering en overweeg ezetimib toe te voegen bij het vermoeden van het ontstaan van bijwerkingen. |
Stoppen met lipidenverlagende medicatie
|
Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten. |
Kwetsbare ouderen
Starten van lipidenverlagende medicatie
|
Start niet met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. |
|
Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan kwetsbare ouderen na een (recent) vasculair event en met een voldoende hoog geschat resterende levensverwachting. Overweeg te starten met een standaarddosis statine. Evalueer het optreden van bijwerkingen nauwgezet en waak voor myopathie, behoud van functie en kwaliteit van leven. |
Stoppen met lipidenverlagende medicatie
|
Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. |
|
Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting. |
2.3 Bloeddruk
Iedere bloeddruk boven de streefwaarde die voor de specifieke patiëntencategorie geldt, kan worden beschouwd als verhoogde bloeddruk waarvoor het aanbieden van behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden. Een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch geldt als sterk verhoogd en is in principe altijd een behandelindicatie ongeacht het risico op hart- en vaatziekten. Personen met een systolische bloeddruk van 160-180 mmHg hoeven niet standaard acuut met medicatie te starten. Indien leefstijlverandering als gevolg van leefstijladviezen bij deze personen de bloeddruk niet tot < 160 mmHg verlagen, kan medicamenteuze bloeddrukverlaging overwogen worden, ook bij personen met een relatief laag berekend tienjaarsrisico volgens de SCORE2(-OP)-tabel. Een belangrijke overweging hierbij is dat hoge bloeddruk, in tegenstelling tot dyslipidemie, ook gepaard gaat met een verhoogd risico op andere aandoeningen.
De SCORE2-risicotabel blijft overigens relevant voor personen met een bloeddruk van 160-180 mmHg, om de volgende redenen:
- het berekende tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten kan, naast de overige risico’s van orgaanschade door hypertensie, worden betrokken in de overwegingen en risicocommunicatie met de patiënt
- het berekende risico op hart- en vaatziekten is relevant voor de indicatie voor cholesterolverlagende therapie.
Deze NHG-Standaard gebruikt systolische bloeddruk voor risicostratificatie en streefwaarden.
Aanbevelingen
|
Geef leefstijladviezen en bied bloeddrukverlagende medicatie aan bij personen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg. |
|
Geef leefstijladviezen aan personen met een systolische bloeddruk tussen 160 en 180 mmHg. Overweeg medicamenteuze behandeling aan te bieden indien de bloeddruk na leefstijlverandering niet tot < 160mmHg daalt. Hierbij kan het risico uit de SCORE2-risicotabel in de overwegingen worden betrokken. |
|
Stel bij alle overige personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat het risico op hart- en vaatziekten ( zie paragraaf 1.2 van deze samenvatting/module 3.2 Hoe het risico te schatten bij CVRM):
|
Diagnostiek
Bloeddrukmeting
Naast de routine-bloeddrukmeting in de spreekkamer zijn er diverse geautomatiseerde methoden beschikbaar, zoals de BP30-meting (gedurende 30 minuten enkele metingen in een aparte ruimte), geprotocolleerde thuismeting en 24 uursmeting. Geautomatiseerde metingen zijn geschikt om een wittejasseneffect aan te tonen, maar geen ervan is gevalideerd bij atriumfibrilleren. Controleer daarom altijd de polsregulariteit.
Houd bij de interpretatie van alternatieve meetmethoden van de bloeddruk rekening met structurele verschillen met de spreekkamerbloeddruk (zie Tabel 6). In de literatuur zijn de berekeningen van risico en streefwaarden gebaseerd op de spreekkamerbloeddruk.
Tabel 6 Geschatte bloeddrukwaarden bij verschillende meetmethoden corresponderend met spreekkamermetingen van 140 en 180 mmHg
|
Spreekkamermetingen |
140 mmHg |
180 mmHg |
|
24 uursbloeddrukmeting |
130 mmHg |
165 mmHg |
|
Geprotocolleerde thuismeting |
135 mmHg |
170 mmHg |
|
BP30-meting |
135 mmHg* |
170 mmHg* |
|
* Indicatieve schatting: de BP30-meting is minder goed onderzocht. |
||
De werkgroep adviseert laagdrempelig geautomatiseerde meetmethoden te gebruiken om onterechte behandelindicaties te voorkomen.
Aanbevelingen
|
Evalueer de bloeddruk door middel van meerdere spreekkamermetingen. Gebruik bij een behandelindicatie ook een ambulante meting (zie stroomschema). |
|
Doe een 24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting om een witte-jas-hypertensie uit te sluiten. Indien die niet haalbaar zijn, kan een BP30-meting worden overwogen. |
|
Voel de pols bij het meten van de bloeddruk om personen met atriumfibrilleren op te sporen. |
Deze aanbevelingen zijn in de modulaire richtlijntekst geoperationaliseerd in een stroomschema (zie module Bloeddrukmeting).
Aanvullend onderzoek
Alvorens besloten wordt of behandeling aangewezen is, moet men zich afvragen of er sprake is van een vorm van secundaire hypertensie. Aanwijzingen hiervoor omvatten onder andere een jonge beginleeftijd, gebruik van specifieke medicamenten of genotsmiddelen, tekenen van schildklierdisfunctie, (bij)nierziekte of cushingsyndroom, hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/L), aanwijzingen voor OSAS en therapieresistente hypertensie (zie richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn, module Diagnostiek secundaire hypertensie).
Bij een zeer sterk verhoogde bloeddruk (systolisch > 200 mmHg of recente sterke stijging) met klachten van hoofdpijn, misselijkheid of braken, kortademigheid of visusstoornissen kan er sprake zijn van een hypertensieve crisis. Voor de diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis wordt verwezen naar de richtlijn Hypertensief spoedgeval.
Ten slotte is van belang dat vóór het starten met bloeddrukverlagende medicatie bloedonderzoek plaatsvindt, niet alleen ter beoordeling van aanwijzingen voor secundaire hypertensie, maar tevens om een uitgangswaarde te krijgen voor bloedwaarden die door het gebruik van medicatie kunnen worden beïnvloed.
Laboratoriumcontroles bij RAS-remmers en/of diuretica
Het gebruik van RAS-remmers of diuretica kan leiden tot (exacerbatie van) nierfunctiestoornissen en/of elektrolytstoornissen. Controleer daarom in principe bij iedereen, vóór het starten van een RAS-remmer of diureticum en daarna jaarlijks:
- nierfunctie (eGFR)
- natrium
- kalium
De controle bij aanvang van de medicatie kan vervallen als deze bepalingen recent gedaan zijn en niet afwijkend waren.
Herhaling van de bepalingen 2 weken na starten of een driemaandelijkse controle is alleen nodig op indicatie, zie aanbevelingen.
Aanbevelingen
|
Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie (zie Details). |
|
Onderzoek met spoed het bestaan van acute orgaanschade bij:
|
|
Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium voor aanvang van RAS-remmer en/of diuretica. |
|
Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium (opnieuw) 2 weken na aanvang van de medicatie bij:
|
|
Herhaal de controle elke drie maanden op indicatie, bijvoorbeeld bij een ernstige nierfunctiestoornis (<30 mL/min/1,73 m2), instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie. Overweeg ook controle van eGFR, natrium en kalium in geval van (dreigende) dehydratie bij intercurrente aandoeningen (hoge koorts, fors braken of forse diarree). |
Streefwaarden bloeddruk
In de discussie over streefwaarden speelt de systolische bloeddrukwaarde van 140 mmHg een centrale rol. Er is veel bewijs dat het streven naar een waarde < 140 mmHg bij de meeste patiënten veilig en effectief is. De werkgroep beveelt 140 mmHg dan ook aan als uitgangspunt voor de streefwaarde. Vervolgens kunnen er argumenten zijn om de streefwaarde verder te verlagen naar < 130 mmHg dan wel te verhogen naar < 150 mmHg.
- Verlaging van de streefwaarde naar < 130 mmHg kan worden overwogen indien de behandeling tot < 140 mmHg goed wordt verdragen, met name in aanwezigheid van extra risicoverhogende factoren zoals diabetes mellitus en chronische nierschade.
- Verhoging van de streefwaarde naar < 150 mmHg kan worden overwogen bij vergevorderde ouderdom of kwetsbaarheid bij minder vergevorderde ouderdom.
In de klinische praktijk moeten de argumenten voor en tegen aanpassing van de streefwaarde worden afgewogen. Als er zowel argumenten zijn voor verlaging als voor verhoging van de streefwaarde kan men besluiten de streefwaarde niet aan te passen. Hoe goed de actuele behandeling verdragen wordt, hoe intensief de behandeling is, de aanwezigheid van polyfarmacie en de wens van de patiënt spelen bij deze keuze een belangrijke rol.
Aanbevelingen
Bij personen ≤70 jaar
|
Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg. |
|
Streef naar een lagere systolische bloeddruk tot < 130 mmHg, indien de medicatie goed verdragen wordt, met name bij personen met een hoger risico op hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een comorbiditeit als chronische nierschade of diabetes mellitus. |
Vitale ouderen
|
Streef naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg bij niet-kwetsbare ouderen. |
|
Overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij vitale ouderen de systolische bloeddruk stapsgewijs nog verder te verlagen onder 140 mmHg. Monitor de bijwerkingen bij iedere controle. |
|
Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen bij vitale ouderen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, het switchen van medicatie of het stoppen van medicatie. |
Kwetsbare ouderen
|
Streef naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder de voorwaarde van voorzichtig titreren. |
|
Overweeg te stoppen met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk < 70 mmHg ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk. |
|
Monitor het optreden van eventuele bijwerkingen bij kwetsbare ouderen. |
Medicamenteuze behandeling (zie ook figuur 1)
In principe worden voor de standaardbehandeling van hypertensie alle 4 de klassen bloeddrukverlagers aanbevolen: diuretica, calciumantagonisten, RAS-remmers (ACE-remmers/angiotensinereceptorblokkers (ARB)) en bètablokkers.
- Bètablokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een verhoogd risico op diabetes mellitus (bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde).
- Vaak is combinatietherapie nodig om de streefwaarde te bereiken. De combinaties van bètablokker met diureticum (risico op diabetes) en ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen) worden niet standaard aanbevolen.
- Andere dan de 4 genoemde klassen bloeddrukverlagers zijn reservemiddelen en worden alleen aanbevolen in combinatie met ≥ 1 medicijn uit de 4 hoofdklassen.
- Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor therapietrouw. Met combinatiemiddelen kan eventueel worden gestart bij een sterk verhoogde aanvangsbloeddruk en/of een sterk verhoogd cardiovasculair risico.
Voor voorkeursmiddelen in specifieke situaties, zie tabel 7.
Figuur 1. Strategie voor medicamenteuze bloeddrukverlaging nadat in overleg met de patiënt is besloten antihypertensiva voor te schrijven. Deze strategie is ook geschikt voor de meeste patiënten met orgaanschade door hypertensie, diabetes mellitus, cerebrovasculaire ziekte of perifere arteriële ziekte.
ACE - angiotensineconvertend enzym; RAS = renine-angiotensinesysteem.
Tabel 7 Voorkeursmiddelen voor bloeddrukverlaging in specifieke situaties
|
Situatie |
Bloeddrukverlagend middel |
|
Eerder myocardinfarct |
Bètablokker, ACE-remmer/ARB |
|
Angina pectoris |
Bètablokker, calciumantagonist |
|
Hartfalen |
ACE-remmer/ARB, bètablokker, lis- of thiazidediureticum, kaliumsparend diureticum*/mineralocorticoïdantagonist |
|
Atriumfibrilleren |
Bètablokker, non-dihydropyridinecalciumkanaalblokker, ACE-remmer/ARB, kaliumsparend diureticum*/mineralocorticoïdantagonist |
|
Perifeer arterieel vaatlijden |
ACE-remmer |
|
Diabetes mellitus |
ACE-remmer/ARB |
|
Zwangerschap |
Methyldopa, labetalol, calciumantagonist |
|
Afrikaanse herkomst (sub-Sahara) |
Thiazidediureticum en calciumantagonist |
|
ACE = angiotensineconverterend enzym; ARB = angiotensinereceptorblokker * Amiloride, spironolacton, eplerenon |
|
Therapieresistente hypertensie
Mogelijke oorzaken bij onvoldoende reactie op antihypertensiva zijn allereerst gebrekkige therapietrouw en vervolgens wittejasseneffect, hoge zoutinname of alcoholgebruik. Enige vorm van ambulante meting (thuis of 24-uurs) wordt bij deze patiënten sterk aanbevolen. Voeg spironolacton 25-50 mg toe wanneer de streefbloeddruk niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer/ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10-20 mg als alternatief worden overwogen.
Aanbevelingen
|
Geef alle personen met een verhoogde bloeddruk leefstijladviezen (zie paragraaf 2.1).
Adviezen betreft zoutinnamebeperking:
Ga met de patiënt na of de inzet van een diëtist of verpleegkundig specialist nodig is om zoutbeperking (natriumchloride) langdurig na te streven (conform advies uit NHG-Zorgmodules Leefstijl). |
|
Bloeddrukverlagende medicatie kan worden overwogen bij personen met een laag tot matig risico op hart- en vaatziekten, met een verhoogde bloeddruk (>160 mmHg), indien leefstijlmaatregelen de bloeddrukdaling onvoldoende doen dalen. |
|
De meeste soorten bloeddrukverlagende middelen zijn als monotherapie ongeveer gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect (zie voor specifieke situaties tabel 7). |
|
Overweeg bij de keuze voor medicamenteuze verlaging van de bloeddruk te starten met monotherapie als de systolische bloeddruk relatief laag is (< 150 mmHg) en/of bij oudere en kwetsbare patiënten. Start of vervolg bij alle overige situaties met combinatietherapie van 2 middelen (zie ook figuur 1). |
|
Om therapietrouw te bevorderen kan het combineren van twee of drie middelen in één tablet worden overwogen. |
|
Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree. |
3.1 Interventies op populatieniveau
Maatregelen op populatieniveau kunnen de verdeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de algemene bevolking in gunstige zin verschuiven. Een kleine verlaging van bijvoorbeeld de bloeddruk in de gehele populatie leidt tot een grotere afname van de ziektelast in de algemene bevolking dan een grotere daling bij een kleinere populatie.
Maatregelen op populatieniveau die bijvoorbeeld gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en meer gezonde buitenlucht, zorgen voor een gezondere leefomgeving en een gezondere leefstijl. Waarschijnlijk ook effectief zijn maatregelen die gericht zijn op prijsverhoging van ongezonde producten via belastingen, zoals een tabaksaccijns of een vet- of suikertax, of op prijsverlagingen van gezondere producten via subsidies op bijvoorbeeld groenten en fruit. Wenselijk is verder het bevorderen van kennis over de samenstelling van producten door het aangeven van de voedingswaarde en een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen.
Voor meer informatie over mogelijke maatregelen, zie details.
3.2 Interventies op individueel niveau
Preventie van hart- en vaatziekten is maatwerk en gebeurt op basis van gezamenlijke besluitvorming door de patiënt en diens zorgverlener. Afspraken over de doelen en soort behandeling worden vastgelegd in een individueel zorgplan. Dit gebeurt voornamelijk in de eerste lijn, aangezien eerstelijnszorgverleners het grootste deel van de patiënten behandelen en daarmee de spil vormen van het CVRM-beleid. De praktijkondersteuner Somatiek doet de meeste van deze consulten. Het is van belang om de zorg rond cardiovasculaire preventie in de huisartsenpraktijk goed te regelen en te borgen. Meestal kan de patiënt in de eerste lijn afdoende begeleid en behandeld worden. Soms is echter verwijzing noodzakelijk. De indicaties voor verwijzing zijn beschreven in de Landelijke transmurale afspraak Cardiovasculair risicomanagement.
Bij een acute opname in het ziekenhuis voor een hart- en vaatziekte moet direct worden gestart met preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief hart- en vaatziekte. Naast de medicamenteuze behandelingen zijn leefstijladviezen van groot belang. Deze kunnen niet genoeg benadrukt worden. Na de opname zijn verschillende revalidatieprogramma’s voor hart- en vaatziekte beschikbaar. Het is aan te bevelen om de patiënt hiervoor te verwijzen. De programma’s richten zich naast de lichamelijke revalidatie ook op gedragsverandering. Na het revalidatieprogramma blijft aandacht voor gedragsverandering noodzakelijk om terugval te voorkomen.
Aanbevelingen
|
Maak met de patiënt afspraken over de cardiovasculaire preventie toegespitst op het individu en op basis van besluitvorming door de patiënt en de zorgverlener. |
|
Beschrijf de afspraken in een individueel zorgplan. |
|
Maak regionale afspraken over waar welke zorg verleend wordt op basis van de Landelijke Transmurale Afspraken CVRM. |
|
Bied een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan vanuit de eerste lijn bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. |
|
Bied cardiovasculair risicomanagement aan als onderdeel van de medisch specialistische behandeling, indien nodig in samenwerking en afstemming met:
|
|
Start direct met cardiovasculair risicomanagement na een acute manifestatie van hart- of vaatziekte voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen om het risico op ziekte en sterfte te verminderen. |
|
Bied hartrevalidatie aan aan patiënten opgenomen voor een acuut myocardinfarct, PCI of CABG en aan patiënten met hartfalen (zie ook de richtlijn Hartrevalidatie). |
|
Bied revalidatie aan patiënten met een beroerte (richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding). |
|
Bied gesuperviseerde looptraining aan patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. |
|
Wat is nieuw? |
Publicatiedatum |
|
02-09-2024 |
|
|
Schatten van het risico op hart- en vaatziekten (en implicaties voor het aanbieden van behandeling) |
02-09-2024 |
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
|
|
Lipidenverlagende behandeling en LDLc-streefwaarde bij (kwetsbare) ouderen >70 jaar |
02-09-2024 |
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
|
|
02-09-2024 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-09-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een hoog risico op) hart-en vaatziekten.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld.
Stuurgroep
- Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes (voorzitter), klinisch epidemioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht
- Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders (vicevoorzitter), internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
- Drs. N.J.P. (Klaas) Borst, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het Isala ziekenhuis te Zwolle, NIV
- Dr. F.A.L. (Frans) van der Horst, klinisch chemicus, werkzaam in het Reinier Medisch Diagnostisch Centrum te Delft, NVKC
- Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog niet praktiserend, NVVC
- Prof. dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVVC
- Prof. F. (Francesco) Mattace-Raso, klinisch geriater, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVKG
- Prof. E.P. (Eric) Moll van Charante, huisarts niet praktiserend, huisarts-onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NHG
- L.A.C. (Sanne) Ruigrok MSc, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
- Prof. dr. B.K. (Birgitta) Velthuis, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap te Utrecht, NHG
Betrokken expertisegroepleden bij cyclus 1
- Prof. Dr. B.J.H. (Bert-Jan) van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NIV
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculair geneeskundige, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. M.L. (Louis) Handoko, cardioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVVC
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- Drs. M. (Marco) Krukerink, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Krukerink & De Wolde te Borne, NHG
- Dr. R.N. (Nils) Planken, radioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVvR
- Dr. C. (Calin) Popa, reumatoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVR
- Dr. J.E. (Jeanine) Roeters van Lennep, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Dr. P. (Pernette) de Sauvage Nolting, cardioloog, werkzaam in Hartkliniek Rotterdam te Rotterdam, NVVC
- Drs. P. (Paul) Smits, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam bij De HOEDT-huisartsen te Zoetermeer, NHG
- Dr. M. (Melanie) Tan, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Dr. S.E. (Sarah) Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Prof. dr. R. (Rozemarijn) Vliegenthart, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. A.J. (Bart) Voogel, cardioloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, NVVC
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, cardioloog, werkzaam bij Stichting Heartlife klinieken te Utrecht, NVVC
Met ondersteuning van:
- Dr. W.M. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2023)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2023).
- Dr. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Hoes (voorzitter) |
Vice-voorzitter raad van bestuur / decaan, UMC Utrecht |
|
- |
Geen |
|
Smulders |
|
|
- |
Geen |
|
Visseren |
|
Voorzitter van de Task Force of the European Society of Cardiology for the 2021 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. |
Mede-initiatiefnemer van de U-Prevent website voor gebruik van risico algoritmes in de klinische praktijk. De website is eigendom van ORTEC. Betrokkenheid bestaat uit wetenschappelijk advies. |
Geen |
|
Borst |
Internist ouderengeneeskunde en vasculaire geneeskunde |
Lid Forum visitatorum (vacatievergoeding) |
- |
Geen |
|
Mattace-Raso |
|
2019-today: Aging Clinical and Experimental Research 2015-today: Clinical Interventions in Aging |
- |
Geen |
|
Liem |
Gepensioneerd cadioloog (eerder verbonden aan Franciscus gasthuis Rotterdam tot 31-12-2019)
|
- eerder lid richtlijnencommissie CVRM - eerder lid richtlijncommissie vetstofwisselingsstoornissen - lid Raad van Toezicht WCN (onbetaald) |
2018-2021: vergoeding op uurbasis voor presentaties en adviesraden op het gebied van CVRM Lipiden, antithrombotica, anti-diabetica) en Hartfalen. Deelname aan vele trials vanuit WCN. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt gedurende het proces |
|
Martens |
Cardioloog Hoogleraar Preventieve Cardiologie |
Namens de NVVC voorzitter Werkgroep Geneesmiddelen Namens de DCVA voorzitter Commissie Preventie
|
Vergoeding voor presentaties op het gebied van CVRM (lipiden, antitrombotica en anti- diabetica), via bemiddeling bureau’s zoals Medcon, Sam Health, Health Investments, Springer Healthcare, Breau Prevents etc. |
Geen, adviesraden zijn gestaakt sinds lidmaatschap Stuurgroep CVRM |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
- |
- |
Geen |
|
Moll van Charante |
Hoogleraar afdeling Huisartsgeneeskunde (0,5 fte) en afdeling Public & Occupational Health (0,5 fte) Amsterdam UMC. |
van VWS en het Deltaplan Dementie (ontwikkeld i.s.m Movisie, Nivel, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans)
|
Betrokken bij de ontwikkeling van een app voor zelfmanagement van risicofactoren voor hartvaatziekten en dementie. Het aandeel van resp. Vital Health Software en Philips Vital Health in deze studie is gefinancierd vanuit een Europese grant. |
Geen |
|
Velthuis |
Radioloog |
|
Vergoedingen als spreker voor Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Philips research geld voor PhD onderzoeker vanaf 2023 |
Geen |
|
Van der Horst |
Laboratorium specialist klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde
|
|
- |
Geen |
|
Ruigrok |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
Expertisegroep
Module
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen restrictie |
|
Born, van den |
Internist-vasculair geneeskundige, |
|
|
Geen onderzoek betreft onderwerpen die niet in de herziene modules ter sprake komen.
|
|
De Sauvage Nolting |
Cardioloog |
- |
- |
Geen |
|
Deinum |
Internist Radboud UMC Nijmegen |
- |
- |
Geen |
|
Handoko |
Cardioloog |
Medical Lectures Handoko: |
Via Medical Lectures Handoko ontving/ontvang ik sprekersvergoeding / vergoeding voor advieswerk van Novartis, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Vifor Pharma, AstraZeneca, Bayer, MSD, Quin. |
Geen |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog |
|
- |
Geen |
|
Konings |
|
Aspirant Directie-lid regionale zorggroep ZIO, betaald |
Schrijver van ECG-leerboek: ECG's beoordelen en begrijpen - De ECG 10+ methode – (royalties) |
Geen |
|
Krukerink |
Huisarts |
Podcastmaker, Huisartspodcast.nl gedeeltelijk betaald door vakblad H&W |
- |
Geen |
|
Planken |
Radioloog Amersterdam UMC, aandachtsgebied cardiovasculaire radiologie |
|
- Consultancy services: Bayer, Hemolens - Speakers fee: Bayer, Kalcio Healthcare |
Geen |
|
Popa |
Reumatoloog |
|
- |
Geen |
|
Roeters van Lennep |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
Lokale PI bij verschillende internationale onderzoeken op het gebied van lipidenverlagende medicatie dat gefinancierd wordt door farmaceut. |
Geen |
|
Smits |
Huisarts |
|
- |
Geen |
|
Tan |
Internist-vasculair geneeskundige |
|
- |
Geen |
|
Tjin-A-Ton |
Huisarts - Huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton (40 uur) |
|
- |
Geen |
|
Vermeer |
Neuroloog Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Vliegenthart |
Radioloog |
|
|
Geen |
|
Voogel |
Cardioloog Spaarne Gasthuis |
|
- |
Geen |
|
Wittekoek |
|
|
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Harteraad in de clusterstuurgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in juni 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze module is geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. R studio (versie 2023.06.0+421) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.