Hoe dient het lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd bij mannen met subfertiliteit/infertiliteit?

De volgende deelvragen worden behandeld:

1. Bij welke mannen dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?
2. Door wie dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?
3. Hoe dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?
4. Wat dient onderzocht en gedocumenteerd te worden?
5. Welke vervolgstappen dienen er bij afwijkingen genomen te worden?
6. Wanneer is welke verdere verwijzing geïndiceerd?
7. Organisatie van zorg: is echo scrotum vervangend voor lichamelijk onderzoek?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Het gewenste effect is het opsporen van bevindingen waarvoor extra onderzoek geïndiceerd is. Lichamelijk onderzoek is niet invasief; er zijn geen complicaties (ongewenste effecten). Hiervoor is geen literatuur.

a. Bij welke mannen dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?

Bij elke subfertiele/infertiele man met een tweede afwijkende semenanalyse is lichamelijk onderzoek aangewezen.

Lichamelijk onderzoek is een essentieel, oriënterend onderdeel van de diagnostiek met als doel een mogelijke verklaring te vinden voor mannelijke subfertiliteit en de afwijkende semenanalyse en om zo nodig vervolgonderzoek in te zetten. Ook kan worden vastgesteld of een eventuele chirurgische procedure bij azoöspermie (vasovasostomie / vaso-epididymostomie /PESA/MESA/TESE) mogelijk is.

De verbindende factor tussen verminderde mannelijke reproductieve gezondheid en morbiditeit en mortaliteit van de man is testis gezondheid. Testisvolume, -ligging en -consistentie zijn onderdeel van de interpretatie van een afwijkende semenanalyse uitslag en bepalend voor de inschatting van het risico op zaadbalkanker en primair hypogonadisme op termijn (zie ook module Gezondheid van de subfertiele man). 

b. Door wie dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?

Door eenieder die bevoegd en bekwaam is.

In de huidige praktijk in Nederland worden mannen die onderdeel zijn van een subfertiel paar en een afwijkende semenanalyse of azoöspermie hebben zelden lichamelijk onderzocht door een zorgverlener (als deze geen uroloog is). In sommige ziekenhuizen worden mannen die de fertiliteitspoli bezoeken gevraagd een vragenlijst in te vullen over de positie van de ballen en of zij zelf een afwijking aan de ballen voelen.

Gynaecologen en fertiliteitsartsen voelen zich niet altijd bekwaam om lichamelijk onderzoek van de man uit te voeren. Testisvolume, consistentie en ligging worden niet bepaald, terwijl dit onderdeel is van de multiparametrische beoordeling van een afwijkende semenanalyse uitslag (WHO, 2021). Palpabele laesies in de testis, kenmerken die kunnen passen bij een varicocele of obstructieve azoöspermie kunnen gemist worden. Een man met afwijkende semenanalyse maar goed genoeg voor inseminatie, IVF of ICSI kan in de huidige praktijk geassisteerde voortplanting worden aangeboden zonder lichamelijk onderzoek. Ook extremere, zeldzamere gevallen, zoals inguinaal gelegen testis of een palpabele testistumor, kunnen gemist worden als lichamelijk onderzoek vroeg in het diagnostisch traject achterwege gelaten wordt.

c. Hoe dient scrotaal onderzoek uitgevoerd te worden?

Mannen kunnen het onderzoek als beladen of belastend ervaren. Benoem voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek wat dit inhoudt en wat het nut is van het lichamelijk onderzoek. Bespreek vragen of vervelende ervaringen voor de start van het onderzoek.  Onderzoek de man in de houding welke het meest comfortabel aanvoelt voor zorgverlener/patiënt. Geef aan waar en wanneer je zal aanraken.

Liggende houding heeft de voorkeur omdat de patiënt op deze manier minder stress ervaart en minder neiging tot vagaal worden zal hebben. Het scrotum zal zich makkelijker zo laten palperen.

Het beoordelen van de varicocele kan duidelijker worden bij een staande patiënt.

d. Wat dient onderzocht en gedocumenteerd te worden?

Documenteer op gestandaardiseerde wijze het volgende:

Algemeen

Gewicht, lengte, BMI.

Algemene indruk: volledige ontwikkeling primaire en secundaire geslachtskenmerken (mate van androgenisatie).

Lichaamsbouw: indicatie van metabool syndroom of anabolengebruik.

Lichaamsbeharing.

Gynaecomastie ja/nee.

Testis

Aantal testes (Mono testis: links/rechts. Niet-palpabele testis)

Ligging testes (scrotaal/hoog-scrotaal/inguinaal (palpabel of niet-palpabel)/ectopisch).

Bij inguinaal gelegen testis: is deze scrotaal te brengen?

Volume testes (links/rechts, ml/cc).

Consistentie. Links (normaal/week). Rechts (normaal/week).

Noduli palpabel in één of twee testes?

Epididymis

Palpabel links/rechts/beiderzijds.

Volledig aangelegd?

Consistentie: normaal/week. Aanwezigheid cystes? Dilatatie/stuwing links/rechts?

Funiculus

Volledige aanwezigheid van het vas deferens van pars tortuosa tot lieskanaal.

Varicocele: aanwezig in rust versus tijdens valsalva.

Subklinisch: niet-palpabel, enkel zichtbaar op beeldvorming

Klinisch:

• Graad I: Palpabel énkel tijdens valsalva-maneuver
• Graad II: Palpabel zonder valsalva-maneuver
• Graad III: Zichtbaar (beeld van ‘’zak wormen’’)

Penis

Normale lengte.

Voorhuid: besneden/aanwezig, te nauw, huidaandoening.

Hypospadie.

Noteer bijkomende bevindingen zoals:

**) Littekens eerdere operatieve ingrepen:

(orchidopexie/liesbreukcorrectie/varicocelectomie/andere scrotale chirurgie -> links/rechts/ beiderzijds).

**) Bevindingen die een procedure (PESA, MESA, TESE, vasovasostomie of vaso-epididymostomie) kunnen hinderen:

(aanwezigheid hydrocele, extreme gespannenheid van de patiënt tijdens lichamelijk onderzoek  (wat een ingreep onder plaatselijke verdoving onmogelijk kan maken).

**) Aan-/afwezigheid van gynaecomastie (bevraagt en indien patiënt twijfelt, onderzocht tijdens het lichamelijk onderzoek).

**) Extreme gespannenheid bij patiënt.

e. Welke vervolgstappen dienen er bij afwijkingen genomen te worden?

**) Echo scrotum is standaard bij afwijkend lichamelijk onderzoek of i.c.m. een belaste voorgeschiedenis (vb. cryptorchisme) :

1. Testis parenchym (Homogeen? Microlithiasis? Tumor? Dilatatie rete testis?)
2. Epididymis (Dilatatie? Cysten? Volledig ontwikkeld?)
3. Mogelijk varicocele (Diameter grootste vene? Reflux bij valsalva?)
4. Algemeen scrotaal (Hydro- of spermatocele?)

Zie ook module Beeldvormende diagnostiek. Overig aanvullend beeldonderzoek wordt besproken in ook besproken in deze module.

f. Wanneer is welke verdere verwijzing geïndiceerd? (bijvoorbeeld gynaecomastie bij hypogonadaal hypogonadisme / Klinefelter, hart&longen bij asthenozoöspermie)

**) Consulteer de huisarts of dermatoloog bij afwijkingen ter hoogte van huid in de genitale regio.

**) Consulteer de uroloog met andrologie expertise of uroloog-androloog bij problematiek ter hoogte van penis, meatus of bij erectiele dysfunctie, indien dit gemeenschap of ejaculatie bemoeilijkt.

**) Verwijs naar de endocrinoloog bij aanwezigheid van gynaecomastie (als vastgesteld door anamnese, inspectie en palpatie).

**) Bij de afwezigheid van de zaadleiders of bij asthenospermie, kunnen longproblemen voorkomen. Verwijs bij CBAVD en Primaire Ciliaire Dyskinesie (PCD) en anamnese van longproblemen naar de longarts.

Verwijs bij bevestiging van CFTR-dragerschap en PCD naar de Klinisch Geneticus voor counseling. Zie ook module Anamnese en module Genetisch onderzoek.

g. Organisatie van zorg: is echo scrotum vervangend voor lichamelijk onderzoek?

Een echo scrotum is niet vervangend voor lichamelijk onderzoek, het is aanvullend.

Belangrijkste reden is dat testis volume/consistentie/ligging en funiculus onderzoek betrouwbare klinische relevante informatie opleveren. Bij patiënten met overgewicht kan de betrouwbaarheid minder zijn. Kleine focale laesies, die (nog) niet palpeerbaar zijn, of testiculaire microlithiasis, kunnen echografisch gevonden worden.

Aanwezigheid van een subklinische varicocele kan worden bevestigd of uitgesloten. Op basis van het beeld kan gekozen worden voor chirurgisch ingrijpen of follow-up.

De aan- of afwezigheid van het vas deferens kan niet altijd echografisch bevestigd worden.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen gerandomiseerde studies bij patiëntengroepen met en zonder lichamelijk onderzoek.

Lichamelijk onderzoek is de basis van geneeskundig onderzoek en is onmisbaar in de verdere begeleiding van de patiënt, zoals wat betreft verder in te zetten onderzoeken als nodig, als wat betreft behandeling en counseling.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun partner)

Leg de patiënt uit wat het nut is van het lichamelijk onderzoek en wat het precies inhoudt. Zorg dat de patiënt in een comfortabele houding ligt en vraag altijd eerst om toestemming voor aanraking. Leg uit dat eventueel ook een staande houding nodig is tijdens het onderzoek. Wees ervan bewust dat de patiënt zich kwetsbaar voelt tijdens het onderzoek en mogelijk hiervan niks zal laten merken of uitspreken.

Gewenste effecten

Gewenste effecten: op een makkelijke wijze extra informatie bekomen.

Er zijn geen ongewenst effecten.

Kostenaspecten

Er zijn geen kosten. Lichamelijk onderzoek vraagt enkele minuten tijd en levert voldoende informatie om een vervolg te kunnen inzetten.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Het lichamelijk onderzoek is voor iedereen gelijk. Het hieruit volgend advies wordt niet beïnvloed door gender, of beperkte vergoeding (dit consult wordt volledig vergoed).

In dat opzicht levert de interventie een toename van de gezondheidsgelijkheid op.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Niet van toepassing.

Duurzaamheid
De interventie is duurzaam, lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd met handen en ogen. Enkel gebruik van een paar niet-steriele handschoenen.

Haalbaarheid

De interventie is haalbaar en de werkgroep voorziet geen belemmeringen om deze te implementeren.

Rationale van de aanbeveling

Lichamelijk onderzoek kost weinig tijd en is duurzaam. Lichamelijk onderzoek levert informatie op voor het al dan niet verder inzetten van onderzoek om meer duidelijkheid te krijgen over de reproductieve en algemene gezondheid van de patiënt en het toekomstige kind. Het lichamelijk onderzoek kan een verklaring opleveren voor de reden van subfertiliteit/infertiliteit en de (on)mogelijkheden voor verdere behandeling.