Welke anamnese dient uitgevraagd te worden bij mannelijke subfertiliteit?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep heeft een oriënterende literatuurstudie verricht naar de rol van anamnese bij mannen met subfertiliteit. Uit deze literatuurstudie werden geen vergelijkende studies gevonden die helpen om de uitgangsvraag te beantwoorden. De aanbevelingen zijn daarom gebaseerd op minder direct bewijs en expert opinion van de werkgroep. Een volledige anamnese levert voordelen op ten aanzien van het stellen van een adequate diagnose zonder evidente ongewenste effecten.

Aangezien infertiliteit een gevoelig onderwerp is en vaak een aanzienlijke mentale impact heeft, is het goed vooraf aan te geven waar de vragen over gaan. Geef aan dat je ook de man graag een aantal vragen wilt stellen om een goed beeld te krijgen van mogelijke oorzaken en om een goed behandelplan te kunnen maken.

De onderstaande tekst is opgesteld op basis van de oriënterende zoekopdracht die is uitgevoerd voor deze uitgangsvraag. De formulering en adviezen zijn tot stand gekomen in samenspraak met de gehele richtlijnwerkgroep.

Oriënterende Fertiliteitsanamnese:

De anamnese bestaat uit een aantal onderwerpen die allen aan bod dienen te komen:

• Verwachtingen van het paar
• Primaire en of secundaire subfertiliteit
• Medische voorgeschiedenis inclusief medicatiegebruik
• Familieanamnese van het paar
• Ontwikkeling vanaf de conceptie tot en met de puberteit
• Blootstelling aan toxische stoffen
• Leefstijlanamnese
• Seksuele anamnese

Verwachtingen van het paar

Het is van belang een indruk te krijgen van de verwachtingen van het paar en hun voornemens, zo die er zijn, met betrekking tot eventuele grenzen van ‘assisted reproductive techniques (ART)’ die zij op dat ogenblik voor ogen hebben. Zo zijn goede en eerlijke uitleg over de verschillende onderzoeken en mogelijkheden gewenst. Hierbij is het ook van belang een indruk te krijgen van de kennis en inzicht die er bij het paar al bestaat over ART trajecten, zodat uitleg en voorlichting zo goed mogelijk hierop kunnen aansluiten (Frey, 2008). Naast de medisch technische benadering is het belangrijk begrip te tonen voor de pijn dat het zwanger worden niet lukt.

Primaire en secundaire subfertiliteit/fertiliteitsgerelateerde voorgeschiedenis

Zijn er eerdere zwangerschappen, miskramen, levendgeborenen in huidige of vorige relaties met of zonder geassisteerde voortplantingstechnieken ontstaan?

Medische voorgeschiedenis inclusief medicatiegebruik:

Doorgemaakte ziekten kunnen direct of indirect invloed hebben op de spermatogenese. Van belang is te realiseren dat het aan de ene kant de aandoening zelf kan zijn die de vruchtbaarheid aantast (boforchitis, testis tumor), maar dat in veel gevallen juist de behandeling schade kan aanbrengen (bijvoorbeeld chemotherapie en immuun modulatoren). Infectie of chirurgie in het gebied van de epididymis en verder in de tractus seminalis kunnen obstructie van de afvoer van zaadcellen veroorzaken.

Vragen:

Chronische aandoeningen (auto-immuun ziektes, darm en/of longziekten, nierziekten, leverziekten, hemochromatose)

• Diabetes mellitus?
• Luchtwegproblematiek?
• Maligniteiten

Doorgemaakte operaties die van invloed kunnen zijn op de vruchtbaarheid:

• Orchidopexie bij niet ingedaalde testes (l/r/beiderzijds; leeftijd bij operatie(s))
• Liesbreukcorrectie (l/r/beiderzijds; leeftijd bij operatie(s))
• Torsio testis (l/r/beiderzijds; leeftijd bij operatie? Pexie of orchidectomie?)
• Orchidectomie (l/r/beiderzijds; reden: maligniteit? torsio? infectie? trauma?)
• Andere scrotale ingreep (hydrocele, epididymis cyste, andere reden; l/r/beiderzijds, leeftijd?)
• Endoscopische ingreep urogenitaal (strictuur? Kleppen? Prostaat/blaas?)
• Varicocelectomie (techniek/l/r/beiderzijds; leeftijd)
• Vasectomie/vaso-vasostomie?
• Operatie klein bekken/retroperitoneaal?
• Operatie hypofyse?
• Andere operatie?

Doorgemaakte infecties aan het genitaal?

• Epididymo-orchitis (l/r/beiderzijds; leeftijd? Welke behandeling?)
• SOA (chlamydia, gonorroe, syfilis, HPV, HIV hoe behandeld?)
• Urineweginfecties?
• Bof (orchitis)?

Doorgemaakt trauma?

• Trauma aan het genitaal (hematoom/ruptuur: operatieve ingreep nodig?)
• Trauma aan het (kleine) bekken? Fractuur?
• Trauma aan ruggenwervel? Uitval?

Medicatie gebruik

• Gebruikte medicatie (welke; indicatie; dosis; duur gebruik; tot wanneer; bijwerkingen; effect staken) kan een aanwijzing geven over de algemene gezondheidstoestand van patiënt (bijvoorbeeld recidiverende luchtwegproblematiek). Daarnaast kan medicatie invloed hebben op zaken die direct of indirect verband houden met de vruchtbaarheid van een man (Ding, 2017) door effecten op het seksueel functioneren, potentiële gonadotoxische effecten, danwel middelen die de fertilisatie belemmeren.

Voor uitgebreide informatie over de invloed van medicatie op de mannelijke fertiliteit en potentiële risico’s voor het nageslacht wordt u naar module Medicatie in deze richtlijn verwezen.

Familieanamnese van het paar

Familiaire voorgeschiedenis van subfertiliteit is mogelijk een risico factor voor verminderde fertiliteit in de volgende generatie (Al-Kandari, 2020). Het ligt in de verwachting van met de inmiddels wijdverbreide inzet van ART bij infertiele paren, dat het aantal overerfbare afwijkingen die gepaard gaan met verminderde vruchtbaarheid gaan toenemen. Het nageslacht zal dan mogelijk hiermee ook belast zijn. Gerichte kennis hiervan zal het diagnostisch traject richting kunnen geven.

Vragen:

• Komt ongewenste kinderloosheid voor bij de 1^e en 2^e graads familieleden?
• Is daar een oorzaak voor gevonden?
• Zo ja, is daar een behandeling voor geweest?
• Zijn er aangeboren/genetische afwijkingen of familiaire syndromen in de families van de het paar?
• Is er sprake van consanguïniteit van ouders van de patiënt?
• Is er sprake van consanguïniteit bij het paar?

Bij genetische afwijkingen, familiaire syndromen en consanguïniteit verdient het aanbeveling specifieke kennis in te roepen van een klinisch geneticus. Dit om overerfbaarheid en mogelijke consequenties voor (geassisteerde)conceptie, zwangerschap en eventueel kind in kaart te brengen. Zie Module Genetisch onderzoek van deze richtlijn.

Ontwikkeling vanaf de conceptie tot en met de puberteit:

In theorie kunnen tijdens de zwangerschap blootstelling aan chemicaliën en medicatie van invloed zijn op de vruchtbaarheid van mannelijk nageslacht. Veel betrouwbare informatie is hier echter niet voorhanden, met mogelijk de uitzondering van Diethylstilbestrol (DES) dat in de jaren 1947-1976 aan zwangere vrouwen werd voorgeschreven om een miskraam te voorkomen. Bij de zonen die hieraan blootgesteld waren, werden aangeboren afwijkingen aan het genitaal gezien alsmede een verhoogde incidentie van testistumoren. De literatuur is niet eenduidig over een eventueel effect op vruchtbaarheid (Ho, 2016).

Aangeboren afwijkingen (zoals hypospadie, niet ingedaalde testes) kunnen een aanwijzing zijn van een ontwikkelingsstoornis van het genitaal. Dat kan gepaard gaan met sub-/infertiliteit of andere risico’s (zoals maligniteit bij, bijvoorbeeld kenmerken van het zgn. ‘tesicular dysgenesis syndrome’) (Skakkebaek, 2001). Vooral rond de puberteit kan een afwijking in de Hypothalamus-hypofyse-testis as aan het licht komen (hypogonadotroop hypogonadisme, Klinefelter syndroom etc.) door uitblijven van een groeispurt, geen stemverlaging.  Uiteraard kunnen zich in de (pre-)puberteit ziektes of andere zaken hebben voorgedaan, die van invloed kunnen zijn op de latere vruchtbaarheidsontwikkeling. Deze zaken komen in de volgende paragraaf aan bod.

Vragen:

• Medicatiegebruik tijdens zwangerschap door moeder (met name DES)?
• Niet ingedaalde testis (l/r/beiderzijds)?
• Hypospadie
• Aangeboren afwijkingen (met name genitaal)?
• Liesbreuk/hydrocele (l/r/beiderzijds)
• Bijzonderheden bij puberteitsontwikkeling?
• Puberteitsinductie gehad?

Blootstelling aan toxische stoffen

Blootstelling aan toxische stoffen is mogelijk door gebruik van (genots- of spierversterkende) middelen, middelen gebruikt tijdens uitoefenen beroep of omgevingsstoffen. De invloed van deze blootstellingen kan voor, tijdens en na de puberteit effecten hebben op verschillende facetten van de mannelijke vruchtbaarheid (Cargnelutti, 2022; Rotimi, 2024; Smit, 2021):

• Anabolen (welke middelen, hoeveel kuren. Wanneer is de laatste kuur beëindigd?)
• Beroepsblootstelling (pesticiden; vooral boven het hoofd en met name pyrethroïden, organofosfaten en abamectine), lasdampen, oplosmiddelen, etc.) (Rim, 2017).
• Middelen in het milieu (oa luchtvervuiling, chemicaliën als zware metalen, dioxine, phthalaten kunnen negatief effect hebben op mannelijke fertiliteit (Kumar, 2022).

Leefstijlanamnese

Buiten de hierboven beschreven blootstelling aan gonadotoxische stoffen is het aannemelijk dat een aantal leefstijlfactoren invloed heeft op de spermatogenese en daarmee de mannelijke vruchtbaarheid. Voor een groot aantal van deze factoren is de invloed op de mannelijke vruchtbaarheid niet onomstotelijk aangetoond. Counseling dient zich te richten op zaken die aantoonbaar een klinisch significant effect kunnen hebben op de vruchtbaarheid of algemene gezondheid van de man (zie module Leefstijlinterventies). In de al onaangename en stressvolle situatie die kinderloosheid met zich meebrengt, is ‘gedwongen’ leefstijl verandering een extra stressor en ongewenst als het niet een evident gunstige uitkomst kan hebben (Sigman, 2020).

Obesitas: Obesitas is geassocieerd met een slechtere semenkwaliteit (Frey, 2008). Waarschijnlijk geldt dit voor het metabool syndroom als geheel (Dupont, 2019). Naast invloed op de vruchtbaarheid is obesitas een risico factor voor hart- en vaatziekten, maligniteiten en andere aandoeningen. Indien hier sprake van is, verdient het aanbeveling hier aandacht aan te besteden. Daarnaast heeft recent onderzoek in muizen een belangrijk effect van het paternaal dieet op epigenetische veranderingen in het mitochondriaal mRNA en daarmee de glucose stofwisseling van het nageslacht aangetoond (Tomar, 2024). Zie ook module Leefstijlinterventies.

Thermische invloed: In de populaire pers en wetenschappelijke literatuur is vrij veel aandacht voor een mogelijk negatieve invloed van verhoogde scrotale temperatuur (sauna, langdurig zitten, laptop op schoot, beroepsblootstelling en vermeende straling van mobiele telefoon) op de kwaliteit van het sperma en daarmee mogelijk de kans op conceptie.  Al zijn er wel aanwijzingen in die richting, het ontbreekt aan goede gecontroleerde studies van deze factoren op semenkwaliteit en zeker op de kans op conceptie. Een eenduidig advies is dus niet eenvoudig te geven. Zie voor verdere informatie en referenties de module Leefstijlinterventies.

Roken: Het verdient aanbeveling anamnestisch informatie in te winnen over of de patiënt rookt danwel gerookt heeft. Daarbij is het aantal sigaretten/vapes/snus per dag en het aantal pack-years van belang. Vraag bij roken of de patiënt eerder een poging heeft gedaan om te stoppen en informeer of hij hier hulp bij heeft ontvangen. Zie ook module Leefstijlinterventies.

Drugs: Het verdient aanbeveling anamnestisch informatie in te winnen of de patiënt drugs gebruikt, de frequentie en hoeveelheid, zijn afhankelijkheid en of er begeleiding is geweest om te stoppen. Zie ook module Leefstijlinterventies.

Alcohol: Het verdient aanbeveling anamnestisch informatie in te winnen over het gebruik van alcohol inclusief frequentie en hoeveelheden. Vraag ook na of er begeleiding is geweest om te stoppen. Zie ook module Leefstijlinterventies.

Oriënterend seksuele anamnese:

Voor de seksuele anamnese zijn de volgende gegevens van belang.

Frequentie en timing van gemeenschap kunnen belangrijke informatie geven over het begrip van het paar ten aanzien van het ‘vruchtbare moment van de maand’ en wanneer gemeenschap het beste kan plaatsvinden. Indien frequentie en/of timing belemmerend zouden kunnen zijn voor conceptie, dan dient de oorzaak hiervan te worden uitgediept en behandeld (voorlichting). Voor de verdere anamnese van de seksuologische aspecten verwijzen we naar module Seksuele dysfunctie.

Hoe is het met het “de zin in seks en opwinding” van de man? Een laag seksueel verlangen kan verband houden met een laag serum testosteron, maar kan ook psychologische oorzaken hebben. Zoals gezegd is voor conceptie enige regelmaat van coitus van belang, juist vlak voor de maandelijkse eisprong. Veel paren hebben het moeilijk met het feit dat conceptie niet gemakkelijk gaat en dat gemeenschap op de kalender moet worden afgestemd. Dit heeft vaak effect op de zin in seks en de opwinding. Vraag daarom naar deze aspecten en geef aan dat hulp om hier mee om te gaan beschikbaar is.

Erectiele functie dient voldoende te zijn voor coitus en intravaginale ejaculatie. Van belang is te weten of erecties gemakkelijk optreden en of zij van voldoende rigiditeit en duur zijn om tot intravaginale ejaculatie te komen. Ook erectiele disfunctie kan een lichamelijke en/of psychologische oorzaak hebben.

Ejaculatio praecox is een zeer veel voorkomende vorm van seksuele disfunctie. Slechts in uitzonderlijke gevallen vindt ejaculatie steeds plaats voor intromissie en kan het zo een belemmering voor conceptie zijn. Meestal speelt het voor de fertiliteit geen grote rol, maar kan het wel belastend zijn voor de man en zijn partner en is aandacht hiervoor van belang.

Bij retrograde ejaculatie verdwijnt het semen bij ejaculatie in de blaas. Deze situatie ontstaat als de interne sfincter van de blaas minder goed functioneert door medicatie, een voorgaande (endoscopische) operatie of neurogene disfunctie, zoals kan voorkomen bij diabetes mellitus (neuropathie) of na een operatie in het retroperitoneum of klein bekken. Bij retrograde ejaculatie komt de man ‘droog klaar’.

Bij problemen op gebied van erecties en/of ejaculaties dient dit onderwerp verder uitgediept te worden (zie module Seksuele dysfunctie).

SPECIFIEKE ANAMNESE

Hier onder volgt een aantal aandoeningen of factoren waarbij een gerichte anamnese belangrijke aanvullende informatie kan opleveren.

Maligniteit in het verleden

Type maligniteit? TNM classificatie

Datum diagnose

Behandeling:     Chirurgie (zo ja welke, datum)

                          Chemotherapie (zo ja, welke middelen, doses en data kuren)

                          Radiotherapie (zo ja, bestralingsveld, bestralingsdosis, datum einde behandeling)

                          Aanvullende behandeling (zo ja, welke en data)

Complete remissie?

Late effecten behandeling?

Follow-up/prognose?

Indicatie operatie en type operatie?

Datum operatie

Waar van toepassing: links/rechts/beiderzijds

Postoperatieve complicatie (zo ja, welke? Aanvullende behandeling noodzakelijk?)

Postoperatieve veranderingen (met name verandering testis ligging, grootte en consistentie na lies of scrotale ingreep. Retrograde ejaculatie na endoscopische ingreep)

Benigne chirurgie abdominaal/retroperitoneaal

Indicatie operatie en type operatie?

Datum operatie

Postoperatieve complicatie (zo ja, welke? Aanvullende behandeling noodzakelijk?)

Postoperatieve veranderingen (met name erectiestoornissen? Anejaculatie of retrograde ejaculatie? Gevoelsstoornissen genitaal?)

Verdenking CBAVD/CFTR gen

Voorkomen mannelijke infertiliteit en/of CF in de familie (ook van partner)?

Luchtwegproblematiek (chronisch hoesten of recidiverend luchtweginfecties)?

Stinkende vette ontlasting?

Geringe eetlust (met name bij luchtweginfectie)?

Obstipatie?

Recidiverende pancreatiden?

Verdenking hypogonadotroop hypogonadisme (inclusief Kallmann syndroom)

Familiair voorkomen hypogonadisme?

Nauwkeurige (nogmaals) puberteitsontwikkeling anamnese

Anosmie?

Verdenking Klinefelter syndroom (47,XXY)

Nauwkeurige puberteitsontwikkeling anamnese (volumeontwikkeling testes, gynaecomastie)

Neurocognitieve bijzonderheden (met name taal en taalbegrip ontwikkeling, sociale ontwikkeling, ADHD/dyslexie)

Ontwikkeling fijne motoriek (on)handigheid

Verdenking immotiel cilia syndroom (bijvoorbeeld Kartagener syndroom)

Luchtweg problemen (recidiverend infecties, chronische hoest, sinusitiden)

Oorontstekingen, gehoorverlies.

Hydrocephalus

(Zie voor bovenstaande vier voorbeelden ook module Genetisch Onderzoek en module Hypogonadisme voor een meer uitgebreide uiteenzetting)

Verdenking doorgemaakte Boforchitis na de puberteit

Leeftijd infectie?

Tekenen van boforchitis (l/r/beiderzijds)

Testis atrofie na infectie?

Kwaliteit van bewijs

Ten aanzien van de anamnese zijn er geen studies beschikbaar die expliciet de waarde van anamnese bij mannelijke subfertiliteit onderzoeken. Echter op basis van de basisprincipes zal een volledige anamnese bijdragen aan de diagnose van mannelijke subfertiliteit. Er is niet aangetoond dat dit effect bij een specifieke groep mannen groter is.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun partner)

Het is voor mannen vaak lastig dat er in het traject vooral veel aandacht is voor de vrouw, maar ook dat in fysiek opzicht zoveel bij de vrouw terecht komt. Het helpt aanzienlijk als in gesprekken beide partners evenredig gezien en gehoord worden. Een vruchtbaarheidstraject duurt lang. Ga begripvol om met dit gegeven en probeer het onderzoek en behandeling van het paar zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen en efficiënt te laten verlopen.  Het verdient aanbeveling de manier waarop de uitslagen en (leefstijl)adviezen gecommuniceerd worden, overlegd wordt met het paar (in persoon, versus telefonisch danwel schriftelijk).

Kostenaspecten

Er zijn geen kosten-effectiviteitsstudies bij de werkgroep bekend.

Op het moment dat een volledige anamnese leidt tot een specifieke differentiaaldiagnose kan dit kosten besparen door een gericht en relevant aanvullend onderzoek. Daarnaast zal een volledige anamnese kunnen leiden tot een kortere tijd tot diagnose met potentieel minder arbeidsverzuim en kortere duur van onzekerheid.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Een volledige en gestructureerde anamnese bij elke intake in elk ziekenhuis kan juist tot een grotere gelijkheid leiden door verlagen van de praktijkvariatie.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie is aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.

Er moet afgewogen worden in hoeverre de voordelen een volledige anamnese opwegen tegen de nadelen voor de individuele patiënt (persoonlijke vragen).

Duurzaamheid

Bij een kortere tijd tot diagnose kan dit het aantal bezoeken aan het ziekenhuis mogelijk verlagen.

Haalbaarheid

Diagnostiek in de vorm van een anamnese is al standaardzorg in de praktijk. De haalbaarheid van een volledige anamnese hangt van succesvolle implementatie van de huidige richtlijn zodat alle professionals die mannen met subfertiliteit zien, op de hoogte zijn van wat een volledige anamnese inhoudt.

Rationale van aanbeveling-1

Het afnemen van een gedegen anamnese bij een patiënt wordt als ‘good clinical practice’ beschouwd. Wetenschappelijk onderzoek naar de noodzaak en invloed van uitvragen van specifieke anamnestische onderwerpen ontbreekt. Deze richtlijn behandelt die onderwerpen die wel invloed (kunnen) hebben op de kwaliteit van de mannelijk vruchtbaarheid.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het uitvragen van een anamnese.

Rationale van aanbeveling-2

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling voor een aanvullende anamnese.