Wat is de rol van beeldvormend onderzoek bij de diagnostiek van subfertiele mannen?

Deze module bevat de volgende deelvragen:

1. Bij welke subfertiele mannen dient een echo scrotum te worden uitgevoerd?
2. Door wie kan een echo scrotum bij subfertiele mannen worden uitgevoerd?
3. Waar moet een echo scrotum aanvraag minimaal aan voldoen?
4. Waar moet een echo scrotum verslag minimaal aan voldoen? Wat zijn de definities van veel voorkomende bevindingen bij subfertiele mannen? Varicocele/stuwing epididymis/microlithiasis/niet-palpabele tumor/hydrocele/spermatocele
5. Wanneer is er een indicatie voor een echo prostaat?
6. Wanneer is er een indicatie voor echo nieren?
7. Wanneer is er een indicatie voor een echo abdomen/retroperitoneum?
8. Welke aanbeveling of verwijzing naar welke richtlijn of richtlijnmodule wordt gedaan bij het vaststellen van bovengenoemde bevindingen?

a. Bij welke subfertiele mannen dient een echo scrotum te worden uitgevoerd?

De combinatie van afwijkende semenanalyse en afwijkend lichamelijk onderzoek rechtvaardigt aanvullend echo scrotum. Azoöspermie en extreme oligoasthenospermie rechtvaardigen altijd een echo scrotum. Een voorgeschiedenis van cryptorchisme of torsio testis of zaadbalkanker of een positieve familieanamnese voor zaadbalkanker rechtvaardigen een echo scrotum. Zie module Lichamelijk onderzoek.

Voer een echo scrotum uit:

• Ter voorbereiding op een chirurgische behandeling van een obstructieve azoöspermie niet gerelateerd aan vasectomie (PESA/MESA/TESE bij CBAVD/CF of vaso-epididymostomie na infectie) en niet-obstructieve azoöspermie (TESE).
• Bij patiënten bij wie lichamelijk onderzoek om een varicocele uit te sluiten niet mogelijk is.
• Om een klinische varicocele te bevestigen. 

Zorg voor multidisciplinair beleid, supervisie in de ketenzorg en verwijzing naar een uroloog bij afwijkend echo scrotum onderzoek.

Zie ook aanbevelingen van internationale richtlijnen:

• EAU guideline for Sexual and Reproductive Health
• Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I (2020) | American Society for Reproductive Medicine | ASRM.
• EAA Library - EAA Clinical Guidelines (andrologyacademy.net)

b. Door wie kan een echo scrotum bij subfertiele mannen worden uitgevoerd?

Het curriculum voor de opleiding urologie uit 2021 stelt dat een AIOS die een andrologie differentiatie stage volgt onder supervisie een echo scrotum leert uit te voeren.

Er zijn 5 ziekenhuizen/centra in 4 opleidingsregio's die een differentiatie stage Andrologie aanbieden.

De aantekening klinische andrologie is te behalen bij de European Academy for Andrology (EAA), na het bijhouden van een klinisch portfolio voor twee jaar, begeleiding en klinische/chirurgische training door een EAA geaccrediteerd trainingscentrum en na het succesvol afleggen van een mondeling en schriftelijk examen. Er is in Nederland 1 EAA trainingscentrum [Erasmus MC Rotterdam]. De EAA biedt een echografie cursus aan voor beeldvormend onderzoek in het kader van mannelijke subfertiliteit.

De werkgroep is van mening dat urologen met een EAA-certificaat klinisch androloog, urologen die een differentiatiestage andrologie of de EAA-echografie cursus volgden en urologen die onderdeel zijn van een regionale ketenzorg andrologie bekwaam en bevoegd zijn om echo scrotum uit te voeren. 

Een echo scrotum kan worden uitgevoerd door een algemeen radioloog. De vraagstelling (subfertiliteit/risico factoren voor zaadbalkanker), uitvoering van het onderzoek (liggend/staand) en verslag moeten wel specifiek toegespitst zijn op mannelijke subfertiliteit diagnostiek (echografisch testis volume bepaling, bevindingen geassocieerd met obstructie (tubulaire ectasie van de rete testis, dilatatie van het corpus epididymis), aantal en type TM, varicocele).

De werkgroep is van mening dat radiologen en urologen die in ketenzorg echo scrotum verrichten, kennisgenomen moeten hebben van deze richtlijn en afspraken moeten maken met verwijzers over vraagstelling, uitvoering van het onderzoek, definities van varicocele en TM en afspraken over doorverwijzing, behandelopties en counseling die aansluiten bij deze richtlijn.

Urologen: Voer een echo scrotum uit in het kader van mannelijke subfertiliteit diagnostiek als je bekwaam en bevoegd bent door opleiding en onderdeel bent van regionale ketenzorg mannelijke subfertiliteit/Andrologie.

Radiologen: Voer een echo scrotum uit in het kader van mannelijke subfertiliteit diagnostiek als je kennis hebt genomen van bovenstaande aanbevelingen en onderdeel bent van regionale ketenzorg mannelijke subfertiliteit/Andrologie.

c. Waar moet een echo scrotum aanvraag minimaal aan voldoen?

• Benoem de afwijkende bevindingen bij semenanalyse en lichamelijk onderzoek die aanvraag van echo scrotum rechtvaardigen, of factoren in de voorgeschiedenis:
  • Oligospermie, asthenospermie, laag ejaculaatvolume i.c.m. lage pH, OAT, cryptozoospermie, azoospermie, testis volume o.b.v. Prader orchidometer, ligging van de testis [inguinaal, scrotaal], consistentie testis, klinische varicocele, adipositas waardoor lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar is, stuwing epididymis, hydrocele, spermatocele, liesbreuk, afwezigheid vas deferens, cyste epididymis/testis, palpabele laesie testis).
• Benoem eventuele klinische risicofactoren voor zaadbalkanker uit anamnese, familieanamnese en voorgeschiedenis:
  • Cryptorchisme/orchidopexie/retractiele testis/hernia inguinalis correctie kinderleeftijd.
  • Zaadbalkanker contralateraal.
  • Zaadbalkanker vader of broer(s).
  • Torsio testis.
• Vraag rapportage van bevindingen:
  • Echografisch testis volume.
  • Aanwijzingen voor obstructie.
  • Aanwezigheid van TM.
  • Varicocele.
  • Laesies testis parenchym.
  • Bijzonderheden testis/epidymis/funiculus/scrotum.

d. Waar moet een echo scrotum verslag minimaal aan voldoen?

Wat zijn de definities van veel voorkomende bevindingen bij subfertiele mannen? Varicocele/stuwing epididymis/microlithiasis/niet-palpabele tumor/hydrocele/spermatocele

Er is in Nederland geen handhaving van de aanbevelingen van de richtlijnen van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) over definitie van TM (Richenberg, 2015) en testisvolume bepalingen (Freeman, 2020).

De EAU guideline on sexual and reproductive health 2025 (Salonia, 2025) stelt dat een klinisch relevante varicocele wordt vastgesteld door middel van lichamelijk onderzoek van de man, in staande en liggende positie. Een echo scrotum kan gebruikt worden om een varicocele vast te stellen bij obese patiënten, een klinische varicocele te bevestigen of de gradering te verfijnen door de mate van reflux en vaatdiameter toename bij Valsalva echografisch vast te stellen. De AUA/ASRM guideline for the diagnosis and treatment of infertility in men uit 2021 concludeert hetzelfde (Schlegel, 2021).

De werkgroep concludeert dat een echo scrotum verslag moet voldoen aan onderstaande opsomming. De definities van veel voorkomende afwijkingen bij mannen met subfertiliteit zijn:

• Rapporteer systematisch:
  • Echografisch testis volume L x B x H x 0.71 (Lambert formule).
  • Aspect testis parenchym (homogeen, inhomogeen).
  • Aanwijzingen voor testiculaire of epididymale obstructie (dilatatie caput, corpus epididymis/"spekkoek" aspect epididymis, tubulaire ectasie rete testis).
  • Aanwezigheid van TM: aantal per gezichtsveld, totaal in de gehele testis, aspect (<3mm of grof >3mm of geclusterd).
  • Varicocele: liggend/staand of na Valsalva: maximale vaatdiameter, reflux, duur reflux (< of > 2 sec).
  • Laesies testis parenchym (afmetingen (L, B, H), laesie volume, neovascularisatie, echografisch aspect (hypo/hyperechogeen, gelobd, circumscript/diffuus, lokalisatie nabij rete testis/centraal, perifeer/contourverandering tunica albuginea, calcificaties).
  • Bijzonderheden testis/epidymis/funiculus/scrotum (simpele cysten, spermatocele, hydrocele, hydrocele communicans).
• Formuleer de conclusie, eventuele differentiaaldiagnose en eventuele aanbevelingen naar aanleiding van de bevindingen van het echo scrotum onderzoek:
  • Testis atrofie (testis volume < 12 ml).
  • Aanwijzingen voor obstructie thv vas deferens/epididymis/rete testis.
  • Wel/geen testiculaire microlithiasis (=tenminste 5 TM per gezichtsveld).
  • Sterrenhemel (sneeuwstorm) microlithiasis (=>20 TM per gezichtsveld).
  • Bevestiging klinische varicocele of klinisch relevante varicocele wanneer lichamelijk onderzoek onbetrouwbaar is.
  • Differentiaaldiagnose maligne laesie testis (maligne testiculaire kiemceltumor [seminoma of non-seminoma testis], lymfoom, metastase) of benigne laesie (Epidermoid cyste, Leydigceltumor, Sertoli cel tumor, Sarcoidose, Testicular Adrenal Rest Tumor (TART)).
  • Klinische relevantie bijzonderheden testis/epidymis/funiculus/scrotum.

e. Wanneer is er een indicatie voor een echo prostaat?

Zowel de EAU als AUA/ASRM als EAA guidelines bevelen TRUS aan, bij bevindingen verdacht voor (partiële) ejaculatory duct obstruction (azoöspermie, ejaculaat volume <1.5ml, pH ~6.5 bij normaal serum testosteron, palpabel vas deferens) om de oorzaak van de obstructie ter hoogte van de prostaat vast te stellen en behandeling te overwegen (aspiratie midline prostaat/Mullerse cyste, endoscopisch sonderen of transurethaal openen van cyste of ductus ejaculatorius versus chirurgisch zaadcellen verkrijgen door middel van MESA/PESA/TESE). TRUS wordt in Nederland uitgevoerd door urologen.

Gezien de niet-gegarandeerde uitkomst van de mogelijke behandelingen, en de hieraan verbonden kans op co morbiditeit, is het een optie de echo prostaat met de man te bespreken.

De bestaande richtlijnen van de EAU (Salonia, 2025), ASRM (Schlegel, 2021) en EAA concluderen dat er geen meerwaarde is van TRUS bij obstructieve azoöspermie op basis van Congenitale Bilaterale Afwezigheid van het Vas Deferens (CBAVD).

f. Wanneer is er een indicatie voor echo nieren?

Bij zowel patiënten met CBAVD als unilaterale afwezigheid van het vas deferens (CUAVD, Congenitale Unilaterale Afwezigheid van het Vas Deferens) komen ipsilaterale anomalie van de nier, inclusief agenesie, voor in respectievelijk 10% en 26-75%.

Echo nieren wordt daarom aanbevolen bij mannen met niet palpabel uni- of bilateraal vas deferens, ongeacht of CFTR-gen mutatie gevonden wordt.

g. Wanneer is er een indicatie voor een echo abdomen/retroperitoneum?

Zowel de guideline van de ESUR (Freeman, 2020) als de ASRM (Schlegel, 2021) concluderen door middel van expert opinion dat er geen bewijs is voor het routinematig uitvoeren van echo abdomen/retroperitoneum voor geïsoleerde kleine of matige gr I tot II rechtzijdige varicocele.

De werkgroep is van mening dat een echografie van het retroperitoneum overwogen kan worden om een nier- of retroperitoneale tumor uit te sluiten, bij recent verworven varicocele rechts.

h. Welke aanbeveling of verwijzing naar welke richtlijn of richtlijnmodule wordt gedaan bij het vaststellen van afwijkende bevindingen bij beeldvormende diagnostiek?

De richtlijn werkgroep verwijst naar module Lichamelijk onderzoek en voor specifieke vervolgstappen naar module Genetisch onderzoek, module Varicocèle, module Hypogonadisme, module Niet obstructieve azoöspermie en richtlijn Obstructieve azoöspermie.

Overleg of verwijs naar een regionaal centrum met urologisch-andrologische expertise bij niet palpabele maar echografisch vastgestelde laesies in de testis bij mannen met kinderwens. Uitgestelde behandeling tot na afronden fertiliteit behandeling met actief vervolgen of excisie met vriescoupe kan overwogen worden.

Verwijs palpabele testistumoren die echografisch bevestigd worden met spoed naar een uroloog (<3 dagen).

Kwaliteit van bewijs

De verantwoording voor beeldvormende diagnostiek indicaties, uitvoer en verslaglegging, is gebaseerd op internationale richtlijnen en expert opinion.

Er is een afweging gemaakt bij de aanbevelingen, op basis van haalbaarheid, bijdrage aan een diagnose en behandeling van mannelijke subfertiliteit, meerwaarde voor de algemene en testis specifieke gezondheid van de patiënt, organisatie van zorg, opleiding, en bekwaamheid zorgverleners.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun partner)

De gewenste effecten voor de patiënt zijn dat beeldvormende diagnostiek bijdraagt aan de diagnose van de mannelijke subfertiliteit aan een zo kort mogelijke tijd tot toegang van de meest geschikte behandeloptie.

Echo scrotum en echo prostaat kan in veel centra door de uroloog tijdens het eerste consult worden verricht, waardoor bij afwijkende semenanalyse en afwijkend lichamelijk onderzoek snel informatie verzameld wordt, die bijdraagt aan de diagnose en daarmee samenhangende behandeladviezen.

Echo scrotum en echo nieren kunnen bevindingen opleveren, die belangrijk kunnen zijn voor de algemene gezondheid en overleving van de patiënt.

Ongewenste effecten voor de patiënt kunnen ongemak en onzekerheid zijn. Patiënten kunnen echo scrotum en echo prostaat onderzoek als onprettig tot zeer belastend ervaren. Ook kunnen patiënten geconfronteerd worden met onzekerheid over de klinische betekenis van bijvoorbeeld testiculaire microlithiasis of consequentie van een intratesticulaire laesie. Goed bedoelde preventieve maatregelen zoals het advies maandelijks zelf onderzoek van de testis te doen, kunnen stressvol zijn voor patiënten. De voorkeur voor patiënten moet meegewogen worden bij vaststellen van het behandelplan. 

Kostenaspecten

Het verrichten van beeldvormende diagnostiek levert meer kosten op ten opzichte geen aanvullend onderzoek. Er is geen onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beeldvorming, maar deze richtlijn module beoogt doublures in onderzoek tegen te gaan en netwerkvorming, kennisdeling en ontwikkeling te bevorderen wat bij zal dragen aan verbeterde diagnostiek van de man met subfertiliteit. De bijvangst van adequaat ingezette beeldvormende diagnostiek kan bijdragen aan gezondheidswinst van de man.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De module beoogt de toegang tot beeldvormende diagnostiek en de kwaliteit van het onderzoek, interpretatie en behandelconsequenties te verbeteren, zodat deze gelijk is voor alle patiënten die met mannelijke subfertiliteit geconfronteerd worden.

Aanvaardbaarheid

De werkgroep voorziet geen ethische bezwaren, op voorwaarde dat patiënten goed geïnformeerd, met oog voor ongemak en lichamelijke integriteit benaderd worden.

Duurzaamheid

Bij beeldvormende diagnostiek wordt gebruik gemaakt van apparatuur en disposables zoals niet steriele handschoenen, condooms voor TRUS en schoonmaakartikelen. Zorgverleners worden door green teams in ziekenhuizen en richtlijnen gewezen op het minimaliseren van disposables.

Door echo scrotum onderzoek uit te voeren, aansluitend aan lichamelijk onderzoek van de man, worden het gebruik van niet-steriele handschoenen en de reisbewegingen van de patiënt geminimaliseerd, Vooral het minimaliseren van reisbewegingen voor verschillende polikliniek of ziekenhuis bezoeken kan bijdragen aan een duurzamer zorgpad.

Haalbaarheid

De haalbaarheid van de aanbevelingen voor diagnostiek hangen af van de implementatie. Bereidwilligheid van zorgverleners om de huidige werkwijze aan te passen is een randvoorwaarde, maar ook toegang tot opleiding en mogelijkheden tot netwerkvorming zijn nodig om tot verbetering van kwaliteit van zorg te komen.