Organisatie van zorg rond hyperemesis gravidarum

Beoordeeld: 09-01-2025

Inleiding

De werkgroep heeft voor deze uitgangsvraag geen literatuuronderzoek gedaan. Er worden in dit hoofdstuk praktische aanwijzingen over hyperemesis gravidarum (HG) gegeven, waar mogelijk gebaseerd op uitgangsvragen in deze richtlijn en verder door (ervaring)deskundigen ingebracht. Ook geeft de werkgroep een voorbeeldprotocol waarin, indien beschikbaar, de aanbevelingen van de richtlijn zijn verwerkt.

De werkgroep is van mening dat zij geen uitspraak kan doen over welke zorgverlener welke specifieke zorg moet geven aan een zwangere met HG. De plaats die een zorgverlener invult in een lokaal/regionaal zorgpad, hangt af van de expertise en interessegebied van de verschillende zorgverleners binnen een regio. Advies is dan ook om hierover lokaal/ regionaal afspraken te maken en een netwerk te vormen. Een aantal stappen in het zorgplan zal logischerwijs geïnitieerd worden en/of plaatsvinden in de 2e lijn; zoals intraveneuze hydratie en intraveneuze medicatie en sondevoeding.

Praktische tips voor zorgverleners

Verwijs patiënten voor praktische tips en lotgenoten contact naar ZEHG.nl en thuisarts.nl
Pas gedeelde besluitvorming toe. Betrek de zwangere bij alle beslissingen en het opstellen van het behandelplan. Probeer verschillende dingen uit; wat bij de ene zwangere werkt, werkt niet vanzelfsprekend bij de andere zwangere. Daarnaast hebben zwangeren met een recidief zelf al ervaren wat voor hen (niet) werkt.
Zorg voor een vast aanspreekpunt in de 1e danwel 2e lijn
Ferrofumaraat suppletie wordt soms slecht verdragen of kan klachten verergeren. Tijdelijk staken of probeer alternatieven (zowel oraal als parenteraal).
Bespreek verschillende toedieningsvormen van medicamenten (oraal, rectaal, smelttablet, kauwtablet, siroop) en laat de zwangere meebeslissen bv. op basis van eerdere ervaring.
Veel zwangeren met HG hebben last van obstipatie al dan niet ten gevolge van de voorgeschreven medicatie (bv. ondansetron). Magnesium(hydr)oxide kauwtabletten worden meestal beter verdragen dan macrogol. Kauwtabletten hoeven niet met een glas water ingenomen te worden.
Plan consulten bij voorkeur niet vroeg in de ochtend, dit is vaak lastig voor patiënten met HG. Indien fysieke consulten te veel energie kosten, zoek dan naar alternatieven die mogelijk zijn in de regio. Zoek afstemming tussen de verschillende zorgverleners in 1e en 2e lijn hoe de zorg het best kan worden georganiseerd met zo min mogelijk last voor de zwangere. Beeldbellen kan een nadrukkelijke voorkeur van patiënten zijn - dit verschilt op individuele basis
Adviseer zwangeren met HG (in anamnese) een (preventief) consult bij de bedrijfsarts. Iedere zwangere heeft recht op een preventief consult, dit kan buiten de werkgever/leidinggevende om.
Overleg met de vrouw die voor een preconceptioneel consult komt, of zij al recepten wil voor medicatie in een volgende zwangerschap. Dit geeft de vrouw de mogelijkheid om in een prille zwangerschap al bij lichte symptomen te starten ook als er nog geen hulpverlener betrokken is.
Door maagzuur en braken kunnen problemen aan het gebit ontstaan, die voortduren na de zwangerschap. Het heeft de voorkeur om preconceptioneel en binnen 6 weken na de bevalling te adviseren een afspraak te plannen bij de tandarts om de toestand van het gebit te beoordelen en behandelen. Eventueel kunnen preconceptioneel de tanden geseald worden. Wijs vrouwen erop hun verzekering te controleren voor wat betreft vergoeding van behandelingen en aanspraken op eigen risico.

Voorbeeld protocol

Inleiding

Definitie

Hyperemesis gravidarum (HG) is een ziekte die zich presenteert in de vroege zwangerschap (voor de 16 weken) en kenmerkt zich door ernstige en hardnekkige misselijkheid en/of braken. Niet iedere zwangere met HG braakt. De zwangere kan niet normaal eten en drinken en de ziekte heeft een significante negatieve invloed op het dagelijks leven. Er is geen (internationale) consensus over de diagnostische criteria voor HG.

Let op volgende verschijnselen:

Dehydratie, verstoring water/elektrolyt huishouding, glycogenolyse, lipolyse, met indikking van het bloed (toename Hb en Ht), hypokaliëmie, hypochloremie en ketonurie.
Gewichtsverlies
Leverfunctiestoornis (incidentie 15-25% in hyperemesis populatie, mechanisme onduidelijk): ALAT vaak hoger dan ASAT.
Subklinische hyperthyreoïdie: daling TSH, stijging vrij T4. Doordat hCG zich bindt met de TSH-receptor wordt meer vrij T4 aangemaakt. Door negatieve terugkoppeling daalt het TSH. Meestal zijn in enkele weken de schildklierfuncties genormaliseerd.
Vitamine B deficiëntie:
- Perifere neuropathie door vitamine B1, B6 (pyridoxine) en B12 deficiëntie
- Wernicke’s encephalopathy (ophtalmoplegie, atactische gang, verwarring, vermindering kortetermijngeheugen) door vitamine B1 deficiëntie
- Cave toediening dextrose zonder vit B1 toediening, door dextrose volgt snel verbruik van vit B1, hierdoor risico op acute encephalopathie met soms maternale morbiditeit en 75% neurologische rest schade
Neonatale uitkomsten: lager geboortegewicht
Psychisch: angst, depressie, suïcidaliteit en PTSS, zie ook Module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum
Maatschappelijk en sociaal: negatief effect op kwaliteit van leven voor zwangere en haar omgeving

Anamnese

Algemene en obstetrische anamnese

Specifieke anamnese:

In welke mate is de zwangere in staat tot inname van vocht en voeding
Is er minimaal 500 ml urineproductie per 24 uur of 2x mictie per 24 uur, en hoe geconcentreerd is de urine (uitvragen kleur)
In welke mate is de zwangere in staat haar dagelijkse activiteiten uit te voeren
Is er sprake van psychische klachten (zoals somberheid, angst, PTSS gerelateerde klachten)
Vraag ook naar andere klachten als gewichtsverlies, reflux, obstipatie of overmatig speekselvloed

PUQE score

Gebruik niet routinematig de PUQE score bij vrouwen met hyperemesis gravidarum. Bespreek wel de mogelijkheid van het afnemen van de score omdat het gebruik van een scorelijst behulpzaam kan zijn om het effect van therapie te meten of het beloop over de tijd weer te geven (aanbeveling Module PUQE score).

(zie bijlage PUQE-score)

Alternatieve diagnoses

Ulcus pepticum, cholelitihiasis, gastro-enteritis, hepatitis, pancreatitis, problemen in het urogenitale stelsel (zoals cystitis of pyelitis), metabolische aandoeningen zoals DM, M. Graves, neurologische aandoeningen en door medicatie veroorzaakte misselijkheid en braken.

Denk met name aan alternatieve diagnoses indien misselijkheid en braken aanhouden na het 1^e trimester en/of nieuw ontstaan later in de zwangerschap en doe eventueel onderzoek naar pre eclampsie/HELLP.

Onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Echo zwangerschap: vitaliteit, aantal foetus, uitsluiten mola zwangerschap

Algemeen: RR, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, O2 saturatie

Algemeen buikonderzoek

Signalen van uitdroging: huidturgor, gewicht en capillary refill

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek: Na⁺, K⁺, Hb/ht, leukocyten, TSH, ALAT, kreatinine.

Urineonderzoek op urineweginfectie.

Algemene zwangerschapsscreening indien dit nog niet heeft plaatsgevonden.

Zoals in Module Ketonurie van de richtlijn is beschreven is er geen plaats voor het bepalen van ketonurie bij HG. Bepaal ketonurie niet bij vrouwen met hyperemesis gravidarum voor het nemen van behandelbeslissingen (aanbeveling Module Ketonurie).

Let op volgende verschijnselen en risico’s bij HG:

Dehydratie, verstoring water/elektrolyt huishouding, glycogenolyse, lipolyse, met indikking van het bloed (toename Hb en Ht), hypokaliëmie, hypochloremie en.
Gewichtsverlies
Leverfunctiestoornis (incidentie 15-25% in hyperemesis populatie, mechanisme onduidelijk
Subklinische hyperthyreoïdie: daling TSH, stijging vrij T4. Doordat hCG zich bindt met de TSH-receptor wordt meer vrij T4 aangemaakt. Door negatieve terugkoppeling daalt het TSH. Meestal zijn in enkele weken de schildklierfuncties genormaliseerd.
Vitamine B (pyridoxine) deficiëntie:
- Perifere neuropathie door vitamine B1, B6 (pyridoxine) en B12 deficiëntie
- Wernicke’s encephalopathy (ophtalmoplegie, atactische gang, verwarring, vermindering kortetermijngeheugen) door vitamine B1 deficiëntie
- Cave toediening dextrose/glucose/snelle opbouw (orale/iv) intake zonder vit B1 toevoeging. Vitamine B1 wordt in deze situaties snel verbruikt, hierdoor risico op acute encephalopathie met soms maternale morbiditeit en 75% neurologische rest schade
Neonatale uitkomsten: lager geboortegewicht
Psychisch: angst, depressie, suïcidaliteit en PTSS, zie ook Module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum
Maatschappelijk en sociaal: negatief effect op kwaliteit van leven voor zwangere en haar omgeving

Behandeling

Behandelplan

Stel het behandelplan op samen met de patiënte.

(Start) zorg kan in 1^e of 2^e lijn plaatsvinden, afhankelijk van regionale afspraken.

Stel bij aanhoudende HG een coördinerend zorgverlener aan en draag dat over bij overdracht van zorg. Zorg voor continuïteit van zorg. Noteer het behandelplan en stuur naar alle betrokken zorgverleners en patiënte. Bespreek met de patiënte dat niet alle middelen vergoed worden.

Voorlichting HG

ZEHG.nl

Thuisarts.nl

Voedingsadviezen

Zie Bijlage Algemene tips over voeding

Sociale en psychische aspecten¹

Zie ook module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum

Erkenning ziekte

Aandacht voor sociale en maatschappelijke impact

Psychische klachten?

Uitputting?

Zo nodig verwijzing bedrijfsarts

Medicatie²

Zie ook modules Initiële behandeling anti-emetica bij hyperemesis gravidarum en Aanvullende of combinatie medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum

En tabel bijlage Dosering en bijwerkingen van medicamenten

Initiële medicatie

Keuze uit

Meclozine tablet 2x 12,5 mg

Cyclizine zetpil 3dd 100 mg

12,5 mg meclozine/ 25 mg pyridoxine tablet of zetpil 1dd a.n. evt. 2dd (Emesafene®)

Doxylamine 10 mg/ 10 mg pyridoxine tablet 2dd 2 tabs (Xonvea®, Navalit®)

of alternatief keuze uit (na counceling, zie tabel in bijlage 3)

Metoclopramide tablet of zetpil 3dd 10 mg

Ondansetron tablet of smelttablet 4dd 4 mg, evt. 4dd 8 mg.

Aanvullende medicatie indien initiële onvoldoende effect

1/ combinatie antihistaminicum (of combinatiepreparaat) met metoclopramide of ondansetron

2/ bij geen effect stap 1, voeg mirtazapine en/of corticosteroïden toe (zie tabel in bijlage Dosering en bijwerkingen van medicamenten)

Rehydratie³

Zie ook module Rehydratie behandelingen bij hyperemesis gravidarum

2,5 liter NaCl in 2-3 uur + 1 flacon parenterale vit B complex (B1, thiamine) en vit C

Duur en frequentie afhankelijk toestand en voorkeur patiënt

Corrigeer electrolytstoornissen

Zn iv-antiemetica

Diëtetiek

Verwijs vroeg in het traject naar een diëtist indien gewenst

Geïndiceerd bij hardnekkige klachten, start sondevoeding Tekenen of risico op refeeding syndroom

Sondevoeding⁴

Zie ook module Sondevoeding bij hyperemesis gravidarum

Geen initiële behandeling tenzij sterkte voorkeur patiënte o.b.v. eerdere ervaring of bij ernstige ondervoeding

ICC diëtetiek voor organisatie

Cave refeeding syndroom

Niet-medicamenteuze behandelopties⁵

Zie module Niet-medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum

Bespreek desgewenst dat als zwangeren toch behandelingen met acupressuur, acupunctuur, zenuwstimulatie, psychologische interventies zoals cognitieve therapie of psycho educatie of gember willen toepassen, er voor zover bekend uit studies geen nadelige effecten zijn.

Nazorg en preconceptie consult⁶

Zie module Preconceptioneel advies voor vrouwen met een voorgeschiedenis van hyperemesis gravidarum

Plan nazorg gesprek

Benoem optie preconceptioneel gesprek (ook in correspondentie)

Tromboseprofylaxe⁷

zie ook module Thromboseprofylaxe bij hyperemesis gravidarum

Niet standaard geïndiceerd; alleen bij nog 2 risicofactoren. Individueel beoordelen.

Ad 1/ Sociale en psychische aspecten Zie ook Module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum

Geef erkenning aan de ziekte. Geef aandacht aan de (maatschappelijke) gevolgen en de impact op mentaal welbevinden en maatschappelijke gevolgen. Schakel indien gewenst ondersteuning in.

Adviseer consult bij de bedrijfsarts.

Wijs op lotgenoten contact via stichting ZEHG.

HG patiënten kunnen zo wanhopig zijn door hun ziekte dat zij een abortus overwegen.

Vraag naar psychische klachten, met name depressie, angstklachten, suïcidaliteit en traumaklachten.

Verwijs naar gespecialiseerde hulpverlener (huisarts/POH-GGZ, psycholoog of psychiater) bij aanwijzingen voor psychische klachten.

Aandacht voor risico op uitputting.

Schakel als gewenst maatschappelijk werk in.

Ad 2/ Medicatie zie ook Module Initiële behandeling anti-emetica bij hyperemesis gravidarum, Module Aanvullende of combinatie medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum en tabel in bijlage Dosering en bijwerkingen van medicamenten

Algemene punten

1/ Er is op basis van literatuur geen voorkeur uit te spreken voor met welk middel te starten of welke cominatie van middelen de voorkeur heeft.

Neem daarom voorkeuren van patient, (bij)werkingen of eerdere ervaringen mee in de besluitvorming.

2/ bespreek verschillende toedieningsroutes (oraal, rectaal, oromucosaal) en besluit samen met de patient wat in haar situatie het best passend is. Bespreek hierbij ook de kosten

3/ Bespreek met de zwangere de te verwachten bijwerkingen.

4/ Schrijf indien nodig een maagzuurremmer en een laxans (bij HG meestal voorkeur MgO tabletten) voor

5/ ferrofumaraat kan symptomen van HG verergeren of er kan moeite met inname zijn. Tijdelijk stoppen of zoeken naar alternatieven

6/ evalueer met regelmaat de effecten en bijwerkingen. Frequentie in overleg met de patient

7/ combinatie van middelen kan van toegevoegde waarde zijn in het bestrijden van de symptomen

Ad 3/ Rehydratie zie ook Module Rehydratie behandelingen bij hyperemesis gravidarum

Indicatie: tekenen van dehydratie, aanhoudend braken of sterk verminderde intake.

Bij voorkeur in thuis of dagbehandeling

Overweeg klinische opname bij: tekenen refeeding syndroom , ernstige stoornissen elektrolyten.

Suppleer iv multivitamine tenminste 1 maal /week bij indicatie iv hydratie

Ad 4/ Sondevoeding zie ook Module Sondevoeding bij hyperemesis gravidarum

Start bij hyperemesis gravidarum niet primair met sondevoeding maar bespreek sondevoeding met de patiënt als de primaire behandeling onvoldoende effect heeft.

Overweeg sondevoeding wel als eerdere stap als de patiënt hier de voorkeur aan geeft, bijvoorbeeld op basis van eerdere ervaringen met HG als ondanks optimale medicamenteuze behandeling er sprake is van ondervoeding.

ICC diëtist (1^e of 2^e lijn) bij start sondevoeding en heb aandacht voor het mogelijk optreden van refeeding syndroom

Ad 5/ Niet-medicamenteuze of alternatieve behandelvormen zie ook Module Niet-medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum

Indien vrouwen niet-medicamenteuze behandelingen willen proberen is daar vanuit medisch perspectief geen bezwaar tegen, omdat van deze behandelingen geen nadelige effecten bekend zijn. Echter bespreek dat kwalitatief goed onderzoek naar niet-medicamenteuze behandeling van HG ontbreekt, en dat de effecten van deze behandelingen klein zijn. De setting waarin (kleine) positieve effecten van niet medicamenteuze behandeling zijn beschreven, zijn meestal niet vergelijkbaar met de Nederlandse setting. Ook zijn er waarschijnlijk kosten (eigen bijdrage) aan verbonden.

Ad 6/ Nazorg en preconceptioneel advies zie ook Module Preconceptioneel advies voor vrouwen met een voorgeschiedenis van hyperemesis gravidarum

De coördinerend zorgverlener zorgt voor een nazorg gesprek (timing in of na de zwangerschap, afhankelijk beloop). Geadviseerd wordt om (t.z.t.) een preconceptioneel advies aan te bieden. HG zwangeren stellen een volgende zwangerschap vaker uit of worden niet meer zwanger door hun eerdere ervaring.

Vraag opnieuw naar psychische klachten, met name depressie, angstklachten, suïcidaliteit en traumaklachten. Verwijs alsnog naar gespecialiseerde hulpverlener (huisarts/POH-GGZ, psycholoog of psychiater) bij aanwijzingen voor psychische klachten.

Bespreek of zij al recepten wil voor medicatie in een volgende zwangerschap. Dit geeft de zwangere de mogelijkheid om in een prille zwangerschap al bij lichte symptomen te starten ook als er nog geen hulpverlener betrokken is.

Ad 7/Tromboseprofylaxe zie ook Module Thromboseprofylaxe bij hyperemesis gravidarum

Geef niet standaard tromboseprofylaxe.

Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH bij nog twee andere risicofactoren op trombose zoals immobiliteit, BMI>30, leeftijd >35, para 3 of meer, roken, varicosis, pre-eclampsie in de huidige zwangerschap, 1^e graads familielid met VTE (veneuze trombo embolie), meerlingzwangerschap of zwangerschap na ART. (zie ook www.richtlijndatabase.nl ‘antitrombotisch beleid’).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-01-2025

Laatst geautoriseerd : 09-01-2025

Geplande herbeoordeling : 09-01-2030

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Vereniging Verloskunde Artsen Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.

Werkgroep

van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG

Klankbordgroep

Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel

Met ondersteuning van

Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzamheden*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Ondernomen actie*
*Van Dunné*	Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Painter*	Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC	Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam.	Geen	Geen	Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider	Geen	Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum.	Geen restricties
*Niemeijer*	Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag	Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Lemmers*	Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Meijer*	Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn	Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Gauw*	Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen)	Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben	Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector.	Geen	Geen	Geen	Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze.	Geen restricties
*Wijnberger*	Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Jurrius- van Meegen*	1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend	Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk	Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Lashley*	Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Grooten*	Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht	Co-promotor, onbetaald	Geen	Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies.		Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn.	Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden	Geen restricties
*Rodenburg*	Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Baptist*	Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag	Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Houben (deelname gepauzeerd juni 2023)*	Verloskundige 1e lijn, coach EMDR	Geen	Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien	Geen	Geen	Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is.	Geen	Geen restricties
*De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt)*	Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek	Geen	Geen	Nee, alleen (toekomstige) patienten	Geen	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.