Rehydratie behandelingen bij hyperemesis gravidarum
Uitgangsvraag
Wat is de meest geschikte rehydratiebehandeling bij vrouwen met hyperemesis gravidarum?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat zijn de (on)gunstige effecten van behandeling met zoutoplossing in vergelijking met behandeling met alternatieve infusen bij zwangere vrouwen met hyperemesis gravidarum?
- Wat zijn de (on)gunstige effecten van een versnelde rehydratie, de zgn ‘boost’ behandeling, vergeleken met continue rehydratie bij zwangere vrouwen met hyperemesis gravidarum?
Aanbeveling
Kies bij indicatie tot intraveneuze rehydratie van patiënten met hyperemesis gravidarum in principe voor een NaCl zoutoplossing.
Geef de intraveneuze behandeling bij voorkeur middels een versnelde infusie (2.5 liter in 2-6 uur) in een niet-klinische setting. Overweeg deze behandeling in klinische setting bij sterke voorkeur van patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Deelvraag 1: zoutoplossing versus alternatieve oplossingen
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van een behandeling met zoutoplossing in vergelijking met een behandeling met alternatieve infusen bij zwangere vrouwen met hyperemesis gravidarum. Op basis van de beschikbare literatuur lijkt dextrose saline (5% dextrose – 0.9% NaCl) niet of nauwelijks te resulteren in een verschil in misselijkheidsklachten vergeleken met een normale zoutoplossing (0.9% NaCl) bij zwangere vrouwen met hyperemesis gravidarum. De bewijskracht werd beoordeeld als laag vanwege imprecisie. Er werd geen literatuur gevonden over het effect van alternatieve oplossingen op de cruciale uitkomstmaat PUQE-score of de belangrijke uitkomstmaat heropname in vergelijking met normale zoutoplossingen.
Deelvraag 2: versnelde rehydratie versus continue rehydratie behandeling
De werkgroep heeft ook een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van een versnelde rehydratie vergeleken met continue rehydratie bij zwangere vrouwen met hyperemesis gravidarum. Op basis van de beschikbare literatuur is het onzeker wat het effect van een versnelde rehydratie is op de PUQE-score in vergelijking met een continue rehydratie behandeling. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat PUQE-score was beoordeeld als zeer laag door enig risico op bias (door selectieve uitval) en imprecisie (door kleine studiegrootte vanwege pilot design en het brede betrouwbaarheidsinterval). Er werd geen literatuur gevonden over het effect van een versnelde rehydratie op de belangrijke uitkomstmaten misselijkheidsklachten en heropname in vergelijking met continue rehydratie behandelingen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Deelvraag 1: zoutoplossing versus alternatieve oplossingen
Weinig patiënten zullen een uitgesproken mening hebben over het type rehydratie oplossing, behoudens n.a.v. negatieve ervaringen in het verleden.
Deelvraag 2: versnelde rehydratie versus continue rehydratie behandeling
Een versnelde rehydratie, waarbij een rehydratie gedurende 2-6 uur wordt nagestreefd is mogelijk te geven in een dag-opname, terwijl een continue rehydratie behandeling alleen ten tijde van een klinische opname kan worden gegeven. Patiënten met hyperemesis gravidarum kunnen sterke voorkeur hebben voor een dag-opname, omdat dit minder het dagelijks leven van de patiënte ontregelt. Andere patiënten hebben echter juist de voorkeur voor een klinische opname, bv na een eerder ernstig ontregelde hyperemesis of slechte ervaring met dag-opnames. Patiënttevredenheid was echter vooraf niet gedefinieerd als belangrijke uitkomstmaat en is niet meegenomen in de literatuurstudie.
Kosten (middelenbeslag)
Deelvraag 1: zoutoplossing versus alternatieve oplossingen
Wat betreft de kosten zijn glucose bevattende oplossingen goed vergelijkbaar met de zoutoplossingen. In vergelijking met andere alternatieve oplossingen zoals Ringerlactaat en colloïden, brengt het rehydreren met een 0.9% NaCL, 0.65% NaCl of 0.45% NaCl oplossing lagere kosten met zich mee.
Deelvraag 2: versnelde rehydratie versus continue rehydratie behandeling
De kosten van een klinische opname zijn hoger dan een dag opname, waartoe een versnelde rehydratie behandeling mogelijkheid geeft. Of behandeling middels versnelde rehydratie behandeling in dag opname ook kosteneffectief is, is echter niet onderzocht.
Aanvaardbaarheid
Deelvraag 1: zoutoplossing versus alternatieve oplossingen
In de studie uit de literatuuranalyse zijn geen lange termijneffecten van deze behandelingen beschreven. De oplossingen worden in een tijdsbestek van een paar dagen gebruikt en van de stoffen worden geen nadelige effecten op lange termijn verwacht.
Wat betreft de korte termijneffecten kunnen glucose- bevattende oplossingen een Wernicke’s encefalopathie verergeren bij thiamine-deficiënte patiënten. Het is daarom aan te raden om, indien de voorkeur uitgaat naar een glucose oplossing, bij iedere toediening van een glucose oplossing parenteraal thiamine toe te dienen. Bij de toediening van een glucose bevattende oplossing moet daarnaast de suppletie van natrium worden gecontroleerd, aangezien deze oplossingen weinig tot geen natrium bevatten (Nelson-Piercy, 1998).
Deelvraag 2: versnelde rehydratie versus continue rehydratie behandeling
Ook voor deze deelvraag zijn in de studie uit de literatuuranalyse geen lange termijneffecten beschreven.
Wat betreft de korte termijneffecten zijn er enkele casus beschreven waarbij centrale pontiene myelinolyse ontstond na te snelle rehydratie en correctie van natrium. In het algemeen bestaat dit risico bij langer bestaande hyponatriëmie, waarschijnlijk in combinatie met thiamine deficiëntie (Bergin, 1992).
Haalbaarheid en implementatie
Het huidige rehydratie beleid voor patiënten met hyperemesis gravidarum kent grote praktijkvariatie. Hierin spelen o.a. het lokale rehydratie protocol, praktische mogelijkheden wat betreft dag opname en ervaring van de zorgverleners een rol.
Duurzaamheidsaspecten spelen geen rol bij de overwegingen
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de beschikbare literatuur lijkt dextrose saline (5% dextrose – 0.9% NaCl) niet of nauwelijks te resulteren in een verschil in misselijkheidsklachten vergeleken met een normale zoutoplossing (0.9% NaCl) bij patiënten met hyperemesis gravidarum. Op basis van de kosten en de mogelijke risico’s gaat de voorkeur uit naar behandeling middels een NaCl zoutoplossing.
Wat de effecten van een versnelde rehydratie vergeleken met continue rehydratie zijn is op basis van de beschikbare literatuur onzeker. Een versnelde rehydratie maakt kortdurende opname ten tijde van de infusie mogelijk, wat lagere kosten en minder ontregeling van leven van patiënte tot gevolg kan hebben. Voorkeur van patiënten is echter individueel verschillend en advies om behandeling te starten die aansluit aan bij de wens van de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
In Nederland is er praktijkvariatie op het gebied van rehydratie bij vrouwen met hyperemesis gravidarum. Zowel de duur van rehydratie, als de hoeveelheid en de gebruikte middelen wisselen. Het is op dit moment niet duidelijk of deze verschillen effect zouden kunnen hebben op verlichting van klachten of kans op heropname.
Conclusies
Subquestion 1: saline vs alternative solution
|
Low GRADE |
Dextrose saline may result in little to no difference in nausea symptoms when compared with normal saline in pregnant women with hyperemesis gravidarum.
Tan, 2013 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of dextrose saline on readmission when compared with normal saline in pregnant women with hyperemesis gravidarum. |
Subquestion-2: boost treatment vs continuous rehydration
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of a boost treatment on the nausea and vomiting when compared with a continuous rehydration treatment in pregnant women with hyperemesis gravidarum.
McParlin, 2016 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a boost treatment on readmission when compared with a continuous rehydration treatment in pregnant women with hyperemesis gravidarum. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Subquestion-1: saline vs alternative solution
Tan (2013) performed a double-blinded randomized controlled trial to compare a 5% dextrose-0.9% saline intravenous infusion with a 0.9% saline intravenous infusion at a rate of 125 mL/h over 24 hours. Pregnant women (≥ 18 years) at their first hospitalization for hyperemesis gravidarum with a gestational age of 16 weeks or less, ketonuria, plasma glucose levels of 110 mg/dL or less, and sodium levels of 125 mmol/L or greater were included. Women with multiple gestation, an established nonviable pregnancy, pre-existing medical conditions causing nausea and vomiting, gastrointestinal or medical causes of vomiting and underlying medical problems were excluded. In total, 222 women were recruited. 111 women were randomized to dextrose-saline and 111 women were allocated to normal saline. Groups were comparable at baseline. Study authors measured the nausea score (measured with a nausea visual numerical rating scale consisting of a 10 points scale) at enrolment, 8 hours, 16 hours, and 24 hours after treatment with dextrose saline or normal saline. Participants were asked to mark their nausea on a visual scale of 10 points, in which a higher score indicates more severe nausea.
Subquestion-2: boost treatment vs continuous rehydration
McParlin (2016) performed a pilot study (pilot randomized controlled trial) to investigate the feasibility of midwifery-led management on the Maternity Assessment Unit (MAU) versus standard care (admittance to the antenatal ward). Pregnant women with a gestational age of less than 20 weeks, moderate-severe NVP (nausea and vomiting in pregnancy), and a PUQE score of 9 or higher were included. Women were excluded if they were under the age of 16, suffered from type 1 diabetes mellitus, renal or cardiac diseases, required an interpreter or were planning to have a termination of pregnancy. In total, 53 women were included of which 27 women received midwifery-led management on the MAU and 26 women were admitted to the antenatal ward. Groups were comparable at baseline and were followed for seven days. At the MAU, 50 mg of cyclizine was administered intravenously followed by three litres of Hartman’s compound sodium lactate over six hours. Subsequently, these women received 50 mg of oral thiamine, and 50 mg cyclizine was prescribed at discharge for three times daily for seven days. At day three and seven after randomization, the midwife contacted these women by telephone. Women admitted to the antenatal ward received 50 mg of cyclizine intravenously and one litre of Hartman’s solution eight hours until rehydration and a daily dose of oral thiamine of 50 mg. Measured outcomes were readmission and nausea measured by the mean PUQE score at day 7 following randomisation and the PUQE score of day 1 to day 7 area under the curve.
Table 1 Comparison of Midwifery-led-management and standard care at antenatal ward by McParlin (2016)
|
Treatment |
Discharge criteria |
Duration of hospital admission (h) |
After care |
|
Maternity Assessment Unit (MAU) - Cyclizine, 50 mg IV - 3L/6h Hartmann’s solution - 50 mg of oral thiamine before discharge |
After finishing day care treatment
|
13.3h (26.8) |
- Oral cyclizine, 50 mg to be taken three times daily for seven days - They were advised to see their General Practitioner (GP) if they needed additional antiemetics - Telephone midwife on day 3 and 7
|
|
Antenatal ward - Cyclizine, 50mg IV - 1L /8h Hartmann’s solution - 50 mg of oral thiamine each day - Oral fluids were gradually introduced, followed by a bland light diet |
When tolerating diet |
46.5h (24.1) |
- Oral cyclizine, 50 mg to be taken three times daily for seven days - Information sheet with self-help measures |
Results
Subquestion-1: saline vs alternative solution
1. Nausea and vomiting
Tan (2013) described nausea symptoms with a nausea visual numerical rating scale (NRS) (ranging from 0 to 10). A higher score indicates more severe nausea. The nausea visual numerical rating scale is a valid tool to measure nausea intensity (Wikström, 2019). It has a scale of 0-10 where 0 points is considered as no nausea, 1-3 point is considered as mild nausea, 4-6 points is considered as moderate nausea and 7-10 is considered as severe nausea. The nausea symptoms were established at baseline, 8 hours, 16 hours, and 24 hours after intravenous administration with dextrose saline or normal saline. PUQE score was not assessed.
At enrolment, no difference in the median NRS score was found between the dextrose saline group (n=102) and the normal saline group (n=101) (both groups had a median NRS score of 9 (IQR 7-10)). After 8 hours, the median NRS score was 6 (IQR 4-7) in the dextrose saline group compared to a median NRS score of 7 (IQR 5-8) in the normal saline group, in favour of the dextrose saline group. After 16 hours, the median NRS score was 4 (IQR 2-5) in the dextrose saline group compared to a median NRS score of 5 (IQR 3-6) in the normal saline group, in favour of the dextrose saline group. The difference was statistically significant (p<0.01 at 8 hours and p 0.03 at 16 hours), but not clinically relevant according to the earlier defined limits of clinical importance. After 24 hours, the NRS scores were similar in both groups, with a median NRS score of 2 (IQR 1-4) for the dextrose saline group and a median NRS score of 2 (IQR 2-4) for the normal saline group.
2. Readmission
Tan (2013) did not report readmission rates.
Subquestion-2: boost treatment vs continuous rehydration
1. Nausea and vomiting
McParlin (2016) reported the PUQE score. The PUQE score measures the amount of nausea, vomiting and retching over the past 12 hours on a scale from one to five with a maximum score of 15. A higher score indicates more severe symptoms. The PUQE score was conducted at baseline and repeated each day for 7 days.
At baseline, the mean PUQE score was 12.6 (2.2 SD) for the midwifery-led management group (n=27) compared to 11.5 (2.2 SD) for the standard care group (n=26, p=.08). The mean PUQE score at day 7 was 6.9 (4.1 SD, n=13) (improvement -5,7) in the midwifery-led management group compared to 6.2 (2.3 SD, n=18) (improvement -5,3) at the standard care group. Mean area under the curve (day 1-7) did not significantly differ between group with 55.7 (18.4) in the intervention group and 49.8 (13.8) in the control group (MD -5.9 95%CI -17.74 to 5.91). The difference was not clinically relevant according to the earlier defined limits of clinical importance.
2. Readmission
McParlin (2016) reported readmission rate was comparable in the standard care group and the midwifery-led management group. However, no absolute numbers or statistical analysis were reported.
Level of evidence of the literature
Subquestion-1: saline vs alternative solution
The level of evidence regarding the outcome measure nausea and vomiting was downgraded by three levels to a ‘low GRADE’ because indirectness and risk of bias. The NRS is a validated questionnaire for nausea, however it is unknown if the questionnaire is also validated in women with hyperemesis gravidarum. In addition, the PUQE score also measures episodes of vomiting and dry heaves, which was not measured with the NRS score. Risk of bias because it is uncertain whether the study authors used paired data (differences between baseline and follow up score per person) to assess if differences at different follow up times were statistically significant.
The level of evidence regarding the outcome measure readmission could not be assessed with GRADE as this outcome measure was not studied in the included study.
Subquestion-2: boost treatment vs continuous rehydration
The level of evidence regarding the outcome measure nausea and vomiting was downgraded by three levels to ‘very low GRADE’ because of risk of bias, imprecision, and indirectness. Risk of bias because of loss to follow up was large (in the intervention group only 13/27 responded, in the control group 18/26). Imprecision because the study was a pilot study and the study was a feasibility study, not powered to detect differences in PUQE score. This resulted in wide confidence intervals crossing the limits of clinical relevance. Indirectness because the intervention differed from the predefined intervention (the authors administered 3L/6 hours instead of 2.5L/2 hours).
The level of evidence regarding the outcome measure readmission could not be assessed with GRADE as the included study did not statistically compare re-attendance rates. A descriptive conclusion was drawn.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
Subquestion-1: saline vs alternative solution
What are the (un)favourable effects of saline treatment compared to alternative infusion treatment in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
| P: | Pregnant women with hyperemesis gravidarum |
| I: | Saline 0.9% NaCL, 0.65% NaCl or 0.45% NaCl |
| C: | Alternative solutions such as glucose solution 5%, glucose-salt solution, plasma expanders, Hartmann solution/ringer's lactate |
| O: | Nausea and vomiting and readmission (because of recurrence of symptoms) |
Subquestion-2: boost treatment vs continuous rehydration
What are the (un)favourable effects of boost treatment compared to continuous rehydration in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
| P: | Pregnant women with hyperemesis gravidarum |
| I: | Boost (2.5 litres/2-hour day treatment) |
| C: | Continuous 2.5 litres/ 24 hours |
| O: | Nausea and vomiting and readmission (because of recurrence of symptoms) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered nausea and vomiting as a critical outcome measure for decision making and readmission (because of recurrence of symptoms) as an important outcome measure for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
Nausea and vomiting episodes should be preferably assessed with a validated score for the change in severity of symptoms, such as the Pregnancy Unique Quantification of Emesis and Vomiting Score (PUQE score) (see also module 2 PUQE score) or VAS scale. The guideline development group defined a minimal difference of 1 point for the PUQE score as a minimal clinically (patient) important difference. For other validated questionnaires, a difference of minimal 1 category (for example from severe to moderate or moderate to mild) was regarded as clinically relevant difference.
The guideline development group defined readmission as hospital readmission because of recurrence of symptoms. The guideline development group did not further define clinically important differences for this outcome.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 10th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 264 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICOs
- The intervention had to meet the criteria as defined in the PICOs
- Research type: systematic review, randomized-controlled trial, or other comparative research
- Articles written in English or Dutch
Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see Table of excluded studies), and two studies were included.
Results
One randomized controlled trial (Tan, 2013) and one pilot study (McParlin, 2016) were included in the literature analysis. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bergin, P. S., & Harvey, P. (1992). Wernicke's encephalopathy and central pontine myelinolysis associated with hyperemesis gravidarum. BMJ: British Medical Journal, 305(6852), 517.
- Ebrahimi N, Maltepe C, Bournissen FG, Koren G. Nausea and vomiting of pregnancy: using the 24-hour Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24) scale. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Sep;31(9):803-807. doi: 10.1016/S1701-2163(16)34298-0. PMID: 19941704.
- Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(1):71.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2007.05.051. PMID: 18166311.
- McParlin C, Carrick-Sen D, Steen IN, Robson SC. Hyperemesis in Pregnancy Study: a pilot randomised controlled trial of midwife-led outpatient care. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 May;200:6-10. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.02.016. Epub 2016 Mar 2.
- Nelson-Piercy, C. (1998). Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: when should it be treated and what can be safely taken?. Drug safety, 19(2), 155-164.
- Tan PC, Norazilah MJ, Omar SZ. Dextrose saline compared with normal saline rehydration of hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):291-298. doi: 10.1097/AOG.0b013e31827c5e99.
- Wikström L, Nilsson M, Broström A, Eriksson K. Patients' self-reported nausea: Validation of the Numerical Rating Scale and of a daily summary of repeated Numerical Rating Scale scores. J Clin Nurs. 2019 Mar;28(5-6):959-968. doi: 10.1111/jocn.14705. Epub 2018 Nov 8. PMID: 30357970.
Evidence tabellen
Research question:
Sub question-1: What are the (un)favourable effects of saline treatment compared to alternative infusion treatment in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
Sub question-2: What are the (un)favourable effects of boost treatment compared to continuous rehydration in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Tan, 2013 (Sub question-1) |
Type of study: Randomized Controlled Trial
Setting and country: University hospital in Kuala Lumpur Malaysia between November 2010 and February 2012
Funding and conflicts of interest: Funded by University of Malaya
|
Inclusion criteria: - Women at their first hospitalization for hyperemesis gravidarum - Age ≥ 18 years - Ketonuria by urine dipstick of at least 1+ on admission - £16w gestation - Plasma glucose £110 mg/dL - Sodium ≥125 mmol/L
Exclusion criteria: - Multiple gestation - Established nonviable pregnancy - Pre-existing medical conditions that can cause nausea and vomiting - Gastrointestinal causes of vomiting - Medical causes of vomiting - Underlying medical problems
N total at baseline: Intervention: 111 Control: 111
Important prognostic factors2: Age (mean ± SD): I: 28.5 ± 4.6 C: 29.3 ± 4.6
Nausea score (median (range)): I: 9 (7-10) C: 9 (7-10)
Serum potassium (mean ± SD): I: 4.0±0.4 C: 3.9±0.4
Groups comparable at baseline: Groups were comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): 5% dextrose – 0.9% saline by intravenous infusion at a rate 125 mL/h over 24 hours (6x 500 mL of 5% dextrose-0.9% saline)
Similar for participants in intervention and control group: Blood was taken for renal function, plasma glucose, and full blood count. Filled out visual numerical rating scale for nausea at recruitment and 8, 16, and 24 hours after admission. A multivitamin preparation, P-Trovite, which contains 250 mg thiamine, was given intravenously before starting the trial rehydration solution. Intravenous anti-emetic was also prescribed for 24 hours or until significant symptom relief was established. |
Describe control (treatment/procedure/test): 0.9% saline by intravenous infusion at a rate 125 mL/h over 24 hours (6x 500 mL 0.9% saline)
|
Length of follow-up: 24 hours
Loss-to-follow-up: Intervention: N=9 (8.1%) Reason(s): 2 participant withdrawal and 7 enrolment criteria infringement
Control: N=10 (9.0%) Reason(s): 1 participant withdrawal and 9 enrolment criteria infringement
Incomplete outcome data: Not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Nausea Defined by Tan as measured with nausea score (visual numerical rating scale)
Nausea score at enrolment (median (interquartile range)): I: 9 (7-10) C: 9 (7-10) P = .45
Nausea score at 8 h (median (interquartile range)): I: 6 (4-7) C: 7 (5-8) P = <.01
Nausea score at 16 h (median (interquartile range)): I: 4 (2-5) C: 5 (3-6) P = .03
Nausea score at 24 h (median (interquartile range)): I: 2 (1-4) C: 2 (2-4) P = .39
2. Readmission Not reported.
|
Conclusion author “Dextrose saline solution was not superior to normal saline solution in the initial intravenous rehydration of women hospitalized for hyperemesis gravidarum on a range of outcomes. However, because of the theoretical concern of Wernicke’s encephalopathy with dextrose infusion when in a thiamine-deficient state, normal saline may be a better choice.” |
|
McParlin, 2016 (Sub question-2)
|
Type of study: Pilot Randomised Controlled Trial
Setting and country: Maternity Assessment Unit (MAU) at Newcastle in the UK for a twenty month period commencing in January 2004
Funding and conflicts of interest: “The study was funded and supported by the NHS Directorate of Women’s Services, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust and the Institute of Cellular Medicine, Newcastle University” |
Inclusion criteria: - Pregnant women - <20w gestation - PUQE score ≥ 9
Exclusion criteria: - Type 1 diabetes mellitus - Age < 16 year
N total at baseline: Intervention: 27 Control: 26
Important prognostic factors2: Age (mean ± SD) I: 24.5 ± 7.25 C: 27.3 ± 4.3
PUQE score (mean ± SD) I: 12.6 ± 2.2 C: 11.5 ± 2.2
Groups comparable at baseline: Groups were comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Midwifery-led management on the MAU.
“Routine clinical observations (temperature, pulse, blood pressure, weight, and urinalysis) were taken, an intravenous (IV) cannula was sited, and bloods taken for urea and electrolytes, liver function and full blood count. Cyclizine, 50 mg IV, was given followed by three litres of compound sodium lactate, (Hartman’s), solution over six hours; the first litre over one hour, the second over two hours and the third over three hours. Women were then given 50 mg of oral thiamine and discharged home with a prescription for oral cyclizine, 50 mg to be taken three times daily for seven days. They were advised to see their General Practitioner (GP) if they needed additional antiemetics. The study research midwife contacted all women by telephone on day three and day seven after randomisation to offer ongoing support, reassurance, advice, identify any problems and encourage compliance with anti-emetics following a standard proforma”.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Standard care consisted of admittance to the antenatal ward.
“Women were admitted to the antenatal ward, an IV cannula was sited, and bloods taken. Intravenous cyclizine was given (50 mg IV), IV fluids, (one litre of Hartman’s solution eight hourly until rehydrated), and a daily dose of oral thiamine (50 mg). Temperature, pulse, blood pressure, urinalysis, fluid balance and frequency of vomiting were recorded daily. Oral fluids were gradually introduced, followed by a bland light diet. Women were discharged home when they were tolerating diet with a prescription for oral cyclizine (as in the intervention group). All participants were given an information sheet about NVP which included simple self-help measures and advice that could be followed at home”.
|
Length of follow-up: 7 days
Loss-to-follow-up: Intervention: N=15 (55.6%) Reason(s): Did not complete Questionnaire Two
Control: N=8 (30.8%) Reason(s): Did not complete Questionnaire Two
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Nausea Defined by McParlin as measured with PUQE score.
PUQE-score at baseline (mean ± SD): P = .08
PUQE-score at day 7 (mean ± SD): MD 0.7 (95% CI: -3.07 to 1.67)
PUQE-score day 1 to 7 area under curve (mean ± SD): I: 55.7 ± 18.4 C: 49.8 ± 13.8 MD 5.9 (95% CI: -17.74 to 5.91)
2. Readmission Re-attendance rate: Comparable in both groups (not further explained)
|
Conclusion author “Midwife-led outpatient care for severe NVP is achievable with symptomatic improvement comparable to that seen in a women managed as in-patients and that women are satisfied with day-case care.” |
Risk of bias table
Research question:
Sub question-1: What are the (un)favourable effects of saline treatment compared to alternative infusion treatment in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
Sub question-2: What are the (un)favourable effects of boost treatment compared to continuous rehydration in pregnant women with hyperemesis gravidarum?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Tan, 2013 (Sub question-1) |
Definitely yes;
Reason: Randomization sequence on a one-to-one ratio was computer-generated for 223 participants by a co-author who played no role in enrolment. |
Definitely yes;
Reason: Randomization was affected by the sequential opening of numbered, sealed, opaque envelopes stating “Protocol A” or “Protocol B”. The solutions and containers were identical in appearance except for the A or B labels.
|
Probably yes;
Reason: Participants and health care providers were both blinded to the allocated solution (blinding of data collectors, assessors, and analysts not reported). This probably did not affect the outcome. |
Definitely no;
Reason: Loss to follow-up was not infrequent. 9 participants lost to follow-up in the intervention group (8.1%) and 10 participants in the control group (9.0%). |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely yes;
Reason: it is uncertain whether the study authors used paired data (differences between baseline and follow up score per person) to assess if differences at different follow up times in NRS score were statistically significant. |
LOW |
|
McParlin, 2016 (Sub question-2) |
Definitely yes;
Reason: Randomly allocated using a web-based system. The computer-generated sequence was produced by a statistician independent of the study team using a fixed block size of six and 1:1 allocation.
|
Probably no;
Reason: Not reported. The authors mentioned that 70% of eligible women approached agreed to be randomised, indicating that patients were aware of different treatments. This probably did not affect the outcomes. |
Probably no;
Reason: Not reported. The authors were involved in the recruitment of participants, the data collection and statistical analysis. This probably did not affect the outcomes.
|
Probably yes;
Reason: Missing data was more frequent in the intervention group (55.6%) than control group (30.8%) (p=0.06). |
Probably yes;
Reason: All relevant outcomes were mentioned. However, data about comparable re-attendance rate was missing. |
Probably no;
Reason: This study was a pilot feasibility study (probably not enough power to demonstrate an effect; smaller sample size than needed to find an effect). |
Some concerns
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Budi, 2020 |
Wrong comparison: compared 5% dextrose–Ringer’s lactate against Ringer’s lactate solution |
|
Naef, 1995 |
Wrong comparison: home treatment vs hospitalization. No comparison between boost and continuous rehydration therapy |
|
McCarthy, 2014 |
Wrong outcomes: relevant outcome measures were not reported |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-01-2025
Laatst geautoriseerd : 09-01-2025
Geplande herbeoordeling : 09-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.
Werkgroep
- van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
- Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
- Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
- Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
- Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
- Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
- Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
- Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
- Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
- Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
- Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG
Klankbordgroep
- Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
- Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
- Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
- Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
- Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzamheden |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Dunné |
Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Painter |
Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC |
Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam. |
Geen |
Geen |
*Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. *ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider |
Geen |
Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum. |
Geen restricties |
|
Niemeijer |
Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag |
Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lemmers |
Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Meijer |
Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Gauw |
Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen) |
Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben |
Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector. |
Geen |
Geen |
Geen |
Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze. |
Geen restricties |
|
Wijnberger |
Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jurrius- van Meegen |
1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend |
Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk |
Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Grooten |
Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht |
Co-promotor, onbetaald
|
Geen |
Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies. |
|
Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn. |
Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden |
Geen restricties |
|
Rodenburg |
Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Baptist |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Houben (deelname gepauzeerd juni 2023) |
Verloskundige 1e lijn, coach EMDR |
Geen |
Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien |
Geen |
Geen |
Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt) |
Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek |
Geen |
Geen |
Nee, alleen (toekomstige) patienten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Rehydratie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.