Sondevoeding bij hyperemesis gravidarum
Uitgangsvraag
Wat is de rol van sondevoeding bij zwangeren met hyperemesis gravidarum?
Aanbeveling
Geef bij hyperemesis gravidarum geen sondevoeding als behandeling voordat medicamenteuze behandeling en intraveneuze rehydratie toegepast zijn.
Bespreek sondevoeding met de patiënt als er ondanks optimale behandeling sprake is van ondervoeding.
Overweeg sondevoeding wel vroeg in het behandeltraject als de patiënt hier de voorkeur aan geeft, bijvoorbeeld op basis van eerdere ervaringen met sondevoeding en hyperemesis gravidarum.
Schakel bij het starten van sondevoeding een diëtist in en heb aandacht voor het mogelijk optreden van refeeding syndroom.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor alle drie de cruciale uitkomstmaten, misselijkheid en overgeven, korte termijn complicaties voor moeder en geboortegewicht zijn uitkomsten gerapporteerd door de drie geïncludeerde studies.
Met betrekking tot de uitkomstmaat misselijkheid en overgeven is er door de enige geïncludeerde RCT uitkomsten gerapporteerd (Grooten, 2017) waar er weinig voordeel werd gezien van sondevoeding indien vroeg gestart in het behandeltraject.
Voor de uitkomstmaat korte termijn complicaties voor moeder en geboortegewicht zijn door alle drie de studies uitkomsten gerapporteerd (Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015). Omdat twee van deze studies observationele studies zijn, kunnen de resultaten niet samengevoegd (gepoold) worden en kan er niets gezegd worden over klinische relevantie. Daarnaast zorgt de observationele opzet van de studies van Holmgren (2008) en Stokke (2015) voor een grote onzekerheid/bias met betrekking tot de resultaten.
Voor de belangrijke uitkomstmaten ‘onmogelijkheid om voeding of drinken tot zich te nemen’ en ‘ziekenhuis opnameduur’, zijn door twee studies uitkomsten gerapporteerd (Grooten, 2017; Stokke, 2015).
Voor de uitkomstmaat ‘onmogelijkheid om voeding of drinken tot zich te nemen’ heeft de studie van Grooten (2017) resultaten van de Hyperemesis Impact Score (HIS) gerapporteerd. Deze vragenlijst omvat vragen met betrekking tot het tot zich nemen van voeding en drinken, maar ook vragen omtrent psychologische en sociale aspecten. Resultaten van deze score geven dus indirect een beeld over de uitkomst onmogelijkheid om voeding of drinken tot zich te nemen, en daardoor zijn we niet zeker van resultaten over deze uitkomstmaat.
Met betrekking tot de uitkomstmaat ziekenhuis opnameduur die door twee studies wordt gerapporteerd (Grooten, 2017; Stokke, 2015), heeft de studie van Stokke (2015) een grote bias. Vrouwen met ernstige zwangerschapsmisselijkheid kregen in deze studie in eerste instantie een behandeling met intraveneuze rehydratie, wanneer dit niet werkte kregen ze sondevoeding. Hierdoor was de opname duur voor de groep die sondevoeding ontving, per definitie langer en kunnen deze uitkomsten niet met elkaar vergeleken worden.
Starten met sondevoeding vroeg in het behandeltraject, leidt niet tot een hoger geboortegewicht van het kind ten opzichte van standaard behandeling middels medicamenteuze therapie en intraveneuze rehydratie. Daarnaast leidt het niet tot klinisch relevante betere maternale of neonatale uitkomsten. Na 1 week leidde vroeg in het behandeltraject starten met sondevoeding tot een kleine, niet klinisch relevante afname in PUQE score, na 3 weken was er geen verschil ten opzichte van standaardbehandeling.
Als complicatie van sondevoeding wordt met name dislocatie van de sonde gezien. In de studie van Grooten et al stopten veel vrouwen met de sondevoeding vanwege discomfort klachten.
Bij vrouwen waarbij behandeling met rehydratie en medicatie onvoldoende werkt kan sondevoeding overwogen worden, omdat in kleine studies wel een positief resultaat werd gezien van sondevoeding als rehydratie en medicatie onvoldoende resultaat hebben.
- In de studie van Vaisman, (2004) kregen 11 vrouwen sondevoeding nadat zij intraveneuze rehydratie kregen met onvoldoende effect. Binnen 48u na starten van sondevoeding namen de klachten van misselijkheid en braken af, deze klachten waren volledig verdwenen na gemiddeld 5 dagen. De duur van sondevoeding varieerde van 1-21 dagen. Geen van de patiënten had nog gewichtsverlies na starten van sondevoeding. Bij alle patiënten was na staken van sondevoeding geen verslechtering van symptomen. Op ongemak bij het plaatsen van de sonde na, werden er geen nadelen of complicaties beschreven.
- In een andere studie (Hsu, 1996) werd bij 7 vrouwen met hyperemesis gravidarum welke niet reageerde op dieet aanpassingen en medicamenteuze behandeling, gestart met sondevoeding. Misselijkheid en braken verbeterden binnen 24 uur, patiënten werden binnen 8 dagen ontslagen waarna de sondevoeding werd gecontinueerd gedurende gemiddeld 43 dagen (range 5-174 dagen). Uiteindelijk konden alle patiënten orale voeding hervatten en bevielen zij aterme van kinderen met normaal geboortegewicht.
- In een studie uit 1993 (Gulley, 1993) werd aan 30 vrouwen sondevoeding toegediend, nadat 48 uur behandelen met intraveneuze rehydratie en anti-emetica onvoldoende effect had. Hierbij werd een afname van de misselijkheid gezien binnen 1-2 uur na start van de sondevoeding.
Er zijn geen studies gedaan naar het verschil in effectiviteit tussen maagsonde en duodenumsonde in vrouwen met hyperemesis gravidarum. Een duodenumsonde zou mogelijk minder klachten kunnen geven doordat de voeding voorbij de maag gegeven wordt, echter moet deze endoscopisch geplaatst worden of met een speciaal systeem voor electromagnetische geleiding van de sonde.
Wees bij het starten met sondevoeding bedacht op het mogelijk optreden van refeeding syndroom. Bij refeeding ontstaan hormonale en metabole stoornissen die kunnen leiden tot verschuivingen in de vocht- en electrolytenbalans. De klinische symptomen zijn hypofosfatemie, hypokaliemie, hypomagnesiemie, glucose-intolerantie, het manifest worden van thiamine (B1) deficiëntie, verminderde orgaanfunctie en overvulling. Het pathofysiologisch mechanisme bestaat uit stijging van de insulinewaarde en daardoor verschuiving van fosfaat, kalium en magnesium naar het intracellulaire milieu, vochtretentie en een relatief tekort aan vitamine B1. [Lambers, 2015]. Het advies is daarom om sondevoeding alleen op te starten in samenwerking met een diëtist en volgens een vast protocol waarin aandacht is voor het refeeding syndroom.
In deze module is niet gekeken naar de effecten van parenterale voeding. De werkgroep is van mening dat dit alleen toegepast wordt in uiterste gevallen, die zeldzaam zijn en gepaard gaat met risico’s.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In een kwalitatieve studie uit 2017 [van Vliet, 2017] naar patiënt voorkeuren gaven 8 van de 13 vrouwen (62%) aan sondevoeding te hebben gekregen en daar voordelen van te zien. De overige vrouwen gaven aan dat ze graag sondevoeding gekregen hadden. De redenen die zij hiervoor aanvoerden waren:
- Preventie van gewichtsverlies, dehydratie, algehele zwakte door gebrek aan intake en noodzaak tot meerdere ziekenhuis opnames
- Ervoor zorgen dat er voldoende intake voor de baby is
- Verminderen van braken door het voorkómen van een lege maag
Voor patiënten die in een eerdere zwangerschap hyperemesis gravidarum hebben gehad, kan, indien zij dit wensen, op basis van bovenstaande overwogen worden om eerder in het behandeltraject sondevoeding in te zetten.
Kosten (middelenbeslag)
NaCl infusievloeistof kost ca €1.02 per 1000ml, totaalprijs bij rehydratie van 2500ml is dan ca €2.55. De prijs van sondevoeding ligt rond €2.33 per liter, per dag is ongeveer 2L nodig, wat uitkomt op €4.66 per dag. Hierbij komen nog kosten van infuus en sonde en het plaatsen hiervan. Zwangeren met HG krijgen in het algemeen eerst rehydratie voordat sondevoeding wordt toegepast.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Rehydratie door middel van infusie en medicatie zijn makkelijker toepasbaar dan de behandeling met sondevoeding. Sondevoeding moet gestart worden in de 2e lijn. Echter zijn vrouwen in het stadium van de ziekte waarin de behandeling met sondevoeding wordt toegepast, veelal reeds onder behandeling in de tweede lijn. Als sondevoeding gestart is, kan de zorg eventueel naar een 1e lijns diëtist worden overgedragen.
Het inbrengen van de neusmaagsonde kan als belastend worden ervaren.
Er is echter op basis van deze richtlijn geen reden tot het frequent toepassen van sondevoeding, daarom zijn bovenstaande bezwaren niet van groot belang.
Aangezien er geen aangetoond positief effect is van het geven sondevoeding zal het niet geven van sondevoeding duurzamer zijn dan het wel geven van deze behandeling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de gevonden literatuur blijkt geen meerwaarde van het vroeg starten met sondevoeding bij hyperemesis gravidarum op afname van misselijkheid en braken, geboortegewicht of maternale en neonatale complicaties. Wel kan sondevoeding positieve effecten hebben als intraveneuze en medicamenteuze behandeling onvoldoende resultaat heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment worden vrouwen met hyperemesis gravidarum waarbij aanvullende behandeling noodzakelijk is, behandeld met intraveneuze rehydratie. Sondevoeding wordt in veel ziekenhuizen alleen in uitzonderlijke gevallen toegepast. Echter, wellicht is sondevoeding (in een vroege fase van het behandeltraject) bij vrouwen met hyperemesis gravidarum zinvol om morbiditeit te voorkomen.
Conclusies
Nausea and vomiting
Low GRADE |
The evidence suggests that (enteral) early tube feeding results in little to no difference in severity of nausea and vomiting when compared with standard care in patients with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017 |
Adverse treatment effects
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on adverse treatment effects when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017; Holmgren 2008 |
Miscarriages
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on miscarriages when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015 |
Termination of pregnancy
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on termination of pregnancy when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015 |
Birth weight
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on birth weight when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015 |
Inability to take in food or oral fluids
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on inability to take in food or oral fluids when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017 |
Duration of hospital stay
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (enteral) tube feeding on the duration of hospital stay when compared with standard care (intravenous medication) in women with hyperemesis gravidarum.
Sources: Grooten, 2017; Stokke, 2015 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Grooten (2017) performed an open-label, multicenter, non-masked, randomized controlled trial to compare early nasogastric tube feeding (in combination with standard care) with standard care consisting of intravenous rehydration. Pregnant women admitted to the hospital because of hyperemesis gravidarum with a gestational age between five and nineteen weeks and six days, were included. Women were excluded if they had a molar or nonvital pregnancy, an acute infection, a contra-indication for enteral tube feeding, an HIV-infection or were younger than 18 years. In total, 116 women were randomly assigned, 59 women were allocated to early tube feeding (combined with standard care) and 57 women were allocated to standard care. Standard care consisted of intravenous rehydration, antiemetic medication, electrolytes, vitamin supplements and dietetic advice according to protocol. Groups were comparable at baseline. Grooten (2017) conducted an intention-to-treat analysis and per-protocol analysis excluding women allocated to the enteral tube feeding but never received a tube (n=8 (14%)) or because they discontinued tube feeding within seven days despite not having achieved sufficient oral intake (n=23 (39%)). One woman (2%) in the intravenous group received a post pyloric tube and seven women (12%) in the tube-feeding group.
Outcome measures included nausea and vomiting, adverse effects of the allocated treatment, serious adverse events which included aspiration, intestinal bleeding and perforation caused by tube feeding, miscarriage, termination of pregnancy and, birth weight, inability to take in food and oral fluids and hospital (re)admission. A higher PUQE score indicates more severe symptoms of nausea and vomiting. The PUQE score was determined at baseline, one week after randomization, and three weeks after randomization. The score was defined as a difference between baseline and one week and baseline and three weeks.
Holmgren (2008) performed a retrospective cohort study to compare three interventions: Peripherally inserted central catheters (PICC) line (in combination with medical therapies), nasogastric or nasoduodenal tubes (in combination with medical therapies) or intravenous medication alone. Regarding the scope of this summary, the outcomes of the women with PICC line as intervention, were not reported.
Women with singleton viable intrauterine pregnancy documented by a first trimester ultrasound, at least one 24-hour admission to the hospital for treatment of nausea and/or vomiting, presence of laboratory abnormalities (such as ketonuria or electrolyte disturbance) were included. Women with a history of significant unrelated gastrointestinal illness were excluded. In total, 19 women received a nasogastric or nasoduodenal tube (in combination with medical therapy) and 42 women received intravenous medication alone. Groups were comparable at baseline. Outcome measures included treatment related complications, miscarriages, termination of pregnancy and birth weight.
Stokke (2015) performed a retrospective cohort study to compare enteral tube feeding with intravenous rehydration. Women with severe hyperemesis gravidarum (ICD-10 O21.1), admitted under 20 weeks of gestation and fulfilling two out of three criteria (dehydration, weight loss, ketonuria/electrolyte disturbances) were included. In total, 107 women received enteral jejunal tube feeding and 273 women received intravenous medication alone. Since all women received initial intravenous rehydration and only if conditions did not improve, enteral tube feeding was recommended, groups were not comparable at baseline.
Outcome measures included miscarriages, termination of pregnancy, birth weight and duration of hospital stay.
Results
Severity of nausea and vomiting
One study reported nausea and vomiting (Grooten, 2017).
Grooten (2017) reported nausea and vomiting as severity of hyperemesis gravidarum (HG) using the PUQE score. The mean difference in PUQE score at one week after randomization for the tube feeding group was
-2.3 (3.2 SD) and in the standard care group -1.1 (3.4 SD) (MD -1.2 [95%CI -3.0-0.6 p=0.20]). At three weeks after randomization the mean difference in the tube feeding group was -2.7 (3.8 SD) and in the standard care group -2.5 (3.9 SD) (MD -0.2 [95%CI -2.3-1.98 p=0.86]).
Short term adverse effect for mother
1. Adverse treatment effects
Two studies reported treatment related complications (Grooten, 2017; Holmgren, 2008).
Grooten (2017) reported 41 adverse treatment effects (70%) related to tube feeding in the tube feeding group and two women (4%) in the standard care group reported an adverse treatment effect of intravenous rehydration therapy.
Grooten (2017) reported three types of tube complications according to the intention-to-treat analysis: Nose-throat complications were reported in 26 patients (44.1%) in the tube feeding group and in 5 patients (8.9%) in the standard care group (RR 4.94 [95%CI 2.04-11.95; p=0.0004]). Obstruction complications were reported in three patients (5.1%) in the tube feeding group and for no patients in the standard care group (RR 6.65 [95%CI 0.35-125.90; p=0.21]). Tube dislocation was reported 23 times (39%) in the tube feeding group and nine times (16.1%) in the standard care group (RR 2.42 [95%CI 1.23-4.78 p=0.01]).
Holmgren (2008) reported tube displacement (1 nasogastric and 1 nasoduodenal) as complication which only occurred in the tube feeding group for two patients (11%).
2. Miscarriages
Three studies reported miscarriages (Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015). Grooten (2017) reported one miscarriage (1.7%) in the tube feeding group and two miscarriages (3.6%) in the standard care group group (RR 0.47 [95%CI 0.04-5.09 p=0.54]).
Holmgren (2008) described fetal loss during the entire pregnancy. In the tube feeding group there were no fetal losses and in the intravenous group one case of fetal loss (2.4%) (RR 0.72 [95%CI 0.03-16.83 p=0.83]).
Stokke (2015) defined miscarriages as spontaneous abortions and reported three spontaneous abortions (3%) in the tube feeding group and six (2%) in the intravenous group (RR 1.28 [95%CI 0.32-5.01 p=0.72]).
These reported differences are not clinically relevant.
3. Termination of pregnancy
Three studies reported termination of pregnancy (Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015).
Grooten (2017) reported no terminations of pregnancy in the tube feeding group and one termination of pregnancy (1.8%) in the standard care group (RR 0.32 [95%CI 0.01-7.61 p=0.48]).
Holmgren (2008) reported one termination of pregnancy secondary to HG (5.3%) in the tube feeding group and no terminations in the intravenous group (RR 6.45 [95%CI 0.27-151.47 p=0.24]).
Stokke (2015) defined termination of pregnancy as induced abortion and reported four induced abortions (4%) in the tube feeding group and 17 induced abortions (6%) in the intravenous group (RR 0.60 [95%CI 0.21-1.74 p=0.35]). Reason for abortions was not reported.
These reported differences are not clinically relevant.
Birth weight
Three studies reported birth weight (Grooten, 2017; Holmgren, 2008; Stokke, 2015). Grooten (2017) reported mean birth weight in the tube feeding group of 3160 grams (SD 770) and 3200 grams (SD 680) in the standard care group (MD -40.0 [95%CI -305.1-225.1 p=0.77]).
Holmgren (2008) reported mean birth weight in the tube feeding group of 3097 grams (SD 418) and 3156 grams (SD 488) in the intravenous group (MD -77.0 [95%CI -316.0-162.0 p=0.55]).
Stokke (2015) reported median birth weight in the tube feeding group of 3460 grams (95%CI 3310-3580) and 3540 grams (95%CI 3480-3595) in the intravenous group.
Inability to take in food and oral fluids
One study reported inability to take in food and oral fluids (Grooten, 2017).
Grooten (2017) reported Hyperemesis Impact Score (HIS) one week and three weeks after randomization. The HIS is a questionnaire which includes items as inability to take in food and oral fluid. The score was defined as a difference between baseline and one week and baseline and three weeks.
The mean difference in HIS score at one week after randomization for the tube feeding group was -2.7 (3.6 SD) and in the standard care group -2.4 (4.4 SD) (MD -0.3 [95%CI -2.5 -1.92]). At three weeks after randomization the mean difference in the tube feeding group was -3.1 (2.9 SD) and in the standard care group -4.4 (4.5 SD) (MD 1.3 [95%CI -0.9 – 3.5]).
Duration hospital stay
Two studies reported duration of hospital stay (Grooten, 2017; Stokke, 2015).
Grooten (2017) reported median duration of all admissions in the tube feeding group of 6 days (IQR 3-8) and 5 days (IQR 4-9) in the standard care group.
Stokke (2015) reported median number of days in the hospital for the tube feeding group of 10 (95%CI 9-11) and in the intravenous group of 2 (95%CI 2-2) (p<0.001).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure severity of nausea and vomiting was downgraded to low GRADE. Two levels because of imprecision (low number of included patients and small number of events per arm in a single study and wide confidence intervals including the possibility of a negative effect, no effect, or a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure adverse treatment effects was downgraded to very low GRADE. One level because of study limitations (Risk of bias because of confounding and possible co-interventions), one level because of inconsistency (conflicting results and methodological heterogeneity due to difference in study design) and two levels because of imprecision (due to low number of included patients and small number of events per arm and wide confidence intervals including the possibility of no effect and a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure miscarriages was downgraded to very low GRADE. One level because of study limitations (Risk of bias because of selection bias, confounding and co-interventions), one level because of inconsistency (conflicting results because of methodological heterogeneity due to difference in study design and variation in point estimates), one level because of indirectness (intervention is not corresponding between studies) and two levels because of imprecision (due to small number of events per arm and because of wide confidence intervals including the possibility of a negative effect, no effect, or a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure termination of pregnancy was downgraded to very low GRADE. One level because of study limitations (Risk of bias because of selection bias, confounding and co-interventions), one level because of inconsistency (conflicting results because of methodological heterogeneity due to difference in study design and variation in point estimates), one level because of indirectness (intervention is not corresponding between studies) and two levels because of imprecision (due to small number of events per arm and because of wide confidence intervals including the possibility of a negative effect, no effect, or a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure birth weight was downgraded to very low GRADE. One level because of study limitations (Risk of bias because of selection bias, confounding and co-interventions), one level because of inconsistency (because of methodological heterogeneity due to difference in study design), one level because of indirectness (intervention is not corresponding between studies) and two levels because of imprecision (due to small number of events per arm and because of wide confidence intervals including the possibility of a negative effect, no effect, or a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure inability to take in food and oral fluids was downgraded to very low GRADE. One level because of indirectness (outcome reported in the study is not corresponding with the outcome as stated in the PICO) and two levels because of imprecision (due to small number of events per arm and because of wide confidence intervals including the possibility of a negative effect, no effect, or a positive effect).
The level of evidence regarding the outcome measure duration of hospital stay was downgraded to very low GRADE. One level because of study limitations (Risk of bias because of selection bias and confounding), one level because of inconsistency (because of methodological heterogeneity due to difference in study design), one level because of indirectness (intervention is not corresponding between studies) and one level because of imprecision (due to small number of events per arm).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the efficiency of (enteral) tube feeding versus standard intravenous rehydration for (outcomes in) pregnant women with hyperemesis gravidarum.
P: | Pregnant women with hyperemesis gravidarum |
I: | Enteral tube feeding |
C: | Standard care |
O: | Severity of nausea and vomiting (PUQE or other validated score), short term adverse effects for mother, birth weight, inability to take in food and oral fluids and hospital admission |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered severity of nausea and vomiting (validated score), short term adverse effects for mother and birth weight as a critical outcome measure for decision making and inability to take in food and oral fluids and hospital admission as important outcome measures for decision making.
The guideline development group did not define the outcome measures but used the definitions as stated in the included studies.
The guideline development group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
- Severity of nausea and vomiting: a minimal difference of 1 point for the PUQE score was established by consensus by the guideline development group. For other validated questionnaires, a difference of minimal 1 category (for example from severe to moderate or moderate to mild) was regarded as clinically relevant difference.
- Short term adverse effects for mother: RR > 25%
- Birth weight: as a dichotomous outcome <p3 with difference RR 25%, continuous outcome with > 0.5 SD
- Inability to take in food and oral fluids: RR > 25%
- Hospital admission: RR > 25%
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1990 until 09-12-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 93 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
- The intervention had to be as defined in the PICO;
- Research type: Systematic review, randomized-controlled trial or other comparative research;
- Articles written in English or Dutch.
Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
One randomized controlled trial and two retrospective cohort studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- De Rooij SR, Bleker LS, Painter RC, Ravelli AC, Roseboom TJ. Lessons learned from 25 years of research into long term consequences of prenatal exposure to the Dutch famine 1944-45: The Dutch famine birth cohort. Int J Environ Health Res 2022 Jul; 32 (7):1432-1446. Doi: 10.1080/09603123.2021.1888894. Epub 2021 May 5. PMID 33949901.
- Grooten IJ, Koot MH, van der Post JA, Bais JM, Ris-Stalpers C, Naaktgeboren C, Bremer HA, van der Ham DP, Heidema WM, Huisjes A, Kleiverda G, Kuppens S, van Laar JO, Langenveld J, van der Made F, van Pampus MG, Papatsonis D, Pelinck MJ, Pernet PJ, van Rheenen L, Rijnders RJ, Scheepers HC, Vogelvang TE, Mol BW, Roseboom TJ, Painter RC. Early enteral tube feeding in optimizing treatment of hyperemesis gravidarum: the Maternal and Offspring outcomes after Treatment of HyperEmesis by Refeeding (MOTHER) randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2017 Sep;106(3):812-820. doi: 10.3945/ajcn.117.158931. Epub 2017 Aug 9. PMID: 28793989.
- Gulley RM, vander Pleog N, Gulley JM. Treatment of hyperemesis gravidarum with nasogastric feeding. Nutr Clin Pract, 1993 Feb;8(1):33-5. doi: 10.1177/011542659300800133. PMID: 8455530.
- Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M. Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(1):56.e1-4. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004. PMID: 18166306.
- Hsu, J. J. and Clark-Glena, R. and Nelson, D. K. and Kim, C. H. Nasogastric enteral feeding in the management of hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol, 1996 Sep;88(3):343-6. doi: 10.1016/0029-7844(96)00174-3. PMID: 8752236
- Lambers WM, Kraaijenbrink B, Siegert CEH. Het refeeding-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159:A8610. PMID 25827151
- Painter RC, Osmond C, Gluckman P, Hanson M, Phillips DIW, Roseboom TJ. Transgenerational effects of prenatal exposure to the Dutch famine on neonatal adiposity and health in later life. BJOG, 2008 Sep;115(10):1243-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01822.x. PMID: 18715409
- Stokke G, Gjelsvik BL, Flaatten KT, Birkeland E, Flaatten H, Trovik J. Hyperemesis gravidarum, nutritional treatment by nasogastric tube feeding: a 10-year retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Apr;94(4):359-67. doi: 10.1111/aogs.12578. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25581215.
- Vaisman, N. and Kaidar, R. and Levin, I. and Lessing, J. B. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum - A preliminary study. Clin Nutr, 2004 Feb;23(1):53-7. doi: 10.1016/s0261-5614(03)00088-8. PMID: 14757393
- van Vliet, R. and Bink, M. and Polman, J. and Suntharan, A. and Grooten, I. and Zwolsman, S. E. and Roseboom, T. J. and Painter, R. C. Patient Preferences and Experiences in Hyperemesis Gravidarum Treatment: A Qualitative Study. J Pregnancy, 2018 Oct 30;2018:5378502. doi: 10.1155/2018/5378502. eCollection 2018. PMID: 30515329.
Evidence tabellen
Research question: What is the efficiency of (enteral) tube feeding versus standard intravenous rehydration for maternal and perinatal outcomes in pregnant women with hyperemesis gravidarum
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
Grooten et al., 2017 |
Type of study: Randomized Controlled Trial
Setting and country: Patients from 19 hospitals in the Netherlands between October 2014 and March 2016
Funding and conflicts of interest: Funding through research grant frond Northwest Hospital Group |
Inclusion criteria: - Women admitted to the hospital because of hyperemesis gravidarum - Gestational age between 5 and 19 weeks
Exclusion criteria: - Molar or nonvital pregnancy - Acute infection - Contra-indication for enteral tube feeding - HIV infection - Age < 18 years - Diagnoses of severe weight loss, electrolyte imbalance or severe dehydration
N total at baseline: Intervention: 59 Control: 56
Important prognostic factors2: Age (mean ± SD): I: 28.2 ± 5.0 C: 28.7 ± 4.6
Prepregnancy weight (kg) (mean ± SD): I: 72.8 ± 16.7 C: 69.8 ± 14.6
Severity of HG symptoms (PUQE score) (mean ± SD): I: 11.5 ± 3.0 C: 10.4 ± 3.0
Quality of life (NVPQOL) (mean ± SD): I: 171.3 ± 32.1 C: 177.7 ± 19.4
Quality of life (SF-36) (mean ± SD): I: 40.0 ± 18.2 C: 37.6 ± 14.3
Groups comparable at baseline: Demographic characteristics did not differ between these groups
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): Nasogastric polyurethane feeding tube in combination with standard care. Tube feeding was continued for ³ 7 days or until woman was able to maintain an oral intake of 1000 kcal/day. In cases of tube dislocations, a nasoduodenal or nasojejunal tube could be placed.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Standard cade consisted of intravenous rehydration, antiemetic medication, electrolytes, vitamin supplements and dietetic advice according to local protocol.
|
Length of follow-up: Untill 6 weeks postpartum
Loss-to-follow-up: Intervention: N=1 (2%) Reason(s): Withdrew consent
Control: N=0 (0%)
Intention-to-treat analysis: Intervention: N=59 Control: N=56
Per-protocol analysis: Intervention: N=28 Control: N=48
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Maternal outcomes 1-week after randomization: Maternal weight (D weight) (mean ± SD): I: 0.6 ± 4.2 C: -0.5 ± 2.6 MD 1.1 (95%CI -0.6-2.8 p=0.21)
Severity of HG symptoms (D PUQE) (mean ± SD): I: -2.3 ± 3.2 C: -1.1 ± 3.4 MD -1.2 (95%CI -3.0-0.6 p=0.20)
Quality of life (D NVPQOL) (mean ± SD): I: -12.7 ± 26.0 C: -28.2 ± 36.8 MD 15.5 (95%CI -1.8-32.8 p=0.09)
3-weeks after randomization: Maternal weight (D weight) (mean ± SD): I: 0.9 ± 4.7 C: -0.1 ± 3.6 MD 1.0 (95%CI -1.1-3.1 p=0.34)
Severity of HG symptoms (D PUQE) (mean ± SD): I: -2.7 ± 3.8 C: -2.5 ± 3.9 MD -0.2 (95%CI -2.3-1.98 p=0.86)
Quality of life (D NVPQOL) (mean ± SD): I: -23.2 ± 43.2 C: -42.2 ± 40.1 MD 19.0 (95%CI -4.3-42.4 p=0.12)
6-weeks postpartum: Quality of life: SF-36 score (mean ± SD): I: 60.3 ± 16.7 C: 66.9 ± 19.5
EQ-VAS score (mean ± SD): I: 68.9 ± 17.1 C: 70.5 ± 18.1
Duration first admission in days (median (IQR)): I: 4 (3-5) C: 4 (3-5)
Duration all admissions in days (median (IQR)): I: 6 (3-8) C: 5 (4-9)
Readmission (median 22 (IQR)): I: 22 (37.9) C: 20 (37.0)
Tube feeding complications Nose-throat irritation: I: N=26 (44.1%) C: N=5 (8.9%) RR= 4.94 (95%CI 2.04-11.95; p=0.0004)
Obstruction: I: N=3 (5.1%) C: N=0 (0%) RR 6.65 (95%CI 0.35-125.90; p=0.21)
Tube dislocation: I: N=23 (39%) C: N=9 (16.1%) RR 2.42 (95%CI 1.23-4.78 p=0.01)
Perinatal outcomes Birth weight (grams) (mean ± SD): I: 3160 ± 770 C: 3200 ± 680 MD -40.0 (95%CI -305.1-225.1 p=0.77)
Gestational age (weeks) (median (IQR)): I: 39 (38-40) C: 39 (37-40)
Apgar Score <7 at 5 min.(median (IQR)): I: 5 (8.3) C: 2 (3.6)
Prematurity < 37 weeks (median (IQR)): I: 7 (12.1) C: 7 (13.0)
Miscarriage: I: N=1 (1.7%) C: N=2 (3.6%) RR 0.47 (95%CI 0.04-5.09 p=0.54)
Termination of pregnancy: I: N=0 (0%) C: N=1 (1.8%) RR 0.32 (95%CI 0.01-7.61 p=0.48)
Birth defect: I: N=0 (0%) C: N=0 (0%)
NICU admission: I: N=2 (3.6%) C: N=1 (1.7%) RR 1.89 (95%CI 0.17-20.36 p=0.60)
Maternal death: I: N=0 (0%) C: N=0 (0%)
Perinatal death: I: N=2 (3.9%) C: N=0 (0%) RR 4.75 (95%CI 0.23-96.8 p=0.31)
|
|
Holmgren, 2008
|
Type of study: Retrospective Cohort Study
Setting and country: Patients from 2 urban tertiary medical centers in the United States between 1998 and 2004
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: - Singleton viable intrauterine pregnancy documented by first-trimester ultrasound - At least one 24-hour admission to the hospital for treatment of nausea/vomiting - Presence of laboratory abnormalities (such as ketonuria or electrolyte disturbance)
Exclusion criteria: - History of significant unrelated gastrointestinal illness - Management with both intervention and standard care - Delivery outside facility (no outcome variables available)
N total at baseline: Intervention: 19 Control: 42
Important prognostic factors2: Maternal age (mean ± SD): I: 26.1 ± 5.0 C: 23.3 ± 5.56
Gravidity (mean ± SD): I: 2.18 ± 1.61 C: 1.75 ± 0.92
Groups comparable at baseline: Groups were comparable at baseline.
|
Describe intervention (treatment/protocol/test): Nasogastric/nasoduodenal tube and medical therapies. Nasoduodenal tubes were placed by radiology.
|
Describe control (treatment/protocol/test): Intravenous medication
|
Length of follow-up: Untill delivery
Loss-to-follow-up: Intervention: N=0 (0%) Control: N=0 (0%)
Incomplete outcome data: Intervention: N=0 (0%) Control: N=0 (0%)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Maternal outcomes Maternal weight loss (kg.) (mean ± SD): I: 10 ± 10.4 C: 8.0 ± 3.65
Complications Tube displacement: I: N=2 (11%) C: N=0 (0%)
Reaction to medication: I: N=3 (7%) C: N=0 (0%)
Perinatal outcomes Birth weight (grams) (mean ± SD): I: 3097 ± 418 C: 3156 ± 488 MD -77.0 (95%CI -316.0-162.0 p=0.55)
Gestational age (weeks) (mean ± SD): I: 37.5 ± 1.71 C: 38.3 ± 2.02 MD -0.8 (95%CI -1.8-0.2 p=0.14)
5-minute APGAR (mean ± SD): C: 8.74 ± 0.55 MD 0.1 (95%CI -0.1-0.4 p=0.33)
Small for Gestational Age (SGA): I: N=0 (0%) C: N=0 (0%)
Fetal loss: I: N=0 (05) C: N=1 (2.4%) RR 0.72 (95%CI 0.03-16.83 p=0.83) Terminations: I: N=1 (5.3%) C: N=0 (0%) RR 6.45 (95%CI 0.27-151.47 p=0.24)
Admissions to NICU: C: N=2 (4,7%) RR 0.24 (95%CI 0.01-4.46 p=0.34)
|
This study also revied the Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) line intervention (n=33).
Intervention described addition of medical therapies to nasogastric/nasoduodenal tube, no specification of the medical therapies. |
Stokke, 2015 |
Type of study: Retrospective Cohort Study
Setting and country: Patients from University hospital in Norway between 2002 and 2011
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: - Women with severe hyperemesis gravidarum (diagnosis O21.1) - Admitted < 20 weeks of gestation - Fulfilling two out of three criteria: Dehydration, weight loss, ketonuria/electrolyte disturbances
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: Intervention: 107 Control: 273
Important prognostic factors2: Age (median (95% CI)): I: 29.0 (28.0-30.0) C: 27.0 (26.0-28.0)
Gravity (median (95% CI)): I: 2 (2-3) C: 2 (2-2)
Gestational length (weeks) (median (95% CI)): I: 8.0 (7.7-8.6) C: 9.3 (8.9-9.7)
Weight loss at admission (kg) (median (95%CI)): I: 5.0 (4.0-5.0) C: 4.0 (3.5-4.0)
Days in hospital (median (95%CI)): I: 13.0 (11.0-16.0) C: 2.0 (2.0-2.0)
Groups comparable at baseline: Not comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): All women received initial intravenous rehydration. If food intake was not resumed after 2-3 days, peripheral parental nutrition was commenced. If after 2-3 days condition did not improve, enteral tube feeding was recommended. An 8-French Freka ENLock tubeÒ (Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) was introduced through the nose and advanced to the jejunum by gastroscopy.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Only intravenous rehydration with saline or 5% glucose with electrolyte substitution according to laboratory results.
|
Length of follow-up: Untill delivery
Loss-to-follow-up: N=27 (5%) Reasons: Did not give birth in the department
Incomplete outcome data: Total: N=5 (1%) Reasons: Birth weight is missing
Intervention: N=1 (0.9%) Reasons: Ongoing total parenteral nutrition without any former enteral/tube nutrition.
Control: N=0 (0%)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Maternal outcomes: Weight gain pregnancy (median (95%CI)): I: 10.0 (9.0-11.0) C: 11.0 (10.0-12.0)
Days in hospital (median (95%CI)): I: 13.0 (11.0-16.0) C: 2.0 (2.0-2.0)
Number of admissions (median (95%CI)): I: 2.0 (1.0-2.0) C: 1.0 (1.0-1.0)
Neonatal outcomes: Birth weight (grams) (median (95%CI)): I: 3460 (3310-3580) C: 3540 (3480-3595)
Gestational age (weeks) (median (95% CI)): I: 40.3 (39.7-40.6) C: 40.1 (40.0-40.4)
Small for gestational age (SGA): I: N=9 (10%) C: N=20 (9%) RR 1.04 (95%CI 0.49-2.20 p=0.92)
Preterm birth (< 37 weeks): I: N=7 (8%) C: N=14 (6%) RR 1.16 (95%CI 0.48-2.77 p=0.74)
Abortion spontaneous: I: N=3 (3%) C: N=6 (2%) RR 1.28 (95%CI 0.32-5.01 p=0.72)
Abortion induced: I: N=4 (4%) C: N=17 (6%) RR 0.60 (95%CI 0.21-1.74 p=0.35)
|
Regarding birth weight and pregnancy duration: Only data from singleton pregnancies.
All women initially received control treatment.
|
Risk of bias table RCT’s
Research question: What is the efficiency of (enteral) tube feeding versus standard intravenous rehydration for maternal and perinatal outcomes in pregnant women with hyperemesis gravidarum
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Grooten, 2017 |
Definitely yes;
Reason: Random allocation 1:1 ratio using Web-based computerized program (ALEA) |
Definitely yes;
Reason: Computerized program was used for allocation |
Probably no;
Reason: Patients, health care providers and outcome assessors were not blinded but most outcomes were objective |
Definitely yes;
Reason: Loss to follow-up only n=1 withdrew consent |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Risk of bias table for cohort studies
Research question: What is the efficiency of (enteral) tube feeding versus standard intravenous rehydration for maternal and perinatal outcomes in pregnant women with hyperemesis gravidarum
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
Holmgren, 2008 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a cohort of patients admitted for treatment using in- and exclusion criteria
|
Probably yes
Reason: Assessment of exposure by review of patient’s charts |
Definitely yes
Reason: Outcomes were measured after birth |
No information
Reason: Not reported how outcomes were exactly assessed, only by review of charts |
Probably no
Reason: For only one outcome a multivariate analysis was executed
|
No information
Reason: No information on blinding of assessors but outcomes are objective |
Probably yes
Reason: Follow-up time until delivery. Outcome data was complete. |
Probably no
Reason: Intervention group also received medical therapies which is unspecified |
Some concerns Confounding and co-interventions |
Stokke, 2015 |
Probably no
Reason: There were no exclusion criteria reported
|
Probably yes
Reason: Assessment of exposure by review of patient records, ultrasound and maternal records |
Definitely yes
Reason: Outcomes were assessed after birth
|
No information
Reason: Not reported how outcomes were exactly assessed, only by review of charts
|
Definitely no
Reason: No multivariate analysis or adjusting for confounding variables
|
No information
Reason: No information on blinding of assessors but outcomes are objective
|
Probably no
Reason: For missing outcome data regarding maternal weight, weight within previous days was used. N=27 were lost to follow-up. No data was imputed
|
Definitely no
Reason: All women initially received intravenous fluid (control treatment) if food intake was not resumed then tube feeding was recommended
|
Some concerns Selection bias and confounding
|
Table of excluded studies
Author and year |
Reason for exclusion |
Grooten, 2016 |
Wrong publication type: study protocol |
Gulley, 1993 |
Not comparative research |
Ismail, 2007 |
Does not meet PICO (no intervention, control group) |
Bufano, 1992 |
Not available in English/Dutch |
Hsu, 1996 |
Does not meet PICO (no control group) |
Trovik, 1996 |
Not available in English/Dutch |
Vaisman, 2004 |
Not comparative research |
Van de Ven, 1997 |
Does not meet PICO (No Intervention) |
Van Vilet, 2018 |
Is Qualitative Research |
McParlin, 2016 |
In review, 1 study complies with PICO (Stoke 2015 study) |
Barclay, 1990 |
Not comparative research |
Pearce, 2011 |
Not comparative research |
Saha, 2009 |
Not comparative research |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-01-2025
Laatst geautoriseerd : 09-01-2025
Geplande herbeoordeling : 09-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.
Werkgroep
- van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
- Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
- Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
- Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
- Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
- Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
- Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
- Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
- Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
- Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
- Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG
Klankbordgroep
- Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
- Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
- Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
- Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
- Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzamheden |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
Van Dunné |
Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Painter |
Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC |
Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam. |
Geen |
Geen |
*Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. *ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider |
Geen |
Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum. |
Geen restricties |
Niemeijer |
Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag |
Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Lemmers |
Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Meijer |
Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Gauw |
Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen) |
Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben |
Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector. |
Geen |
Geen |
Geen |
Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze. |
Geen restricties |
Wijnberger |
Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Jurrius- van Meegen |
1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend |
Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk |
Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Grooten |
Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht |
Co-promotor, onbetaald
|
Geen |
Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies. |
|
Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn. |
Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden |
Geen restricties |
Rodenburg |
Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Baptist |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Houben (deelname gepauzeerd juni 2023) |
Verloskundige 1e lijn, coach EMDR |
Geen |
Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien |
Geen |
Geen |
Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is. |
Geen |
Geen restricties |
De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt) |
Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek |
Geen |
Geen |
Nee, alleen (toekomstige) patienten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Sondevoeding |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.