Initiële behandeling anti-emetica bij hyperemesis gravidarum
Uitgangsvraag
Wat is de rol van initiële behandeling met anti-emetica bij vrouwen met hyperemesis gravidarum?
Aanbeveling
Start bij de zwangere met hyperemesis gravidarum (dan wel matig/ ernstige misselijkheid en braken), en die nog geen medicatie heeft gebruikt voor deze klacht, met een anti-histaminicum (meclozine, doxylamine, cyclizine) of met een combinatie preparaat van een anti-histaminicum en pyridoxine.
Metoclopramide en ondansetron zijn bij hyperemesis gravidarum beide effectieve initiële medicatie alternatieven in plaats van (combinatie) antihistaminica.
Bespreek de haalbaarheid, patientenvoorkeuren en kosten van verschillende toediendingsroutes (oraal, rectaal, oromucosaal) bij het voorschrijven van initiële medicatie voor hyperemesis gravidarum.
Bespreek met de zwangere de te verwachten bijwerkingen, en weeg, indien van toepassing, haar ervaring met het gebruik van anti-emetica voor hyperemesis gravidarum mee in de keuze voor welk anti-emeticum u voorschrijft.
Bespreek bij het voorschrijven van ondansetron dat het tegelijk voorschrijven van laxantia (bv. magnesiumhydroxide) de bijwerking obstipatie kan helpen verminderen.
Bespreek dat een protonpomp remmer (bv. omeprazol) voordelen kan bieden bij patiënten met zuurbranden, retrosternale pijn en oprispingen, en schrijf deze desgewenst voor.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op de vraag is ‘Wat de rol is van de anti-emetica in de initiele behandeling bij vrouwen met hyperemesis gravidarum?’, biedt de systematische literatuur search weinig literatuur, van matige kwaliteit, en beperkte grootte. Er bestaat op basis van de searchopbrengst geen duidelijke voorkeur wat betreft effectiviteit van de diverse onderzochte anti-emetica. Een antihistaminicum, of een combinatie preparaat van een anti histaminicum en B6 (bijvoorbeeld Xonvea®, Navalit® ofwel doxylamine-pyridoxine of Emesafene®, ofwel meclozine-pyridoxine), metoclopramide en ondansetron zijn allen effectief in vergelijking met controle, doch zijn onvoldoende met elkaar vergeleken om te bepalen welke de eerste keuze van medicatie bij hyperemesis zou moeten zijn. In de geincludeerde studies werden verschillende antihistaminica onderzocht, waarbij de werkgroep van onderling vergelijkbare effectiviteit is uitgegaan. In verband met het feit dat niet alle anti histaminica leverbaar zijn in Nederland, werden in deze richtlijn alleen de antihistaminica die in Nederland beschikbaar zijn besproken.
De bewijskracht is laag (low GRADE) voor zowel de gunstige als ongunstige effecten. De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is laag tot zeer laag.
Mogelijke verklaringen voor deze (zeer) lage bewijskracht zouden kunnen zijn: maatschappelijk en door veel zorgprofessionals lijkt hyperemesis gravidarum als ziekte-entiteit, die zich onderscheidt van normale misselijkheid bij de zwangerschap, moeilijk te herkennen/erkennen. Daarnaast wordt hyperemesis gravidarum gezien als een niet levensbedreigende en self-limiting ziekte. Deze twee factoren hebben waarschijnlijk bijgedragen aan een zeer beperkt aantal onderzoeken, waarvan geen enkele geïdentificeerde studie de door ons bepaalde (kritische) uitkomstmaten beschreef.
Bij het voorschrijven van medicatie aan een patiënt met hyperemesis gravidarum, dient de toedieningsvorm te worden besproken. In tabletvorm voorgeschreven medicatie kan tot slechte therapietrouw (wanneer tablet inname een trigger is voor braken) en slechte opname (bij direct uitbraken) leiden, waarbij geen therapeutisch effect te verwachten valt. Rectale (zetpil) of oro-mucosale (smelttabletten) toedieningsvormen bieden voordelen voor patiënten die geen orale medicatie kunnen verdragen, en geen (andere) opname indicatie hebben, en zijn bovendien goedkoper dan intraveneuze medicatie. Vraag bij het voorschrijven van anti-emetica naar patiëntenvoorkeuren voor de toedieningsroute.
Hoewel deze richtlijnmodule andere medicatie dan anti-emetica voor de behandeling buiten beschouwing liet, vinden de werkgroepleden het noemenswaardig dat het gericht behandelen van pyrosis of dyspepsie met een protonpompremmer kan bijdragen aan betere symptoom controle en kan worden toegevoegd aan een anti-emetisch beleid.
De search leverde geen relevante hits op psychofarmaca op, terwijl deze in de praktijk wel eens worden ingezet voor de behandeling van hyperemesis. De werkgroep vindt daarom dat psychofarmaca geen rol in de primaire behandeling van hyperemesis gravidarum dienen te krijgen, maar wel als middel of ‘last resort’ kunnen worden besproken. In individuele gevallen waarbij een slechte nachtrust een prominente rol speelt in het in stand houden van de klachten, kan worden gekozen om mirtazapine in te zetten vanwege het bijwerkingen profiel (sedatie). Ook kan, indien bij een patiënt met hyperemesis gravidarum een indicatie voor starten met psychofarmaca ontstaat, een middel worden gekozen dat een gunstig bijwerkingen profiel heeft voor misselijkheid en braken, zoals mirtazapine.
Deze search geeft geen eenduidige voorkeur voor een medicamenteuze interventie.
De zorgprofessional dient bij het maken van een keuze rekening te houden met bijwerkingen, logistiek, kosten en voorkeur patiënt. Ook is het raadzaam de acceptabiliteit van de diverse toedieningsvormen (oraal, rectaal, oromucosaal) te bespreken. Op Moeders van Morgen Lareb is extra informatie over het gebruik van medicatie in de zwangerschap beschikbaar. Daarnaast heeft Moeders van Morgen Lareb een zwangerschapsregister waaraan zwangeren deel kunnen nemen.
Traditioneel wordt in Nederland bij hyperemesis gravidarum veelal gestart met een antihistaminicum of een combinatie preparaat met antihistimicum en pyridoxine. Gelet op de ervaring en groot vertrouwen dat met deze middelen is opgebouwd, en op basis van het bijwerkingen profiel en de lage kosten, geeft de werkgroep de voorkeur aan deze middelen als eerste keuze bij het starten met de initiele behandeling.
Desondanks zijn er uit de literatuur geen argumenten waarom antihistaminicum het beste middel is om als initiele therapie in te zetten, en lijken metoclopramide of ondansetron beide geschikte alternatieven. Indien een zwangere met hyperemesis gravidarum omwille van bijwerkingen of eigen ervaring de voorkeur geeft aan deze alternatieven (metoclopramide of ondansetron) dan zijn er geen overtuigende redenenen om na het bespreken van de bijwerkingen, een van deze middelen in te zetten als eerste keuze. Adequate counseling en shared decision making zijn cruciaal. Voor meer informatie over aanvullende behandeling zie Module Aanvullende of combinatie medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum.
Ook dient de zwangere met hyperemesis gravidarum, bij het voorschrijven van de initiele medicatie, al handvatten te worden geboden voor de vervolgstappen mocht zij onvoldoende effect ervaren van deze initiele therapie. Praktisch kan dat ook inhouden dat er reeds bij het starten van initiele therapie ook een recept voor vervolgmedicatie kan worden meegegeven, inclusief instructies over de bijwerkingen en het gebruik. Voor meer informatie over aanvullende behandeling zie Module Aanvullende of combinatie medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum.
Voorts heeft de zwangere met HG baat bij consistente informatie over de plaats van medicatie, de effectiviteit, en de bijwerkingen, in de behandeling van HG, ongeacht tot welke zorgprofessional zij zich wendt. Het kan raadzaam zijn om in het lokale verloskundig samenwerkingsverband afspraken te maken over een stapsgewijs medicatie plan.
De kwaliteit van het bewijs omtrent bijwerkingen en congenitale afwijkingen is laag in onze search, omdat deze uitkomsten niet werden beschreven in de geïncludeerde studies. Uit andere bronnen, die het gebruik van dezelfde medicatie voor andere doeleinden beschrijft, of die observationeel van aard is, is hier toch voldoende over te zeggen. Tabel 8 geeft een overzicht van de verschillende medicamenteuze opties, te verwachten bijwerkingen en eventuele teratogene effecten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Neem individuele voorkeuren en ervaren ziektelast en individuele behandeldoelen (bv ‘ik wil geen tabletten hoeven slikken’, ‘middel X werkte in mijn vorige zwangerschap het beste’, ‘ik wil beter kunnen slapen’, of ‘ ik wil zo min mogelijk medicatie’) mee in de besluitvorming rond het starten van medicatie voor hyperemesis gravidarum. Neem ook individuele patientenkarakterstieken mee, bijvoorbeeld is een patient die afhankelijk is van medicatie of voedsel inname voor chronische co-morbiditeit (diabetes type I, HIV infectie, status na orgaan transplantatie) veel laagdrempeliger at risk voor schade door hyperemesis gravidarum, dan anderen. Anticipeer hierop door het onderwerp misselijkheid en braken te bespreken in preconceptiegesprekken met dergelijke patienten, of ten laatste tijdens een eerste zwangerschapscontrole.
Kosten (middelenbeslag)
Er is weinig bekend over de kosten-effectiviteit van de diverse therapieën voor hyperemesis. Gelet op het feit dat hyperemesis gravidarum de meest voorkomende reden voor opname is in de eerste helft van de zwangerschap, dat heropname bij 40% van de patienten nodig is, en dat er naast opnames ook frequente (spoed) consulten te verwachten zijn, zouden effectieve middelen een bijdrage kunnen leveren aan het beperken van dure ziekenhuiszorg. Ook zouden de maatschappelijke kosten beperkt kunnen worden, doordat werkhervatting en het afbouwen van mantelzorgtaken van het netwerk om de patient heen mogelijk sneller zouden kunnen worden geeffectueerd. Tot slot zouden effectieve behandelingen ook kosteneffectief kunnen zijn omdat zij de verhoogde kans op laag geboortegewicht en prematuriteit die bij hyperemesis gravidarum wordt geobserveerd, zouden kunnen doen afnemen.
Geen van de middelen die in de search werden gevonden zijn onderzocht op kosten effectiviteit, en dus valt alleen te speculeren over de mogelijke voor- of nadelen voor zorg- en maatschappelijke kosten.
Kosten voor medicatie vallen buiten de vrijgestelde kosten voor de geboortezorg, en vallen dus in het eigen risico (en dus vaak voor rekening van de zwangere). Drie van de combinatiepreparaten die in Nederland die als eerstelijns therapie worden ingezet (Emesafene®, Xonvea®, Navalit®) vallen buiten de vergoede zorg. De kosten kunnen flink oplopen omdat de medicatie bij een aanzienlijk deel van de patiënten langdurig noodzakelijk is. Er zijn patiënten voor wie de kosten van de medicatie een reden zijn om af te zien van adequate medicamenteuze behandeling, bv met de smelttablet variant van ondansetron, en die daarom mogeljk suboptimale behandeling krijgen omdat het ze niet lukt om de reguliere tabletten ondansetron binnen te houden. Een andere optie is om bijvoorbeeld meclozinehydrochloride 12,5 mg (Suprimal®) voor te stellen gezien een duidelijk verschil in kosten.
De literatuur search leverde geen aanknopingspunten op voor kosten-effectiviteit van verschillende medicamenteuze opties. Het doel van het terugdringen van misselijkheid en braken, zou kunnen bjidragen aan een betere kwaliteit van leven, maar zou ook kunnen bijdragen aan minder zorgverbruiken en ziekenhuisopames.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden bij zorgverleners geen grote problemen verwacht bij de implementatie van deze richtlijn.
Belemmerende factoren voor implementatie van de adviezen in deze richtlijn kunnen zijn:
- Hulpverleners zien ‘normale’ misselijkheid en braken in de zwangerschap vaak. Hyperemesis gravidarum komt minder vaak voor. Hierdoor kunnen hulpverleners aannemen dat misselijkheid/ braken in de zwangerschap ‘er altijd bij hoort’: de ernst van de klachten en de impact op dagelijks functioneren en voedselintake moet goed worden uitgevraagd om het onderscheid te maken tussen normale misselijkheid/ braken in de zwangerschap en hyperemesis gravidarum.
- Het zwaarder laten wegen van vermeende teratogeniciteit van medicatie dan de mogelijke voordelen voor moeder
- Leveringsproblematiek van medicatiegroepen en toedieningsvormen
- Kosten van medicatie
- Het feit dat een deel van de medicatie die effectief is bij HG als niet verzekerde zorg wordt beschouwd
- De bij apotheek en op verpakkingen geschreven waarschuwing over de maximale behandelduur voor metoclopramide
Tabel 8. Dosering en bijwerkingen van medicamenten
|
Medicament |
Dosering |
Bijwerkingen |
Opmerkingen |
|
Antihistaminica |
Meclozine 2x 12,5 mg, alleen als tablet beschikbaar (OTC)
Cyclizine 3dd 100 mg, beschikbaar als supp (zetpil)
|
|
|
|
Combinatiepreparaat antihistaminicum + pyridoxine (vitamine b6) |
12,5 mg meclozine / 25 mg pyridoxine 1dd a.n. evt 2dd, beschikbaar als tablet en supp
Doxylamine 10 mg/ 10 mg pyridoxine 2 stuks a.n. evt naar 2dd 2 tabs. Alleen beschikbaar in tabletten / capsules. |
|
|
|
Metoclopramide |
Metoclopramide 3dd 10 mg, beschikbaar als tablet, iv en supp
Na counseling over extrapyramidale bijwerkingen is behandeling langer dan 5 dagen acceptabel, aangezien bij orale behandeling bij jonge vrouwen met HG de kans op extrapyramidale verschijnselen zeer klein is. |
|
|
|
Ondansetron |
Ondansetron 4dd 4 mg, evt naar 4dd 8 mg. Beschikbaar als tablet, iv of smelttablet. |
|
|
Onderbouwing
Achtergrond
Er is veel praktijkvariatie in Nederland in het gebruik van de diverse beschikbare medicamenteuze opties voor de behandeling van hyperemesis gravidarum of matig tot ernstig zwangerschapsbraken.
Deels wordt deze praktijkvariatie veroorzaakt door het feit dat zorgprofessionals het onderscheid tussen normale zwangerschapsmisselijkheid- waarbij een beleid zonder medicatie volstaat- en hyperemesis gravidarum moeilijk vinden. Deels is de terughoudendheid door zorgen van medisch professionals over de eventuele schadelijke effecten van medicatie op de zich ontwikkelende zwangerschap, deels uit angst voor bijwerkingen (bv extrapyramidale bijwerkingen), en tot slot door onbekendheid met de effectiviteit van de medicatie.
Naast medicamenteuze behandeling zijn er talrijke combinaties van medicamenteuze behandelingen, niet-medicamenteuze en alternatieve behandelmethodes voorhanden. Deze worden o.a. in Module Aanvullende of combinatie medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum en Module Niet-medicamenteuze behandeling bij hyperemesis gravidarum behandeld. Voor een overzicht van de organisatie van zorg rondom hyperemesis gravidarum zie Module Organisatie van zorg rond hyperemesis gravidarum.
Conclusies
a) antihistamine (dimenhydrinate) capsules versus ginger
|
Low GRADE |
The evidence suggests that there is no relevant difference in severity of nausea and vomiting after treatment with antihistamine (dimenhydrinate) capsules compared to ginger in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the use of ginger compared to antihistamine (dimenhydrinate) capsules has fewer maternal adverse effects (reported side effect: drowsiness) in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antihistamine(dimenhydrinate) capsules on hospital treatment, congenital abnormalities, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical and emotional wellbeing and daily functioning when compared to ginger in patients with hyperemesis gravidarum. |
b) metoclopramide versus ginger
|
Very Low GRADE |
It is uncertain what the effect of metoclopramide compared to ginger is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of metoclopramide on hospital treatment, congenital abnormalities, maternal adverse effects, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical and emotional wellbeing, daily functioning when compared to ginger in patients with hyperemesis gravidarum. |
c) metoclopramide versus acupuncture
|
Very Low GRADE |
It is uncertain what the effect of metoclopramide compared to acupuncture is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of metoclopramide on hospital treatment, congenital abnormalities, maternal adverse effects, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical and emotional wellbeing and daily functioning when compared to acupuncture in patients with hyperemesis gravidarum. |
d) pyridoxine-doxylamine versus placebo
|
Low GRADE |
The evidence suggests that patients with hyperemesis gravidarum have greater improvement of severity of nausea and vomiting when treated with pyridoxine-doxylamine as compared to placebo.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests there are no differences in experienced maternal adverse effects after treatment with pyridoxine-doxylamine compared to placebo in patients with hyperemesis gravidarum.
|
|
Low GRADE |
The evidence suggests that patients with hyperemesis gravidarum use less additional medication when treated with pyridoxine-doxylamine as compared to placebo.
|
|
Low GRADE |
The evidence suggests that patients with hyperemesis gravidarum have greater improvement of mental, physical and emotional wellbeing when treated with pyridoxine-doxylamine as compared to placebo.
|
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pyridoxine-doxylamine on hospital treatment, congenital abnormalities, the (in)ability to take in food and oral fluids and daily functioning when compared to placebo in patients with hyperemesis gravidarum. |
e) pyridoxine-doxylamine versus ondansetron
|
Very Low GRADE |
It is uncertain what the effect of pyridoxine-doxylamine compared to ondansetron is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of pyridoxine-doxylamine compared to ondansetron is on maternal adverse effects in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pyridoxine-doxylamine on hospital treatment, congenital abnormalities, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical and emotional wellbeing and daily functioning when compared to ondansetron in patients with hyperemesis gravidarum. |
f) hydroxyzine-hydrochloride versus placebo
|
Low GRADE |
The evidence suggests that treatment with hydroxyzine-hydrochloride is more effective than placebo to decrease severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that there is no relevant difference in risk of congenital abnormalities after treatment with hydroxyzine-hydrochloride compared to placebo in patients with hyperemesis gravidarum. |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the use of hydroxyzine-hydrochloride has more maternal adverse effects (reported side effect: slight drowsiness) compared to placebo in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of hydroxyzine-hydrochloride on hospital treatment, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical and emotional wellbeing and daily functioning when compared to placebo in patients with hyperemesis gravidarum. |
g) Comparison promethazine versus metoclopramide
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of metoclopramide compared to promethazine is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the use of metoclopramide compared to promethazine has fewer maternal adverse effects (side effects: drowsiness, dizziness and dystonia) in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that there is no relevant difference in mental, physical, and emotional wellbeing after treatment with metoclopramide compared to promethazine in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of metoclopramide on hospital treatment, congenital abnormalities, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication and daily functioning when compared to promethazine in patients with hyperemesis gravidarum. |
h) Comparison ondansetron versus metoclopramide
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of metoclopramide compared to ondansetron is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of metoclopramide compared to ondansetron is on mental, physical, and emotional wellbeing in patients with hyperemesis gravidarum. Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of metoclopramide on hospital treatment, congenital abnormalities, maternal adverse effects, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication and daily functioning when compared to ondansetron in patients with hyperemesis gravidarum. |
i) Comparison ondansetron versus promethazine
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of ondansetron compared to promethazine is on severity of nausea and vomiting in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the effect of ondansetron compared to promethazine is on hospital treatment in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
|
- GRADE |
It is uncertain what the effect of ondansetron on congenital abnormalities, maternal adverse effects, the (in)ability to take in food and oral fluids, the use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning when compared to promethazine in patients with hyperemesis gravidarum.
Source: O’Donnell, 2016 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The SR and economic assessment conducted by O'Donnell et al. in 2016 aimed to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy. The study reviewed a total of 73 studies (75 reports), comprising 52 pharmacological interventions and 21 non-pharmacological interventions searched from inception to September 2014. RCTs, non-randomised comparative studies and population based case series were included. The patient groups in the studies varied in terms of age, gestational age, and severity of symptoms. The outcomes of the interventions were assessed in terms of symptom relief, adverse effects, quality of life, and cost-effectiveness. The limitations of the study included the heterogeneity of the included studies, which made it difficult to compare the interventions, and the limitations in the quality of some of the studies, which affected the confidence in the results. The authors also discussed the potential biases in the review, such as publication bias and selective reporting bias, and suggested that these may have affected the results.
The comparisons of interest for the current summary of literature were:
a) antihistamine (dimenhydrinate) capsules versus ginger
b) metoclopramide versus ginger
c) metoclopramide versus acupuncture
d) pyridoxine-doxylamine versus placebo
e) pyridoxine-doxylamine versus ondansetron
f) hydroxyzine-hydrochloride versus placebo
g) promethazine versus metoclopramide
h) ondansetron versus metoclopramide
i) ondansetron versus promethazine
These comparisons were reported in ten RCTs included in the systematic review (Abas 2014, Erez 1971, Kashifard 2013, Koren 2010, Neri 2005, Mohammadbeigi 2011, Oliveira 2014, Pongrojpaw 2007, Sullivan 1996 and Tan 2010). The results in this literature analysis are based on these ten studies (n = 1211 women) and shown according to pharmacological comparison.
1. Results
a) Comparison antihistamine (dimenhydrinate) capsules versus ginger
The study by Pongrojpaw (2007) assessed the efficacy of dimenhydrinate capsules (50mg twice daily for one week) compared to ginger capsules (500mg twice daily for one week) in the treatment of NVP. In total, 170 patients with nausea and vomiting at less than 16 weeks gestation were included (n=85 in each group).
1. Severity of nausea and vomiting
The severity of nausea was measured using a visual analogue scale (VAS) (scored as 0= no nausea to 10=nausea as bad as it could be). The severity was assessed in this way twice daily for the duration of the treatment. The frequency of vomiting was recorded daily. At baseline the average nausea score and average times vomiting was 5.3 and 1.8 times per day in the ginger group and 5.5 and 1.6 times per day in the dimenhydrinate group.
The average nausea score during days one to seven of the treatment decreased in both groups, however the difference in change in daily score between groups was not statistically significant (p= > 0.05), although the authors did not report the (change in) nausea or vomiting scores according to treatment allocation. Absolute VAS scores were not reported.
The frequency of vomiting episodes during days one to seven of the treatment also decreased in both groups. There was no difference in the change in the daily mean number of vomiting episodes between days three to seven 7 post treatment (p= > 0.05). However, the authors reported treatment with dimenhydrinate was more effective in decreasing vomiting episodes in the first two days of treatment compared to ginger (p= < 0.05), without reporting the size or tool of measuring this effect. Absolute data on frequency of vomiting episodes were not reported.
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
Pongrojpaw (2007) provided data in relation to intervention side effects. A significant difference in drowsiness after treatment was reported. In the dimenhydrinate group 77.6% of patients experiences drowsiness compared to 5.9% in the ginger group (p= < 0.01).
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6 Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
b) Comparison metoclopramide versus ginger
One three-arm RCT (Mohammadbeigi, 2011) compared ginger (200 mg), metoclopramide (10 mg) and placebo (200 mg of flour) given three times daily for five days. Each treatment arm inluded 34 patients (total n=102). Women with a gestational age of less than 20 weeks and referred to the hospital due to vomiting and nausea were included.
1. Severity of nausea and vomiting
Nausea and vomiting was assessed using the Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching (RINVR). Mohammadbeigi (2011) observed significant differences in the RINVR score on the second and fifth day of treatment, compared to the first day in all groups (see table 1) (p= < 0.001). A reduction in total score was observed in all three groups. However, the authors state that in ginger (p= < 0.01) and metoclopramide (p= 0.03) groups the intensity of change was improved compared to placebo, but not different between the ginger and metoclopramide group (p= 0.51). It is not clear how differences in the intensity of changes were established.
Table 1. Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching in the treatment groups at days one, two and five
|
Day |
Rhodes score (mean ± SD) |
||
|
|
Treatment |
||
|
|
Ginger (n=34) |
Metoclopramide |
Placebo |
|
Baseline (day one) |
31.68 ± 5.32 |
30.00 ± 8.29 |
30.53 ± 4.64 |
|
Two |
26.41 ± 4.12 |
25.56 ± 5.51 |
27.35 ± 3.36 |
|
Five |
18.71 ± 2.81 |
18.53 ± 5.18 |
23.15 ± 4.03 |
The RINVR was also used to assess severity of nausea and vomiting separately. For nausea, the severity decreased in all groups from day one and two to day five (p= < 0.001). However, greater improvements were observed in the change over time of intensity of nausea in both the ginger and metoclopramide groups compared to the placebo group (p= 0.01). The difference over time in intensity of nausea was not different between the ginger and metoclopramide groups (p= 0.68).
Regarding vomiting, severity decreased in the ginger and metoclopramide group and placebo group between the second and fifth day of the intervention compared to the first day (p= <0.01). A difference was observed between the ginger (p= <0.05) and metoclopramide (p= 0.02) groups compared to the placebo group. However, there was no difference in severity of vomiting between the ginger and metoclopramide groups (p= 0.72).
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
There was no data available for this outcome measure.
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
c) Comparison metoclopramide/b12 and pyridoxine versus acupuncture
The RCT by Neri (2005) assessed the efficacy of acupuncture plus acupressure compared to metoclopramide/vitamin b12+pyridoxine treatment. Patients were less than twelve weeks pregnant, and had the clinical diagnosis of HG based on the commonly accepted criteria of nausea and vomiting leading to clinical symptoms of dehydration and >5% weight loss (n=81). Patients received acupuncture twice-weekly to acupoints PC6, Central Venter 12 and Stomach 36 for two weeks in addition to wearing an acupressure device (sea-band) at the PC6 point for six to eight hours a day at home, or a metoclopramide infusion (20mg/500ml saline for one hour) twice-weekly for two weeks plus oral supplementation of a vitamin b12 complex (pyridoxine, hydroxycobalamine 30mg/day).
1. Severity of nausea and vomiting
The severity of nausea and vomiting were assessed by self-report (scored as 0= no nausea; 1= low intensity, no discomfort; 2= high intensity, discomfort and 0= no episodes; 1= 1-3/day; 2= >3/day).
Improvements in the severity of nausea were reported for both interventions. However there was no difference in improvements between groups. Severity of vomiting also improved for both interventions. The difference in improvement between groups was not significant.
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
There was no data available for this outcome measure.
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
d) Comparison doxylamine-pyridoxine versus placobo
One double-blind RCT (Koren, 2010) compared treatment with Diclectin, a combination of 10 mg doxylamine succinate and 10 mg pydidoxine hydrochloride (two tablets at night, increasing up to four tablets daily as needed), to placebo for fourteen days. Participants were suffering from NVP and had a PUQE score of ³ 7. In total, 280 women were included in the study. The average time of gestation was 9.3 weeks in both groups.
1. Severity of nausea and vomiting
Koren (2010) assessed severity of nausea and vomiting using the Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea scale (PUQE) once a day in the morning. Greater improvement in mean score reduction was observed in de Diclectin group (-4.8 ± 2.7) compared to placebo (3.9 ± 2.6) (p= 0.006). The mean area under the curve of the reduction in PUQE score from baseline to day fifteen was 15% larger with Diclectin compared to placebo (61.5 ± 36.9 vs. 53.5 ± 37.5; p= < 0.001).
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
The use of doxylamine-pyridoxine was not associated with an increased rate of any adverse events as compared with the placebo group (Table 2).
Table 2. Number of participants reporting adverse events for the comparison
doxylamine-pyridoxine versus placobo*
|
Side effect (n, %) |
Doxylamine-pyridoxine (n=131) |
Placebo |
p-value |
|
Somnolence |
19 (14.5) |
15 (2) |
0.54 |
|
Dry mouth |
4 (3.0) |
1 (0.8) |
0.37 |
|
Hypersensitivity |
1 (0.8) |
0 (0) |
>0.99 |
|
Dizziness |
8 (6.0) |
8 (6.4) |
0.94 |
|
Headache |
17 (13) |
20 (16) |
0.51 |
|
Loss of consciousness |
0 (0) |
1 (0.8) |
0.49 |
*Data obtained from Koren, 2010
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
More women in placebo group (n = 46, 36%) than Diclectin (n = 31, 23.7%) used alternate therapies for NVP (p = 0.04)
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
Koren (2010) reported a global assessement of wellbeing, assessed using a VAS (scored as 0= worst possible to 10= the best you felt before pregnancy).
Doxylamine-pyridoxine resulted in a larger improvement in the mean (± SD) global assessment of wellbeing score (2.8 ± 2.8) as compared with placebo (1.8 ± 2.2) (p = 0.005).
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
e) Comparison doxylamine-pyridoxine versus ondansetron
The double-blind RCT by Oliveira (2013) aimed to evaluate the efficacy of a combination of doxylamine and pyridoxine (12.5 mg and 25mg respectively) to ondansetron (4 mg plus a placebo tablet), administered every eight hours for five days, for treatment of NVP. Thirty-six women were included in the study (n=18 per group). Eligible women were those requesting treatment for nausea with or without vomiting associated with pregnancy and at less than 16 weeks of gestation.
O’Donnell (2016) included an abstract by Oliveira and colleagues, published in 2013. The full text of this study was published in 2014. For the current literature analysis, data from both sources was used.
1. Severity of nausea and vomiting
Oliveira (2013) assessed severity of nausea and vomiting using a 100-mm VAS ranging from 0 (indicating no nausea or emesis) to 100 (indicating worst nausea or emesis imaginable). A greater reduction in nausea was observed in the ondansetron compared to the doxylamine/pyridoxine group (median 51 mm; IQR 37 to 64 versus 20 mm; IQR 8 to 51) (p= 0.019). Moreover, patients in the ondansetron group reported less vomiting compared to the doxylamine/pyridoxine group (median 41 mm; IQR 17 to 57 versus 17 mm; IQR -4 to 38) (p= 0.049).
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
Oliveira (2013) reported data about intervention side effects, the number of patients reporting these side effects are shown in table 3. At follow-up one patient was admitted for reasons unrelated to the NVP. There were no unexpected adverse events in either treatment group.
Table 3. Number of participants reporting Side effects for the comparison
doxylamine-pyridoxine versus ondansetron
|
Side effect (n, %) |
Doxylamine-pyridoxine (n=17) |
Ondansetron |
p-value |
|
Sedation |
7 (41.2) |
4 (30.8) |
0.707 |
|
Constipation |
3 (17.6) |
5 (38.5) |
0.412 |
|
Dry mouth |
0 (-) |
1 (7.7) |
n.r |
|
Headache |
0 (-) |
1 (7.7) |
n.r |
|
Pruritis |
0 (-) |
1 (7.7) |
n.r |
|
Increased salivation |
0 (-) |
1 (7.7) |
n.r |
*Data from full tekst article (Oliveira, 2014)
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
f) Comparison hydroxyzine-hydrochloride versus placebo
One RCT by Erez and colleagues (1971) investigated the effectiveness of hydroxyzine-hydrochloride (a second generation anti-histamine) as an antiemetic in pregnancy. The sample consisted of 150 women (I= 100 and C=50) in their first two months of pregnancy who had recurrent nausea and had vomited at least three times per week over the previous two weeks. Women were randomized to receive either hydroxyzine-hydrochloride capsules (25 mg) or identical placebo capsules twice daily for three weeks.
1. Severity of nausea and vomiting
Erez (1971) assessed the outcome severity of nausea and vomiting using a questionnaire. The effectiveness of the medication was graded subjectively by the patients as follows: 1) complete relief, 2) partial relief and 3) no relief. Hydroxyzine-hydrochloride relieved symptoms of nausea and vomiting compared to placebo, 82% of women reported partial or complete relief. In the placebo group, 22% of women reported this effect (p= < 0.01). No further information was reported.
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
No statistically significant differences were reported by Erez (1971) in terms of miscarriage, perinatal outcomes and fetal outcomes between groups (p= > 0.05). These results are based on 115 patients who were followed until delivery. No further details were reported by the SR (O’Donnell).
4. Maternal adverse effects
Erez (1971) provided data in relation to intervention side effects. Slight drowsiness was reported by 7% of the hydroxyzine-treated patients.
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
g) Comparison promethazine versus metoclopramide
One study assessed the efficacy of metoclopramide versus promethazine (Tan, 2010). Women experiencing their first hospital admission with singleton pregnancies at 16 weeks or less and presumed HG were included. The study compared treatment with 10 mg intravenous metoclopramide (n=73) to 25 mg intravenous promethazine (n=76) given every eight hours for 24 hours.
1. Severity of nausea and vomiting
Tan (2010) assessed severity of nausea on a 10-point visual analogue scale (VAS). A higher number represented more severe symptoms. Median nausea scores and number of vomiting episodes were not significantly different at the monitored time points (baseline, 8, 16 and 24 hours) between the metoclopramide and promethazine groups. The median nausea score at 24 hours was 2 (IQR 1 to 5) in the metoclopramide group and 2 (IQR 1 to 4) in the promethazine group (p=0.99). Median episodes of vomiting were 1 (range 0 to 5) and 2 (range 0 to 3) in the metoclopramide and promethazine groups respectively (p=0.8).
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
Tan (2010) provided data in relation to intervention side effects. The results, based on 143 participants, are reported in table 4. Promethazine had a higher chance of drowsiness, dizziness and dystonia compared to metoclopramide.
Table 4. Side effects for the comparison metoclopramide versus promethazine*
|
Side effect |
RR (95% CI) |
|
Unable to sleep |
0.78 (0.40 to 1.53) |
|
Dry mouth |
0.91 (0.62 to 1.34) |
|
Diarrhea |
1.39 (0.32 to 5.99) |
|
Headache |
0.81 (0.47 to 1.38) |
|
Palpitations |
0.61 (0.25 to 1.46) |
|
Skin rash |
1.39 (0.32 to 5.99) |
|
Drowsiness |
0.70 (0.56 to 0.87) |
|
Dizziness |
0.48 (0.34 to 0.69) |
|
Dystonia |
0.31 (0.11 to 0.90) |
*Data obtained from Boelig, 2016
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
Tan (2010) reported on wellbeing using a 10-point VNRS. Mean scores (± SD) were 7.6 (± 2.2) and 7.1 (± 2.3) points in the metoclopramide and promethazine conditions respectively (MD 0.50 points, 95% CI (-0.22 to 1.22)).
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
h) Comparison ondansetron versus metoclopramide
Two studies compared metoclopramide with ondansetron (Abas, 2014 & Kashifard, 2013). Abas (2014) included women experiencing their first hospital admission with singleton pregnancies at 16 weeks or less. Participants had a clinical diagnosis of HG with clinical dehydration and ketonuria (2+ or greater). The study assessed the use of 10 mg intravenous metoclopramide infused over ten minutes every eight hours for four doses (n=80) versus 4 mg of intravenous ondansetron infused over ten minutes every eight hours for four doses (n=80). Kashifard (2013) included women at gestational age 16 weeks or less, vomiting three times a day with weight loss more than 3 kilograms and ketonuria. Kashifard (2013) compared oral medications in the same doses as Abas (2014), three times daily, for two weeks. Thirty-four women were treated with metoclopramide and 49 were treated with ondansetron.
1. Severity of nausea and vomiting
Both studies (Abas, 2014 & Kashifard, 2013) reported the outcome degree of nausea and vomiting. A 10-point VAS for the severity of nausea and/ or vomiting was used. A higher number represented more severe symptoms.
The study by Abas (2014) reported nausea score as a median and no further details or other data were shown. Therefore, the results could not be pooled by O’Donnell. Abas (2014) reported no significant differences between the treatment groups.
The study by Kashifard (2013) assessed severity of nausea and vomiting during the treatment period and one week after completion of therapy. In terms of severity of nausea (MD 1.7, 95% CI (-0.15 to 3.55)) was reported, in favour of ondansetron. The difference did not achieve statistical significance. For severity of vomiting the results were (MD -0.1, 95% CI (-1.63 to 1.42)).
2. Hospital treatment
There was no data available for this outcome measure.
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
Abas (2014) provided data in relation to intervention side effects. The results, based on 160 participants, are reported in table 7. Metoclopramide may have a higher risk of drowsiness and dry mouth compared to ondansetron.
Table 7. Side effects for the comparison ondansetron versus metoclopramide*
|
Side effect |
RR (95% CI) |
|
Drowsiness |
2.4 (1.23 to 4.69) |
|
Dry mouth |
2.38 (1.10 to 5.11) |
|
Unable to sleep |
1.29 (0.50 to 3.28) |
|
Dizziness |
2.33 (0.94 to 5.77) |
|
Diarrhea |
9.0 (0.49 to 164.46) |
|
Headache |
1.22 (0.54 to 2.79) |
|
Palpitations |
2.5 (0.50 to 12.51) |
|
Skin rash |
1.0 (0.06 to 15.71) |
|
Dystonia |
0.0 (0.0 to 0.0) |
*Data obtained from Boelig, 2016
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
Abas (2014) reported on wellbeing using a 10-point Verbal Numerical Rating Score (VNRS). Mean scores (± SD) were 8.3 (± 1.6) and 8.7 (± 1.1) points in the metoclopramide and ondansetron conditions respectively (MD -0.40 points, 95% CI (-0.83 to 0.03)).
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
i) Comparison ondansetron versus promethazine
One RCT (Sullivan, 1996) compared the use of ondansetron versus promethazine. Women with severe HG during the first and second trimesters of pregnancy that had not been previously treated by IV medication or hospitalization. Additionally, women had to meet two of the following requirements: at least a 5-pound weight loss compared with the initial prenatal visit or previous record; ketonuria > 80 mg/dL in a random urine specimen; hypokalemia (potasium < 3.0 mEq/dL) or hyponatremia (sodium < 134 mEq/dL requiring IV replacement; positive test result for serum acetone; or more than 2 visits to the obstetric emergency department requiring IV hydration or promethazine suppositories. Women were randomized to receive either 10 mg of intravenous ondansetron (n= 15) or 50 mg intravenous promethazine (n= 15) for one dose, then every eight hours as needed.
1. Severity of nausea and vomiting
Severity of nausea was assessed using a 10-point VAS. Nausea scores were not explicitly reported and could therefore not be used by the SR (O’Donnell, 2016). However, Sullivan (1996) reported no significant difference in the severity of nausea between treatment modalities.
2. Hospital treatment
Sullivan (1996) reported no difference in terms of the number of days of hospital admission. Mean (± SD) days of hospital admission were 4.5 (± 2.3) compared to 4.5 (±1.5) days in the ondansetron and promethazine groups respectively (MD 0, 95% CI (-1.39 to 1.39)).
3. Congenital abnormalities
There was no data available for this outcome measure.
4. Maternal adverse effects
The only side effect reported by participants was sedation. None of the women in the ondansetron group versus eight women in the promethazine groups reported this side effect (p=0.002).
5. Inability to take in food and oral fluids
There was no data available for this outcome measure.
6. Use of additional medication
There was no data available for this outcome measure.
7. Mental, physical, and emotional wellbeing
There was no data available for this outcome measure.
8. Daily functioning
There was no data available for this outcome measure.
Level of evidence of the literature
Systematic reviews of randomized controlled trials and randomized controlled trials start at GRADE high.
The level of evidence regarding the comparison antihistamine (dimenhydrinate) capsules versus ginger was downgraded to low GRADE. For the outcomes severity of nausea and vomiting and maternal adverse effects: two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison metoclopramide versus versus ginger was downgraded to very low GRADE. For the outcome measure severity of nausea and vomiting: one level because of study limitations (risk of bias; doubts about blinding of participants and outcome assessors); and by two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, maternal adverse effects, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison metoclopramide versus acupuncture was downgraded to very low GRADE. For the outcome measure severity of nausea and vomiting: one level because of study limitations (risk of bias; selective outcome reporting and 2/6 core risk of bias items satisfied); and by two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, maternal adverse effects, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison pyridoxine-doxylamine versus placebo was downgraded to low GRADE. For the outcomes severity of nausea and vomiting, maternal adverse events, mental, physical, and emotional wellbeing and use of additional medication: two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison pyridoxine-doxylamine versus ondansetron was downgraded to very low GRADE. For the outcome measure severity of nausea and vomiting and maternal adverse events: two levels for number of included patients and one level due to very wide confidence intervals (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison hydroxyzine-hydrochloride versus placebo was downgraded to low GRADE. For the outcomes severity of nausea and vomiting, congenital abnormalities and maternal adverse effects: two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison promethazine versus metoclopramide was downgraded to low GRADE. For the outcomes severity of nausea and vomiting, maternal adverse effects and mental, physical, and emotional wellbeing: two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison ondansetron versus metoclopramide was downgraded to very low GRADE: For the outcomes severity of nausea and vomiting, maternal adverse effects and mental, physical, and emotional wellbeing: one level because of study limitations (risk of bias; allocation concealment and blinding unclear); one level for heterogeneity (unable to pool results) (inconsistency); and by two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: hospital stay, congenital abnormalities, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication and daily functioning.
The level of evidence regarding the comparison ondansetron versus promethazine was downgraded to very low GRADE. For the outcomes severity of nausea and vomiting and hospital stay: one level because of study limitations (risk of bias; randomization, allocation concealment and blinding of outcome assessors unclear); and two levels for number of included patients (imprecision). Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcomes: congenital abnormalities, maternal adverse effects, inability to take in food and oral fluids, use of additional medication and daily functioning.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the efficacy of initial treatment with specified antiemetic drugs compared to placebo or other antiemetic drugs in patients with hyperemesis gravidarum?
| P: patiens | Pregnant anti-emetic-naive patients with HG or severe nausea and/or vomiting |
| I: intervention | Antiemetic medication including antihistaminic drugs such as meclozine, promethazine, doxylamine or ondansetron and metoclopramide |
| C: control | Placebo, ginger, non-pharmacological treatment or other antiemetic medication |
| O: outcome measure | 1) Severity of nausea and or vomiting, 2) hospital treatment 3) congenital abnormalities, 4) maternal adverse effects, 5) inability to take in food and oral fluids, 6) use of additional medication, 7) mental, physical, and emotional wellbeing, and 8) daily functioning |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered severity of nausea and or vomiting, hospital treatment and congenital abnormalities as critical outcome measures for decision making; and maternal adverse effects, (in)ability to eat or drink, use of additional medication, mental, physical, and emotional wellbeing and daily functioning as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
- Severity of nausea and vomiting: a minimal difference of 1 point if the PUQE score was reported. For other validated questionnaires, a difference of minimal 1 category (for example from severe to moderate or moderate to mild) was regarded as clinically relevant difference.
- For the other outcomes, the GRADE default - a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 0.5 SD or -0.5 < SMD > 0.5 for continuous outcomes was taken as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from inception until 30th of March 2022. The detailed search strategy is displayed under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 131 hits. Studies that met the following criteria were eligible for selection: studies reporting original data, systematic reviews (SRs), randomised controlled trials (RCTs) and observational studies reporting on use of antiemetic drugs or placebo in pregnant women with hyperemesis gravidarum or severe nausea and/or vomiting of pregnancy (NVP). Studies including women with mild nausea and/ or vomiting were excluded.
Based on title and abstract screening by the guideline development group, thirteen studies were assessed in full text. After reading the full text, twelve studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
Initially, two SRs were deemed eligible to include in the current analysis of literature (O’Donnell, 2016 and Boelig, 2016). Both SRs describe the effectiveness of antiemetic drugs in the treatment of hyperemesis gravidarum and (severe) nausea and vomiting of pregnancy (NVP). However, when examining the articles in full text, it became apparent that the SR by O’Donnell is the most comprehensive. Therefore, the SR by O’Donnell (2016) was included in the analysis of literature, and the SR by Boelig (2016) was used as complementary if details in O’Donnell (2016) were lacking. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Boelig, R. C., Barton, S. J., Saccone, G., Kelly, A. J., Edwards, S. J., & Berghella, V. (2016). Interventions for treating hyperemesis gravidarum. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
- O'Donnell, A., McParlin, C., Robson, S. C., Beyer, F., Moloney, E., Bryant, A., ... & Vale, L. (2016). Treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy: a systematic review and economic assessment. Health Technology Assessment.
- Gilboa SM, Ailes EC, Rai RP, Anderson JA, Honein MA. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature. Expert Opin Drug Saf. 2014 Dec;13(12):1667-98. doi: 10.1517/14740338.2014.970164. Epub 2014 Oct 11. PMID: 25307228; PMCID: PMC4474179.
- Katan, 18-11-2005. Hoeveel vitamine b6 is toxisch?. https://www.ntvg.nl/artikelen/hoeveel-vitamine-b6-toxisch
Evidence tabellen
Research question: What is the efficacy of initial treatment with antiemetic drugs compared to placebo or other antiemetic drugs in patients with hyperemesis gravidarum?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
O’Donnell, 2016
[individual study characteristics deduced from O’Donnell, 2016]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs, non-randomized comparative studies and population-based case series
Literature search up to September 2014
A: Bayreuther, 1994 B: Belluomini, 1994 C: Can Gurkan, 2008 D: Heazell, 2006 E: Hsu, 2003 F: Naeimi Rad, 2012 G: Steele, 2001 H: Werntoft, 2001 I: Saberi, 2013 J: Jamigorn, 2007 K: Pasha, 2012 L: Ghani, 2013 M: Tan, 2013 N: McParlin, 2008 O: Evans, 1993 P: Rosen, 2003 Q: Veciana, 2001
Study design: (pilot) RCT
Setting and Country: A: General practices, Southampton, UK B: Physician and midwife practices, San Francisco, CA C: Antenatal polyclinical of a maternity and child hospital in Istanbul, Turkey D: Inner city secondary care centre, Manchester, UK E: Emergency department (triage), hospital setting, USA F: Prenatalogy clinic, Rouhani Hospital, Babol University of Medical Science, Iran G: Obstetrics and gynecology offices and clinics, Michigan, MI, USA H: Antenatal clinics, Sweden I: Antenatal clinic, Naghvi Hospital, Kashan, Iran J: Antenatal clinical, department of obstetrics and gynaecology, faculty of medicine, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand K: Pre-natal wards of seven health clinics, Iran L: Outpatient department, maternity teaching hospital plus three maternal and child health centres in Abha Kingdom, Saudi Arabia M: University hospital, Kuala Lumpur, Malaysia N: Maternity assessment unit, Newcastle upon Tyne Hospitals, UK O: Obstetrics clinic, University of California, CA, USA P: Hospital clinics and physicians’ private offices, Morristown, New Jersey, NJ, USA, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, USA, University of Arizona Health Sciences Centre, Arizona, AZ, USA, and New York University School of Medicine, New York, NY, USA Q: Obstetrics and gynecology, Eastern Virgina Medical School, Norfolk, VA, USA
Source of funding and conflicts of interest: Not reported for individual studies.
|
Inclusion criteria SR: - Randomised controlled trials (RCTs), non-randomised comparative studies and population-based case series - Women experiencing nausea, vomiting and/or retching in pregnancy where recruitment to a trial took place before 20 weeks’ gestation - All pharmacological and non-pharmacological interventions
Exclusion criteria SR: Not meeting the inclusion criteria
73 studies included
Important patient characteristics at baseline: Gestation A: not reported B: 8.5 (SD=1.4) vs 8.6 (SD=1.4) C: not reported D: 8.5 (SEM=0.32) vs 9.0 (SEM=0.36) E: 9 (range 3-18) vs 9 (range 3-18) F: 9.55 (SD=1.81) vs 9.45 (SD=2.02) G: not reported H: 5.8 (SD=2.3) vs 5.6 (SD=1.2) I: 9.32 (SD=2.38) vs 8.78 (SD=2.32) J: 8.1 (SD=1.7) vs 8.9 (SD=3.5) K: 9.07 (SD=1.31) vs 9.73 (SD=2.2) L: 10 (SD=2.61) vs 10.2 (SD=2.29) M: 9.8 (SD=2.8) vs 9.8 (SD=2.5) N: 9.3 (SD=2.8) vs 10.3 (SD=2.9) O: not reported P: not reported Q: all 6–12 weeks
Groups were probably comparable at baseline |
Acupressure A: Sea-bands at P6 point B: Acupressure at point PC-6 C: Acupressure wristbands applied to P6 point D: Acupressure bead placed at P6 meridian point E: Acupressure device placed over P6 point F: Acupressure to the two symmetrical KID21 points G: Sea-bands with acupressure buttons on each wrist H: Acupressure wristband at P6 point I: Sea-bands to be worn continuously for 4 days J: Acupressure wristband (sea-bands) with a button on P6 point and placebo
Aromatherapy K: Assigned to use a bowl of water with four drops of pure mint oil placed on the floor near their beds for 4 consecutive nights before sleeping. Dietary advice also given L: Four drops of lavender oils plus one drop peppermint oil in one spoon of water (ratio 4:1:1) heated using an oil burner. Perform twice a day for 3 days before sleep. Women were instructed to breathe deeply for 20 minutes. No other medication taken; diet/lifestyle advice given
Intravenous fluid M: 5% dextrose, 0.9% saline by i.v. infusion, 125 ml/hour over 24 hours plus potassium chloride (9.5 mmol) as required, plus multivitamin containing 250-mg thiamine given intravenously. I.v. antiemetic prescribed according to healthcare providers’ preference. If capillary glucose > 8 mmol/l, infusion fluid changed to open-label standard 0.9% saline
Midwife-led outpatient management N: Cyclizine (50 mg, i.v.), given followed by 3 l of Hartmann’s solution over 6 hours (i.e., 1 hour, 2 hours and 3 hours). 50 mg of oral thiamine given, discharged home with prescription for oral cyclizine (50 mg), three times daily. Women telephoned on day 3 and day 7 to offer ongoing support and advice
Nerve stimulation O: An active batterypowered SAS wrist unit was provided to participants which they were told would produce a perceptible tingling sensation in the wrist and hand when active, while the inactive unit would produce only a pressure sensation on the wrist when stimulating the median nerve. Each subject was instructed to wear the device continually for 48 hours successively P: Nerve stimulation for 3 weeks via a ReliefBand Model WB-R (Woodside Biomedical Inc., Carlsbad, CA, USA) [a non-invasive, portable (34 g), battery-powered, watch-like acustimulation device]. A rotary dial on the device allows users to select between five intensities Q: Nerve stimulation device worn at P6 point |
Control acupressure: nocebo, ginger, vitamin B6 A: Sea-bands at placebo position B: Acupressure at placebo point C: Acupressure wristbands applied to placebo point (upper side of the wrist) D: Acupressure bead placed at a site on the dorsal aspect of the forearm E: Acupressure device placed over the sham site F: Acupressure to false point G: Placebo sea-bands without pressure on each wrist H: Acupressure wristband with button at placebo point on the upper side of the wrist I: Ginger capsules (250 mg, three times daily for 4 days) J: Sea-bands with a button on a dummy point and 50 mg tablets of vitamin B6 every 12 hours for 5 days
Control aromatherapy K: Assigned to use a bowl of water with four drops of saline placed on the floor near their beds for 4 consecutive nights before sleeping. Dietary advice also given L: Routine care, no treatment/oils given, no medication taken, diet/lifestyle advice given
Control intravenous fluid M: 0.9% saline by i.v. infusion, 125 ml/hour over 24 hours plus potassium chloride (9.5 mmol) as required, plus multivitamin containing 250-mg thiamine given intravenously. I.v. antiemetic prescribed according to health-care providers’ preference. If capillary glucose > 8 mmol/l, infusion fluid changed to open-label standard 0.9% saline
Control midwife-led outpatient management N: Admission to antenatal ward for routine care, i.v. fluids, i.v. cyclizine, oral thiamine
Control nerve stimulation O: Not applicable P: Participants given an identical non-stimulating device Q: Non-stimulating device worn at P6 point |
End-point of follow-up: A: 9 days B: 10 days C: 9 days D: not reported E: 60 minutes F: 4 days G: 7 days H: 14 days I: 4 days J: 5 days K: 4 days L: 3 days M: 24 hours N: 7 days O: 48 hours P: 3 weeks Q: not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Symptom relief outcomes A: Difference = 1.69 B: 8.69 ± 5.0 vs 10.03 ± 4.6 C: no raw data D: not reported E: no difference detected F: Intensity of nausea at end of treatment: 4 (IQR 5-2) vs 7 (IQR 8-5) G: Nausea frequency (post-treatment): 47.18 vs 58.47 Nausea severity (post-treatment): 49.46 vs 54.79 Vomiting frequency (post-treatment): 50.44 vs 53.22 Vomiting severity (post-treatment): 46.63 vs 58.24 H: 4.2 (SD=2.4) vs 5.9 (SD=2.4) I: 4.17 (SD=5.53) vs 8.61 (SD=5.24) J: no raw data presented K: Median number of vomiting episodes: 2.23 (SD=1.88) vs 2.55 (SD=2.55) Nausea (VAS) after four days: 3.50 (SD=1.95) vs 4.38 (SD=2.18) L: patients treated with aromatherapy had a change in score from 23.06 (SD=6.37) to 17.60 (SD=6.08) after three days (p<0.001) M: Median number of vomiting episodes: 0 (IQR 0–2) vs 0 (IQR 0–2) Nausea (NRS): 2 (IQR 1-4) vs 2 (IQR 2-4); p=0.046 N: 6.9 (SD=4.1) vs 6.2 (SD=2.3) O: Average nausea score: 2.4 vs 2.7 Improvement in nausea: 15 vs 10 P: Mean change from baseline: 6.48 (95% CI 5.31 to 7.66) vs 4.65 (95% CI 3.67 to 5.63) Q: No significant difference in RINVR score between groups
|
Risk of bias (high, some concerns or low): A: Low B: Low C: Some concerns D: Some concerns E: Some concerns F: Low G: Some concerns H: High I: Low J: Low K: High L: Low M: Low N: Low O: Some concerns P: Low Q: Some concerns
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
O’Donnell, 2016 |
Yes. Research question and inclusion criteria were clearly described. |
Yes. Medline and EMBASE were searched, and search period and strategy were reported.
|
Yes. Reasons for the excluded studies were reported. |
Yes. Characteristics were presented. |
Not applicable. |
Yes. Risk of bias was assessed. |
Yes. Clinical and statistical heterogeneity were considered. No meta-analyses were performed because of the heterogeneity. |
Yes. Authors stated that publication bias could not be assessed because of limited data. |
No. Source of funding not indicated for the included studies. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Abidah, 2022 |
Wrong intervention: Ginger Herbal Drink |
|
Abdolhosseini, 2017 |
Wrong intervention: plants |
|
Aleyasin, 2016 |
Wrong intervention: Granisetron versus Promethazine |
|
AlHajri, 2017 |
Wrong patient population: NVP and Wrong intervention: ginger |
|
Anh, 2020 |
Wrong intervention: ginger |
|
Boelig, 2016 |
Fewer pharmacological comparisons of interest than other SR |
|
Boelig, 2017 |
Summary/less detailed version of Cochrane review Boelig 2016 |
|
Campbell, 2016 |
Wrong study design: narrative review |
|
Cohen, 2018 |
Article in Hebrew |
|
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, 2018 |
Wrong study design: narrative review |
|
Emami-Sahebi, 2021 |
Wrong intervention: individual cognitive behavior therapy |
|
Gharibvand, 2021 |
Article in Persian |
|
Giacosa, 2015 |
Wrong study design: narrative review |
|
Grooten, 2017 |
Wrong intervention: early enteral tube feeding in addition to standard care |
|
Guttuso, 2021 |
Wrong intervention: Treatment with Gabapentin |
|
Hu, 2022 |
Wrong intervention: Effect of ginger compared with placebo and vitamin B6 |
|
Karaman, 2018 |
Wrong intervention: kinesio taping |
|
Khorasani, 2020 |
Wrong patient population: NVP and Wrong intervention: Alternative medicine |
|
Koren, 2015 |
Wrong outcome |
|
Koren, 2016 |
Secondairy analysis of study by Koren 2010 |
|
Koren, 2020 |
Wrong intervention: cannabis and Wrong study design: case series |
|
Le, 2017 |
Wrong study design: case series and wrong intervention: granisetron transdermal patch |
|
Lindblad, 2016 |
Wrong intervention: ginger |
|
Lu, 2021 |
Wrong intervention: efficacy acupuncture |
|
Marzieh, 2020 |
Complementary medicine: herbal medicine, psychological interventions, acupressure and reflexology |
|
Matthews, 2015 |
Wrong patient population: NVP |
|
McParlin, 2016 |
Wrong design: included case series and data summarized narratively |
|
Michihata, 2019 |
Wrong intervention: herbal Kampo medicines |
|
Mitchell-Jones, 2017 |
Wrong comparison: ambulatory versus inpatient management |
|
Moghadam, 2019 |
Wrong intervention: Ginger pill |
|
Nazari, 2018 |
Article in Persian |
|
O'Donnell, 2016 |
Wrong design: included case series and data summarized narratively |
|
Pecriaux, 2020 |
Article in French |
|
Persaud, 2020 |
Wrong comparison: Doxylamine-pyridoxine vs placebo |
|
Pope, 2015 |
Wrong comparison: vitamin B6 (pyridoxine) versus Diclectin (doxylamine succinate-pyridoxine HCl). |
|
Rukh, 2016 |
Wrong intervention: Gingocap compared to control drug Pyridoxine |
|
Ryan, 2019 |
Wrong study aim: inpatients versus those managed in a day case setting |
|
Shaheen, 2021 |
Wrong outcomes |
|
Spinosa, 2020 |
Wrong study design: narrative review |
|
Sridharan, 2018 |
Wrong patient population: NVP |
|
Sridharan, 2020 |
Wrong outcomes, better review available |
|
Tan, 2021 |
Wrong intervention: four food products |
|
Tara, 2020 |
Wrong intervention: comparison PC6 pressure, sham acupressure and medication |
|
Zhang, 2017 |
Wrong intervention: Dicyclomine |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-01-2025
Laatst geautoriseerd : 09-01-2025
Geplande herbeoordeling : 09-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.
Werkgroep
- van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
- Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
- Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
- Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
- Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
- Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
- Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
- Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
- Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
- Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
- Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG
Klankbordgroep
- Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
- Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
- Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
- Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
- Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzamheden |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Dunné |
Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Painter |
Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC |
Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam. |
Geen |
Geen |
*Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. *ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider |
Geen |
Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum. |
Geen restricties |
|
Niemeijer |
Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag |
Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lemmers |
Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Meijer |
Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Gauw |
Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen) |
Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben |
Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector. |
Geen |
Geen |
Geen |
Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze. |
Geen restricties |
|
Wijnberger |
Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jurrius- van Meegen |
1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend |
Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk |
Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Grooten |
Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht |
Co-promotor, onbetaald
|
Geen |
Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies. |
|
Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn. |
Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden |
Geen restricties |
|
Rodenburg |
Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Baptist |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Houben (deelname gepauzeerd juni 2023) |
Verloskundige 1e lijn, coach EMDR |
Geen |
Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien |
Geen |
Geen |
Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt) |
Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek |
Geen |
Geen |
Nee, alleen (toekomstige) patienten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Initiële behandeling anti-emetica |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.