Preconceptioneel advies voor vrouwen met een voorgeschiedenis van hyperemesis gravidarum

Beoordeeld: 09-01-2025

Uitgangsvraag

Hoe kan preconceptionele advisering bij vrouwen met een voorgeschiedenis van hyperemesis gravidarum (HG) het beste worden georganiseerd? (welke informatie, wanneer, wat moet er minimaal gegeven/besproken worden, wat voor plan wordt er opgesteld?)

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

a) Welke informatie geef je een vrouw met HG in de voorgeschiedenis met een kinderwens?

b) Welke adviezen zijn er preconceptioneel te geven aan vrouwen met HG in de voorgeschiedenis?

c) Waaraan moet een plan van aanpak voor een eventuele volgende zwangerschap voldoen?

Aanbeveling

Bespreek de hoge herhalingskans, de start van behandeling en de gewenste begeleiding voor hyperemesis gravidarum (HG) in een volgende zwangerschap bij vrouwen met HG in het verleden. Heb bij beide partners aandacht voor de psychische en sociale impact en de angst voor herhaling van de HG klachten.

Adviseer vrouwen met HG in de voorgeschiedenis preconceptioneel een gezond dieet (met dagelijkse inname van zwangerschapsmultivitaminen), een gezond gewicht en leefstijl na te streven. Indien geïndiceerd initieer psychische behandeling en sociale steun (thuis, werk). Bespreek de optie van bescherming van het gebit (tandarts).

Adviseer een patiënt met HG in de voorgeschiedenis ruim voor een nieuwe zwangerschap een afspraak te maken voor een preconceptioneel consult. Geef al tijdens de zwangerschap waarin HG optreedt (het kraambed en de nacontrole) informatie over recidief kans HG en toekomstige begeleiding.

Bepaal een plan van aanpak voor een (eventuele) nieuwe zwangerschap met stapsgewijs medicatie-opties. Geef het recept al preconceptioneel mee zodat met medicatie gestart kan worden voordat de klachten ontstaan hetgeen mogelijk de kans op (ernstig) recidief HG kleiner maakt. Leg de afspraken duidelijk vast in de correspondentie naar eerste- en tweedelijn.

Overwegingen

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting. De adviezen zijn breed en de bewijskracht wisselt erg en is zwak. Er worden hier handvatten gegeven voor preconceptionele counseling bij vrouwen met een voorgeschiedenis van HG. Deze zijn gebaseerd op expert opinion, in overeenstemming met alle leden van deze werkgroep.

De herhalingskans van HG wordt rond de 80% geschat en wordt als zeer belastend door de vrouw ervaren in zowel de fysieke als psychische als sociale context. Door al voorafgaand aan een volgende zwangerschap aandacht te hebben voor de herhalingskans en een behandelplan op te stellen voor een toekomstige zwangerschap is de hoop dat de vrouw zich beter gehoord voelt, zij sneller in zorg komt waardoor de HG in een vroeger stadium behandeld en begeleid kan worden.

Helaas is HG (nog) niet te voorkomen, maar er zijn wel zaken die kunnen bijdragen aan een zo optimaal mogelijke start van de zwangerschap.

Opzet preconceptioneel consult.

Informeer of er kinderwens bestaat en op welke termijn. Vraag of de eerder doorgemaakte HG een belemmering vormt voor het aangaan van een nieuwe zwangerschap. Bespreek hoe zij (het paar) de eerdere HG zwangerschap hebben ervaren. Handvatten hiervoor staan genoemd in tabel 1.
Informeer over de herhalingskans van hyperemesis gravidarum in een volgende zwangerschap (80%) en welke interventies mogelijk kunnen helpen deze te minimaliseren en de vrouw weerbaarder te maken mocht het weer ontstaan. Bespreek hoe de vrouw en haar partner de HG zwangerschap hebben ervaren en wat zij van de hulpverleners verwachten. Zie tabel 1.
Maak een stappenplan voor behandeling (medicamenteus) en begeleiding (huisarts, 1^e lijn of 2^e lijn verloskundige en/of arts) indien er een nieuwe zwangerschap is ontstaan. Zie modules 3, 4, 5 en UV11 voor de opties.
Bespreek dat een vroege start van HG behandeling in een nieuwe zwangerschap mogelijk een lagere kans geeft op een ernstig verloop van de HG (Maltepe, 2013). Bespreek of zij al recepten voor medicatie voor een volgende zwangerschap wenst. Dit geeft de vrouw de mogelijkheid om in een prille zwangerschap al bij lichte symptomen te starten ook als er nog geen hulpverlener betrokken is.
De algemene preconceptionele adviezen, zoals stoppen met roken, foliumzuur, lichaamsbeweging etc. zijn ook op deze groep vrouwen van toepassing. Verwijzing naar Preconceptie Indicatie Lijst (PIL).
Preconceptioneel wordt geadviseerd om een gezond gewicht na te streven. Zowel een te hoog als te laag gewicht (BMI) is geassocieerd met HG. Een (te) laag gewicht geeft mogelijk meer kans op complicaties (deficiënties) indien HG optreedt (Vikanes, 2010). Overweeg om preconceptioneel een afspraak met de diëtist in te plannen om een voedingsplan op te stellen (Haugen, 2011).
Zwangerschapsvitamines preconceptioneel starten /optimaliseren zodat deze waardes op niveau zijn kan mogelijk de kans op complicaties (vitaminedeficiënties) verkleinen. De meeste vrouwen met HG lukt het niet het geadviseerde foliumzuur in te nemen in de eerste 3 maanden van de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap met HG zal het dieet vaak ontoereikend zijn en worden de aanvullende vitamines en mineralen niet goed verdragen (tabletten innemen lukt slecht). Het advies is daarom om vooraf aan de zwangerschap suppletie in te nemen en om tijdens de zwangerschap te zoeken naar andere opties zoals smelttabletten of siroop.
Heb aandacht voor de psychische emotionele beleving van de eerdere zwangerschap(pen) met HG. Het kan als traumatisch zijn ervaren met angst en onzekerheid ten gevolg. Betrek hier de partner ook bij, deze kan de eerdere zwangerschap ook als belastend hebben ervaren. Indien er sprake is van PTSS of andere psychische problemen naar aanleiding van de vorige HG zwangerschap heeft het de voorkeur nodige psychische zorg al preconceptioneel op te starten. Zie module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum.
Heb aandacht voor de sociale en emotionele situatie en hoe een nieuwe zwangerschap met HG hierop invloed zou kunnen hebben. Betrek hier de partner ook bij. Bespreek welke opties er zijn die extra verlichting/ steun zouden bieden in een nieuwe zwangerschap. Denk hierbij aan inzetten van extra hulp zoals huishoudelijke hulp, kinderopvang en mantelzorg. Heb ook aandacht voor het werk, bespreek of een afspraak met de werkgever en/of bedrijfsarts al voorafgaand aan een zwangerschap verstandig is.
Bespreek dat het glazuur van de tanden tijdens HG (veelvuldig braken) aangetast kan worden. Een afspraak met een tandarts voorafgaand aan een nieuwe zwangerschap kan bepalen welke behandeling of voorzorgsmaatregelen er voor de tanden genomen kan worden.
Helicobacter pylori onderzoek: Er lijkt een verband te bestaan met H pylori-infectie en het optreden van HG (Ng 2018), echter er is geen evidence dat behandeling van H Bacter HG voorkómt. Onderzoek naar Helicobacter pylori alleen op basis van richtlijnen van het NHG.

Tabel 1. Mogelijke inhoud plan van aanpak preconceptioneel consult HG

Anamnese

Hoeveel zwangerschappen met HG doorgemaakt?
Wat waren de klachten? Hoe lang hielden de klachten aan?
Wat waren triggers?
Was er sprake van gewichtsverlies? Zo ja, hoe veel?
Welke medicatie is er gebruikt?
Hielp de medicatie?
Was er sprake van bijwerkingen?
Waren er opnames en complicaties tijdens de zwangerschap(pen)?
Wat was de beleving van deze zwangerschap(pen)?
Hoe was de sociale steun, werksituatie, begeleiding vanuit de hulpverleners?
Was (is) er sprake van psychische problematiek? Zo ja, hoe is deze behandeld, begeleid? (medicatie of therapie?)
Hoe heeft haar partner de HG zwangerschap ervaren? Was er steun/ begeleiding voor de partner?

Wensen en mogelijkheden

Wat zou de vrouw de volgende zwangerschap hetzelfde doen en wat zou zij graag anders willen met betrekking tot de behandeling?
Wat zou zij wensen als begeleiding (welke hulpverlener, welke afspraken)?
Bij welke termijn of bij welke klachten wil de vrouw starten met medicatie? Naar welke medicatie gaat de wens uit?
Zou ze aanvullende behandeling zoals infuus of sondevoeding wensen/ verwachten?
Welke afspraken zijn voor de vrouw belangrijk? In hoeverre kan de zorg daarop aansluiten?

Afspraken vastleggen

Leg de afspraken duidelijk vast. Zorg dat collega’s de afspraken kunnen terugvinden en dat er een eenduidig beleid gevoerd wordt. Correspondentie naar zowel 1^e en 2^e lijn.
Geef preconceptioneel een recept voor medicatie alvast mee aan de vrouw, of documenteer duidelijk waarmee gestart kan worden zodat een (huis)arts dit zonder delay kan voorschijven.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor veel vrouwen die HG hebben doorgemaakt is dit een traumatische ervaring geweest. Ze zijn vaak huiverig voor herhaling en stellen een zwangerschap soms uit of af. Het is voor hen belangrijk op de hoogte te zijn dat er een reëel herhalingsrisico is van rond de 80% maar dat dit door vroege aandacht en interventie mogelijk verkleind kan worden. Deze informatie wordt door vrouwen die eerder HG hebben doorgemaakt als belangrijk ervaren in de beslissing om weer zwanger te worden. Te weten van de mogelijkheid tot een preconceptioneel advies en het opstellen van een plan van aanpak en behandeling wordt door veel vrouwen als prettig ervaren. Zo kunnen zij inschatten of het plan dat zij met de zorgverleners maken toereikend is om een nieuwe zwangerschap aan te durven en weten bij wie ze wanneer terecht kunnen. Soms zijn er nieuwe behandelmogelijkheden of nieuwe afspraken die hen steunen een beslissing te maken om opnieuw een zwangerschap aan te gaan. Preconceptionele advisering gaat enerzijds om het geven van een realistisch beeld, anderzijds om het scheppen van vertrouwen en het uitspreken van wederzijdse verwachtingen bij het maken van een behandelplan.

Kosten (middelenbeslag)

Maar een klein deel van de zwangeren ontwikkelt HG (0,3-3%). Al deze vrouwen hebben recht op een preconceptioneel consult. Dit kan gevoerd worden door de eerstelijn (verloskundige of huisarts) of door de gynaecoloog met een verwijzing vanuit de eerstelijn (zorg valt binnen eigen risico van de patiënt). Indien de zorgverlener die het preconceptionele advies geeft, aanvullend onderzoek aanvraagt dan vallen deze kosten binnen het eigen risico van patiënt.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het gaat om een relatief kleine groep vrouwen die in aanmerking komt voor preconceptionele advisering i.v.m. HG in de voorgeschiedenis (0,3 -3% van de zwangeren maakt HG door). Er bestaat al een goed proces voor preconceptionele counseling in de eerste- en tweedelijn voor een velerlei van medische indicaties voordat een vrouw zwanger wordt. Deze preconceptionele ‘HG zorg’ kan daarin goed worden meegenomen. Het heeft de voorkeur om het plan van aanpak met alle betrokken hulpverleners te delen en deze schriftelijk vast te leggen (brief naar huisarts zodat ook vrouw zelf, eerstelijns verloskundige en arts ziekenhuis op de hoogte is van het plan) zodat ieder op de hoogte zal zijn en zo optimale zorg kan bieden.

De timing van het gesprek over het beleid van een volgende zwangerschap kan wisselen. Zowel tijdens de zwangerschap waarin HG optreedt, als na de zwangerschap (in het kraambed of bij de nacontrole) kan het gesprek gevoerd worden hoe het in een volgende zwangerschap zal gaan en of zij een volgende zwangerschap wensen of aandurven. Toets of en welke er informatie er op dat moment gewenst is. Maak een afspraak voor een preconceptioneel consult, deze kan voor enkele maanden later worden ingepland, wanneer een vrouw dat wenst.

Financiering specifiek van de psychische zorg in de preconceptiefase is niet in alle regio’s op dezelfde wijze geregeld. Om dit geen belemmering te laten zijn voor de zorg/behandeling is het raadzaam om advies te vragen bij collega’s wat de opties zijn. Zie ook module Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Een plan van aanpak voor een eventuele volgende zwangerschap kan vertrouwen geven en de keuze beïnvloeden om een volgende zwangerschap fysiek en psychisch aan te durven. Het plan van aanpak zal tijdens een preconceptioneel consult besproken worden. Belangrijk is dat de afspraken vastgelegd worden. Er kan gebruik gemaakt worden van het voorbereidingsplan van de stichting ZEHG. Zie ook tabel 1 voor een leidraad van een gesprek.

Het kan zinvol zijn om preventief te starten met medicatie vroeg in de volgende zwangerschap. Wanneer dit wenselijk is, kan het recept tijdens het preconceptionele consult worden meegegeven.

Onderbouwing

Achtergrond

Wanneer er bij één of meerdere zwangerschappen sprake is geweest van Hyperemesis Gravidarum (HG) is het risico op herhaling in een volgende zwangerschap groot (80%) (maltepe 2013; Nijsten 2021). Voor paren met kinderwens kan dit een reden zijn om de gezinsplanning aan te passen of te annuleren. Gezien de herhalingskans en de impact die HG op zowel fysiek als psychisch niveau heeft, is het aanbieden van preconceptioneel advies belangrijk en te adviseren om preconceptioneel een adequaat behandelplan op te stellen.

Vrouwen met een voorgeschiedenis van HG ervaren het “strijden” voor een adequate behandeling tijdens de zwangerschap als zwaar. Het maken van duidelijke afspraken met de betrokken zorgverleners voorafgaand aan een nieuwe zwangerschap draagt bij aan het vertrouwen en helpt het bij de mentale en fysieke voorbereiding indien een recidief HG optreedt.

Voor een overzicht van de organisatie van zorg rondom hyperemesis gravidarum zie module Organisatie van zorg rond hyperemesis gravidarum .

Conclusies / Summary of Findings

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

Samenvatting literatuur

Er werd geen systematische literatuursearch verricht voor deze uitgangsvraag.

Zoeken en selecteren

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

Referenties

Haugen M, Vikanes A, Brantsaeter AL, Meltzer HM, Grjibovski AM, Magnus P. Diet before pregnancy and the risk of hyperemesis gravidarum. Br J Nutr. 2011 Aug;106(4):596-602. doi: 10.1017/S0007114511000675. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21554820.
Maltepe C, Koren G. Preemptive treatment of nausea and vomiting of pregnancy: results of a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:809787. doi: 10.1155/2013/809787. Epub 2013 Feb 17. PMID: 23476657; PMCID: PMC3588181.
Nijsten K, Dean C, van der Minnen LM, Bais JMJ, Ris-Stalpers C, van Eekelen R, Bremer HA, van der Ham DP, Heidema WM, Huisjes A, Kleiverda G, Kuppens SM, van Laar JOEH, Langenveld J, van der Made F, Papatsonis D, Pelinck MJ, Pernet PJ, van Rheenen-Flach L, Rijnders RJ, Scheepers HCJ, Vogelvang T, Mol BW, Roseboom TJ, Koot MH, Grooten IJ, Painter RC. Recurrence, postponing pregnancy, and termination rates after hyperemesis gravidarum: Follow up of the MOTHER study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Sep;100(9):1636-1643. doi: 10.1111/aogs.14197. Epub 2021 Jun 26. PMID: 34033123; PMCID: PMC8457209.
Vikanes A, Grjibovski AM, Vangen S, Gunnes N, Samuelsen SO, Magnus P. Maternal body composition, smoking, and hyperemesis gravidarum. Ann Epidemiol. 2010 Aug;20(8):592-8. doi: 10.1016/j.annepidem.2010.05.009. PMID: 20609338.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-01-2025

Laatst geautoriseerd : 09-01-2025

Geplande herbeoordeling : 09-01-2030

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Vereniging Verloskunde Artsen Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.

Werkgroep

van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG

Klankbordgroep

Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel

Met ondersteuning van

Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzamheden*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Ondernomen actie*
*Van Dunné*	Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Painter*	Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC	Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam.	Geen	Geen	Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider	Geen	Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum.	Geen restricties
*Niemeijer*	Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag	Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Lemmers*	Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Meijer*	Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn	Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Gauw*	Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen)	Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben	Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector.	Geen	Geen	Geen	Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze.	Geen restricties
*Wijnberger*	Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Jurrius- van Meegen*	1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend	Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk	Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Lashley*	Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Grooten*	Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht	Co-promotor, onbetaald	Geen	Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies.		Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn.	Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden	Geen restricties
*Rodenburg*	Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Baptist*	Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag	Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen restricties
*Houben (deelname gepauzeerd juni 2023)*	Verloskundige 1e lijn, coach EMDR	Geen	Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien	Geen	Geen	Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is.	Geen	Geen restricties
*De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt)*	Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek	Geen	Geen	Nee, alleen (toekomstige) patienten	Geen	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Preconceptioneel advies	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.