Psychische zorg bij hyperemesis gravidarum
Uitgangsvraag
Welke psychische zorg is aanbevolen binnen de zorg voor vrouwen met (een voorgeschiedenis van) hyperemesis gravidarum?
Subvraag:
Wat is de rol van een screeningstool bij vrouwen met (een voorgeschiedenis van) hyperemesis gravidarum in de beslissing om een gespecialiseerd hulpverlener voor de psychische zorg te betrekken?
Aanbeveling
Vraag structureel naar psychische klachten, met name depressie, angstklachten, suïcidaliteit en traumaklachten tijdens de behandeling van hyperemesis gravidarum, in de periode postpartum en/of bij preconceptioneel advies bij een nieuwe kinderwens.
Overweeg het gebruik van een screeningstool voor het uitvragen van psychische klachten, onder andere de Edinburgh postnatal Depression Scale (EPDS), Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) en diversen voor PTSS.
Ondersteun het psychisch functioneren van vrouwen met hyperemesis gravidarum door te richten op het vergroten van de draagkracht en het voorkomen van uitputting. Bespreek met de patiënt (en partner) welke interventies passend zijn en maak door middel van samen beslissen een keuze. Leg het beleid vast in een gepersonaliseerd behandelplan.
Verwijs naar een gespecialiseerd hulpverlener (huisarts/POH-GGZ, psycholoog of psychiater) bij aanwijzingen voor psychische klachten, met name bij hoge lijdensdruk, ernstige beperkingen in functioneren en/of er sprake is van gevaar/suïcidaliteit.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de toegevoegde waarde van screenen op psychische klachten vergeleken met het niet-screenen op psychische klachten bij patiënten met hyperemesis gravidarum. De systematische literatuuranalyse heeft geen literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed. Het is op basis van de literatuurstudie niet duidelijk wanneer een psychiater of psycholoog betrokken dient te worden bij vrouwen met (een voorgeschiedenis van) hyperemesis gravidarum en welke screeningstool gebruikt kan worden om psychische klachten te herkennen/diagnosticeren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Hyperemesis gravidarum heeft grote impact op het leven van patiënten en hun naasten. Gevoelens van wanhoop en uitzichtloosheid en zowel fysieke als psychische uitputting komen frequent voor. Binnen de behandeling van HG moet door betrokken hulpverleners naast de medisch inhoudelijke behandeling ook aandacht zijn voor het psychisch en sociaal functioneren, ook wel het bio-psycho-sociaal model genoemd.
Behandeldoelen ter ondersteuning van het psychisch functioneren bij HG moeten zich richten op het vergroten van de draagkracht en het voorkómen van uitputting. Welke interventies hiervoor nodig zijn kan per patiënt verschillen, en zouden daarom op de individuele patiënt gericht moeten zijn.
Interventies voor het vergroten van de draagkracht zijn o.a.:
- Het serieus nemen van de klachten (relatie patiënt-hulpverlener) door hulpverleners.
- De mogelijke behandelopties vastleggen in een gepersonaliseerd behandelplan.
- Een vast (medisch) aanspreekpunt/aanstellen van regiebehandelaar.
Interventies voor het voorkómen van uitputting zijn o.a.:
- Slaapbevordering door het laagdrempelig voorschrijven van tijdelijke slaapmedicatie.
- Het ontlasten van taken en praktische ondersteuning van het gezin, evt. betrekken van (medisch) maatschappelijk werk.
- De belasting van fysieke behandelcontacten verlagen, d.m.v. telefonische afspraken, videoconsulten of thuisvisites door de eerstelijns hulpverlener.
Welke interventies passend zijn, moet met patiënten (en partner) besproken en door middel van samen beslissen een keuze gemaakt worden. Deze interventies kunnen opgenomen worden in een gepersonaliseerd behandelplan. Gedurende de behandeling is het belangrijk om op indicatie het behandelplan te evalueren en indien nodig aan te passen.
Het uitvragen van psychische klachten behoeft structurele aandacht in door alle betrokken hulpverleners tijdens behandeling van HG tot aan de periode postpartum en bij preconceptioneel advies indien er sprak is van nieuwe kinderwens.
Naast het uitvragen van klachten kunnen de volgende screeningstools gebruikt worden:
Depressie:
- Edinburgh postnatal Depression Scale (EPDS)
Angst en depressie:
- Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)
PTSS/PTSS-klachten:
- Primary Care PTSD screen (PC-PTSD-5)
- PTSD Checklist for DSM 5 (PCL-5)
- Trauma Screening Questionnaire (TSQ)
De screeningstools voor PTSS zijn overgenomen vanuit de NVOG-richtlijn bevallingsgerelateerde posttraumatische stressstoornis en posttraumatische stressstoornis-klachten.
Screeningstools kunnen worden gebruikt op indicatie als er in de anamnese aanwijzingen zijn voor psychische klachten, er sprake is van psychiatrische stoornissen in de voorgeschiedenis of structureler worden ingezet bij elke controle en meer een monitorende functie hebben gedurende het beloop van de behandeling.
Bij een vermoeden op een psychische stoornis dient een verwijzing naar een psycholoog of psychiater overwogen te worden. Verwijzing dient altijd in overleg met en met toestemming van de patiënt te gebeuren. Verwijzing naar een gespecialiseerde psycholoog of psychiater met kennis over psychiatrische problematiek tijdens zwangerschap is aanbevolen. Er kan gedacht worden aan de POH-GGZ via de huisarts, eerstelijns psycholoog of POP-poli (sGGZ). De zorg moet waar kan als een netwerk om patiënt heen georganiseerd te worden (zie onderwerp Netwerkgeneeskunde uit visiedocument Medisch Specialist 2025 van de Federatie Medisch Specialisten).
Laagdrempelig intercollegiaal overleg tussen betrokken hulpverleners is een vereiste in de behandeling van HG. In de 2e lijn is het aan te bevelen om zoveel mogelijk de zorg in eigen ziekenhuis te organiseren en hiermee integrale behandeling te bieden.
Indien er diverse hulpverleners bij de behandeling betrokken zijn kan overwogen worden om een regiebehandelaar aan te wijzen en hierbij ook een vast aanspreekpunt voor patiënten en naasten te benoemen (Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg; KNMG, 2022).
Kosten (middelenbeslag)
Verwijzingen naar de huisarts (POH-GGZ), psycholoog of psychiater geeft extra zorgkosten. Voor patiënt worden deze kosten vergoed vanuit de zorgverzekering, afgezien van het eigen risico (uitgezonderd 1e lijn zorg/POH-GGZ). Er zijn geen kosten-effectiviteitsstudies bekend of tijdige psychologische of psychiatrische interventies op de langere tijd hogere zorgkosten kunnen voorkomen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het opstellen van een gepersonaliseerd behandelplan kan meer tijd behoeven, echter geeft deze interventie in een later traject van de behandeling juist ook tijdsbesparing. Een gespecialiseerde verpleegkundige of verpleegkundig specialist zou ook verantwoordelijk kunnen zijn voor het opstellen van het behandelplan, en als vast aanspreekpunt voor HG-patiënten kunnen dienen, waardoor de tijdsinvestering van deze interventies ook uiteindelijk efficiënter worden door het opdoen van kennis en ervaring.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is aannemelijk dat aandacht voor psychische klachten tijdens en na behandeling van HG leidt tot tijdige detectie en behandeling van psychische klachten. Het draagt bij aan een goede kwaliteit van zorg voor patiënten en hun naasten. Er zijn geen studies gedaan die dit effect ook daadwerkelijk aantonen. Wel is bekend dat PTSS postpartum een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van een postpartumdepressie. (Liu, 2021)
Onderbouwing
Achtergrond
Depressie en angstklachten komen significant vaker voor bij zwangeren met HG ten opzichte van zwangeren zonder HG, met een odds-ratio van respectievelijk 9.12 (95% CI 4.26-19.49) en 4.76 (95% CI 2.61-8.67) (Mitchell-Jones, 2017). Depressie en angstklachten tijdens de zwangerschap zijn gerelateerd met zwangerschapscomplicaties zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht en lagere Apgar scores bij de neonaat (Grigoriadis, 2018; Szegda, 2013 & Vlenterie, 2021). Hyperemesis gravidarum is zeer belastend en gaat veelal gepaard met hoge lijdensdruk bij de patiënt. Prevalentiestudies laten zien dat 6,6% van HG-patiënten geregeld en 25,5% incidenteel gedachten heeft aan suïcide (Nana, 2021). Uiteindelijk kiest 4,9% van de patiënten met HG voor afbreking van de zwangerschap en meer dan de helft (52,1%) van de patiënten overweegt dit (Nana, 2021).
Na een doorgemaakte HG-zwangerschap is er postpartum een hoge prevalentie (18-21,9%) van post-traumatische stress (PTSS)-klachten (Nijsten, 2022 & Christodoulou-Smith, 2011) en zijn er gevolgen voor een volgende zwangerschap en/of nieuwe kinderwens. Van alle HG-patiënten stelt 40% een volgende zwangerschap uit en wordt zelfs door 33% een nieuwe zwangerschap niet meer aangegaan (Nijsten, 2021).
Daarnaast hebben patiënten die zich niet begrepen of serieus genomen voelen door hun hulpverlener tijdens de behandeling van HG een bijna twee keer zo grote kans op het ontwikkelen van psychische klachten (OR 1.86, 95% CI 1.06-3.29) (Poursharif, 2008).
Aandacht voor de impact en het psychisch functioneren van patiënten tijdens en ook na behandeling van HG is dus belangrijk. Monitoring op psychische klachten en interventies gericht op het voorkomen en/of tijdig behandelen van psychische klachten behoeven structurele aandacht tijdens de behandeling van HG.
Samenvatting literatuur
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria. No studies compared screening/psychological history with no screening/ no psychological history. Since the studies did not meet the inclusion criteria of the search question, no GRADE-assessment was performed, and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the added value of screening for psychological complaints compared to no screening for psychological complaints in patients with hyperemesis gravidarum?
| P: | Patients with hyperemesis gravidarum (HG) or with a history of HG |
| I: | Screening with a screening tool or asking about psychological complaints (hospital anxiety and depression scale (HADS)), postnatal depression scale (Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5)) to differentiate in referral for psychological care |
| C: | No screening (with a screening tool) and/or no psychological history |
| O: | Psychological complaints in the long term (depression/anxiety, post-traumatic stress disorder (PTSD), suicidality, desire to terminate the pregnancy at a later term, not wanting a new pregnancy), effect of the treatment (to what extent the pregnant woman is mentally improving) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered psychological complaints as a critical outcome measure for decision making; and effect of the treatment as important outcome measure for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
1. Psychological complaints: depression, anxiety, post-traumatic stress disorder (PTSD), and suicidality, desire to terminate the pregnancy, not wanting a new pregnancy
2. Effect of treatment: to what extent the pregnant woman is mentally improving
The GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 23 December 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 189 hits. Studies were selected based on the following criteria
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO
- The intervention had to meet the criteria as defined in the PICO
- Research type: systematic review, randomized-controlled trial, or other comparative research
- Articles written in English or Dutch
All studies were excluded based on title and abstract screening.
Results
None of the studies resulting from the literature search were included in the literature analysis and hence no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- Christodoulou-Smith J, Gold JI, Romero R, Goodwin TM, Macgibbon KW, Mullin PM, Fejzo MS. Posttraumatic stress symptoms following pregnancy complicated by hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov;24(11):1307-11. doi: 10.3109/14767058.2011.582904. Epub 2011 Jun 3. PMID: 21635201; PMCID: PMC3514078.
- Grigoriadis S, Graves L, Peer M, Mamisashvili L, Tomlinson G, Vigod SN, Dennis CL, Steiner M, Brown C, Cheung A, Dawson H, Rector NA, Guenette M, Richter M. Maternal Anxiety During Pregnancy and the Association With Adverse Perinatal Outcomes: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2018 Sep 4;79(5):17r12011. doi: 10.4088/JCP.17r12011. PMID: 30192449.
- Liu Y, Zhang L, Guo N, Jiang H. Postpartum depression and postpartum post-traumatic stress disorder: prevalence and associated factors. BMC Psychiatry. 2021 Oct 5;21(1):487. doi: 10.1186/s12888-021-03432-7. PMID: 34610797; PMCID: PMC8491367.
- Mitchell-Jones N, Gallos I, Farren J, Tobias A, Bottomley C, Bourne T. Psychological morbidity associated with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017 Jan;124(1):20-30. doi: 10.1111/1471-0528.14180. Epub 2016 Jul 14. PMID: 27418035.
- Nana M, Tydeman F, Bevan G, Boulding H, Kavanagh K, Dean C, Williamson C. Hyperemesis gravidarum is associated with increased rates of termination of pregnancy and suicidal ideation: results from a survey completed by >5000 participants. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jun;224(6):629-631. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.006. Epub 2021 Mar 10. PMID: 33713683.
- Nijsten K, Dean C, van der Minnen LM, Bais JMJ, Ris-Stalpers C, van Eekelen R, Bremer HA, van der Ham DP, Heidema WM, Huisjes A, Kleiverda G, Kuppens SM, van Laar JOEH, Langenveld J, van der Made F, Papatsonis D, Pelinck MJ, Pernet PJ, van Rheenen-Flach L, Rijnders RJ, Scheepers HCJ, Vogelvang T, Mol BW, Roseboom TJ, Koot MH, Grooten IJ, Painter RC. Recurrence, postponing pregnancy, and termination rates after hyperemesis gravidarum: Follow up of the MOTHER study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Sep;100(9):1636-1643. doi: 10.1111/aogs.14197. Epub 2021 Jun 26. PMID: 34033123; PMCID: PMC8457209.
- Nijsten K, van der Minnen LM, Dean C, Bais JMJ, Ris-Stalpers C, van Eekelen R, Bremer HA, van der Ham DP, Heidema WM, Huisjes A, Kleiverda G, Kuppens SM, van Laar JOEH, Langenveld J, van der Made F, Papatsonis D, Pelinck MJ, Pernet PJ, van Rheenen-Flach L, Rijnders RJ, Scheepers HCJ, Vogelvang T, Mol BW, Olff M, Roseboom TJ, Koot MH, Grooten IJ, Painter RC. Depression, anxiety, and post-traumatic stress disorder symptoms after hyperemesis gravidarum: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Dec;35(25):10055-10063. doi: 10.1080/14767058.2022.2089550. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35726837.
- Poursharif B, Korst LM, Fejzo MS, MacGibbon KW, Romero R, Goodwin TM. The psychosocial burden of hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 2008 Mar;28(3):176-81. doi: 10.1038/sj.jp.7211906. Epub 2007 Dec 6. PMID: 18059463.
- Szegda K, Markenson G, Bertone-Johnson ER, Chasan-Taber L. Depression during pregnancy: a risk factor for adverse neonatal outcomes? A critical review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jun;27(9):960-7. doi: 10.3109/14767058.2013.845157. Epub 2013 Oct 17. PMID: 24044422; PMCID: PMC4812822.
- Vlenterie R, van Gelder MMHJ, Anderson HR, Andersson L, Broekman BFP, Dubnov-Raz G, El Marroun H, Ferreira E, Fransson E, van der Heijden FMMA, Holzman CB, Kim JJ, Khashan AS, Kirkwood BR, Kuijpers HJH, Lahti-Pulkkinen M, Mason D, Misra D, Niemi M, Nordeng HME, Peacock JL, Pickett KE, Prady SL, Premji SS, Räikkönen K, Rubertsson C, Sahingoz M, Shaikh K, Silver RK, Slaughter-Acey J, Soremekun S, Stein DJ, Sundström-Poromaa I, Sutter-Dallay AL, Tiemeier H, Uguz F, Varela P, Vrijkotte TGM, Winterfeld U, Zar HJ, Zervas IM, Prins JB, Pop-Purceleanu M, Roeleveld N. Associations Between Maternal Depression, Antidepressant Use During Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes: An Individual Participant Data Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021 Oct 1;138(4):633-646. doi: 10.1097/AOG.0000000000004538. PMID: 34623076.
Evidence tabellen
No studies were included in the analysis of the literature.
Table of excluded studies
No studies were assessed in full text, all studies were excluded during title/abstract screening.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-01-2025
Laatst geautoriseerd : 09-01-2025
Geplande herbeoordeling : 09-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 2 (SKMS 2).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum.
Werkgroep
- van Dunné F.M. (Frédérique), (voorzitter), Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
- Painter R.C. (Rebecca), Gynaecoloog-perinatoloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Lemmers M. (Marike), Gynaecoloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVOG
- Meijer S. (Saskia), Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn, NVOG
- Wijnberger D.E. (Lia), Gynaecoloog- perinatoloog, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, NVOG
- Lashley E.E.L.O. (Lisa), Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Grooten I.J. (Iris), Gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- De Weerd S. (Sabina), Gynaecoloog, Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht, NVOG
- Niemeijer M.N. (Marieke), Verloskundearts, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, VVAN
- Jurrius- van Meegen M. (Marieke), Verloskundige eerstelijn, Verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten, KNOV
- Houben M. (Marjolein), trainer & coach hyperemesis gravidarum, KNOV
- Baptist E. (Esther), Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVvP
- Rodenburg J. (Jessica), Huisarts, Medisch Centrum Czaar Peter te Amsterdam, NHG
- Gauw N.E. (Norah) Gauw, Voorzitter Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum te Dussen, ZEHG
Klankbordgroep
- Mertens V.C (Vera-Christina), Epidemioloog- wetenschappelijk medewerker, NHG
- Schram L. (Laura), diëtist, Tergooi MC te Hilversum, NVD
- Ee I. (Ilse), Adviseur patiëntenbelang, PFN
- Rozemeijer E.M. (Liesbeth), gespecialiseerd obstetrie verpleegkundige, V&VN
- Van der Mijle A. (Annerose), Apotheker – wetenschappelijk medewerker Moeder van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Cuppers B. (Benedikte), Apotheker - Wetenschappelijk medewerker Moeders van Morgen Lareb te s’-Hertogenbosch
- Kool L. (Laura), diëtist, Eigenaar diëtistenpraktijk Novita te Utrecht, bijdrage op persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Schultink J.M (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Middelhuis D. (Danique), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Viester L. (Laura), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Niesink-Boerboom L.H.M. (Linda), literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzamheden |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Dunné |
Medisch specialist: Gynaecoloog Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Painter |
Gynaecoloog-perinatoloog en verloskundige Erasmus MC |
Richtlijn Schildklier en Zwangerschap NVOG Werkgroep richtlin schildklier en zwangerschap Alle nevenfuncties zijn onbetaald: RIchtlijn werkgroep hyperemesis gravidarum NVOG Richtlijn leverziekten en zwangerschap EASL Wetenschapscommissie vice voorzitter Pijler FMG NVOG Koepel wetenschap lid namens Pijler FMG NVOG Projectleider Regionetwerk geboortezorg NoordWest Nederland Stadsbrede Coalitie Kansrijke Start Commissielid namens ziekenhuizen Amsterdam. |
Geen |
Geen |
*Leading the Change: ZonMW, TANGO DM: RCT, Afkapwaarden voor diabetes gravidarum. Afkapwaarden voor diabetes projectleider. *ZonMw: SugarDip: behandeling GDM met orale antidiabetica , projectleider. * ZonMw: Inclusieversneller TANGO DM. *Bikkja Trust; Developing a core outcome measures set for hyperemesis gravidarum, projectleider |
Geen |
Ik heb een tweetal papers geschreven over de rol van de schildklierfunctie bij hyperemesis gravidarum. |
Geen restricties |
|
Niemeijer |
Verloskundearts in Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag |
Lid regionale perinatale audit team - onderdeel van hoofdtaak Voorzitter perinatale audit regio Leiden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lemmers |
Gynaecoloog in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Meijer |
Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Voorzitter werkgroep WPOG – niet betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Gauw |
Directeur IMK Levensvatbaar bv (& kleinaandeelhouder) (onderdeel Instituut voor het Midden- en Kleinbedrijf, audits en advies aan kleine en middelgrote ondernemingen) |
Voorzitter Stichting ZEHG (Stichting ZEHG behartigt de belangen van vrouwen met HG, onbezoldigd. Stichting ZEHG ontvangt uitsluitend donaties van particulieren en neemt geen donaties aan van farmaceuten of andere organisaties die belang bij de richtlijn zouden kunnen hebben |
Geen enkele vorm van financieel belang bij de richtlijn, of de medische sector in z’n algemeenheid. Mijn contacten en relaties liggen voornamelijk buiten de sector. |
Geen |
Geen |
Geen |
Mijn belang ligt bij een goede inhoudelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijn waardoor de zorg aan vrouwen met HG verbeterd wordt. Geen andere belangen in het kader van de richtlijn dan deze. |
Geen restricties |
|
Wijnberger |
Gynaecoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jurrius- van Meegen |
1st lijns verloskundige praktijkhouder van verloskundigenpraktijk Buik Baby Borst te Zetten Lactatiekundige IBCLC, zelfstandig praktiserend |
Lid van de accreditatie KNOV t.b.v. het kwaliteitsregister, beoordelen van accreditatie aanvragen scholingen, dit is een betaalde functie gastdocent aan de verloskunde Academie Rotterdam, het verzorgen van de lessen lactatiekunde aan de 3e jaars verloskunde studenten, dit is een betaalde functie Versiekundige, het verrichten van uitwendige versies in de 1ste lijn, vanuit het verloskundige Centrum Nijmegen, dit is een betaalde functie Echoscopist (basis), in de 1ste lijn, werkzaamheden verweven in de verloskundigenpraktijk |
Er is voor mij geen enkel financieel belang bij het verrichten van mijn werkzaamheden in de werkgroep HG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Grooten |
Gynaecoloog in WKZ UMC Utrecht |
Co-promotor, onbetaald
|
Geen |
Er zijn geen personen in de directe omgeving op dit moment die baat hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies. |
|
Als onderzoeker ben ik onder ander nauw betrokken geweest bij de MOTHER trial, een nationale multicenter studie waarmee de aandacht voor de behandeling van hyperemesis gravidarum is toegenomen. Daarnaast ben ik betrokken bij de ontwikkeling van een internationale consensusdefinitie en core outcome set voor hyperemesis gravidarum interventiestudies. Expertise op het gebied van hyperemesis wordt mogelijk meer zichtbaar door deze richtlijn. |
Voor zover mij bekend heb ik geen belangen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden |
Geen restricties |
|
Rodenburg |
Huisarts eigenaar te Medisch Centrum Czaar Peter. Docent HA geneeskunde aan de UVA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Baptist |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag |
Consulent Psychiatrie Middin Den Haag, betaald. gedetacheerd vanuit HMC Lid afdelingsbestuur Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP. Lid beroepsbelangencommissie NVvP, onbetaald Lid werkgroep VBI richtlijn V&VN, vacatiegelden Lid clusterstuurgroep Neuro-oncologie, vacatiegelden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Houben (deelname gepauzeerd juni 2023) |
Verloskundige 1e lijn, coach EMDR |
Geen |
Nee, geef wel trainingen aan verloskundigen (en sporadisch aan aanverwante beroepsgroepen in de geboortezorg) en deze zullen wellicht inhoudelijk aangepast worden nav de richtlijn, maar dat levert mij geen voordeel op financieel gezien |
Geen |
Geen |
Nee, omdat ik traingen geef over het onderwerp Hyperemesis Gravidarum krijg ik door deel te nemen aan deze werkgroep wellicht nog meer inzicht in de materie en kan dit (wanneer de richtlijn er is) deze richtlijn gebruiken voor mijn trainingen inhoudelijk nog beter maken. Dit is echter niet het doel. het gaat erom dat de zorg rondom vrouwen met HG zo optimaal mogelijk is. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Weerd (gestopt met deelname december 2022, maart 2024 weer opgepakt) |
Gynaecoloog, aandachtsgebied verloskunde en prenatale diagnostiek |
Geen |
Geen |
Nee, alleen (toekomstige) patienten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afvaardigen van een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij heeft deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van de patiëntvertegenwoordiger is gevraagd. De input die zij heeft geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. Ook is het betreffende werkgroeplid nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van de modules aangaande Preconceptioneel advies en Organisatie van zorg. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Stichting Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Psychische zorg |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de wetenschappelijke vereniging bij de beroepsgroep knelpunten in de zorg voor patiënten met Hyperemesis gravidarum. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit de NVOG, KNOV, VVAN, V&VN en patiëntenorganisatie ZEHG via een invitational conference. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Het programma Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.