Pijn bij patiënten met kanker

Initiatief: NVA Aantal modules: 66

Behandeling van pijn bij oudere patiënten met kanker

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de medicamenteuze behandeling van pijn te worden aangepast bij oudere patiënten (> 65 jaar) met kanker?

Aanbeveling

Algemeen

  • Vraag ouderen (> 65 jaar) actief naar pijn in de anamnese.
  • Overleg met een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde (in het ziekenhuis) of specialist ouderengeneeskunde (in de eerste lijn) bij multimorbiditeit of cognitieve stoornissen om de patiënt in kaart te brengen.
  • Betrek bij een complex pijnprobleem een pijnteam of palliatief team.
  • Pas de dosering aan bij ouderen met een verminderde nierfunctie, omdat een verminderde nierfunctie leidt tot een toename van halfwaardetijden van renaal geklaarde geneesmiddelen en metabolieten.

 

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Maak gebruik van niet-medicamenteuze behandelingen zoals massage, manuele lymfedrainage, ontspanningsoefeningen al dan niet met geleide verbeelding, warmte-, koude- en hydrotherapie (zie ook de module Niet-medicamenteuze behandelingen).
  • Verwijs zo nodig naar psycholoog, geestelijk verzorger of maatschappelijk werker.

 

Medicamenteuze behandeling

  • Start bij ouderen met een lage dosering. Titreer de dosering zorgvuldig tot het gewenste effect is bereikt.
  • Hanteer het principe van start low en go slow, behalve bij paracetamol.
  • Evalueer herhaaldelijk de bijwerkingen en effecten van analgetica, zodat de dosering indien nodig kan worden aangepast.
  • Wees alert op onderbehandeling van pijn bij langzame ophoging.
  • Geef een combinatie van meerdere laag-gedoseerde analgetica met additief of synergistisch effect.

 

Analgetica

Paracetamol

  • Paracetamol is de eerste keuze voor de medicamenteuze behandeling van pijn bij ouderen met kanker (zie ook tabel 1).
  • Houd bij:
    • kortdurend gebruik (< 4 weken) een maximale dagdosering aan van 4 dd 1000 mg;
    • langdurig gebruik (≥ 4 weken) een maximale dagdosering aan van 3 dd 1000 mg.
  • Verlaag de dosering naar 3 tot 4 dd 500 mg als er sprake is vaneen leeftijd van 65 jaar of ouder in combinatie met andere risicofactor, zoals:
    • leverziekten;
    • alcoholisme;
    • gebruik van CYP2E1-inducerende middelen;
    • slechte voedingstoestand of een gewicht minder dan 50 kilogram.

 

NSAID’s

  • Wees terughoudend met het voorschrijven van NSAID’s voor de behandeling van pijn bij ouderen met kanker (zie ook tabel 2).
  • Kies bij een verhoogd risico op:
    • gastro-intestinale bijwerkingen voor diclofenac of eventueel celecoxib;
    • trombo-embolische aandoeningen (bijvoorbeeld een hartinfarct of CVA in de voorgeschiedenis) voor naproxen.
  • Schrijf:
    • geen ibuprofen voor aan ouderen die acetylsalicylzuur gebruiken;
    • altijd een protonpompremmer voor bij een niet COX-2 selectieve NSAID;
    • een zo laag mogelijke effectieve dosering voor en geef deze zo kort mogelijk.
  • Controleer, voorafgaand en een week na starten, de nierfunctie van de patiënt en monitor actief op bijwerkingen.
 

Opioïden

  • Het gebruik van zwakwerkende opioïden wordt niet aanbevolen (zie ook de module Zwakwerkende opioïden).
  • Geef sterkwerkende opioïden bij onvoldoende effect van paracetamol en/of NSAID’s.
  • Schrijf bij voorkeur oxycodon, morfine, fentanyl of hydromorfon voor (zie ook tabel 3).
  • Start bij voorkeur met een lage dosering opioïden en monitor zorgvuldig op bijwerkingen.
  • Begeleid de patiënt zorgvuldig en houd rekening met co-morbiditeit en een verhoogd risico op bijwerkingen.
  • Schrijf altijd een laxans voor bij gebruik van opioïden
  • De combinatie van een SSRI/SNRI kan leiden tot het serotoninesyndroom (met name bij oxycodon, fentanyl, tapentadol en methadon).

 

Co-analgetica

Antidepressiva

  • Overweeg het gebruik van een antidepressivum voor de behandeling van neuropathische pijn bij ouderen met kanker (zie ook tabel 4).
  • Als er wordt gekozen voor een tricyclisch antidepressivum:
    • schrijf bij voorkeur nortriptyline voor in een zo laag mogelijke dosering;
    • overweeg ECG-controles vooraf en tijdens de behandeling met een tricyclisch antidepressivum vanwege het risico op cardiale bijwerkingen;
    • informeer de patiënt over het mogelijk optreden van orthostatische hypotensie.
  • Als er wordt gekozen voor duloxetine:
    • start in een dosering van 30 mg en hoog dit zo nodig op naar 60 mg per dag na 2 weken;
    • hoog niet op bij leverfunctiestoornissen en alcoholabusus.
  • Als er wordt gekozen voor venlafaxine:
    • start in een dosering van 37,5 mg en hoog dit zo nodig op naar 75 tot 225 mg per dag na 2 weken.

 

Anti-epileptica

  • Overweeg het gebruik van een anti-epilepticum voor de behandeling van neuropathische pijn bij ouderen met kanker.
  • Kies bij het gebruik van een anti-epilepticum voor gabapentine of pregabaline in een lage dosering en hoog langzaam op (zie ook tabel 4):
    • gabapentine: start bij oudere patiënten met 2 tot 3 dd 100 mg. Verhoog dit elke week met 300 mg per dag tot een onderhoudsdosering van 2 dd 300 tot 600 mg.
    • pregabaline: start bij oudere patiënten met 1 dd 75 mg. Verhoog dit elke week met 75 mg per dag tot een onderhoudsdosering van 2 dd 75 tot 150 mg.

 

Corticosteroïden

  • Overweeg het gebruik van corticosteroïden voor de behandeling van pijn bij ouderen met kanker (zie ook tabel 4).
  • Kies bij het gebruik van corticosteroïden:
    • een lagere dosis;
    • een lagere toedieningsfrequentie;
    • een korte behandelduur en toediening in de ochtend.
  • Monitor zorgvuldig op het optreden van bijwerkingen.

 

Cannabinoïden

  • Het gebruik van cannabinoïden voor de behandeling van pijn bij ouderen met kanker wordt niet aanbevolen (zie ook tabel 4).
  • Vraag naar het gebruik van cannabinoïden zonder recept bij ouderen met pijn bij kanker.

 

Tabel 1 Startdosis advies paracetamol bij oudere patiënten

Geneesmiddel/advies

Dosering

Opmerkingen

Paracetamol

< 4 weken: 4 gr/dag

≥ 4 weken: 3 gr/dag

 

Twee of meer risicofactoren: 1,5-2 gr/dag

Risicofactoren: hoge leeftijd, leverziekten, alcoholisme, gebruik van CYP2E1-inducerende middelen, slechte voedingstoestand of een gewicht <50 kg

Afkortingen: gr: gram en kg: kilogram

 

Tabel 2 Startdosis advies NSAID’s bij oudere patiënten

Geneesmiddel/advies

Dosering

Opmerkingen

NSAID’s

Zo laag mogelijke dosering – kortdurend

Bepaal nierfunctie vooraf en een week na starten

Diclofenac

2-3 dd 25 mg

Minste GI-bijwerkingen; contra-indicatie bij CVA/ myocardinfarct

Naproxen

2 dd 250 mg

Minste cardiovasculaire bijwerkingen

Ibuprofen

3 dd 400 mg

Niet combineren met acetylsalicylzuur

Celecoxib

1 dd 100 mg

 

Minste GI-bijwerkingen;

contra-indicatie bij CVA / myocardinfarct

Etoricoxib

1 dd 30 mg

Minste GI-bijwerkingen;

contra-indicatie bij CVA / myocardinfarct

Afkortingen: CVA: cerebrovasculair accident; dd: daags; GI: Gastro-intestinaal en mg: milligram

Tabel 3 Startdosis advies opioïden bij oudere patiënten

Geneesmiddel

Slow release

Immediate release (beschikbare vorm)

Opmerkingen

Morfine

2 dd 10 mg SR

5 mg IR

Niet geven bij eGFR < 30ml/min

Oxycodon

2 dd 5 mg SR

5 mg IR

Bij leverfunctiestoornis halveren; niet geven bij eGFR < 30 ml/min

Fentanyl pleister

12 mcg/uur per 3 dagen

Zie ROO, starten met laagste dosering

Veilig bij nier- en leverfunctiestoornissen

Minder obstipatie en sufheid

ROO altijd doseren in combinatie met een SR preparaat

Hydromorfon

2 dd 4 mg

1,3 mg IR

Beperkte studies

Tapentadol

2 dd 50 mg

 

Minder gastro-intestinale bijwerkingen;

Geen eerste keus

Buprenorfine pleister

5 mcg/uur per 7 dagen

 

Niet aanbevolen vanwege onvoldoende bewijs

Methadon

1-2 dd 5 mg

 

Kans op cumulatie door lange halfwaardetijd; verlenging QT-interval; groot interactiepotentieel: geen eerste keus; alleen door arts met ervaring met methadon

Afkortingen: dd: daags; eGFR: estimated glomuleral filtration rate; IR: immediate release; mcg: microgram; mg: milligram; min: minuut; ml: milliliter; ROO: rapid onset opioid en SR: slow release

Tabel 4 Startdosis advies co-analgetica bij oudere patiënten

Geneesmiddel/advies

Dosering

Opmerkingen

Antidepressiva

TCA’s

 

Cave anticholinerge bijwerkingen

 

Nortriptyline

10 mg a.n.

Minder sederend dan amitriptyline

 

Amitriptyline

10 mg a.n.

Voorkeur voor nortriptyline gezien gunstiger bijwerkingenprofiel

 

 

 

 

 

SNRI’s

 

 

 

Duloxetine

1-2 dd 30 mg

Wordt beter verdragen dan TCA’s; cave leverfunctiestoornissen

Anti-epileptica

 

 

 

 

Pregabaline

1 dd 75 mg

Bijwerkingen: duizeligheid, slaperigheid, perifeer oedeem en gewichtstoename

 

Gabapentine

2-3 dd 100 mg

Bijwerkingen: slaperigheid, perifeer oedeem en asthenie

Corticosteroïden

 

 

 

Dexamethason

4-8 mg

Evalueer na korte periode; toediening ‘s ochtends

Cannabinoïden

 

 

 

CBD / THC

 

Niet aanbevolen

Afkortingen: a.n.: voor de nacht; CBD: cannabidiol; dd: daags; mg: milligram; SNRI’s: selectieve serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmers; TCA: tricyclische antidepressiva; THC: tetrahydrocannabinol

Overwegingen

Oudere patiënten (> 65 jaar) met kanker vormen een zeer heterogene groep, die varieert van zeer vitale ouderen zonder enige co-morbiditeit tot de meest kwetsbare ouderen met complexe multimorbiditeit.

 

Herkenning en evaluatie van pijn bij oudere patiënten met kanker

Onderrapportage en onderbehandeling van pijn bij ouderen komt frequent voor. Het is daarom belangrijk om actief naar pijn te vragen in de anamnese. Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van pijnschalen zoals de Numerieke Rating Schaal, de Visuele Analoge Schaal of Verbale Rating Schaal (zie ook de module Pijnmeting). Bij oudere patiënten met cognitieve of communicatieve beperkingen is pijn op deze manier niet altijd betrouwbaar te meten. In dergelijke situaties kan gebruik gemaakt worden van observatieschalen voor pijngedrag. Voor nadere informatie zie richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen Deel 1’ (Verenso, 2016).

 

Behandeling van pijn

Niet medicamenteuze behandeling

Aanbevolen wordt om juist bij ouderen de behandeling met analgetica te combineren met niet-medicamenteuze behandelingen zoals massage, manuele lymfedrainage, ontspanningsoefeningen al dan niet met geleide verbeelding, warmte, koude en hydrotherapie (zie ook de module Niet-medicamenteuze behandelingen) (Abdulla, 2013; Verenso, 2016). Naast deze niet-medicamenteuze behandelingen kan verwijzing naar een psycholoog, geestelijk verzorger of een maatschappelijk werker ook een meerwaarde hebben.

 

Medicamenteuze behandeling

Bij het starten van medicamenteuze behandeling van pijn dienen de potentiële voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen te worden, waarbij multimorbiditeit, polyfarmacie en cognitieve problemen extra aandacht behoeven. Door farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen bij ouderen, zoals toename van het vetweefsel, verlaging van het plasma albumine, vermindering van lever- (zie ook de module Leverfunctiestoornissen) en nierfunctie (zie ook de module Nierfunctiestoornissen) en veranderde gevoeligheid van receptoren kunnen pijnstillers een hogere plasmaconcentratie bereiken, maar mogelijk ook een andere receptorrespons hebben. Daarnaast dient in deze doelgroep rekening gehouden te worden met de kans op geneesmiddel-geneesmiddelinteracties en geneesmiddel-ziekte-interacties. Hierdoor blijft het moeilijk voorspelbaar wat de optimale dosis zal zijn (Verenso, 2016; Abdulla, 2013; Bootsma, 2019). Bij multimorbiditeit of cognitieve stoornissen kan overleg met of consultatie door een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde (in het ziekenhuis) of specialist ouderengeneeskunde (in de eerste lijn) meerwaarde hebben. Daarnaast kan altijd een beroep gedaan worden op de expertise van een pijnteam of palliatief team.

 

In de praktijk dient bij de meeste ouderen met een lage dosis te worden gestart, gevolgd door zorgvuldig overwogen opwaartse titratie totdat het gewenste effect bereikt is (start low, go slow). Bij acute pijn is het niet altijd wenselijk om langzaam op te hogen. Ondanks het risico op bijwerkingen is er dan soms een snelle opwaartse titratie nodig voor voldoende effect. Daarnaast is er een risico op onderbehandeling van chronische pijn bij een langzame ophoging. Door herhaaldelijk de bijwerkingen en effecten te evalueren kan de dosering zo nodig worden aangepast. Soms geven combinaties van meerdere laag-gedoseerde analgetica met additief of synergistisch effect minder bijwerkingen dan één hoog-gedoseerd analgeticum. Maak daarnaast gebruik van niet-medicamenteuze interventies (zie ook de module Niet-medicamenteuze behandelingen). Het doel van de behandeling is een zodanige pijnvermindering te bereiken dat de oudere patiënt met kanker in staat is tot activiteiten en een acceptabele kwaliteit van leven ervaart (Abdulla, 2013; Verenso, 2016).

 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden werd in de overwegingen per middel/groep getracht antwoord te geven op de volgende vragen:

  1. Is het middel veilig bij ouderen?
  2. Dient er een dosisaanpassing plaats te vinden bij specifieke aandoeningen?

 

Op grond van de literatuursearch konden de bovenstaande vragen niet beantwoord worden. Daarom zijn er andere bronnen geraadpleegd, namelijk de Geneesmiddelendatabank van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Rapporten van het Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen (EPHOR), de Kennisbank van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering de Pharmacie (KNMP) en het Farmacotherapeutisch Kompas. Indien beschikbaar werden er ook klinische studies gebruikt die een antwoord geven op de uitgangsvraag, maar niet voldoen aan de PICO. Gebaseerd op deze informatie werd indien mogelijk een doseringsadvies geformuleerd (zie aanbevelingen).

 

Analgetica

Paracetamol

Er werd geen literatuur gevonden, specifiek gericht op het gebruik van paracetamol bij oudere patiënten met pijn bij kanker. Paracetamol wordt over het algemeen beschouwd als veilig en effectief bij de oudere patiënt met pijn. Een dosisaanpassing is niet nodig. Bijwerkingen treden zelden op (NHG, 2018; Verenso, 2016; Abdulla, 2013; Malec, 2015). Een Cochrane review uit 2017 concludeerde op basis van drie studies bij volwassenen met pijn bij kanker (gemiddelde leeftijd deelnemers 56 tot 72 jaar) dat er geen hoogwaardig bewijs is voor of tegen de effectiviteit van paracetamol in deze doelgroep (Wiffen, 2017). De werkgroep neemt aan dat dit ook geldt voor oudere patiënten met pijn bij kanker.

 

Paracetamol wordt gemetaboliseerd in de lever door conjugatie met glucuronzuur en zwavelzuur. Een klein deel wordt gemetaboliseerd via Cytochroom P450 (CYP450) iso-enzymen (voornamelijk via cytochroom P450 2E1 (CYP2E1) tot de hepatotoxische metaboliet N-acetyl-p-benzoquinon-imine (NAPQI), die normaal gesproken wordt geïnactiveerd door conjugatie met glutathion. De voorraad glutathion kan echter uitputten, waardoor leverbeschadiging kan ontstaan. De kans hierop neemt toe bij gebruik van meer dan 4 gram paracetamol per dag, alcoholisme, gebruik van CYP2E1-inducerende middelen (onder andere carbamazepine, rifampicine), ondervoeding of een gewicht van minder dan 50 kilogram (kg) (Bootsma, 2019; McLachlan, 2011; Derry, 2018; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. (zonder datum)-a). Studies naar veranderde farmacokinetiek van paracetamol bij ouderen laten tegenstrijdige resultaten zien, mogelijk verklaard door de grote heterogeniteit onder ouderen. Wel tonen enkele kleine studies aan dat bij kwetsbare ouderen het verdelingsvolume en de klaring van paracetamol afneemt. Er is onvoldoende onderzocht in hoeverre deze veranderingen in farmacokinetiek leiden tot toegenomen hepatotoxiciteit, en in hoeverre maximale doseringen bij ouderen zouden moeten worden aangepast (Caparrotta, 2018; Mian, 2018). Het Farmacotherapeutisch Kompas doet geen specifieke aanbevelingen voor het gebruik van paracetamol bij ouderen, maar geeft wel aan dat er bij ouderen een verhoogde kans is op een intoxicatie, ook bij gebruik van voor andere doelgroepen normale doseringen (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.-a). Richtlijnen voor volwassenen adviseren een maximale dosering van 4000 milligram (mg)/24 uur per dag bij gebruik korter dan vier weken, en bij chronisch gebruik een maximale dosering van 2500 tot 3000 mg/24 uur. De werkgroep neemt aan dat dit ook geldt voor de behandeling van pijn bij oudere patiënten met kanker en adviseert 3000 mg bij chronisch gebruik vanwege de praktische invulling.

 

Het hebben van een hoge leeftijd geeft een verhoogd risico op een verminderde leverfunctie. Indien er daarnaast sprake is van andere risicofactoren, zoals leverziekten, alcoholisme, gebruik van CYP2E1-inducerende middelen, slechte voedingstoestand of een gewicht < 50 kg wordt een maximale dosering paracetamol aangehouden van 1500 tot 2000 mg/24 uur (Chan, 2018; Verenso, 2016).

 

NSAID’s

Er werd geen literatuur gevonden, specifiek gericht op het gebruik van NSAID’s bij oudere patiënten met pijn bij kanker. De richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker adviseert een proefbehandeling met NSAID’s bij onvoldoende effect van paracetamol of opioïden (zie ook de module NSAID’s). Daarbij moeten de risico’s zorgvuldig worden afgewogen tegen de baten. De werkgroep neemt aan dat dit ook geldt voor oudere patiënten met pijn bij kanker. Gebruik van NSAID’s gaat bij ouderen gepaard met een hoog risico op ernstige bijwerkingen. NSAID’s zijn frequent verantwoordelijk voor medicatie-gerelateerde ziekenhuisopnames onder ouderen (Abdulla, 2013; Oscanoa, 2017). De bijwerkingen van NSAID’s zijn goed te verklaren op grond van hun werkingsmechanisme. NSAID’s remmen het iso-enzym cyclo-oxygenase-2 (COX-2), waardoor de productie van prostaglandines en prostacyclines verlaagd wordt. Daarmee nemen pijn en ontstekingsreacties af. Wanneer de doorbloeding van de nier afneemt, zoals bij hypotensie of hartfalen, is toename van de renale prostaglandinesynthese nodig voor voldoende perfusie. Doordat dit compensatiemechanisme verstoord wordt door NSAID’s kan dit leiden tot nefrotoxiciteit, met als gevolg acute nierfunctiestoornissen (zie ook de module Nierfunctiestoornissen). Dit wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van diuretica, angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers of angiotensine (AT)-II-antagonisten. Verder kan afname van de renale prostaglandinesynthese, mogelijk in combinatie met een direct effect van NSAID’s op het serum aldosteron, leiden tot hypertensie. Daarnaast blokkeren NSAID’s in verschillende mate het iso-enzym cyclo-oxygenase-1 (COX-1) dat een rol speelt bij maagwandbescherming en trombocytenaggregatie. Ouderen hebben al een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen, en dit risico neemt verder toe bij het gebruik van NSAID’s. Daarnaast geeft het gebruik van NSAID’s bij ouderen een extra verhoogd risico op gastro-intestinale perforatie, obstructie, ulcera en dyspepsie (Bootsma, 2019; Wongrakpanich, 2018; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.-b). Doordat door remming van COX-2 ook de productie van prostacyclines geremd wordt, die tromboxaan antagoneren, hebben NSAID’s ook een protrombotisch effect, met als gevolg een verhoogde kans op een myocardinfarct of een cerebrovasculair accident (CVA). Dit effect kan worden verminderd als een NSAID tegelijkertijd voldoende COX-1 remt en daardoor de trombocytenaggregatie remt. Naproxen is het enige NSAID die dit bereikt (Vollaard, 2014).

 

Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas als nationale richtlijnen adviseren op grond van het bijwerkingenprofiel, waarvoor ouderen nog eens extra gevoelig zijn, grote terughoudendheid met systemische toepassing van NSAID’s bij ouderen (NVA, 2019; NHG, 2018; Verenso, 2016). Als NSAID’s gegeven worden dient gekozen te worden voor een zo laag mogelijke dosering en een kortdurende behandeling. Bij de keuze voor een specifiek NSAID moet rekening gehouden worden met het bijwerkingenprofiel en het risicoprofiel van de patiënt. Celecoxib en diclofenac geven het laagste risico op gastro-intestinale complicaties, maar zijn gecontra-indiceerd bij een myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis. Naproxen geeft de laagste kans op cardiovasculaire bijwerkingen, maar geeft relatief veel gastro-intestinale complicaties. Ibuprofen wordt afgeraden in combinatie met acetylsalicylzuur, omdat ibuprofen de irreversibele trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur remt (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.-b; EPHOR, 2014). Bij een niet COX-2 selectieve NSAID moet aan oudere patiënten altijd een protonpompremmer worden voorgeschreven. Voeg dit ook toe bij het gebruik van celecoxib bij patiënten > 75 jaar met een hoog gastro-intestinaal risico (Chan, 2017). Controleer altijd vooraf en een week na starten de nierfunctie van de patiënt (Abdulla, 2013; Verenso, 2016; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.-b; EPHOR, 2014).

Opioïden

Er werden geen relevante studies gevonden specifiek gericht op het gebruik van opioïden bij de oudere patiënt met pijn bij kanker.

 

> Zwakwerkende opioïden

In de module zwakwerkende opioïden van de richtlijn Pijn bij Kanker wordt het gebruik van zwakwerkende opioïden (codeïne of tramadol) niet aanbevolen.

 

> Sterkwerkende opioïden

In 2012 is een evidence-based studie gepubliceerd over sterkwerkende opioïden voor chronische pijn bij de kwetsbare oudere (van Ojik, 2012). Op basis van 23 criteria (onder andere effectiviteit, veiligheid, farmacokinetiek, farmacodynamiek, ervaring en tevredenheid) kon ook voor de oudere patiënt worden geconcludeerd dat er geen verschil bestaat in effectiviteit tussen morfine, oxycodon, fentanyl, hydromorfon, buprenorfine en tapentadol. In de herziene versie van de richtlijn Pijn bij de kwetsbare ouderen van Verenso (2016) worden morfine, oxycodon en fentanyl als voorkeur genoemd op grond van de farmacokinetische eigenschappen (Verenso, 2016). In het EPHOR rapport ‘Opioïden’ wordt bij kwetsbare oudere patiënten de voorkeur gegeven aan buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, morfine en oxycodon (EPHOR, 2013a). Voor opioïden en ouderen geldt “start low, go slow”. Dit betekent dat gestart wordt met lagere doses en met frequente beoordelingen en aanpassingen om adequate verlichting te bereiken.

 

Kwetsbare ouderen met multimorbiditeit hebben door polyfarmacie en geneesmiddelen interacties een verhoogd risico op alle bijwerkingen van opioïden (Smith, 2010). Met name misselijkheid en braken, obstipatie, sufheid, hallucinaties, duizeligheid, urineretentie, ademhalingsdepressie en hypotensie zijn bij de kwetsbare oudere patiënt van belang (EPHOR, 2013a). Obstipatie moet voorkomen worden door standaard een laxans voor te schrijven. Bij de oudere patiënt met cardiale risicofactoren zoals hartfalen kunnen opioïden de klinische situatie verslechteren (Cattermole 2009, Peacock 2008). Verwardheid en hallucinaties komen vaak voor als bijwerking van opioïden bij ouderen. Het probleem is dat deze klachten ook veroorzaakt kunnen worden door ongecontroleerde pijn. Mogelijk kan rotatie naar een ander opioïd dan helpen (zie ook de module Sterkwerkende opioïden bij nociceptieve pijn). Bij de oudere patiënt met een voorgeschiedenis van vallen is extra voorzichtigheid met opiaten geboden (Woolcott, 2009). Het serotoninesyndroom kan bij alle opioïden in combinatie met een selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI)/ niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI) optreden, maar het risico is bij oxycodon, fentanyl en methadon hoger dan bij morfine en hydromorfon (Baldo, 2020).

 

- Morfine

Morfine is effectief in de behandeling van pijn bij kanker. Bij opioïd-naïeve oudere patiënten wordt gestart met tweemaal daags 10 mg slow-release preparaten in combinatie met doorbraakpijnmedicatie (zie ook de module Doorbraakpijn). Na 24 uur wordt het effect beoordeeld en kan de dagdosis zonodig worden verhoogd met 50%. Morfine wordt niet aanbevolen bij een estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 30 milliliter (ml)/ minuut (min) (zie ook de module Nierfunctiestoornissen). Bij leverfunctiestoornissen neemt de halfwaardetijd toe en dient de dagdosis te worden verlaagd (zie ook de module Leverfunctiestoornissen).

 

- Oxycodon

Oxycodon is qua effectiviteit en bijwerkingen overeenkomstig met morfine (Reid, 2007). Gestart wordt met tweemaal daags 5 mg slow-release preparaten. Oxycodon wordt omgezet in meerdere actieve metabolieten die bij de kwetsbare ouderen kunnen accumuleren, maar als klinisch niet relevant wordt beschouwd. Bij lever- of nierfunctiestoornissen wordt geadviseerd de dagdosis 50% te verlagen (zie ook de modules Nierfunctie- en Leverfunctiestoornissen). Bij een eGFR < 30 ml/min wordt oxycodon niet aanbevolen.

 

- Fentanyl transdermaal

Transdermale fentanyl is even effectief in de behandeling van pijn bij kanker als morfine (Clark, 2004). Bij de oudere patiënt kan worden gestart met een fentanylpleister van 12 millicentigram(mcg)/uur. Het bijwerkingsprofiel is gelijk aan morfine behalve dat transdermaal fentanyl minder obstipatie en mogelijk minder sedatie geeft (Tassinari, 2008). Laxantia dienen echter nog steedspreventief te worden voorgeschreven. Fentanyl wordt gemetaboliseerd in de lever tot inactieve metabolieten. Bij de oudere patiënt met nierfunctiestoornissen of leverfunctiestoornissen is de keuze voor fentanyl veilig (zie ook de modules Nierfunctie- en Leverfunctiestoornissen). Het voordeel van een fentanylpleister bij de oudere patiënt is het gebruikersgemak en de veiligheid. Nadelen zijn dat de dosis niet snel te corrigeren valt door de trage absorptie en dat de pleister kan loslaten bij hevige transpiratie. Cachexie komt bij de oudere patiënt veelvuldig voor. Studies naar aanpassing van de fentanyl doses bij cachectische patiënten gaven conflicterende resultaten. In de studie van Suno (2015) hadden ernstige cachectische patiënten met een laag albumine, hoog C-reactief proteïne (CRP) en een verminderde nierfunctie significant hogere plasmaconcentraties van fentanyl (Suno, 2015). In een prospectieve cohortstudie naar de invloed van Body Mass Index (BMI) op de fentanyl plasmaconcentratie werd door Kuip (2018) geen effect gevonden (Kuip, 2018). Echter, in een eerdere studie van Heiskanen (2009), waarbij alleen de huidplooi dikte minder was dan bij “normale” patiënten, bleek de absorptie en de plasmaconcentratie verlaagd (Heiskanen, 2009). Op grond van deze studies kan dus geen definitieve conclusie worden getrokken. De werkgroep adviseert om de fentanyl dosis bij cachectische patiënten niet aan te passen.

 

- Hydromorfon

Hydromorfon is even effectief als morfine en heeft dezelfde bijwerkingen (Quigley, 2002). De startdosis van het slow-release preparaat is tweemaal daags 4 mg. Bij ouderen accumuleren de metabolieten enigszins, maar dit bleek niet klinisch relevant (Durnin, 2001). In hogere doseringen kan de metaboliet hydromorfon-3-glucuronide neurotoxiciteit geven in de vorm van myoclonieën, hyperalgesie en epilepsie (Thwaites, 2004; Golf, 2004). Hydromorfon is mogelijk veiliger dan morfine bij patiënten met verminderde nierfunctie (zie ook de module Nierfunctiestoornissen). De standaard aanbevolen startdosis hoeft bij ouderen niet te worden verlaagd.

 

- Buprenorfine transdermaal

Op basis van één vergelijkende studie met morfine kon niet geconcludeerd worden dat buprenorfine even effectief was als morfine (Pace, 2007). Het bijwerkingsprofiel komt overeen met morfine (Tassinari, 2008). Wel wordt frequenter huidirritatie gemeld (> 10%) (Farmacotherapeutisch kompas, z.d.-c). Daarnaast valt de dosis niet snel te corrigeren door de trage absorptie en kan de pleister loslaten bij hevig transpireren. Slechts 30% van buprenorfine wordt gemetaboliseerd, het overige gedeelte wordt direct via de galwegen uitgescheiden. De concentratie metabolieten is laag. Ook voor ouderen geldt dat ernstige nier- of leverfunctiestoornissen niet leiden tot accumulatie en dat een dosisverlaging niet noodzakelijk is. Echter, transdermale buprenorfine wordt bij pijn bij kanker in de module “Pijn bij Kanker” (2015) vanwege onvoldoende bewijs niet aanbevolen.

 

- Tapentadol

Tapentadol heeft het unieke werkingsprofiel van een opioïde en een noradrenaline heropnameremmer gecombineerd in een molecuul. Ook blijkt tapentadol even effectief te zijn als morfine en oxycodon in de behandeling van pijn bij kanker (Imanaka, 2013; Imanaka, 2014; Kress, 2014). De start dosis is tweemaal daags 50 mg (slow-release). Ook voor ouderen geldt dat tapentadol in vergelijking met oxycodon minder gastro-intestinale bijwerkingen (misselijkheid, braken en obstipatie) geeft (Hartrick, 2011). De combinatie met een SSRI/SNRI geeft kans op een serotoninesyndroom en dient vermeden te worden.

 

- Methadon

Methadon is even effectief als morfine (Nicholson, 2017). Vanwege de remming van serotonine en noradrenaline heropname en antagonisme op de N-methyl-D-asparaginezuur (NMDA)-receptor is methadon mogelijk ook werkzaam bij neuropathische pijn. De meerwaarde is echter niet bewezen. Wel is aangetoond dat opioïdrotatie van hoge dosis opioïden naar methadon effectief is (Mercadante, 2008). Daarentegen is methadon bij ouderen lastig te titreren vanwege een hoge interindividuele variabiliteit in de halfwaardetijd. Daarnaast kan methadon in hoge doses een QT-verlenging geven en heeft het ten opzichte van de andere opioïden een verhoogde kans op geneesmiddelen interacties. Om deze redenen is methadon bij de oudere patiënt zeker geen eerste keuze, maar kan het bij onvoldoende effect van andere opioïden worden voorgeschreven door een behandelaar die ervaring heeft met methadon.

 

Doorbraakpijn

Er is geen literatuur gevonden specifiek gericht op de behandeling van doorbraakpijn bij de oudere patiënt met kanker. In de module doorbraakpijn (zie ook de module Doorbraakpijn) wordt geadviseerd om bij de behandeling van doorbraakpijn de Rapid Onset Opioïden (ROO’s) te starten in de laagste doseringen en de immediate release (IR) opioïden te houden op 1/6e van de dagdosering, dit geldt ook voor de oudere patiënt met pijn bij kanker.

 

Co-analgetica

Er werd geen literatuur gevonden specifiek gericht op het gebruik van co-analgetica bij de oudere patiënt met pijn bij kanker.

 

Antidepressiva

Tricyclische antidepressiva

TCA’s, zoals amitriptyline en nortriptyline, dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt vanwege het verhoogde risico op cardiovasculaire en anticholinerge bijwerkingen (bijvoorbeeld tachycardie, palpitaties, cardiale geleidingsveranderingen, droge mond, urineretentie, obstipatie). Ouderen zijn daarbij ook gevoeliger voor centrale anticholinerge bijwerkingen, zoals cognitieve beperkingen en delier (Cope, 2019; Malec, 2019). Bovendien veroorzaakt de H1-antihistaminerge werking sedatie, terwijl blokkade van de alfa1-adrenerge receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid geeft met een verhoogd valrisico (Kennisbank KNMP, z.d.; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -d; EPHOR, 2013b). Nortriptyline werkt minder sterk op de genoemde receptoren dan amitriptyline met minder bijwerkingen, maar heeft wel een vergelijkbaar pijnstillend effect (Bootsma, 2019). Daarom heeft, als een TCA wordt voorgeschreven, nortriptyline bij ouderen de voorkeur. Geadviseerd wordt om te starten met een zo laag mogelijke dosering, bijvoorbeeld 10 mg voor de nacht. Vanwege het risico op cardiale bijwerkingen wordt een elektrocardiogram (ECG) controle aanbevolen bij ouderen met een cardiale voorgeschiedenis, voor aanvang en tijdens de behandeling met een TCA. Er moet worden gewaarschuwd voor het optreden van orthostatische hypotensie (EPHOR, 2013b).

 

Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI)

> Duloxetine

Duloxetine, een remmer van de heropname van serotonine en noradrenaline, geeft minder bijwerkingen en wordt beter verdragen door ouderen dan TCA’s (Cope, 2019; Malec, 2019). Duloxetine wordt gewoonlijk gestart met een dosis van 30 mg en desgewenst verhoogd tot 60 mg na twee weken. Vanwege het risico op bijwerkingen wordt een dosering van 120 mg ontraden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn een droge mond, misselijkheid, slaperigheid en hoofdpijn. Bij ouderen zijn de risico’s op hyponatriëmie en vallen verhoogd. Duloxetine moet worden vermeden bij oudere patiënten met leverfunctiestoornissen en patiënten met overmatig alcoholgebruik vanwege meldingen van verhoogde leverenzymwaarden, hepatitis en leverfalen (EPHOR, 2019; Kennisbank KNMP, z.d.; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -e).

 

> Venlafaxine

Venlafaxine en O-desmethylvenlafaxine remmen sterk de heropname van serotonine en in mindere mate die van noradrenaline. De startdosering is eenmaal daags 37,5 mg, zo nodig te verhogen tot 75 tot 225 mg per dag. In lagere doseringen van 75 tot 150 mg remt het vooral de heropname van serotonine en kan worden beschouwd als een SSRI. Venlafaxine is onder andere werkzaam gebleken bij oxaliplatine-geïnduceerde pijn bij kanker in een dosering van 50 mg één uur voorafgaand aan toediening van oxaliplatine en vervolgens eenmaal daags 37.5 mg op dag 2 tot 11 (Durand 2012).

 

Anti-epileptica

Er is beperkt bewijs dat gabapentine en pregabaline in combinatie met opioïden effectief zijn in de behandeling van kanker gerelateerde neuropathische pijn (Caraceni, 2004; Raptis, 2014). In de module over adjuvante analgetica worden gabapentine en pregabaline aangeraden als monotherapie bij zuiver neuropathische pijn en in combinatie met opioïden bij gecombineerde neuropathische en nociceptieve pijn (zie ook de module Adjuvante analgetica). Gabapentinoïden vertonen weinig interacties met andere geneesmiddelen. Ze worden via de nieren uitgescheiden en dosisverlaging is noodzakelijk bij nierinsufficiëntie (zie ook de module Nierfunctiestoornissen). Net als bij de opioïden moet de dosering van zowel gabapentine als pregabaline laag beginnen en langzaam worden verhoogd (start low, go slow) (Kato, 2015; Cope, 2019; Malec, 2019). Verenso (2016) beveelt voor geriatrische patiënten een pregabaline dosering aan van aanvankelijk 75 mg per dag voor de nacht, elke week te verhogen met 75 mg per dag tot een onderhoudsdosering van tweemaal daags 75 tot 150 mg tot maximaal tweemaal daags 300 mg (Verenso, 2016). De meest voorkomende bijwerkingen van pregabaline bij ouderen zijn ataxie, duizeligheid, slaperigheid, perifeer oedeem en gewichtstoename. De gabapentine dosering is aanvankelijk 100 mg 's avonds of driemaal daags 100 tot 300 mg, daarna zo mogelijk elke week te verhogen met driemaal daags 100 mg. De onderhoudsdosering is driemaal daags 300 tot 600 mg en de maximale dosering 1800 tot 3600 mg per dag. Bij ouderen vanaf 65 jaar zijn slaperigheid, perifeer oedeem, ataxie en asthenie iets vaker gemeld dan bij jongere patiënten (Kennisbank KNMP, z.d; Verenso, 2016).

 

Corticosteroïden

Corticosteroïden, waaronder dexamethason in een dosering van 4 tot 8 mg, kunnen toegepast worden als adjuvans bij onder andere botpijn, darmobstructie, viscerale pijn, ontstekingspijn en hoofdpijn bij hersentumoren (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -f; Cope, 2019). Corticosteroïden kunnen een kortdurend voordeel opleveren, maar de evidence is zwak (Haywood, 2015). Het risico op bijwerkingen neemt af bij gebruik van glucocorticoïden met een relatief korte werkingsduur, bij toepassing van een lagere dosis en toedieningsfrequentie, bij een kortere behandelduur en bij toediening in de ochtend. Psychiatrische beelden, waaronder delier, treden vooral op bij hoge doses en meestal gedurende de eerste twee weken van de corticosteroïdtherapie (Pallialine, 2010). Bij ouderen is zorgvuldige observatie van belang omdat de gebruikelijke bijwerkingen, zoals hypokaliëmie, ontregeling van glucosewaarden en gevoeligheid voor infecties, bij hen tot ernstige problemen kunnen leiden (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -f).

 

Cannabinoïden

Er werd geen literatuur gevonden specifiek gericht op het gebruik van cannabis bij de oudere patiënt met pijn bij kanker. Wel komen psychische bijwerkingen vooral voor bij ouderen, waaronder grotere gevoeligheid voor gewaarwordingen zoals kleuren en muziek, verstoorde beleving van tijd of ruimte, loomheid en dysforie (KNMP Kennisbank, z.d.). Het gebruik van cannabinoïden voor de behandeling van pijn bij ouderen met kanker wordt daarom niet aanbevolen.

Onderbouwing

Een aanzienlijk deel van de patiënten met pijn bij kanker is ouder dan 65 jaar. Bij deze groep patiënten is vaker sprake van multimorbiditeit. Door zowel fysiologische als pathofysiologische veranderingen kunnen de farmacokinetische en farmacodynamische effecten van analgetica en co-analgetica veranderen. Daarom is het belangrijk om te weten of de behandeling met analgetica (paracetamol, Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID's), opioïden) en co-analgetica (antidepressiva (tricyclische antidepressiva (TCA), Selective Seotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitor (SNRI)), anti-epileptica, corticosteroïden, cannabinoïden) in deze kwetsbare groep dient te worden aangepast. In deze module is een systematische literatuurzoekactie verricht naar de vraag of doseringsaanpassingen dienen plaats te vinden. De overige vragen die ondersteunend zijn aan het beantwoorden van de uitgangsvraag worden beantwoord in de overwegingen.

-

GRADE

Het risico op bijwerkingen bij het gebruik van pijnmedicatie A dosering X (in studie gedefinieerde dosering) versus pijnmedicatie A dosering Y (conform dosering jongere patiënt) voor de behandeling van pijn bij oudere patiënten (> 65 jaar) met kanker is onbekend. Er werden geen studies geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria.

Beschrijving studies

Er werden geen studies beschreven, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Resultaten

Er werden geen resultaten beschreven, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de studies werd niet beoordeeld, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag[1]:

Wat zijn de bijwerkingen van pijnmedicatie A dosering X, vergeleken met pijnmedicatie A dosering Y (conform dosering voor de jongere patiënt), bij oudere (> 65 jaar) patiënten met pijn bij kanker?

 

P: pijn bij oudere patiënten (> 65 jaar) met kanker;

I: pijnmedicatie A (zie onderstaand) dosering X (in studie gedefinieerde dosering):

  • Analgetica:
    • Paracetamol.
    • NSAID’s (diclofenac, ibuprofen, naproxen, celecoxib, etoricoxib).
    • Opioïden (morfine, oxycodon, fentanyl, buprenorfine, hydromorfon, methadon, tapentadol, tramadol).
  • Co-analgetica:
    • Antidepressiva (TCA: amitriptyline, nortriptyline; SNRI: duloxetine, venlafaxine).
    • Anti-epileptica (gabapentine, pregabaline).
    • Corticosteroïden (dexamethason, prednisolon, prednison).
    • Cannabinoïden.

C: pijnmedicatie A (zie zoektermen interventie) dosering Y (conform dosering jongere patiënt);

O: bijwerkingen (onder andere intoxicatie).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte bijwerkingen voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Er werden geen belangrijke (niet-cruciale) uitkomstmaten geformuleerd. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep hield de GRADE default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schünemann, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID)) en Embase (via Embase.com) is op 2 december 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies (systematische reviews, randomized controlled trials en observationele studies) over bijwerkingen, in het bijzonder intoxicatie, van verschillende typen analgetica en co-analgetica bij oudere patiënten met pijn bij kanker. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1136 treffers op. Studies over de vergelijking van pijnmedicatie A-dosering X versus pijnmedicatie A-dosering Y en het risico op bijwerkingen (onder andere intoxicatie) in oudere patiënten met pijn bij kanker werden geselecteerd (zie zoektermen; PICO). Op basis van titel en abstract werden negen studies door tenminste twee werkgroepleden voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle negen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd. Er werden dus geen studies opgenomen in de samenvatting van literatuur.

 

Resultaten

Er werden geen studies opgenomen in de samenvatting van literatuur, omdat er geen studies werden gevonden die voldeden aan de PICO.


[1] Voor deze module is een systematische literatuurzoekactie verricht naar het risico op bijwerkingen bij het aanpassen van de dosering van analgetica en co-analgetica voor de behandeling van pijn bij oudere patiënten met kanker. Overige vragen die een antwoord geven op de uitgangsvraag worden beantwoord in de overwegingen.

  1. Abdulla, A., Adams, N., Bone, M., Elliott, A. M., Gaffin, J., Jones, D., ... & Schofield, P. (2013). Guidance on the management of pain in older people. Age and ageing, 42, i1-57.
  2. Baldo, B. A., & Rose, M. A. (2020). The anaesthetist, opioid analgesic drugs, and serotonin toxicity: a mechanistic and clinical review. British journal of anaesthesia, 124(1), 44–62. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.08.010.
  3. Bootsma, J. E., Cornelissen, P., & van Marum, R. J. (2019). Medicamenteuze behandeling van pijn bij ouderen: 10 tips vanuit de klinische farmacologie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 163(7), D2984.
  4. Caparrotta TM, Antoine DJ, Dear JW. Are some people at increased risk of paracetamol-induced liver injury? A critical review of the literature. Eur J Clin Pharmacol. 2018;74(2):147-160. doi:10.1007/s00228-017-2356-6.
  5. Caraceni, A., Zecca, E., Bonezzi, C., Arcuri, E., Tur, R. Y., Maltoni, M., ... & Barbieri, M. (2004). Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. Journal of clinical oncology, 22(14), 2909-2917.
  6. Cattermole GN, Graham CA. Opiates should be avoided in acute decompensated heart failure. Emerg Med J 2009 Mar; 26 (3): 230-1.
  7. Chan, F. K., Ching, J. Y., Tse, Y. K., Lam, K., Wong, G. L., Ng, S. C., ... & Kyaw, M. H. (2017). Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. The Lancet, 389(10087), 2375-2382.
  8. Clark, A. J., Ahmedzai, S. H., Allan, L. G., Camacho, F., Horbay, G. L., Richarz, U., & Simpson, K. (2004). Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Current medical research and opinion, 20(9), 1419–1428. https://doi.org/10.1185/030079904X2114.
  9. Cope D. G. (2019). Cancer Pain Management Considerations in Older Adults. Seminars in oncology nursing, 35(3), 274–278. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.soncn.2019.04.008.
  10. Derry, S., Wiffen, P. J., Moore, R. A., McNicol, E. D., Bell, R. F., Carr, D. B., ... & Wee, B. (2017). Oral nonsteroidal anti‐inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). Drug and therapeutics bulletin (2018). What dose of paracetamol for older people? 56(6), 69–72. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1136/dtb.2018.6.0636.
  11. Durand JP, Deplanque G, Montheil V, Gornet JM, Scotte F, Mir O, et al. Efficacy of venlafaxine for the prevention and relief of oxaliplatin‐induced acute neurotoxicity: results of EFFOX, a randomized, double‐blind, placebo‐controlled phase III trial. Annals of Oncology 2012;23(1):200‐5.
  12. Durnin, C., Hind, I. D., Ghani, S. P., Yates, D. B., & Molz, K. H. (2001). Pharmacokinetics of oral immediate-release hydromorphone (Dilaudid IR) in subjects with moderate hepatic impairment. Proceedings of the Western Pharmacology Society, 44, 83–84.
  13. EPHOR (2013a). Opioïden ‘Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas’. Geraadpleegd op 19 oktober 2020, van https://ephor.nl/wp-content/uploads/Opioiden-versie-2-Ephor-april-2013-.pdf.
  14. EPHOR (2013b). Tricyclische antidepressivia ‘Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas’. Geraadpleegd op 19 oktober 2020, van https://ephor.nl/wp-content/uploads/2018/12/tricyclische-antidepressive-rapport-2013.pdf.
  15. EPHOR (2014). NSAID’s ‘Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacothera(eutisch Kompas’. Geraadpleegd op 19 oktober 2020, van https://ephor.nl/wp-content/uploads/2018/12/nsaid_rapport_herziene_versie_280114bde0.pdf.
  16. EPHOR (2019). Serotonine heropnameremmers en andere tweede generatie antidepressiva ‘Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt’. Geraadpleegd op 19 oktober 2020, van https://ephor.nl/wp-content/uploads/2018/12/sris-rapport-2012.pdf.
  17. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -a). Paracetamol. Geraadpleegd 8 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s__overige.
  18. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -b). NSAID’s. Geraadpleegd 8 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s__overige.
  19. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -c). Buprenorfine. Geraadpleegd 2 mei 2021, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/buprenorfine#bijwerkingen.
  20. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -d). Tricyclische antidepressivia. Geraadpleegd 19 oktober 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva
  21. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -e). Duloxetine. Geraadpleegd 19 oktober 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/duloxetine.
  22. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -f). Corticosteroïden. Geraadpleegd 8 september 2020 van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__systemisch.
  23. Golf M, Paice JA, Feulner E, O'Leary C, Marcotte S, Mulcahy M. Refractory status epilepticus. J Palliat Med. 2004 Feb;7(1):85-8. doi: 10.1089/109662104322737331. PMID: 15000791.
  24. Hartrick, C. T., & Rozek, R. J. (2011). Tapentadol in pain management: a μ-opioid receptor agonist and noradrenaline reuptake inhibitor. CNS drugs, 25(5), 359–370. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.2165/11589080-000000000-00000.
  25. Haywood, A., Good, P., Khan, S., Leupp, A., Jenkins-Marsh, S., Rickett, K., & Hardy, J. R. (2015). Corticosteroids for the management of cancer-related pain in adults. The Cochrane database of systematic reviews, (4), CD010756. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/14651858.CD010756.pub2.
  26. Heiskanen, T., Mätzke, S., Haakana, S., Gergov, M., Vuori, E., & Kalso, E. (2009). Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain, 144(1-2), 218–222. https://doi.org/10.1016/j.pain.2009.04.012.
  27. Imanaka, K., Tominaga, Y., Etropolski, M., van Hove, I., Ohsaka, M., Wanibe, M., Hirose, K., & Matsumura, T. (2013). Efficacy and safety of oral tapentadol extended release in Japanese and Korean patients with moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Current medical research and opinion, 29(10), 1399–1409. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1185/03007995.2013.831816.
  28. Imanaka, K., Tominaga, Y., Etropolski, M., Ohashi, H., Hirose, K., & Matsumura, T. (2014). Ready conversion of patients with well-controlled, moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain on other opioids to tapentadol extended release. Clinical drug investigation, 34(7), 501–511. https://doi.org/10.1007/s40261-014-0204-3.
  29. Kato, H., Miyazaki, M., Takeuchi, M., Tsukuura, H., Sugishita, M., Noda, Y., & Yamada, K. (2015). A retrospective study to identify risk factors for somnolence and dizziness in patients treated with pregabalin. Journal of pharmaceutical health care and sciences, 1, 22. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1186/s40780-015-0022-7.
  30. KNMP Kennisbank. (z.d.). Actuele vakinhoudelijke informatie voor de apotheker en het apotheekteam. Geraadpleegd 1 december 2020 van https://kennisbank.knmp.nl/login?destination=.
  31. Kress, H. G., Koch, E. D., Kosturski, H., Steup, A., Karcher, K., Lange, B., Dogan, C., Etropolski, M. S., & Eerdekens, M. (2014). Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Pain physician, 17(4), 329–343.
  32. Kuip, E., Oldenmenger, W. H., Thijs-Visser, M. F., de Bruijn, P., Oosten, A. W., Oomen-de Hoop, E., Koolen, S., Van der Rijt, C., & Mathijssen, R. (2018). Effects of smoking and body mass index on the exposure of fentanyl in patients with cancer. PloS one, 13(6), e0198289. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1371/journal.pone.0198289.
  33. Malec M, Shega JW. Pain management in the elderly. Med Clin North Am. 2015;99(2):337-350. doi:10.1016/j.mcna.2014.11.007.
  34. Malec, M., & Levine, S. (2019). How do I best treat pain in my older patient with cancer?. Journal of geriatric oncology, 10(6), 841–844. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.jgo.2019.05.009.
  35. McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, et al. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. Br J Clin Pharmacol. 2011;71:351-64. doi:10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x.
  36. Mercadante, S., Porzio, G., Ferrera, P., Fulfaro, F., Aielli, F., Verna, L., ... & Casuccio, A. (2008). Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management. European Journal of Pain, 12(8), 1040-1046.
  37. Mian P, Allegaert K, Spriet I, Tibboel D, Petrovic M. Paracetamol in Older People: Towards Evidence-Based Dosing?. Drugs Aging. 2018;35(7):603-624. doi:10.1007/s40266-018-0559-x.
  38. Nicholson, A. B., Watson, G. R., Derry, S., & Wiffen, P. J. (2017). Methadone for cancer pain. The Cochrane database of systematic reviews, 2(2), CD003971. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003971.pub4.
  39. NHG (2018). NHG-Standaard Pijn, actualisering juni 2018. Utrecht: NHG; 2018.
  40. Oscanoa TJ, Lizaraso F, Carvajal A. Hospital admissions due to adverse drug reactions in the elderly. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(6):759-770. doi:10.1007/s00228-017-2225-3.
  41. van Ojik, A. L., Jansen, P. A., Brouwers, J. R., & van Roon, E. N. (2012). Treatment of chronic pain in older people. Drugs & aging, 29(8), 615-625.
  42. Pallialine (2010). Richtlijn Delier. Geraadpleegd 1 december 2020 van https://www.pallialine.nl/delier.
  43. Pace, M. C., Passavanti, M. B., Grella, E., Mazzariello, L., Maisto, M., Barbarisi, M., Baccari, E., Sansone, P., & Aurilio, C. (2007). Buprenorphine in long-term control of chronic pain in cancer patients. Frontiers in bioscience : a journal and virtual library, 12, 1291–1299. https://doi.org/10.2741/2147
  44. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J 2008 Apr; 25 (4): 205-9
  45. Quigley C. (2002). Hydromorphone for acute and chronic pain. The Cochrane database of systematic reviews, (1), CD003447. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003447
  46. Raptis, E., Vadalouca, A., Stavropoulou, E., Argyra, E., Melemeni, A., & Siafaka, I. (2014). Pregabalin versus opioids for the treatment of neuropathic cancer pain: a prospective, head‐to‐head, randomized, open‐label study. Pain Practice, 14(1), 32-42.
  47. Reid, C. M. , Martin, R. M. , Sterne, J. A. , Davies, A. N. & Hanks, G. W. (2006). Oxycodone for Cancer-Related Pain. Archives of Internal Medicine, 166(8), 837–843.
  48. Schofield, P. (2018). The assessment of pain in older people: UK national guidelines. Age and ageing, 47(suppl_1), i1-i22.
  49. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  50. Smith, H., & Bruckenthal, P. (2010). Implications of opioid analgesia for medically complicated patients. Drugs & aging, 27(5), 417-433.
  51. Suno, M., Endo, Y., Nishie, H., Kajizono, M., Sendo, T., & Matsuoka, J. (2015). Refractory cachexia is associated with increased plasma concentrations of fentanyl in cancer patients. Therapeutics and clinical risk management, 11, 751–757. https://doi.org/10.2147/TCRM.S79374.
  52. Tassinari, D., Sartori, S., Tamburini, E., Scarpi, E., Raffaeli, W., Tombesi, P., & Maltoni, M. (2008). Adverse effects of transdermal opiates treating moderate-severe cancer pain in comparison to long-acting morphine: a meta-analysis and systematic review of the literature. Journal of palliative medicine, 11(3), 492–501. https://doi.org/10.1089/jpm.2007.0200.
  53. Thwaites, D., McCann, S., & Broderick, P. (2004). Hydromorphone neuroexcitation. Journal of palliative medicine, 7(4), 545–550. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1089/jpm.2004.7.545.
  54. Verenso. (2016). Multidisciplinaire Richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen Deel 1. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Richtlijnen_kwaliteit/richtlijnen/database/VER-003-32-Richtlijn-Pijn-deel1-v5LR.pdf.
  55. Vollaard EJ, Kramers C, Brouwers JR. Interactie NSAID’s en acetylsalicylzuur genegeerd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7893.
  56. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD012637. Published 2017 Jul 12. doi:10.1002/14651858.CD012637.pub2.
  57. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, Rangaswami J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis. 2018;9(1):143-150. Published 2018 Feb 1. doi:10.14336/AD.2017.0306.
  58. Woolcott, J. C., Richardson, K. J., Wiens, M. O., Patel, B., Marin, J., Khan, K. M., & Marra, C. A. (2009). Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Archives of internal medicine, 169(21), 1952-1960.

Er werden geen evidencetabellen gemaakt, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Huang (2013)

Narrative review

Kuip (2017)

Studie naar factoren die de variabiliteit in de farmacokinetiek van fentanyl beschrijven

Pask (2019)

Studie naar de effecten van opioïden in ouderen met pijn bij kanker (gaat niet over de vergelijking van verschillende doseringen)

Smith (2010)

Narrative review

Van Ojik (2012)

Narrative review

Kato (2015)

Studie naar factoren die gerelateerd zijn aan slaperigheid en duizeligheid in patiënten die pregabaline gebruiken

Menten (2002)

Studie naar de effecten van fentanyl (vergelijking verschillende tijdstippen)

Mercadante (2006)

Studie naar de effecten van opioïden (vergelijking verschillende leeftijdscategorieën)

Guitart (2017)

Studie naar de effecten van fentanyl (vergelijking verschillende leeftijdscategorieën)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-02-2024

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Module – Behandeling van pijn bij kanker bij oudere patiënten

NVA

2021

2025

Eens in de vijf jaar

NVA

Nieuwe literatuur


Nieuwe middelen beschikbaar


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F.M. (Michel) Wagemans, anesthesioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NVA (voorzitter)
  • Mevr. prof. dr. C. (Lia) van Zuylen, internist, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (tot mei 2020)
  • Dr. A.W. (Astrid) Oosten, internist, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
  • Prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer en bij de Rijksuniversiteit Groningen te Groningen, NVZA
  • Dr. K.B. (Kim) Gombert - Handoko, ziekenhuisapotheker-epidemioloog, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVZA
  • Dr. S.H.M. (Sarah) Robben, klinisch geriater, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVKG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dhr. dr. M.F.M. (Michel) Wagemans

Anesthesioloog

1. Voorzitter werkgroep palliatieve zorg NVA sectie pijngeneeskunde

1. Groepsreis EAPC met Kyowa Kirin

2. Nascholing Pijn bij Kanker (neuropathische pijn: Grünenthal

3. Nascholing Richtlijn Pijn bij Kanker: TEVA

Geen

Mevr. dr. C. (Lia) van Zuylen (Mei 2020 teruggetrokken uit werkgroep)

Internist

Geen

Geen

Geen

Mevr. dr. A.W. (Astrid) Oosten

Internist

Geen

Geen

Geen

Dhr. prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman

Ziekenhuisapotheker

1. Voorzitter Dutch Working Group Anticancer Drug Interactions
2. Voorzitter Dutch / Flamisch Expertgroup Toxicology Treatment Information

1. Adviesraad Servier 2016 eenmalig
2. Adviesraad Amgen 2016 eenmalig

Geen actie vereist, omdat de deelname aan de adviesraden eenmalig was en de thema’s (antikanker middel en biologicals) niet conflicteren met het bestek van de richtlijn.

Mevr. dr. K.B. (Kim) Gombert – Handoko

Ziekenhuisapotheker

Geen

Geen

Geen

Mevr. dr. S.H.M. (Sarah) Robben

Klinisch geriater

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijnmodule is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In 2018 is de richtlijn Pijn bij patiënten met kanker modulair herzien door het Intergraal Kankercentrum Nederland. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie wilde echter alsnog de modules over patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen en ouderen met kanker opleveren conform het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.