Pijn bij patiënten met kanker

Initiatief: NVA Aantal modules: 66

Behandeling van pijn bij patiënten met kanker en een verminderde nierfunctie

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de medicamenteuze behandeling van pijn te worden aangepast bij patiënten met kanker en een verminderde nierfunctie?

Aanbeveling

Medicamenteuze behandeling

Analgetica

Paracetamol

  • Geef paracetamol in een dosering van 4 dd 1000 mg als 1e stap als er sprake is van milde-matige pijn bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie (zie ook tabel 2).
  • Kies bij langdurig gebruik een dosering van maximaal 3 dd 1000 mg per os of rectaal.
  • Aanpassen van de dosering is niet nodig bij een verminderde nierfunctie.

 

NSAID’s

  • Geef aan patiënten met een:
    • eGFR < 30 ml/min geen NSAID’s, tenzij er sprake is van dialyse met geen of weinig restdiurese (zie ook tabel 2). Overleg bij dialyse en geen of weinig restdiurese met de nefroloog of een normale dosering gegeven kan worden.
    • eGFR van 30 tot 59 ml/min alleen na zorgvuldige weging van potentiële risico’s NSAID’s met een korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld diclofenac of ibuprofen) in de laagste mogelijke effectieve dosering.
  • Monitor de nierfunctie tijdens de behandeling.
  • Probeer eventuele bijkomende risicofactoren (hypovolemie, nefrotoxische medicatie) zoveel mogelijk te verminderen of te voorkomen.

 

Opioïden

> Fentanyl

  • Geef bij voorkeur fentanyl bij een indicatie voor een sterkwerkende opioïde (zie ook tabel 2).

 

> Hydromorfon, tapentadol, methadon en oxycodon

  • Hydromorfon, tapentadol of methadon zijn alternatieven bij een contra-indicatie voor fentanyl (zie ook tabel 2).
  • Schrijf methadon alleen voor in overleg met ervaren behandelaars.
  • Overweeg oxycodon bij een eGFR > 30.

 

> Morfine

  • Start bij chronisch gebruik bij voorkeur niet met morfine bij een eGFR < 30 ml/min (zie ook tabel 2).
  • Controleer laagdrempelig de nierfunctie bij patiënten die al morfine gebruiken en die bijwerkingen ontwikkelen.
  • Overweeg doseringsaanpassingen of een rotatie naar fentanyl bij een verslechtering van de nierfunctie.
  • Doseer op geleide van effecten (dyspnoe en/of pijn) en bijwerkingen bij intermitterend gebruik. Bij een verminderde nierfunctie kan het effect van morfine langer aanhouden.

 

Co-analgetica

Antidepressiva

> TCA’s

  • Pas de dosering van amitriptyline en nortriptyline niet aan bij patiënten met pijn bij kanker en nierfunctiestoornissen (zie ook tabel 2).

 

> SNRI’s

  • Pas de dosering van duloxetine niet aan bij patiënten met pijn bij kanker en nierfunctiestoornissen (zie ook tabel 2).
  • Reduceer de dosering van venlafaxine met 50% bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min en pijn bij kanker.

 

Anti-epileptica

  • Pas de dosering van gabapentine en pregabaline aan als de nierfunctie is verminderd (zie ook tabel 2).

 

Tabel 2 Adviezen per stadium (eGFR (ml/min/1,73m2)) van chronische nierschade (NHG/NIV, 2018)

Analgeticum

eGFR>60

eGFR 45-59

eGFR 30-44

eGFR 10-29

eGFR<15

Paracetamol per os

Normaal, max 3000 mg bij chronisch gebruik

Normaal, max 3000 mg bij chronisch gebruik

Normaal, max 3000 mg bij chronisch gebruik

Normaal, max 3000 mg bij chronisch gebruik

Dosisinterval minimaal 8 uur

NSAID’s

Normaal

Alleen NSAID’s met korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld diclofenac/ibuprofen) in laagst mogelijke effectieve dosering en na weging van potentiële risico’s

Alleen NSAID’s met korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld diclofenac/ibuprofen) in laagst mogelijke effectieve dosering en na weging van potentiële risico’s

Vermijden, tenzij dialyse met weinig/geen restdiurese en in overleg met nefroloog

Vermijden, tenzij dialyse met weinig/geen restdiurese en in overleg met nefroloog

Opioïden

 

 

Te allen tijde zorgvuldig titreren op geleide van klinische effecten.

 

 

Morfine

Normaal

Voorzichtig doseren/titreren op geleide van effecten

 

Voorzichtig doseren/titreren op geleide van effecten

 

Bij voorkeur niet starten, tenzij intermitterend kortwerkend

Vermijden

 

Oxycodon

Normaal

Voorzichtig doseren/titreren op geleide van effecten

 

Voorzichtig doseren/titreren op geleide van effecten

 

Bij voorkeur niet starten, tenminste voorzichtig doseren (50%) en titreren

Vermijden

 

Fentanyl

Normaal

Normaal

Normaal

Normaal

Normaal

 

Hydromorfon

Normaal

Normaal

Normaal

Waarschijnlijk geen aanpassing nodig

Waarschijnlijk geen aanpassing nodig

 

Methadon

Normaal

Normaal

Normaal

Normaal

Dosis interval tenminste 12 uur

 

Tapentadol

Normaal

Normaal

Normaal

Voorzichtig doseren en titreren op geleide van effecten

Voorzichtig doseren en titreren op geleide van effecten

 

Buprenorfine

Normaal

Normaal

Normaal

Normaal

Dosisreductie 25%

Antidepressiva

TCA’s

 

 

 

 

 

 

Amitriptyline, Nortriptyline

Begindosering: 's avonds 10–25 mg, om de 3–7 dagen geleidelijk verhogen met 10 óf 25 mg/dag Aanbevolen doses zijn 25–75 mg/dag

Normaal

Normaal

Normaal

Normaal

 

SNRI’s

 

 

 

 

 

 

Duloxetine

 

 

Normaal (30-60 mg/dag)


Normaal

 

Normaal

 

Normaal

 

Normaal

 

Venlafaxine

Normaal (startdosis 37,5 mg/dag, zo nodig verhogen tot 225 mg/dag)

Normaal

Normaal

50% (max 112,5 mg/dag)

50% (max 112,5 mg/dag)

 

Anti-epileptica

 

 

 

 

 

 

 

Pregabaline

Normaal (start 150 mg in 2-3 doses, zo nodig verhogen naar max 600mg dag in 2-3 doses)

50%: startdosering 75 mg/dag, max 300 mg/dag in 2 of 3 doses

50%: startdosering 75 mg/dag, max 300 mg/dag in 2 of 3 doses

25%: startdosering 25-50 mg/dag, max 150 mg/dag in 1 of 2 doses

Startdosering 25 mg/dag, max 2-3 x 25 mg/dag

HD: startdosering 25 mg/dag, max 4 x 25 mg/dag

 

Gabapentine

Normaal (600-1800 mg/dag, max 3600mg/dag)

50% (max 300-900 mg/dag)

50% (max 300-900 mg/dag)

25% (max 150-600 mg/dag)

25% (150-600 mg/dag)

HD: Startdosering 300-400 mg; vervolgens 200-300 mg na elke HD sessie

Afkortingen: eGFR: estimated globular filtration rate, HD: hemodialyse, max: maximaal, mg: milligram, TCA’s: tricylische antidepressiva, SNRI’s: serotonine-norepinefrineheropnameremmers

Overwegingen

Er werden geen studies gevonden die verschillende doseringen van analgetica en co-analgetica vergeleken bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie en waarin als uitkomstmaten bijwerkingen en verslechtering van nierfunctie werden gerapporteerd. Om toch advies te kunnen geven ten aanzien van te gebruiken medicamenten en dosering werd per middel (of groep van middelen) getracht de volgende vragen te beantwoorden:

  • Is er een (potentieel) risico op bijwerkingen bij gebruik van het middel bij nierfunctieverlies?
  • Is het middel potentieel nefrotoxisch?
  • Wordt het middel verwijderd door (hemo-)dialyse?[1]

 

Om deze informatie te achterhalen werden onder andere de geneesmiddelendatabank van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het Farmacotherapeutisch Kompas, het Informatorium Medicamentorum, de G-standaard en de productinformatie (SmPC) van de individuele geneesmiddelen geraadpleegd. Gebaseerd op farmacokinetische eigenschappen en waar beschikbaar farmacologische en klinische data werden indien mogelijk een advies geformuleerd (zie aanbevelingen). Tevens werd de richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geraadpleegd (IKNL, 2017). Houdt altijd aandacht voor de multidimensionale aanpak van pijn, waarbij ook de psychosociale en existentiële onderwerpen meegenomen worden. In deze module gaan we voornamelijk in op de medicamenteuze behandeling van pijn.

 

Analgetica

Paracetamol

Er werd geen literatuur gevonden gericht op paracetamol bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker en een verminderde nierfunctie. Bij gebruik van paracetamol in therapeutische doseringen komt achteruitgang van de nierfunctie door nefrotoxiciteit zelden voor (Evans, 2019; Blantz, 1996; Barrett, 1996; Kanchanasurakit, 2020). Paracetamol wordt in de lever gemetaboliseerd tot inactieve metabolieten. Slechts 2 tot 5% van de dosis wordt onveranderd met de urine uitgescheiden. Aanpassen van de dosering is niet nodig bij verminderde nierfunctie IKNL, 2017; informatorium medicamentorum). Paracetamol is dialyseerbaar (Brater, 1983; Ghannoum, 2016).

 

NSAID’S

Er werd geen literatuur gevonden gericht op NSAID’s bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker en een verminderde nierfunctie. Alle NSAID’s kunnen een afname in estimated glomerular filtration rate (eGFR) veroorzaken, juist ook bij patiënten met pre-existent verminderde nierfunctie. Dit risico is vooral aanwezig bij bijkomende risicofactoren zoals verminderd effectief circulerend volume, zout- en waterretentie of gebruik van angiotensine-converterend enzyme (ACE)-remmers (Davison, 2019). Het risico op nierfunctieverlies is niet lager bij cyclo-oxygenase (COX)-2 selectieve remmers (Fallon, 2018; Launay-Vacher, 2005). Het risico is hoger bij NSAID’s met een halfwaardetijd langer dan 12 uur en bij hogere doseringen (Henry, 1997; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - b). In twee studies werd na toediening van een NSAID met korte halfwaardetijd een achteruitgang in eGFR gezien die herstelde voor toediening van de volgende dosis (Brater, 1985; Toto, 1986). NSAID’s worden in de lever gemetaboliseerd. (Davies, 2000). Zij worden via de nieren uitgescheiden en vrijwel niet verwijderd door dialyse (The Global Emergency Medicine Wiki, 2019). Bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min is gebruik van NSAID’s gecontra-indiceerd, tenzij sprake is van dialyse bij patiënten zonder restnierfunctie (met geen of weinig restdiurese), waarbij verslechtering van de nierfunctie geaccepteerd wordt (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - b; Ashley, 2019). Bij patiënten met een eGFR tussen de 30 ml/min en 60 ml/min is terughoudendheid geboden in verband met bijwerkingen (onder andere verhoogd risico op bloedingen, oedeem, hypertensie en cardiovasculaire bijwerkingen) en verslechtering van de nierfunctie (Davison, 2019). Er dient echter steeds een individuele afweging te worden gemaakt van de risico’s van kortdurend NSAID versus opioïden gebruik rekening houdend met de situatie en prognose van de patiënt. In de richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen wordt chronisch gebruik (> 2 weken) niet aanbevolen (IKNL, 2017). Indien gekozen wordt voor een NSAID dient een middel met korte halfwaardetijd te worden gekozen (bijvoorbeeld diclofenac of ibuprofen) in de laagst mogelijke effectieve dosering. Ibuprofen wordt niet aanbevolen bij patiënten die ook acetylsalicylzuur gebruiken. Ook dienen bijkomende risicofactoren (zoals hypovolemie en andere nefrotoxische medicatie) zoveel mogelijk verminderd te worden en dient de nierfunctie goed gemonitord te worden.

 

Opioïden

In 2016 is een systematische review van achttien studies gepubliceerd over het gebruik van opioïden bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie (Sande, 2017). Ten gevolge van heterogeniteit was een meta-analyse niet mogelijk en konden ook geen evidence-based aanbevelingen worden opgesteld. In 2011 is een systematische review gepubliceerd over het gebruik van opioïden bij patiënten met matige tot ernstige pijn bij kanker en verminderde nierfunctie (King, 2011). De auteurs beschrijven vijftien studies (acht prospectieve en zeven retrospectieve observationele studies, geen RCT’s) en concluderen dat alle studies een belangrijk risico op bias hebben en dat het bewijs van zeer lage kwaliteit is. Net als Sande (2017) stellen zij dat er onvoldoende bewijs is om aanbevelingen op te kunnen baseren en dat aanbevelingen gedaan worden op basis van farmacokinetische data, extrapolatie vanuit studies bij patiënten zonder kanker en vanuit klinische ervaring. Er zijn enkele reviews beschikbaar over het gebruik van opioïden bij niet kankerpatiënten met een verminderde nierfunctie (Davison, 2019; Dean, 2004; Launay-Vacher, 2005). De adviezen in bestaande richtlijnen zijn veelal gebaseerd op farmacokinetische eigenschappen en expert opinion. Geen van de opioïden wordt als nefrotoxisch beschouwd.

 

Morfine

Morfine wordt in de lever gemetaboliseerd tot morfine-3-glucuronide (M3G) (± 55%) en morfine-6-glucuronide (M6G) (± 10%). M3G en M6G worden beide renaal uitgescheiden. Sande (2017) beschrijft acht studies met tegenstrijdige resultaten over het verband tussen verminderde nierfunctie, plasmaconcentraties van morfine, M3G en M6G, en het optreden van bijwerkingen (Ashby, 1997; Klepstad, 2003; Kurita, 2015; Riley, 2004; Riley, 2006; Somogvi, 1993; Tiseo, 1995; Wood, 1998). In meerdere studies werd een verband gezien tussen de creatinineklaring en de plasmaspiegels van morfine, M3G en M6G. Echter, in andere studies werd dit niet bevestigd. Daarnaast werd in sommige studies geen verband gevonden tussen verminderde nierfunctie en bijwerkingen en tussen plasmaspiegels van morfine, M6G en M3G en het optreden van bijwerkingen. In de andere studies werd wel een verband werd gezien tussen verminderde nierfunctie en/of hogere plasmaspiegels en bijwerkingen zoals cognitieve dysfunctie en obstipatie. Sande (2017) concludeert dat meer onderzoek nodig is om de plaats van morfine bij een verminderde nierfunctie te verduidelijken, maar dat op basis van de huidige data terughoudend geboden lijkt. King (2011) beschrijft zeven van de acht door Sande (2017) geïncludeerde studies (Ashby, 1997; Klepstad, 2003; Riley, 2004; Riley, 2006; Somogvi, 1993; Tiseo, 1995; Wood, 1998). King (2011) concludeert echter dat er een verhoogd risico op bijwerkingen lijkt te zijn bij gebruik van morfine bij patiënten met een verminderde nierfunctie en dat verschillende metabolieten van morfine actief lijken te zijn, dat M6G problemen kan veroorzaken en dat M6G accumuleert bij patiënten met verminderde nierfunctie. In de reviews van Dean (2004) en Davison (2019) wordt het gebruik van morfine afgeraden. Ook in de richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) wordt chronisch gebruik van morfine afgeraden (IKNL, 2017). Het Farmacotherapeutisch Kompas stelt dat lager gedoseerd moet worden bij een ernstig gestoorde nierfunctie (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - c), de G-standaard stelt dat aanpassen van de initiële dosering niet nodig is bij een eGFR > 10 ml/min. Morfine en de glucuroniden worden verwijderd tijdens hemodialyse (Davies, 1994; The Global Emergency Medicine Wiki, 2019).

 

Bovenstaande in overweging nemende adviseert de werkgroep om bij chronisch gebruik:

  • morfine bij voorkeur niet te starten bij een eGFR < 30 ml/min;
  • morfine niet te starten bij een eGFR < 15 ml/min;
  • bij patiënten die al morfine gebruiken en die bijwerkingen ontwikkelen laagdrempelig de nierfunctie te controleren;
  • bij deze groep doseringsaanpassingen te overwegen bij een verslechtering van de nierfunctie;
  • bij deze groep een rotatie naar fentanyl te overwegen bij optreden van bijwerkingen.

 

Met betrekking tot intermitterend gebruik adviseert de werkgroep zoals gebruikelijk te doseren op geleide van effecten (op dyspneu en/of pijn) en bijwerkingen. Bij een verminderde nierfunctie kan het effect van morfine langer aanhouden.

 

Oxycodon

Oxycodon wordt in de lever gemetaboliseerd tot noroxycodon, oxymorfon en noroxymorfon. Minder dan tien procent wordt onveranderd met de urine uitgescheiden. Bij een verminderde nierfunctie neemt de blootstelling toe (area under the curve (AUC) en de cMax) (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - d; Kirvela, 1996). Oxymorfon is een actieve metaboliet en van noroxycodon wordt aangenomen dat het onder normale omstandigheden geen klinisch relevante effecten heeft bij mensen. De precieze effecten van de metabolieten op zowel pijn als bijwerkingen zijn echter onzeker (King, 2011). Het is onduidelijk of oxycodon dialyseerbaar is (The Global Emergency Medicine Wiki, 2019). Sande (2017) beschrijft twee studies over oxycodon. Een studie rapporteert geen significant verband tussen creatinineklaring en oxycodon en de metabolieten, maar de andere studie rapporteert dat patiënten met hogere plasmaspiegels van oxycodon vaker ernstige vermoeidheid hadden (Kurita, 2015; Narabayashi, 2008). Op basis van deze inconclusieve data wordt voorzichtigheid aanbevolen (Sande, 2017). King (2011) noemt drie case reports waarin toxiciteit, hogere plasmaspiegels en meer sedatie worden beschreven bij gebruik van oxycodon door patiënten met een verminderde nierfunctie (Kaiko, 1996; Fitzgerald, 1991; Foral, 2007). Dean (2004) stelt dat er onvoldoende data zijn om een advies op te baseren, maar dat voorzichtigheid en intensieve monitoring gewenst zijn. Davison (2019) noemt oxycodon niet bij de middelen die met minimale veranderingen in de kinetiek als meest veilig worden beschouwd. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen beschrijft dat de beperkte literatuur die beschikbaar is niet eenduidig is en noemt oxycodon als alternatief na fentanyl (IKNL, 2017). Het Farmacotherapeutisch Kompas (z.d. - d) stelt dat bij licht tot matig gestoorde nierfunctie met een vijftig procent lagere dosis dan normaal gestart dient te worden, de G-standaard stelt dat bij een eGFR > 10 ml/min aanpassen van de dosis of het doseerinterval van oxycodon niet nodig is.

 

Bovenstaande in overweging nemende adviseert de werkgroep:

  • om oxycodon met gereguleerde afgifte bij voorkeur niet te geven bij een eGFR < 30 ml/min;
  • om bij patiënten met een eGFR >= 30 en < 60 ml/min zorgvuldig te titreren met adequate monitoring van bijwerkingen.

 

Fentanyl

Fentanyl wordt in de lever gemetaboliseerd tot norfentanyl, een inactieve metaboliet. Ongeveer tien procent wordt onveranderd uitgescheiden met de urine (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - e). Fentanyl wordt niet in belangrijke mate door dialyse verwijderd. (The Global Emergency Medicine Wiki, 2019; Davison, 2019). Sande (2017) beschrijft twee studies met fentanyl (Kurita, 2015; Mazzocato, 2006). Een retrospectieve studie beschrijft 53 patiënten waarvan 33 met pijn bij kanker en een eGFR < 60 ml/min die werden behandeld met subcutane toediening van fentanyl. Bij 45 patiënten werd volledige of complete pijncontrole bereikt en bij 26 patiënten was er sprake van neurotoxiciteit (Mazzocato, 2006). In een andere retrospectieve studie werd geen verband gezien tussen plasmaspiegels van fentanyl of norfentanyl en bijwerkingen (Kurita, 2015). Beide studies zijn van lage kwaliteit. De auteurs stellen dat farmacokinetische data en klinische ervaring erop duiden dat fentanyl een alternatief kan zijn bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie. King (2011) refereert aan drie case-reports, waarin succesvol gebruik van fentanyl bij patiënten met verminderde nierfunctie wordt beschreven (Mercadante, 1997; Mazzocato, 2006; Ferro, 2004). Dean (2004) stelt dat op basis van beperkte beschikbare data gesteld kan worden dat fentanyl gebruikt kan worden bij patiënten met verminderde nierfunctie, maar dat goede monitoring van belang blijft. Davison (2019) noemt fentanyl als relatief veilige optie op basis van farmacokinetische eigenschappen. Het Farmacotherapeutisch Kompas stelt dat voorzichtigheid geboden is bij patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie (Farmacotherapeutisch Kompas (z.d. - e). Op basis van farmacokinetische data lijkt het gebruik van fentanyl veilig te zijn, er zijn echter geen goede klinische data beschikbaar. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen benoemt fentanyl als middel van 1e keuze (IKNL, 2017). De werkgroep adviseert om fentanyl – ondanks het gebrek aan goede studies - te beschouwen als opioïde van 1e keuze bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Het spreekt voor zich dat goede monitoring ook bij deze patiënten noodzakelijk is.

 

Buprenorfine

Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van buprenorfine ten opzichte van de overige opioïden bij patiënten met kanker (zie ook de module Sterkwerkende opioïden bij nociceptieve pijn). Daarom wordt buprenorfine bij patiënten met pijn bij kanker en nierfunctiestoornissen ook niet aangeraden. Buprenorfine wordt deels door de lever gemetaboliseerd door cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en UGT1A1/1A3 tot N-dealkylbuprenorfine (NorB) en buprenorfine 3-O-glucuronide (B3G). Er zijn geen studies gedaan naar het gebruik van buprenorfine bij patiënten met een verminderde nierfunctie met een eGFR > 10 ml/min. Bij patiënten met een eGFR < 10 ml/min werd een toename van plasmaconcentraties van de metabolieten NorB (mediaan: vier keer verhoogd) en B3G (mediaan: vijftien keerverhoogd) gevonden. Klaring en dosis-gecorrigeerde plasmaconcentraties van buprenorfine waren overeenkomstig bij patiënten met een ‘normale’ nierfunctie (eGFR 53 tot 140 ml/min, n=12) en verminderde nierfunctie (n=8 (waarvan twee dialysepatiënten), eGFR < 10 ml/min) en continue infusie van analgesie gedurende 2 tot 565 uur. Ook was er geen indicatie van nefrotoxiciteit (Hand, 1990). In een andere studie werd geen significant verschil gezien in de farmacokinetische parameters bij negen dialysepatiënten en zes mensen met een normale nierfunctie na eenmalige toediening van 0,3 mg buprenorfine intraveneus (Summerfield, 1986). Bij patiënten met nierfalen (eGFR < 15 ml/min) wordt geadviseerd de startdosering te reduceren met 25%, ditzelfde geldt voor patiënten die gehemodialyseerd worden (Ashley, 2019). Dialyse heeft geen effect op de plasmaspiegel (Filitz, 2006).

 

Hydromorfon

Hydromorfon wordt in de lever geconjugeerd tot voornamelijk hydromorfon-3-glucuronide. Beiden worden door de nieren uitgescheiden. Een verminderde nierfunctie kan dan ook lijden tot een hogere blootstelling (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - f; Dean, 2004). Bij hogere doseringen is neurotoxiciteit beschreven (myoclonieen, allodynie, insulten) ten gevolge van hydromorfon-3-glucuronide (Golf, 2004; Thwaites, 2004). Sande (2017) beschrijft twee retrospectieve studies waarin uitkomsten van behandeling met hydromorfon bij patiënten met pijn bij kanker en een verminderde nierfunctie werden beschreven (Lee, 2001; Paramanandam, 2011). In een studie werden patiënten met bijwerkingen van morfine geroteerd naar oraal hydromorfon waarna, ook bij patiënten met een verminderde nierfunctie, bij > 80% afname van bijwerkingen optrad (Lee, 2001). De andere studie rapporteert neurologische bijwerkingen bij patiënten met een eGFR < 60 ml/min die met parenteraal hydromorfon behandeld werden (Paramanandam, 2011). De uitkomsten werden echter niet vergeleken met een controlegroep. De auteurs stellen dat in deze populatie de dosering verlaagd dient te worden en dat patiënten zorgvuldig gemonitord moeten worden. King (2011) beschrijft dat bij verminderde nierfunctie accumulatie van hydromorfon-3-glucuronide optreedt en dat deze metaboliet actief is bevonden in ratten. Zij refereren aan twee case reports waarin toxiciteit van hydromorfon bij verminderde nierfunctie wordt gerapporteerd als ook aan meerdere beschrijvingen van veilig gebruik (Babul, 1995; Fainsinger, 1993; Lee, 2001; Ferro, 2004; Clemens, 2009). Naast Lee (2001) beschrijft de retrospectieve studie van Clemens (2009) bij kankerpatiënten met nierfunctieverlies een betere pijnstilling en minder bijwerkingen na een switch van morfine naar hydromorfon bij 140 patiënten (Clemens, 2009). Dean (2004) stelt dat voorzichtigheid geboden is omdat hydromorfon-3-glucuronide neuro-excitatoir kan zijn, maar ook dat hydromorfon gebruikt is bij patiënten met verminderde nierfunctie zonder het optreden van bijwerkingen. Davison (2019) schaart hydromorfon onder aanbevolen opioïden bij patiënten met verminderde nierfunctie op basis van farmacologische eigenschappen. Launay-Vacher (2005) stelt dat hydromorfon mogelijk veiliger is dan morfine bij patiënten met verminderde nierfunctie door het ontbreken van de 6-glucuronide metaboliet. Er zijn echter geen data die deze hypothese staven. Het is niet onderzocht of hydromorfon verwijderd wordt door dialyse (The Global Emergency Medicine Wiki, 2019; Launay-Vacher, 2005). Hydromorfon-3-glucuronide accumuleert tussen dialyse behandeling, maar lijkt effectief verwijderd te worden door dialyse (Davison, 2019). De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen beschrijft dat de beperkte literatuur die beschikbaar is niet eenduidig is, maar noemt hydromorfon als alternatief na fentanyl (IKNL, 2017). De werkgroep is van mening dat hydromorfon een veilig alternatief kan zijn na fentanyl bij patiënten met verminderde nierfunctie. Er kan op basis van beschikbare data geen doseringsadvies gegeven worden. Het advies van de werkgroep is dan ook om zorgvuldig te titreren met intensieve monitoring van bijwerkingen.

 

Methadon

Methadon wordt voornamelijk in de lever gemetaboliseerd. De metabolieten zijn inactief of hebben geen klinisch relevante effecten. Uitscheiding vindt plaats via de urine en feces in onveranderde vorm of als metabolieten. Methadon wordt nauwelijks verwijderd door hemodialyse (Davison, 2019; The Global Emergency Medicine Wiki, 2019). Sande (2017) includeert geen studies met methadon in het review. Zij stellen wel - in lijn met de richtlijnen Pijn bij Kanker en ‘management of cancer pain’ van de European Society for Medical Oncology (ESMO) - dat methadon gezien de lange en onvoorspelbare halfwaardetijd alleen door ervaren behandelaars gebruikt moet worden (Fallon, 2018; NVA, 2019). Ook benoemen zij dat een verminderde nierfunctie de complexiteit van de behandeling vergroot en dat voorzichtigheid geboden is. King (2011) beschrijft dat er op basis van farmacokinetische eigenschappen geen klinisch relevante effecten te verwachten zijn bij patiënten met verminderde nierfunctie. Dean (2004) beschrijft een studie waarin werd gerapporteerd dat bij een hemodialysepatiënt, een peritoneaal dialyse patiënt en een patiënt met chronische nierziekte vrijwel uitsluitend excretie via feces werd gezien zonder tekenen van stapeling van methadon of metabolieten en stellen dat gebruik van methadon bij nierziekten veilig is (Kreek, 1980). Davison (2019) schaart methadon onder de aanbevolen opioïden bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Launay-Vacher (2005) beschrijft dezelfde studie als Dean (2004) en stelt dat er op theoretische gronden geen reden is om de dosering van methadon aan te passen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (z.d. - g) adviseert het doseringsinterval te verlengen tot minimaal 8 uur bij eGFR 10 tot 50 ml/min en tot minimaal 12 uur bij eGFR < 10ml/min. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aan dat methadon alleen moet worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel (IKNL, 2017). De werkgroep is van mening dat methadon een alternatief kan zijn voor fentanyl, mits voorgeschreven door een behandelaar met ervaring met methadon.

 

Tapentadol

Tapentadol wordt voor ongeveer 97% gemetaboliseerd tot inactieve metabolieten. Het wordt voor ongeveer 99% uitgescheiden met de urine, waarvan ongeveer 3% onveranderd. Uit de registratiestudie van tapentadol bleek dat bij personen met normaal tot ernstig gestoorde nierfunctie de AUC en Cmax van tapentadol vergelijkbaar waren (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - h). De AUC van de inactieve metaboliet tapentadol-O-glucuronide nam toe bij lichte, matige respectievelijk ernstige nierfunctiestoornis met factor 1,5, 2,5 respectievelijk 5,5. In Sande (2017), King (2011), Dean (2004), Davison (2019) en Launay-Vacher (2005) werd tapentadol niet beschreven. Het is onduidelijk of tapentadol gedialyseerd wordt. Daarom wordt geadviseerd om tapentadol bij patiënten die worden gedialyseerd of ernstig nierfalen hebben voorzichtig te doseren. De werkgroep is van mening dat tapentadol een alternatief kan zijn als fentanyl niet gegeven kan worden.

 

Tramadol

In de module Zwakwerkende opioïden van de richtlijn Pijn bij Kanker wordt het gebruik van de zwakwerkende opioïden codeïne en tramadol niet aanbevolen. Daarom wordt in deze module geen advies gegeven over tramadol.

 

Co-analgetica

Met co-analgetica worden de geneesmiddelen bedoeld die met name voor neuropathische pijn of gemengde nociceptieve en neuropathische pijn bij kanker worden voorgeschreven. Voor een aantal middelen die voor deze indicatie in aanmerking komen dienen dosisaanpassingen te worden gemaakt als er sprake is van een verminderde nierfunctie. Nefrotoxiciteit wordt beschreven bij een aantal van deze geneesmiddelen al is dit zeer zeldzaam.

 

Antidepressiva

Voor neuropathische pijn worden ook antidepressiva voorgeschreven. De antidepressiva die voor deze indicatie in aanmerking komen zijn TCA’s (amitriptyline en nortriptyline) en SNRI’s (duloxetine en venlafaxine).

 

> Tricyclische antidepressiva

- Amitriptyline

Amitriptyline wordt voornamelijk in de vorm van metabolieten met de urine uitgescheiden. Ongeveer 2% wordt onveranderd met de urine uitgescheiden. De eliminatiehalfwaardetijd is gemiddeld 25 uur (16 tot 40 uur). Er behoeft geen aanpassing plaats te vinden bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Amitriptyline wordt niet gedialyseerd en kan daarom ook bij dialyse patiënten normaal gedoseerd worden. Wel wordt geadviseerd om de behandeling langzaam op te titreren bij patiënten met nierfalen in verband met bijwerkingen zoals duizeligheid en orthostatische hypotensie. Amitriptyline is niet nefrotoxisch (Ashley, 2019; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - i). De werkgroep is van mening dat amitriptyline veilig kan worden gegeven ongeacht de nierfunctie.

 

- Nortriptyline

Nortriptyline wordt voornamelijk in de vorm van metabolieten met de urine uitgescheiden. Ongeveer 2% wordt onveranderd met de urine uitgescheiden. De eliminatiehalfwaardetijd is gemiddeld 26 uur (16 tot 38 uur) en is verlengd bij ouderen. Nierfalen heeft geen invloed op de kinetische parameters van nortriptyline, waardoor aanpassing van de dosering bij een verminderde nierfunctie niet nodig is. Nortriptyline is niet nefrotoxisch (Ashley, 2019; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - j). De werkgroep is van mening dat nortriptyline veilig kan worden gegeven ongeacht de nierfunctie.

 

> SNRI’s

- Duloxetine

Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing bij toepassing van duloxetine niet nodig. De farmacologisch inactieve metabolieten 4-hydroxyduloxetine en 5-hydroxy 6-methoxy duloxetine sulfaat worden slechter geklaard dan bij patiënten met een normale nierfunctie. Omdat de halfwaardetijd van duloxetine niet verandert bij een verminderde nierfunctie hoeft de dosering hierbij niet te worden aangepast. (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - k, , Ashley, 2019).

 

- Venlafaxine

Venlafaxine kan bij patiënten met een klaring tot 30 ml/min normaal gedoseerd worden. Bij een eGFR < 30 ml/min dient de dosering met 50% gereduceerd te worden (Ashley, 2019; Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - l)

 

Anti-epileptica

Pregabaline en gabapentine zijn anti-epileptica die ook veel worden ingezet voor de indicatie neuropathische pijn. Gezien het feit dat zij renaal geklaard worden is het noodzakelijk hiermee rekening te houden als het gewenst is om deze middelen voor te schrijven bij patiënten met pijn bij kanker en een verminderde nierfunctie.

 

> Pregabaline

Pregabaline wordt voor > 95% renaal geklaard. Bij verminderde nierfunctie nemen halfwaardetijd en AUC van pregabaline toe (Randinitis, 2003; Bockbrader, 2010). Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. Daarom wordt geadviseerd de dosis aan te passen op basis van de nierfunctie (zie tabel 2). Pregabaline wordt ook effectief verwijderd uit het plasma door hemodialyse (na een 4-uur durende hemodialyse worden pregabaline concentraties tot ongeveer 50% gereduceerd). Nierfalen is een bijwerking die zelden voorkomt bij gebruik van pregabaline (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. - m). De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen noemt pregabaline en gabapentine als middelen van 1e keuze en noemt voor pregabaline een adviesdosering van 25 tot 75 mg/dag (met een supplementaire dosis na dialyse) en een startdosering van 25 mg (IKNL, 2017). De werkgroep adviseert te doseren zoals weergegeven in tabel 2.

 

> Gabapentine

Meer dan 90% van gabapentine wordt renaal geklaard. Blum (1994) voerden een farmacokinetische studie uit bij 60 patiënten, waarvan 30 patiënten een eGFR< 30ml/min hadden. De halfwaardetijd en AUC van gabapentine namen toe en plasmaklaring en renale klaring van het middel af. Hierdoor is het risico op de bijwerkingen neurologische toxiciteit, ototoxiciteit en coma aanzienlijk verhoogd bij patiënten met een slechte nierfunctie (Bookwalter, 2005; Miller, 2009; Randinitis, 2003; Dogukan, 2006; Zand, 2010). Acute nierinsufficiëntie is ook gemeld als bijwerking van gabapentine, dit is echter een zeldzame bijwerking (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -n). Voor patiënten die hemodialyse ondergaan, die niet of weinig urineren en die nog nooit gabapentine hebben gebruikt, wordt een lage startdosis aanbevolen. Vervolgens kan er vier uur na dialyse opnieuw een lage dosis worden ingenomen. Aanbevolen wordt naast de onderhoudsdosis steeds na vier uur dialyse een lage dosis extra toe te dienen (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d. -l). De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen noemt pregabaline en gabapentine als middelen van 1e keuze en noemt voor gabapentine een adviesdosering van 300 mg/dag (met een supplementaire dosis 200 tot 300 mg na dialyse) en een startdosering van 300 mg a.n. om de dag (IKNL, 2017). De werkgroep adviseert om bij een eGFR van 30 tot 60 ml/min 50% van de normale dosering te geven en bij een klaring < 30 ml/min 25%. Voor doseringsadviezen verwijst de werkgroep naar tabel 2.

 

Rationale

Er is geen onderzoek gepubliceerd waarin het risico op bijwerkingen van pijnmedicatie A dosering X (in studie gedefinieerde dosering) werd vergeleken met pijnmedicatie A dosering Y (advies dosering voor patiënten met een normale nierfunctie) bij patiënten met pijn bij kanker en een verminderde nierfunctie. Er werd wel literatuur gevonden over de behandeling van pijn (niet specifiek voor pijn bij kanker) bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Adviezen in bestaande richtlijnen zijn voornamelijk gebaseerd op farmacologische eigenschappen, studies over de behandeling van pijn (in het algemeen) en expert opinion. Paracetamol lijkt veilig gegeven te kunnen worden. Behandeling met NSAID’s kan leiden tot (verdere en veelal reversibele) achteruitgang van de nierfunctie, zeker bij patiënten met bijkomende risicofactoren. Gebruik bij patiënten met een eGFR < 30 ml/min wordt afgeraden. Bij patiënten met een eGFR van 30 tot 59 ml/min is voorzichtigheid geboden in verband met bijwerkingen. Er dient echter steeds een afweging gemaakt te worden van de risico’s van (kortdurend) NSAID versus opioïden gebruik. Wanneer gekozen wordt voor een NSAID gaat de voorkeur uit naar een middel met korte halfwaardetijd (diclofenac, ibuprofen) in de laagste mogelijke effectieve dosering en rekening houdend met de patiënt afhankelijke comorbiditeiten. Binnen de groep van opioïden is morfine het best bestudeerde middel. Resultaten uit zowel farmacokinetische als klinische studies zijn tegenstrijdig. Op basis van klinische ervaring uit reviews en van de werkgroepleden wordt gesteld dat er een verhoogde kans op toxiciteit is bij patiënten met verminderde nierfunctie. Op basis van farmacokinetische eigenschappen kan voorzichtig worden gesteld dat fentanyl en methadon de minste risico’s geven op toegenomen toxiciteit bij patiënten met verminderde nierfunctie. Het ontbreekt echter aan robuuste klinische data die deze conclusie ondersteunen. Co-analgetica, zoals antidepressiva (TCA’s en SNRI’s) en anti-epileptica, worden met name voorgeschreven voor de behandeling van neuropathische pijn bij kanker. Gezien het werkingsmechanisme is het niet nodig om de dosering van TCA’s aan te passen bij een verminderde nierfunctie Duloxetine kan normaal gedoseerd worden, omdat de halfwaardetijd niet verandert bij een slechte nierfunctie. Venlafaxine kan tot een klaring van 30 ml/min normaal gedoseerd worden, bij een eGFR < 30 ml/min dient de dosering met 50% gereduceerd te worden. Aangezien de anti-epileptica (pregabaline en gabapentine) renaal worden geklaard dient de dosering van deze middelen aangepast te worden.


[1] Bij patiënten met pijn bij kanker die dialyse ondergaan, moet bij gebruik van pijnstillende medicatie die dialyseerbaar is rekening worden gehouden met toename van pijn aan het eind van de dialyse. Een extra toediening na dialyse dient te worden overwogen.

Onderbouwing

Achteruitgang van de nierfunctie komt regelmatig voor bij patiënten met kanker, bijvoorbeeld door verminderde vochtinname of schade aan de nieren als gevolg van medicatie, hydronefrose, nefrectomie of radiotherapie. In de richtlijn chronische nierschade worden zes stadia van chronische nierschade beschreven, variërend van mild afgenomen nierfunctie (60 tot 89 milliliter (ml)/minuut (min)/1,73m2) tot nierfalen (< 15 ml/min/1,73m2) (NHG/NIV, 2018). In de huidige module wordt onderstaande stadiëring gehanteerd (tabel 1).

 

Tabel 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR (ml/min/1,73m2) (NHG/NIV, 2018)

Stadium

eGFR (ml/min/1,73m2)

G1/G2 - normaal tot matig afgenomen

60

G3A - matig afgenomen

45- 59

G3B - matig tot ernstig afgenomen

30-44

G4 - Ernstig afgenomen

15-29

G5 - Nierfalen

< 15

Afkortingen: eGFR: estimated glomerular filtration rate; min: minuut; ml: milliliter

Een verminderde nierfunctie kan gevolgen hebben voor de medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met kanker, doordat bij blootstelling aan renaal geklaarde middelen geneesmiddelconcentraties kunnen stijgen wat kan leiden tot meer of ernstigere bijwerkingen. Daarnaast kan de medicatie zelf nefrotoxisch zijn. Daarom is het belangrijk om na te gaan op welke wijze de behandeling met analgetica en co-analgetica dient te worden aangepast om schade voor de patiënt te vermijden of verminderen. In deze module is een systematische literatuurzoekactie verricht naar het risico op bijwerkingen bij verschillende doseringen van analgetica en co-analgetica voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker en een verminderde nierfunctie. De overige vragen die ondersteunend zijn aan het beantwoorden van de uitgangsvraag worden beantwoord in de overwegingen.

-

GRADE

Het risico op bijwerkingen (onder andere intoxicatie en verslechtering nierfunctie) van pijnmedicatie A dosering X (in studie gedefinieerde dosering) versus pijnmedicatie A dosering Y (conform dosering voor patiënten zonder verminderde nierfunctie) is onbekend. Er werden geen studies geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria.

Beschrijving studies

Er werden geen studies beschreven, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Resultaten

Er werden geen resultaten beschreven, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de studies werd niet beoordeeld, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen)[1]:

Wat zijn de bijwerkingen van pijnmedicatie A dosering X (in studie gedefinieerde dosering), vergeleken met pijnmedicatie A in dosering Y (conform dosering patiënt met een normale nierfunctie), bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie?

 

P: patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie;

I: pijnmedicatie A (zie onderstaand) dosering X (in studie gedefinieerde dosering):

  • Analgetica:
    • Paracetamol.
    • Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s; diclofenac, ibuprofen, naproxen, celecoxib, etoricoxib).
    • Opioïden (morfine, oxycodon, fentanyl, buprenorfine, hydromorfon, methadon, tapentadol, tramadol).
  • Co-analgetica:
  • Antidepressiva (Tricyclische antidepressiva (TCA): amitriptyline, nortriptyline; Niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, venlafaxine).
  • Anti-epiletica (gabapentine, pregabaline).

C: pijnmedicatie A (zie zoektermen interventie) dosering Y (advies dosering voor patiënten met een normale nierfunctie);

O: bijwerkingen en verslechtering van nierfunctie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte bijwerkingen en verslechtering van de nierfunctie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Er werden geen belangrijke (niet-cruciale) uitkomstmaten geformuleerd. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep hield de GRADE default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schünemann, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID)) en Embase (via Embase.com) is op 2 december 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies (systematisch reviews, randomized controlled trials en observationele studies) over bijwerkingen, in het bijzonder intoxicatie en verslechtering van de nierfunctie, van verschillende typen analgetica en co-analgetica bij patiënten met pijn bij kanker en verminderde nierfunctie (zie zoektermen; PICO). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 588 treffers op. Studies over de vergelijking van pijnmedicatie A dosering X (in studie gedefinieerde dosering) versus pijnmedicatie A dosering Y (advies dosering voor patiënten met een normale nierfunctie) en het risico op bijwerkingen (onder andere intoxicatie en/of verslechtering van nierfunctie) in patiënten met pijn bij kanker en een verminderde nierfunctie werden geselecteerd (zie zoektermen; PICO). Op basis van titel en abstract werden er geen studies door tenminste twee werkgroepleden voorgeselecteerd. Er werden dus geen studies opgenomen in de samenvatting van literatuur.

 

Resultaten

Er werden geen studies opgenomen in de samenvatting van literatuur, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de PICO.


[1] In deze module is een systematische literatuurzoekactie verricht naar de vraag of doseringsaanpassingen dienen plaats te vinden. De overige vragen die ondersteunend zijn aan het beantwoorden van de uitgangsvraag worden beantwoord in de overwegingen.

  1. Ashley, C., & Dunleavy, A. (2019). The Renal Drug Handbook (5th Edition). Taylor & Francis Group. https://medicinainterna.net.pe/sites/default/files/The_Renal_Drug_Handbook_The_Ultimate.pdf.
  2. Ashby, M., Fleming, B., Wood, M., & Somogyi, A. (1997). Plasma morphine and glucuronide (M3G and M6G) concentrations in hospice inpatients. Journal of pain and symptom management, 14(3), 157–167. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/S0885-3924(97)00020-1.
  3. Barrett, B. J. (1996). Acetaminophen and adverse chronic renal outcomes: an appraisal of the epidemiologic evidence. American journal of kidney diseases, 28(1), S14-S19.
  4. Blantz R. C. (1996). Acetaminophen: acute and chronic effects on renal function. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation, 28(1 Suppl 1), S3–S6. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/s0272-6386(96)90561-2.
  5. Blum, R. A., Comstock, T. J., Sica, D. A., Schultz, R. W., Keller, E., Reetze, P., Bockbrader, H., Tuerck, D., Busch, J. A., & Reece, P. A. (1994). Pharmacokinetics of gabapentin in subjects with various degrees of renal function. Clinical pharmacology and therapeutics, 56(2), 154–159. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1038/clpt.1994.118.
  6. Bockbrader, H. N., Radulovic, L. L., Posvar, E. L., Strand, J. C., Alvey, C. W., Busch, J. A., ... & Wesche, D. L. (2010). Clinical pharmacokinetics of pregabalin in healthy volunteers. The Journal of Clinical Pharmacology, 50(8), 941-950.
  7. Bookwalter, T., & Gitlin, M. (2005). Gabapentin-induced neurologic toxicities. Pharmacotherapy, 25(12), 1817–1819. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1592/phco.2005.25.12.1817.
  8. Brater, D. C., Anderson, S., Baird, B., & Campbell, W. B. (1985). Effects of ibuprofen, naproxen, and sulindac on prostaglandins in men. Kidney international, 27(1), 66-73.
  9. Brater, D. C., & Chennavasin, P. (1983). Drug use in renal disease. ADIS Health Science Press.
  10. Clemens, K. E., & Klaschikl, E. (2009). Morphine and hydromorphone in palliative care patients with renal impairment. ANASTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN, 50, 70-+.
  11. Davies, N. M., & Skjodt, N. M. (2000). Choosing the right nonsteroidal anti-inflammatory drug for the right patient: a pharmacokinetic approach. Clinical pharmacokinetics, 38(5), 377–392. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.2165/00003088-200038050-00001.
  12. Davison, S. N. (2019). Clinical pharmacology considerations in pain management in patients with advanced kidney failure. Clinical Journal of the American Society of Nephrology,14(6),917-931.
  13. Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of pain and symptom management, 28(5), 497-504.
  14. Dogukan, A., Aygen, B., Berilgen, M. S., Dag, S., Bektas, S., & Gunal, A. I. (2006). Gabapentin-induced coma in a patient with renal failure. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis, 10(2), 168–169. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/j.1542-4758.2006.00089.x.
  15. Evans, M., Fored, C. M., Bellocco, R., Fitzmaurice, G., Fryzek, J. P., McLaughlin, J. K., ... & Elinder, C. G. (2009). Acetaminophen, aspirin and progression of advanced chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 24(6), 1908-1918.
  16. Henry, D., Page, J., Whyte, I., Nanra, R., & Hall, C. (1997). Consumption of non‐steroidal anti‐inflammatory drugs and the development of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case‐control study. British journal of clinical pharmacology, 44(1), 85-90.
  17. Fallon, M., Giusti, R., Aielli, F., Hoskin, P., Rolke, R., Sharma, M., Ripamonti, C. I., & ESMO Guidelines Committee (2018). Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, 29 Suppl 4, iv166–iv191. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1093/annonc/mdy152 .
  18. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -a). Paracetamol. Geraadpleegd 21 juli 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol.
  19. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -b). NSAID’s. Geraadpleegd 1 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s__overige
  20. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -c). Morfine. Geraadpleegd 1 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/morfine
  21. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -d). Oxycodon. Geraadpleegd 21 juli 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/o/oxycodon.
  22. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -e). Fentanyl. Geraadpleegd 1 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fentanyl__transdermaal_#eigenschappen.
  23. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -f). Hydromorfon. Geraadpleegd 21 juli 2020, van www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydromorfon.
  24. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -g). Methadon. Geraadpleegd 21 juli 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methadon.
  25. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -h). Tapentadol. Geraadpleegd 3 september 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tapentadol.
  26. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -i). Amitriptyline. Geraadpleegd 18 oktober 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amitriptyline.
  27. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. -j). Nortriptyline. Geraadpleegd 18 oktober 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nortriptyline.
  28. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. – k). Duloxetine. Geraadpleegd 17 december 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/duloxetine.
  29. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. – l). Venlafaxine. Geraadpleegd 17 december 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/v/venlafaxine.
  30. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. – m). Pregabaline. Geraadpleegd 5 november 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/pregabaline.
  31. Farmacotherapeutisch Kompas. (z.d. – n). Gabapentine. Geraadpleegd 5 november 2020, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/gabapentine.
  32. Ferro, C., Chambers, J., & Davison, S. (2004). Management of pain in renal failure. In Supportive Care for the Renal Patient (pp. 105-142). Oxford University Press, Oxford, UK.
  33. Filitz J, Griessinger N, Sittl R, Likar R, Schüttler J, Koppert W. Effects of intermittent hemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal buprenorphine. Eur J Pain. 2006 Nov;10(8):743-8. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.12.001. Epub 2006 Jan 19. PMID: 16426877.
  34. Fitzgerald J. (1991). Narcotic analgesics in renal failure. Connecticut medicine, 55(12), 701–704.
  35. Foral, P. A., Ineck, J. R., & Nystrom, K. K. (2007). Oxycodone accumulation in a hemodialysis patient. Southern medical journal, 100(2), 212–214. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1097/01.smj.0000242876.45747.0a.
  36. Ghannoum, M., Kazim, S., Grunbaum, A. M., Villeneuve, E., & Gosselin, S. (2016). Massive acetaminophen overdose: effect of hemodialysis on acetaminophen and acetylcysteine kinetics. Clinical Toxicology, 54(6), 519-522.
  37. Golf M, Paice JA, Feulner E, O'Leary C, Marcotte S, Mulcahy M. Refractory status epilepticus. J Palliat Med. 2004 Feb;7(1):85-8. doi: 10.1089/109662104322737331. PMID: 15000791.
  38. Hand, C. W., Sear, J. W., Uppington, J., Ball, M. J., McQuay, H. J., & Moore, R. A. (1990). Buprenorphine disposition in patients with renal impairment: single and continuous dosing, with special reference to metabolites. British journal of anaesthesia, 64(3), 276–282. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1093/bja/64.3.276.
  39. IKNL (2017). Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/nierfalen/organisatie_van_zorg/starten_staken_dialyse.html.
  40. Kaiko, R., Benziger, D., Cheng, C., Hou, Y., & Grandy, R. (1996). Clinical Pharmacokinetics of Controlled‐Release Oxycodone in Renal Impairment. Clinical Pharmacology&Therapeutics,59(2),130-130.
  41. Kanchanasurakit S, Arsu A, Siriplabpla W, Duangjai A, Saokaew S. Acetaminophen use and risk of renal impairment: A systematic review and meta-analysis. Kidney Res Clin Pract. 2020 Mar 31;39(1):81-92. doi: 10.23876/j.krcp.19.106. PMID: 32172553; PMCID: PMC7105620.
  42. King, S., Forbes, K., Hanks, G. W., Ferro, C. J., & Chambers, E. J. (2011). A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project. Palliative medicine, 25(5), 525-552.
  43. Kirvela, M., Lindgren, L., Seppala, T., & Olkkola, K. T. (1996). The pharmacokinetics of oxycodone in uremic patients undergoing renal transplantation. Journal of clinical anesthesia, 8(1), 13-18.
  44. Klepstad, P., Dale, O., Kaasa, S., Zahlsen, K., Aamo, T., Fayers, P., & Borchgrevink, P. C. (2003). Influences on serum concentrations of morphine, M6G and M3G during routine clinical drug monitoring: a prospective survey in 300 adult cancer patients. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 47(6), 725–731. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1034/j.1399-6576.2003.00138.x.
  45. Kreek, M. J., Schecter, A. J., Gutjahr, C. L., & Hecht, M. (1980). Methadone use in patients with chronic renal disease. Drug and alcohol dependence, 5(3), 197–205. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/0376-8716(80)90180-5.
  46. Kurita, G. P., Lundström, S., Sjøgren, P., Ekholm, O., Christrup, L., Davies, A., Kaasa, S., Klepstad, P., & Dale, O. (2015). Renal function and symptoms/adverse effects in opioid-treated patients with cancer. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 59(8), 1049–1059. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/aas.12521.
  47. Launay-Vacher, V., Karie, S., Fau, J. B., Izzedine, H., & Deray, G. (2005). Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization three-step ladder adapted. The Journal of pain, 6(3), 137-148.
  48. Lee, M. A., Leng, M. E., & Tiernan, E. J. (2001). Retrospective study of the use of hydromorphone in palliative care patients with normal and abnormal urea and creatinine. Palliative medicine, 15(1), 26–34. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1191/026921601669626431.
  49. Mazzocato, C., Beauverd, M., & Anwar, D. (2006). Subcutaneous fentanyl in severely ill patients with renal failure. Palliative Medicine, 20(3), 301-302.
  50. Mercadante, S., Caligara, M., Sapio, M., Serretta, R., & Lodi, F. (1997). Subcutaneous fentanyl infusion in a patient with bowel obstruction and renal failure. Journal of pain and symptom management, 13(4), 241–244. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/s0885-3924(97)00076-6.
  51. Miller, A., & Price, G. (2009). Gabapentin toxicity in renal failure: the importance of dose adjustment. Pain medicine (Malden, Mass.), 10(1), 190–192. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/j.1526-4637.2008.00492.x.
  52. Narabayashi, M., Saijo, Y., Takenoshita, S., Chida, M., Shimoyama, N., Miura, T., Tani, K., Nishimura, K., Onozawa, Y., Hosokawa, T., Kamoto, T., Tsushima, T., & Advisory Committee for Oxycodone Study (2008). Opioid rotation from oral morphine to oral oxycodone in cancer patients with intolerable adverse effects: an open-label trial. Japanese journal of clinical oncology, 38(4), 296–304. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1093/jjco/hyn010.
  53. NHG/NIV (2018). Chronische nierschade (CNS). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html.
  54. NVA (2019). Pijn bij patiënten met kanker. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_van_pijn_bij_patienten_met_kanker/beleid_en_behandeling_bij_pijn_bij_kanker.html.
  55. Paramanandam, G., Prommer, E., & Schwenke, D. C. (2011). Adverse effects in hospice patients with chronic kidney disease receiving hydromorphone. Journal of palliative medicine, 14(9), 1029–1033. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1089/jpm.2011.0103.
  56. Randinitis, E. J., Posvar, E. L., Alvey, C. W., Sedman, A. J., Cook, J. A., & Bockbrader, H. N. (2003). Pharmacokinetics of pregabalin in subjects with various degrees of renal function. The Journal of Clinical Pharmacology, 43(3), 277-283.
  57. Riley, J., Ross, J. R., Rutter, D., Shah, S., Gwilliam, B., Wells, A. U., & Welsh, K. (2004). A retrospective study of the association between haematological and biochemical parameters and morphine intolerance in patients with cancer pain. Palliative medicine, 18(1), 19–24. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1191/0269216304pm856oa.
  58. Riley, J., Ross, J. R., Rutter, D., Wells, A. U., Goller, K., du Bois, R., & Welsh, K. (2006). No pain relief from morphine? Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid in cancer patients. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 14(1), 56–64. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s00520-005-0843-2.
  59. Sande, T. A., Laird, B. J., & Fallon, M. T. (2017). The use of opioids in cancer patients with renal impairment—a systematic review. Supportive Care in Cancer, 25(2), 661-675.
  60. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  61. Somogyi, A. A., Nation, R. L., Olweny, C., Tsirgiotis, P., van Crugten, J., Milne, R. W., Cleary, J. F., Danz, C., & Bochner, F. (1993). Plasma concentrations and renal clearance of morphine, morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide in cancer patients receiving morphine. Clinical pharmacokinetics, 24(5), 413–420. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.2165/00003088-199324050-00005.
  62. The Global Emergency Medicine Wiki. (2019). Dialyzable drugs. https://www.wikem.org/wiki/Dialyzable_drugs.
  63. Thwaites, D., McCann, S., & Broderick, P. (2004). Hydromorphone neuroexcitation. Journal of palliative medicine, 7(4), 545–550. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1089/jpm.2004.7.545.
  64. Tiseo, P. J., Thaler, H. T., Lapin, J., Inturrisi, C. E., Portenoy, R. K., & Foley, K. M. (1995). Morphine-6-glucuronide concentrations and opioid-related side effects: a survey in cancer patients. Pain, 61(1), 47–54. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/0304-3959(94)00148-8.
  65. Toto, R. D., Anderson, S. A., Brown–Cartwright, D., Kokko, J. P., & Brater, D. C. (1986). Effects of acute and chronic dosing of NSAIDs in patients with renal insufficiency. Kidney international, 30(5), 760-768.
  66. Wood, M. M., Ashby, M. A., Somogyi, A. A., & Fleming, B. G. (1998). Neuropsychological and pharmacokinetic assessment of hospice inpatients receiving morphine. Journal of pain and symptom management, 16(2), 112–120. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/s0885-3924(98)00043-8.
  67. Zand, L., McKian, K. P., & Qian, Q. (2010). Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause of morbidity. The American journal of medicine, 123(4), 367–373. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.amjmed.2009.09.030.

Er werden geen evidencetabellen gemaakt, omdat er geen studies werden geïncludeerd die voldeden aan de selectiecriteria (PICO).

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Op basis van titel en abstract werden er geen studies door minstens twee werkgroepleden voorgeselecteerd. Er werd dus geen exclusietabel opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-02-2024

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Module – Behandeling van pijn bij patiënten met kanker en verminderde nierfunctie

NVA

2021

2025

Eens in de vijf jaar

NVA

Nieuwe literatuur

 

Nieuwe middelen beschikbaar


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F.M. (Michel) Wagemans, anesthesioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, NVA (voorzitter)
  • Mevr. prof. dr. C. (Lia) van Zuylen, internist, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (tot mei 2020)
  • Dr. A.W. (Astrid) Oosten, internist, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
  • Prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer en bij de Rijksuniversiteit Groningen te Groningen, NVZA
  • Dr. K.B. (Kim) Gombert - Handoko, ziekenhuisapotheker-epidemioloog, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVZA
  • Dr. S.H.M. (Sarah) Robben, klinisch geriater, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVKG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dhr. dr. M.F.M. (Michel) Wagemans

Anesthesioloog

1. Voorzitter werkgroep palliatieve zorg NVA sectie pijngeneeskunde

1. Groepsreis EAPC met Kyowa Kirin

2. Nascholing Pijn bij Kanker (neuropathische pijn: Grünenthal

3. Nascholing Richtlijn Pijn bij Kanker: TEVA

Geen

Mevr. dr. C. (Lia) van Zuylen (Mei 2020 teruggetrokken uit werkgroep)

Internist

Geen

Geen

Geen

Mevr. dr. A.W. (Astrid) Oosten

Internist

Geen

Geen

Geen

Dhr. prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman

Ziekenhuisapotheker

1. Voorzitter Dutch Working Group Anticancer Drug Interactions
2. Voorzitter Dutch / Flamisch Expertgroup Toxicology Treatment Information

1. Adviesraad Servier 2016 eenmalig
2. Adviesraad Amgen 2016 eenmalig

Geen actie vereist, omdat de deelname aan de adviesraden eenmalig was en de thema’s (antikanker middel en biologicals) niet conflicteren met het bestek van de richtlijn.

Mevr. dr. K.B. (Kim) Gombert – Handoko

Ziekenhuisapotheker

Geen

Geen

Geen

Mevr. dr. S.H.M. (Sarah) Robben

Klinisch geriater

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijnmodule is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In 2018 is de richtlijn Pijn bij patiënten met kanker modulair herzien door het Intergraal Kankercentrum Nederland. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie wilde echter alsnog de modules over patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen en ouderen met kanker opleveren conform het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.