Welke aandachtspunten moeten opgenomen worden in het onderzoek en het op te stellen veiligheidsplan door Veilig Thuis bij een vermoeden van kindermishandeling door falsificatie (KMdF).

Veilig Thuis werkt via een protocollair werkproces waarin de verschillende fasen elkaar stapsgewijze opvolgen en waarbij na een risicotaxatie op veiligheid een besluit genomen wordt met betrekking tot een vervolgstap. Dit werkproces is vastgelegd in het Handelingsprotocol Veilig Thuis 2019 (Baeten, 2018).

Na het aannemen van de melding wordt deze getoetst en beoordeeld op acute onveiligheid, middels het risicotaxatie instrument dat Veilig Thuis hiervoor hanteert. Bij acute onveiligheid volgt direct een interventie. Bij een vermoeden van KMdF wordt sterk aangeraden om de dienst ‘Onderzoek’ als vervolgstap te kiezen, omdat een vermoeden van KMdF uitgebreid onderzoek verlangt en een intensieve inzet van alle disciplines. Ook als ouders aangeven mee te willen werken en open te staan voor hulpverlening en er volgens het Handelingsprotocol gekozen kan worden voor de dienst Voorwaarden en Vervolg (V&V), is het noodzakelijk te kiezen voor de Dienst onderzoek omdat de complexe medische problematiek die bij een vermoeden van KMdF wordt gemeld, onderzocht en geduid moet worden in de context van veiligheid en onveiligheid. Daarbij is ook onderzoek van de context, het gehele gezinssysteem, de dynamiek in het gezin noodzakelijk. Het onderzoek zal richting geven aan welke vorm van hulpverlening en welk veiligheidsplan het meest passend is.

Indien het gezin onder de verantwoordelijkheid valt van een Gecertificeerde Instelling (GI) of als de Raad voor de Kinderbescherming betrokken is, werkt Veilig Thuis samen met voorgenoemde organisaties en draagt de zorgmelding niet direct over aan de betrokken instantie zoals gebruikelijk is en beschreven is in het Handelingsprotocol (Baeten, 2018). De expertise van de vertrouwensarts is noodzakelijk om de complexe medische problematiek te onderzoeken en te duiden. In de huidige situatie ontbreekt de medische expertise bij zowel de Gecertificeerde Instellingen als bij de Raad voor de Kinderbescherming. Een onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming kan parallel aan het onderzoek van Veilig Thuis lopen. Gedurende het onderzoek van Veilig Thuis wordt voortdurend afgestemd met de betrokken instanties over de voortgang van het onderzoek, de samenwerking met ouders en een eventuele dreigende onveiligheid waarvoor de specifieke inzet van de betrokken ketenpartners (Jeugdbescherming, Raad voor de Kinderbescherming) noodzakelijk is.

Het onderzoek van Veilig Thuis leidt tot het bevestigen of weerleggen van de opgestelde hypothese en het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Het vermoeden van KMdF wordt na het onderzoek weerlegd, bevestigd of niet bevestigd. In vooraf geformuleerde onderzoeksvragen welke mede gebaseerd zijn op de gemelde zorgen, zal meer geconcretiseerd worden naar welke specifieke vorm(en) van kindermishandeling Veilig Thuis onderzoek doet (bijvoorbeeld psychische mishandeling/verwaarlozing, fysieke mishandeling et cetera). Daarnaast zullen veiligheidsvoorwaarden en -afspraken gemaakt worden. Het onderzoek wordt gevolgd door een monitoringsperiode (zie module Follow-up). Gedurende alle fasen van het onderzoek is zorgvuldige dossiervoering noodzakelijk (zie module Juridische en medisch-ethische aspecten deelvraag 13).

Net zoals in de aanloop tot de melding (meldingsfase) is er gedurende de betrokkenheid van Veilig Thuis een risico op verergering van de gemelde (medische) problematiek (escalatie). Dit maakt het noodzakelijk om in de verschillende stappen van de onderzoeksfase de veiligheidsafspraken te blijven toetsen en daarmee de veiligheid van het kind (de kinderen) te blijven borgen.

Het is daarom belangrijk om in de onderzoeksfase van Veilig Thuis regelmatig af te stemmen met en samen te werken met de coördinerend (kinder)arts en andere professionals in de directe omgeving van het kind (te denken aan onderwijs).

Aannemen van advies/melding

Het onderzoek door Veilig Thuis kent twee mogelijke uitgangssituaties. Zie stap 1 in module Meldcode: aandachtspunten samenwerking bij vermoeden KMdF.

Er is onderscheid tussen meldingen waarbij de ouders door de melder op de hoogte zijn gesteld van het vermoeden van KMdF en meldingen waarbij de ouders daar nog niet van op de hoogte zijn.

1. Wanneer ouders op de hoogte zijn van het vermoeden van KMdF, doorloopt de melding het standaard proces na het aannemen van een melding. Immers, er is geen reden geweest om de informatie uit de melding (nog) niet met ouders (en/of kind) te bespreken. Dit traject is vooraf afgestemd met de vertrouwensarts waarbij ook in de melding beschreven is welke informatie met ouders en kind is gedeeld en hoe hun reactie hierop was. Ook moet goed afgesproken worden dat alle informatie die in een voortraject met elkaar gedeeld is, in de melding terugkomt omdat informatie uit een adviesoverleg- waarbij de casus geanonimiseerd is- niet gekoppeld kan worden aan een melding. Voorkomen moet worden dat informatie verloren gaat.
2. Wanneer ouders (nog) niet op de hoogte zijn van het vermoeden van KMdF an dat verschillende redenen hebben, te weten:

• • De acute veiligheid van het kind (of eventueel andere kinderen) of de veiligheid van de ouder zelf kan in het geding zijn als de zorgen en de melding bij Veilig Thuis zijn besproken. De reactie van de ouder/verzorger op het bespreken van de zorgen en de melding bij Veilig Thuis kan onvoorspelbaar zijn.
  • Er zijn aanwijzingen voor strafbare kindermishandeling waarvoor in het voorafgaande traject (in de aanloop tot de melding), overleg met de OvJ heeft plaatsgevonden(conform de Handreiking Samenwerken bij strafbare kindermishandeling).  
  • Bij meldingen wegens vermoeden KMdF moet een zorgvuldige afweging gemaakt worden op welke manier de ouders op de hoogte worden gebracht van de gemelde vermoedens. Daarbij moet aandacht zijn voor welke veiligheidsmaatregelen daarbij passend zijn.

Veiligheidstaxatie en opstellen Plan van Aanpak

Veilig Thuis hanteert een methodische en navolgbare wijze van onderzoek (VVAK richtlijn medisch- complexe vormen van kindermishandeling, 2020). Ten behoeve van de veiligheidstaxatie wordt de meldingsinformatie verrijkt (aangevuld) met informatie uit eerdere Veilig Thuis dossiers, relevante registraties van de politie en registraties in de verwijsindex risicojongeren. Ook wordt getoetst of het gezin bekend is bij de Raad vd Kinderbescherming. Op deze manier leidt alle relevantie informatie tot een zo goed mogelijke inschatting van de vermeende onveiligheid en kan navolgbaar tot een vervolgstap worden gekomen.

De meldingen betreffende een vermoeden van KMdF zijn vrijwel allemaal acuut (criterium A) onveilig vanwege de mogelijke escalatie van de klinische presentaties. Het onderzoek wordt dan met spoed opgestart. Ook als vanuit de veiligheidstaxatie niet een acute onveiligheid wordt ervaren maar er aanwijzingen zijn voor structurele onveiligheid, is het verstandig het onderzoek met spoed op te starten omdat ouders, wanneer zij weten dat er een melding bij Veilig Thuis is gedaan, angstig en onzeker kunnen worden wat tot een grotere onveiligheid van het kind kan leiden, en/of tot een toename van de medische problematiek van het kind. 

Vanuit het besluit om onderzoek te doen worden in een Multidisciplinair Overleg (MDO) zorgvuldige onderzoekshypotheses opgesteld, aangevuld met onderzoeksvragen. Deze hypotheses bevatten ook altijd een hypothese waarin gesteld wordt dat er geen sprake is van KMdF. Dit voorkomt onderzoek waarin gezocht wordt naar een bevestiging van het vermoeden en bevordert een neutrale onderzoekende houding. Deze hypotheses en onderzoeksvragen vormen de basis van het op te stellen plan van aanpak waarin vastgelegd wordt op welke manier informatie wordt verzameld.  

Aanwezig bij het MDO zijn in ieder geval:

• Vertrouwensarts (verantwoordelijk voor de medische informatie in het dossier).
• Dringend advies om ook een (externe) tweede vertrouwensarts te betrekken.
• Gedragswetenschapper.
• Dossierhouder(s).

Afhankelijk van de inhoud van de melding:

Overweeg om ook een vertegenwoordiger van het management/directie en/of een jurist van Veilig Thuis te laten aansluiten op het moment dat juridische ondersteuning (denk aan advocaat) vanuit het gezin aanwezig is, klachtenprocedures en/of media-aandacht verwacht worden.

In het start MDO/Plan van Aanpak worden de volgende aandachtspunten besproken:

• De onderzoeksvragen worden zorgvuldig geformuleerd, waarbij het accent van de onderzoeksvraag ingegeven wordt door de gemelde vermoedens. Er worden sub-vragen geformuleerd gericht op de vermeende en te onderzoeken vorm van kindermishandeling. Het is belangrijk verschillende hypothesen ten aanzien van het gemelde vermoeden te formuleren en te onderzoeken, zoals: 1. Er is sprake van KMdF/ 2. Er is geen sprake van KMdF maar de klachten worden verklaard door een somatische aandoening/ 3. Er is noch sprake van KMdF noch van somatische aandoeningen.
• Taakverdeling waarbij de vertrouwensarts de medische problematiek (inclusief de medische/psychische voorgeschiedenis) van de direct betrokkenen in kaart brengt en analyseert en daarmee het vermoeden van KMdF onderzoekt, gericht op het vaststellen of weerleggen van het vermoeden.
• Analyse van de situatie en het formuleren van de te verwachten risico’s op escalatie.
• Vooronderzoek overwegen als de veiligheidsrisico’s (van het kind) onvoldoende concreet zijn op het moment dat ouders benaderd worden door Veilig Thuis. Deze situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen wanneer de melder niet de betrokken kinderarts is.
• Raad voor de Kinderbescherming betrekken bij een vermoeden van risico op acute escalaties en onveiligheid.
• Bij de potentieel (op korte termijn) levensbedreigende KMdF wordt al voorafgaand aan de melding – of anders vroegtijdig tijdens het (voor-)onderzoek – het overleg met politie/justitie gezocht om het vermoeden van strafbare kindermishandeling te bespreken conform de Handreiking Samenwerken bij strafbare kindermishandeling (Kwakman, 2017). Het overleg en een eventuele melding bij de politie is onder andere gericht op het tijdig in kunnen zetten van de eigen opsporingsmogelijkheden van Openbaar Ministerie (OM)/politie, het veiligstellen van bewijsmateriaal (bijvoorbeeld urine, bloed, feces en maaginhoud) en het voorkomen dat informatie verloren gaat. De rol van het OM zal per casus verschillend zijn en is mede afhankelijk van welke vorm van falsificatie vermoed wordt. Vroegtijdig overleg en afstemming is belangrijk om ieder zijn eigen noodzakelijk geacht onderzoekstraject te kunnen laten doorlopen waarbij de veiligheid van het kind/de kinderen altijd prioriteit heeft. In deze afweging is het ook noodzakelijk om in te schatten wat de betrokkenheid van politie voor ouders en de samenwerking met ouders betekent. Een eventueel strafrechtelijk onderzoek loopt parallel aan het onderzoek van Veilig Thuis waarbij Veilig Thuis zicht richt op veiligheid en bedreigde ontwikkeling. Het is belangrijk dat de stappen in het onderzoek van Veilig Thuis en het OM onderling worden afgestemd hetgeen bijdraagt aan de beoordeling en de inzet van veiligheidsmaatregelen. 
• Indien ouders nog niet door de melder zijn geïnformeerd over de melding bij Veilig Thuis, maakt Veilig Thuis afspraken met de melder hoe en wanneer betrokkenen worden geïnformeerd en wat aan veiligheidsafspraken daarbij nodig zijn.

Toets multidisciplinair of aan de hand van de inhoud van de meldtekst of de juiste vormen van vermoedelijke kindermishandeling is aangevinkt. Deze horen aan te sluiten bij de onderzoeksvraag/hypothese die ook geformuleerd moeten zijn op basis van de gemelde zorgen. De term KMdF kan hier gebruikt worden indien deze term terugkomt in de meldtekst (houdt er rekening mee of de term specifiek met ouders is besproken) of wanneer er signalen zijn die kunnen wijzen op KMdF. Ieder vermoeden moet worden bevestigd of weerlegd.

Onderzoek vanuit Veilig Thuis naar een vermoeden van KMdF

Het onderzoek vanuit Veilig Thuis zal leiden tot het vaststellen of het vermoeden van KMdF kan worden bevestigd of weerlegd. Indien het niet kan worden bevestigd, wordt ander onderliggende problematiek in de onderbouwing van de conclusie opgenomen (zie module Meldcode: aandachtspunten samenwerking bij vermoeden KMdF en module Medische work-up bij vermoeden van KMdF). Het doel van het onderzoek is erop gericht om naast de directe veiligheid van het kind ook een eventuele bedreiging van de ontwikkeling (in de breedste zin van het woord) in kaart te brengen.

Het onderzoek bij KMdF behelst minimaal:

• Gesprek(ken) met ouders (advies om indien belangenverenigingen of juridische ondersteuning betrokken is, met ouders zelf het gesprek te voeren; zie module Communicatie met ouders/verzorgers/gezagdragenden).
• Gesprek(ken) met kind (zie module Communicatie met het kind).
• Bespreek op welk moment en op welke manier het kind gesproken wordt en wat het doel is van het gesprek. Overweeg de inzet van een gestructureerd kind interview volgens de NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) methode (Olafson, 2012).
• Gesprek(ken) met broertjes en zusjes.
• Het verkrijgen of opstellen van een tijdlijn, onder andere van de (klinische) presentaties van het kind en de daarbij behorende verworpen of bevestigde diagnoses. Analyse van de tijdlijn is gericht op het herkennen van patronen, reeds verworpen diagnoses, duur van de problematiek, verandering in karakter van de problematiek over de jaren heen, welke diagnoses zijn gesteld en op basis van welke onderzoeken/objectieve observaties of anamnestische criteria. Is daarbij externe deskundigheid gevraagd?
• Informantenonderzoek.
• Het (bij voorkeur volledige) patiëntendossier wordt geanalyseerd op ziekteverloop en verwijspatroon door een vertrouwensarts.
• Functioneren van het kind buiten aanwezigheid van ouders (onder andere op school).
• In gesprek met school aandacht voor aanwezigheid, rustmomenten, aanpassingen lesrooster, buitenspelen, rolstoel, aangepast meubilair en eventuele andere aanpassingen die ingericht zijn op vermeende functionele beperkingen.
• In kaart brengen van mogelijke winst bij ouders van de ziekte van het kind.
• Aandacht voor gezondheid huisdieren in het gezin in het kader van patroonherkenning.
• Aandacht voor de gezondheid van broertjes en zusjes en ook van ouders zelf, in het kader van patroonherkenning.
• Bij huisbezoek aandacht voor aanwezigheid van traplift, rolstoel, aangepast meubilair en eventuele andere aanpassingen die ingericht zijn op vermeende functionele beperkingen.
• Vragen naar medicatie gebruik van het kind, door wie voorgeschreven, door wie verstrekt?

Het onderzoek bij Veilig Thuis wordt gedaan door een vertrouwensarts in nauwe samenwerking met een collega vertrouwensarts (intern/extern), een gedragswetenschapper en maatschappelijk werker. Bij complexe casuïstiek wordt dringend geadviseerd om bij MDO een (externe) collega vertrouwensarts met expertise KMdF te betrekken en gedurende het gehele onderzoek van Veilig Thuis betrokken te houden. Een ervaren vertrouwensarts met expertise KMdF is belangrijk om het proces te bewaken met een objectieve blik, advies te geven en ervoor zorg te dragen dat tunnelvisie wordt voorkomen. Het onderzoek richt zich niet alleen op het analyseren van de medische problematiek van kind, de beleving van ziekte en gezondheid door ouders, maar behelst ook het in kaart brengen van de context en de dynamiek van het hele gezinssysteem. 

Bij het vermoeden van KMdF is het noodzakelijk meerdere MDO’s te plannen met aanwezigheid van diverse disciplines zoals vertrouwensartsen, gedragswetenschappers, casushouder/dossierverantwoordelijke, jurist en management. Op indicatie ook met politie/OM en Raad voor de Kinderbescherming.

Dit is noodzakelijk om de veiligheidsafspraken te evalueren (versoepelen/aanscherpen), te toetsen op de onderzoeksvragen en verantwoording af te leggen over de duur van de betrokkenheid van Veilig Thuis. Een onderzoek naar een vermoeden van KMdF duurt gemiddeld langer dan de 10 weken die in het Handelingsprotocol Veilig Thuis hiervoor staat beschreven (Baeten, 2018).

Specifieke aandachtspunten in gesprek met ouders/verzorgers (zie module Communicatie met ouders/verzorgenden/gezagdragenden):

• Visie van ouders op ziek zijn:
  • Eigen ervaringen met ziek zijn vanuit gezin van herkomst.
  • Voorgeschiedenis van de ouders in eigen gezin van herkomst.
  • Medische en psychische voorgeschiedenis van ouders.
  • Zwangerschap/bevalling/miskramen.
  • Huidige ziekten/symptomen en beperkingen van ouders.
• Visie op ziekte van het kind(eren):
  • Beperkingen die het kind volgens ouders ervaart.
  • Schoolverzuim, eventueel aanpassingen op school en thuis.
  • Voorgeschiedenis ziektebeeld kind.
  • Tijdlijn klachten en problemen.
  • Hoe zijn gezondheidsproblemen ontstaan, beloop.
  • Hulpverlening, eerder betrokken hulpverlening), betrokken (medisch) professionals en eerder betrokken (medisch) professionals.
  • Heeft kind baat gehad bij hulp/behandeling.
  • Sociaal isolement, beperkingen in sociaal contact.
• Invloed van de ziekte op het gezin, wie zorgt het meest:
  • Familieanamnese, voorgeschiedenis van gezin.
  • Hoe is het thuis geregeld; persoonsgebonden budget (PGB), thuiszorg.
  • Welke hulpverleners (voor het gezin) nu en eerder betrokken.
  • Welke zorg is nu nodig.
  • Netwerk (vrienden/familie).
  • Aandacht voor broers/zussen van een kind met veel medische problematiek in het gezin: wat is de impact daarvan op de broertjes en zusjes?
• Hoe gaan ouders om met de zorglast? Wat betekent het voor het gezin?
  • Internet gebruik, sociale media, blog.
  • Opleidingsniveau/werk/dagbesteding ouders.
  • Ondersteuning bijvoorbeeld lotgenoten contacten of belangenvereniging.
• Reactie ouders op de melding.

Spreken kind (zie module Communicatie met het kind)

Het is in alle situaties waarbij er een vermoeden is van een vorm van kindermishandeling, noodzakelijk om kinderen te spreken en te zien. Bij vermoeden van KMdF zijn de ouders/verzorgers vaak terughoudend om toestemming te geven voor het spreken van het kind/de kinderen. De belastbaarheid van het kind als gevolg van de medische problematiek wordt daarbij regelmatig aangehaald als onderbouwing. Wees hierop voorbereid bij het plannen en bespreekbaar maken van dit gesprek. Kinderen hebben er recht op omgesproken te worden; dit betreft zowel het kind waar zorgen over zijn gemeld als de broertjes en zusjes. (Zie module Juridische en medisch-ethische aspecten).

Een gesprek met het kind kan een verschillend doel hebben, bijvoorbeeld uitvragen hoe het met het kind gaat of uitleggen waarom Veilig Thuis betrokken is, maar ook bijvoorbeeld een gesprek om uit teleggen dat het kind niet ziek is. Daarom is het belangrijk een gesprek beperkt in tijd te houden, meerdere keren met het kind te spreken en vooral ook rekening te houden met de impact en de gevolgen voor het kind als je met het kind gesproken hebt. Wees je bewust van de dynamiek tussen ouders en kind en van loyaliteit en vraag je af wie de juiste persoon is om dit gesprek te voeren en wat er nodig is na een gesprek. Aandachtspunten voor deze gesprekken met kinderen zijn beschreven in module Communicatie met het kind.

Informanten

In casuïstiek waarbij er een vermoeden van KMdF is, zijn de ouders/verzorgers vaak in de regie en bepalend hoe en wat er met welke professionele collega's mag worden afgestemd. Ze gaan daarbij voorbij aan de wetgeving op gebied van gegevensuitwisseling ten behoeve van de behandeling en ten behoeve van een onderzoek door Veilig Thuis. De weerstand die de ouders daarbij opwerpen maakt het ingewikkeld om de tijdlijn, de klinische presentaties, het diagnostisch onderzoek en de bevestigde dan wel weerlegde diagnoses overzichtelijk te krijgen.

Het is aan te raden om voordat je het benaderen van informanten met ouders/verzorgers bespreekt, de wetgeving op dit gebied helder te hebben. (Zie module Juridische en medisch-ethische aspecten, deelvraag 5).

Het is om deze reden ook belangrijk dat de betrokken medisch behandelaar, bij de melding, al een tijdlijn aanlevert. Dit kan dan het uitgangspunt zijn waarop meer informatie uitgevraagd moet worden.

Veilig Thuis krijgt vaak alleen de beschikking over medische correspondentie (ontslagbrieven) waardoor ingezette diagnostiek, gestelde en weerlegde diagnoses en ingezette behandeling niet onderzocht kunnen. Dit kan leiden tot onvoldoende informatie op grond waarvan Veilig Thuis gedegen onderzoek kan doen. Het kan voor onderzoek van Veilig Thuis in casuïstiek met vermoedens van KMdF wenselijk zijn het gehele medisch (en verpleegkundig) dossier te ontvangen.

Door ouders kan gedreigd worden met juridische stappen door een betrokken belangenvereniging of juridische ondersteuning. Ook hier is het belangrijk om zelf goed op de hoogte te zijn onder welke omstandigheden professionals informatie mogen delen. Ook zonder toestemming van de ouders (Jeugdwet; Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo); KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG, 2023)); zie module Juridische en medisch-ethische aspecten).

Van ieder contact tussen Veilig Thuis en een informant wordt een geaccordeerd verslag in het dossier opgenomen. Informanten moeten zich ervan bewust zijn dat het verslag onderdeel van het Veilig Thuis dossier wordt en daarmee ter inzage aan ouders. Ook kan het verslag onderdeel worden van een Raadsonderzoek of melding aan de politie zoals in alle gevallen van een vermoeden van strafbare kindermishandeling. Bij het delen van (medische) informatie moet steeds de afweging gemaakt worden welke (medische) informatie wordt gedeeld en wat het beoogde doel is van het delen van (medische) informatie. De vertrouwensarts heeft hier een belangrijke taak in (zie module Juridische en medisch-ethische aspecten).

De volgende aspecten worden bij de informanten uitgevraagd:

• Reden betrokkenheid/beëindigen betrokkenheid en tijdlijn?
• Door wie is kind verwezen/met welke vraag en met welke klinische symptomen, welke klachten?
• Wie geeft de klachten aan, kind of ouder?
• Bijzonderheden in (behandel-) relatie met ouders? (bijvoorbeeld: mag er afgestemd worden met andere professionals?)
• Past gedrag van de ouder(s) bij de ernst van de medische situatie?
• Is er een discrepantie tussen wat ouders vertellen en wat je gezien hebt/verwacht?
• Gestelde diagnoses en weerlegde diagnoses.
• Op basis van welke gegevens of onderzoeken?
• Hoe heeft het kind gereageerd op de behandelingen?
• Worden adviezen opgevolgd, zo nee, reden?
• Zijn er complicaties van onderzoeken of behandelingen?
• Zijn er acute of levensbedreigende situaties geweest?
• Is ooit gedacht aan melden bij Veilig Thuis of advies gevraagd aan Veilig Thuis (overleg met de vertrouwensarts)?
• Is ooit gedacht aan KMdF, waarom wel/niet?

Opname/klinische second opinion (zie ook module Medische work-up bij vermoeden van KMdF)

Veilig Thuis (de vertrouwensarts) zal indien noodzakelijk een kind direct willen laten opnemen in een ziekenhuis voor acute veiligstelling en/of voor observatie en objectiveren van klachten waarbij de aanwezigheid van ouders beperkt en gecontroleerd is (separatieopname). Dit uiteraard in overleg met de betrokken kinderarts en mogelijkheden op dat moment. Veilig Thuis kan ervoor kiezen het kind in een ander ziekenhuis op te laten nemen, niet zijnde het ziekenhuis waar het kind onder behandeling is, in het geval de behandelend kinderarts de zorgen over het vermoeden van KMdF niet/onvoldoende deelt of wanneer bijvoorbeeld een academische setting noodzakelijk is.

Voor de kinderafdeling en voor de ouders zijn duidelijke afspraken een vereiste zoals bijvoorbeeld afspraken rondom contact/bezoek tussen ouder en kind. Zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF.

Indien ouders vrijwillig meewerken aan een separatie opname moeten alle afspraken duidelijk op papier worden vastgelegd.

Het is raadzaam om afspraken behorende bij een klinische second opinion/separatie in een MDO vast te leggen en waar nodig de jurist te betrekken.

Aandachtspunten bij de opname (klinische second opinion) (zie ook module Medische work-up bij vermoeden van KMdF):

• Veilig Thuis formuleert (samen met behandelend team) een helder doel van de opname.
• Indien het kind wordt opgenomen in een ander ziekenhuis dan waar het kind onder behandeling is, geven ouders toestemming voor het opvragen en uitwisselen van de medische informatie tussen de betrokken kinderarts die de separatie opname (klinische second opinion) vormgeeft en de kinderarts die betrokken is bij de behandeling. Het betreft medische informatie van bijvoorbeeld andere/eerder betrokken (medisch) specialisten.
• Geschatte opname duur bespreken.
• Vaste contactmomenten tussen ouders-behandelend artsen.
• Begeleid contact ouders-kind in het ziekenhuis.
• Afspraken over overige contactmomenten zoals face-timen (begeleid).
• Dagprogramma kind.
• Omschrijving van wat er van ouders wordt verwacht. Indien wordt afgeweken van gemaakte afspraken wordt dit zo snel mogelijk met de vaste contactpersonen (kinderafdeling/Veilig Thuis) met ouders besproken.
• Vaste contactpersonen verpleging-artsen-Veilig Thuis.

Indien ouders niet instemmen met een opname voor klinische second opinion/evaluatie van de vermeende medische problematiek inclusief de daarbij behorende veiligheidsafspraken, wordt de stap naar de Raad voor de Kinderbescherming met ouders besproken. In dit gesprek moet de veiligheid van het kind voorop staan. Op het moment dat ouders niet mee willen werken aan een klinische observatie met voorwaarden, kan er een voor het kind acuut gevaarlijke situatie ontstaan. Deze afweging moet gemaakt worden met de Raad voor de Kinderbescherming. Een spoedmaatregel (kinderbeschermingsmaatregel) behoort dan tot de mogelijkheden.

Conclusie

Het vermoeden van KMdF wordt bevestigd of weerlegd. Dit vraagt gedegen en zorgvuldig onderzoek en een zorgvuldige analyse van de (medische) problematiek dat leidt tot een goed onderbouwde conclusie. Onderbouwd wordt welke factoren daarin een bedreiging vormen voor de ontwikkeling van het kind, zowel fysiek, psychisch als sociaal-emotioneel.

Naast KMdF kunnen er ook andere vormen van kindermishandeling aanwezig zijn.

Beantwoord in je conclusie in ieder geval de volgende vragen:

1. Wordt de acute of de structurele veiligheid en de ontwikkeling van het kind (op enig moment) bedreigd?
2. Zijn de gezondheidsproblemen van kind gefalsificeerd, ontstaan of verergerd door handelen of nalaten van handelen van een van de ouders/verzorgers?
3. Worden het herstel van het kind belemmerd door handelen of nalaten van handelen van een van de ouders/verzorgers?

Bij afsluiten onderzoek door Veilig Thuis; Veiligheidsvoorwaarden/veiligheidsafspraken

Indien KMdF wordt bevestigd wordt een uitgebreid veiligheidsplan geschreven. Uiteraard wordt dit ook gedaan als KMdF niet is bevestigd maar er andere vormen van kindermishandeling aangetoond zijn die een bedreiging vormen voor de veiligheid en ontwikkeling van een kind. Het veiligheidsplan betreft de voorwaarden die Veilig Thuis stelt aan het gezin om de veiligheid te herstellen (kaders) en op basis waarvan veiligheidsafspraken met het gezin worden gemaakt om dit te effectueren en de veiligheid te borgen. Deze concrete afspraken die de uitwerking vormen van het veiligheidsplan, worden over het algemeen samen met betrokken hulpverlening/ketenpartners vormgegeven.

De volgende aspecten horen aandacht te krijgen:

• Overweeg een Kinderbeschermingsmaatregel (ondertoezichtstelling/uithuisplaatsing (OTS/UHP)).
• Overweeg wanneer KMdF is bevestigd, of vermoedens van KMdF niet konden worden weerlegd, begeleide omgang tussen ouders en kind, als er besloten is tot een UHP.
• Voor de rol van de kinderarts, huisarts en huisartsenspoedpost na bevestiging KMdF: zie module Follow-up.
• Pop-up in het medische dossier om alert te zijn op de problematiek en gemaakte afspraken, voor het geval er onverwachte presentaties zijn.
• Afspraken over uitschrijven eventuele medicatie/herhaalrecepten.
• Betrekken van de jeugdarts bij re-integratie naar school en het in kaart brengen van schoolverzuim.
• Open communicatie tussen kinderarts-huisarts-school-jeugdarts en eventueel overige (medisch) professionals met toestemming van ouders. Ouders worden hierover geïnformeerd. Dit is een voorwaarde voor een passend veiligheidsplan en het borgen van de veiligheid. Zie module Juridische en medisch-ethische aspecten.
• Zo mogelijk opbouwen van een samenwerkingsrelatie met ouders en kinderen(netwerk) met als doel:
  • Blijvend veiligheid bieden middels veiligheidsplan en veiligheidsafspraken (gedeeld met alle betrokkenen en (medisch) professionals).
  • Kind gezond/deels gezond verklaren door onafhankelijke kinderarts.
• Diagnostiek en eventuele behandeling ouder(s). Zie module Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling.
• Traumaverwerking kind. Zie module Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling.
• Consistent verhaal naar kinderen/uitleg (denk ook aan een beeldverhaal waarin het verhaal van het kind leeftijd passend wordt verteld). Denk aan Signs of Safety (Wiggerink, 2017), Word & Pictures (Turnell, 2006), Praatboek (Van Gemert, 2022), een op het kind gemaakt boekje. Zie module Communicatie met het kind.
• Kind en omgeving leren gezond te zijn.
• Normaliseren, opbouw conditie, en waar nodig opbouw schoolbezoek.
• Aandacht voor herstel ouder-kind relatie indien mogelijk hechting, interactie en communicatie, mentaliseren.
• Alle bij het veiligheidsplan betrokken (medisch) professionals ontvangen de veiligheidsvoorwaarden en afspraken. Indien betrokken bij het veiligheidsplan ontvangt ook het informele netwerk deze afspraken.

Aandachtspunten bij betrokkenheid van de Raad voor de Kinderbescherming:

• De Raad voor de Kinderbescherming betrekt externe medische expertise met specifieke kennis van KMdF, door middel van het inroepen van advies van een vertrouwensarts. Let op: Door het ontbreken van (specifieke) medische kennis bij de Raad voor de Kinderbescherming, wordt vaak op advies van ouders de mening van de (hoofd)behandelaar bevraagd, die zelf niet altijd zorgelijke signalen herkent, niet altijd de zorgen over het vermoeden van KMdF deelt en vaak geen overzicht heeft over alle domeinen van kind en omgeving.
• Met de Raad voor de Kinderbescherming moet besproken worden dat we in principe te maken hebben met in potentie gezonde (of in geval van een bestaande onderliggende medische aandoening, veel minder ernstig zieke) kinderen. 
• Bij het onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming naar een eventuele Kinderbeschermingsmaatregel kan het zijn dat ouders aangeven volledig mee te willen werken. Desondanks kunnen zij hierbij het kind blijven schaden. Dit zou een valkuil kunnen zijn waarom een Kinderbeschermingsmaatregel niet wordt verzocht of wegens een onvoldoende onderbouwing niet wordt toegekend.
• In specifieke casuïstiek kan een geplande, maar voor ouders niet eerder bekende opname, noodzakelijk zijn. Een voorlopige OTS kan binnen de huidige regels alleen als ouders niet in het belang van hun kind handelen. Als er acuut gevaar dreigt, behoort ook een Voorlopige Voogdij (VoVo) tot de mogelijkheden.
• Bij een OTS blijft een vertrouwensarts betrokken, bij voorkeur vanuit de monitorfunctie van Veilig Thuis, vanwege de medische expertise en kan op vastgestelde momenten betrokken worden bij monitoring/MDO’s/evaluatie van het beloop. Dit is noodzakelijk om de ontwikkelingen binnen de medische problematiek van het kind te blijven analyseren, te interpreteren en te duiden in het kader van de veiligheid.
• Vanuit de OTS is de Raad gewend om samen te werken met ouders en te werken aan toekomst zonder OTS. Bij strafbare kindermishandeling loopt dit traject parallel aan het strafonderzoek en wordt er vanuit OTS zicht gehouden op veiligheid.

Aandachtspunten bij betrokkenheid van OM/politie

• Indien er door Veilig Thuis een melding is gedaan conform de Handreiking Samenwerken bij Strafbare Kindermishandeling is het in het belang van de veiligheid noodzakelijk om voortdurend met OM/politie af te stemmen. Eenerzijds om informatie vanuit Veilig Thuis te kunnen delen wanneer er zorgen zijn over veiligheid en inzet van passende hulpverlening, anderzijds het delen van informatie door OM/politie die noodzakelijk is om de veiligheidsafspraken aan te passen.

Kind/slachtoffer

• Kinderen die ziek gemaakt worden door hun ouders hebben het recht om na het onderzoek uitleg te krijgen over de eventueel verworpen diagnoses en over hun fysieke en mentale gezondheid.
• Kinderen die slachtoffer zijn van kindermishandeling moeten een “gezondheidskeuring” krijgen na onderzoek zodat zij zelf kunnen gaan geloven in hun gezonde lichaam. Het slachtoffer zelf, maar ook andere betrokkenen zoals broertjes en zusjes, opa’s en oma’s, ooms en tantes, leerkrachten en bijvoorbeeld klasgenootjes moeten uitleg krijgen over de fysieke en mentale gezondheid van het kind zodat ze het kind verder als een gezond kind benaderen en er gewerkt kan worden aan re-integratie en herstel. Door middel van een kind-eigen verhaaltje wordt aan de kinderen zelf uitleg gegeven hoe het kan dat ze bijvoorbeeld alles mogen eten en weer helemaal gezond zijn. Dit verhaaltje kan ook gebruikt worden om broers en zusjes, klasgenootjes uitleg te geven. Zie ook module Communicatie met het kind.
• Kinderen die slachtoffer zijn van KMdF hebben psychologische begeleiding nodig om te ‘debriefen’ en handvatten krijgen om met hun herwonnen gezondheid om te gaan (psychisch, emotioneel en fysiek).

Kindermishandeling bij afsluiten (van belang voor monitorfase/zicht op veiligheid)

Na onderzoek van Veilig Thuis is het noodzakelijk vast te stellen of het vermoeden van KMdF bij de start van de melding is bevestigd, niet is bevestigd of weerlegd. Daarnaast is het noodzakelijk om andere vormen van kindermishandeling die gedurende het onderzoek zijn bevestigd, in de eindconclusie te onderbouwen en vervolgens aan te vinken. Dit leidt ertoe dat alle zorgen in de monitoring van Veilig Thuis de juiste aandacht krijgen.

Het is belangrijk je te realiseren dat KMdF niet altijd kan worden bevestigd of weerlegd en dat er sprake is van een KMdF-achtige dynamiek. Hiermee wordt bedoeld dat er situaties zijn die doen denken aan KMdF maar dat de onderliggende motivatie waarmee een kind in het medisch circuit wordt gebracht, eerder toe te schrijven zijn aan bijvoorbeeld hypochondrie, overbezorgdheid of vanuit eigen somatiserende problematiek (denk aan angst, vulnerable child syndrome). Ook deze situaties krijgen een passend veiligheidsplan dat mede is toegespitst op de onderliggende problematiek van de ouder.

Veilig Thuis (en daarmee de vertrouwensarts) blijft betrokken in de monitoring. Hoewel monitoring niet altijd wordt ingezet als een GI (ketenpartner) betrokken is bij het gezin voor de veiligheid, is het dringend aan te bevelen om bij problematiek die past bij KMdF op gezette tijden als vertrouwensarts betrokken te zijn bij de monitoring/evaluatie van het veiligheidsplan om daarbij ook de medische aspecten te kunnen duiden, risicofactoren gezamenlijk te beoordelen en tijdig herstelgerichte zorg in te kunnen zetten. Als er een straftraject loopt is het belangrijk regelmatig een update daarover te vragen bij het OM omdat het verloop van het straftraject invloed zou kunnen hebben op de afspraken in het veiligheidsplan. Monitoring duurt gemiddeld 1,5 jaar volgens het Handelingsprotocol Veilig Thuis (Baeten, 2018), maar kan in de praktijk verlengd worden zo lang als nodig is om de veiligheid op termijn te borgen. In de problematiek van KMdF is langdurige betrokkenheid een vereiste. Zie module Follow-up voor follow up en monitoren. Gedurende de monitoring van Veilig Thuis zijn alle bij het gezin (en kind) betrokken professionals op de hoogte van de gemaakte afspraken die nodig zijn om het kind te beschermen.