Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling
Uitgangsvraag
Met welke vraagstellingen moeten kind(eren) en ouder(s) verwezen worden nadat kindermishandeling door falsificatie (KMdF) is vastgesteld of een ernstig vermoeden hiervan?
Aanbeveling
Verwijs voor diagnostiek en behandeling gericht op herstel en het voorkomen van herhaling naar aan te wijzen kindermishandeling door falsificatie (KMdF) expertiseteams.
De voorbereiding voorafgaand aan de inzet van intensieve hulpverlening kost tijd, neem die tijd.
Bouw in je netwerk een samenwerkingsverband op voor de noodzakelijke hulpverlening zoals een KMdF expertise team.
De vertrouwensarts dient betrokken te blijven bij de uitvoering en besluitvorming na overdracht aan Raad voor de Kinderbescherming of de jeugdbeschermer.
Overwegingen
Wanneer KMdF is vastgesteld is de schade voor het kind groot op verschillende gebieden van de kinderlijke ontwikkeling en is er in veel gevallen sprake van een lange(re) periode van ernstige incidenten en patronen gericht op falsificatie van de gezondheid van het kind(eren).
Het organiseren van hulpverlening heeft tot doel de KMdF te doen stoppen, met of zonder een civielrechtelijk kader. Wanneer een strafrechtelijk onderzoek gaande is in combinatie met ontkenning door ouder(s) is inzet van de in deze module beschreven hulpverlening niet of slechts beperkt mogelijk en zal moeten worden afgewacht welke hulpverlening kan worden opgelegd door de rechtbank in het kader van een strafonderzoek.
In deze module hebben wij besloten een beschrijving te doen van de noodzakelijke hulpverlening voor deze ernstige vorm van kindermishandeling. Wij realiseren ons dat de behandeling van deze vorm van kindermishandeling om een geestelijke gezondheidszorg(GGZ-)aanbod vraagt wat (vrijwel) niet bestaat. Vertrouwensartsen en kinderartsen zijn dus niet in staat om alle aanbevelingen van deze module volledig op te volgen. Vaak zal de noodzakelijke hulpverlening per casus moeten worden georganiseerd. Desondanks hebben wij gemeend de behandeling wel te beschrijven om een stap verder te komen door in gesprek te gaan met GGZ over een landelijk dekkend integraal aanbod.
Inhoud hulpverlening
- De hulpverlening dient te bestaan uit diagnostiek en behandeling van het hele gezin waarbij aandacht moet zijn voor het slachtoffer(s), de pleger en eventueel andere kinderen. Hierbij is betrokken de GGZ kind- en volwassen, de kinderarts (follow-up) met wie regelmatig overleg en afstemming is over het verloop, en de vertrouwensarts/Veilig Thuis en/of jeugdbescherming. Deze nauwe samenwerking vormt een belangrijke basis voor het verloop van de hulpverlening.
- Voor het kind is de behandeling primair gericht op herstel, onder andere van trauma, zelfbeeld, vertrouwen, aandachts- en emotieregulatie, herkennen van lichamelijke signalen en het normaliseren van het dagelijks leven waarin gezondheid en gezond gedrag voor het kind centraal staan. De verwijzing naar GGZ voor het (de) kind(eren) is belangrijk en gericht op traumaverwerking, herstel, ontwikkelingsachterstanden en de veranderde situatie voor het kind, met betrekking tot de eigen conditie en gezondheid en de vaak veranderde gezinssituatie. Werk hierin samen met het “tweede milieu” van het kind, zoals de kinderopvang, de school en de jeugdarts. De kinderarts kan hierbij een belangrijke rol hebben.
De betrokkenheid van een kinderarts bij de follow-up (zie module Follow-up) is een voorwaarde voor de inzet en het slagen van de specialistische GGZ-behandeling. De kinderarts heeft de taak recidieven te signaleren en het centraal stellen van gezondheid en gezond gedrag in nauwe samenwerking met de vertrouwensarts/Veilig Thuis en/of Jeugdbeschermer. Het lijkt zaak altijd een tweesporenbeleid ten aanzien van soma en psyche te blijven voeren. - Voor de ouder(s) is diagnostiek van de onderliggende psychodynamische patronen naast psychiatrische diagnostiek belangrijk, maar ook wat betreft de pleger de erkenning van de eigen rol. Zelfinzicht, de gewetensfuncties, en de mate van reflectie op eigen handelen van de pleger zijn leidend voor de inzet van behandeling. In veel gevallen is er aanleiding om psychopathologie bij de ouder(s) te veronderstellen. De GGZ-diagnostiek is noodzakelijk bij de pleger en de niet-mishandelende ouder; mede gericht op de interactie met hun kind(eren); gevolgd door een mentaliserende behandeling, hetgeen moet leiden tot het voorkomen van een recidive. Dit vanwege het grote risico op herhaling. In sommige casus kan gezinsbehandeling, gericht op herstel en normaliseren van de onderlinge relaties binnen het gezin, naast individuele behandeling geïndiceerd zijn. Een GGZ-team bestaat bij voorkeur uit een kinder- en jeugdpsychiater en volwassen psychiater, een klinisch psycholoog-psychotherapeut met deskundigheid op het terrein van kind(eren), ouders en gezinssystemen.
Voorwaarden voorafgaand aan verwijzen ouders en kind(eren) naar GGZ
- Bij alle verwijzingen naar GGZ voor ouders moet er voorafgaand met de ouder(s) overeengekomen zijn dat zij akkoord gaan met verwijzing naar GGZ-behandeling. De mate van erkenning bij de toegebrachte kindermishandeling door ouder(s) is hierbij bepalend. In de gesprekken met ouder(s) moet het voorafgaand aan de therapie duidelijk worden of er overeenkomst is over de verwijzing naar GGZ gebaseerd op een voldoende mate van erkenning. Indien er geen erkenning is bij de pleger wat betreft KMdF is het de vraag of behandeling zinvol is en moeten justitiële maatregelen worden overwogen en ingezet.
- Naast de erkenning is het noodzakelijk dat ouder(s) voorafgaand aan de behandeling de zekerheid geven over het uitblijven van nieuwe incidenten met betrekking tot falsificatie. Hierover moeten zeer goede afspraken met ouder(s) worden gemaakt en vastgelegd. Tevens dienen deze goed gemonitord te worden door Veilig Thuis of de jeugdbeschermer. De beschermende maatregelen worden vastgesteld door de vertrouwensarts/Veilig Thuis en/of de Jeugdbeschermer. De beschermende maatregelen dienen daadwerkelijk te worden uitgevoerd zodat de veiligheid van het (de) kind(eren) gewaarborgd blijft en er geen KMdF meer kan plaatsvinden. De opvolging van de ingezette maatregelen moet worden vervolgd door de vertrouwensarts/Veilig Thuis en/of de Jeugdbescherming. De maatregel kan inhouden dat de pleger uit huis geplaatst wordt, meestal met inschakeling van een steunend/beschermend netwerk uit de naaste omgeving in het gezin ter ondersteuning van de niet-mishandelende ouder. Ook kan de maatregel inhouden dat het (de) kind(eren) uit huis worden geplaatst en er omgang onder toezicht is. Indien er ondanks de afspraken toch KMdF plaatsvindt, moet de behandeling of het voortzetten hiervan worden heroverwogen en met de ouder(s) besproken worden. In sommige gevallen (van KMdF) zal definitieve scheiding van de pleger ten opzichte van het kind overwogen moeten worden indien dit de enige manier is om het kind te beschermen, hulpverlening wordt afgehouden en er een volledige ontkenning is van KMdF bij de pleger.
Samenwerking organiseren
Regelmatige overleggen zijn noodzakelijk waarbij ouder(s), alle betrokken behandelaren en vertrouwensarts/Veilig Thuis en/of Jeugdbescherming aanwezig zijn. Het doel hiervan is het verloop en de resultaten van de behandeling van het kind(eren) en de ouder(s) te bespreken en op elkaar af te stemmen. Daarnaast is het belangrijk steeds de stand van zaken met betrekking tot de thuissituatie en alle betrokken gezinsleden en de beschermende maatregelen te bespreken. Ook wanneer kind(eren) uit huis zijn geplaatst.
Het kan zinvol zijn om andere partijen een keer te betrekken zoals de huisarts, personen uit het netwerk van het gezin betrokken, soms als onderdeel van de beschermende maatregelen, of ook de jeugdarts en/of leerkracht.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er kan geen algemene aanpak gegeven worden omdat op maat werken cruciaal is voor welzijn en veiligheid van alle betrokkenen: kind, ouders, gezin en hulpverleners.
Het is noodzakelijk gezien de complexiteit bij KMdF dat er binnen de GGZ-expertisecentra worden georganiseerd die de diagnostiek en behandeling integraal (zowel gezinsgericht als individueel) kunnen bieden.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is onduidelijk naar wie, wanneer, met welke vraagstelling en op welke voorwaarden kind(eren) en ouder(s) verwezen moeten worden respectievelijk verwezen kunnen worden voor diagnostiek en behandeling gericht op herstel en voorkomen van herhaling. De verwijzing heeft tot doel het herstel van de gevolgen bij het kind en voorkomen van herhaling van de KMdF door behandeling van ouder(s) en kind(eren).
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis was performed for this question, because the question is specific to the Dutch situation and cannot be investigated systematically. Recommendations from the scientific literature (including international guidelines) have been incorporated into this module as well as input from an invitational conference with collaboration partners, experts and experts in the field of law and medical ethics.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-01-2025
Laatst geautoriseerd : 27-01-2025
Geplande herbeoordeling : 27-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Vereniging voor Vertrouwensartsen Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom kindermishandeling door falsificatie (KMdF).
Werkgroep
- Dr. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. J. (Jolande) Schoonenberg, vertrouwensarts Veilig Thuis, werkzaam bij GGD Amsterdam te Amsterdam, VVAK (voorzitter)
- Drs. M.J. (Marije) van Mill, kinderarts-MDL, werkzaam in het UMC Utrecht - Wilhelmina kinderziekenhuis te Utrecht, NVK, tot juni 2022
- Drs. M.J. (Marjo) Affourtit, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam bij het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK, sinds juni 2022
- Drs. P.I.M. (Patries) Worm, vertrouwensarts/kinderarts, werkzaam bij GGD Gelderland-Zuid, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Dr. Z. (Zwany) Metting, kinderneuroloog, werkzaam bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Zwolle, NVN
- Dr. M.J. (Marie-José) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- M. (Marjon) Zwart, kinderverpleegkundige/kinder IC verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
- Drs. L.M.M. (Lisette) Jongbloets, arts Maatschappij & Gezondheid en jeugdarts, werkzaam bij VG Utrecht te Utrecht, AJN
- Drs. J. (Judith) Bosman, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Kennemerland, NVK/VVAK
- H. (Hester) Rippen, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. E. (Ellen) Kerseboom, GGZ-kaderhuisarts niet praktiserend, NHG, tot september 2023
- Prof. dr. H.M.M. (Hedwig) Vos, huisarts en hoofd afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, werkzaam bij V&V Huisartsen te Den Haag en het LUMC, NHG, vanaf december 2023
Klankbordgroep
- J. (Judith) van der Linden, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Oostbrabant, Veilig Thuis
- R. (Rob) Bilo, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond, Veilig Thuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C.L. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie |
Werkzaam als LECK kinderarts (Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling, www.leck.nu) |
Geen |
Geen actie |
|
Schoonenberg |
Voorzitter richtlijnontwikkeling namens VVAK |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland |
Geen |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) |
• Lid Raad van Toezicht MEEr-groep |
Geen |
Geen actie |
|
Metting |
Neuroloog/Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg Amsterdam UMC |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Jongbloets |
Arts Maatschappij en Gezondheid profiel JGZ |
Gastdocent NSPOH, opleiding jeugdarts, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Hoof |
Praktijkeigenaar iMindU, praktijk voor (kinder- en jeugd)psychiatrie en psychotherapie |
Onbezoldigd: |
iMindU richt zich o.a. op trauma (inclusief aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld), gehechtheid, emotieregulatie/ persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen, jeugdigen en volwassenen. KMdF komt zelden op het moment dat het gebeurt aan de oppervlakte, vaker is behandeling van gebeurtenissen achteraf nodig.
Ideëel belang: implementatie van aandacht voor en diagnostiek van gehechtheid naast diagnostiek van psychopathologie als transdiagnostische factor van belang zowel preventief, in diagnostisch arsenaal als in behandeling van kind en gezin. |
Geen actie |
|
Worm |
Ik ben werkzaam als vertrouwensarts bij Veilig Thuis Gelderland zuid (32 uur). Veilig Thuis Gelderland zuid valt onder de GGD Gelderland zuid. Ik ben kinderarts en recent als kinderarts inzake KMdF ge herregistreerd. |
Ontwikkelen Praatboek voor kinderen in de juegdbeschermingsketen in samenwerking en opdracht van het ministerie van VWS (periode december 2020-mei 2021) (Subsidie) |
Geen |
Geen actie |
|
Zwart |
Intensive Care Kinderen Verpleegkundige |
Werkgroep Kindermishandeling |
Geen |
Geen actie |
|
Bosman |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Kennemerland |
Docent bij de NSPOH voor de opleiding Forensische Verpleegkunde. Betaald per gecontracteerd lesuur. 5 uur per jaar |
Ik draag bij aan de richtlijn in het belang van de professionalisering van de VVAK en met het doel het onderwerp KMdF beter op de kaart te zetten, bekendheid te bevorderen en daarbij handvatten te geven aan zowel de kinderarts als aan de vertrouwensarts om in gezamenlijkheid de belangen van het kind zo goed mogelijk te behartigen. bijdragen aan de richtlijn zal mijn persoonlijke positie of aanzien niet veranderen. |
Geen actie |
|
Affourtit |
Kinderarts-sociale pediatrie LECK kinderarts |
WOKK instructeur, vacatiegeld, LECK bestuurder, vacatiegeld Erasmus MC |
Partner in NSK onderzoek, financier 1: ZonWM: signaleren kindermishandeling
Toename van eigen kennis als expert op gebied van kindermishandeling, kan van toepassing zijn in de patiëntenzorg en adviezen aan collega's |
Geen actie |
|
Kerseboom |
Huisarts-kaderarts GGZ niet praktiserend, afgevaardigd via NHG, afd. PsyHag |
LHV-ambassadeur kindermishandeling, betaald en onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts bij V&V Huisartsen (praktijkhouder, eigenaar) |
RvT Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra Lid Raad van Advies Lovah Lid Raad van Advies Huisartsen en Wetenschap |
Geen |
Geen actie |
|
Naam klankbordgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bilo |
Vertrouwensarts, Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (20 uur) |
Ik ben na mijn pensionering in juni 2019 nog een aantal keren opgeroepen als gerechtelijk deskundige in zaken, waarin ik voor mijn pensionering forensisch medische rapportages heb geschreven en ben hiervoor betaald als gerechtelijk deskundige. |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Linden |
eigenaar coach praktijk |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd via Stichting Kind & Ziekenhuis aan enkele ouders en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Verwijzing voor (kinder) psychiatrische behandeling
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Gedurende het ontwikkelproces van fase 1 heeft een eerste invitational conference plaatsgevonden, waarbij aan de hand van stellingen input is gevraagd van de aanwezigen op de eerste 2 modules van de richtlijn. Gedurende het ontwikkelproces van fase 2 heeft een tweede invitational conference plaatsgevonden, waarbij de conceptmodules zijn voorgelegd aan de aanwezigen en input is gegeven op de conceptmodules van fase 2. Deze input is verwerkt in desbetreffende modules. Een verslag van beide invitationals is opgenomen onder aanverwante producten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.