Communicatie met het kind
Uitgangsvraag
Hoe en wanneer moet gecommuniceerd worden met het kind tijdens de diagnostische fase, gedurende de betrokkenheid van Veilig Thuis, en na het vaststellen van de vermoedelijke of feitelijke kindermishandeling door falsificatie (KMdF)?
(Zie ook module Juridische en medisch-ethische aspecten deelvragen 2, 3 en 4: over toestemming, gezag en recht op informatie in relatie met de leeftijdscategorieën van kinderen)
Aanbeveling
Communiceer met een kind dat (mogelijk) slachtoffer is van kindermishandeling door falsificatie (KMdF), en gebruik daarbij de volgende tips:
- Praat met het kind (bij voorkeur) alleen.
- Maak eventueel gebruik van aanvuloefeningen.
- Probeer vragen te stellen om te verduidelijken en de situatie in kaart te brengen.
- Maak eventueel gebruik van het Praatboek of een gestructureerd kindinterview.
- Gebruik de Kindtool Mijn Positieve Gezondheid.
- Benoem aan het kind dat hij/zij ertoe doet en een stem heeft.
- Geef het kind (en zijn omgeving) uitleg over ziekte en (herstel van de) gezondheid door middel van een kindeigenverhaal.
Overwegingen
Het is belangrijk voor kinderen om ruimte te ervaren om hun verhaal te vertellen, om eerlijke en duidelijke informatie te krijgen en om inbreng te hebben in zaken die voor hen belangrijk zijn. Ze hebben daarbij behoefte aan een persoonlijke benadering (Bouma, 2019a; Bouma, 2019b).
Uit onderzoek naar de aanpak van huiselijk geweld uit 2014 bleek dat jongeren zeer weinig betrokken worden bij de hulpverlening terwijl de gevolgen van de kindermishandeling of het geweld in het gezin groot zijn (Tierolf, 2014). Het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind onderstreept het belang van het betrekken van kinderen bij al wat hen aangaat (Verenigde Naties, 1989). Artikel en 3 en 12 stellen dat het belang van het kind voorop moet staan bij alle maatregelen die hen aangaan en om dit belang te kennen we bij kinderen zelf te rade moeten gaan. Artikel 12 stelt dat kinderen het recht hebben om hun mening te geven bij aangelegenheden die hen betreffen, waarbij er een passend belang moet worden gehecht aan die mening.
Kinderen die (mogelijk) slachtoffer zijn van KMdF zitten doorgaans in voor hen angstige en ingewikkelde thuissituaties verstrikt. Dus hierover praten is voor de meeste kinderen bedreigend. Toch is het belangrijk om het te proberen. Ook als het kind je geen of weinig informatie geeft, dan kan jouw steun, betrokkenheid of interesse in het kind er wel voor zorgen dat het kind zich gehoord voelt. Het kan zijn dat je daarmee het verschil maakt (van Gemert, 2019).
Praat met het kind alleen: de kinderen staan onder, vaak dwingende, invloed van de pleger. De pleger is in de meeste gevallen hun biologische moeder. Zelfs als de pleger niet aanwezig is bij het gesprek met het kind, kunnen kinderen nog deze invloed ervaren. Het kan zijn dat kinderen niet alles mogen vertellen. Ook hier is het van belang dat het kind ervaart dat er interesse is in wat het kind graag wil vertellen.
Het kan helpend zijn om aanvuloefeningen (een voorbeeld kan zijn: ’als ik ziek ben dan…’) met het kind te doen. Uit de praktijk blijkt dat de kinderen dan makkelijker ‘eigen’ antwoorden geven en niet vanuit loyaliteit reageren.
Door angst én omdat de kinderen niet altijd een realistisch besef hebben van de medische problemen of beperkingen die spelen, is het voor het kind moeilijk om te vertellen wat er eventueel wel of niet zou kloppen in het beeld wat de hulpverlener van de gezondheid van het kind heeft gekregen. Probeer vragen te stellen om te verduidelijken en de situatie in kaart te brengen. Stel ook vragen aan de kinderen of ze verschil merken in de klachten thuis en bijvoorbeeld op school, en vraag het kind waardoor hij zelf denkt dat dat komt.
Om in gesprek te gaan met het kind, kun je eventueel gebruik maken van het Praatboek (Van Gemert, 2022). Het Praatboek is ontwikkeld voor kinderen in de basisschoolleeftijd die te maken krijgen met veiligheidsafspraken (zie ook module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan). Met behulp van het Praatboek kan spelenderwijs in gesprek gegaan worden met het kind. Het kind wordt op deze manier betrokken en voelt zich gehoord. Het Praatboek geeft ook handvatten voor hulpverleners om in gesprek te gaan met het kind. Hoe ziet je dag eruit? In het weekend of op een dag dat je naar school gaat? Hoe gaat het bij jou tijdens het eten, gebruik je medicatie en weet je waarvoor? Wat is je wens? (www.praatboekvoorkinderen.nl)
Een andere mogelijkheid is de kindtool Mijn Postieve Gezondheid te gebruiken voor kinderen tussen de 8 en 16 jaar oud (Kindtool Mijn Positieve Gezondheid, Instituut voor Positieve Gezondheid).
Ook als het niet lukt om het kind alleen te spreken, is het erg belangrijk om het kind te laten merken dat het ertoe doet. Geef het kind bijvoorbeeld regie over kleine dingen. Dit kan je doen door te vragen wat het wil drinken, eten of spelen. Hierdoor laat je het kind weer even mens zijn, in plaats van ‘object’.
In bijlage Cassie's poem is een gedicht opgenomen dat is opgesteld door een jonge vrouw die als kind slachtoffer was van KMdF.
Het kan zijn dat bij het plan van aanpak van Veilig Thuis besloten is om een gestructureerd kindinterview (National Institute of Child health and Human Development (NICHD) in te zetten. Een gestructureerd kindinterview is een gesprek met een kind om op objectieve, gestructureerde en gestandaardiseerde wijze verheldering te krijgen (zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan)
Herstel gezondheid na interventie
Om zicht te krijgen op medisch onverklaarde klachten en beperkingen in het functioneren kunnen er verschillende vervolgstappen worden ingezet. Een klinische observatie met separatie is een ingrijpende mogelijkheid die in een dergelijke situatie kan worden gebruikt om zicht te krijgen op de medisch problematiek en het functioneren van het kind (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF). Indien er sprake is van KMdF zullen de klachten in meer of mindere mate normaliseren. Het kan zijn dat eerder vastgestelde diagnoses worden verworpen, of dat de klachten minder ernstig zijn dan eerder uit de anamnese bleek. Zo kan het zijn dat kinderen die jaren achtereen diverse ziekenhuizen of artsen bezochten, onderzoeken moesten ondergaan en sondevoeding kregen, na opname volledig gezond verklaard worden.
Deze kinderen en hun omgeving hebben recht op een uitleg.
Door middel van een kind-eigen verhaaltje wordt aan de kinderen zelf uitleg gegeven hoe het kan dat ze bijvoorbeeld alles mogen eten en weer helemaal gezond zijn. Dit verhaaltje kan ook gebruikt worden om broers en zusjes, klasgenootjes uitleg te geven. De methode Signs of Safety door middel van Word & Pictures kan ingezet worden om een veiligheidsplan vorm te geven (Turnell, 2006; zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).
Onderbouwing
Achtergrond
Het is onduidelijk hoe en wanneer gecommuniceerd moet worden met het kind tijdens de diagnostische fase en na het vaststellen van de vermoedelijke of feitelijke KMdF.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis was performed for this question, because the question is specific to the Dutch situation and cannot be investigated systematically. Recommendations from the scientific literature (including international guidelines) have been incorporated into this module as well as input from an invitational conference with collaboration partners, experts and experts in the field of law and medical ethics.
Referenties
- Bouma H, Grietens H, Knorth EJ, López López M, Van Gemert M. "Zij hielp mij omdat zij mij wilde helpen": De ervaringen en behoeften van kinderen in een traject in de jeugdbescherming. (Project HEBE publications). Groningen, Netherlands: University of Groningen, Department of Special Needs Education and Youth Care; 2019a.
- Bouma H. Taking the child's perspective: exploring children's needs and participation in the Dutch child protection system. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2019b. Available from: https://research.rug.nl/en/publications/taking-the-childs-perspective-exploring-childrens-needs-and-parti
- Institute for Positive Health (iPH). (z.d.). Kindtool Mijn positieve gezondheid. Geraadpleegd via https://www.iph.nl/kindtool-mijn-positieve-gezondheid/
- Tierolf B, Lünnemann K, Steketee M. Doorbreken geweldspatroon vraagt gespecialiseerde hulp. Onderzoek naar effectiviteit van de aanpak huiselijk geweld in de G4. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut; 2014. Geraadpleegd via https://www.verwey-jonker.nl/wp-content/uploads/2020/07/1366_Doorbreken-geweldspatroon-vraagd-gespecialiseerde-hulp_Web-2.pdf.
- Turnell A, Essex S. Working with Denied Child Abuse: The Resolutions Approach. Maidenhead: McGraw-Hill Education (UK); 2006.
- Van Gemert M. Praktijkboek praten met kinderen over kindermishandeling. Bohn Stafleu van Loghum; 2019.
- Van Gemert M, Worm P. Praatboek voor kinderen die te maken hebben met veiligheidsafspraken. Uitgeverij Personalia; 2022.
- Verenigde Naties. Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind, 20 november 1989, Tractatenblad 1990, 170. Geraadpleegd viahttps://wetten.overheid.nl/BWBV0002508/2002-11-18#Verdrag_2. 1989.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-01-2025
Laatst geautoriseerd : 27-01-2025
Geplande herbeoordeling : 27-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Vereniging voor Vertrouwensartsen Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom kindermishandeling door falsificatie (KMdF).
Werkgroep
- Dr. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. J. (Jolande) Schoonenberg, vertrouwensarts Veilig Thuis, werkzaam bij GGD Amsterdam te Amsterdam, VVAK (voorzitter)
- Drs. M.J. (Marije) van Mill, kinderarts-MDL, werkzaam in het UMC Utrecht - Wilhelmina kinderziekenhuis te Utrecht, NVK, tot juni 2022
- Drs. M.J. (Marjo) Affourtit, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam bij het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK, sinds juni 2022
- Drs. P.I.M. (Patries) Worm, vertrouwensarts/kinderarts, werkzaam bij GGD Gelderland-Zuid, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Dr. Z. (Zwany) Metting, kinderneuroloog, werkzaam bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Zwolle, NVN
- Dr. M.J. (Marie-José) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- M. (Marjon) Zwart, kinderverpleegkundige/kinder IC verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
- Drs. L.M.M. (Lisette) Jongbloets, arts Maatschappij & Gezondheid en jeugdarts, werkzaam bij VG Utrecht te Utrecht, AJN
- Drs. J. (Judith) Bosman, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Kennemerland, NVK/VVAK
- H. (Hester) Rippen, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. E. (Ellen) Kerseboom, GGZ-kaderhuisarts niet praktiserend, NHG, tot september 2023
- Prof. dr. H.M.M. (Hedwig) Vos, huisarts en hoofd afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, werkzaam bij V&V Huisartsen te Den Haag en het LUMC, NHG, vanaf december 2023
Klankbordgroep
- J. (Judith) van der Linden, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Oostbrabant, Veilig Thuis
- R. (Rob) Bilo, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond, Veilig Thuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C.L. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie |
Werkzaam als LECK kinderarts (Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling, www.leck.nu) |
Geen |
Geen actie |
|
Schoonenberg |
Voorzitter richtlijnontwikkeling namens VVAK |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland |
Geen |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) |
• Lid Raad van Toezicht MEEr-groep |
Geen |
Geen actie |
|
Metting |
Neuroloog/Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg Amsterdam UMC |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Jongbloets |
Arts Maatschappij en Gezondheid profiel JGZ |
Gastdocent NSPOH, opleiding jeugdarts, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Hoof |
Praktijkeigenaar iMindU, praktijk voor (kinder- en jeugd)psychiatrie en psychotherapie |
Onbezoldigd: |
iMindU richt zich o.a. op trauma (inclusief aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld), gehechtheid, emotieregulatie/ persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen, jeugdigen en volwassenen. KMdF komt zelden op het moment dat het gebeurt aan de oppervlakte, vaker is behandeling van gebeurtenissen achteraf nodig.
Ideëel belang: implementatie van aandacht voor en diagnostiek van gehechtheid naast diagnostiek van psychopathologie als transdiagnostische factor van belang zowel preventief, in diagnostisch arsenaal als in behandeling van kind en gezin. |
Geen actie |
|
Worm |
Ik ben werkzaam als vertrouwensarts bij Veilig Thuis Gelderland zuid (32 uur). Veilig Thuis Gelderland zuid valt onder de GGD Gelderland zuid. Ik ben kinderarts en recent als kinderarts inzake KMdF ge herregistreerd. |
Ontwikkelen Praatboek voor kinderen in de juegdbeschermingsketen in samenwerking en opdracht van het ministerie van VWS (periode december 2020-mei 2021) (Subsidie) |
Geen |
Geen actie |
|
Zwart |
Intensive Care Kinderen Verpleegkundige |
Werkgroep Kindermishandeling |
Geen |
Geen actie |
|
Bosman |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Kennemerland |
Docent bij de NSPOH voor de opleiding Forensische Verpleegkunde. Betaald per gecontracteerd lesuur. 5 uur per jaar |
Ik draag bij aan de richtlijn in het belang van de professionalisering van de VVAK en met het doel het onderwerp KMdF beter op de kaart te zetten, bekendheid te bevorderen en daarbij handvatten te geven aan zowel de kinderarts als aan de vertrouwensarts om in gezamenlijkheid de belangen van het kind zo goed mogelijk te behartigen. bijdragen aan de richtlijn zal mijn persoonlijke positie of aanzien niet veranderen. |
Geen actie |
|
Affourtit |
Kinderarts-sociale pediatrie LECK kinderarts |
WOKK instructeur, vacatiegeld, LECK bestuurder, vacatiegeld Erasmus MC |
Partner in NSK onderzoek, financier 1: ZonWM: signaleren kindermishandeling
Toename van eigen kennis als expert op gebied van kindermishandeling, kan van toepassing zijn in de patiëntenzorg en adviezen aan collega's |
Geen actie |
|
Kerseboom |
Huisarts-kaderarts GGZ niet praktiserend, afgevaardigd via NHG, afd. PsyHag |
LHV-ambassadeur kindermishandeling, betaald en onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts bij V&V Huisartsen (praktijkhouder, eigenaar) |
RvT Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra Lid Raad van Advies Lovah Lid Raad van Advies Huisartsen en Wetenschap |
Geen |
Geen actie |
|
Naam klankbordgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bilo |
Vertrouwensarts, Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (20 uur) |
Ik ben na mijn pensionering in juni 2019 nog een aantal keren opgeroepen als gerechtelijk deskundige in zaken, waarin ik voor mijn pensionering forensisch medische rapportages heb geschreven en ben hiervoor betaald als gerechtelijk deskundige. |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Linden |
eigenaar coach praktijk |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd via Stichting Kind & Ziekenhuis aan enkele ouders en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Communicatie met het kind
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Gedurende het ontwikkelproces van fase 1 heeft een eerste invitational conference plaatsgevonden, waarbij aan de hand van stellingen input is gevraagd van de aanwezigen op de eerste 2 modules van de richtlijn. Gedurende het ontwikkelproces van fase 2 heeft een tweede invitational conference plaatsgevonden, waarbij de conceptmodules zijn voorgelegd aan de aanwezigen en input is gegeven op de conceptmodules van fase 2. Deze input is verwerkt in desbetreffende modules. Een verslag van beide invitationals is opgenomen onder aanverwante producten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.