Op welke wijze kan de samenwerking worden vormgegeven bij een vermoeden van Kindermishandeling door falsificatie (KMdF)?

Op welke wijze kan samenwerking in het kader van strafbare kindermishandeling en civielrecht bij een vermoeden van KMdF worden afgewogen en zo nodig worden vormgegeven?

Zie KNMG-meldcode (KNMG, 2023).

NB Denk aan zorgvuldige dossiervoering bij elke stap in de meldcode.

Stap 1 Meldcode. Onderzoek, kindcheck en mantelzorgverleningscheck

Aandacht voor signalen van KMdF

Het is van belang om bij een zogenaamde IP of een vermoeden van KMdF (zie module Definities in de literatuur) dit op te nemen in de differentiaaldiagnose en dit niet pas achteraf te doen wanneer alle onderzoek naar een onderliggende aandoening niets heeft opgeleverd. 

Als je als arts een signaal hebt waarbij je denkt aan een IP, of een vermoeden hebt van KMdF, kijk dan vooral ook naar andere mogelijk aanwezige signalen. Wanneer er bijvoorbeeld een discrepantie is in mobiliteit waarover wordt verteld en datgene dat je als arts observeert, kijk verder dan alleen dit probleem. Hoe functioneert het kind überhaupt binnen en buiten de gezinssituatie wat betreft cognitieve, fysieke en sociaal emotionele ontwikkeling. Discrepanties kunnen aanwezig zijn op meerdere gebieden. De belangrijkste vraag blijft of de gepresenteerde klachten passend zijn bij de observaties en de resultaten van aanvullende diagnostiek.

Anderzijds is het belangrijk dat de arts ook informatie verzamelt die juist tegen KMdF pleit, dus zorgvuldige diagnostiek verrichten naar ziekten die de signalen/symptomen kunnen verklaren, maar ook in de ouder-kind relatie (zie module Signalen en symptomen- Herkennen van KMdF en module Medische work-up bij vermoeden van KMdF). Toetsing van het diagnostisch plan bij collega’s met vaak verschillende subspecialistische expertisen is noodzakelijk om overdiagnostiek/iatrogene schade te voorkomen. Dit overleg moet geanonimiseerd plaatsvinden wanneer de specialisten geen onderdeel vormen van het behandelteam.

Overweeg overleg met het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK) bij het opstellen van de differentiaaldiagnose. Het LECK biedt 24/7 gecombineerd kindergeneeskundig en forensisch advies op basis van  door de adviesvrager aangeleverde geanonimiseerde gegevens (www.leck.nu)

Ook in de fase van het grip krijgen op de IP is het advies om contact op te nemen met de vertrouwensarts van Veilig Thuis. Dit overleg vindt in stap 2 van de KNMG-meldcode geanonimiseerd plaats.

In stap 1 van de KNMG-meldcode kan dus al, op geanonimiseerde basis, advies worden gevraagd aan de vertrouwensarts, bijvoorbeeld over het diagnostisch plan. In feite start dan stap 2. Het is niet noodzakelijk dat alle stappen van de KNMG-meldcode op volgorde worden doorlopen, er kan heen en weer worden geschakeld, het is echter wel zo dat stap 1 en 2 moeten worden doorlopen bij elk vermoeden.

Overleg met vertrouwensarts

Wanneer een signaal van IP of een vermoeden van KMdF wordt vastgesteld, behoeft niet elke situatie een onmiddellijke actie. Wel is overleg met een vertrouwensarts van Veilig Thuis in een vroeg stadium van belang om de juiste stappen te zetten. De vertrouwensarts is de expert die geraadpleegd moet worden vanwege de medische expertise, het spreken van dezelfde (medische) taal en de kennis van de juridische aspecten, zoals de geheimhouding ten aanzien van de medische informatie. Het advies is om in ieder contact met Veilig Thuis te spreken met de vertrouwensarts van Veilig Thuis en niet met andere niet medisch geschoolde medewerkers. Behandelend arts en vertrouwensarts maken de afweging of er sprake kan zijn van een acute situatie waarbij het kind in een levensbedreigende situatie kan komen, te denken valt aan induceren van ziekte zoals een (vermoeden van) intoxicatie of toedienen van (vloei)stoffen.

Voorafgaand aan elke actie moet door de betrokken arts(en) en de vertrouwensarts van Veilig Thuis worden nagedacht hoe onveiligheid voorkomen wordt. Vandaar dat het bij deze vorm van kindermishandeling uiterst belangrijk dat de betrokken behandelend arts(en) en de vertrouwensarts vroegtijdig samenwerken en daarbij ijkpunten afspreken waarop de risicotaxatie met betrekking tot de veiligheid van het kind en de ouders plaatsvindt. Hierbij dient rekening gehouden te worden met het stadium en de volledigheid waarin de adviesvraag of het onderzoek zich op dat moment bevindt.

Het is belangrijk om gezamenlijk ook het diagnostische beleid af te stemmen, mede om overdiagnostiek te voorkomen. Daarnaast stemmen beiden af over verslaglegging in het dossier, inclusief de adviesvraag.

Veilig Thuis kan besluiten dat het noodzakelijk is te gaan samenwerken in het kader van zowel strafbare kindermishandeling als in het kader van civielrecht ter bescherming van het kind (zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan). Op basis van de anonieme advies vraag aan de vertrouwensarts bij een vermoeden van KMdF (en niet bij een vermoeden van IP), kan de vertrouwensarts overwegen de van de adviesvrager verkregen informatie geanonimiseerd voor te leggen aan OM/politie.

Wie betrekken bij vermoeden van KMdF

Het is van belang bij vermoedens van KMdF (of een IP) dat artsen en behandelaars in teamverband of middels intercollegiale toetsing of intervisie hun casuïstiek delen en stilstaan bij hun wegingen, keuzes en emoties. Juist het betrekken van relatieve buitenstaanders, die KMdF vaak eerder signaleren dan de behandelend arts, is hierbij behulpzaam. Het is belangrijk de bevindingen van verpleegkundigen en andere betrokken hulpverleners van het behandelteam te betrekken. Het inwinnen van informatie over de complete ziektegeschiedenis, dus ook de voorgeschiedenis, bij andere behandelaren zoals huisarts en jeugdarts is heel belangrijk bij KMdF om een goed beeld te kunnen krijgen. Het kan zijn dat betrokken (medisch) professionals zelf geen zorgen hebben, mede daardoor is samenwerking in de keten noodzakelijk.

Indien de huisarts de verwijzer is, of is geweest, kan contact opgenomen worden bij voorkeur met kennisgeving aan ouders. In een overleg met de huisarts mag informatie uitgewisseld worden voor zover de uitgewisselde informatie binnen de context en inhoud van de verwijzing valt. Wanneer andere privacygevoelige informatie uitgewisseld wordt of zal worden, waaronder door de huisarts in de verwijzing niet genoemde signalen of vermoedens van kindermishandeling, moet voorafgaand aan het overleg met de huisarts toestemming worden gevraagd aan de patiënt/ouders, waarbij patiënt/ouders worden geïnformeerd over de bedoeling van het overleg (zie module Juridische en medisch-ethische aspecten, deelvraag 5). Dit geldt ook bij het opvragen van informatie bij de jeugdarts, voor zover deze niet de verwijzer was en ook wanneer de uitgewisselde informatie niet binnen de context en inhoud van de verwijzing van een jeugdarts valt.

Overleg met de huisarts is van belang, omdat de huisarts het gezin kent, informatie over de voorgeschiedenis heeft en “dokter shoppen” kan voorkomen; de huisarts is laagdrempelig, iemand waar veel informatie mee wordt gedeeld en daarmee iemand die veel kan zien/signaleren.

Je bent als zorgverlener verplicht om transparant te zijn over wie binnen het behandelteam valt/met wie je overlegt. Wanneer de ouders hier dan problemen mee hebben, dan geeft dit ook een ingang om een mogelijk gebrek aan vertrouwen te bespreken en uit te leggen dat collegiaal overleg noodzakelijk is om de diagnostiek en behandeling goed te kunnen uitvoeren (zie module Juridische en medisch-ethische aspecten, deelvraag 0). Blijven ouders toestemming weigeren dan is overleg met de vertrouwensarts van Veilig Thuis noodzakelijk.

Om vermoedens van kindermishandeling te onderzoeken is informatie-uitwisseling noodzakelijk, zeker ook met voorgaande artsen in de tweede lijn of in de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Het belang van het kind moet te allen tijde voorop staan; zorgprofessionals moeten blijven zoeken naar mogelijkheden om wel samen te werken binnen de juridische kaders. De vernieuwde KNMG-meldcode is hierbij ondersteunend (KNMG, 2023).

Een bijzondere situatie doet zich voor wanneer er geen zorgelijke signalen over het kind zijn, maar de behandelaar van een van de ouders ernstige zorgen heeft over zijn patiënt. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarbij een van de ouders ernstig geïnvalideerd is en waarbij een medische verklaring voor de klachten van de ouder niet aanwezig is. De manier van omgaan met ziekte van de ouder kan zorgelijk zijn, daarbij kan differentiaal diagnostisch sprake zijn van Factitious Disorder Imposed on Self (FDIoS). Beide kunnen consequenties hebben voor de opvoedsituatie van aanwezige kinderen, als ook de manier van omgaan met ziekte in het gezin. De behandelend arts van de ouder dient de stappen van de KNMG-meldcode (KNMG, 2023) te volgen en te besluiten tot het geanonimiseerd bespreken van de casus met de vertrouwensarts van Veilig Thuis (kind-check) en zo nodig te besluiten tot melden.

Stap 2 Meldcode: Advies bij Veilig Thuis, bij voorkeur een vertrouwensarts en een collega met expertise

Overleg vertrouwensarts en behandelaar

Als na stap 1 het vermoeden van KMdF blijft bestaan, wordt advies bij Veilig Thuis ingewonnen. Zoals eerder besproken, kan ook wel degelijk tijdens het uitwerken van een plan in stap 1, geanonimiseerd overleg plaatsvinden. Bij dit advies bespreekt de behandelaar met de vertrouwensarts van Veilig Thuis:

• Wat de behandelaar zou kunnen doen/nalaten om de onveiligheid/zorgelijke signalen met ouders (en eventueel kind) te bespreken en een diagnostisch plan met ouders/verzorgers (en eventueel kind) te maken.
• Welke mogelijkheden de behandelaar heeft om informatie te verkrijgen van betrokken hulpverleners, huisarts, jeugdarts, maar bijvoorbeeld ook van school of kinderdagverblijf (evt. via de jeugdarts), ook als gezaghebbenden geen toestemming geven. Denk bijvoorbeeld aan het functioneren of het verzuim van het kind op school.
• Bespreekt de behandelaar met de vertrouwensarts wat hij/zij van de vertrouwensarts nodig heeft ter ondersteuning en of het belangrijk is een vervolg adviesgesprek over dezelfde patiënt af te spreken.

In stap 2 van de KNMG-meldcode (KNMG, 2023) blijft de behandelaar verantwoordelijk voor de veiligheid van de patiënt en de aanpak van het vermoeden maar kan de arts daarbij vanuit de adviesvraag ondersteund worden door de vertrouwensarts van Veilig Thuis. Het kan zijn dat na meerdere vervolg adviezen wordt overgegaan tot melden bij Veilig Thuis. De registratie van het advies staat op naam van de adviesvrager/behandelaar en is gekoppeld aan een dossiernummer. Bij een advies worden geen gegevens van direct betrokkenen gedeeld.

Het is noodzakelijk dat er consensus is over wat er na een adviesvraag in beide dossiers (behandelaar/adviesvrager en Veilig Thuis) wordt genoteerd. Hierbij moet de term KMdF worden gemeden als zijnde een vaststaand feit. KMdF moet wel in de differentiaaldiagnose staan.

IP: Geen onmiddellijke dreiging van de gezondheid of het leven van het kind

Er zijn zorgelijke signalen en/of er is sprake van een vermoeden van KMdF waarbij er geen sprake is van acute onveiligheid of acute dreiging van een verslechtering van de gezondheid. Te denken valt aan discrepantie in anamnese van ouders enerzijds en observaties en objectieve bevindingen anderzijds. Ook deze minder acuut en levensbedreigende signalen zijn schadelijk voor het kind door de langdurigheid ofwel structurele onveiligheid en hebben een plan van aanpak nodig om gezondheid en functioneren van het kind te optimaliseren en zo veel mogelijk te normaliseren.

Indien ouders en kind open staan voor hulpverlening kan er een plan van aanpak, inclusief tijdspad, gemaakt worden. Het tijdspad/planning is noodzakelijk omdat kinderen vaak al jaren bekend zijn in ziekenhuizen en bij veel artsen en in die jaren een achterstand hebben kunnen oplopen op cognitief-fysiek-motorisch-sociaal emotioneel gebied.

Medische informatie (ook van alle eerdere behandelaars) wordt met toestemming opgevraagd en geanalyseerd, eerder gestelde diagnoses zo nodig geëvalueerd, school/kinderdagverblijf wordt betrokkenen en er wordt een herstelplan gemaakt. De vertrouwensarts van Veilig Thuis kan middels geanonimiseerd advies en ondersteuning hierbij helpend zijn (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF en module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).

Aandachtspunten zijn:

• Stel één coördinerend (kinder)arts aan.
• Voer de oudergesprekken met een collega, of maatschappelijk werk/verpleegkundige van het behandelteam.
• Voor verwijzingen: zie module Follow up. Verkrijg toestemming van ouders voor contact met school/jeugdarts, huisarts en eerdere behandelaren.
• Breng eventueel schoolverzuim in kaart en betrek de jeugdarts.
• Gesprek kind-(kinder)arts in afwezigheid van ouders.
• Overweeg een kinderpsychiater te betrekken.
• Zo nodig revalidatiearts betrekken.
• Wanneer kind zich presenteert in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), overweeg een kinderarts te betrekken.
• Bij medisch onverklaard/onvoldoende verklaard ziektebeeld inzetten van bijvoorbeeld toxicologie (lab-urine-feces).
• Uiteindelijk consensus over wat het kind wel/niet heeft en wel/niet nodig heeft.
• Voorkom onnodige aanpassingen en beperkingen op school door met ketenpartners afspraken te maken en informatie uit te wisselen.
• Maak een tijdslijn.

De praktijk leert dat de geschetste situatie samen kan gaan met een melding bij Veilig Thuis.

Een melding is onder andere noodzakelijk wanneer er sprake is van structurele onveiligheid (denk aan schoolverzuim) die niet verbetert met de ingezette hulp, de ingezette hulp niet leidt tot het gewenste resultaat, ouders na een second opinion gaan vragen om een volgende second opinion, welke niet in het belang van het kind is, of wanneer er geen samenwerking met ouders tot stand komt, het niet duidelijk wordt hoe het kind daadwerkelijk functioneert, of wanneer ouders niet akkoord gaan met overleg met betrokken zorgverleners.

Wanneer de signalen van een IP leiden tot een duidelijker vermoeden van KMdF, kan tot melding worden overgegaan en dient eerst stap 2 van de KNMG-meldcode (KNMG, 2023) te worden doorlopen (geanonimiseerd overleg met de vertrouwensarts van Veilig Thuis en een collega met expertise).

Stap 3 Meldcode: Gesprek betrokkenen

Het gesprek met ouders over de zorgen en de melding bij Veilig Thuis

Het uitgangspunt is de melding vooraf open en transparant te bespreken met gezaghebbend ouder(s)/verzorger(s) en eventueel met het kind. Indien je hiervan afwijkt dan wordt dit onderbouwd in een multidisciplinair overleg (MDO) met een collega (en zo nodig jurist) in het dossier.

De behandelaar stemt met Veilig Thuis af wanneer en op welke manier ouders/verzorgers worden geïnformeerd over de melding (adviesvraag stap 2 KNMG-meldcode (KNMG, 2023)). Het luistert bij meldingen van vermoedens van KMdF heel nauw:

• Of, en zo ja wanneer, ouders het vermoeden van KMdF door de arts wordt medegedeeld en welke informatie aan ouders wordt verstrekt.
• Of, en zo ja wanneer, er wordt overgaan tot een melding.
• Wanneer na melding ouders op de hoogte worden gesteld van de melding en de zorgen.

Wie en hoe het vermoeden van KMdF wordt gecommuniceerd hangt ook af van de fase van het proces, of men, zoals veelal het geval zal zijn, gesprekken met de ouders voert binnen de diagnostische fase, of dat de communicatie plaatsvindt in de meer uitzonderlijke situatie die leidt tot een strafrechtelijk proces. Van belang is de zorgen zorgvuldig en concreet met ouders te bespreken (en in de melding te beschrijven) wat het vermoeden inhoudt. Het verdient aanbeveling dit vooraf in een geanonimiseerd overleg met de vertrouwensarts goed te bespreken. 

Communicatieve aandachtspunten zijn uitgewerkt in module Communicatie met het kind en module Communicatie met ouders/verzorgers/gezagdragenden.

Vertrouwensarts en melder bespreken wie de ouders informeert over het vermoeden van KMdF of zorgelijke signalen en het doen van de melding, welke veiligheidsmaatregelen daarbij worden genomen en wanneer dit gesprek plaats vindt. Denk hierbij aan het informeren van de raad van bestuur van het ziekenhuis/de medische directie, de aanwezigheid van beveiligers van het ziekenhuis, de directe aanwezigheid van de vertrouwensarts, de directe oproepbaarheid van een psychiater, het in veiligheid brengen van het kind en/of broertjes en zusjes. 

Bij het vermoeden van KMdF is het van groot belang dat stil gestaan wordt bij het delen van de zorgelijke signalen/gemelde zorgen/vermoedelijke kindermishandeling met ouders (en, indien van toepassing, kind). Op het moment dat ouders vernemen dat zij mogelijk een rol spelen in het ziek maken of ziek houden/praten van hun kind, kunnen ouders op dat moment de veiligheid van hun kind of broers/zussen ernstig in gevaar brengen. Ook de veiligheid van de ouder kan op dat moment in gevaar komen.

Soms kan ervoor worden gekozen niet expliciet te benoemen dat er een vermoeden bestaat van KMdF, maar te spreken over zorgen over de ontwikkeling van het kind door geobserveerde discrepanties en/of “dokter shopping” (i.e. IP). Het gaat om het benoemen van objectieve feiten waarover zorgen bestaan.

Motieven om de term KMdF (nog) niet te gebruiken kunnen zijn:

• Veiligheid van het kind, die in het geding kan komen door de term te noemen.
• Het noemen van de term KMdF hangt ook af van of de ouders het kunnen begrijpen. De communicatie moet aan het begrips-/taal-/opleidingsniveau van de ouders worden aangepast, de zorgen en/of het vermoeden moeten helder worden omschreven, en daar past het gebruik van de term KMdF en/of ook het gebruik van het woord “kindermishandeling” niet altijd bij. In de KNMG-meldcode (KNMG, 2023) staan wel voorbeeldzinnen die gebruikt kunnen worden; mogelijk moeten woorden bij een vermoeden van KMdF nog zorgvuldiger gewogen worden. Als men echter weet dat ouders bepaalde ernstige handelingen hebben verricht (bijvoorbeeld intoxicatie) dan is het belangrijk om in het gesprek met ouders concreet zijn, niet zozeer met gebruik van de term, maar wel met een feitelijk verhaal en je moet dan al een veiligheidsplan hebben.
• Vermoeden van strafbare kindermishandeling.
• Juridische, tuchtrechtelijke klachtgevoeligheid.

Mogelijk bespreekpunten voorafgaand aan het gesprek met ouders zijn:

• Bespreek de zorgen/het vermoeden van kindermishandeling.
• Indien er sprake is van discrepanties in het functioneren van het kind zullen observaties/bevindingen naar ouders duidelijk moeten worden gecommuniceerd en vervolgens worden toegelicht in de melding.
• Voer het gesprek samen met een collega of andere (medisch) professional.
• Naast de gemelde zorgen ook aandacht voor positieve signalen van de opvoeding (zie ook module Juridische en medisch-ethische aspecten).
• Naast signalen rondom vermoeden KMdF ook aandacht voor signalen die tegen KMdF pleiten (zie ook module Medische work-up bij vermoeden van KMdF).
• Anticipeer op reacties van ouders. Overweeg:

• • Voorafgaand aan het gesprek met ouders de raad van bestuur/medische directie op de hoogte te stellen.
  • Voorafgaand aan het gesprek met ouders de beveiliging op de hoogte te stellen.
  • Ondersteuning vanuit maatschappelijk werk/psychologie/psychiatrie aan te laten sluiten of stand-by te hebben.
  • Overweeg een veilige plek in het ziekenhuis voor het kind (modules Medische work-up bij vermoeden van KMdF en Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).

• Geef aan het einde van het gesprek een samenvatting.

Melding niet bespreken met ouders/kind, direct overgaan tot melden

In principe is er openheid naar ouders. Indien je hiervan afwijkt dan MDO in je dossier met collega en zo nodig jurist raadplegen.

Zie stap 5. KNMG-meldcode (KNMG, 2023): Veiligheid kind voorop/ouders niet direct informeren over melding/direct melden.

Stap 5 Meldcode: Beslissen over melding

Melden

De vertrouwensarts zal de adviesvrager/arts adviseren om te melden indien er mogelijk sprake is van acute dan wel structurele onveiligheid of van een multi-problematische leefsituatie waarbij ouders niet open staan voor hulpverlening en de mogelijkheden van de arts om het gesignaleerde op een adequate manier op te pakken en aan te pakken ontoereikend zijn. Het besluit tot melden ligt bij de arts-melder, doorgaans de behandelend arts (zie stap 5 KNMG-meldcode (KNMG, 2023)).

Als de arts een melding wil doen van het vermoeden van KMdF bij Veilig Thuis dan wordt de melding in ontvangst genomen en vastgelegd. Het is noodzakelijk dat er consensus is over wat er rondom een melding in beide dossiers (melder en Veilig Thuis) wordt genoteerd. Hierbij kan de term KMdF worden opgenomen in het dossier in de differentiaaldiagnose.

Aandachtspunten rondom meldtekst

• Schriftelijk of telefonisch melden. Het heeft de voorkeur om schriftelijk (digitaal) te melden. Bij telefonisch melden is het noodzakelijk om de meldtekst te accorderen voordat meldtekst wordt opgenomen in het dossier van Veilig Thuis.
• De inhoud van de melding is concreet en feitelijk onderbouwd.
• De melder stemt de inhoud van de melding af met een collega.
• De melder betrekt zo nodig, naast een collega, de jurist.
• De vertrouwensarts verwijst de arts naar de KNMG-meldcode (KNMG, 2023), adviseert een collega met expertise te raadplegen en zo nodig een jurist te betrekken bij het formuleren van de meldtekst waarbij alertheid op feiten noodzakelijk is. De melder is uiteindelijk verantwoordelijk voor de meldtekst.
• Naast het gemelde vermoeden ook aandacht voor positieve signalen van de opvoeding (zie ook module Juridische en medisch-ethische aspecten).
• Naast signalen rondom vermoeden KMdF ook aandacht voor signalen die tegen KMdF pleiten.
• Overweeg bij melding de raad van bestuur op de hoogte te stellen.

Informatie delen met Veilig Thuis door de arts/melder

De melder verstrekt alle relevante informatie bij het doen van een melding bij Veilig Thuis welke van belang is om het vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken.

Veilig Thuis kan een vermoeden van kindermishandeling niet/onvoldoende onderzoeken wanneer informatie ontbreekt. Bij het delen van informatie op het moment van melden bij Veilig Thuis behoren bijvoorbeeld ook nagekomen uitslagen. Ook indien de meldende arts geen behandelrelatie meer heeft, is het belangrijk om medische informatie te delen met Veilig Thuis zodat Veilig Thuis de gemelde zorgen kan onderzoeken en kindermishandeling kan bevestigen of weerleggen.

Denk aan medische correspondentie, relevante verpleegkundige rapportages, uitslagen of nagekomen uitslagen (denk aan kweekuitslagen of bloedafnames) die onderdeel zijn van de gemelde zorgen.

Anoniem melden

Het uitgangspunt is dat (medisch) professionals ‘open’ melden, dat betekent dat ouders door de melder geïnformeerd worden over de melding. De ouders zijn dus op de hoogte wie de melder is, en wat er gemeld wordt. In uitzonderingssituaties kan een professional anoniem melden, dus zonder dat zijn/haar identiteit kenbaar gemaakt wordt aan de ouders. Het kan zijn dat de melder/arts anoniem wil melden, dus zonder dat zijn/haar identiteit kenbaar gemaakt wordt aan de ouders. Een anonieme melding met geringe feitelijke informatie kan soms de enige manier zijn om het vermoeden van KMdF te kunnen onderzoeken. Een anonieme melding wordt door Veilig Thuis zwaarder beoordeeld bij aanname van de melding. Een anonieme melding is voor ouders een extra belasting omdat zij niet weten wie de melding heeft gedaan.

Indien de (kinder)arts gegronde redenen heeft om anoniem te melden, zal de kinderarts als zijnde betrokken professional van het gezinssysteem als informant geraadpleegd worden in het Veilig Thuis onderzoek. De (kinder)arts zal dan de overweging maken informatie te delen die noodzakelijk is voor Veilig Thuis.

De volgende punten dienen samen met collega’s met expertise en de vertrouwensarts te worden afgewogen:

• Kan een open melding een bedreiging vormen voor direct betrokkenen/ouders/gezinsleden?
• Kan een open melding een bedreiging vormen voor de melder of voor andere betrokken medewerkers?
• Kan een open melding leiden tot een verstoring van de behandelrelatie met direct betrokkenen, hetgeen leidt tot risico voor de gezondheid van de patiënt? (Denk hierbij aan beperkt beschikbare of toegankelijke tertiair specialistische behandeling)

Bij deze afweging bespreken melder/arts en vertrouwensarts ook de ernst van het veiligheidsrisico bij een open melding ten opzichte van het risico van informatieverlies bij een anonieme melding.

Veiligheid kind voorop/ouders niet direct informeren over melding/direct melden

Veilig Thuis kan een overleg organiseren met betrokken professionals (zowel intern binnen Veilig Thuis als extern) als tijdens het vooronderzoek/aanname melding blijkt dat de situatie voor het kind levensbedreigend is of kan worden als ouders op de hoogte worden gesteld van de zorgen. De kennisgeving aan de ouders wordt in deze situatie uitgesteld. Dat betekent dat het overleg plaats vindt, in het belang van de veiligheid van het kind, zonder dat ouders hierover geïnformeerd zijn/worden. Zie ook module Medische work-up bij vermoeden van KMdF.

Dit besluit (deelname aan het overleg zonder dat ouders hierover geïnformeerd zijn) toetst de arts bij raad van bestuur of juridische afdeling en noteert deze afweging/onderbouwing in het dossier.

Bij het vermoeden van strafbare kindermishandeling of op basis van de zeer zorgelijke inhoud van de melding kan conform de Handreiking Samenwerken bij strafbare kindermishandeling een overleg plaatsvinden van Veilig Thuis met Openbaar Ministerie (OM) en/of de Raad voor de Kinderbescherming gericht op het verzamelen van onderzoek informatie, vaststellen en afstemmen van aanpak en verantwoordelijkheden (Kwakman, 2017). Aandachtspunt is de verslaglegging van dit overleg wat betreft de besluitvorming: alle deelnemers akkoord vragen voor het verslag, dat immers onderdeel van de dossiers van de ketenpartners wordt.

Dat houdt in dat op ieder moment in het doorlopen van de meldcode een geanonimiseerd overleg plaats kan vinden met de vertrouwensarts. De vertrouwensarts kan op basis van de verkregen informatie en een vermoeden van KMdF, en dus voordat er een melding is gedaan bij Veilig Thuis, overwegen om de informatie geanonimiseerd voor te leggen aan OM/politie. In situaties waarbij er sprake is van ziekte induceren is het raadzaam deze afweging te maken en bijvoorbeeld af te stemmen over het veiligstellen van materialen. Ook bij ernstige langdurige benadeling van de gezondheid van het kind bij een vermoeden van KMdF is het ter overweging dat de vertrouwensarts geanonimiseerd overlegt met OM/politie.

De behandelend artsen worden door de vertrouwensarts geïnformeerd over het genomen besluit en het te verwachten moment van het informeren van ouders. Alle contact met OM/politie verloopt via de vertrouwensarts.

Indien er sprake is van een acute situatie met een groot risico voor onveiligheid voor het kind, of zelfs een levensbedreigende situatie van het kind, wordt in een MDO van Veilig Thuis met betrokken artsen besproken wanneer ouders worden geïnformeerd. Raad van bestuur/medisch directeur wordt hier door de behandelend arts bij betrokken. Indien er direct een beschermingsmaatregel noodzakelijk is, kan deze door de Raad voor de Kinderbescherming worden aangevraagd bij de kinderrechter. Ook het OM/Officier van Justitie kan bij uitzondering een beschermingsmaatregel verzoeken. Bij noodzakelijke interventie van de Raad voor de Kinderbescherming blijft de vertrouwensarts van Veilig Thuis betrokken vanwege de medische problematiek. Er wordt eveneens een veiligheidsplan gemaakt voor eventueel aanwezige broers/zussen.

Veilig Thuis heeft de mogelijkheid om op basis van de inhoud van de melding te besluiten om vooronderzoek te doen (Baeten, 2018). Dit houdt in dat, uitsluitend in uitzonderingssituaties, Veilig Thuis na het besluit in de veiligheidsbeoordeling, kan starten met het verzamelen van informatie bij andere instellingen of professionals zonder dat eerst met ouders gesproken is. Dit spreken zonder medeweten van de ouders en zonder dat zij gesproken zijn, kan voor een termijn van vier weken en alleen in het geval dat er concrete aanwijzingen zijn dat het direct informeren van directbetrokkenen een ernstige bedreiging kan vormen voor een of meer gezinsleden of huishouden of voor de medewerker van Veilig Thuis. De vier weken kunnen telkens met ten hoogste twee weken worden verlengd (Baeten, 2018; WMO, 2015). Besluitvorming en motivatie moeten worden vastgelegd in het dossier. Behandelend artsen moeten door de vertrouwensarts geïnformeerd worden dat het om vooronderzoek gaat en dat ouders niet geïnformeerd zijn over de gemelde zorgen en niet geïnformeerd zijn over het doen van vooronderzoek door Veilig Thuis. Behandelend artsen kunnen conform de KNMG-meldcode afwegen informatie te verstrekken (Baeten, 2018; KNMG, 2023).

Indien er sprake is van onmiddellijke dreiging van de veiligheid van het kind dan dienen materialen in afstemming met vertrouwensarts direct te worden veiliggesteld. Wanneer politie/forensisch arts/OM dit materiaal opvragen dient de behandelend arts te overleggen met raad van bestuur/medisch directie en juridisch advies in te winnen alvorens dit materiaal zonder toestemming van gezaghebbenden te overhandigen. Denk ook vooraf aan het nalaten van bepaalde bepalingen (zoals toxicologisch onderzoek) wanneer dit later door het toxicologisch laboratorium van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) kan worden gedaan.

De behandelend arts kan het LECK hierover consulteren.

Veilig Thuis overweegt een veilige plek voor het kind (en eventuele broers/zussen) en stemt af met Raad voor de Kinderbescherming en (behandelend)arts waar de veilige plek aan moet voldoen.

Slachtoffers van (ernstig vermoeden) KMdF zijn in aanwezigheid van ouders (vaak) niet veilig, ook niet in het ziekenhuis. Er moeten afspraken gemaakt worden door vertrouwensarts en eventuele betrokken jeugdbeschermer die de ondertoezichtstelling (OTS) uitvoert/Raad voor de Kinderbescherming over onder andere wel/geen begeleide contactmomenten tussen ouders/kind (zie verder module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).

Het kan zijn dat politie/OM een verzoek heeft tot camerabewaking in het ziekenhuis. Dit kan niet worden ingezet zonder het inwinnen van juridisch advies, medisch-ethisch advies en toestemming van medisch directeur/raad van bestuur. Dit is zeer controversieel en wordt verder in deze richtlijn uitgewerkt (module Medische work-up bij vermoeden van KMdF).

Veiligheid overige gezinsleden

Denk aan de veiligheid van de overige gezinsleden. In een acute situatie staat de veiligheid van het kind waar de zorgen over gemeld worden voorop. Echter, ook andere kinderen in het gezin kunnen op het moment dat de melding aan de orde is of er sprake is van een acute situatie, of wanneer een situatie plots acuut wordt, in een onveilige situatie komen.

Ook moet gedacht worden aan ouders/verzorgers. Het kenbaar maken aan ouders/verzorgers dat zij mogelijk een rol hebben in het ziek maken van hun kind kan leiden tot plotselinge ernstige psychische problematiek van de ouder/verzorger, of kan aanwezige psychische problematiek plots verergeren. Het inzetten van psychische ondersteuning dient overwogen te worden.

Afspraken na de melding

Veilig Thuis maakt afspraken met de melder over:

• Vast aanspreekpunt vanuit Veilig Thuis/vertrouwensarts, vast aanspreekpunt (kinder)arts, eventueel vast aanspreekpunt verpleegkundig team.
• Zicht op veiligheid.
• Communicatie naar ouders.
• Nagekomen uitslagen.

Werkwijze Veilig Thuis na aanname melding, zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan

Na een melding start Veilig Thuis altijd een onderzoek, ook als de casus bekend is bij hulpverlening of jeugdbeschermer die een OTS uitvoert (voorheen gezinsvoogd genoemd). De vraag of er sprake is van kindermishandeling moet gedurende het onderzoek beantwoord worden.

Indien er een jeugdbeschermer die een OTS uitvoert aanwezig is bij het gezin dat gemeld wordt, zal de vertrouwensarts samenwerken met de jeugdbeschermer wat betreft het onderzoek naar het vermoeden van KMdF en is de beoordeling van de vertrouwensarts daarin leidend.