Follow-up
Uitgangsvraag
- Wat zijn de belangrijkste aandachtspunten gedurende de follow-up van kind en gezin?
- Wat zijn de belangrijkste aandachtspunten in de samenwerking van de ketenpartners, gezondheidszorg en hulpverlening gedurende de follow-up van kind en gezin?
Aanbeveling
Monitor kind en gezin langdurig na vaststelling van kindermishandeling door falsificatie (KMdF). Dit betekent dat ook de vertrouwensarts langer betrokken blijft dan de wettelijke monitoringstermijn.
Maak samenwerkingsafspraken met alle (medisch) professionals die betrokken zijn bij het kind en het gezin en neem deze op in het veiligheids- en herstelplan van Veilig Thuis.
Zorg dat er een gedeelde en gedragen visie is, onderliggend aan de samenwerking tussen deze professionals.
Zorg voor een coördinerend kinderarts die langdurig betrokken blijft en betrek deze bij alle medische zorg, zoals bij alle verwijzingen, behandelingen en medicatie. Zorg voor betrokkenheid van de huisarts en werk met de huisarts samen. Het behandelteam is verantwoordelijk voor het coördineren van de follow-up.
Blijf als vertrouwensarts in contact met het OM en politie gedurende het beloop van het strafrechtelijk onderzoek. Een wederzijdse up-date is noodzakelijk om veiligheid te kunnen blijven borgen.
Blijf als vertrouwensarts in contact met Raad voor de Kinderbescherming, jeugdbescherming en sociaal wijkteam en indien nodig de coördinerend kinderarts.
Zorg dat kind en ouders leren dat het kind gezond(er) is. Professionele ondersteuning zal op maat nodig zoals zijn bijvoorbeeld bij eten na sondevoeding of kinderpsycholoog bij angst of trauma, en ouders (zie module Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling).
Betrek de jeugdgezondheidszorg bij monitoring op school en samenwerking met ketenpartners.
Zorg ervoor dat kinderen weer naar school gaan en andere sociale activiteiten zoals sportclub, hobbyclub en bijvoorbeeld kinderfeestje hervatten. Betrek de jeugdgezondheidszorg hierbij.
Betrek een andere volwassene uit de omgeving van het kind bij het veiligheids- en herstelplan als een van de ouder(s) blijft geloven in het ziek(er) zijn van het kind. Neem deze afspraken op in de samenwerkingsafspraken.
Betrek altijd de vertrouwensarts als de jeugdbescherming of sociaal wijkteam betrokken is of wordt. Er is geen medische expertise aanwezig bij jeugdbescherming en sociaal wijkteam.
Bouw de monitoring pas af als er voldoende vertrouwen is in commitment aan de gemaakte afspraken en betrek ook hierbij het netwerk.
Overwegingen
Algemene aandachtspunten
In de afspraken die Veilig Thuis maakt met het gezin dient te worden opgenomen dat alle (medisch) professionals die betrokken zijn bij het veiligheids- en herstelplan voor het kind en ouders, met elkaar kunnen overleggen en elkaar tussentijds kunnen informeren. Het is noodzakelijk om transparant te zijn over de inhoud van de overleggen naar ouders en, afhankelijk van de leeftijd, het kind. In situaties waar de veiligheid van het kind onvoldoende kan worden geborgd kan hier tijdelijk van worden afgezien (zie module Juridische en medisch-ethische aspecten).
Multidisciplinaire overleggen (MDO’s) tussen de bovengenoemde partijen zijn noodzakelijk voor het slagen van de hulpverlening. Aanvankelijk zal dit hoogfrequent zijn; bijvoorbeeld tweewekelijks, later met langere tussenpozen.
Dit betekent voor Veilig Thuis dat er sprake is van een langdurige monitoring waarbij de vertrouwensarts een belangrijke rol heeft. Deze langdurige monitoring wijkt af van de wettelijke monitoringstermijn (zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).
Aandachtspunten kind (zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan)
- Uitleg aan het kind dat het kind gezond/gezonder is, houdt in dat het kind beseft dat hierdoor eerdere beperkingen niet meer nodig zijn. Voorbeelden hiervan zijn: een kind dat normaal kan eten nadat het eerder volledige sondevoeding had, of een kind dat niet meer vermoeid is en daardoor geen gebruik meer maakt van een rolstoel. Overweeg dit te doen in combinatie met een kindergeneeskundig of -psychiatrisch onderzoek. Helpend is een op maat gemaakt kinderboekje (zie module Communicatie met het kind).
- Uitleg aan andere kinderen uit het gezin en/of klasgenoten.
- Terug naar school. Vaak is er verzuim geweest of aanpassingen (lesrooster, niet mee gymmen). Samenwerking met de jeugdarts is hierbij belangrijk.
- Deelname aan sociale activiteiten, denk aan sport, hobby, kinderfeestjes.
- Bij kinderen met langdurige voedingsproblemen in de voorgeschiedenis is het aan te raden om de eetmomenten te begeleiden door een professional, zoals van Infant Mental Health.
Aandachtpunten ouders (zie ook module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan)
- De begeleiding van ouders is in principe gericht op gedragsverandering en de onderliggende problematiek (zie module Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling).
- Gedrag van het kind anders leren zien. Dit is noodzakelijk omdat ouders het gedrag van hun kind mogelijk steeds medisch/ziek ervaren hebben. Denk bijvoorbeeld aan een kind dat moe uit school komt na een gewone schooldag.
- Het is belangrijk dat ouders en de omgeving ervaren en leren dat hun kind gezond is respectievelijk minder ziek is. De uitgangssituatie is veranderd van een ziek kind, naar een gezond of minder ziek/beperkt kind.
- In afstemming met de huisarts onderzoeken wat ouders samen en individueel nodig hebben.
- Indien één van de ouders het kind blijft zien als ziek of zieker, dan moeten afspraken gemaakt worden wanneer en of deze ouder alleen de zorg kan dragen voor het kind. Een afspraak kan zijn dat deze ouder altijd samen met een andere volwassenen bij het kind is. Dat betekent dat deze volwassene ook deel uitmaakt van het veiligheidsplan en aansluit bij besprekingen met ketenpartners en ouders. Het kan zijn dat deze afspraak langdurig noodzakelijk is, aangezien de neiging tot falsificeren kan blijven bestaan. Indien er sprake is van bovenstaande situatie, moet overwogen worden of deze afspraak voor alle kinderen uit het gezin moet gelden. Ook moet er aandacht zijn voor ouders om het gedrag te veranderen. Het is noodzakelijk dat de vertrouwensarts van Veilig Thuis betrokken blijft voor het opstellen van veiligheidsafspraken en het proces rondom veiligheid en het aanpassen van veiligheidsafspraken totdat er sprake is van een stabiele situatie en ketenpartners dusdanig op de hoogte zijn van de gezinsdynamiek en signalen herkennen van falsificatie. Wanneer er geen erkenning is bij ouders dat zij een aandeel hebben gehad in het ziekzijn, zal de neiging tot falsificeren langdurig bestaan.
Aandachtspunten betrokken (medisch) professionals (zie ook module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan)
- Eén coördinerend kinderarts die het kind langdurig volgt, bij voorkeur een kinderarts sociale pediatrie.
- Indien er alleen sub specialisten betrokken zijn, is het dringend te adviseren dat een coördinerend kinderarts wordt betrokken.
- Alle verwijzingen (door jeugdgezondheidszorg (JGZ), huisarts, kinderarts, sub-specialist) worden voorgelegd aan de coördinerend kinderarts en de huisarts. Huisarts en kinderarts dienen onderling te overleggen, en zo nodig met een vertrouwensarts (zie module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan).
- Er worden geen herhaalrecepten voorgeschreven in de dienst of door een niet behandelend (kinder)arts. Hetzelfde geldt voor de Huisartsenspoedpost (zie module Follow up) en de spoedeisende hulp. Daarnaast is het raadzaam geen verandering in medisch behandelplan aan te brengen, tenzij medisch noodzakelijk. Na het consult wordt de coördinerend kinderarts en huisarts geïnformeerd.
- De JGZ is betrokken bij de overleggen met ketenpartners. De JGZ heeft zicht op het verzuim, de reden van verzuim, functioneren van het kind op school (bewegen, gedrag, sociaal emotioneel et cetera).
-
- Indien er sprake is van verzuim wordt de JGZ hierover door de leerkracht geïnformeerd. De jeugdarts kan met medeweten aan ouders, contact opnemen met de behandelend arts.
- Indien er door ouders verzoeken worden gedaan aan school waarbij het kind mogelijk beperkt wordt, wordt direct de jeugdarts betrokken. De jeugdarts stemt af met de betrokken kinderarts/huisarts.
- Betrokkenheid sociaal wijkteam doorgaans ter ondersteuning van de gezinssituatie. Echter het sociaal wijkteam kan geen overdrachtspartij zijn aangezien zij niet over medische expertise beschikken.
- Indien er betrokkenheid is vanuit de jeugdbescherming is het noodzakelijk om samenwerkingsafspraken te maken aangezien een jeugdbeschermingsmaatregel vanuit een ondertoezichtstelling werkt en een ander wettelijk kader heeft. Net als het sociaal wijkteam hebben de Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdbescherming geen medische expertise binnen hun organisatie.
- De rol van de vertrouwensarts blijft noodzakelijk gedurende de betrokkenheid van Raad voor de Kinderbescherming en/of jeugdbescherming. De jeugdbeschermer dient met medeweten van ouders wel regelmatig te worden geïnformeerd.
- Als er sprake is van een strafrechtelijk onderzoek, blijft afstemming met Openbaar Ministerie (OM)/politie noodzakelijk wanneer dit consequenties heeft voor de veiligheid van het kind/kinderen.
- Ondanks dat sociaal wijkteam, Raad voor de Kinderbescherming en/of jeugdbescherming betrokken zijn, blijft de betrokkenheid van de vertrouwensarts noodzakelijk om veiligheidsafspraken op te stellen, aan te passen of te verscherpen. De vertrouwensarts neemt deel aan de frequente multidisciplinaire overleggen met ketenpartners en ouders. De betrokkenheid van de vertrouwensarts is noodzakelijk vanwege de medische kennis, kennis van het Veilig Thuis dossier en kennis van KMdF totdat er sprake is van een stabiele situatie en ketenpartners dusdanig op de hoogte zijn van de gezinsdynamiek en het herkennen van (medische)signalen van falsificatie. Wanneer er geen erkenning is bij ouders dat zij een aandeel hebben gehad in het ziek zijn, zal de neiging tot falsificeren blijven bestaan. De vertrouwensarts houdt het contact met het OM in het kader van een strafrechtelijk onderzoek voor het borgen van veiligheid. De vertrouwensarts blijft in samenwerking met sociaal wijkteam en/of Raad voor de Kinderbescherming en/of jeugdbescherming en indien noodzakelijk de coordinerend kinderarts.
Afbouw van monitoring (Zie ook module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan en module Verwijzing voor (kinder)psychiatrische behandeling).
Om de frequentie van de MDO’s tussen alle betrokken professionals en de direct betrokkenen (ouders, kinderen) te kunnen afbouwen moet er vertrouwen zijn opgebouwd in de intentie van ouders tot verandering en commitment aan de gemaakte afspraken. Afstemming met de GGZ, indien deze betrokken is bij de behandeling, is van belang om het inzicht en de motivatie van ouders te kunnen wegen bij de afbouw van de follow up momenten. Betrokkenheid van het informele netwerk dat medeverantwoordelijk wordt gemaakt voor de veiligheid van het kind/de kinderen kan hierbij van grote meerwaarde zijn. Als zij de visie onderschrijven en een signaleringsplan kunnen hanteren kunnen zij signaleren en daarnaast voor het betreffende kind een goede vertrouwenspersoon zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Nadat vastgesteld is dat er sprake is van kindermishandeling door falsificatie (KMdF) of wanneer er na onderzoek een vermoeden is blijven bestaan, zijn samenwerkingsafspraken noodzakelijk over de follow-up van het kind en gezin. Hierbij zijn de volgende partijen betrokken: Raad voor de kinderbescherming, jeugdbescherming, OM, politie, (jeugd)gezondheidszorg, hulpverlening en ouders en afhankelijk van de leeftijd het kind. De follow-up is primair gericht op het borgen van de veiligheid en de gezondheid van het kind en op het proces richting herstel bij het kind van de gevolgen van de (vermoedelijke) KMdF. Voor dit onderdeel van de follow-up is langdurige betrokkenheid van een vaste coördinerende kinderarts noodzakelijk. Daarnaast is de follow-up gericht op de gedragsverandering bij ouder(s) en de aanwezige onderliggende problematiek.
Het kind blijkt minder ziek te zijn of helemaal gezond verklaard, waardoor voor het gezin en de directe omgeving van kind en ouders een nieuwe situatie is ontstaan; hierbij is de betrokkenheid van eerdergenoemde coördinerende kinderarts, hulpverlening en ondersteuning noodzakelijk. Observatie van het gedrag van het kind en de ouders gericht op de verandering naar gezond en normaal. Maar ook aandacht voor nieuwe signalen of vermoedens die kunnen wijzen op KMdF of Inconsistente Presentatie (IP). De neiging tot falsificeren kan immers langdurig bestaan. Zicht op alle kinderen uit het gezin is nodig omdat er een risico is dat het falsificeren wordt gericht op één van de andere kinderen in het gezin (inclusief een toekomstig kind).
Alle relevante (medische) professionals die betrokken zijn bij het kind en het gezin rondom de beschermingsafspraken worden gevraagd om langdurig zorg te dragen en toe te zien op het welzijn van het kind en de hulpverlening aan kind en ouders. Hiervoor is het nodig dat er een gedeelde en gedragen visie is onderliggend aan de samenwerking. De professionals uit het sociaal domein dienen vanuit een ander perspectief aan te sluiten. Het is belangrijk om in het team afspraken te maken wie voor welk deel van de hulpverlening de passende zorg kan bieden waarbij de onderlinge afstemming belangrijk is.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis was performed for this question, because the question is specific to the Dutch situation and cannot be investigated systematically. Recommendations from the scientific literature (including international guidelines) have been incorporated into this module as well as input from an invitational conference with collaboration partners, experts and experts in the field of law and medical ethics.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-01-2025
Laatst geautoriseerd : 27-01-2025
Geplande herbeoordeling : 27-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Vereniging voor Vertrouwensartsen Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom kindermishandeling door falsificatie (KMdF).
Werkgroep
- Dr. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. J. (Jolande) Schoonenberg, vertrouwensarts Veilig Thuis, werkzaam bij GGD Amsterdam te Amsterdam, VVAK (voorzitter)
- Drs. M.J. (Marije) van Mill, kinderarts-MDL, werkzaam in het UMC Utrecht - Wilhelmina kinderziekenhuis te Utrecht, NVK, tot juni 2022
- Drs. M.J. (Marjo) Affourtit, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam bij het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK, sinds juni 2022
- Drs. P.I.M. (Patries) Worm, vertrouwensarts/kinderarts, werkzaam bij GGD Gelderland-Zuid, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Dr. Z. (Zwany) Metting, kinderneuroloog, werkzaam bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Zwolle, NVN
- Dr. M.J. (Marie-José) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- M. (Marjon) Zwart, kinderverpleegkundige/kinder IC verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
- Drs. L.M.M. (Lisette) Jongbloets, arts Maatschappij & Gezondheid en jeugdarts, werkzaam bij VG Utrecht te Utrecht, AJN
- Drs. J. (Judith) Bosman, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Kennemerland, NVK/VVAK
- H. (Hester) Rippen, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. E. (Ellen) Kerseboom, GGZ-kaderhuisarts niet praktiserend, NHG, tot september 2023
- Prof. dr. H.M.M. (Hedwig) Vos, huisarts en hoofd afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, werkzaam bij V&V Huisartsen te Den Haag en het LUMC, NHG, vanaf december 2023
Klankbordgroep
- J. (Judith) van der Linden, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Oostbrabant, Veilig Thuis
- R. (Rob) Bilo, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond, Veilig Thuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C.L. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie |
Werkzaam als LECK kinderarts (Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling, www.leck.nu) |
Geen |
Geen actie |
|
Schoonenberg |
Voorzitter richtlijnontwikkeling namens VVAK |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland |
Geen |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) |
• Lid Raad van Toezicht MEEr-groep |
Geen |
Geen actie |
|
Metting |
Neuroloog/Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg Amsterdam UMC |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Jongbloets |
Arts Maatschappij en Gezondheid profiel JGZ |
Gastdocent NSPOH, opleiding jeugdarts, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Hoof |
Praktijkeigenaar iMindU, praktijk voor (kinder- en jeugd)psychiatrie en psychotherapie |
Onbezoldigd: |
iMindU richt zich o.a. op trauma (inclusief aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld), gehechtheid, emotieregulatie/ persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen, jeugdigen en volwassenen. KMdF komt zelden op het moment dat het gebeurt aan de oppervlakte, vaker is behandeling van gebeurtenissen achteraf nodig.
Ideëel belang: implementatie van aandacht voor en diagnostiek van gehechtheid naast diagnostiek van psychopathologie als transdiagnostische factor van belang zowel preventief, in diagnostisch arsenaal als in behandeling van kind en gezin. |
Geen actie |
|
Worm |
Ik ben werkzaam als vertrouwensarts bij Veilig Thuis Gelderland zuid (32 uur). Veilig Thuis Gelderland zuid valt onder de GGD Gelderland zuid. Ik ben kinderarts en recent als kinderarts inzake KMdF ge herregistreerd. |
Ontwikkelen Praatboek voor kinderen in de juegdbeschermingsketen in samenwerking en opdracht van het ministerie van VWS (periode december 2020-mei 2021) (Subsidie) |
Geen |
Geen actie |
|
Zwart |
Intensive Care Kinderen Verpleegkundige |
Werkgroep Kindermishandeling |
Geen |
Geen actie |
|
Bosman |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Kennemerland |
Docent bij de NSPOH voor de opleiding Forensische Verpleegkunde. Betaald per gecontracteerd lesuur. 5 uur per jaar |
Ik draag bij aan de richtlijn in het belang van de professionalisering van de VVAK en met het doel het onderwerp KMdF beter op de kaart te zetten, bekendheid te bevorderen en daarbij handvatten te geven aan zowel de kinderarts als aan de vertrouwensarts om in gezamenlijkheid de belangen van het kind zo goed mogelijk te behartigen. bijdragen aan de richtlijn zal mijn persoonlijke positie of aanzien niet veranderen. |
Geen actie |
|
Affourtit |
Kinderarts-sociale pediatrie LECK kinderarts |
WOKK instructeur, vacatiegeld, LECK bestuurder, vacatiegeld Erasmus MC |
Partner in NSK onderzoek, financier 1: ZonWM: signaleren kindermishandeling
Toename van eigen kennis als expert op gebied van kindermishandeling, kan van toepassing zijn in de patiëntenzorg en adviezen aan collega's |
Geen actie |
|
Kerseboom |
Huisarts-kaderarts GGZ niet praktiserend, afgevaardigd via NHG, afd. PsyHag |
LHV-ambassadeur kindermishandeling, betaald en onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts bij V&V Huisartsen (praktijkhouder, eigenaar) |
RvT Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra Lid Raad van Advies Lovah Lid Raad van Advies Huisartsen en Wetenschap |
Geen |
Geen actie |
|
Naam klankbordgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bilo |
Vertrouwensarts, Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (20 uur) |
Ik ben na mijn pensionering in juni 2019 nog een aantal keren opgeroepen als gerechtelijk deskundige in zaken, waarin ik voor mijn pensionering forensisch medische rapportages heb geschreven en ben hiervoor betaald als gerechtelijk deskundige. |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Linden |
eigenaar coach praktijk |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd via Stichting Kind & Ziekenhuis aan enkele ouders en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Follow-up |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Gedurende het ontwikkelproces van fase 1 heeft een eerste invitational conference plaatsgevonden, waarbij aan de hand van stellingen input is gevraagd van de aanwezigen op de eerste 2 modules van de richtlijn. Gedurende het ontwikkelproces van fase 2 heeft een tweede invitational conference plaatsgevonden, waarbij de conceptmodules zijn voorgelegd aan de aanwezigen en input is gegeven op de conceptmodules van fase 2. Deze input is verwerkt in desbetreffende modules. Een verslag van beide invitationals is opgenomen onder aanverwante producten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.