Wat zijn algemene behandelprincipes ten aanzien van het behandelbeleid bij de behandeling met antidepressiva, psychotherapie en neuromodulatie?

1. Diagnostisch gesprek

Het diagnosegesprek vindt in principe altijd face-to-face plaats, tenzij dit niet anders kan. Op die manier is een beter contact mogelijk en kan goed gecontroleerd worden of alles begrepen wordt. De voorkeur van de patiënt voor manier van contact (digitaal/telefonisch of face-to-face) tussen patiënt en zorgverlener moet worden besproken en afgestemd.

Bij ieder (vervolg)contact moet er aandacht zijn voor de communicatie tussen zorgverlener en patiënt: luisteren, samenvatten, doorvragen, en moet er gecheckt of de patiënt alles begrijpt.

Bij het diagnostische gesprek, maar ook in de gesprekken daarna, moet er altijd gevraagd worden naar suïcidaliteit.

2. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making)

Samen beslissen is een proces dat bij iedere afweging moet plaatsvinden. Samen beslissen betekent dat de patiënt samen met de zorgverlener beslist over welke zorg of behandeling het beste past en waar deze het beste kan plaatsvinden. Hierbij staan de medische mogelijkheden én persoonlijke voorkeuren van de patiënt centraal. Geef actief aan waar hulpmiddelen voor Samen Beslissen beschikbaar zijn. Dat kunnen hulpmiddelen zijn als handige links, e-learnings, consultkaarten, keuzehulpen en/of informatie voor patiënten.

Om ‘Samen Beslissen’ mogelijk te maken moet met de patiënt worden besproken:

• Alle behandelmogelijkheden (incl. niet-behandelen, afwachten of afzien van behandeling en leefregels met betrekking tot bijvoorbeeld voeding en beweging); De gevolgen van deze keuzes en van niet behandelen. En inzicht in de vergoedingen van deze behandelingen; Mogelijke keuzehulpen of andere beslis hulpmiddelen die er zijn
• Per behandelingsmogelijkheid álle voor- en nadelen;
• Deelname aan wetenschappelijk onderzoek of trials als onderdeel van de behandelmogelijkheden. Ook als deze trials in andere ziekenhuizen lopen.
• De mogelijke late gevolgen en effecten van de voor- en nadelen op kwaliteit van leven, waaronder in ieder geval:
  • Psychosociale en fysieke effecten (waaronder op intimiteit). Deze kunnen worden opgespoord door dit met de patiënt te bespreken en/of patient reported outcomes (PROMS) te gebruiken. Voor deze problemen moet er zorg (binnen of buiten de eigen organisatie) worden aangeboden.
  • Consequenties van ziekte en behandelingen voor arbeid / andere vormen van participatie. Verschil in late gevolgen en effecten kunnen een doorslaggevende rol spelen in de keuze voor een behandeling.
  • Consequenties van behandeling op vruchtbaarheid en gebruik tijdens (wens tot) zwangerschap en borstvoeding (indien van toepassing).
  • Consequenties van behandeling op eventuele andere reeds bekende of door de behandelingen mogelijk optredende aandoeningen (comorbiditeiten).
• De leefregels die de kans op succes van de behandeling en kwaliteit van leven verbeteren of verslechtering daarvan voorkomen. Deze worden door de zorgverlener met de patiënt besproken. Denk daarbij bijvoorbeeld aan aangepaste voeding en beweging (ook voorafgaand aan de start van de behandeling). Al deze onderdelen dienen in het kader van ‘Samen Beslissen’ met de patiënt te worden besproken.
• Houdt tevens rekening met:
  • De begrijpelijkheid van de informatie;
  • Ondersteuning van mondelinge informatie door schriftelijke informatie en eventueel aanbeveling van betrouwbare online bronnen;
  • Aandacht voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden;
  • De tijd die nodig is om na te denken over belangrijke keuzes (maak een vervolgafspraak na het diagnosegesprek waar na een pauze nog eens de keuze voor behandeling en een eventuele wisseling van behandelaar (binnen of buiten de instelling) te bespreken);
  • De plaats waar de zorg plaatsvindt: dichtbij waar het kan, ver weg als het moet (als de benodigde expertise dichtbij niet aanwezig is). Indien de patiënt andere wensen of behoeftes heeft dan moet dit bespreekbaar zijn.
  • Eventuele verschillen zijn tussen instellingen in de behandelmogelijkheden.
  • De risico’s van eventuele onder- of overbehandeling. Een nauwkeurige en correcte, tijdige diagnose verkleint de kans op onder- of overbehandeling.
  • De twijfels en onzekerheden van de patiënt met betrekking tot de behandeling. Als er een verschil in gezichtspunt is of twijfel bij de patiënt over de aangeboden behandeling, bespreekt de behandelaar de mogelijkheid van een second opinion. Indien de patiënt dit wenst, helpt de behandelaar waar nodig om hiervoor een geschikte arts te vinden. Een second opinion is voor een patiënt waardevol omdat er verschillen kunnen zijn tussen instellingen in het zorgaanbod, maar ook om een volgende stap te kunnen zetten in het omgaan met de ziekte door het krijgen van meer vertrouwen door bevestiging van de diagnose / voorgestelde behandeling.

Gezamenlijke besluitvorming t.a.v. psychotherapie

Houdt bij de gezamenlijke besluitvorming over de keuze voor behandeling met psychotherapie rekening met de volgende specifieke aandachtspunten:

• De frequentie van de psychotherapie: wekelijkse sessies worden aanbevolen in de eerste fase (en op indicatie meer dan 1 keer per week)
• Het is lastig vooraf een algemene optimale therapieduur aan te geven. Daarbij zou een zo kort mogelijke therapieduur moet worden nagestreefd, met tevens het streven om te komen tot een stabiele remissie (zie H diagnostiek)
• Om terugval te voorkomen, dient specifieke terugvalpreventie psychotherapie aangeboden te worden (zie module Terugvalpreventie).

Gezamenlijke besluitvorming t.a.v. farmacotherapie

Houdt bij de gezamenlijke besluitvorming over de keuze voor behandeling met farmacotherapie rekening met de volgende specifieke aandachtspunten:

• Keuze van het antidepressivum. Er is geen goed bewijs dat specifieke symptoomprofielen van depressie de keuze voor een bepaald antidepressivum kunnen bepalen. Wij adviseren ervaring om op te doen met een beperkt aantal antidepressiva (zie module Farmacotherapie van eerste keuze bij volwassenen).
• Bijwerkingen, gebruikersgemak en latere afbouw. De tabellen 13.6 en 13.7 (zie module Farmacotherapie van eerste keuze bij volwassenen) geven een overzicht van bijwerkingen van antidepressiva om rekening mee te houden. Zo geven serotonerg werkende antidepressiva meer seksuele bijwerkingen dan buproprion. Mirtazapine geeft meer slaperigheid (ook overdag) en gewichtstoename. Bij agomelatine moet regelmatig de leverfunctie gecontroleerd worden. Fluvoxamine dient meerdere keren per dag ingenomen te worden. Het stoppen van venlafaxine en paroxetine kan lastiger zijn. Bij tricyclische antidepressiva is er vooral veel ervaring met nortriptyline.
• Interactie-effecten. Houd rekening met eventuele interactie-effecten met andere medicatie

Gezamenlijke besluitvorming t.a.v. neuromodulatie

Houdt bij de gezamenlijke besluitvorming over de keuze voor behandeling met neuromodulatie rekening met de volgende specifieke aandachtspunten:

• Contra-indicaties voor repetitieve magnetische stimulatie zijn epilepsie, metaal in het hoofd, pacemaker en cochleair implantaat. Bij psychotische kenmerken is rTMS waarschijnlijk minder effectief en wordt rTMS afgeraden.
• Contra-indicaties voor ECT zijn recent (<6 weken) doorgemaakt myocardinfarct of CVA, feochromocytoom en instabiele angina pectoris. Een pacemaker moet iom de cardioloog evt. worden gepauzeerd tijdens de behandelsessie. Een cochleair implantaat wordt (externe deel)  tijdelijk afgekoppeld.
• De behandelvoorgeschiedenis en de mate van therapieresistentie worden in kaart gebracht, het liefste systematisch, bijvoorbeeld met de Dutch measure voor treatment resistance (DM-TRD, Peeters et al., 2016). Er zijn aanwijzingen dat een hoge mate van therapieresistentie de kans op respons op rTMS behandeling veel kleiner maakt (van Eijndhoven et al., 2020).
• Bij psychotische of katatone kenmerken, of depressieve episodes waarbij een snelle reductie van de depressieve symptomen klinisch noodzakelijk is dient altijd ECT overwogen te worden.  Daarnaast dient ECT overwogen te worden bij medicatie of therapieresistentie (zie verder meest actuele versie van de richtlijn Electroconvulsietherapie)
• rTMS wordt in Nederland vergoed wanneer ten minste twee eerdere, adequaat uitgevoerde, evidence based behandelingen voor depressie onsuccesvol zijn gebleken (psychotherapie of farmacotherapie).
• De belangrijkste bijwerking die kan optreden bij rTMS is het optreden van een epileptisch insult, ook al is het risico met moderne veiligheidsprotocollen (zie o.a. Rossi et al., 2021) zeer beperkt met in de klinische praktijk een geschatte prevalentie van 0,003%. Daarnaast zijn gerapporteerde bijwerkingen: syncope, voorbijgaande hoofdpijn of lokale pijn en voorbijgaande gehoor veranderingen.
• Naast de acute, somatische bijwerkingen van ECT (zoals misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn) die over het algemeen self-limiting of goed te behandelen zijn, zijn bijwerkingen in het cognitief domein (post-ictale verwardheid, anterograde en retrograde amnesie, verminderd executief functioneren) het meest klinisch relevant voor de behandeling  

3. Zelfmanagement/eigen regie & Naasten

Bevorder zelfmanagement/eigen regie in het contact tussen behandelaar en patiënt en betrek zo mogelijk naasten.

• Het is belangrijk dat de patiënt goed kan omgaan met de depressie en de gevolgen daarvan (zelfredzaamheid) en om een goed leven te kunnen leiden mét de aandoening. Eigen regie (of zelfregie) is daar een belangrijk onderdeel van. Eigen regie is het vermogen om je eigen leven en noodzakelijke ondersteuning te regelen en het praktische vermogen om jezelf te redden in lichamelijk, sociaal en psychisch opzicht. De patiëntenorganisatie kan hier een ondersteuning zijn door lotgenotencontact of ondersteuning.
• Om zelfmanagement/eigen regie te bereiken moet er in de behandelaar-patiëntrelatie ruimte zijn voor de patiënt om aan te geven wat de wensen en behoeften zijn met betrekking tot de zorg. Als de patiënt hier zelf niet mee komt dient de  behandelaar hier naar te informeren.
• Naasten worden zo mogelijk betrokken of de rol van naasten wordt besproken, mede afhankelijk van de behoefte hieraan bij de patiënt. Naasten hebben een eigen plek in het behandeltraject. Een naaste kan vergelijkbare, maar soms ook hele andere behoeften hebben dan de patiënt. Het geven van aandacht aan naasten en het bespreken van de rol die naasten kunnen spelen is dan waardevol.

4. Behandelplan (beginfase/behandelplanning)

De behandeling heeft een logische en opbouwende structuur binnen een duidelijk kader. De eerste afspraken van elke behandeling zijn om deze reden belangrijk, er wordt een behandelplan gemaakt. Hierin wordt duidelijkheid gegeven over hoe de behandeling eruit gaat zien.

Het behandelplan dat wordt opgesteld is afgestemd op de behoeften, wensen en mogelijkheden van de patiënt. De behandeling (interventie) en de beoogde behandeldoelen moeten daarin zijn opgenomen en op vooraf afgesproken momenten worden geëvalueerd met de patiënt.

Maak een standaardschema van afspraken. Om te lang doorbehandelen te voorkomen verdient het de voorkeur om elke 4-6 weken (of frequenter) een evaluatiemoment in te plannen.

Het plannen van de afspraken gebeurt in overleg met de patiënt. Vaak is het combineren van afspraken op dezelfde dag wenselijk, maar soms juist niet. Dit kan te maken hebben met de doorlooptijd of vermoeidheid bij een te lang verblijf in de instelling. Ook wordt er met de patiënt besproken of e-consulten of telefonische consulten wenselijk en mogelijk zijn.

Wanneer er meerdere specialismen betrokken zijn bij de zorg aan de patiënt moeten de diagnose en het behandelplan in een multidisciplinair overleg (MDO) worden besproken. De patiënt krijgt na bespreking een rapportage.

Er moet voor behandelmogelijkheden niet alleen binnen de eigen instelling worden gekeken, maar ook naar andere zorgorganisaties en andere zorgprofessionals in een (regionaal) overkoepelend zorgpad.

Gebruik bij de behandeling van depressie een vast algoritme (concreet stappenplan met 1e keuze, 2e keuze etc). De werkgroep beveelt aan om binnen een instelling/behandelpraktijk een eigen behandelprotocol met duidelijke (lokale) keuzes op te stellen. De in deze richtlijn aangegeven algoritmes (Zie Deel IV Behandeling volgens een stappenplan) geven hierin een algemene strategie waar lokale behandelaren op basis van hun mogelijkheden en persoonlijke voorkeuren invulling aan kunnen geven (bijv. welke vorm van psychotherapie, keuze specifieke antidepressiva, moment van verwijzing etc.). Onderzoek wijst uit dat het gebruik van een algoritme de effectiviteit van de behandeling met farmacotherapie vergroot (zie module De noodzaak van een algoritme voor de behandeling van depressie). Essentieel is het vastleggen wanneer en hoe men lokaal evalueert, wanneer men welke volgende stap neemt, en dat men dit behandelprotocol in principe volgt.

De combinatie (farmacotherapie en psychotherapie) werkt beter dan beide behandelingen apart (Cuijpers et al., 2020). Als monotherapie onvoldoende helpt, leidt combinatietherapie in 41-61% alsnog tot remissie (Dunlop et al., 2019). Daarom is het bij een psychotherapie of een antidepressivum belangrijk om ook de combinatie daarvan te adviseren, of in een vroege fase op te starten (zie ook de module Combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie). Tenslotte is de werkgroep van mening dat ook combinatiebehandelingen met neuromodulatie ingezet kunnen worden indien de voorkeur van de patiënt of behandelaar daarnaar uitgaat.

Aandachtspunten voor het behandelplan:

• Formuleer concrete behandeldoelen in overleg met de patiënt. “Weer beter worden” is te vaag. Behandeldoelen worden bij voorkeur specifiek, meetbaar, achievable (haalbaar), realistisch en tijdgebonden (SMART) geformuleerd. Dus bijvoorbeeld “over 4 weken weer in staat zijn een regelmatig dagritme te hebben”, “over 2 maanden minder ruzies in het contact met mijn man”, “binnen 2 weken tenminste 4 keer een activiteit met vrienden/familie ondernemen” of “over 4 weken maximaal 15 minuten per dag piekeren”. Doel(en) van de behandeling moet(en) steeds duidelijk zijn voor de patiënt.
• Het is voor patiënten belangrijk om inzicht te hebben in de momenten waarop er keuzes kunnen worden gemaakt. Dat kan in beeld worden gebracht via een zorgpad.
• Gebruik voor het meten van effect van de behandeling bij voorkeur Routine Outcome Monitoring (ROM) d.m.v. een korte vragenlijst/ernstschaal voor depressie (bijv. PHQ-9/IDS-SR) die al voorafgaand en herhaald (tenminste bij beslismomenten) wordt afgenomen. De werkgroep beveelt aan om hier al voor het starten van een behandeling voorlichting over te geven. Benadruk het belang van het bijhouden van de klachtenlijsten (en evt. bijwerkingen).
• Voor de patiënt is het belangrijk om te weten met wie en hoe contact kan worden opgenomen bij vragen of bij optredende klachten. De voorkeur gaat uit naar een vast contactpersoon.
• Indien er meerdere specialismen betrokken zijn bij de zorg aan de patiënt moet er duidelijk zijn wie de regievoerder of hoofdbehandelaar zal zijn.
• Neem afspraken over zelfmanagement op in het behandelplan.

Behandelplan bij psychotherapie

Zie algemene aspecten (4. Behandelplan (beginfase/behandelplanning)).

Behandelplan bij farmacotherapie

• Patiëntenperspectief. Besef dat veel patiënten de keuze om farmacotherapie te starten hebben uitgesteld en dat wachten op een effect terwijl er mogelijk wel bijwerkingen optreden geen makkelijke opgave is voor iemand met een depressie. ‘Tijd is niet je bondgenoot’ noemen patiënten dat. Geef realistisch informatie ten aanzien van eventueel te verwachten bijwerkingen en het beloop daarvan.
• Vervolgafspraken en bereikbaarheid. Maak in het begin van de farmacotherapie voldoende frequente (eventueel bel-) afspraken om bijwerkingen en therapietrouw te monitoren en de patiënt te coachen de medicatie te blijven gebruiken. Weest bereikbaar om vragen en problemen die tijdens de eerste weken ontstaan te beantwoorden.
  • Bij jongvolwassenen ≤25 jaar gedurende de eerste maand wekelijks contact om suïcidaliteit te monitoren
• Dosering. Bij depressieve stoornissen kan voor SSRI’s meestal met de standaard/minimaal effectieve dosering (MED) worden gestart (tabel 5.1). Bij oudere patiënten/comorbiditeit kan voor een halvering van de startdosering worden gekozen, die bij voorkeur binnen 1-2 weken verhoogd wordt tot minimaal de MED. De minimaal effectieve doseringen voor ouderen zijn gelijk aan die voor volwassenen. Reden hiervoor is dat ouderen gevoeliger zijn voor sommige bijwerkingen en er gemakkelijker complicaties ontstaan door comorbiditeit en comedicatie. Dosisverhoging boven de MED geeft vaak meer bijwerkingen maar tot 2x de MED is nog enige winst qua effectiviteit te verwachten (Furukawa et al., 2019). Voor venlafaxine lijkt er meer effectiviteit bij 150mg/dag dan bij 75mg/dag met daarboven nog enig extra effect van hogere doseringen (maximaal 375mg/dag) (Furukawa et al., 2019). Uit beschrijvingen in het farmacotherapeutisch kompas kan abusievelijk worden opgemaakt dat de dosering tot een maximumdosering dient te worden verhoogd. Dat is in het algemeen niet zinvol.

Tabel 5.1 Aanbevolen minimaal effectieve dosering

• Tijdstip van inname. De meeste antidepressiva kunnen eenmaal daags worden gedoseerd (uitzondering is fluvoxamine: minimaal 2dd). Bij eenmaal daags innemen verwacht de werkgroep dat de therapietrouw het hoogst zal zijn (expert opinion). Als deze inname ’s avonds kan gebeuren, treden de bijwerkingen vooral ’s nachts op, wat bijv. bij sedatie een voordeel kan zijn. Heeft de patiënt last van bijwerkingen en/of zijn deze vooral aanwezig enkele uren na inname, dan kan tweemaal daags doseren verbetering geven. Ook een wissel van ’s avonds naar ’s ochtends of omgekeerd kan een oplossing zijn.
• Slaapmiddelen en angstdempers. Het standaard voorschrijven van benzodiazepines bij het starten van een antidepressivum wordt afgeraden vanwege het risico op afhankelijkheid. Alleen bij ernstige angst- en slaapproblemen kan dit overwogen worden. Benzodiazepines verdienen de voorkeur boven off-label gebruik van lage doseringen van mirtazapine of atypische antipsychotica zoals quetiapine of olanzapine, gezien de lange ervaring met benzodiazepines en beperkte kennis over de lange-termijn effecten van (metabole) bijeffecten van mirtazapine, quetiapine (Højlund et al., 2022) en olanzapine (Berge et al., 2022) voor deze indicatie.

Behandelplan bij neuromodulatie

• RTMS kan als monotherapie ingezet worden, maar ook als augmentatie bij (bestaande) behandeling antidepressiva of in combinatie met psychotherapie. Met name de combinatie met psychotherapie kan de klinische effectiviteit verhogen (Donse et al., 2018).
• Ten aanzien van de uitvoering van rTMS zijn er verschillende effectieve protocollen beschikbaar, waarbij de eerste voorkeur uitgaat naar hoogfrequente stimulatie (10 hz) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex. Laagfrequente stimulatie (1 hz) van de rechter DLPFC is een goed alternatief, wat in vergelijkende studies niet minder effectief is gebleken dan hoogfrequent rechts, maar waarover iets minder onderzoeksgegevens voor handen zijn. Zie de consensusverklaring voor de toepassing van rTMS in Nederland en Belgie (Arns et al., 2019).
• Belangrijke aandachtpunten zijn om een gevalideerde methode van target lokalisatie te gebruiken (ten minste EEG of Beam f3/f4 methode), voldoende hoog te doseren t.o.v. de motorische drempel te doseren (ten minste 110% van de motorische drempel), en een voldoende hoog aantal pulsen per sessie (ten minste 3000 pulsen voor hoogfrequente stimulatie) en behandelsessies (ten minste 15 sessies, maar 30 sessies indien nodig).
• Modernere protocollen met thetaburstsimulatie (TBS) en accelerated protocollen moeten alleen in gespecialiseerde centra gebruikt worden.
• Het wordt aanbevolen om gedurende de rTMS behandeling bijwerkingen goed te monitoren (evt. met specifiek TMS bijwerkingen lijst) en daarnaast een actuele medicatie en intoxicatie overzicht bij te houden, vanwege mogelijk verhoogde risicofactoren t.a.v. van het optreden van een epileptisch insult.
• De behandeling dient uitgevoerd te worden door een adequaat geschoolde professioneel (dat kan ook een rTMS technician zijn) en wordt uitgevoerd door of onder supervisie van een BIG-geregistreerde zorgverlener. Er dient een veiligheidsprotocol te zijn dat beschrijft wat te doen bij het optreden van een epileptische aanval.
• rTMS kan over het algemeen veilig gecombineerd worden met psychofarmaca zoals antidepressiva en antipsychotica. Met het gebruik van benzodiazepines dient terughoudende omgegaan te worden, vanwege beschreven verminderde effectiviteit van rTMS bij benzodiazepinegebruik in de literatuur (Fitzgerald et al., 2020), alhoewel er tegenstrijdige evidentie is.
• Het wordt aanbevolen om tijdens ECT behandeling naast effectiviteit ook de cognitieve bijwerkingen wekelijks te evalueren, liefst met gevalideerde meetinstrumenten. De acute, bijwerkingen van ECT, zoals misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn) kunnen behandeld worden met specifieke interventies of zijn vaak self-limiting (richtlijn Electroconvulsietherapie)
• ECT kan over het algemeen veilig gecombineerd worden met psychofarmaca zoals antidepressiva en antipsychotica. Met het gebruik van benzodiazepines dient terughoudende omgegaan te worden i.v.m. het verhogen van de prikkeldrempel. Anti-epileptica i.h.k.v. behandeling van epilepsie worden gecontinueerd.

5. Behandelplanning bij onvoldoende respons

Maak een onderscheid in de mate van respons (zie ook de module Diagnostiek waar dit wordt genoemd):

• Geen enkele verbetering: <20% vermindering op een ernstschaal[1]
• Partiële respons: 25-50% vermindering op een ernstschaal
• Respons: ≥50%  vermindering op een ernstschaal

^{[1] Bijv. HRSD, MADRS of IDS-SR. Zie de module Diagnostiek, onderdeel Meetinstrumentarium voor de screening, classificatie en ernstmeting.}

Bij onvoldoende respons moet men altijd ook:

• diagnostiek heroverwegen/herhalen
• therapietrouw bespreken
• onderzoeken of andere oorzaken/pathologie (somatisch, sociaal of psychologisch) bijdraagt aan het uitblijven van effect

Indien de hoofddiagnose een depressie is en er onvoldoende respons op behandeling is, adviseren wij:

• conform deze richtlijn doorbehandelen, het liefst volgens een vast algoritme.
• Waar mogelijk behandeling intensiveren en/of behandelmodaliteiten toevoegen die nog niet toegepast zijn.

Onvoldoende respons bij psychotherapie

Bij onvoldoende respons bij psychotherapie (6-10 sessies) kan overwogen worden om:

• Langer door te behandelen (nog 10-15 sessies).
• Daarbij is aan te bevelen de frequentie van de sessies te verhogen (1 tot 2 x per week).
• Daarnaast is het te overwegen om een gecombineerde behandeling met antidepressiva te initiëren.
• Indien een behandeling met een psychotherapievorm (meer dan cirica 16 sessies) onvoldoende aanslaat zou een andere therapievorm overwogen kunnen worden.

Onvoldoende respons bij farmacotherapie

• Behandel consequent. Als antidepressiva geïndiceerd zijn, is het belangrijk om consequent te behandelen en bij uitblijvende effectiviteit van antidepressivum een volgende stap te zetten door bijv. te wisselen. Dit kan volgens het algoritme (zie Module Algoritme voor de behandeling van depressie) als uitgangspunt, waar beredeneerd van kan worden afgeweken.
• Non-respons na 4-6 weken is een goede voorspeller voor algehele non-respons op een antidepressivum. Geen enkele verbetering na 2 weken zou zeker bij een eerste stap in het farmacotherapieprotocol al een indicatie voor een wissel kunnen zijn (Romera et al. 2012). Bij een partiële respons na 4 weken kan de behandeling 2-3 weken worden voortgezet en dan opnieuw worden geëvalueerd.
• Bij elke nieuwe stap of verandering
  • Evalueer na 1-2 weken verdraagbaarheid en bijwerkingen (bij te ernstige bijwerkingen die niet verdragen of niet minder worden kan al eerder gewisseld worde van antidepressivum).
  • Bij jongvolwassenen ≤25 jaar gedurende de eerste maand wekelijks contact om suïcidaliteit te monitoren
  • Evalueer na 4-6 weken het effect
    • Bij partiële respons (25-50% vermindering op een ernstschaal) is te overwegen de dosering op geleide van het effect en de bijwerkingen te verhogen. Evalueer na 2-4 weken het effect
    • Bij geen effect, volgende stap in het behandelalgoritme

Onvoldoende respons bij neuromodulatie

Bij onvoldoende respons op rTMS, kan overwogen worden om:

• Langer door te behandelen, of
• Een ander target te kiezen (hiervoor is nog weinig bewijs).
• Daarnaast kan een intensievere vorm van neuromodulatie (bijv. ECT) overwogen worden (zie behandelalgoritme) dan wel een andere behandelmodaliteit

6. Voortgezette/onderhoudsfase

Bij de overgang naar de voortgezette/onderhoudsbehandeling (behandeling gericht op het voorkomen van terugval of recidief) zal de frequentie van contacten meestal verlaagd worden. De volgende onderdelen moeten met de patiënt besproken worden.

• Persoonlijk herstel. Houd in de onderhoudsfase oog voor herstel van functioneren. Voor veel patiënten is herstel meer dan vermindering van symptomen. Het weer oppakken van sociale rollen, werk, hobby’s, enz. zijn belangrijke aspecten voor het ervaren van herstel.
• Alternatieve en aanvullende recidiefpreventie. Om de kans op terugval te verkleinen is er naast voorzetting van onderhoudsmedicatie een psychotherapeutische mogelijkheid (Cognitieve Gedragstherapie en in het bijzonder Preventieve Cognitieve Therapie). Indien er een sterke wens tot afbouw is van medicatie, wordt Mindfulness Based Cognitieve Therapie of Preventieve Cognitieve Therapie aanbevolen om de kans op terugval te verkleinen. Zie de module Psychotherapie na herstel ter preventie van terugval. Bespreek deze mogelijkheid met de patiënt.

Voortgezette/onderhoudsbehandeling bij psychotherapie

• Er zijn weinig aanwijzingen dat boostersessies bij psychotherapie terugval werende effecten heeft. Wel is er bewijs voor specifieke psychotherapeutische terugvalpreventie interventies (8-10 sessies, over 8 weken), zie daarvoor de module Psychotherapie na herstel ter preventie van terugval.

Voortgezette/onderhoudsbehandeling bij farmacotherapie

• Duur antidepressivagebruik. Maak op grond van de inschatting van het risico op het krijgen van een recidief via gezamenlijke besluitvorming en de aanbevelingen in deze richtlijn afspraken over de minimale duur van de voortgezette/onderhoudsbehandeling. Communiceer deze afspraken naar de vervolgbehandelaar als u de behandeling overdraagt. Zie ook de module Voortzetten van de behandeling met antidepressiva na herstel.
• Bijwerkingen. Vraag bij elk contact, ook in de onderhoudsfase naar bijwerkingen van de medicatie. De waardering of last van bijwerkingen kan veranderen naar mate een patiënt langer antidepressiva gebruikt en/of langer (volledig) hersteld is. Zo kan sedatie aanvankelijk een voordeel maar tijdens de onderhoudsfase een nadeel zijn. Ook seksuele bijwerkingen worden in de acute fase vaak als minder problematisch ervaren dan tijdens de onderhoudsfase.
• Dosering. Er is evidentie dat het verlagen van de onderhoudsdosering het risico op een recidief al doet toenemen (Papakostas et al., 2007). Indien het antidepressivum goed wordt verdragen is de aanbeveling van de Werkgroep om de dosering waarop een respons/remissie is opgetreden niet te verlagen tijdens de onderhoudsdosering. Indien bijwerkingen nopen om een lagere dosering te proberen beoordeel dan goed of een dergelijke dosisverlaging daadwerkelijk oplevert wat er beoogd werd, en wees alert op verslechtering van de stemmingsklachten.
• Afbouwen van antidepressiva. Evalueer de eerste 2 jaar tenminste elke 6 maanden en daarna tenminste 1x per jaar het gebruik van antidepressiva en weeg de voor- en nadelen van het gebruik samen met de patiënt. Maar hierna een vervolgafspraak voor de volgende evaluatie. Voor adviezen rond het afbouwen van antidepressiva zie de module Afbouwen onderhoudsbehandeling antidepressiva.

Voortgezette/onderhoudsbehandeling bij neuromodulatie

• Bij respons of remissie van de klachten na rTMS behandeling dient nadacht te worden over terugvalpreventie en kan onderhoudsbehandeling met rTMS overwogen worden. Er zijn hiervoor verschillende methoden, zoals het geleidelijk afbouw in frequentie naar 1 tot 2 sessies per maand, of geclusterde onderhoudsbehandeling waarbij eens per 3 maanden een hoger aantal sessies binnen 1 of 2 weken worden gegeven. Er is nog geen goed onderzoek wat aangeeft welke van beide onderhoudsschema’s effectiever is.
• Het exacte schema van onderhoudsbehandeling dient geïndividualiseerd en op basis van symptomen en patroon van terugval met de patiënt opgesteld te worden Terugvalpreventie met vervolg ECT (volgens afbouwschema, bijv. STABLE schema (Lisanby et al., 2008)) of onderhouds-ECT in combinatie met farmacologische behandeling is effectief gebleken en is een optie indien na een succesvolle ECT-kuur vanwege een depressieve episode recidiefpreventie met medicatie onvoldoende werkzaam is gebleken (zie richtlijn ECT)