Voortzetten van de behandeling met antidepressiva na herstel (herzien 2023)
Uitgangsvraag
Dit onderdeel is voor de herziening in 2023 tekstueel herzien en op basis van nieuwere wetenschappelijke literatuur en expert opinion bijgewerkt.
Op welke wijze dienen farmacotherapeutische interventies na herstel te worden voortgezet in de (onderhouds)behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?
Aanbeveling
- We bevelen bij patiënten aan die zijn hersteld van een episode van een depressieve stoornis (remissie gedefinieerd als score op een meetschaal beneden een cut-off; bijvoorbeeld HDRS ≤7, MADRS ≤10, IDS ≤14; zie module Diagnostiek - Meetinstrumentarium) na herstel bij behandeling met een antidepressivum, de behandeling te worden voortgezet. Daarbij beveelt de Werkgroep aan dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was.
- De optimale duur van de voortgezette behandeling is niet bekend en we bevelen aan op grond van patiëntkarakteristieken en in overleg met de patiënt dit vast te stellen. Voorspellende factoren voor een recidief zijn: eerdere recidieven en restsymptomen van een depressieve episode. Bij patiënten die twee of meer episoden hebben gehad is de kans op hernieuwde recidivering groter en is om deze reden de duur van de onderhoudsbehandeling ook langer, maar opnieuw is de optimale duur niet goed vast te stellen. De lang gehanteerde norm van 6 maanden voortzetten van behandeling bij een eerste depressieve episode en een jaar (of langer) bij recidief-episoden heeft geen stevige onderbouwing, maar kan toch een leidraad zijn voor de behandelpraktijk.
- Bij het afsluiten van een behandeling door een regiebehandelaar en terugverwijzing naar de huisarts, bevelen wij aan om in de afsluitbrief een tekst over het gebruik van antidepressiva en evaluatie ervan op te nemen. Zie hiervoor ook de module Algemene principes voor de behandeling van depressie.
- We bevelen aan om bij een onderhoudsbehandeling met antidepressiva in ieder geval jaarlijks met de patiënt te evalueren (aan de hand van voor- en nadelen) of het gebruik van de antidepressiva voortgezet moet worden.
- Overweeg voor een verdere reductie van het risico op recidief om naast het voortzetten van het gebruik van antidepressiva een Preventieve Cognitieve Therapie te volgen. Zie ook de verdere aanbevelingen in de module Psychotherapie na herstel ter preventie van terugval.
Overwegingen
Geen specifieke overwegingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Dit onderdeel is voor de herziening in 2023 tekstueel herzien en op basis van nieuwere wetenschappelijke literatuur en expert opinion bijgewerkt.
Depressie kent een recidiverend en potentieel chronisch karakter (Zie Module Diagnostiek – Stadiëring van depressie). Ongeveer 80% van de patiënten met een depressieve stoornis maakt in zijn leven meer dan één episode door, met een gemiddelde van 4 episoden. De meest gebruikte behandeling om een terugval (relapse; binnen 6 maanden na het bereiken van herstel) of recidief (nieuwe episode van depressie na het >6 maanden bereiken van herstel) (Kupfer, 1991) te voorkomen is het voortzetten van farmacotherapie (Geddes et al., 2003; Kaymaz et al., 2008; Thase & Sullivan, 1995).
Samenvatting literatuur
Na respons moet de behandeling worden voortgezet om een terugval (relapse) te voorkomen. Voortzetting van behandeling met AD reduceert het risico op een terugval of recidief met globaal de helft (Geddes et al, 2003; Kaymaz et al., 2008; Loonen et al., 1991; Anderson et al., 2000), dit geldt waarschijnlijk ook voor ouderen (Wilkinson & Izmeth, 2016).
Voor de onderhoudsbehandeling om een recidief (recurrence) te voorkomen voerden Geddes et al., een meta-analyse uit van 31 placebogecontroleerde RCT's bij 4410 patiënten met doorgaans recidiverende depressieve stoornissen. De effectiviteit van onderhoudsbehandeling ten opzichte van het overstappen naar placebo werd meestal voor een periode van 12 maanden onderzocht en in enkele onderzoeken 36 tot maximaal 60 maanden (o.a. Frank et al. 1990; Kupfer et al., 1992). Hieruit bleek dat de kans op een recidiefdepressie ongeveer de helft bedraagt ten opzichte van placebo (Geddes et al., 2003). Dit geldt voor diverse antidepressiva, inclusief SSRI's en TCA's. Er was geen verandering van de risico-reductie afhankelijk van de duur van de onderhoudsbehandeling.
Een tweede meta-analyse naar de duur van AD behandeling heeft 30 studies met in totaal 4683 patiënten gevonden waarin zowel TCA's als SSRI's werden toegepast (Kaymaz et al., 2008). Voortgezette behandeling met antidepressiva verminderde het risico op een terugval/recidief met 70% (OR = 0.30, 95%CI 0.25-0.35, p =0.000). Er was geen significant verschil in dit opzicht tussen de TCA's en de SSRI’s. Het effect van risicoreductie op terugval/recidief was na drie maanden AD behandeling niet anders dan na 6, 9 of 12 maanden. Ook bleek de duur van de AD-behandeling (< 1 maand, 1-3 maand, 3-6 maand) voordat de patiënten gerandomiseerd werden naar placebo versus actieve behandeling geen invloed te hebben op de risicoreductie ten aanzien van terugval of recidief. Er werd een lager terugval/recidief-risico gevonden bij patiënten met een eerste depressieve episode ten opzichte van patiënten met recidief-episoden (OR = 0.12, 95%CI 0.06-0.26, p =0.000 versus OR = 0.37, 95% CI 0.31-0.44, p = 0.000). Er bleek geen verschil in terugval/recidief-risico te zijn bij langzaam uitsluipen van de AD ten opzichte van abrupt stoppen van AD, maar bij patiënten met recidief-episoden was langzaam uitsluipen gunstiger met betrekking tot terugval en recidief-risico. Hierbij moet opgemerkt worden dat critici erop wijzen dat abrupt stoppen van een antidepressivum in deze studies kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen die foutief geïnterpreteerd kunnen worden als een terugval (Horowitz & Taylor, 2019).
Ook onderhoudsbehandeling met venlafaxine waarbij randomisatie plaatsvond ná de acute fase behandeling (10 weken), vervolgens na 6 maanden voortgezette behandeling en tenslotte na 12 maanden onderhoudsbehandeling, bleek significant effectiever tegen het optreden van een recidief dan placebo in het daarop volgende jaar van onderhoudsbehandeling (Keller et al., 2007).
Ook in de eerste lijn gaat het afbouwen van antidepressiva gepaard met een toename van het recidiefrisico. In de ANTLER-studie werden 477 patiënten (waarvan 93% ≥3 episodes had en 71% hun antidepressivum ≥3 jaar gebruikten) gerandomiseerd afgebouwd of niet. De kans op een recidief verdubbelde met afbouwen (HR 2.06; 95% CI 1.56-2.70; P<0.001) (Lewis et al., 2021).
Bij voortzetting van de behandeling is het behouden van de oorspronkelijk werkzame dosering effectiever dan wanneer de dosering wordt verlaagd (Frank et al., 1990; Anderson et al., 2000; Papakostas et al., 2007).
Het recidiefrisico wordt verder verminderd als aan de behandeling met een antidepressivum Preventieve Cognitieve Therapie wordt toegevoegd (Bockting et al., 2018). Het is nog niet aangetoond dat het toevoegen van Mindfulness-Based Cognitieve therapie ook een extra preventief effect heeft op recidive, vanwege het beperkte aantal studies hierover (Kuyken et al., 2016).
Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de optimale duur van onderhoudsbehandeling; na het staken van antidepressiva lijkt de kans op een recidief te verdubbelen (Geddes et al., 2003). In een systematisch literatuuronderzoek naar specifieke risicofactoren voor een hogere kans op terugval bij het afbouwen van antidepressiva werden geen risicofactoren gevonden die eenduidig en consequent naar voren komen (Berwian et al., 2017).
Kader 27.1 Factoren die in het algemeen een aanwijzing geven om langere onderhoudsbehandeling te overwegen (Kennedy et al., 2016)
|
Omdat patiënten na het bereiken van herstel van de depressie veelal minder frequent hun arts spreken bestaat het risico dat langere tijd slechts herhaalrecepten worden uitgegeven. In een kwalitatief onderzoek naar factoren die meespeelden bij langdurig gebruik van antidepressiva kwam een gebrek aan periodieke evaluatie naar voren, die zowel door de behandelaar als de patiënt werd uitgesteld ‘omdat de andere partij hier niet over begon’ (Bosman et al., 2016). Het is belangrijk dat het gebruik van een onderhoudsbehandeling met antidepressiva de eerste twee jaar elke zes maanden en daarna ten minste jaarlijks geëvalueerd wordt, waarbij samen met de patiënt de voor- en nadelen van het gebruik worden afgewogen. Patiënten moet geadviseerd worden altijd voorafgaand aan het afbouwen/stoppen van een antidepressivum te overleggen met de behandelaar. Ook op langere termijn is het belangrijk om alert te blijven op bestaande en nieuwe bijwerkingen, zoals gewichtstoename of hyponatriëmie.
Referenties
- Anderson, I.M., Nutt, D.J., & Deakin, J.F.W. (2000). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 14, 3-20. (A1/B)
- Berwian I.M., Walter H., Seifritz E., Huys Q.J. (2017). Predicting relapse after antidepressant withdrawal - a systematic review. Psychol Med., Feb;47(3):426-437.
- Bockting C.L.H., Klein N.S., Elgersma H.J., et al. (2018). Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 5(5):401-10.
- Bosman R.C., Huijbregts K.M., Verhaak P.F., Ruhé H.G., van Marwijk H.W., van Balkom A.J., Batelaan N.M. (2016). Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. Br J Gen Pract., Oct;66(651):e708-19.
- Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B., et al. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099. (B) Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., et al. (1993). Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 27, 139-145. (B)
- Geddes, J. R., Carney, S. M., Davies, C., Furukawa, T. A., Kupfer, D. J., Frank, E., & Goodwin, G. M. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet (London, England), 361(9358), 653-661. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12599-8
- Horowitz M.A., Taylor D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. Jun;6(6):538-546.
- Kaymaz N., van Os, J., Loonen A.J.M., Nolen W.A. (2008). Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episoden are differentially sensitive to treatment discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials Journal of Clinical Psychiatry 69 (9), 1423-36 (A1).
- Keller, M.M., Trivedi, M.H., Thase, M.E. Shelton, R.C., Kornstein, S.G et al. (2007). The prevention of recurrent episoden of depression with venlafaxine for two years (PREVENT) study: outcomes of the two year and combined maintenance phases. J Clin Psychiatry 68, 1246-1256.
- Kennedy S.H., Lam R.W., McIntyre R.S., Tourjman S.V., Bhat V., Blier P., Hasnain M., Jollant F., Levitt A.J., MacQueen G.M., McInerney S.J., McIntosh D., Milev R.V., Müller D.J., Parikh S.V., Pearson N.L., Ravindran A.V., Uher R. (2016). CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major DepressiveDisorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry. Sep;61(9):540-60.
- Kupfer D.J. (1991). Long-term treatment of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 52, Suppl:28-34
- Kupfer, D.J., Frank, E., Perel, J.M., et al. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in re-current depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769-773. (B)
- Kuyken W., Warren F.C., Taylor R.S., et al. (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: An individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry, 73(6):565-74.
- Lewis G., Marston L., Duffy L., Freemantle N., Gilbody S., Hunter R., Kendrick T., Kessler D., Mangin D., King M., Lanham P., Moore M., Nazareth I., Wiles N., Bacon F., Bird M., Brabyn S., Burns A., Clarke C.S., Hunt A., Pervin J., Lewis G. (2021). Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med. Sep 30;385(14):1257-1267.
- Loonen, A.J., Peer, P.G., & Zwanikken, G.J. (1991). Continuation and maintenance therapy with anti-depressive agents. meta-analysis of research. Pharmaceutisch Weekblad, Scientific Edition, 13, 167-175. (A1/B)
- Papakostas G.I., Perlis R.H., Seifert C., Fava M. (2007). Antidepressant dose reduction and the risk of relapse in major depressive disorder. Psychother Psychosom, 76(5):266-70.
- Thase M.E., Sullivan L.R. (1995). Relapse and recurrence of depression: a practical approach for prevention. CNS Drugs; 4:261-77.
- Wilkinson P., Izmeth Z.(2016). Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev. PMID: 27609183
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.