Het diagnostische proces dat wordt toegepast bij depressie wordt in deze module beschreven aan de hand van de uitgangsvragen die relevant zijn voor het opstellen van een behandelplan.

 

Voor de diagnostiek en classificatie is de DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) als uitgangspunt genomen in deze richtlijn, zoals voor de te hanteren criteria van de verschillende vormen van depressie. In deze module worden aspecten uitgewerkt die voor de andere modules van belang zijn.

 

Van de verschillende deelgebieden van diagnostiek (descriptieve diagnostiek, classificerende diagnostiek, indicerende diagnostiek en evaluerende diagnostiek) krijgt de indicerende diagnostiek vaak de nadruk. De diagnostiek is ondergeschikt aan het beoordelen van de therapeutische mogelijkheden en het opstellen van een behandelplan.

 

Diagnostiek bij psychische problematiek is geen eenmalige vaststelling van wat er met een patiënt aan de hand is, maar een zich herhalende activiteit, die steeds nieuwe informatie op kan leveren. Dit kan leiden tot een aanpassing of bijstelling van een eerder opgestelde werkhypothese en van een eerder geformuleerd behandelplan.

 

Diagnostiek van psychische problematiek, in dit geval depressie, moet voldoen aan de algemene normen van goed klinisch handelen. Dat impliceert dat gedurende de diagnostiek het contact met de patiënt plaats vindt in een open sfeer. Daarmee wordt de patiënt op zijn gemak gesteld, opdat de noodzakelijke, soms ook pijnlijke informatie kan worden verzameld. De diagnostische evaluatie moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend met persoonlijke ontwikkeling (biografie), culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie, familie- of gezinsstructuur, religie en spiritualiteit, sociale klasse, en met de fysieke en sociale omgeving. Tevens verdient het aanbeveling waar mogelijk gezins- of familieleden, of andere belangrijke anderen, bij de diagnostiek te betrekken. Ten eerste in verband met het verkrijgen van hetero-anamnestische gegevens, en ten tweede om een beeld te krijgen van hun ervaringen (positieve en negatieve) met de patiënt in het recente verleden.

 

De diagnostische beschrijving bevat, conform de aanwijzingen voor het gebruik van de DSM-5-TR, naast het vaststellen aan welke classificatiecriteria wordt voldaan, ook de klinische voorgeschiedenis en een beschrijving van de sociale, psychologische en biologische factoren die een rol spelen in de problematiek (predisponerende, precipiterende, in stand houdende en beschermende factoren).

1. De verschillende voor de klinische praktijk relevante typen depressie

Volgens de DSM-5-TR worden verschillende typen depressie geclassificeerd. Relevant voor deze multidisciplinaire richtlijn zijn de volgende depressieve-stemmingsstoornissen: depressieve stoornis, met subtypen en specificaties; persisterende depressieve stoornis, met subtypen en specificaties; disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis; premenstruele stemmingsstoornis; depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie; depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening; andere gespecificeerde of ongespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis.

Depressieve stoornis, met subtypen en specificaties:

• Naar aard: Met angstige spanning, Met gemengde kenmerken, Met melancholische kenmerken, Met atypische kenmerken, Met stemmingscongruente psychotische kenmerken; Met stemmingsincongruente kenmerken, Met katatonie, Met begin peri partum (start depressieve episode binnen 4 weken post partum), Met seizoensgebonden patroon, Ongespecificeerd
• Naar beloop: Eenmalige episode, Recidiverende episode; Gedeeltelijk in remissie, Volledig in remissie
• Naar ernst: Licht, Matig, Ernstig

Persisterende depressieve stoornis, met subtypen en specificaties:

• Naar aard: Met angstige spanning, Met atypische kenmerken
• Naar beloop: Gedeeltelijk in remissie, Volledig in remissie; Vroeg begin (voor het 21e jaar), Laat begin (Op of na het 21e jaar); Met zuiver dysthym syndroom, Met persisterende depressieve episode, Met periodieke depressieve episoden met/zonder actuele episode
• Naar actuele ernst: Licht, Matig, Ernstig

Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis:

Deze classificatie kan alleen worden toegekend als de klachten vóór 10-jarige leeftijd zijn begonnen en dient niet voor de eerste maal vóór de 6-jarige of na de 18-jarige leeftijd te worden toegekend.

 

Premenstruele stemmingsstoornis:

De symptomen zijn aanwezig in de laatste week voor aanvang van de menstruatie, nemen af binnen een paar dagen na het begin ervan en zijn minimaal aanwezig of afwezig in de week na de menstruatie.

 

Depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie:

Specificaties zijn: Met begin tijdens intoxicatie, Met begin tijdens onttrekking, Met begin na medicatiegebruik.

 

Als sprake is van gebruik of misbruik van een genees- of genotmiddel of een ander middel en de depressie ontstond tijdens recent gebruik of het recent staken of verminderen van het gebruik van het betreffende middel, wordt de diagnose depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie gesteld. Het gebruik van of het minderen dan wel stoppen van het middel heeft etiologisch een verondersteld verband met de stoornis. Het kan gaan om de volgende genotmiddelen of geneesmiddelen. Zie hiervoor ook tabel 2.1. Het kan ook gaan om stoffen waaraan men is blootgesteld.

• Genotmiddelen: alcohol, cannabis, amfetamine (of verwant middel), cocaïne, hallucinogenen, opioïden, fencyclidine (of verwant middel)
• Voorgeschreven geneesmiddelen:
  • Antihypertensiva (reserpine, propranolol, clonidine, methyldopa)
  • Anti-arrhythmica (digitalis, procaïnamide)
  • Anticholesterolmiddelen (cholestyramine, pravastatine)
  • Hormonen (corticosteroïden, anabole steroïden, orale anticonceptiva)
  • Chemotherapeutica (methotrexaat, vinblastine, asparaginase, procarbazine, interferon)
  • Antibiotica (ampfotericine, cycloserine, dapson, ethionamide)
  • Malariamiddelen (mefloquine)
  • H2-receptorantagonisten (cimetidine, ranitidine)
  • Anti-epileptica (fenobarbital)
  • Psychofarmaca (antipsychotica, sedativa, hypnotica en/of anxiolytica)
• Middelen waaraan men door werk of hobby is blootgesteld (oplosmiddelen, vluchtige stoffen, lood)

Tabel 2.1 Middelen (geneesmiddelen of drugs) die stemmingsklachten kunnen veroorzaken. Deze opsomming is niet volledig.

alcohol (tijdens onttrekking) amfetamine anticholinergica antipsychotica (acathisie) cafeïne (koffie, thee, cola) cocaïne digitalis hallucinogenen hypnotica (tijdens onttrekking) sedativa (tijdens onttrekking) sympathicomimetica (zoals adrenaline, efedrine, isoprenaline) theofylline

 

Het overzicht van middelen is niet uitputtend. Voor veel van de genoemde middelen is de depressogene werking slechts in beperkte mate evidence-based.

 

In de anamnese moet op intoxicaties worden ingegaan, ook in verband met eventuele contra-indicaties voor antidepressiva. Zo nodig dient aanvullend onderzoek plaats te vinden. Bij een vermoeden van een depressie (mede) ontstaan door het gebruik van een middel wordt overleg met een apotheker geadviseerd.

 

Depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening:

Specificaties zijn: Met depressieve kenmerken, Met depressieve episode, Met gemengde kenmerken.

 

Als sprake is van een somatische aandoening en nader onderzoek waarschijnlijk maakt dat de depressie (mede) het gevolg is van die somatische aandoening, is er sprake van een depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening.

 

Aandacht voor somatische aandoeningen is om verschillende redenen noodzakelijk:

• Depressies kunnen het directe fysiologische gevolg zijn van een somatische aandoening.
• Depressies gaan vaak samen met somatische aandoeningen en kunnen het beloop beïnvloeden.
• Mensen met een depressie presenteren zich vaak met lichamelijke klachten.
• In de behandeling moet rekening worden gehouden met de somatische comorbiditeit.
• Sommige somatische aandoeningen zijn een contra-indicatie voor bepaalde psychiatrische behandelingen.

Voor de differentiële diagnostiek zijn de vermoeidheidsbeelden (zoals fibromyalgie en het chronisch-vermoeidheidssyndroom) van belang. Bij ouderen is het eerder geïndiceerd nader onderzoek te doen naar somatische aandoeningen, omdat de klachten minder specifiek kunnen zijn en er bij hen veel meer comorbiditeit kan bestaan.

 

In de anamnese moet worden gedacht aan onder andere de volgende lichamelijke aandoeningen. Zie hiervoor ook tabel 2.2. Zo nodig vindt hiertoe aanvullend onderzoek plaats.

 

Tabel 2.2 Somatische aandoeningen (organische en neurodegeneratieve aandoeningen) die stemmingsklachten kunnen veroorzaken. Deze opsomming is niet volledig.

aritmieën auto-immuunziekten (bv. reumatische aandoeningen) bijnierinsufficiëntie carcinoïd copd Cushing, ziekte van dementie diabetes mellitus encefalopathie endocrien: diabetes mellitus, schildklieraandoeningen epilepsie (vooral temporaal) essentiële tremor feochromocytoom hart- en vaatziekten hartinfarct hyperkaliëmie hyper- en hypothyreoïdie hypocalciëmie hypoglykemie hyponatriëmie infectieziekten (bv. humaan immunodeficiëntievirus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)) insulinoma longembolie longontsteking lupus erythematodes maligniteiten (bv. pancreaskopcarcinoom) migraine neurologisch: beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, amyotrofe laterale sclerose (ALS), multipele sclerose (MS) nierziekten onverklaarde syndromen (zoals chronisch-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, onverklaarde chronische pijn)paroxismale tachycardie pijn porfyrie shock vertigo vitaminedeficiënties ziekte van Ménière ziekte van Parkinson

 

Van belang is dat de relatie tussen de lichamelijke ziekte en de depressieklachten wordt geëxploreerd. Dit is relevant onder andere vanwege mogelijke contra-indicaties voor antidepressiva of andere medicatie.

 

De depressie kan het fysiologische gevolg zijn van de somatische ziekte. Ook kan sprake zijn van een psychologische reactie op de pijn, beperkingen of slechte prognose van de lichamelijke aandoening. In beide gevallen bestaat er een temporele relatie tussen de depressie en het begin, de exacerbatie en/of de remissie van de lichamelijke aandoening. Uitsluitend in het eerste geval wordt gesproken van een depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening. In het tweede geval moet eerder aan een aanpassingsstoornis worden gedacht. Ook kan sprake zijn van een coïncidentie. Dan ontbreekt een causaal verband tussen de beide aandoeningen. Ten slotte kan de depressie voorafgaan aan de aandoening.

 

2. Classificatie van de depressieve stoornis

Een depressieve stoornis kenmerkt zich door één of meerdere depressieve episoden. De diagnostiek van een depressieve episode vangt aan met het vaststellen van een of beide kernsymptomen:

• Depressieve stemming
• Duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier

Een of beide kernsymptomen zijn gedurende zeker twee aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig. Dit mag zowel blijken uit de subjectieve mededeling door de patiënt, als uit de observatie door anderen. Deze kernsymptomen blijken in de eerstelijnspraktijk een screenende rol te kunnen vervullen.

 

Naast deze twee kernsymptomen wordt gelet op de volgende zeven aanvullende symptomen:

• Gewichtsverandering (toe- of afname) of eetlustverandering (toe- of afname)
• Slapeloosheid of overmatig slapen
• Agitatie of remming
• Vermoeidheid of verlies van energie
• Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
• Besluiteloosheid of concentratieproblemen
• Terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, of een suïcidepoging

Van een depressieve episode wordt gesproken indien één of beide kernsymptomen aanwezig zijn, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen. Ook dient, om van een depressieve episode te kunnen spreken, aan de andere criteria te worden voldaan, zoals met betrekking tot lijdensdruk en beperkingen in het functioneren (sociaal, beroepsmatig of op ander gebied). Verder dient uitgesloten te zijn dat de episode kan worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening, of een andere aandoening.

 

Raadpleeg de DSM-5-TR voor een meer gedetailleerde beschrijving van de criteria en procedures voor codering en registratie.

 

Als een depressieve episode is vastgesteld, wordt vervolgens gekeken naar de aard van deze episode: of deze episode specifieke kenmerken heeft (zie verder onder subtypen en specificaties). Vervolgens worden het beloop en de ernst beoordeeld.

 

Voorts is het relevant rekening te houden met het intelligentieniveau. Een aanzienlijk deel van de patiënten in de specialistische gezondheidszorg functioneert op het niveau van zwakbegaafdheid of een licht verstandelijke beperking. Behandelaren dienen hierop alert te zijn omdat zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking vaak niet of pas in  een later stadium wordt herkend (Wieland, 2016; Wieland  et al., 2020; Nieuwenhuis, 2022). Voor het classificeren van psychische stoornissen bij mensen met zwakbegaafdheid of een lichte verstandelijke beperking gelden dezelfde (DSM 5) criteria als bij mensen met een gemiddelde of bovengemiddelde intelligentie (Fletcher et al., 2007). Deze richtlijn geldt ook voor mensen met een laag IQ, mits in de communicatie en bejegening rekening gehouden wordt met het niveau van intelligentie en het niveau van adaptief functioneren.

 

3. Classificatie van de persisterende depressieve stoornis

Voor de persisterende depressieve stoornis is het eerste kernsymptoom, de depressieve stemming, het grootste deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan niet, maar nu gedurende ten minste twee jaar (bij kinderen en adolescenten kan de stemming prikkelbaar zijn en is de duur tenminste één jaar). Ook hier mag dit blijken zowel uit de mededelingen van de patiënt, als uit een observatie door anderen.

 

Naast dit ene kernsymptoom zijn er bij de persisterende depressieve stoornis twee of meer bijkomende kenmerken:

• Slechte eetlust of te veel eten
• Slapeloosheid of overmatig slapen
• Weinig energie of vermoeidheid
• Gering gevoel van eigenwaarde
• Slechte concentratie of besluiteloosheid
• Gevoelens van hopeloosheid

Om van een persisterende depressieve episode te kunnen spreken dient ook aan de andere criteria conform de DSM-5-TR te worden voldaan, zoals met betrekking tot lijdensdruk en beperkingen in het functioneren (sociaal, beroepsmatig of op ander gebied). Er is verder nooit sprake geweest van een manische of hypomanische episode. Ook dient uitgesloten te zijn dat de episode kan worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening, of een andere aandoening.

 

Raadpleeg de DSM-5-TR voor een meer gedetailleerde beschrijving van de criteria en procedures voor codering en registratie. 

Als een persisterende depressieve episode is vastgesteld, wordt vervolgens gekeken naar de specifieke kenmerken van de episode en het beloop van de aandoening (zie verder onder subtypen en specificaties). Vervolgens wordt de ernst beoordeeld.

 

Persisterende depressieve stoornis en therapieresistentie

Met betrekking tot therapieresistentie zijn drie groepen van mensen met een persisterende depressieve stoornis te onderscheiden:

1. Patiënten met een persisterende depressieve stoornis die nog geen behandeling hebben gehad en dus niet therapieresistent zijn.
2. Patiënten met een persisterende depressieve stoornis die inadequate behandeling hebben gehad (en dus niet therapieresistent zijn).
3. Patiënten met een persisterende depressieve stoornis en een therapieresistente depressie. De definitie van therapieresistentie behoeft wetenschappelijke onderbouwing.

De richtlijnwerkgroep stelt voor om therapieresistentie dimensioneel te definiëren, waarbij de ondergrens is: minstens twee adequaat uitgevoerde medicatiestappen en minstens een adequaat uitgevoerde psychotherapiestap.

 

4. Onderscheid met bipolaire-stemmingsstoornissen

Bij een vermoeden van een depressieve-stemmingsstoornis dient in verband met de therapeutische (met name farmacologische) implicaties, altijd een bipolaire-stemmingsstoornis te worden uitgesloten. We onderscheiden hier:

• Bipolaire-I-stoornis
• Bipolaire-II-stoornis
• Cyclothyme stoornis
• Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie
• Bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening
• Andere gespecificeerde/ongespecificeerde (bipolaire-)stemmingsstoornis.

Om deze stoornissen uit te sluiten, wordt de ziektegeschiedenis uitgevraagd en wordt geïnformeerd naar eerdere manische, hypomane of gemengde episoden. Symptomen die wijzen op dergelijke episoden, die enkele dagen tot weken (en soms maanden) kunnen duren, zijn:

• Abnormale, voortdurend verhoogde expansieve of prikkelbare stemming gedurende minstens 4 dagen
• Opgeblazen gevoel van eigenwaarde
• Grootheidsideeën
• Afgenomen slaapbehoefte
• Spraakzamer dan gebruikelijk
• Gedachtenvlucht of subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn
• Verhoogde afleidbaarheid
• Toename van doelgerichte activiteiten (sociaal, op werk of school, seksueel)
• Overmatig bezig met aangename activiteiten die grote kans geven op pijnlijke gevolgen

5. Het beloop van depressie

Beloopvormen van depressieve-stemmingsstoornissen zijn beschreven bij de verschillende typen van depressie.

Zo kan een depressieve episode zijn:

• Eenmalige episode
• Recidiverend
  • Met volledig herstel in de tussenliggende periode
  • Zonder volledig herstel in de tussenliggende periode
• Persisterend

Bij depressie is de kans op een recidief hoog. Daarnaast heeft ongeveer 10% van de depressieve stoornissen een chronisch beloop. Zie voor een alternatieve indeling volgens een stadiëringsprincipe (Hetrick, Parker, Hickie, Purcell, Yung & McGorry, 2008) module III-3 Beloopskenmerken en -indeling van depressie.

 

Met seizoensgebonden patroon

Bij een depressie met een seizoensgebonden patroon geldt:

• Er is een relatie tussen het begin van de depressieve episode en een bepaalde periode in het jaar.
• Volledige remissie of wisseling naar tegengestelde polariteit ook in een bepaalde periode in het jaar.
• Gedurende de laatste twee jaar twee depressies met seizoensgebonden relatie en in diezelfde periode geen niet-seizoensgebonden depressieve episoden.
• Voor het gehele leven geldend: het aantal seizoensgebonden depressieve episodes overtrof het aantal niet-seizoensgebonden depressieve episodes.

6. Criteria voor de subtypen van depressie

Er zijn verschillende subtypen van depressie te onderscheiden volgens de DSM-5-TR: met psychotische kenmerken, met melancholische (vitale) kenmerken en met atypische kenmerken.

 

Met psychotische kenmerken

• Wanen of hallucinaties waarvan de inhoud kan zijn:
  • Stemmingscongruent: de inhoud is in overeenstemming met typisch depressieve thema’s
  • Stemmingsincongruent: de inhoud is niet in overeenstemming met typisch depressieve thema’s.

Met melancholische (vitale) kenmerken

Ten minste één van de volgende twee symptomen tijdens de ernstigste periode in de huidige episode:

• Verlies van plezier in (bijna) alle activiteiten
• Ontbreken van reacties op gewoonlijk plezierige prikkels

én:

Drie of meer van de volgende symptomen:

• Depressieve stemming is duidelijk anders dan de stemming na bijvoorbeeld overlijden van dierbaar persoon
• Depressie doorgaans ‘s morgens het ergst
• Vroegtijdig ontwaken: meer dan 2 uur voor het gebruikelijke tijdstip
• Duidelijke psychomotorische remming of agitatie
• Duidelijk anorexie of gewichtsverlies
• Buitensporige of onterechte schuldgevoelens

Met atypische kenmerken

• De stemming klaart op in reactie op positieve gebeurtenissen.

én:

• Twee of meer van de volgende kenmerken:
• Duidelijke gewichtstoename/toegenomen eetlust
• Hypersomnia
• Dodelijke vermoeidheid
• Langdurig overgevoelig voor intermenselijke afwijzing

7. Indeling in ernst voor de klinische praktijk

Na het vaststellen van de aard en het beloop van de aandoening, vindt een nadere typering plaats van de ernst. In navolging van de DSM-5-TR  wordt de ernst van een episode beoordeeld op basis van het aantal symptomen, de ernst van de symptomen en de mate van beperkingen in het functioneren, als volgt:

• De mate van ernst is licht: Het minimaal vereiste aantal criteriumsymptomen is aanwezig en de intensiteit hiervan zorgt voor enige lijdensdruk maar is beheersbaar; de symptomen leiden tot een lichte verslechtering van het sociale of beroepsmatige functioneren.
• De mate van ernst is matig: Het aantal en de intensiteit van de symptomen en/of de beperkingen in het functioneren kunnen worden omschreven als tussen ‘licht’ en ‘ernstig’.
• De mate van ernst is ernstig: Er zijn beduidend meer symptomen dan minimaal nodig is voor de classificatie, de intensiteit van de symptomen zorgt voor ernstige lijdensdruk, de symptomen zijn niet beheersbaar en staan het sociale en beroepsmatige functioneren ernstig in de weg.

De richtlijnwerkgroep is van mening dat voor de praktijk een uitgebreide beoordeling zinvol is, waarbij de volgende factoren een rol spelen:

• Aantal criteriumsymptomen
  • Subklinische depressie (ook wel ‘minor depression’ genoemd): Deze ernstvorm wordt alleen gehanteerd bij klachten die korter dan 2 jaar duren (2-4 symptomen; <5 als restsymptomen)
    • Licht: bij een depressieve stoornis is dit 5 of meer symptomen; bij een persisterende depressieve stoornis is dit 2 of meer symptomen.
    • Matig: bij een depressieve stoornis is dit 6 of 7 of meer symptomen; bij een persisterende depressieve stoornis kunnen dit minder symptomen zijn (bijv. 3 of 4 symptomen).
    • Ernstig: bij een depressieve stoornis is dit 8 of 9 symptomen; bij een persisterende depressieve stoornis kunnen dit minder symptomen zijn (bijv. 5 of meer symptomen).
  • Bij een depressieve stemmingsstoornis met angstige spanning wordt de acute ernst van de angstige spanning als volgt gespecificeerd:
    • Licht: 2 criteriumsymptomen
    • Matig: 3 symptomen
    • Matig-ernstig: 4 of 5 symptomen
    • Ernstig: 4 of 5 symptomen plus motorische agitatie.
• De aard van de symptomen In het bijzonder:
  • Psychotische kenmerken
  • Suïcidaliteit.
• Beloopkenmerken Dit betreft: de duur van de depressieve episode, het al dan niet optreden van stagnatie in het herstel en recidivering.
• Aanwezigheid van comorbiditeit

Samenvattend kan een depressieve stoornis als ernstiger worden omschreven, als deze met meer en met ernstiger symptomen gepaard gaat, langer duurt, vaker recidiveert, meer aantasting geeft van het algemeen functioneren en tussen de episoden door niet volledig herstelt. Voor het vaststellen en monitoren van de ernst is er instrumentarium ontwikkeld.

 

In verband met de soms noodzakelijke vrijheidsbeperking in de vorm van een crisismaatregel (CM), noemen we de punten voor het beoordelen van de aanwezigheid van suïcidale gedachten, intenties of plannen:

• Eerdere suïcidepogingen en de aard van deze pogingen
• Recente suïcidepoging door anderen
• Suïcidaliteit en suïcide in de familie
• Impulsiviteit
• Verlies van belangstelling
• Hopeloosheid
• Psychotische symptomen
• Paniekaanvallen
• Ernstige angst
• Alcoholmisbruik

8. Herkennen van het klachtenpatroon

In de Basis GGZ moet een depressie worden herkend uit een klachtenpatroon dat kan behoren bij diverse lichamelijke en psychische ziektebeelden.

 

Er moet aan depressie gedacht worden bij:

• Een aanhoudende sombere stemming
• Angst en paniek
• Slapeloosheid
• Aanhoudende vermoeidheid zonder lichamelijke oorzaak
• Chronische pijnklachten
• Klachten van nervositeit
• Verslavingsproblematiek (alcohol, drugs, slaap- en kalmeringsmiddelen)
• Relatie-, gezins-, en of werkproblematiek
• Signalen van een vermindering van het algemeen functioneren
• Frequent spreekuurbezoek en wisselende klachten

De bedrijfsarts heeft daarnaast als indicatoren:

• Signalen van (onbegrepen) disfunctioneren in het werk
• Onbegrepen en/of frequent kortdurend ziekteverzuim

Stressgerelateerde aandoeningen

Op klachtniveau bestaat overlap tussen stressgerelateerde aandoeningen en depressie. Onderscheidend voor de diagnose depressie zijn in het bijzonder de blijvend sombere stemming, de anhedonie (het geen plezier meer beleven aan), en de depressieve cognities over wie men is, wat men presteert, en vaak ook over het verleden en de nabije toekomst.

 

Dergelijke klachten treft men niet of minder aan bij overspanning (ook wel als surmenage aangeduid). Bij overspannenheid is het gevoelsleven verward, soms chaotisch, maar niet noodzakelijkerwijs depressief van kleur, hoewel mensen somber kunnen zijn. Bij depressie ontbreken de positieve emoties en kan sprake zijn van een algehele emotionele vervlakking: het leven heeft zijn kleur verloren. Sterke gevoelens van schuld en waardeloosheid en suïcidaliteit behoren niet tot de symptomatologie van de stressgerelateerde stoornissen (Terluin, 1994; Schmidt, 2001). Omdat overspanning, vooral als de patiënt niet snel weer greep krijgt op zijn situatie, zich secundair tot een depressie kan ontwikkelen, moet de diagnostiek regelmatig worden herhaald, vooral bij stagnatie van herstel (Terluin, 1994; Schmidt, 2001).

 

Aanpassingsstoornissen

Voor de differentiële diagnostiek van depressieve stoornissen zijn ook de ‘aanpassingsstoornis met verlaagde stemming’ en de ‘aanpassingsstoornis met gemengd angstige en verlaagde stemming’ relevant.

 

Tot de criteria voor een aanpassingsstoornis behoren:

• Het ontwikkelen van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) aanwijsbare stress veroorzakende factor(en) binnen drie maanden na het begin van de stress veroorzakende factor(en).
• Het lijden is ernstiger dan op basis van de stress veroorzakende factor verwacht kan worden of er zijn belangrijke beperkingen in beroepsmatig of sociaal functioneren.
• De stoornis voldoet niet aan de criteria van een andere psychische stoornis (zoals bijvoorbeeld de depressieve stoornis of de dysthymie).
• De klachten duren niet langer dan zes maanden na het stoppen van de stress veroorzakende factoren.

Raadpleeg de DSM-5-TR voor een meer gedetailleerde beschrijving van de aanpassingsstoornis. 

 

Rouw en persisterende rouwstoornis

Rondom het overlijden van een dierbaar persoon kan iemand overspoeld raken door verdriet en de daarbij voorkomende emoties en symptomen: droefheid, boosheid, schuldgevoel, zelfverwijt, angst, slapeloosheid, terugtrekken, tijdelijke auditieve en visuele hallucinaties van het voorbije, gevoelens van kwetsbaarheid, rusteloosheid, zoekgedrag, wanhoop, verlies van zingeving en richting in het leven en apathie.

 

Sommigen tonen in hun reactie op het verlies symptomen en klachten die karakteristiek zijn voor een depressieve episode. Dit wordt als normaal beschouwd. Bij het onderscheid tussen rouw en een depressieve episode wordt gemaakt is het gevoel dat de op de voorgrond staat bij rouw een gevoel van leegheid en verlies (in vergelijking met een aanhoudende verlaagde stemming die niet gebonden is aan een specifieke gedachte of gepreoccupeerdheid) en de somberheid neemt naar verwachting na verloop van tijd in intensiteit af om dan in vlagen op te steken.

Raadpleeg de DSM-5-TR voor de beschrijving van een persisterende rouwstoornis.

 

9. Andere psychische aandoeningen in de differentiële diagnostiek

Bij de diagnostiek van depressieve-stemmingsstoornissen moet ook aan een aantal andere psychische aandoeningen aandacht worden besteed, te weten:

• Bipolaire-stemmingsstoornissen
• Angststoornissen
• Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
• Beginnende dementie

Voorts is het relevant rekening te houden met het intelligentieniveau van de patiënt. Een aanzienlijk deel van de patiënten in de specialistische gezondheidszorg functioneert op het niveau van een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid. Behandelaren dienen hierop alert te zijn omdat de verstandelijke beperking vaak niet of pas in later stadium wordt herkend (Nieuwenhuis, 2022).

 

Voor het onderscheid met bipolaire-stemmingsstoornissen, zie 4.4.3.4.

 

Angststoornissen

Gevoelens van buitensporige angst, paniek en/of overmatige bezorgdheid staan centraal bij de angststoornissen. Er bestaat aanzienlijke comorbiditeit van depressieve stoornissen en angststoornissen, dus er moet altijd naar angst worden gevraagd. Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis - herziening 2023).

 

Psychotische stoornissen

Depressieve symptomen kunnen voorkomen bij psychotische aandoeningen, zoals een kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, waanstoornis, psychotische stoornis door een middel/medicatie of somatische aandoening of een andere of ongespecificeerde psychotische stoornis. Als naast deze psychotische aandoeningen ook wordt voldaan aan de criteria van een depressieve episode, zal deze volgens de DSM-5-TR worden geclassificeerd als een depressieve-stemmingsstoornis met psychotische kenmerken.

 

Beginnende dementie

Het kan moeilijk zijn om een beginnend dementieel syndroom te onderscheiden van een depressie. Een depressie kan voorkomen bij het begin van een dementieel syndroom, maar kan ook oorzaak zijn van een dementieel syndroom. Bij het stellen van de differentiële diagnose valt op dat de depressieve patiënt zich bewust is van het optreden van zijn cognitieve stoornissen (aandacht, concentratie, geheugen). De houding van een depressieve patiënt is vaak onverschillig, somber. Het 'ik weet het niet' komt hieruit voort. Gissen of confabuleren komt meestal niet voor. Een proefbehandeling met antidepressiva kan bijdragen aan de diagnostiek. Daarbij hebben gezien de oudere leeftijd de niet-tricyclische antidepressiva de voorkeur wegens de kleinere kans op bijwerkingen.

 

10. Persoonlijkheidsstoornissen

Bij de diagnostiek van de persoonlijkheid wordt een onderscheid gemaakt tussen persoonlijkheidskenmerken en persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidskenmerken kunnen de aanpassing en het functioneren van iemand gunstig en ongunstig beïnvloeden. Kenmerken met een ongunstige invloed treffen we vaak aan als onderdeel van het symptomencomplex van de persoonlijkheidsstoornissen, zoals beschreven in de DSM-5-TR. Deze kenmerken zijn doorgaans: star, stabiel en disfunctioneel.

 

Persoonlijkheid dient in een meer longitudinaal perspectief te worden beoordeeld. In relatie tot depressie dient aandacht besteed te worden aan de volgende, gedeeltelijk overlappende persoonlijkheidskenmerken, omdat deze het beloop en de behandelbaarheid van een depressie kunnen beïnvloeden:

• Neuroticisme
• Afhankelijkheid
• Vermijdingsgedrag
• Subassertiviteit
• Laag zelfgevoel
• Extreem perfectionisme en dwangmatigheid
• Lage frustratietolerantie
• Hoge eisen stellen aan zichzelf en/of anderen

Om dezelfde redenen dient in de diagnostiek aandacht te worden besteed aan de volgende persoonlijkheidsstoornissen:

• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Theatrale persoonlijkheidsstoornis
• Narcistische persoonlijkheidsstoornis
• Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
• Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.

11. Gevolgen van de verschillende typen depressie

Bij matig ernstige en ernstige depressie is, ook in de Basis GGZ, synchroniciteit tussen klachten en functioneren op levensgebieden (privé, werk, sociaal, enz.) aangetoond (Ormel et al., 1993). Hoe ernstiger het klachtenbeeld, des te ernstiger de beperkingen in het functioneren. Het is aannemelijk dat in de herstelfase een zeker symptoomherstel voorwaarde is voor functioneringsherstel. Bij lichte depressie is een dergelijk verband niet aangetoond en bij de aanpassingsstoornissen lijkt het niet te bestaan (Van der Klink et al., 2003). Bij lichte depressie hoeft het klachtenpatroon dus weinig of geen invloed te hebben op het sociaal en beroepsmatig functioneren. Bij stressgerelateerde stoornissen werken deactiverende adviezen contraproductief en herstelbelemmerend. Ook bij (lichte) depressies, waarbij structuur en activering doorgaans een positieve uitwerking hebben, zou dit het geval kunnen zijn.

 

12. Het ontstaan van depressie

Multicausale verklaringsmodellen voor het syndroom depressie lijken het beeld depressie en de mogelijke behandelingen beter in kaart te brengen dan het vroeger gehanteerde monocausale model (óf endogeen, óf reactief). Er zijn factoren die predisponeren voor een depressie (bijv. genetische factoren en ongunstige ontwikkelingsfactoren), factoren die een depressie kunnen uitlokken (verlieservaringen waarbij de beleving van de persoon centraal staat, niet de ’feitelijke’ grootte van het verlies) en factoren die de uitingsvorm (zoals matig ernstig of ernstig) van de depressie beïnvloeden (genetische invloeden en de voorgeschiedenis van de betreffende persoon).

 

In het pathogenetische denken kan onderscheid worden gemaakt tussen de fysiopathogenese en de psychopathogenese. Endocriene systemen en neurotransmissiesystemen lijken in samenhang met de depressie uit balans te raken. Dit zou kunnen wijzen op (het ontstaan van minder reversibele) veranderingen op het niveau van gen-transmissie en hersenstructuren onder invloed van stress.

 

Fysiopathogenese

Fysiopathogenese veronderstelt dat er een verhoogd risico op depressie bestaat bij het voorkomen van depressie binnen de familie (genetische factor). De invloed van fysiologische factoren komt naar voren bij de depressie die ontstaat bij of door middelengebruik, of bij of door een onderliggende lichamelijke ziekte.

 

Psychopathogenese

In de psychopathogenese spelen ingrijpende ervaringen in de levensgeschiedenis (zoals het overlijden van een van de ouders op jonge leeftijd), het bestaan van angststoornissen, eerdere depressieve episodes en suïcidepogingen een rol. Sociaal gezien zijn stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden (discriminatie, marginalisering en, het al dan niet hebben van een steunend sociaal netwerk zijn van belang. Er is een verschil tussen mannen en vrouwen in de incidentie en prevalentie van depressie (in westerse culturen globaal 1:2; in niet-westerse culturen 1:1,2) van belang. Dit verschil wordt voornamelijk geïnterpreteerd met zowel psychosociale verklaringen als biologische (zoals genetische, endocriene en neurochemische) verklaringen. Psychosociaal gaat het bij vrouwen onder meer om meer ongunstige ervaringen op jongere leeftijd (vooral ook seksueel misbruik), een grotere gevoeligheid voor deze ervaringen, een grotere kans op angst en depressie op jongere leeftijd, sociale rollen (meer zorggericht, conflicterende rolpatronen, roloverbelasting, beperktere rolkeuze), andere attributie- en coping-stijlen, een meer kwetsbare eigenwaarde en meer negatieve levensgebeurtenissen (onder meer seksueel en fysiek).

 

Genderverschillen

De prevalentie van depressie verschilt tussen mannen en vrouwen. Het blijkt bij vrouwen twee keer zo vaak een depressie wordt gediagnosticeerd als bij mannen, mogelijk vanwege bias in diagnostisch instrumentarium. Het NEMESIS-onderzoek vond voor de lifetime-prevalentie in Nederland een sekseratio van vrouw/man van 1,8 (Bijl et al., 1997). Het klinisch beeld van depressie mannen en vrouwen verschilt enigszins. In vergelijking tot mannen rapporteren depressieve vrouwen meer atypische symptomen (hypersomnie, eetlust- en gewichtstoename), meer psychiatrische comorbiditeit (angst- en eetstoornissen) en somatische comorbiditeit (schildklieraandoeningen), en doen drie- tot viermaal vaker een suïcidepoging (Nolen-Hoeksema 1990; Frank et al., 1988; Murphy 1998). Depressieve mannen vertonen meer middelenmisbruik (alcohol) en persoonlijkheidsstoornissen en plegen viermaal vaker suïcide dan depressieve vrouwen (Murphy 1998; Canetto & Lester 1998). Wat betreft de leeftijd van de eerste depressieve episode, de ernst van de depressie, de kans op chroniciteit of recidieven ontbreken sekseverschillen (Weissman et al., 1995; Frank et al., 1988; Kornstein 1997). Seksespecifieke aspecten in de behandeling betreffen onder andere de relatie tussen patiënt en behandelaar, sekseverschillen in de uiting van depressie, sekseverschillen in het ontstaan van depressie, sekseverschillen in de gevolgen van depressie en het zoeken van hulp. De uitgangsvraag in dit hoofdstuk betreft of de effectiviteit van behandelingen verschillend is voor mannen en vrouwen.

 

In een RCT van Martényi (2001) is 6 weken behandeling met fluoxetine vergeleken met maprotiline bij patiënten met depressie (hamilton score 18). Voor de gehele populatie werd geen verschil gevonden tussen beide behandelingen in afname van de depressieklachten, gemeten op de Hamilton Depressie Lijst en met CGI-S scores. Binnen de subgroep vrouwen bleek fluoxetine een groter afname te veroorzaken dan maprotiline na 2, 4 en 6 weken. Dit verschil werd vooral gevonden bij vrouwen die jonger waren dan 44 jaar. Kanttekening hierbij is dat er geen correctie is toegepast voor het uitvoeren van meerdere statistische toetsen (subgroepen en drie meetmomenten). In een open-label RCT (Baca 2003) werd het effect van een behandeling van patiënten met een depressieve stoornis of dysthymie volgende de DSM-III-R; (Hamilton score 18) met sertraline vergeleken met imipramine. De respons (meer dan 50% afname in de Hamilton score na 8 weken) was bij vrouwen significant hoger na behandeling met sertraline (72%) dan na behandeling met imipramine (52%). Bij mannen werd geen significant verschil tussen beide behandelingen gevonden (57% versus 59%). Hildebrandt (2003) beschrijft de resultaten van een analyse van data van 3 RCT’s waarin de effectiviteit van verschillende antidepressiva is vergeleken bij patiënten met een depressieve stoornis (Hamilton score ≥18 en/of subschaal Hamilton depressie ≥9). 351 patiënten startten met de behandeling. In de analyses werden alleen de data geïncludeerd van 292 patiënten (96 man, 196 vrouw) die de volledige 5 weken behandeling hadden volbracht. Het effect van een behandeling met clomipramine werd vergeleken met citalopram, paroxetine of moclobemide. Er werd geen significant een verschil in het percentage remissie (Hamilton score < 8) gevonden tussen mannen en vrouwen (31,3% man 30,1% vrouw; OR 1,08 95% CI 0,6-1,9). Tevens kon geen significant verschil in het percentage response (meer dan 50% reductie) tussen mannen en vrouwen worden aangetoond (56.3% man 53.3% vrouw (OR 0,98 95%CI 0,6-1,7). Ook in de mate van ervaren bijwerkingen werden geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen gevonden (42% vrouwen vs. 33% mannen; orthostatische hypotensie: 33% mannen vs. 24% vrouwen). Kanttekeningen bij de studie zijn: er is geen intention-to-treat analyse gedaan en het blijft onduidelijk of er sprake was van blindering. Wohlfarth (2004) beschrijft een meta-analyse van 30 RCTs naar de effectiviteit van TCA’s. Data hebben betrekking op 3886 patiënten (1555 mannen en 2331 vrouwen), waarvan 78% van de vrouwen jonger dan 50 jaar was. In 27 van de 30 studies werd behandeling met imipramine vergeleken met placebo; in 3 studies werd met amitriptyline onderzocht. Op basis van deze data kon geen verschil in de werkzaamheid van tricyclische antidepressiva (TCA) tussen mannen en vrouwen worden aangetoond. Kornstein et al. (2006) heeft de data opnieuw geanalyseerd van 7 RCTs waarin duloxetine (40-120 mg/d - 318 man, 578 vrouw) vergeleken werd met placebo (242 man, 484 vrouw) bij patiënten met een depressieve stoornis (≥ 18 jaar; Hamilton ≥ 15, Clinical Global Score ≥ 4) gepoold. De resultaten lieten zien dat duloxetine superieur was ten opzichte van placebo bij zowel mannen als vrouwen. Het verschil in effect was niet significant verschillend tussen mannen en vrouwen. Thase et al. (1994) onderzochten het effect van 20 zittingen cognitieve gedragstherapie volgens Beck bij 84 ambulante patiënten met een hdrs-score (Hamilton Depression Rating Scale) van 14 of hoger. Zij concluderen dat deze behandelmethode even effectief is voor mannelijke en vrouwelijke depressieve patiënten. Mannen bleken wel significant minder zittingen te volgen dan vrouwen. Vrouwen met een ernstige depressie bij de start herstelden significant slechter dan mannen en licht depressieve vrouwen. Frank et al. (1988) onderzochten het effect van gecombineerde behandeling, imipramine en interpersoonlijke therapie (IPT) bij 180 vrouwen en 50 mannen met een recidiverende depressieve stoornis. Zij vonden geen genderverschil in herstel na 16 weken. Wel bleken mannen significant vaker snel te reageren (remissie binnen 8 weken) dan vrouwen (respectievelijk 49% en 32%, p < 0,05). De auteurs suggereren dat mannen vooral baat hebben bij de (snel werkende) farmacotherapie, terwijl vrouwen daarnaast de (trager werkende) psychotherapie nodig hebben voor herstel, aangezien depressie bij vrouwen vaker interpersoonlijk bepaald zouden zijn. In twee studies van Ogrodniczuk et al. (2001, 2004) is gekeken naar het effect van gender op de effectiviteit van psychotherapie. In beide studies zijn twee psychotherapieën met elkaar vergeleken, namelijk interpretatieve therapie (interpretative therapy) versus ondersteunende therapie (supportive therapy). In de studie uit 2001 werden 89 patiënten behandeld door 8 behandelaars. Het betreft een heterogene populatie (67% van patiënten hadden een psychische stoornis, waarvan 64% een depressieve stoornis). Bij follow-up (na 12 maanden) was bij vrouwen het effect van behandeling op score van Beck Depression inventory (BDI) significant groter voor ondersteunende therapie (verschilscore 13) dan bij interpretatieve therapie (verschilscore 8). Bij mannen werden geen significante verschillen gevonden. In de studie van 2004 werd groepstherapie met interpretatieve therapie vergeleken met supportive therapy. Bij grief-related symptomen bleken vrouwen een beter effect te hebben na ondersteunende therapie dan mannen. Mannen reageerden beter op interpretatieve therapie dan vrouwen. Gijsbers van Wijk et al. (2002) hebben een gerandomiseerd prospectief onderzoek verricht bij 129 poliklinische patiënten (49 mannen, 80 vrouwen) met een depressieve stoornis volgens de DSM-III-R-criteria. Gedurende 6 maanden werden de uitkomsten van farmacotherapie (antidepressiva) vergeleken met die van gecombineerde behandeling (antidepressiva en psychotherapie). Dit werd gedaan met behulp van herhaalde afnamen van de 17-item Hamilton Depression Rating Scale. Genderverschillen in patiëntkenmerken en klinisch beeld bleken minimaal. Genderverschillen in aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid van beide behandelingen werden niet aangetoond. Voor effectiviteit werd een trend gevonden, in de zin dat mannen minder respons vertoonden op antidepressiva alleen dan vrouwen. Mannen reageerden sneller op gecombineerde behandeling, vrouwen reageerden sneller op farmacotherapie.

 

13. Het voortbestaan en recidiveren van depressie

Verschillende factoren kunnen de depressie in stand houden of doen terugkeren.

 

Patiëntgebonden factoren

Patiëntgebonden factoren die een rol spelen bij het voortbestaan van depressie zijn:

• Ernst van het ziektebeeld
• Onderkenning en acceptatie van de aandoening door de patiënt en zijn omgeving
• Openstaan voor behandeling (persoonlijkheid, netwerk, comorbiditeit)
• Mogelijkheden voor, en toegankelijkheid van behandeling (geen kosten en wachtlijst voor medicatie, of wel kosten (eigen bijdrage) en wachtlijst voor psychotherapie)

Voortdurende stressvolle situaties zoals rolconflicten, ambiguïteit in het gezin, conflictueuze verhoudingen in de beroepsmatige of sociale omgeving (bv. herkeuring voor de WAO) of conflicten rond macht met eventuele krenkingen ('pesten'), kunnen een belangrijke onderhoudende rol spelen.

 

Hulpverlener gebonden factoren

Hulpverlener gebonden factoren die een rol spelen in het onderhouden van depressie zijn:

• Vaardigheid van de hulpverlener in het herkennen van depressieve-stemmingsstoornissen
• Voldoende (scholing in) communicatieve vaardigheden om de diagnose en het therapievoorstel voor de patiënt te verduidelijken om vervolgens samen met de patiënt tot een plan van aanpak te komen
• Tijdsinvestering benodigd om een aandoening goed te diagnosticeren en te behandelen, vertaald in een reële beloningsstructuur

De hulpverlener moet letterlijk (niet te ver weg, geen financiële drempel) en figuurlijk (geen moeilijke taal, empathische houding en goede communicatieve vaardigheden) toegankelijk zijn voor de patiënt.

 

Bij doorverwijzing of terugverwijzing is de toegankelijkheid van de verschillende hulpverleners ten opzichte van elkaar van belang. Voor de patiënt is continuïteit in de benadering en het denken rond zijn ziekte van grote waarde (Grundmeyer, 1999).

 

Factoren bij het recidiveren van depressie

In grote lijnen spelen bij het recidiveren van depressie dezelfde factoren een rol als bij etiologie en het voortbestaan. Voorbeelden zijn een traumatische verlieservaring of stress door conflicten in het gezin of in andere sociale verbanden.

De kans op terugval neemt toe indien er eerder een terugval heeft plaatsgevonden (Bockting, 2006).

 

14. Meetinstrumentarium voor de screening, classificatie en ernstmeting

De Richtlijnwerkgroep beschrijft een aantal meetinstrumenten, waarvan een Nederlandse bewerking beschikbaar is en waarbij de psychometrische eigenschappen bij een representatieve Nederlandse populatie werden onderzocht. Als aan dit laatste criterium niet werd voldaan, werd nagegaan of er psychometrische gegevens bekend zijn uit buitenlands onderzoek. Een enkele keer waren meta-analyses en/of systematische overzichtsartikelen beschikbaar.

 

De Richtlijnwerkgroep verwijst voor ander instrumentarium en verdere informatie naar de COTAN (COTAN - NIP (psynip.nl) en naar het overzicht van meetinstrumentarium van het Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie (Meetinstrumenten - Tijdschrift voor Psychiatrie).

 

Voor de behandeling van depressieve-stemmingsstoornissen is adequate diagnostiek noodzakelijk. Hoewel het in de praktijk niet altijd nodig is alle fasen volledig te doorlopen, is bij het overzicht van het meetinstrumentarium een drietal diagnostische fases onderscheiden: screening, classificatie en ernstmeting. Bij de selectie van de instrumenten werd dan ook deze driedeling aangehouden.

 

Screening

De eerste stap in het diagnostische proces kan screening met een instrument zijn. Voldoet iemand wel of niet aan de minimale voorwaarden die besloten liggen in de definitie voor aanwezigheid van een psychische stoornis? Een screener moet daarom kort en betrouwbaar zijn. Voorts moet een screener vooral een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben, met andere woorden: de test moet gevoelig zijn en idealiter leiden tot correcte classificatie in wel/niet ziek. Omdat de formulering van de vragen de psychometrische kwaliteiten van een instrument in belangrijke mate beïnvloedt, en dit fenomeen naarmate minder vragen worden gesteld aan belang wint, is het belangrijk Nederlandse instrumenten of Nederlandse versies van screeners te gebruiken, die in een Nederlandse populatie zijn onderzocht.

Screeningsinstrumentarium

• INterventie STudie Eerste Lijn (INSTEL) screeningsvragenlijst De INSTEL-screeningsvragenlijst is een interview. Het is een verbeterde versie van het Goldberg-screeningsinstrument (Goldberg et al., 1988). Eén ja op de eerste 2 vragen geeft een sensitiviteit van 95,8%, een specificiteit van 80,8%, een PVW (positief voorspellende waarde) van 50,5% en een NVW (negatief voorspellende waarde) van 99,0% voor een depressie en/of een gegeneraliseerde angststoornis. Als vervolgens op de depressieschaal (6 vragen) 3 of meer ja-antwoorden gegeven worden, is de sensitiviteit 82,5%, de specificiteit 96,5%, de PVW 80,5% en de NVW 97,1%. In vergelijking met het Goldberg-screeningsinstrument kan gemiddeld met 5 in plaats van 11 vragen worden volstaan (Tiemens et al., 1995). De betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument zijn nog onvoldoende onderzocht.
• Depressieherkenningsschaal (DHS) De DHS is eveneens een interview dat gebaseerd is op het Goldberg-screeningsinstrument. Wanneer op 1 van de eerste 4 vragen een ja-antwoord wordt gegeven, worden ook de 5 volgende vragen gesteld. Bij een afkappunt van 4 is de PVW 54% en de NVW 100%. Het gaat hier echter om een groep patiënten bij wie de huisarts reeds een depressie vermoedt. De convergerende validiteit met de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) is 0,73, terwijl die met de Symptom Checklist (SCL-90) 0,66 bedraagt. De interne consistentie was op basis van Cronbachs alfa 0,63 - 0,75 (Van Marwijk et al., 1996). Verder onderzoek op het gebied van betrouwbaarheid en validiteit is aangewezen.
• Vierdimensionale Vragenlijst (4DKL) De 4DKL is een zelfinvulvragenlijst waarvoor ook een computerprogramma beschikbaar is. De vragenlijst bestaat uit 50 items, de duur van de afname is 5 10 minuten. De vragenlijst meet spanningsklachten en surmenage (distress), depressie, angst en somatisatie als aparte dimensies en kan helpen onderscheid te maken tussen ongecompliceerde stressgerelateerde problematiek en psychiatrische stoornissen. De vier dimensies van deze vragenlijst bestrijken tevens het grootste deel van het spectrum van psychische symptomatologie in de huisartspraktijk. De meeste ervaring is tot nu toe dan ook opgedaan in de huisartspraktijk en in de bedrijfsgezondheidszorg. Bij onderzoek is een interne consistentie gevonden van 0,84 - 0,94 (Cronbachs alfa) en een testhertestbetrouwbaarheid (Pearson) van 0,89 - 0,94. De 4DKL laat een logische samenhang zien met overeenkomstige schalen zoals de SDS (Self-Rating Depression Scale) (Zung), de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), de GHQ (General Health Questionnaire) en de MV (Maastrichtse Vragenlijst). Dit neemt niet weg dat de validiteit van de 4DKL nog verder onderzocht moet worden. Bij individueel gebruik in de klinische praktijk kan gebruik worden gemaakt van normscores voor onderscheiden doelgroepen (Terluin, 1998a, 1998b, 1996). De 4DKL is beoordeeld door de COTAN (Commissie TestAangelegenheden Nederland van het NIP) (Evers et al., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie en de begripsvaliditeit zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de criteriumvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding en de normen zijn als onvoldoende beoordeeld. Mood Disorder Questionnaire (MDQ) De MDQ is een zelfinvulvragenlijst bestaande uit 15 vragen. De afname duurt ongeveer 5 minuten. De lijst is bedoeld als screeningsinstrument voor het opsporen van bipolaire stoornissen in een populatie van patiënten van psychiatrische poliklinieken (Hirschfeld et al., 2000), maar kan ook in de Basis GGZ enig nut hebben (Hirschfeld et al., 2003). Als patiënten van psychiatrische poliklinieken op de eerste 13 vragen 7 maal een ja-antwoord geven, en vervolgens op vraag 14 ook ja antwoorden, en bij vraag 15 aanzienlijke of ernstige problemen worden aangegeven, bestaat er een grote kans op een stoornis uit het bipolaire spectrum (sensitiviteit 73,0%; specificiteit 90,0%). In de algemene bevolking bedraagt de sensitiviteit 28,1% en de specificiteit 97,2%. Er is een Nederlandse vertaling beschikbaar (MDQ-NL) die echter nog niet op psychometrische kwaliteiten is onderzocht. (Hirschfeld, 2000, 2003) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) De HADS is een zelfinvulvragenlijst die bij diverse Nederlandse patiëntenpopulaties werd onderzocht. De vragenlijst bevat 14 items. Op basis van in Nederland uitgevoerd onderzoek wordt aanbevolen de gehele vragenlijst te gebruiken, in plaats van alleen de depressiesubschaal. De Nederlandse versie van de HADS lijkt eerder algemene distress te meten dan het mogelijk te maken een onderscheid te maken tussen depressie en angst. Afhankelijk van de onderzochte populatie moet gezocht worden naar het afkappunt dat de beste verhouding oplevert tussen sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde (PVW). De interne consistentie voor de hele schaal en voor de beide subschalen bedraagt 0,71 - 0,90 (Cronbachs alfa). Er is een testhertestbetrouwbaarheid (Pearson) gevonden van 0,89 (angst), 0,86 (depressie) en 0,91 voor de totale schaal (Spinhoven et al., 1997). De HADS is beoordeeld door de COTAN: de kwaliteit van het testmateriaal en de betrouwbaarheid zijn als goed beoordeeld; de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de begrips- en criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. Een review van onderzoek van de HADS in andere landen leidde tot de conclusie dat de afzonderlijke subschalen gebruikt kunnen worden (Herrmann, 1997). De Expert Working Group van de European Association of Palliative Care concludeert dat het nut van de HADS als screener in de palliatieve zorg twijfelachtig is (Stiefel et al., 2001).

Classificatie

Als er bij screening sprake is van een vermoedelijke depressie die wellicht behandeling behoeft, moet worden nagegaan in hoeverre de nosologische classificatieregels op dit ziektebeeld bij deze patiënt van toepassing zijn. Daarvoor zijn diverse instrumenten beschikbaar.

 

Ernstmeting

De basis van de classificatie wordt gevormd door het evalueren van de symptomen, met name de aanwezigheid ervan. Voor het meten van de ernst van de symptomen kan men een beroep doen op interview-/observatieschalen en zelfinvulvragenlijsten. Het kunnen meten van de ernst van de symptomen en veranderingen van de ernst is, behalve bij initiële keuzen in het behandelbeleid, met name van belang bij het meten van het effect van behandeling.

 

Instrumentarium: interview- en observatieschalen

• Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)

Er bestaan verschillende versies van de HRSD. De meest gebruikte is de oorspronkelijke 17-itemversie. Daarnaast is er onder meer een veel gebruikte 21-itemversie, waarbij de toegevoegde items betrekking hebben op variatie in het dag-nachtritme, depersonalisatie, paranoïde denken en obsessief-compulsief gedrag. Ook in Nederland zijn verschillende versies in gebruik en zijn meerdere vertalingen gemaakt. Voor de Nederlandse vertaling wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman et al., 1989). Deze vertaling is op haar psychometrische eigenschappen onderzocht. Hermans et al. (1981) vonden in een onderzoek met de HRSD en de Self-Rating Depression Scale (SDS) van Zung voor de HRSD een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0,92 (Pearson) en een interne consistentie van 0,82 (Cronbachs alfa); de correlatie tussen de HRSD en de SDS bedroeg 0,74 (Spearman). Hartong en Goekoop (1985) vonden in een onderzoek met de HRSD en de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de HRSD van 0,98 (Spearman) en een interne consistentie van 0,85 (Cronbachs alfa), terwijl de correlatie tussen de totaalscores op de HRSD en de MADRS 0,83 - 0,94 bedroeg. De Caroll Rating Scale (CRS) is de zelfinvulversie van de HRSD. Hiervan is geen officiële Nederlandstalige versie voorhanden. Carroll et al. (1981) rapporteerden voor de zelfinvulversie op het gebied van interne consistentie een itemtotaal-correlatie van 0,05 - 0,78 (mediaan 0,55) en een split-half-correlatie van 0,74 - 0,98 (afhankelijk van de gekozen verdeling van de testhelften). De convergerende validiteit met de HRSD bedroeg in dit onderzoek 0,80 en met de Beck Depression Inventory (BDI) 0,86. De HRSD is beoordeeld door de COTAN: de uitgangspunten bij de testconstructie, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal en de handleiding, de normen en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.

 

• Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

Voor de Nederlandse vertaling van de MADRS wordt verwezen naar de publicatie van de

Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman et al., 1989). Hartong en Goekoop (1985) vonden in een onderzoek met de HRSD en de MADRS interbeoordelaarsbetrouwbaarheidswaarden voor de MADRS variërend van 0,94 - 0,99 (Spearman), een interne consistentie van 0,89 (Cronbachs alfa) en een correlatie tussen de totaalscores op de HRSD en de MADRS van 0,83 - 0,94. Er bestaat ook een zelfinvulversie van deze schaal, de MADRS-S (Svanborg & Åsberg, 2001), die vergelijkbare kenmerken heeft als de BDI (Beck), maar waarvan geen officiële Nederlandse versie voorhanden is. De MADRS is beoordeeld door de CO-TAN: de uitgangspunten bij de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de betrouwbaarheid zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, de begrips- en criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.

 

• Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale (BRMS)

Er is een Nederlandse vertaling van de BRMS beschikbaar. Maier et al. (1988) en Bech (1992) rapporteerden een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0,71 - 0,88. In het onderzoek van Maier, waarbij de BRMS werd vergeleken met de HRSD en de MADRS, scoorde de BRMS beter dan de 2 andere schalen, die echter ook in dit onderzoek voldoende betrouwbaar bleken. Ook op het vlak van interne consistentie, geanalyseerd met Rasch-analyse, scoorde de BRMS beter dan de HRSD en de MADRS, waarbij de 2 laatste schalen in dit onderzoek onvoldoende intern consistent bleken. Ten slotte bleek de BRMS van deze 3 schalen het meest gevoelig voor veranderingen in de ernst van depressie. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.

 

•  Inventory for Depressive Symptomatology (IDS-C)

Er is een Nederlandse vertaling beschikbaar van de IDS-C. Rush et al. (1996) en Corruble et al. (1999) rapporteerden een interne consistentie van 0,75 - 0,94 (Cronbachs alfa). De convergerende validiteit met de HRSD bedroeg 0,68 - 0,92 en met de BDI 0,61 tot 0,86, terwijl die met de MADRS 0,81 was. De IDS-C is een goed instrument gebleken voor het meten van veranderingen in de ernst van depressie. Rush et al. (1996) vonden een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de IDS-C van 0,96 en een correlatie tussen de IDS-C en de zelfinvulversie, de IDS-SR, van 0,88 - 0,91. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.

 

Er is bij een aantal van de gepresenteerde schalen sprake van een selectieve (over)representatie van bepaalde symptoomgebieden. Deze itembias is door Dingemans en Nolen (1998) in kaart gebracht. Uit dit overzicht (zie tabel 2.3) blijkt dat, globaal genomen, de BRMS en de IDS de onderscheiden symptoomdimensies relatief evenwichtiger bestrijken.

 

Tabel 2.3 Ernstschalen voor depressie: representatie van symptoomgebieden^{1, 2}

Symptoomgebied	IDS	HRSD	BRMS	MADRS	BDI	SDS	CRS
Stemming	20	8	18	30	9,5	15	8
Vegetatief	27	28	18	30	29	35	35
Motorisch	10	12	18	-	-	5	15
Sociaal	13	8	9	-	5	-	-
Cognitief	13	28	27	30	52	35	27
Angst	10	16	9	10	-	5	15
Prikkelbaar	7	-	-	-	5	5	-

1. De representatie is weergegeven per dimensie als percentage van het aantal items dat op dit symptoomgebied betrekking heeft.
2. IDS = Inventory for Depressive Symptomatology; HRDS = Hamilton Rating Scale for Depression; BRMS = Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale; MADRS = Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale; BDI = Beck Depression Inventory; SDS = Self-Rating Depression Scale; CRS = Caroll Rating Scale.

Instrumentarium: zelfinvulvragenlijsten

• Self-Rating Depression Scale (SDS)

Voor de Nederlandse vertaling van de SDS van Zung wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman et al., 1989). Dijkstra (1974) rapporteerde een testhertestbetrouwbaarheid van 0,84 - 0,92; als interne consistentie werd een KR20 van 0,70 0,87 gerapporteerd; de convergerende validiteit met de BDI varieerde van 0,74 - 0,83 en bedroeg met de HRSD 0,56. Er werd echter een lage overeenkomst gevonden met het klinisch oordeel. Verder bleek er veel overlap te bestaan met angst en neuroticisme, waardoor de discriminerende validiteit van de SDS in het geding is. De SDS is beoordeeld door de COTAN: de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.

 

•  Beck Depression Inventory (BDI-II-NL-R)

De Nederlandse vertaling en bewerking van de Beck Depression Inventory (BDI-I) door Van der Does (2002) is de BDI-II-NL-R. Voor de BDI-I rapporteerden Bouman et al. (1985) een interne consistentie van de BDI-I 0,82 - 0,86 (Cronbachs alfa); de lange en korte versie van de BDI-I vertoonden een correlatie van 0,95 met elkaar. Een Rasch-analyse leverde 3 unidimensionale schalen op (Bouman & Kok, 1987). De BDI is beoordeeld door de COTAN (Evers et al., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie vande BDI-I werden als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld. De betrouwbaarheid van de BDI-II-NL-R door de COTAN is goed, de begripsvaliditeit voldoende; de criteriumvaliditeit is onvoldoende.

 

•  Inventory for Depressive Symptomatology (IDS-SR)

Er is een Nederlandse vertaling van de IDS-SR beschikbaar. De IDS-SR heeft een goede interne consistentie (Cronbachs alfa 0,79 - 0,85) en correleert met de HRSD (0,67) en de BDI (0,78 - 0,93) (Rush et al., 1986, 1996; Corruble et al., 1999). Rush et al. (1996) vonden een correlatie tussen de IDS-C en de zelfinvulversie, de IDS-SR, van 0,88 - 0,91. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.

 

•  Patiënt Health Questionnaire (PHQ-9)

De PHQ-9 werd ontwikkeld als een korte screeningsvragenlijst voor depressie (Kroenke et al., 2001) en bestaat uit negen items die de DSM-criteria voor een depressieve episode representeren. De PHQ-9 heeft een goede interne consistentie (Cronbachs alfa 0,83-0,92), en correlaties met de BDI-ii (0,72) en de HDRS (0.79) (Titov et al., 2011; Cameron et al., 2011).  

 

Afkappunten

Bij alle schalen worden afkappunten gebruikt om een onderscheid aan te brengen tussen scores die wijzen op 'geen depressie' en scores die wijzen op ‘lichte’, op ‘matige’ ernst van depressie, of op ‘ernstige’ depressie. In de literatuur worden verschillende afkappunten gehanteerd. De te hanteren afkappunten bij de besproken meetinstrumenten zoals beschreven in het Handbook of Psychiatric Measures (American Psychiatric Association, 2000) zijn opgesomd in tabel 2.4.

 

Tabel 2.4 Gebruikelijke meetschalen en ernstindeling voor depressie^{1, 2}

	dsm-5	cgi	hdrs173	ids-c/ sr304	q-ids-c/ sr30b	madrs	bdi-I / BDI-II	BMRS	PHQ-95
Remissie		Grensgeval	≤ 7	≤ 13	≤ 5	≤ 7	≤ 9 / ≤13	≤ 5	≤ 4
Licht	296.x1	Licht	8-17	14-21	6-8	8-15	10-16 / 14-19	6-9	5-9
matig-ernstig	296.x2	Matig	18-24	22-38	9-15	16-30	17-29 / 20-28	10-14	10-19
Ernstig	296.x3	Ernstig	≥ 19	≥ 39	≥ 16	≥ 31	≥ 30 / ≥29	15-24	>19
psychotische depressie; zeer ernstig	296.x4	Ernstig	n.v.t; meestal ≥ 25	n.v.t; meestal ≥ 39	n.v.t; meestal ≥ 16	n.v.t; meestal ≥ 44	n.v.t; niet gespecificeerd	n.v.t; meestal ≥ 25	n.v.t.; meestal ≥ 20

1. Afkappunten zijn gebaseerd op: American Psychiatric Association. Handbook of psychiatric measures. 1^st ed. Washington dc: American Psychiatric Association, 2000, tenzij anders aangegeven.
2. dsm = Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders; cgi = Clinical Global Impression scale; hdrs = Hamilton Depression Rating Scale; ids = Inventory of Depressive Symptomatology; q-ids = Quick Inventory of Depressive Symptomatology; madrs = Montgomery Åsberg Depression Rating Scale; BDI = Beck Depression Inventory; BMRS = Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale, PHQ-9 = Patient Health Questionnaire (9 items for depression).
3. Normering gebaseerd op: Marsella AJ, Hirschfeld RMA, Katz MM. The measurement of depression. New York: Wiley, 1991.
4. Voor de ids-sr en de q-ids-sr16 zijn ‘clinician (c) en self-rated (sr)’-versies beschikbaar.
5. Bron: Kroenke, Spitzer en Williams (2001)

Criteria voor (partieel) herstel en respons

Voor het definiëren van verbetering van de depressie, van belang in het actief volgen van de depressie en het monitoren van het beloop, adviseert de Richtlijnwerkgroep om afkappunten van meetinstrumenten te gebruiken (Nolen & Dingemans, 2004). In onderzoeken naar interventies voor depressie wordt vaak de term ‘respons’ gehanteerd, waarmee (in de meeste gevallen) een ≥50% verbetering ten opzichte van de beginscore wordt bedoeld. Partiële respons wordt dan gedefinieerd als 25-50% verbetering ten opzichte van de beginscore. Omdat er bij een responscriterium vaak nog aanzienlijke klachten bestaan (response zonder remissie/herstel), heeft de Richtlijnwerkgroep voorkeur voor absolute maten die herstel en partieel herstel aangeven. De Richtlijnwerkgroep kiest hierbij voor afkappunten op de HRDS, MADRS, IDS en BDI-II aangezien deze veelal in de praktijk worden gebruikt, maar met diverse andere instrumenten kan dezelfde methode worden aangehouden. Deze afkappunten van meetinstrumenten dienen in de klinische praktijk flexibel te worden gehanteerd en steeds in combinatie met het oordeel van de patiënt en de behandelaar.

 

Voor de HDRS geldt dat herstel wordt gedefinieerd als een score ≤7; partieel herstel is gedefinieerd als een score 8-14. Voor de MADRS wordt herstel gedefinieerd als een score ≤7; partieel herstel is gedefinieerd als een score 8-14. Voor de IDS geldt dat herstel wordt gedefinieerd als een score ≤13; partieel herstel is gedefinieerd als een score 14-21. En voor de BDI geldt dat herstel wordt gedefiniëerd als een score < 14; partieel herstel is gedefinieerd als een score 14-19.

 

15. Meetinstrumentarium specifiek voor kinderen en adolescenten

Voor kinderen en adolescenten is er meetinstrumentarium ontwikkeld voor de standaarddiagnostiek bij het vermoeden van een depressieve stoornis, voor aanvullende diagnostiek en voor de differentiële diagnostiek.

 

Standaarddiagnostiek bij het vermoeden van een depressieve stoornis (8-23 jaar)

Voor de standaarddiagnostiek bij kinderen en adolescenten van 8-23 jaar waarbij er het vermoeden is van een depressieve stoornis, zijn verschillende instrumenten beschikbaar voor een gestandaardiseerd semigestructureerd interview. Deze semigestructureerde interviews zijn gericht op depressieklachten en veelvoorkomende comorbide aandoeningen:

• Anxiety Disorder Inventory Schedule (ADIS) – uitgebreid met extra vragen over depressie (ADIS-plus) kind/jongere en ouders (8-18 jaar)
• Kiddie-SADS-Present and Lifetime DSM-5 (K-SADS-PL) (8-18 jaar)
• MINI-Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (volwassenen, maar ook geschikt voor adolescenten)
• Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders–Clinician Version – junior (SCID-5 junior) (8-18 jaar)
• Structured Clinical Interview for DSM-5® Disorders–Clinician Version (SCID-5) (vanaf 18 jaar).

Onderdeel van de standaarddiagnostiek is bij kinderen en adolescenten:

• (Screenende) ontwikkelingsanamnese. In principe volstaat bij een depressie een beknopte ontwikkelingsanamnese gericht op het beloop van de stemmingsklachten. Hiermee wordt onder andere gescreend op ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme (ASS) en ADHD
• Familiaire belasting
• Psychiatrisch onderzoek met specifiek aandacht voor (hypo)manie, persoonlijkheid en suïcidaliteit; een suïciderisicotaxatie dient altijd plaats te vinden (zie richtlijn Suïcidaal gedrag).

Bij de standaarddiagnostiek gelden de volgende aandachtspunten:

• Maak bij een vermoeden van recidiverende depressie een tijdlijn, waarin eerdere episodes en belangrijke gebeurtenissen in kaart worden gebracht.
• Wees alert op eetstoornissen en slaapstoornissen, niet alle bovengenoemde instrumenten brengen dit voldoende in beeld.
• Breng ook instandhoudende en beschermende factoren in beeld. Maak eventueel gebruik van een holistisch model (meer informatie: https://kennisnet.vgct.nl/bericht/factsheet-holistische-theorie/ ).

Aanvullende diagnostiek op indicatie (8-23 jaar)

Aanvullende diagnostiek bij kinderen en adolescenten van 8-23 jaar, vindt plaats op indicatie. Het kan betreffen:

• Intelligentieonderzoek (WISC/WAIS, afhankelijk van de leeftijd)
• Ontwikkelingsanamnese volledig: bij vermoeden op een ontwikkelingsstoornis kan de gehele ontwikkelingsanamnese worden afgenomen
• Schoolinterview
• Vragenlijsten:
  • Children’s Depression Inventory (CDI-2) (8 tot en met 21 jaar) - versie voor jeugd en ouders of Beck’s Depression Inventory (BDI-2-NL-R) (vanaf 13 jaar)
  • Hamilton’s Depression Rating Scale (HDRS) (volwassenen)
  • Inventory of Depressive Symptomatology – Self Rated (IDS-SR) (adolescenten en volwassenen)
  • Children's Revised Impact of Event Scale (CRIES) (8-18 jaar) gericht op posttraumatische stressstoornis
  • Posttraumatische stressstoornis (PTSS) klachtenschaal (vanaf 18 jaar)
  • Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (8-18 jaar) gericht op dwangstoornissen
  • Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS-SR) (vanaf 18 jaar) gericht op dwangstoornissen
  • Prodromal Questionnaire 16 (PQ-16) (vanaf 16 jaar) gericht op psychotische stoornissen

De CDI-2/BDI-2-NL-R, de HDRS en de IDS-SR kunnen tevens gebruikt worden als instrument om de behandeling te evalueren.

 

Comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek

Gedurende de diagnostiekfase en de behandelfase is het belangrijk steeds alert te blijven op comorbide stoornissen (of differentiaaldiagnosen), zoals:

• Neurobiologische ontwikkelingsproblematiek
• Trauma gerelateerde stoornissen
• Slaapstoornissen
• Psychotische stoornissen
• Angststoornissen
• Emotieregulatie problematiek / persoonlijkheidspathologie
• Eetstoornissen
• Verslavingsproblematiek

Wanneer deze aandoeningen aan de orde zijn kan aanvullende behandeling nodig zijn of een switch naar diagnostiek en behandeling volgens een specifieke behandelrichtlijn gericht op deze problematiek.

 

16. Specifiek voor ouderen

 

Onderbehandeling

Ondanks de hoge prevalentie van depressie op oudere leeftijd krijgen veel ouderen geen gerichte behandeling.  Een opvallend contrast met depressieve jongere volwassenen is de lagere verwijsratio voor gerichte psychologische behandeling. Ouderen worden driemaal minder frequent verwezen. Verschillende studies laten zien dat dit over de afgelopen decennia een tamelijk consistent patroon is (Mackenzie et al., 2012; Wang et al., 2005). De grootschalige implementatie van psychologische behandelingen in Groot-Brittannië die tot doel had de toegankelijkheid tot evidence based psychotherapie voor de meest voorkomende mentale stoornissen te vergroten (zogeheten “Improving Access to Psychological Therapy (IAPT) project), heeft dit patroon niet weten te doorbreken. Het percentage ouderen met depressies die verwezen werden voor psychotherapie was met 7% driemaal lager verwacht mocht worden (Pettit et al., 2017).

 

Onderdiagnostiek

Het niet herkennen van depressieve klachten als horend bij een depressieve stoornis kan een reden zijn waarom ouderen met een depressie minder frequent worden verwezen voor een gerichte psychotherapie. Ongeveer 2/3 van de depressieve oudere patiënten wordt in de 1e-lijn niet als zodanig herkend en krijgt dus ook geen gerichte behandeling (Licht-Strunk, 2009).

 

Twee plausibele factoren die een rol spelen bij deze onderdiagnostiek zijn veranderingen in de presentatie en symptomatologie als gevolg van het ouder worden en negatieve stereotiepe opvattingen over ouderen en van ouderen zelf (ageism).

 

Daarnaast speelt terughoudendheid bij de ouderen zelf; ze zien de klachten niet als onderdeel van een ziekte maar als iets wat bij de oude dag hoort, of zij schamen zich voor psychische klachten. Ook kan een rol spelen dat de hulpvraag van de oudere met depressieve klachten zich vaak in eerste instantie richt op de erbij voorkomende lichamelijke verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengt de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jonger volwassenen. De ervaring leert dat ouderen met een depressie niet altijd het woord depressief herkennen bij zichzelf, maar wel ogenschijnlijke synoniemen daarvan (neerslachtig, in de punt, somber). Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die vooral de vergeetachtigheid opmerkt. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Bij ouderen met een migratieachtergrond kan van een zeer late hulpvraag sprake zijn, omdat (vaak uit schaamte) symptomen lang ‘binnenskamers’ worden gehouden door de familie.

 

Leeftijdsgerelateerde overeenkomsten en verschillen bij depressies

Er is weinig onderzoek verricht naar leeftijdsgerelateerde verschillen tussen jongere en oudere volwassenen in de fenomenologie van depressies. De meta-analyse van Hegeman en collega’s  (Hegeman et al., 2012) vond 11 studies met in totaal ruim 2.000 patiënten. Hoewel er vooral in de presentatie en symptomatologie de overeenkomsten groter waren dan de verschillen, viel het volgende op. In vergelijking met jongere patiënten rapporteerden oudere patiënten meer gastro-intestinale symptomen, meer algehele lichamelijke klachten, meer fysieke onrust en meer angst voor een ernstige ziekte, en minder libidoverlies en minder schuldgevoelens. Een latere studie van dezelfde auteurs vond bij somatische comorbide klachten een neiging deze te interpreteren als passend bij de depressie, waarmee het risico om somatisch lijden over het hoofd te zien juist bleek toe te nemen (Hegeman et al., 2015).

 

Bij 1.400 personen in de leeftijd van 18 tot 88 jaar bleek dat de ernst van de depressieve symptomen gedurende de levensloop gelijk bleef, maar dat er op een zelfrapportagelijst, i.c. Zelfinvullijst Depressieve Symptomen (Inventory for Depressive Symptoms -  Self Report (IDS-SR)), bij 20 van de 30 items wel leeftijd-gerelateerde verschillen werden gevonden (Schaakxs et al., 2017). Bij jongere volwassenen met een depressie vielen de depressieve stemming, prikkelbaarheid, suïcidaliteit, angstsymptomen, vermijding, zelfverwijten en lusteloosheid het meest op. Daarentegen rapporteerden ouderen met een depressie meer pessimisme over de toekomst, meer somatische symptomen, meer anhedonie, vaker een dagschommeling en meer slaapstoornissen.

 

Leeftijdsdiscriminatie en stereotypering (“ageism”)

De Wereld Gezondheidsorganisatie heeft leeftijdsdiscriminatie van ouderen, ook wel ageism genoemd, een belangrijke plaats gegeven in haar beleid en op haar website (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/ageing-ageism). Ageism is gedefinieerd als het hebben van vooroordelen over ouderen en ouder worden en het discrimineren van ouderen (zowel individueel, als institutioneel als beleidsmatig) (Ayalon en Tesch-Romer, 2018).  Op individueel niveau kan het voorkomen bij ouderen zelf, hun omgeving en bij hulpverleners. Het kan een rol spelen in de diagnostiek van psychische klachten van ouderen en aansluitend bij de klinische beslissingen die worden genomen of de adviezen die worden gegeven gemist. Een depressie kan onterecht beschouwd worden als passend bij de leeftijd of de sociale omstandigheden (Licht-Strunk et al., 2005, Burroughs et al., 2006; Wolitzky-Taylor, 2010), of een psychotherapie wordt vanwege de hogere leeftijd als een ongeschikte behandeling beschouwd (Chew-Graham, 2012; Bodner, 2018; Wolitzky-Taylor, 2010).

 

Leeftijdsgerelateerde cognitieve vertekeningen zijn in de afgelopen 20 jaar toenemend onderzocht. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat deze vertekeningen zowel een positieve als negatieve bijdrage kunnen hebben op de algemene gezondheid van ouderen. Een Amerikaanse studie vond dat wanneer er sprake van is van negatieve stereotiepe opvattingen bij ouderen zelf, hun omgeving of zorgverleners de kosten van de zorg sterk toenemen. Het tegenovergestelde effect werd gezien bij een positieve lading van stereotiepe opvattingen (Levy et al., 2020).

 

In diverse studies is aannemelijk gemaakt dat deze leeftijdsspecifieke cognitieve vertekeningen of stereotiepe opvattingen een duidelijke rol spelen bij diagnostiek en behandeling van ouderen met depressie. Een Brits onderzoek onder huisartsen vond dat deze vertekeningen veel voorkwamen en er toe leidden dat depressieve klachten bij ouderen in verband werden gebracht met bij de oudere levensfase en als “normaal” werden beschouwd (Frost et al., 2019). Ook psychotherapeuten werkzaam in de GGZ bleken gevoelig voor deze cognitieve vertekeningen. Experimenteel onderzoek van een Duitse groep vonden vergelijkbare vertekeningen bij de klinische besluitvorming van ouderen met een depressie. Psychotherapeuten namen bij ouderen met een depressie andere beslissingen in vergelijking met jongere patiënten, terwijl het klinisch beeld gelijk was. Men veronderstelde bij oudere patiënten meer rigiditeit, minder verandermogelijkheden, minder reflectie en inzicht en men schatte de kans op een gunstig behandeleffect lager in  (Kessler et al., 2019; Kessler et al., 2020).

 

Samenvattend laat het voorgaande zien dat het van belang is alert te zijn op veranderingen in presentatie en symptomatologie en zicht te hebben opvattingen over ouderen en ouder worden. Dit is nodig om het diagnostisch proces en de klinische besluitvorming ook bij ouderen zo optimaal mogelijk te laten verlopen.

 

Conclusie

• Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat een depressie bij ouderen met andere symptomen gepaard gaat dan bij jongervolwassenen
• Er zijn veel aanwijzingen voor onderdiagnostiek van depressies bij ouderen in diverse echelons in de gezondheidszorg.

Anamnese

Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen. In geen enkele leeftijdsgroep is de incidentie van suïcide zo hoog is als bij ouderen, en wel vooral bij oudere mannen. Naast leeftijd en mannelijk geslacht zijn psychiatrische stoornissen, en dan vooral depressie, risicofactoren voor suïcide, evenals eenzaamheid en een eerdere suïcidepoging (O’Connell et al., 2004). Uitgebreid uitvragen van doodswensen/-gedachten/-plannen en deze risicofactoren is daarom bij ouderen vereist.

 

Verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) dementie moeten worden uitgevraagd. Het is bij ouderen soms moeilijk om somberheid te onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie. Bij symptomen zoals concentratie- en geheugenstoornissen, interesseverlies en slaapklachten, die ook bij dementie kunnen voorkomen, is het zaak deze gedetailleerd uit te vragen. Het beloop in de tijd kan hierbij inzicht geven: sinds hoe lang bestaan welke symptomen, in welke volgorde zijn de symptomen opgetreden. Het voorkomen van andere cognitieve stoornissen, zoals verminderde wordfluency, fatische stoornissen, woordvindingsstoornissen, perseveraties, verlies van overzicht en een verminderd vermogen om samengestelde handelingen te verrichten is eveneens van belang. Niet alleen bij ouderen met spontane klachten die kunnen passen bij dementie dient nader onderzoek van geheugenfuncties en oriëntatie plaats te vinden: dit hoort bij elke oudere met een depressie onderdeel van de diagnostiek te zijn. Er kan niet worden volstaan met het aannemen dat geheugen en oriëntatie wel intact zijn op grond van het ontbreken van aanwijzingen voor het tegendeel, zoals in de praktijk met regelmaat gebeurt. Het navragen van de oriëntatie in tijd en plaats en het testen van de inprenting (bv. door te vragen drie voorwerpen te onthouden; zie de Mini Mental State Examination (‘Meetinstrumenten ter screening') is nauwelijks tijdrovend en is als screening geschikt om een goede indruk te krijgen van deze cognitieve functies. Indien een oudere wordt begeleid door een partner of familielid, kunnen cognitieve problemen gemaskeerd worden. De begeleider geeft soms de antwoorden die de patiënt niet weet, of het valt op dat de patiënt bij vragen naar cognitieve functies zich meteen tot de partner wendt (het ‘head-turning sign').

 

Bij de somatische depressiesymptomen (slaap- en eetpatroon, moeheid, psychomotoriek), maar ook bij pijnklachten of meerdere onverklaarde lichamelijke symptomen is het belangrijk te achterhalen of deze (mede) verklaard kunnen worden door de depressie, dan wel door veroudering of somatische ziekte. Hierbij is het gedetailleerd uitvragen van het ontstaan in de tijd van elke klacht een goed hulpmiddel. Een specifiek aandachtspunt bij ouderen is de heteroanamnese. Mede omdat sommige ouderen hun depressieve klachten niet altijd uiten, en vanwege de differentiële diagnostiek met dementie waarbij het ziektebesef vaak ontbreekt, is een heteroanamnese vaak onmisbaar bij de diagnostiek.

 

Bij elke episode van een depressie dient een organische factor te worden uitgesloten. Dit geldt vooral als de eerste episode zich op latere leeftijd openbaart, dat wil zeggen na bijvoorbeeld het 50-ste levensjaar (over de grenzen van de ‘late-onset' depressie bestaat weinig uniformiteit in de literatuur), en bij een negatieve familieanamnese. Gezien onderzoek naar de samenhang tussen hart- en vaatziekten en depressies dient aan deze groep aandoeningen extra aandacht besteed te worden. Een somatische anamnese moet standaard plaatsvinden. Indien dit afwijkingen toont dan is nader lichamelijk onderzoek aangewezen (NB: ook ogenschijnlijke vitaal-depressieve kenmerken dienen in principe als een somatische afwijking te worden beschouwd). beveelt de werkgroep aan bij anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gericht naar vasculaire risicofactoren te zoeken (bv. bloeddruk meten, body-mass index (BMI) bepalen, onderzoek naar diabetes mellitus en cholesterolbepalen), zeker bij de ‘late-onset' depressie.

 

Ook dient gevraagd te worden naar het gebruik van geneesmiddelen die een depressie kunnen veroorzaken. Adviezen of, wanneer, hoe uitgebreid en door wie een oudere met een depressie lichamelijk moet worden onderzocht variëren sterk in de literatuur en zullen ook per werksetting (ambulant, klinisch) variëren.

 

De werkgroep is van mening dat in de diagnostiekfase bij iedere oudere met een verdenking op depressie minimaal één keer een lichamelijk onderzoek dient plaats te vinden. Laboratoriumonderzoek wordt vrijwel unaniem in de literatuur als onmisbaar gezien bij ouderen met een stemmingsstoornis. Er is geen overeenstemming in de literatuur over welk laboratoriumonderzoek verricht zou moeten worden. De werkgroep beveelt aan: volledig bloedbeeld, Na, K, Ca, glucose, leverfuncties, TSH, vitamine B12 en foliumzuur (Baldwin et al., 2002). Een EEG kan in uitzonderlijke gevallen geïndiceerd zijn, zoals in de differentiële diagnostiek met delier, of op verdenking van een lithiumintoxicatie bij normale serumspiegels. Een CT-scan en met name een MRI-scan kan overwogen worden bij verdenking op een zogenaamde vasculaire depressie.

 

Conclusie

• Somatische symptomen kunnen de diagnostiek ernstig bemoeilijken omdat ze soms ten onrechte worden toegeschreven aan een nog niet bekende somatische ziekte en niet worden herkend als vitaaldepressieve klachten. Soms worden ouderen hierdoor maanden lang uitgebreid op somatisch gebied onderzocht terwijl de depressie niet wordt herkend en behandeld. Anderzijds kan een niet-herkende lichamelijke oorzaak de behandeling van een depressie in negatieve zin beïnvloeden.

Beloop van de aandoening

Prognose

Een review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet afneemt bij ouderen ten opzichte van bij volwassenen op middelbare leeftijd (Mitchell, 2005). Wel kenmerkt het beloop van de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote kans op recidieven en een chronisch beloop (Comijs, 2015; Schaakxs, 2018; Jeuring et al., 2018).

 

Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit bij depressie verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides en niet-cardiovasculaire oorzaken voor overlijden (Schoevers, 2005). Weliswaar neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet soms rekening worden gehouden met een lagere leeftijdsverwachting zoals die geldt in het herkomstland.

 

Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen onder hun depressie zelf, ook kan deze grote gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten en longaandoeningen. Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel gebruikmaken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie. Dit alles pleit slechts voor een effectieve en doelmatige behandeling die het liefst ook kosteneffectief is.

 

Indicatie voor behandeling

Bij het bepalen van de indicatie voor behandeling bij ouderen met depressie is niet zozeer van doorslaggevend belang of iemand de voor de depressieve stoornis benodigde vijf symptomen heeft. Van groter belang is of er sprake is van een klinisch relevante mate van depressiviteit. Hiermee wordt bedoeld dat de mate van depressiviteit dusdanig is dat het dagelijkse leven hiervan wordt ‘doordrongen' (de term ‘pervasive depression' geeft hiervan een goede omschrijving), en wel op zodanige wijze dat de diagnosticus, ziende dat de oudere tegenover hem of haar lijdt (dat is immers de letterlijke betekenis van het woord patiënt), neigt om een behandelvoorstel te doen, in welke vorm dan ook, om het lijden te verlichten. Dit kan betekenen dat de ene patiënt met een depressieve stoornis niet behandeld wordt en de andere patiënt met een beperkte depressie wel. Dit is overigens geen pleidooi om lichtere vormen van een depressie altijd (medicamenteus) te gaan behandelen. Wel om ook bij die ouderen die een beperkte depressie hebben, en daar op significante wijze last van hebben zoals boven genoemd, net zo goed een indicatie voor verdere behandeling te overwegen als bij ouderen met een depressieve stoornis. Simpelweg het aantal symptomen hierbij een doorslaggevende rol te laten spelen, is niet in het belang van de oudere doelgroep.

 

Classificatie bij ouderen

Er is geen goed opgezet empirisch onderzoek naar de bruikbaarheid van classificatiesystemen zoals de DSM (American Psychiatric Association, 2020) bij ouderen. Wel is duidelijk dat de DSM niet is ontwikkeld voor ouderen, maar voor jongervolwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Het onderscheid zoals de DSM dat maakt tussen lichte, matige en ernstige depressieve stoornissen op grond van het aantal symptomen (5-6, 6-8 en 8-9 respectievelijk), is naar de mening van de werkgroep bij ouderen niet zinvol. De reden is dat de gevolgen van depressies bij ouderen meestal samenhangen met somatische (verslechtering van medicatietrouw van somatische medicatie, slechtere voedingstoestand) en sociale gevolgen (bv. bij een beperkt sociaal netwerk) die niet in direct verband met het aantal symptomen hoeven te staan. De reden voor een klinische opname bijvoorbeeld, is in de praktijk niet zozeer de ernst van de depressie, maar vaak de eerder genoemde somatische gevolgen en/of het beperkte sociale netwerk. De beperkte depressie gaat bij ouderen gepaard met evidente, en in sommige onderzoeken even sterke effecten op het welbevinden en functioneren als bij een depressieve stoornis, maar uitgebreid onderzoek hiernaar is niet verricht, zodat definitieve conclusies nog niet kunnen worden getrokken. In een review in de eerste lijn is gevonden dat ouderen met een beperkte depressie na 1 jaar zowel op de Hamilton Rating Scale for Depression als qua functionele uitkomst zich tussen patiënten met een depressieve stoornis en ouderen zonder depressie bevonden (Lyness et al., 2006). ‘Beperkt' lijkt in ieder geval mogelijk meer een aanduiding van het aantal depressiesymptomen dan van de gevolgen en is daarmee een verwarrende term. Ongeveer 25% van de patiënten met een beperkte depressie ontwikkelt een depressieve stoornis binnen 2 jaar (Alexopoulos, 2005). Een probleem is overigens dat de beperkte depressie onder vele, niet bepaald synonieme termen in de literatuur voorkomt: borderline depression, subthreshold depression, minor depression, subclinical depression en andere (Pincus et al., 1999). Wij gebruiken in deze richtlijn alleen de termen depressieve stoornis (major depression) (onderverdeeld in licht, matig en ernstig) en beperkte depressie (minor depression), zoals de DSM IV dit heeft geoperationaliseerd. Waarschijnlijk bevinden ‘minor' en ‘major depression' zich op een continuüm en is geen sprake van geheel verschillende stoornissen. In een groot Nederlands bevolkingsonderzoek bij ouderen werd vrijwel geen verschil gevonden tussen de symptomen van een depressie en van dysthymie (Beekman et al., 2004). In buitenlands onderzoek zijn aanwijzingen te vinden dat dysthymie bij ouderen vaak op late leeftijd ontstaat (en dus niet van jongs af aan al aanwezig is) en geluxeerd wordt door levensgebeurtenissen en lichamelijke ziekten. De correlatie met persoonlijkheidsproblematiek is minder sterk dan bij jongervolwassenen. Bovenstaande betekent dat bij ouderen de indeling in ernst, oplopend van depressieve klachten via de beperkte depressie en dysthymie, naar lichte, matige en ten slotte ernstige depressies, onvoldoende gerelateerd is aan uitkomstmaten om beslissingen over behandeling slechts hierop te baseren.

 

Bij de “vasculaire depressie” (dysexecutief depressiesyndroom) is mogelijk wel sprake van een iets ander klinisch beeld, waarvoor enige, maar nog verre van definitieve, ondersteuning in de literatuur te vinden is. Het belangrijkste verschil is dat de depressieve stemming minder op de voorgrond staat en remming (apathie, traagheid) juist meer, evenals cognitieve stoornissen (vooral stoornissen in de uitvoerende functies: het plannen maken voor en het initiëren, opeenvolgen, controleren en stoppen van ingewikkelde handelingen). Er zijn twee verschillende voorstellen voor criteria voor deze vasculaire depressie geïntroduceerd, op grond van leeftijd (eerste depressie na het zestigste jaar) en vasculaire risicofactoren (Alexopoulos et al., 1997) of op grond van MRI-afwijkingen (Krishnan et al., 1997). Op beide criteria is de nodige kritiek te leveren, maar duidelijk is dat er waarschijnlijk een specifieke subgroep bij ouderen bestaat bij wie de stemmingsklachten minder op de voorgrond staan.

 

Conclusies

• De DSM is bij ouderen geschikt voor het classificeren van stemmingsstoornissen, al zijn enige aanpassingen nodig zoals van de ernstcriteria en voor het beoordelen van somatische klachten.

Levensmoeheid zonder psychiatrische stoornis

Een specifiek probleem bij ouderen is het vaststellen van een stemmingsstoornis bij ouderen in de terminale fase en bij ‘levensmoeheid'. In beide situaties gaat het om de vraag of de aanwezige stemmingsklachten wijzen op een stemmingsstoornis of dat deze begrijpelijk zijn gezien de slechte somatische situatie, dan wel gezien andere levensomstandigheden. Overigens suggereert dit ten onrechte een tweedeling: ook een stemmingsstoornis kan begrijpelijk zijn gezien de omstandigheden. Bovendien kan hierdoor mogelijk ook de indruk ontstaan dat een stoornis altijd behandeld moet worden en een begrijpelijke stemmingsdaling niet. Bij een oudere is, na verlies van dierbaren, van lichamelijke en geestelijke vitaliteit, van werk of van een actieve deelname aan de samenleving, het onderscheid tussen ‘normaal' verdriet hierover en een depressie, niet altijd eenvoudig. In verpleeghuizen en hospices komen regelmatig ouderen voor met een infauste prognose, die amper eten of drinken, dood willen en geen hoop op genezing hebben. Het vaststellen van een depressie is dan niet eenvoudig, daarnaast is het de vraag welke behandelmogelijkheden er zijn. Psychiaters worden regelmatig betrokken bij een euthanasievraag, waarbij meestal hun rol beperkt is tot het al of niet vaststellen van wilsbekwaamheid vanuit een psychiatrische stoornis (bv. een stemmingsstoornis). Psychologen lijken juist meer te worden betrokken als er geen evidente psychiatrische stoornis is, om het proces van acceptatie van een terminale ziekte of van de levensomstandigheden te bevorderen. Vaak wordt door behandelaars als uitgangspunt genomen dat een duidelijke doodswens wijst op psychiatrische problematiek totdat het tegendeel is bewezen. Dit hoeft echter lang niet altijd een stemmingsstoornis te zijn: in een onderzoek betreffende 23 ouderen die in de afwezigheid van een gediagnosticeerde psychiatrische stoornis zelfmoord hadden gepleegd, zijn aanwijzingen gevonden voor persoonlijkheidsproblematiek bij een groot deel van hen. In mindere mate bleek de aanwezigheid van een ernstige lichamelijke ziekte en/of rouw belangrijke bijdragende factoren aan de suïcide te zijn, meer dan de aanwezigheid van subsyndromale psychiatrische stoornissen (Harwood et al., 2006).

 

De praktische consequentie hiervan is mogelijk dat bij doodswensen zonder evidente stemmingsstoornis of ernstig lichamelijk lijden verdere persoonlijkheidsdiagnostiek aangewezen kan zijn. De term ‘balanssuïcide’ wordt vaak genoemd in deze situatie. De suïcide zou dan een redelijke keus zijn van de oudere, in alle gemoedsrust genomen na een rationele afweging van voors en tegens van het huidige bestaan. Het bestaan van een balanssuïcide wordt sterk betwist (Koerselman, 1994). Voor zover onderzocht ( en voor zover goed te onderzoeken) maken balanssuïcides hooguit enkele procenten uit van alle suïcides (van Tol, 1985). De vele casereports van ouderen na een mislukte suïcidepoging, die later (al of niet na behandeling) tevreden zijn dat ze leven, suggereren dat elke doodswens zorgvuldig moet worden onderzocht. Ook het tegenovergestelde komt uiteraard voor, ouderen die met dwang van een suïcide zijn weerhouden en die later alsnog suïcide plegen.

 

Beginnende dementie

Het kan moeilijk zijn om een beginnend dementieel syndroom te onderscheiden van een depressie. Een depressie kan voorkomen bij het begin van een dementieel syndroom, maar kan ook oorzaak zijn van een dementieel syndroom.

 

De prevalentie van dementie bij jonge ouderen is laag (<1% tussen 60-65 jaar) en pas tussen 70-75 jaar wordt de prevalentie van dementie hoger dan die van depressie. Depressieve symptomen komen bij 25-35% van patiënten met dementie voor, terwijl ongeveer 10-20% voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis (Richtlijn Diagnostiek en Medicamenteuze Behandeling van Dementie; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2005). Het onderscheid tussen een ‘pure' depressie met weinig cognitieve klachten, en een ‘pure' dementie met weinig stemmingssymptomen is zelden erg moeilijk. Een uitzondering is soms de beginfase van dementie, hier kan een neuropsychologisch onderzoek uitkomst bieden. Wanneer echter forse stemmingsklachten tegelijk voorkomen met evidente cognitieve stoornissen, is het onderscheid tussen een stemmingsstoornis met secundair cognitieve problemen en een dementie met secundair stemmingsklachten niet eenvoudig. Enigszins bruikbaar zijn de volgende regels, die zeker niet zo zwart-wit zijn als vaak in de literatuur wordt gesuggereerd.

 

• Depressieve patiënten klagen eerder zelf over het geheugen of ‘overdrijven' hun geheugenklachten, dementiepatiënten ontkennen of bagatelliseren vaker hun geheugenklachten. 
• Bij testen antwoorden depressieve patiënten vaker met ‘weet niet' en geven demente patiënten vaker foute antwoorden (confabulaties). 
• Bij depressieve patiënten valt op dat het korte- en langetermijngeheugen evenveel is aangedaan, bij dementiepatiënten is vooral het kortetermijngeheugen aangedaan.
• Als het bij depressieve patiënten lukt om een onderwerp te vinden dat hun interesse nog wel heeft, dan blijkt hieromtrent het geheugen vaak intact, terwijl dementiepatiënten vaak ook grote geheugenproblemen hebben omtrent activiteiten die wel hun interesse hebben. 
• Bij een depressie zijn de cognitieve stoornissen meestal beperkter en geven deze zelden aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren, in vergelijking met dementiepatiënten.
• Een globale cognitieve screener zoals de Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975; Molloy et al., 1991) of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Dalrymple-Alford et al., 2010) kan helpen bij de diagnostiek naar cognitie. De gestandaardiseerde Nederlandse versie van de MMSE (Kok & Verhey, 2002) heeft een totaalscore van 0 tot 30, en een score onder de 24 is indicatief voor cognitieve achteruitgang (Lezak, 2004). De Nederlandse versie van de MoCA heeft een totaalscore van 0 tot 30, een score onder de 26 is indicatief voor cognitieve achteruitgang en een score onder de 21 is indicatief voor dementie (Dautzenberg et al. 2022) (https://research.vu.nl/ws/portalfiles/portal/173759690/162279dautzenbergcompleet+-+635fe7a2cad01.pdf)
• Ten slotte komt bij depressie geen apraxie, afasie of agnosie voor (tenzij er bijvoorbeeld een CVA heeft plaatsgevonden dat - mede - de depressie heeft veroorzaakt!) terwijl dit bij dementie (althans bij alzheimerdementie) wel veelvuldig voorkomt, zeker in wat meer gevorderde stadia.

Er bestaan (voorlopige) aparte criteria voor het vaststellen van depressie bij alzheimerpatiënten (Olin et al., 2002). De verschillen van deze criteria met de DSM-5-criteria zijn dat het symptoom ‘concentratieproblemen' is vervallen, twee nieuwe symptomen zijn toegevoegd (sociale isolatie/terugtrekking en prikkelbaarheid) en dat drie van de tien symptomen nodig zijn. Soms kan alleen een proefbehandeling de diagnose verhelderen. Cognitieve stoornissen zijn in ieder geval geen contra-indicatie voor behandeling. Het gaat meestal niet om de vraag of er sprake is van dementie óf van depressie, maar om de vraag of bij deze patiënt met veel cognitieve en affectieve symptomen, de ernst van de affectieve symptomen voldoende is om een (proef) behandeling te rechtvaardigen. Er zijn verschillende mogelijkheden waarop cognitieve en affectieve klachten/symptomen met elkaar kunnen samenhangen, maar de verdere bespreking hiervan valt buiten het bestek van de richtlijn.

 

Apathie

Apathie kan een onderdeel zijn van een vasculaire of ´gewone´ depressie. Als er vooral sprake is van apathie en niet zozeer van een gedaalde stemming is de vraag aan de orde of er nog wel sprake is van een stemmingsstoornis. Soms kan beter van een ‘remmingsstoornis' worden gesproken of van een ‘motivationeel syndroom'. Bij ouderen komt apathie veelvuldig voor in het kader van psychiatrische (vooral depressie, maar ook dementie en schizofrenie) en somatische (vooral neurologische) ziektebeelden, maar kan ook onafhankelijk hiervan optreden. Niet altijd is de patiënt zich bewust van de apathie; de partner of verzorgenden daarentegen vaak des te meer. Apathie bij de patiënt kan een grote belasting voor de omgeving zijn. Er zijn enkele meetschalen voor apathie ontwikkeld (de Apathy Evaluation Scale en de Apathy Scale) en sommige meetschalen (zoals de onder ‘Meetinstrumenten' behandelde Neuropsychiatrische vragenlijst, de NPI) kennen secties met apathievragen. Voor een verdere bespreking verwijzen wij naar de literatuur (zie bijv. Wurff et al., 2003).

 

De behandeling van apathie die niet in het kader van een depressie voorkomt valt buiten de doelstellingen van deze richtlijn.

 

Somatische aandoeningen in de diagnostiek

 

Depressieve stoornis bij een somatisch zieke oudere

Een specifiek probleem dat vooral bij ouderen voorkomt is het diagnosticeren van een depressie bij somatisch zieke ouderen of in de aanwezigheid van veel somatische klachten. De DSM stelt dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is. Richtlijnen ontbreken echter voor het bepalen of een symptoom (bv. moeheid) verklaard kan worden door een bepaalde aandoening (anemie, hypothyreoïdie) of door de behandeling hiervoor (bijwerking medicatie), of misschien zelfs een verouderingsverschijnsel is (ouderen hebben minder energie, slapen vaak minder en hebben minder eetlust). Symptomen kunnen bovendien ontstaan als een psychologische reactie op de lichamelijke ziekte. En ten slotte varieert het sterk van persoon tot persoon bij welke waarde van hemoglobine of thyroïdstimulerend hormoon (TSH) hij last heeft van moeheid. De betrouwbaarheid van het inschatten van de etiologie van een specifiek symptoom is dan ook matig (Koenig et al., 1997). Deze etiologische benadering van DSM-symptomen levert dus grote problemen op bij somatische comorbiditeit. In de literatuur worden hiervoor diverse oplossingen gesuggereerd (Koenig et al., 1997) Het meest eenvoudig is de ‘inclusive approach': alle symptomen tellen mee voor de diagnose depressie, ongeacht of er wel of niet een mogelijke somatische verklaring is. De ‘exclusive approach' is afkomstig uit de oncologie en laat de somatische symptomen weg uit de criteria voor een depressie. Bij de ‘substitutive approach' worden somatische vragen vervangen door psychologische depressievragen (bv. naar sociale teruggetrokkenheid) die niet opgenomen zijn in de DSM; ook bij vragenlijsten is dit mogelijk (zie bijv. Rapp & Vrana, 1989). Het zal duidelijk zijn dat de exclusive approach een hoge specificiteit geeft en de inclusive approach een hoge sensitiviteit. In het onderzoek van Koenig et al. (1997) werd dit ook bevestigd en bleek de prevalentie van de depressieve stoornis te variëren van 10-21%, afhankelijk van de toegepaste benadering. Welke benadering het beste is hangt af van de doelstelling van de onderzoeker. Een praktisch advies is om zowel de exclusive als de inclusive benadering te volgen, meestal komt de onderzoeker dan op beide wijzen tot dezelfde conclusie. Indien de conclusies verschillen wordt vaak geadviseerd de inclusive approach te laten prevaleren (Creed, 1997). Ten slotte adviseren diverse auteurs het maken van een tijdas. Hierop wordt weergegeven op welk moment in de tijd welk symptoom, lichamelijk of psychisch, ontstond, en worden hierbij ook de objectief vastgestelde somatische ziekten of laboratoriumbevindingen genoteerd. Aangezien niet elke depressieve patiënt dit met enige nauwkeurigheid kan aangeven is hier wederom een heteroanamnese onmisbaar. Voor een verdere bespreking van het diagnosticeren van depressies bij somatisch zieke patiënten wordt verwezen naar de literatuur (Creed, 1997; Zisook & Downs, 1998).

 

Nogmaals wordt hier benadrukt dat een depressie geen normale reactie is op de aanwezigheid van een lichamelijke ziekte.

 

Conclusie

• Voor het bepalen of lichamelijk klachten onderdeel zijn van een depressie, van eventueel aanwezige lichamelijke ziekten of bij de leeftijd passen, zijn diverse mogelijkheden beschreven in de literatuur.

Het ontstaan van depressie bij ouderen

 

Richtlijntekst: addendum ouderen (2008)

In een review uit 2003 bleken rouw, slaapstoornissen, lichamelijke handicaps, eerdere depressie en het vrouwelijke geslacht onafhankelijke risicofactoren te zijn bij ouderen (Cole & Dendukuri, 2003). In een andere review werden als belangrijkste risicofactoren gevonden: cognitieve stoornissen, gebrek aan of verlies van sociale contacten, lichamelijke ziekten, functionele beperkingen, een eerdere depressie en het vrouwelijke geslacht (Djernes, 2006).

 

Er is veel onderzoek gepubliceerd naar het onderscheid tussen ‘early' en ‘late-onset depression'. Met het laatste worden stemmingsstoornissen bedoeld die op ‘oudere' leeftijd (vaak 50-60 jaar) voor het eerst voorkomen, maar over de afkapleeftijden bestaan grote verschillen in de literatuur. Het onderzoek heeft zich vooral gericht op verschillen in symptoomprofielen (die slechts in geringe mate werden gevonden en vaak niet werden gerepliceerd in vervolgonderzoek) en in risicofactoren. Bij de late-onset-depressie leek een minder grote rol voor genetische invloeden en persoonlijkheidsfactoren en een grotere rol voor ‘biologische' risicofactoren, vooral de vasculaire risicofactoren. Genetische risicofactoren spelen op oudere leeftijd waarschijnlijk een minder belangrijke rol dan bij jongervolwassenen, maar uit onderzoek blijkt dat ook bij laat-ontstane depressies een samenhang bestaat met een positieve familieanamnese.

 

Bij ouderen is er weinig onderzoek verricht naar de rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van stemmingsstoornissen. Uit Nederlands onderzoek bleek bij bepaalde combinaties van neuroticisme, chronische stress en recente levensgebeurtenissen het risico op het ontstaan van depressies bij ouderen sterk verhoogd en bij andere combinaties (bv. laag neuroticisme gecombineerd met óf weinig chronische stress óf recente levensgebeurtenissen) niet (Ormel et al., 2001). Een enigszins vergelijkbare bevinding is dat het opnieuw optreden van depressieve symptomen na herstel van een depressie werd verklaard door het gelijktijdig aanwezig zijn van het persoonlijkheidsconstruct ‘sociotropie' en negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen, of door het gelijktijdig aanwezig zijn van ‘autonomie' en negatieve gebeurtenissen die de autonomie aantasten maar niet indien persoonlijkheid en levensgebeurtenissen niet ‘bij elkaar pasten' (Morse et al., 2005). Neuroticisme bleek een belangrijke voorspeller van het optreden (en het beloop) van depressies bij ouderen, zelfs belangrijker dan gezondheidsfactoren of sociale factoren (Steunenberg, 2006). Uit een aantal onderzoeken blijkt dat ouderen met ‘early-onset-depressies' meer persoonlijkheidsstoornissen vertonen dan ouderen met late-onset-depressies (Camus, 1997; Devanand, 2000; Vine, 1994; Abrams, 1994). Het betreft in deze onderzoeken voornamelijk cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen.

 

Lichamelijke ziekte is voor ouderen een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen of comorbiditeit de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening, zoals besproken in de richtlijn volwassenen. Uit onderzoek bij ouderen is bekend dat het niet zozeer gaat om een direct oorzakelijk verband tussen bepaalde somatische ziekten en depressie, maar om de gevolgen van de lichamelijke aandoening die op bevolkingsniveau de belangrijkste te beïnvloeden factor vormen die geassocieerd is met het ontstaan van depressies (Beekman, 1996). Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang met betrekking tot de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL; functionele beperkingen), verlies van controle over het bestaan en rolverandering door de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Aan deze factoren is vaak wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Naast de voor volwassenen genoemde aandoeningen waaraan gedacht moet worden (neurologische en endocriene ziekten, hart- en vaatziekten, maligniteiten, nierziekten en auto-immuunziekten) worden bij ouderen vaak genoemd: chronische infecties, ondervoeding, pernicieuze anemie en chronisch obstructief longlijden (COPD).

 

Conclusies

• Bij ouderen zijn grofweg dezelfde risicofactoren van belang die ook bij jongervolwassenen een rol spelen, wel kan de verhouding tussen de verschillende risicofactoren met de leeftijd veranderen. Voor ouderen zijn in het bijzonder de gevolgen van lichamelijke ziekten van belang.
• Specifiek voor ouderen zijn de vasculaire risicofactoren die aanleiding kunnen geven tot een ´vasculaire depressie´.

Screening bij ouderen

Richtlijntekst: addendum ouderen (2008)

Bij ouderen wordt het meest gebruikgemaakt van de Geriatric Depression Scale (GDS, niet te verwarren met de Global Deterioration Scale met dezelfde afkorting) als screeningsinstrument, die ook specifiek voor dit doel werd ontwikkeld (Yesavage et al., 1983, Nederlandse vertaling Kok et al., 1993; Montorio & Izal 1996). De GDS is een zelfinvulvragenlijst met 30 items, die met ja/nee moet worden beantwoord, en waarin volgens de ontwikkelaars geen somatische items in voorkomen. Men kan overigens twijfel over hebben voor wat dit laatste betreft bij de vraag ‘Voelt u zich energiek?’. De GDS wordt in diverse (nationale en internationale) consensusdocumenten aanbevolen als de meest geschikte zelfinvulvragenlijst bij ouderen (zoals in het VK door het Royal College of General Practitioners, het Royal College of Physicians en de British Geriatrics Society; Baldwin et al. 2002). De GDS voldoet aan de eisen voor een screeningstest: kort, eenvoudig, betrouwbaar en valide, en acceptabel voor de doelpopulatie. De keuze voor het gebruik van de GDS als diagnostisch instrument bij ouderen is gebaseerd op het feit dat deze in vrijwel iedere setting (huisartsenpraktijk, ggz, algemeen ziekenhuis, verpleeghuis) is gebruikt, dat er normgegevens beschikbaar zijn in de algemene bevolking en voor diverse psychiatrische populaties en dat deze lijst in depressieonderzoek de meest gebruikte zelfinvullijst bij ouderen is. In Nederland is de GDS bijvoorbeeld onderzocht in de huisartsenpraktijk (Van Marwijk 1997), het algemeen ziekenhuis (Kok et al., 1993) en het verpleeghuis (Falck et al., 1999; Jongenelis et al., 2003) en bij hoogbejaarden (Craen et al., 2003). Er zijn vele verkorte versies van de GDS in omloop, waarvan echter alleen de GDS-15 voldoende is onderzocht. Het voordeel bij een zelfinvulvragenlijst van een minder goed onderzochte, kortere versie is hooguit aanwezig bij ouderen die niet in staat zijn de lijst zelf in te vullen, zoals vooral in algemeen ziekenhuizen, verpleeghuizen of bij zintuig- of schrijfbeperkingen zal voorkomen. Bij gebruik als screeningsinstrument betekent een score boven het afkappunt dat de kans op een depressie groot is en dient nadere psychiatrische diagnostiek plaats te vinden om dit te bevestigen. Het meest gebruikte afkappunt is 10/11, bij somatisch zieke ouderen wordt vaak een hoger afkappunt (13/14) aanbevolen (Rapp et al., 1988) maar andere onderzoeken suggereren hetzelfde afkappunt te gebruiken (Koenig et al., 1988). Voor de GDS-15 is het omslagpunt 5/6, bij somatisch zieken wordt 7/8 geadviseerd. Bij mensen met duidelijke cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of niet betrouwbaar. Bij de GDS-30 is aangetoond dat deze bij een score < 15 op deMini Mental State Examination (MMSE, Folstein et al., 1975) niet meer betrouwbaar is.

 

De werkgroep beveelt aan om standaard bij oudere patiënten met een depressie te screenen op cognitieve achteruitgang met de gestandaardiseerde Mini Mental State Examination (SMMSE) (Folstein et al., 1975; Molloy et al., 1991). Dit is een screeningsinstrument voor cognitieve functies, af te nemen door een arts, psycholoog (gezondheidszorgpsycholoog of klinisch psycholoog) of verpleegkundige. Een score < 24 is een indicatie voor nader onderzoek, bijvoorbeeld een uitgebreider neuropsychologisch onderzoek en betekent dus zeker niet dat iemand waarschijnlijk dement is. Vele factoren kunnen een lage score op de MMSE verklaren, zoals motivatie, aandacht, interesse, lichamelijke ziekten en beperkingen, of een depressie of een andere psychiatrische ziekte. Bij een depressie is herhaling van de MMSE als de depressie wat is opgeklaard aan te bevelen. Een score ≥ 24 betekent ook niet dat iemand niet dement is (m.n. hoger opgeleiden kunnen hoger dan 23 scoren in het begin van dementie).

 

Het nut van screenen moet worden afgewogen tegen de nadelen van screenen, zoals het onnodig ongerust maken van een deel van de gescreende populatie, het stigma dat sommigen ervaren na deelname aan een psychiatrisch screeningsprogramma, de kosten die ermee gemoeid zijn.

 

Conclusie

• Als screeningslijst voldoet de Geriatric Depression Scale 30 (GDS-30) het beste, de GDS-15 is een redelijk alternatief.
• Bij patiënten met matige tot ernstige cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of niet betrouwbaar. De Cornell Scale for Depression in Dementia is in deze doelgroep een alternatief.

Meetinstrumenten voor diagnostiek en classificatie van depressie bij ouderen

Richtlijntekst: addendum ouderen (2008)

Om de diagnose depressie te stellen zijn diverse uitgebreide, gevalideerde diagnostische interviews voor ouderen ontwikkeld, zoals de Geriatric Mental State Schedule (GMS, Copeland et al., 1976) en de Cambridge Examination of Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). Daarnaast worden diverse instrumenten die voor volwassenen zijn ontwikkeld toegepast bij ouderen, meestal zonder dat opnieuw de psychometrische kwaliteiten uitgebreid zijn geëvalueerd. Dit hoeft niet bij voorbaat een reden te zijn deze instrumenten niet te gebruiken. Aangezien de GMS niet leidt tot DSM- maar tot ICD-classificaties, is er misschien een lichte voorkeur te noemen voor de CAMDEX, die in het Nederlands is vertaald (Derix et al., 1999) en waarvan inmiddels in 2002 een gereviseerde versie is verschenen (CAMDEX-R).

 

Bij de differentiële diagnostiek tussen depressie en dementie kan gebruikgemaakt worden van meetinstrumenten zoals de Gedragsobservatieschaal Intramurale Psychogeriatrie (GIP) en de Neuropsychiatrische Vragenlijst (NPI). Beide zijn evenwel niet voldoende onderzocht voor hun specifieke eigenschappen hieromtrent en i.h.a. is onvoldoende onderzocht of hiermee een diagnose kan worden gesteld (Jonge et al., 1995; Kat et al., 2002). Op verschillende momenten in de hulpverlening gebruiken verpleegkundigen instrumenten of modellen ter ondersteuning van het verpleegkundig diagnostisch proces. Er zijn diverse systematische anamneses in omloop die zijn gebaseerd op de elf gezondheidspatronen van Gordon (zie ‘Anamnese' bij ‘Diagnostiek'). Ze vormen het vertrekpunt voor verpleegkundige interventies. Veel voorkomende verpleegproblemen bij ouderen zijn: lage zelfwaardering, veranderde denkprocessen, hopeloosheid/de moed laten zakken, suïcidaliteit, verstoring dag-nachtritme, sociaal isolement/eenzaamheid, angst/overal tegenop zien, ineffectieve coping, therapietrouwproblemen/onzorgvuldige medicatie-inname, inadequate voedsel/vochtinname.

 

Door de uitgebreidheid van deze instrumenten worden deze vrijwel alleen in een onderzoekssetting gebruikt, of een enkele maal om bij ingewikkelde casuïstiek alle mogelijke symptomen nog eens systematisch na te vragen en nieuwe diagnostische overwegingen te genereren.

 

Conclusies

• Voor het stellen van een psychiatrische diagnose bij ouderen is de Cambridge Examination of Mental Disorders of the Elderly R (CAMDEX-R) het meest geschikt. 
• Gedragsobservatielijsten zijn onvoldoende onderzocht op hun vermogen een diagnose/classificatie te stellen.

Meetinstrumenten ter ernstbepaling van depressie bij ouderen

Richtlijntekst: addendum ouderen (2008)

De Geriatric Depression Scale (GDS) is ontwikkeld als screeningslijst, maar is daarmee nog niet ongeschikt om het effect van een behandeling te meten. De GDS is in medicatietrials de meest gebruikte zelfinvulvragenlijst en wordt daarin vaak als secundaire uitkomstmaat voor de behandeling beschouwd. Bovendien blijkt de correlatie met ernstlijsten zoals de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery & Åsberg, 1979) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD; Hamilton, 1960) vrijwel altijd erg hoog te zijn. De GDS bleek in een Nederlands onderzoek gevoelig om veranderingen te meten na het overlijden van een partner (Vinkers et al., 2004). De GDS lijkt daarmee gebruikt te kunnen worden als (redelijk betrouwbare) maat om de ernst van de depressie te meten. Als meetinstrumenten om de ernst van een depressie vast te leggen, nadat de diagnose op een andere manier is vastgesteld, worden de MADRS en de HRSD gebruikt in vrijwel alle medicatietrials bij ouderen. De MADRS wordt beter geschikt geacht dan de HRSD bij ouderen, vooral omdat de laatste meer somatische items bevat. Dit theoretische voordeel bleek overigens in twee vergelijkende onderzoeken bij somatisch zieke ouderen niet tot duidelijke verschillen in psychometrische gegevens te leiden (Hammond, 1998; Leentjes et al., 2000).

 

Bij patiënten met duidelijke cognitieve stoornissen, en zeker indien er sprake is van depressie bij een dementiepatiënt, wordt de Cornell Scale for Depression in Dementia aanbevolen om de ernst van de depressie vast te leggen (Alexopoulos et al., 1988). Nadat de hierin beschreven depressiekenmerken bij de patiënt zijn uitgevraagd worden dezelfde kenmerken voorgelegd aan een partner of belangrijke andere, of in (dag)klinische setting aan een verpleegkundige/verzorgende die de patiënt goed kent. Een belangrijk probleem is dat familieleden van dementiepatiënten neigen tot overschatting van depressieve symptomen. Indien de patiënt en de andere beoordelaar over een item van mening verschillen is het niet duidelijk wat de onderzoeker moet scoren en dient deze naar het idee van de werkgroep zijn ervaring als clinicus mee te wegen in de scoring. In het oorspronkelijke onderzoek uit 1988 bleek een goede betrouwbaarheid (interne consistentie en interbeoordelaarsovereenstemming), maar gegevens over de validiteit blinken niet uit in helderheid. Een afkappunt waarboven een klinisch relevante depressie vermoed kan worden werd niet genoemd. Op grond van dit onderzoek wordt, enigszins arbitrair, gesuggereerd om 8 als afkappunt te gebruiken voor lichte depressies en 12 voor matig ernstige depressies. Sindsdien zijn slechts enkele, en helaas vooral matig opgezette onderzoeken gepubliceerd, die de validiteit onderschrijven en een iets lager omslagpunt suggereren (7, zelfs 5). Er is een Nederlandse vertaling van de Cornell beschikbaar (© R.M.Droes, VUmc, Amsterdam). Om de belasting van mantelzorg goed en snel in kaart te brengen wordt in de Nederlandse situatie gebruikgemaakt van de Ervaren Druk door Informele Zorg (EDIZ; Pot et al., 1995). De Camberwell Assessment of Needs for Elderly (CANE; Reynolds et al., 2000) is een goed instrument om de behoefte aan zorg bij depressieve ouderen in kaart te brengen.

 

Conclusies

• De Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) zijn bij ouderen geschikt om de ernst van de depressie vast te leggen. 
• De Geriatric Depression Scale(GDS) is er niet specifiek voor ontwikkeld, maar in de praktijk waarschijnlijk voldoende geschikt om de ernst van de depressie te meten.