Psychotherapie na herstel ter preventie van terugval
Uitgangsvraag
Welke psychotherapie, al dan niet in combinatie met het stoppen of afbouwen van antidepressiva, is het meest effectief ten behoeve van terugvalpreventie?
Aanbeveling
- Wij bevelen bij volwassen patiënten na het herstel van een depressie, terugvalpreventieve psychotherapeutische interventies aan (te weten PCT, MBCT, C-CT) om terugval te voorkomen.
- Overweeg om PCT of MBCT in te zetten als alternatief voor het continueren van antidepressiva na herstel van recidiverende depressie indien men een sterke wens heeft tot afbouwen of genoodzaakt is om af te bouwen, ook bij aanwezige klinische risicofactoren voor terugval.
- Kortdurende vormen van psychologische terugvalpreventie interventies, zoals MBCT en PCT, verdienen de voorkeur na herstel op reguliere vormen van zorg. Deze terugvalpreventie interventies bestaan doorgaans uit 8 sessies en kunnen binnen 2 maanden na (gedeeltelijk) herstel afgerond worden.
- Overweeg een aanvullende psychologische interventie na herstel van een recidiverende depressies ook indien antidepressiva gecontinueerd worden (met name PCT, CGT en continuatie-CT is effectief gebleken in gerandomiseerd onderzoek).
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs varieerde van laag tot redelijk voor het effect van psychologische interventies al dan niet in combinatie met antidepressiva. Bij meerdere studies was er sprake van onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval erop kan duiden dat het effect mogelijk niet klinisch relevant is. Bij Breedvelt et al. (2021) doorkruiste het effect ook het niet-klinisch relevant gebied voor terugvalpreventie.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er is aanleiding om te denken dat psychotherapie (met name PCT en continuatie-CT is effectief gebleken op basis van gerandomiseerd onderzoek) als aanvulling op antidepressiva (Breedvelt et al., 2021a) of tijdens het afbouwen van antidepressiva, mogelijk een effectieve terugvalpreventie strategie kan zijn (Breedvelt et al., 2021a). In de IPDMA van Breedvelt en collega’s (2021b) is er bewijs dat psychologische interventies effectief kunnen zijn om het risico van terugval te verminderen. In vergelijking met standaardzorg, zijn de effecten van psychologische interventies het sterkst bij patiënten met ten minste drie eerdere episodes. Psychotherapie als aanvulling of tijdens het afbouwen of stoppen van antidepressiva (met name PCT en MBCT zijn effectief gebleken) heeft geen bijwerkingen en complicaties in vergelijking met het blijven toedienen van antidepressiva. Vergeleken met standaard zorg is het effect van psychologische interventies nog sterker.
Aanvullend bewijs
Superieur lijkt de toevoeging van PCT aan het voortzetten van antidepressiva na herstel (41% risico reductie op terugval over 15-24 maanden) ten opzichte van antidepressiva alleen en PCT alleen (Bockting et al., 2018). Zodoende wordt de voorkeur gegeven aan een combinatie behandeling. Indien er een sterke wens is tot afbouw wordt MBCT of PCT aanbevolen bij recidiverende unipolaire depressie, ook bij aanwezige klinische risicofactoren voor terugval.
Patiëntenperspectief
Breedvelt en collega’s (2021a) stellen dat psychologische interventies het terugvalrisico verminderen en dat ze onderling even effectief zijn in terugvalpreventie (PCT, MBCT, C-CT en CBT). Dit geeft de mogelijkheid om de patiënt zelf een keuze te laten maken tussen verschillende interventies. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat PCT, CGT en continuatie-CT bovenop antidepressiva het terugvalrisico reduceren. Aan de andere kant, het starten van een psychologische interventie is een tijdinvestering voor de patiënt, voor PCT en MBCT is dat rond de 8 sessies binnen 2-3 maanden, voor continuatie CT zijn het meer sessies. Een goede voorlichting over de voor- en nadelen van de opties is belangrijk zodat de patiënt een weloverwogen keuze kan maken.
Indien men een sterke wens heeft om antidepressiva af te bouwen, lijken PCT en MBCT alternatieve methoden om het terugvalrisico te verminderen. Afbouw kan het beste begeleid worden door een arts of verpleegkundig specialist en PCT of MBCT door een (klinisch/GZ-)psycholoog, psychotherapeut of verpleegkundig specialist. Daarnaast lijkt het raadzaam om te gaan afbouwen in een rustige levensfase.
Professioneel perspectief
Om psychotherapie toe te voegen na (gedeeltelijk) herstel bij bestaande behandelingen voor terugvalpreventie is het nodig om voldoende onderlinge afstemming in de tijd en fase van behandeling tussen behandelaren te waarborgen. Daarbij dient er aandacht te zijn voor wanneer de actieve behandelfase na het behalen van het beoogde resultaat overgaat in de fase van terugvalpreventie. Doorgaans kan een psychologische interventie zoals PCT en MBCT binnen circa 4 tot 8 weken tot 2 jaar na stabiel (partieel) herstel gestart worden. Bij een sterke wens voor het afbouwen van antidepressiva wordt aanbevolen PCT of MBCT gelijktijdig te starten met de afbouw. Ook bij mensen met klinische risicofactoren voor terugval is zowel PCT als MBCT een alternatieve methode voor het contineren van antidepressiva met een vergelijkbaar terugvalrisico. De afbouw dient bovendien begeleid te worden door een psychiater, verpleegkundig specialist, of huisarts. Dit kan op de korte termijn tijd kosten, maar op de lange termijn wordt er tijd bespaard, omdat er minder terugval is.
Middelenbeslag
Psychotherapie toevoegen als therapie is op de korte termijn duurder dan alleen medicatie of standaardzorg. Wel zou het op de lange termijn terugval verminderen en zo ook impact hebben op maatschappelijke kosten die in de toekomst worden gemaakt met betrekking tot zorg, werk en persoonlijke omstandigheden. Aanhoudende depressie en recidiverende depressie kan leiden tot veel langdurig verzuim, verminderd arbeidsmatig functioneren en instroom in arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Het voorkomen van recidieven vermindert waarschijnlijk kans op terugkerend ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en bijbehorende kosten. Kortdurende psychotherapie als alternatief voor het continueren van antidepressiva na herstel is op de korte termijn duurder dan het continueren van antidepressiva. Wel lijkt het op de lange termijn niet duurder en heeft zodoende ook impact op maatschappelijke kosten in de toekomst (Klein et al., 2019).
Organisatie van zorg
Terugvalpreventie na herstel, waaronder MBCT en PCT, dient een integraal onderdeel van de behandeling van depressie te zijn en zodoende aangeboden te worden in de basis- en specialistische GGZ na (partieel) herstel.
Maatschappelijk perspectief
Gezien het feit dat terugkerende depressie vaak voorkomt en een enorme last is, is terugvalpreventie noodzakelijk om het terugkeren van depressie te voorkomen. Er zijn indicaties dat psychologische interventies een effectieve terugvalpreventie methode kunnen zijn. Dit zou een positieve impact kunnen hebben op het huidige klinische veld (minder beslag leggen op schaarse behandelcapaciteit) en indirect ook een positieve invloed kunnen hebben op de maatschappij (blijvend sociaal en functioneel participeren).
Rationale voor de aanbeveling
Gezien de hierboven beschreven evidentie beveelt de richtlijncommissie aan gerichte psychologische terugvalpreventie interventies (zoals PCT en MBCT en continuatie CT) aan te bieden aan mensen die hersteld zijn van of in remissie zijn van een depressie. Bij patienten met eenmalige depressie zou ook begeleidde zelfhulp in de vorm van PCT (Tussen dip en droom) door een POH in de huisartsenpraktijk overwogen kunnen worden (Biesheuvel et al., 2015, Biesheuvel et al., 2017).
Onderbouwing
Conclusies
|
Psychologische interventies en afbouw van antidepressiva versus alleen antidepressiva |
||
|
⊕⊕◯◯ |
Psychologische interventies, te weten PCT en MBCT bij afbouw van antidepressiva lijken even effectief in de vermindering van terugval ten opzichte van het door blijven gebruiken van antidepressiva na herstel bij recidiverende depressies, ook bij mensen met klinische karakteristieken voor een hoog risico op terugval.
(Breedvelt et al., 2021b) |
|
|
⊕⊕⊕◯ |
Psychologische interventies+ TAU versus TAU en controle condities Psychologische interventies als aanvulling op TAU resulteren waarschijnlijk in een vermindering van terugval ten opzichte van alleen TAU en controle condities bij mensen met drie of meer voorgaande episodes.
(Breedvelt et al., 2024) |
|
|
⊕⊕⊕◯ |
Psychologische interventies gecombineerd met antidepressiva Psychologische interventies en ADM (met name de toevoeging van PCT, CGT en continuatie-CT) resulteren waarschijnlijk in een vermindering van terugval ten opzichte van antidepressiva alleen.
(Breedvelt et al., 2021a) |
|
Samenvatting literatuur
Breedvelt et al. (2021b)
In een IPD meta-analyse uitgevoerd door Breedvelt et al. (2021b), is de effectiviteit onderzocht van psychologische interventies tijdens of na het afbouwen van antidepressiva in vergelijking met het continueren van antidepressiva (ADM), ten behoeve van terugvalpreventie. Er zijn 4 randomized clinical trials (RCT’s; n = 714, gemiddelde leeftijd 49, SD = 11.5, leeftijdsrange 19-79) meegenomen waarbij participanten gedeeltelijk of volledig in remissie waren van een depressie. Remissie werd gemeten met een diagnostisch interview en de primaire uitkomst was tijd (in weken) tot een terugval in de depressie. In drie RCT’s werden twee condities vergeleken: MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) in combinatie met het afbouwen of stoppen van antidepressiva werd vergeleken met het continueren van antidepressiva. In éen RCT werd PCT (Preventieve Cogniteive Therapie) in combinatie met het afbouwen of stoppen van antidepressiva vergeleken met het continueren van antidepressiva.
In een random-effects model is er geen verschil gevonden in terugval tussen de drie groepen: 1) afbouwen of stoppen van antidepressiva met MBCT, 2) afbouwen of stoppen van antidepressiva met PCT en 3) continuatie van antidepressiva: (HR) 0.86 (95% BI, 0.60-1.23; I2 = 0%; p = .27, zie Tabel 26.2). Daarnaast laat een meta-analyse naar het effect van een psychologische interventie op groepsnivaeu (waarin ook de studies zijn betrokken die geen individuele data konden aanleveren, Frank et al., 1990, Fava et al., 2004), zo goed als vergelijkbare resultaten zien: (RR) 0.92 (95% BI 0.70 –1.22, I² = 70%, p = 0.56). Ook voor InterPersoonlijke Therapie (IPT) werd beschermende effecten gevonden, maar niet na de beëindiging van de PT-sessies, hetgeen wel het geval bleek bij PCT en MBCT. Voor Wellbeing CT gold dat er geen onafhankelijke assessment was gedaan van terugval (en niet blind), zodoende kunnen daar geen duidelijke uitspraken over gedaan worden.
Verder zijn er geen moderatoren gevonden die beïnvloeden welk type behandeling beter werkt voor welke patiënt. Oftewel, ongeacht klinische hoog risico factoren (aantal voormalige episodes, depressiesymptomen) kunnen psychologische interventies een alternatief zijn voor antidepressiva gebruik.
Selectie van studies psychotherapie aangevuld aan reguliere zorg ten opzichte van reguliere zorg
Breedvelt et al. (2024)
In een IPD meta-analyse uitgevoerd door Breedvelt et al. (2024) werd de effectiviteit van psychologische interventies voor terugvalpreventie bij MDD geëvalueerd. Er zijn 14 RCT’s (n = 1724, gemiddelde leeftijd 45 jaar, SD = 11 jaar, leeftijdsrange 18-65) meegenomen, waarbij participanten gedeeltelijk of volledig in remissie waren van een of meerdere voorgaande depressies. Deze studies hebben 4 verschillende psychologische interventies bestudeerd: CBT, MBCT, PCT (Preventieve Cognitieve Therapie) en C-CT (Continuatie Cognitieve Therapie). Remissie werd gemeten met een diagnostisch interview en de primaire uitkomst was tijd (in weken) tot een terugval in de depressie.
Er zijn twee paargewijze vergelijkingen gemaakt: Psychologische interventies (alleen psychologische interventies, met ADM of TAU) versus elke controle conditie (n = 14; Teasdale et al., 2000, Jarrett et al., 2001, Ma et al., 2004, Klein et al., 2004, Bockting et al., 2005, Bondolfi et al., 2010, Godfrin et al., 2010, Jarrett et al., 2013, Williams et al., 2014, Huijbers et al., 2015, Bockting et al., 2018, Klein et al., 2018, De Jonghe et al., 2019) en psychologische interventies met Treatment As Usual (TAU) versus TAU (n = 8; Teasdale et al., 2000, Ma et al., 2004 , Bockting et al., 2005, Bondolfi et al., 2010, Godfrin et al., 2010, Williams et al., 2014, Klein et al., 2018, De Jonghe et al., 2019) TAU bestond uit reguliere zorg voor herstelde mensen zoals geen zorg, een vorm van contact binnen de GGz (zoals booster sessies) en soms zorg geleverd door de huisarts.
Het risico op terugval over 12 maanden was lager bij de psychologische interventies met ADM of TAU in vergelijking met controle condities en psychologische interventies met TAU in vergelijking met TAU. Ernst van depressiesymptomen (HR) 1.09 (95% CI, 1.05 - 1.14; p = 0.00) en aantal depressieve episodes (HR) 1.03 (95% CI, 1.01 - 1.05; p = 0.00) waren significante predictoren voor terugval, in de controle condities.
Er zijn geen significante moderator effecten gevonden voor de vergelijking van psychologische interventies+ADM of TAU versus controle condities. Voor de vergelijking van psychologische interventies+TAU versus TAU, is er een significante moderator-effect van depressiesymptomen. Participanten met drie of meerdere eerdere depressieve episodes hadden een lagere risico van terugval wanneer ze een psychologische interventie ontvingen in vergelijking met reguliere zorg (HR) 0.57 (95% CI, 0.34 - 0.98; p = 0.044).
Wanneer de moderator effecten nader worden geanalyseerd, blijkt dat psychologische interventies niet effectiever waren in het verlagen van terugval voor diegene met twee of minder eerdere depressieve episodes in vergelijking met de standaard zorg: (HR) 0.85 (95% CI, 0.37 – 1.92; p = 0.61) en voor 1 voormalige episode, (HR) 1.48 (95% CI, 0.40 – 5.23; p = 0.56). Oftewel, psychologische interventies toegevoegd aan de reguliere zorg lijkt met name effectief voor mensen met drie of meer voorgaande episodes. De bevinding dat terugvalpreventie minder werkzaam zou zijn bij mensen met een eenmalige voorgaande depressie is niet eenduidig omdat in de Breedvelt, Warren et al. weinig studies zaten met slechts een eenmalige of tweede episode. Uit een andere meta-analyse (25 RCTs) waarin ook patiënten met een enkelvoudige en twee voorgaande depressies werden geïncludeerd werden ook significante terugvalwerende effecten gevonden ten opzichte van reguliere behandeling (waaronder antidepressiva) bij mensen met een eenmalige of twee voorgaande depressies gevonden (Biesheuvel et al., 2015). In Nederland is bovendien aangetoond in een RCT dat begeleidde zelfhulp ‘Tussen Dip en Droom’ (gebaseerd op PCT) door een POH in de eerste lijn significante terugvalwerende effecten heeft (Biesheuvel et al., 2017).
Selectie van studies psychotherapie aangevuld aan het continueren van antidepressiva ten opzichte van antidepressiva alleen; Breedvelt et al., 2021.
Breedvelt et al. (2021a)
Daarnaast is de meest recente meta-analyse (Breedvelt et al., 2021) geïdentificeerd die 11 RCT’s includeerde (n=1559) waaronder de vergelijking waarin psychologische interventies toegevoegd werden aan de continuatie van antidepressiva ten opzichte van de continuatie van antidepressiva alleen. Dit resulteerde in een significante reductie van terugval (RR=0.85, 95% CI 0.74-0.97; P=0,01) vergeleken met antidepressiva alleen (met name PCT en continuatie-CT is gerandomiseerd onderzocht). Met name PCT en CGT leek effectief toegevoegd aan antidepressiva ter preventie van terugval na herstel of gedeeltelijk herstel. IPT leek ook effectief, maar niet meer zodra het gestopt wordt. MBCT liet geen beschermend effect zien bovenop continuatie van antidepressiva na herstel.
Zoeken en selecteren
|
Patients |
Patiënten die hersteld zijn van een depressie of in remissie zijn |
|
Intervention |
Psychotherapie Psychotherapie 1 gevolgd door psychotherapie 2 Psychotherapie + antidepressivum Psychotherapie + (afbouwen/stoppen) antidepressivum |
|
Control |
TAU Sham Wachtlijst Alleen psychotherapie Alleen farmacotherapie |
|
Outcome |
Terugval preventie |
|
Timed |
Vanaf 2010 tot heden |
|
Design |
Systematic reviews/ meta-analyses (van RCT’s) |
Op 30 november 2021 is een search uitgevoerd in de PsychInfo database en op 3 december 2021 is er search uitgevoerd in de Medline en Embase databases. De specifieke zoektermen zijn in bijlage 2 opgenomen. De search leverde 229 referenties op. Na ontdubbelen en verouderde reviews verwijderd te hebben bleven er 113 referenties over. Er is specifiek gekeken naar systematische reviews en meta-analyses en na beoordeling op titel en abstract bleven 11 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Biesheuvel-Leliefeld et al., 2015; Breedvelt et al., 2021a; Breedvelt et al., 2021b; Clarke et al., 2015; Guidi et al., 2016; Karyotaki et al., 2016; Kuyken et al., 2016; McCartney et al., 2021; Piet & Hougaard., 2011; Zhang et al., 2018; Zhou et al., 2021). Tijdens de selectie op basis van volledige teksten is er gekeken of er geen overlap tussen de verschillende systematische reviews is in termen van geïncludeerde studies, overlap in onderzochte uitkomstmaten en relevantie voor de PICO. In het geval van overlap tussen reviews is er gekozen om, indien van toepassing, de meest recente publicatie mee te nemen waarin een individual participant data (IPD) meta-analyse is uitgevoerd. Een IPD-meta-analyse verschilt van een standaard meta-analyse in die zin dat bij een standaard meta-analyse gebruik wordt gemaakt van resultaten die in onderzoek artikelen zijn beschreven, terwijl bij een IPD-meta-analyse gebruik wordt gemaakt van de oorspronkelijke gegevens van de deelnemers. Met deze methode is het mogelijk om specifieke subgroep analyses uit te voeren en kunnen moderator- en predictoranalyses met grote statistische power worden uitgevoerd. Verder is er een meta-analytische berekening gedaan over alle studies op groepsniveau, waarin ook de studies zijn betrokken die geen individuele data konden aanleveren (Frank et al., 1990, Fava et al., 2004)
Op basis van de volledige teksten en de voormelde criteria van overlap is er uiteindelijk 1 IPD meta-analyse geselecteerd (Breedvelt et al., 2021b) voor verdere beoordeling. Daarnaast is de meest recente meta-analyse (Breedvelt et al., 2021a) geïdentificeerd die 11 RCT’s includeerde (n=1559) waaronder de vergelijking waarin psychologische interventies toegevoegd werden aan de continuatie van antidepressiva ten opzichte van de continuatie van antidepressiva alleen. In overleg met de werkgroep, is er ter aanvulling nog een recente IPD meta-analyse toegevoegd (Breedvelt et al., 2024), die na de search is verschenen. De redenen voor exclusie van de overige papers worden in tabel 26.1 beschreven.
Referenties
- Biesheuvel-Leliefeld, K. E. M., Dijkstra-Kersten, S. M. A., van Schaik, D. J. F., van Marwijk, H. W. J., Smit, F., van der Horst, H. E., & Bockting, C. L. H. (2017). Effectiveness of Supported Self-Help in Recurrent Depression: A Randomized Controlled Trial in Primary Care. Psychotherapy and psychosomatics, 86(4), 220-230. https://doi.org/10.1159/000472260
- Biesheuvel-Leliefeld, K. E. M., Kok, G. D., Bockting, C. L. H., Cuijpers, P., Hollon, S. D., Van Marwijk, H. W. J., & Smit, F. (2015). Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and meta-regression. Journal of Affective Disorders, 174, 400-410. http://www.elsevier.com/locate/jad
- Bockting, C. L., Klein, N. S., Elgersma, H. J., van Rijsbergen, G. D., Slofstra, C., Ormel, J., & Burger, H. (2018). Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 5(5), 401-410. DOI: 10.1016/S2215-0366(18)30100-7
- Breedvelt, J., Karyotaki, E., Warren, F., Brouwer, M., Jermann, F., Hollandare, F., Klein, N., de Jonge, M., Klein, D., Farb, N., Segal, Z., Biesheuvel Leliefeld, K., Jarrett, R., Vittengl, J., Thase, M., Ma, H., Kuyken, W., Shallcross, A., van Heeringen, C., Bockting, C. (2024). An individual participant data meta-analysis of psychological interventions for preventing depression relapse. Nature Mental Health. https://doi.org/10.1038/s44220-023-00178-x
- Breedvelt, J. J. F., Brouwer, M. E., Harrer, M., Semkovska, M., Ebert, D. D., Cuijpers, P., & Bockting, C. L. H. (2021a). Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 219, 538-545. https://doi.org/10.1192/bjp.2020.198
- Breedvelt, J. J. F., Warren, F. C., Segal, Z., Kuyken, W., & Bockting, C. L. (2021b). Continuation of Antidepressants vs Sequential Psychological Interventions to Prevent Relapse in Depression: An Individual Participant Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 78(8), 868-875. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.0823
- Clarke, K., Mayo-Wilson, E., Kenny, J., & Pilling, S. (2015). Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Psychology Review, 39, 58-70. https://doi.org/10.1016/J.CPR.2015.04.002
- Fava, G. A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. The American journal of psychiatry, 161(10), 1872-1876. https://doi.org/10.1176/ajp.161.10.1872
- Frank, E., Kupfer, D. J., Perel, J. M., Cornes, C., Jarrett, D. B., Mallinger, A. G., Thase, M. E., McEachran, A. B., & Grochocinski, V. J. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of general psychiatry, 47(12), 1093-1099. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810240013002
- Guidi, J., Tomba, E., & Fava, G. A. (2016). The Sequential Integration of Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of the Sequential Model and a Critical Review of the Literature. American Journal of Psychiatry, 173(2), 128-137
- Karyotaki, E., Smit, Y., Holdt Henningsen, K., Huibers, M. J. H., Robays, J., De Beurs, D., & Cuijpers, P. (2016). Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major depression? A meta-analysis on the long-term effects. Journal of Affective Disorders, 194, 144-152. https://doi.org/10.1016/J.JAD.2016.01.036
- Klein, N. S., Wijnen, B. F., Lokkerbol, J., Buskens, E., Elgersma, H. J., van Rijsbergen, G. D., ... & Bockting, C. L. (2019). Cost-effectiveness, cost-utility and the budget impact of antidepressants versus preventive cognitive therapy with or without tapering of antidepressants. BJPsych open, 5(1). doi: 10.1192/bjo.2018.81
- Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., Hayes, R., Huijbers, M., Ma, H., Schweizer, S., Segal, Z., Speckens, A., Teasdale, J. D., Van Heeringen, K., Williams, M., Byford, S., Byng, R., & Dalgleish, T. (2016). Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Prevention of Depressive Relapse: An Individual Patient Data Meta-analysis From Randomized Trials. JAMA Psychiatry, 73(6), 565-574
- McCartney, M., Nevitt, S., Lloyd, A., Hill, R., White, R., & Duarte, R. (2021). Mindfulness-based cognitive therapy for prevention and time to depressive relapse: Systematic review and network meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 143(1), 6-21
- Piet, J., & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(6), 1032-1040. https://doi.org/10.1016/J.CPR.2011.05.002
- Zhang, Z., Zhang, L., Zhang, G., Jin, J., & Zheng, Z. (2018). The effect of CBT and its modifications for relapse prevention in major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 1-14. DOI: 10.1186/s12888-018-1610-5
- Zhou, D., Zhou, X., Lin, Q., Wang, W., Lv, Z., Chen, X., Nie, G., & Kuang, L. (2021). Nonpharmacological interventions for relapse prevention in unipolar depression: A network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 282, 1255-1262. https://doi.org/10.1016/J.JAD.2021.01.025
Evidence tabellen
Breedvelt et al. (2021b)
Tabel 26.2 Psychologische interventies+ afbouwen of stoppen van ADM versus ADM voor terugvalpreventie1
|
Uitkomsten |
Absolute effecten2 (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met ADM |
Risico met psychologische interventies+ ADM |
|||||
|
Terugval (15 maanden follow-up) |
571 per 1.000 |
517 per 1.000 |
HR 0.86 |
714 |
⊕⊕◯◯ |
Psychologische interventies, te weten PCT en MBCT bij afbouw van antidepressiva lijken even effectief in de vermindering van terugval ten opzichte van het door blijven gebruiken van antidepressiva na herstel bij recidiverende depressies, ook bij mensen met klinische karakteristieken voor een hoog risico op terugval. |
1. ADM: antidepressiva; CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio
2. Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).
a. Onnauwkeurigheid: Het betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van geen klinisch relevant effect en kan daarbij duiden op een nadeel maar ook een niet klinisch relevant effect van terugvalpreventie
Tabel 26.3 Psychologische interventies+ ADM versus continueren van ADM voor terugvalpreventie
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Terugval |
RR 0.85 |
611 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychologische interventies+ADM (met name de toevoeging van PCT, CGT en continuatie-CT) resulteren enigszins in een vermindering van terugval ten opzichte van antidepressiva alleen |
|
a. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt in niet klinisch relevant gebied
Breedvelt et al. (2024)
Tabel 26.4 Psychologische interventies+ ADM of TAU versus controle condities voor terugvalpreventie1
|
Uitkomsten |
Absolute effecten2 (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met ADM |
Risico met psychologische interventies+ ADM |
|||||
|
Terugval (risico over 12 maanden) |
257 per 1.000 |
163 per 1.000 |
HR 0.60 |
1720 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychologische interventies+ADM of TAU resulteren waarschijnlijk in een vermindering van terugval ten opzichte van controle condities. |
1. Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).
2. ADM: antidepressiva; TAU: treatment-as-usual; CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio
a. Risico op vertekening: 9 van de 14 RCT's scoren hoog op RoB.
Tabel 26.5 Psychologische interventies+ TAU versus TAU voor terugvalpreventie1
|
Uitkomsten |
Absolute effecten2 (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met controle |
Risico met psychologische interventies |
|||||
|
Terugval (risico over 12 maanden) |
412 per 1.000 |
281 per 1.000 |
HR 0.62 |
1191 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychologische interventies+TAU resulteren waarschijnlijk in een vermindering van terugval ten opzichte van alleen TAU. |
1. Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).
2. TAU: Treatment as usual; CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio
a. Onnauwkeurigheid: Het betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van geen klinische relevant effect en kan daarbij duiden op een nadeel maar ook een niet klinisch relevant effect van terugvalpreventie
Tabel 26.6 Psychologische interventies+ TAU versus TAU voor terugvalpreventie1
|
Uitkomsten |
Absolute effecten2 (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met ADM |
Risico met Psychotherapy+ADM |
|||||
|
Drie of meerdere depressieve episodes |
412 per 1.000 |
261 per 1.000 |
HR 0.57 |
1191 |
⊕⊕⊕◯ |
Participanten met drie of meerdere eerdere depressieve episodes, hadden enigzins een lagere risico op terugval wanneer ze een psychologische interventie kregen. |
1. Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).
2. ADM: antidepressiva; CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio
a. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt in niet klinisch relevant gebied
Tabel 26.1 Overzicht van geëxcludeerde studies gebaseerd op beoordeling van de volledige tekst van onderzoeksvraag
|
Studie |
Reden voor exclusie |
|
Biesheuvel-Leliefeld, K. E. M., Kok, G. D., Bockting, C. L. H., Cuijpers, P., Hollon, S. D., Van Marwijk, H. W. J., & Smit, F. (2015). Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and meta-regression. Journal of Affective Disorders, 174, 400–410. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Clarke, K., Mayo-Wilson, E., Kenny, J., & Pilling, S. (2015). Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Psychology Review, 39, 58–70. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Guidi, J., Tomba, E., & Fava, G. A. (2016). The Sequential Integration of Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of the Sequential Model and a Critical Review of the Literature. American Journal of Psychiatry, 173(2), 128–137. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Karyotaki, E., Smit, Y., Holdt Henningsen, K., Huibers, M. J. H., Robays, J., De Beurs, D., & Cuijpers, P. (2016). Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major depression? A meta-analysis on the long-term effects. Journal of Affective Disorders, 194, 144–152. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., Hayes, R., Huijbers, M., Ma, H., Schweizer, S., Segal, Z., Speckens, A., Teasdale, J. D., Van Heeringen, K., Williams, M., Byford, S., Byng, R., & Dalgleish, T. (2016). Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Prevention of Depressive Relapse: An Individual Patient Data Meta-analysis From Randomized Trials. JAMA Psychiatry, 73(6), 565–574. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
McCartney, M., Nevitt, S., Lloyd, A., Hill, R., White, R., & Duarte, R. (2021). Mindfulness-based cognitive therapy for prevention and time to depressive relapse: Systematic review and network meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 143(1), 6–21. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere IPD meta-analyses uitgevoerd |
|
Piet, J., & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(6), 1032–1040. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Zhang, Z., Zhang, L., Zhang, G., Jin, J., & Zheng, Z. (2018). The effect of CBT and its modifications for relapse prevention in major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 1–14. |
Overlap in gebruikte RCT’s, er zijn recentere meta-analyses uitgevoerd |
|
Zhou, D., Zhou, X., Lin, Q., Wang, W., Lv, Z., Chen, X., Nie, G., & Kuang, L. (2021). Nonpharmacological interventions for relapse prevention in unipolar depression: A network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 282, 1255–1262. |
In deze netwerkanalyse worden ook niet psychologische interventies meegenomen. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.