Terug naar zoekresultaten

Depressie

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 55
Bijlagen
Download richtlijn

Combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie

Beoordeeld: 01-03-2024

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van combinatiebehandeling bij depressie, in vergelijking met psychotherapie of farmacotherapie als monotherapie, en wat is de effectiviteit van psychotherapie ten opzichte van farmacotherapie?

Aanbeveling

  • We bevelen een combinatiebehandeling van farmacotherapie en psychotherapie aan bij patiënten met een matig ernstige of ernstige depressie.
  • Indien de patiënt met een matig ernstige of ernstige depressie geen combinatiebehandeling wenst, dient psychotherapie overwogen te worden gezien de goede langetermijneffecten.
  • Indien de patiënt met matig ernstige of ernstige depressie geen psychotherapie wenst, dient farmacotherapie overwogen te worden. Daarbij dient na 4-6 weken te worden geëvalueerd of de behandeling voldoende effect heeft en dient opnieuw samen besproken te worden of de patiënt open staat voor een combinatiebehandeling.
  • We bevelen bij een lichte depressie een enkelvoudige behandeling met psychotherapie aan.
  • We bevelen aan om de voor- en nadelen van de drie behandelopties (psychotherapie, farmacotherapie, combinatiebehandeling) met de patiënt en indien mogelijk/gewenst met diens naaste te bespreken.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs varieerde van laag tot redelijk, behalve voor de vergelijking combinatiebehandeling en psychotherapie op verdraagzaamheid (daar was de kwaliteit zeer laag). In allebei de NMA’s en voor alle uitkomsten was er kans op vertekening van de resultaten door gebreken in de onderzoeksopzet van de geïncludeerde RCT’s. Daarnaast werd, ondanks het groot aantal geïncludeerde patiënten, in verband met brede betrouwbaarheidsintervallen bij meerdere uitkomstmaten gedowngraded voor onnauwkeurigheid. Hierbij toonde de effectschatting een verschil in effect aan, hoewel het betrouwbaarheidsinterval erop kan duiden dat het effect mogelijk niet klinisch relevant is.

 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

In de NMA van Cuijpers (2020) werd een analyse gedaan naar de onderlinge effecten van bepaalde behandelingen bij een acute depressie. Combinatiebehandeling lijkt na de behandelperiode effectiever dan psychotherapie of farmacotherapie, en op de lange termijn is combinatiebehandeling alleen nog effectiever dan farmacotherapie, maar niet dan psychotherapie alleen. Het verschil met betrekking tot verdraagzaamheid van de therapie is klinisch niet relevant of onzeker. Verder is er geen verschil in effect op response tussen psychotherapie en farmacotherapie. Het is belangrijk om bij deze NMA (Cuijpers et al., 2020) te benadrukken dat de resultaten gebaseerd zijn op patiënten met een matige tot ernstige depressie. Er is in deze NMA nauwelijks onderzoek betrokken bij patiënten met een lichte depressie.

 

De resultaten van de NMA van Furukawa (2021) komen overeen met die van Cuijpers (2020). In de acute fase geeft combinatietherapie in de meeste vergelijkingen (met farmacotherapie of psychotherapie als acute behandeling) een beter beloop en in enkele vergelijkingen (met farmacotherapie of psychotherapie als acute behandeling) minder kans op uitval. Als vervolgbehandeling lijkt het in de meeste gevallen het meest effectief om combinatiebehandeling voort te zetten.

 

Patiëntenperspectief

Een nadeel kan zijn dat combinatiebehandeling meer tijd vraagt van de patiënt dan het inzetten van farmacotherapie alleen. Daarnaast zullen sommige patiënten negatief staan ten opzichte van het gebruik van medicatie, met name in verband met de bijwerkingen. Een goede voorlichting over de voor- en nadelen van de opties is belangrijk, zodat de patiënt een weloverwogen keuze kan maken. Mocht de patiënt sterke bedenkingen hebben tegen een van de behandelmogelijkheden, dan kan samen met de patiënt worden overwogen om ofwel eerst te starten met psychotherapie ofwel een antidepressivum, waarbij na onvoldoende effect na 4-6 weken alsnog met een combinatiebehandeling kan worden gestart.

 

Een ander nadeel van de combinatiebehandeling is dat het niet duidelijk is voor de patiënt welk onderdeel van de behandeling het beste werkt.

 

Professioneel perspectief

Het is in de specialistische GGZ gangbaar bij de behandeling van matig ernstige en ernstige depressies om combinatiebehandelingen aan te bieden. De onderlinge afstemming tussen behandelaren is geborgd door de veelal interdisciplinaire samenstelling van teams. Een aanzienlijk deel van de patiënten in de specialistische GGZ gebruikt bij aanmelding al een antidepressivum, dat door de huisarts is voorgeschreven.

 

Middelenbeslag

Een combinatiebehandeling is duurder dan alleen medicatie of psychotherapie en wat betreft schaalgrootte is depressie de meest behandelde psychische aandoening. Wel is combinatiebehandeling waarschijnlijk succesvoller en dit heeft ook impact op de lange-termijn maatschappelijke kosten. Dit betreft vooral kosten die in de toekomst worden gemaakt met betrekking tot zorg, werk en persoonlijke omstandigheden.

 

Organisatie van zorg

Combinatiebehandeling van matig ernstige en ernstige depressie zal met name in de specialistische GGZ plaats moeten vinden, terwijl een lichte depressie met name in de basis GGZ of huisartsenpraktijk zal plaatsvinden met een psychotherapeutische behandeling. Er moet meer aandacht uitgaan naar de wachttijden, deze zullen nog langer zijn/worden als men een indicatie krijgt voor twee behandelingen.

 

Rationale voor de aanbeveling

Gezien de hierboven beschreven evidentie beveelt de richtlijn Werkgroep een combinatiebehandeling aan bij mensen met matige of ernstige depressie. Bij een lichte depressie is er nauwelijks bewijs dat combinatiebehandeling beter werkt en zou met psychotherapie waar gewenst en mogelijk moeten worden begonnen. Voor terugvalpreventie verwijzen we naar de module Psychotherapie na herstel ter preventie van terugval.

Onderbouwing

Bij de behandeling van matig ernstige en ernstige depressie wordt in de huidige praktijk regelmatig een gecombineerde behandeling voorgesteld van psychotherapie met antidepressiva. In het geval van een lichte depressie wordt doorgaans geen gecombineerde behandeling voorgesteld.

Deze onderstaande conclusies hebben betrekking op patiënten met een matig ernstige of ernstige depressie.

⊕⊕◯◯

Een combinatiebehandeling lijkt direct na behandeling te resulteren in toename van kans op respons, in vergelijking met psychotherapie of farmacotherapie alleen.

Op de lange termijn lijkt combinatiebehandeling niet effectiever dan alleen psychotherapie.

Op de lange termijn lijkt combinatiebehandeling effectiever dan alleen farmacotherapie.

Cuijpers (2020)

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van niet klinische relevantie); er is niet gedowngraded voor heterogeniteit omdat deze over het algemeen laag tot matig is bij de pairwise vergelijkingen en inconsistentie in netwerk niet konden worden aangetoond.

 

⊕⊕◯◯

Direct na behandeling en op de lange termijn lijkt er tussen psychotherapie en farmacotherapie niet of nauwelijks verschil op respons.

Cuijpers (2020)

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van niet klinische relevantie); er is niet gedowngraded voor heterogeniteit omdat deze over het algemeen laag tot matig is bij de pairwise vergelijkingen en inconsistentie in netwerk niet konden worden aangetoond.

 

⊕⊕◯◯

Er lijkt niet of nauwelijks verschil in verdraagzaamheid tussen combinatiebehandeling en  farmacotherapie of psychotherapie alleen.

Cuijpers (2020)

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van niet klinische relevantie); er is niet gedowngraded voor heterogeniteit omdat deze over het algemeen laag tot matig is bij de pairwise vergelijkingen en inconsistentie in netwerk niet konden worden aangetoond.

 

⊕⊕◯◯

Een combinatiebehandeling in de acute fase, gevolgd door een combinatiebehandeling of naturalistisch beloop in de onderhoudsfase, geeft waarschijnlijk betere resultaten in vergelijking met farmacotherapie alleen in de acute fase gevolgd door farmacotherapie of naturalistisch beloop.

Furukawa (2021)

Gedowngraded voor risico op vertekening.

 

⊕⊕⊕◯

Een combinatiebehandeling in de acute fase, gevolgd door een combinatiebehandeling geeft waarschijnlijk betere resultaten in vergelijking met psychotherapie alleen gevolgd door psychotherapie.

Furukawa (2021)

Gedowngraded voor risico op vertekening.

 

⊕⊕◯◯

Een combinatiebehandeling opgevolgd door naturalistisch beloop lijkt betere resultaten te geven in vergelijking met psychotherapie gevolgd door psychotherapie of naturalistisch beloop.

Furukawa (2021)

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

 

⊕⊕◯◯

Een combinatiebehandeling opgevolgd door combinatiebehandeling lijkt betere resultaten te geven in vergelijking met psychotherapie alleen gevolgd door naturalistisch beloop.

Furukawa (2021)

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

 

⊕⊕◯◯

Een combinatiebehandeling opgevolgd door een naturalistisch beloop, lijkt een lager risico op uitval te geven in vergelijking met farmacotherapie alleen gevolgd door psychotherapie alleen.

Furukawa2021

Gedowngraded voor risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

Cuijpers (2020)

In een systematische review met een netwerk meta-analyse bekeken Cuijpers en collegae (Cuijpers et al., 2020) het verschil in effect tussen de volgende groepen interventies: psychotherapie (elk type en aanbiedingswijze), farmacotherapie (elk oraal toegediend type met een therapeutische dosis) combinatiebehandeling psychotherapie en farmacotherapie, en placebo bij volwassen met een acute depressieve stoornis in een ´community´ (k=35), klinische (k=47) of andersoortige (k=19) setting. De therapieduur had een range van 4 tot 36 weken, waarvan de meerderheid (78%) een range had van 8 tot 16 weken. Er werden 101 RCT’s (waaronder 13 studies met chronisch of behandelresistente patiënten, zes studies met lichte depressie en de andere met matig en ernstige depressie) geïncludeerd met in totaal 11.910 patiënten. Er zijn voornamelijk studies met volwassenen geïncludeerd en slechts 4 geïncludeerde RCT’s betroffen ouderen. Zie tabel 19.1 voor een overzicht van de geïncludeerde RCT’s.

 

Het meest onderzochte type psychotherapie was CGT (48 van de 101 studies) en de farmacologische behandeling was in de meeste gevallen met een SSRI (k=38) of een TCA (k=26), in 37 studies was dit een ander antidepressivum.

 

Combinatiebehandeling was met betrekking tot response (50% depressie symptoom verbetering na behandeling) effectiever dan psychotherapie (RR=1.27, 95% CI: 1.14-1.39), psychotherapie en placebo (RR=1.30, 95% CI: 1.06-1.59) en farmacotherapie (RR=1.25, 95% CI: 1.14-1.37). Tussen psychotherapie en farmacotherapie was er geen klinisch relevant verschil (RR=0.99, 95% CI: 0.92-1.08). Farmacotherapie werd significant minder goed verdragen dan combinatiebehandeling (RR=1.23, 95% CI:1.05-1.45) en psychotherapie (RR=1.17, 95% CI: 1.02-1.32); deze verschillen zijn o.b.v. de effectschatting echter klinisch niet relevant. Er was geen significant verschil tussen combinatiebehandeling en psychotherapie met betrekking tot aanvaardbaarheid (uitval) (RR=1.08; 95% CI:  0.92-1. 28).

 

Op de lange termijn (follow-up 6-12 maanden) had combinatiebehandeling ook een klinisch relevant effect op respons in vergelijking met farmacotherapie (RR=0.72, 95% CI: 0.62-0.83) en geen duidelijk voordeel ten opzichte van psychotherapie (RR=0.84, 95% CI: 0.71-0.99). Psychotherapie was op de lange termijn significant effectiever dan farmacotherapie (RR=0.85, 95% CI: 0.74-0.98); ook dit verschil was niet klinisch relevant.

 

Tabel 19.1 Geïncludeerde RCT’s Cuijpers (2020)

Ahmadpanah et al. (2016)

Faramarzi et al. (2008)

Moradveisi et al. (2013)

Altamura et al. (2017)

Finkenzeller et al. (2009)

Murphy et al. (1984)

Appleby et al. (1997)

Frank et al. (2011)

Murphy et al. (1995)

Ashouri et al. (2013)

Gater et al. (2010)

Mynors-Wallis et al. (1995)

Barber et al. (2012)

Gaudiano et al. (2015)

Mynors-Wallis et al. (2000)

Barrett et al. (2001)

Hautzinger et al. (1996)

Naeem et al. (2011)

Beck et al. (1985)

Hegerl et al. (2010)

Parker et al. (2013)

Bedi et al. (2000)

Hellerstein et al. (2001)

Petrak et al. (2015)

Bellack et al. (1981)

Hollon et al. (1992)

Quilty et al. (2014)

Bellino et al. (2007)

Hollon et al. (2014)

Ravindran et al. (1999)

Blackburn et al. (1981)

Hsiao et al. (2011)

Reynolds et al. (1999)

Blackburn & Moore (1997)

Husain et al. (2017)

Rodriguez Vega et al. (2011)

Bloch et al. (2012)

Jarrett et al. (1999)

Roth et al. (1982)

Blom et al. (2015)

Keller et al. (2000)

Rush et al. (1977)

Browne et al. (2002)

Kennedy et al. (2007)

Rush & Watkins (1981)

Burnand et al. (2002)

Lam et al. (2013)

Salminen et al. (2008)

Chibanda et al. (2014)

Lesperance et al. (2007)

Schiffer & Wineman (1990)

Corruble et al. (2016)

Lynch et al. (2003)

Schramm et al. (2015)

Covi & Lipman (1987)

Macaskill & Macaskill (1996)

Schulberg et al. (1996)

David et al. (2008)

Maina et al. (2010)

Scott & Freeman (1992)

De Jonghe et al. (2001)

Maldonado López (1982)

Shamsaei et al. (2008)

De Jonghe et al. (2004)

Maldonado López (1984)

Sharp et al. (2010)

de Mello et al. (2001)

Markowitz et al. (1998)

Souza et al. (2016)

Dekker et al. (2008)

Markowitz et al. (2005)

Stravynski et al. (1994)

Denton et al. (2012)

Marshall et al. (2008)

Targ et al. (1994)

DeRubeis et al. (2005)

Martin et al. (2001)

Thompson et al. (2001)

Dimidjian et al. (2006)

McKnight et al. (1992)

Weissman et al. (1979)

Dozois et al. (2014)

McLean & Hakstian (1979)

Wiles et al. (2008)

Dunlop et al. (2012)

Menchetti et al. (2014)

Wiles et al. (2013)

Dunlop et al. (2017)

Milgrom et al. (2015)

Williams et al. (2000)

Dunn (1979)

Miranda et al. (2003)

Wilson (1982)

Dunner et al. (1996)

Misri et al. (2004)

Zisook et al. (1998)

Eisendrath et al. (2016)

Mitchell et al. (2009)

Zu et al. (2014)

Elkin et al. (1989)

Mohr et al. (2001)

 

 

Resultaten Furukawa2021

De systematische review met een netwerk meta-analyse van Furukawa en collegae (Furukawa et al., 2021) betreft een analyse naar de best beschikbare behandeling voor patiënten met een gediagnosticeerde depressie, waarbij niet alleen onderzocht is wat het effect is kort na de behandeling (lengte gemiddelde acute behandeling 10,4 weken ± 4,8 (range: 4-30), maar ook op de lange termijn (lengte gemiddelde follow up 42,2 weken ± 16,2 (range: 24-104), waarbij van 74,5% (bereik: 18,9-100) van de onderzoekspopulatie een follow-up uitkomst bekend is) met een vervolgbehandeling of geen behandeling (naturalistische beloop). De auteurs hebben in drie verschillende trial-databases gezocht in januari en oktober 2019 en in januari 2020. In totaal werden er 81 RCT’s geïncludeerd, waaronder 71 studies naar psychotherapie en 10 studies naar farmacotherapie versus placebo, met in totaal 13.722 patiënten uit een ´community´ (k=11), eerstelijns (k=15) of tweede/derdelijns (k=41) of andere setting (k=14). Zie tabel 19.2 voor een overzicht van de geïncludeerde RCT’s. In de meta-analyse zijn door de auteurs alleen studies bij patiënten vanaf 18 jaar geïncludeerd. Het is onduidelijk hoeveel studies met ouderen zijn geïncludeerd. Echter, uit een metaregressie-analyse blijkt dat het effect van leeftijd op behandeluitkomsten niet significant was. Interventies konden worden gegeven door elke therapeut die getraind was de psychotherapie toe te passen, in zowel individuele- als groepssetting en in zowel online als face-to-face setting.

 

Psychotherapie werd geclusterd in:

  • Cognitieve gedragstherapie (CGT)
  • Gedragsactivatie (BA, behavioural activation))
  • Oplossingsgerichte therapie (PST, problem solving therapy))
  • 3e generatie cognitieve gedragstherapie, met name Acceptance and Commitment Therapy (3W, third wave))
  • Interpersoonlijke therapie (IPT)
  • Psychodynamische therapie (DYN)
  • Non-directieve therapie (SUP, supportive therapy)
  • Life review therapie (LRT)

Farmacotherapieën betroffen alle doses die in vergelijking met placebo aangetoond effectief zijn bewezen (geen informatie over type antidepressivum werd beschreven). Controlecondities bestonden uit placebo-pillen, standaardzorg (zonder protocol) in de 1e of 2e lijn, en geen behandeling. De primaire uitkomstmaat van de analyse betrof constante respons (proportie patiënten met respons na de acute behandeling en zonder terugval gedurende onderhoudsfase). Aanvaardbaarheid als secundaire uitkomst is afgeleid van het aantal personen dat stopte met de behandeling.

 

Tabel 19.2 Geïncludeerde RCT’s Furukawa (2021)

Aagaard (2017)

Folke (2012)

Saloheimo (2016)

Alexopoulos (2016)

Harkness (2012)

Schaub (2018)

Arjadi (2018)

Hautzinger (1996)

Schramm (2007)

A-Tjak (2018)

Hollon (2005)

Schulberg (1996)

Azevedo (2014)

Hsiao (2011)

Scott (1997)

Bastos (2013)

Jacobson (1996)

Serfaty (2009)

Beck (1985)

Jarrett (2000)

Serrano (2012)

Bedi (2000)

Jelinek (2016)

Shea (1992)

Bellack (1981)

Johnson (2019)

Simons (1986)

Berger (2017)

Keeley (2016)

Smit (2006)

Beutler (1991

Kessler (2009)

Swartz (2008)

Blackburn (1986)

Kovacs (1981)

Teasdale (1984)

Blackburn (1997)

Laidlaw (2008)

Van Schaik (2006)

Bodenmann (2008)

Lemmens (2009)

Watkins (2012)

Bolton (2003)

Ly (2014)

Yang (2018)

Carr (2017)

Macaskil (1996)

Zu (2014)

Casanas (2012)

Manicavasgar (2011)

Claghorn (1993)

Chiang (2015)

Meeks (2008)

Detke (2004)

David (2008)

Meeks (2015)

Heun (2013)

De Jonghe (2001)

Miller (1989)

Kennedy (2016)

De Jonghe (2004)

Miranda (2003)

Montgomery (1998)

De Jong-Meyer (1996)

Moradveisi (2013)

Perahia (2006)

Denton (2012)

Mynors-Wallis (2000)

Pigott (2007)

Dobson (2008)

Naeem (2015)

Robinson (2014)

Dowrick (2000)

Pagoto (2013)

Sarris (2012)

Evans (1992)

Power (2012)

Stahl (2000)

Feixas (2016)

Roten (2017)

 

 

De resultaten van de netwerk meta-analyse en de corresponderende OR’s staan vermeld in tabel 19.3. De resultaten laten het volgende zien, een combinatiebehandeling in de acute fase, gevolgd door een combinatiebehandeling of naturalistisch beloop in de onderhoudsfase, geeft waarschijnlijk betere resultaten in vergelijking met farmacotherapie alleen in de acute fase gevolgd door farmacotherapie of naturalistisch beloop. Daarnaast geeft een combinatiebehandeling in de acute fase, gevolgd door een combinatiebehandeling waarschijnlijk betere resultaten in vergelijking met psychotherapie alleen gevolgd door psychotherapie. Verder geeft een combinatiebehandeling opgevolgd door naturalistisch beloop betere resultaten in vergelijking met psychotherapie gevolgd door psychotherapie of naturalistisch beloop. Een combinatiebehandeling opgevolgd door combinatiebehandeling lijkt betere resultaten te geven in vergelijking met psychotherapie alleen gevolgd door naturalistisch beloop. Daarnaast geeft een combinatiebehandeling opgevolgd door een naturalistisch beloop, een lager risico op uitval te geven in vergelijking met farmacotherapie alleen gevolgd door psychotherapie alleen.

 

Tabel 19.3 Uitkomsten van de netwerk meta-analyse van Furukawa (2021)

Interventie

Controle

 

 

1e behandeling

Vervolgbehande-ling

1e behandeling

Vervolgbehande-ling

OR

95% BI

Respons

Combinatie

Combinatie

Psychotherapie

Naturalistisch

1,59

0,91; 2,76

Combinatie

Combinatie

Psychotherapie

Psychotherapie

1,65

1,04; 2,61

Combinatie

Naturalistisch

Psychotherapie

Naturalistisch

1,08

0,74; 1,56

Combinatie

Naturalistisch

Psychotherapie

Psychotherapie

1,12

0,62; 2,03

Combinatie

Combinatie

Farmacotherapie

Naturalistisch

2,64

1,46; 4,76

Combinatie

Combinatie

Farmacotherapie

Farmacotherapie

2,52

1,66; 3,85

Combinatie

Naturalistisch

Farmacotherapie

Naturalistisch

1,80

1,21; 2,67

Combinatie

Naturalistisch

Farmacotherapie

Farmacotherapie

1,72

1,04; 2,84

Uitval

Combinatie

Combinatie

Psychotherapie

Naturalistisch

1,31

0,68; 2,51

Combinatie

Combinatie

Psychotherapie

Psychotherapie

0,95

0,57; 1,58

Combinatie

Naturalistisch

Psychotherapie

Naturalistisch

0,68

0,44; 1,07

Combinatie

Naturalistisch

Psychotherapie

Psychotherapie

0,50

0,25; 0,97

Combinatie

Combinatie

Farmacotherapie

Naturalistisch

1,43

0,75; 2,75

Combinatie

Combinatie

Farmacotherapie

Farmacotherapie

0,68

0,43; 1,07

Combinatie

Naturalistisch

Farmacotherapie

Naturalistisch

0,75

0,48; 1,16

Combinatie

Naturalistisch

Farmacotherapie

Farmacotherapie

0,35

0,20; 0,64

 

Kwaliteit van het bewijs

Voor Cuijpers (2020) werd het volgende beschreven over de geïncludeerde studies: Er was een matig tot hoog risico op vertekening in de meeste onderzoeken (72,3%). Heterogeniteit was laag tot matig in de meeste (pairwise) vergelijkingen. In de vergelijkingen met meer dan 10 onderzoeken was alleen de heterogeniteit van gecombineerde behandeling versus farmacotherapie hoger dan 50%. De consistentie van het netwerk werd onderzocht met behulp van de ‘loopspecifieke’ benadering (Lu & Ades, 2006). Er werden geen factoren met betrekking tot inconsistentie gevonden die significant waren, hoewel dit niet kan worden beschouwd als bewijs voor de afwezigheid van inconsistentie, vanwege de lage power in sommige van de loops.

 

Van alle 550 vergelijkingen binnen de netwerk meta-analyse van Furukawa  (2021), hadden 89 (60,5%) studies een hoog risico op bias. Daarnaast hadden 49 RCT’s (33,3%) een matig risico en slechts 9 (6,1%) een laag risico op bias. Om deze reden zijn alle conclusies met één level gedowngraded voor het risico op vertekening. Daarnaast geven de auteurs aan dat er weinig bewijs is voor intransitiviteit, inconsistentie, heterogeniteit of publicatiebias. Om deze reden is hier niet voor afgewaardeerd.

Topic

Interventions/ epidemiology

Review question(s)

Wat is de effectiviteit van combinatiebehandeling in vergelijking met psychotherapie of farmacotherapie?

Sub-question(s)

 

Objectives

 

Criteria for considering studies for the review

Types of participants

Patiënten met een depressie

Intervention

Combinatiebehandeling

Comparator
  • TAU
  • Sham
  • Wachtlijst
  • Alleen psychotherapie
  • Alleen farmacotherapie

Critical outcomes
  • Kwaliteit van leven
  • Remissie
  • Respons
  • Depressiesymptomen

Important outcomes
  • Aanvaardbaarheid (uitval)
  • Bijwerkingen (CBG)

Time

Vanaf 2010 tot heden

Study design

Systematiche reviews/ meta-analyses (van RCT’s)

Dosage

 

Study setting/country

 

Search strategy

Databases searched: Medline, PsycInfo, Embase, Cochrane database

Study design filter used

 

Question specific search strategy

 

Searching other resources

 

The review strategy

De informatiespecialist voert de zoek strategie uit. De reviewer selecteert de studies in twee fases. Een eerste selectie op titel en abstract. De artikelen die op basis van deze eerste fase als match werden beschouwd, worden in een tweede full-tekst selectie beoordeeld op geschiktheid.

 

Zoekstrategie

Om bovengenoemde uitgangsvraag te beantwoorden is er in maart 2021 een search gedaan naar systematische reviews met meta-analyses. De zoekstrategie en selectieprocedure staan hieronder beschreven.

Tabel 19.4 PICO

Patients

Patiënten met een depressie

Intervention

Combinatiebehandeling

Control
  • Psychotherapie*
  • Farmacotherapie*

Outcome

Cruciaal:

  • Kwaliteit van leven
  • Remissie
  • Respons
  • Depressiesymptomen

 

Belangrijk:

  • Sociaal aanpassingsvermogen
  • Werkhervatting/re-integratie
  • Positief/negatief affect
  • Herhaaldelijk negatief denken
  • Angstsymptomen
  • Suïcidaliteit
  • Aanvaardbaarheid (uitval)
  • Bijwerkingen (CBG)

*      Indien de C(omparison) ook onderling zijn vergeleken in een meta-analyse dan worden deze resultaten meegenomen.

 

Geïncludeerde en geëxcludeerde studies

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase. Hierin staan de zoektermen en resultaten per databank beschreven. Van de 503 artikelen kwamen er negen door de eerste selectie. De overige 494 artikelen werden geëxcludeerd op basis van de titel en samenvatting. De voornaamste exclusieredenen tijdens de eerste selectie waren: artikelen over andere stoornissen en/of een afwijkende interventie.

 

Op basis van de volledige tekst vond een tweede selectie van de literatuur plaats. Van de acht artikelen zijn er zes geëxcludeerd (Cox et al., 2014; Furukawa et al., 2018; Kamenov et al., 2017; Weitz et al., 2017; Zhou et al., 2017, 2020). De belangrijkste redenen hiervoor waren: verouderde review ten opzichte van geïncludeerde reviews, verkeerd studiedesign, een populatie van kinderen/adolescenten, of het ging om een populatie met een persisterende/resistente depressie. De twee overgebleven reviews (Cuijpers et al., 2020; Furukawa et al, 2021) voldeden aan de inclusiecriteria en waren het meest recent.

  1. Cox, G. R., Callahan, P., Churchill, R., Hunot, V., Merry, S. N., Parker, A. G., & Hetrick, S. E. (2014). Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1469-493X (Electronic), CD008324.
  2. Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Vinkers, C. H., Cipriani, ?Andrea, & Furukawa, T. A. (2020). A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 19(1), 92-107. https://doi.org/10.1002/wps.20701
  3. Furukawa, T. A., Efthimiou, O., Weitz, E. S., Cipriani, A., Keller, M. B., Kocsis, J. H., Klein, D. N., Michalak, J., Salanti, G., Cuijpers, P., & Schramm, E. (2018). Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy, Drug, or Their Combination for Persistent Depressive Disorder: Personalizing the Treatment Choice Using Individual Participant Data Network Metaregression. Psychotherapy and Psychosomatics, 87(3), 140-153. https://doi.org/10.1159/000489227
  4. Furukawa, T. A., Shinohara, K., Sahker, E., Karyotaki, E., Miguel, C., Ciharova, M., Bockting, C. L. H., Breedvelt, J. J. F., Tajika, A., Imai, H., Ostinelli, E. G., Sakata, M., Toyomoto, R., Kishimoto, S., Ito, M., Furukawa, Y., Cipriani, A., Hollon, S. D., & Cuijpers, P. (2021). Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry?: Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA), 20(3), 387-396. https://doi.org/10.1002/wps.20906
  5. Kamenov, K., Twomey, C., Cabello, M., Prina, A. M., & Ayuso-Mateos, J. L. (2017). The efficacy of psychotherapy, pharmacotherapy and their combination on functioning and quality of life in depression: a meta-analysis. Psychological Medicine, 47(7), 1337. https://doi.org/10.1017/S003329171600341X
  6. Lu, G., & Ades, A. E. (2006). Assessing evidence inconsistency in mixed treatment comparisons. Journal of the American Statistical Association, 101(474), 447-459. https://doi.org/10.1198/016214505000001302
  7. Weitz, E., Kleiboer, A., van Straten, A., Hollon, S. D., & Cuijpers, P. (2017). Individual patient data meta-analysis of combined treatments versus psychotherapy (with or without pill placebo), pharmacotherapy or pill placebo for adult depression: a protocol. BMJ Open, 7(2), e013478. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013478
  8. Zhou, X., Cipriani, A., Zhang, Y., Cuijpers, P., Hetrick, S. E., Weisz, J. R., Pu, J., Giovane, C. D., Furukawa, T. A., Barth, J., Coghill, D., Leucht, S., Yang, L., Ravindran, A. V, & Xie, P. (2017). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychological interventions, and their combination for depressive disorder in children and adolescents: Protocol for a network meta-analysis. BMJ Open, 7(8), e016608.
  9. Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., Li, X., Cuijpers, P., Coghill, D., Xiang, Y., Hetrick, S. E., Leucht, S., Qin, M., Barth, J., Ravindran, A. V, Yang, L., Curry, J., Fan, L., Silva, S. G., Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 7(7), 581-601. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

Algemene gegevens

Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Jan Spijker (voorzitter)

Pro Persona

Psychiater, NVvP

2.

Eric Ruhé (vicevoorzitter)

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

3.

Claudi Bockting

Amsterdam UMC

Psycholoog, NIP

3.

Philip van Eijndhoven

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

4.

Bart Groeneweg

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

5.

Rob Kok

Parnassia

Psychiater, NVvP

6.

Miranda Kurver

NHG

Huisarts, NHG

7.

Josephine van der Lande

GGZ InGeest

Verpleegkundig specialist, V&VN

8.

Nicoline Lous

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

9.

Catrien Reichart

Curium-LUMC

Psychiater, NVvP

10.

Marie-Louise Seelen

PsyQ

Verpleegkundig specialist, V&VN

11.

Marc Verbraak

Pro Persona

Psycholoog, NIP

12.

Christiaan Vinkers

Amsterdam UMC en GGZ InGeest

Psychiater, NVvP

13.

Yvonne Suijkerbuijk

Amsterdam UMC/NVVG/UWV

Verzekeringsarts, NVVG

 

Adviseurs

Hoofdstuk

Naam

Organisatie

Beroep

Psychotherapie / stadiëring en profilering

Ellen Driessen

Pro Persona/

Radboud Universiteit

GZ-psycholoog

Psychotherapie / Jeugd

Yvonne Stikkelbroek

GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht

Klinisch psycholoog

Psychotherapie /

Ouderen

Arjan Videler

GGZ Breburg

Psychotherapeut, GZ-psycholoog

Neuromodulatie

 

Ysbrand van der Werf

A’dam UMC

Neurowetenschapper

Jeugd

 

Daan Creemers

GGZ Oost-Brabant

Klinisch psycholoog

Jeugd

 

Fleur Velders

UMC Utrecht

Psychiater

Ouderen

 

Gert-Jan Hendriks

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

 

Mardien Oudega

GGZ InGeest

Psychiater

Ouderen

 

Angela Carlier

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

Hans Jeuring

UMCG

Psychiater

 

Vaktherapie

 

Sonja Aalbers

NHL Stenden

Muziektherapeut

Vaktherapie

 

Cees Boerhout

Windesheim / Lentis

Psychomotorisch therapeut

Arbeidsgerichte zorg

 

Jeroen Roggekamp

Zelfstandige

Maatschappelijk werker / systeemtherapeut

Arbeidsgerichte zorg

Marjolein Bastiaansen

Radboud UMC

Bedrijfsarts

Organisatie van de zorg voor depressie

Bea

Tiemens

ProPersona

 

 

Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning

Naam

Ondersteuning

Nicole van Erp / Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut

Jolanda Meeuwissen

Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Elena Vos

Reviewer, Trimbos-instituut

Erika Papazoglou

Reviewer, Trimbos-instituut

Bram Zwanenburg

Reviewer, Trimbos-instituut

Lex Hulsbosch

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Reviewer, Trimbos-instituut

Rikie Deurenberg

Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut

Chris van der Grinten / Jannita Paters

Notulist, namens Trimbos-instituut

Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg

Projectassistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.

 

Levels of evidence

Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens  wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en  kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende preventie of therapie

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusies

1

gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C

4

gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden

 

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

 

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid

Symbolen

 

Signaalwoorden

Hoog

⊕⊕⊕⊕

“Het is aangetoond dat…”

geeft, heeft (een effect), resulteert in

Redelijk

⊕⊕⊕◯

“Het is aannemelijk...”

waarschijnlijk

Laag

⊕⊕◯◯

“Er zijn aanwijzingen…”

zou kunnen, lijkt, suggereert

Zeer laag

⊕◯◯◯

“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”

onzeker

 

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
  • Aanwezigheid van comorbiditeit;
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
  • Verwachte tijdbesparing;
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

 

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

 

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering*

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

*      Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

 

Leeswijzer

Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).

 

Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.

 

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

 

Metapsy

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.

Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Combinatiebehandeling bij kinderen en adolescenten