Hoe wijkt de behandeling van zwangere vrouwen met abdominaal letsel na trauma af van standaard zorg voor patiënten met abdominaal letsel na trauma?

In de volgende alinea’s wordt beschreven met welke factoren rekening moet worden gehouden bij de behandeling van zwangere vrouwen met abdominaal trauma. Het eerste deel beschrijft kort de opvang van de zwangere traumapatiënt. Vervolgens worden de behandelstrategieën in verschillende fasen van behandeling beschreven.

De focus van de traumaopvang, diagnostiek en behandeling ligt primair bij de zwangere traumapatiënt en pas in tweede instantie bij de foetus. De beste behandeling voor de foetus is door optimale zorg voor de zwangere vrouw te leveren. Uit de literatuursearches die zijn gedaan ten aanzien van de behandeling van orgaanspecifiek letsel, zijn geen studies naar voren gekomen over de behandeling van de zwangere traumapatiënt.

Organisatie van zorg

Bij een zwangere trauma patiënt bij een geschatte zwangerschapsduur van > 24 weken is er potentieel sprake van twee patiënten. Gestreefd zou moeten worden naar opvang en behandeling in een level-1 traumacentrum met NICU-functie. Niet alle level-1 traumacentra hebben een NICU-functie. Dit geldt uiteraard vooral bij een geschatte zwangerschapsduur tussen 24-32 weken. Na 32 weken is een NICU in sommige gevallen ook geïndiceerd, bijvoorbeeld wanneer ook foetaal letsel vermoed wordt.

Primaire opvang en behandeling van de zwangere traumapatiënt

Primaire opvang van de zwangere traumpatiënt zal worden gedaan door het traumateam, conform de principes van de Advanced Trauma Life Support, ATLS (Henry, 2018). Een gynaecoloog hoort betrokken te worden bij de opvang en behandeling van een zwangere traumapatiënt, en gebruikt hierbij de principes zoals beschreven in MOET (ALSG, 2022). Bij geschatte amenorroeduur (AD) >24 weken, een levensvatbare termijn voor de foetus, zal laagdrempelig de kinderarts op de hoogte worden gebracht gezien de kans op een sectio. 

Er zijn een aantal algemene aandachtspunten die van belang zijn bij de primaire opvang en behandeling van een zwangere traumapatiënt. Daarbij zijn kennis over de verandering van anatomie en fysiologie in de zwangere vrouw van belang (De Vito, 2013; ALSG 2022; Steegers 2019 ). Er gelden voor de vitale parameters andere afkapwaarden in vergelijking met de niet-zwangere patiënt. Hiervoor wordt in veel klinieken een aangepast score systeem, Modified early obstetric warning signs (MEOWS) score gebruikt (Kuppens, 2014; Kaur, 2023), zie bijlage Modified early obstetric warning signs (MEOWS).

Primary survey

De primaire opvang verzorgen conform de principes van de ATLS, aangevuld met de aanpassingen bij zwangeren (conform de principes van de MOET, ALSG, 2022).

Respiratoir

• Er is een toegenomen zuurstofbehoefte en verminderde longcapaciteit bij zwangeren.
• Een hypocapnie rond 30mmHg is normaal in de late fase van de zwangerschap; een normocapnie kan een uiting zijn van dreigend respratoir falen.
• Ten gevolge van de hoogstand van het diafragma is er een andere locatie voor het plaatsen van een thoraxdrain. Deze dient 1 tot 2 intercostale ruimtes hoger te zijn dan gewoonlijk, dus tussen 4^e en 5^e intercostaal ruimte (Henry, 2018).

Circulatoir

• Er zijn bij de zwangere traumapatiënt soms pas laat signalen van een eventuele hemorragishe shock (o.a. bloeddrukdaling).
• Er is geen plaats voor “permissive hypotension” bij zwangere traumapatiënten.
• Manual uterine displacement/left lateral tilt na 20 weken zwangerschap, of zwangere uterus > navelhoogte, verminderd de veneuze return in rugligging door compressie op de v. cava. Door de uterus manueel te verplaatsen naar links (Manual Uterine Displacement, M.U.D.) of de patiënt in zijn geheel 15-30 graden op de linker zij te draaien (Left Lateral Tilt) (Henry, 2018; ALSG, 2022; Murphey, 2014).
• De E-FAST dient conform protocol (richtlijn Initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten” (specifieke patiëntengroepen)) te worden verricht door de radioloog van het traumateam, aanvullend wordt echoscopie door de gynaecoloog verricht ter beoordeling van de uterus als bloedingsfocus (intrauteriene bloeding/ hoeveelheid vruchtwater/ uterusruptuur), placenta (ligging/loslating). Hierbij is van belang dat een kleine hoeveelheid intraperitoneaal vocht in het cavum douglasi bij vrouwen een normale bevinding kan zijn. Bij een levensvatbare termijn dient vlotte beoordeling plaats te vinden van de foetus.  Foetale nood kan een uiting kan zijn van maternale shock, verborgen bloedverlies.
• Het circulerende volume van een zwangere is 100ml/kg i.p.v. 70ml/kg, waardoor er hemodilutie plaatsvindt.
• Een uterus en bois (zeer gespannen en pijnlijke uterus) is pathognomonisch voor een abruptio placentae.
• Inspectie vulva ter beoordeling vaginaal bloedverlies en/of vruchtwaterverlies.

Een obstetrische echoscopie wordt in de primary survey (ABCDEF van Foetus) verricht voor de evaluatie van de foetale conditie (letsel, hartactie) en in tweede.

Een cardiotocogram kan aangesloten worden ter continue beoordeling van foetale cortonen, bij levensvatbare termijn van > 24 wk. Suboptimale foetale cortonen kan o.a. een teken van hypovolemische shock zijn.

Resuscitatieve sectio caesarea (hysterotomie)

In geval van een circulatiestilstand bij de zwangere traumapatiënt gelden de volgende aanpassingen. Resuscitatie van een zwangere traumapatient bij een circulatiestilstand kan worden bemoeilijkt door aortocavale compressie. Dit wordt veroorzaakt door de vergrote uterus. Direct toepassen van ‘manual uterine displacentment’ bij aanvang van de BLS is noodzakelijk. Bij zwangeren > 20 weken (uterus palpabel boven navellijn), dient binnen 4-5 minuten na circulatiestilstand een resuscitatieve hysterotomie verricht te worden gedurende de resuscitatie/borstcompressies (Richtlijnen reanimatieraad). Deze ingreep wordt ter plaatse verricht om kans op een succesvolle reanimatie te vergroten. Autotransfusie van bloed uit de uterus na sectio en minder aortacavale compressie en zuurstofverbruik geeft dan de meeste kans op herstel van de circulatie. Het besluit hiertoe zal tijdig door het traumateam in goed overleg genomen worden en door een hiervoor getrainde arts, indien aanwezig door de gynaecoloog, verricht worden. Bij een verwacht (mogelijk) levensvatbaar kind (> 24 wk) wordt ook de kinderarts of neonatoloog gebeld. Mediane incisie verdient de voorkeur. Desinfectie is niet nodig bij het verrichten van de ingreep ten tijde van reanimatie (Dijkman, 2010; Murphy, 2014).

Secondary survey en aanvullende diagnostiek
Ten aanzien van initiële radiodiagnostiek bij de aanvullende diagnostiek i.v.m. zwangere trauma patiënten geldt dat er geen contra-indicatie voor conventionele of CT-diagnostiek bij zwangeren, maar de indicatie hiervoor moet goed worden afgewogen tegen de stralingsrisico’s. Advies is geen beeldvorming over te slaan bij de zwangere omwille van de foetus, en te streven naar de laagste stralingsbelasting. Zie ook richtlijn Initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten” (specifieke patiëntengroepen)”.

Gericht gynaecologisch lichamelijk onderzoek komt bij de secondary survey. Echoscopie in de secondary survey is gericht op beoordeling van foetale structuren, biometrie, doppler, en maternale structuren (o.a.. Cervixlengte) om obstetrische risico’s zoals vroeggeboorte in te schatten. Eventuele foetale anemie wordt onderzocht door middel van Doppleronderzoek de arteria cerebri media. Bij een pieksnelheid ( >1.5 MOM) kan  afhankelijk van zwangerschapsduur en maternale en foetale conditie intrauteriene transfusie of sectio overwogen worden.

Bij Rhesus negatieve zwangere vrouwen waarbij de foetale bloedgroep nog onbekend of postitief is, dient binnen 48h 1000 IE anti-D toegediend te worden. In Nederland wordt bij rhesus negatieve vrouwen de foetale bloedgroep tussen 27-30 weken bepaald in maternaal bloed door sanquin.

Tevens dient de grootte van foetomaternale transfusie bepaald te worden. Dit kan door bepaling van foetale erythrocyten in maternaal bloed of Kleihauer Betke test. Bij grote foetomaternale transfusie dient additioneel anti-D immunoglobulinen toegediend te worden om maternale immunisatie te voorkomen (Koelewijn, 2008; NVOG richtlijn erythrocyten immunisatie).

Behandeling van abdominaal letsel

Bij de searches die zijn gedaan ten aanzien van de behandeling van orgaanspecifiek letsel, zijn geen studies gevonden over de behandeling van de zwangere traumapatiënt. Er is dan ook geen evidence dat orgaanspecifiek letsel bij de zwangere patiënt, anders dient te worden behandeld dan bij de niet-zwangere traumapatiënt. Zie voor de behandeling van orgaanspecifiek letsel de modules ‘milt’, ‘lever’, ‘pancreas’, ‘duodenum’, ‘nieren en ureteren’, ‘blaas en urethra'.

Zie voor de adequate perioperatieve zorg bij niet-obstetrische ingrepen bij zwangeren, de richtlijn niet-obstetrische perioperatieve zorg bij zwangeren.

Conservatieve behandeling

Indien het vastgestelde letsel van de zwangere patiënt conservatief kan worden behandeld, en indien er geen sprake is van majeur letsel bij een premature foetus, kan worden gekozen voor een expectatief beleid (Stokes, 2022). Bij foetaal majeur letsel dienen de voordelen van een sectio te worden afgewogen tegen prematuriteit in een multidisciplinair overleg. Indien sprake is van reeds overleden foetus of nog niet levensvatbaar, is een expectatief beleid aangewezen. Dan wordt een vaginale baring nagestreefd zonder uterus schade. Is de foetus à terme bij penetrerend of stomp letsel, dient er gekozen te worden voor een sectio, indien verdacht voor letsel van foetus of verdenking o.b.v. wond traject. Conservatieve behandeling van een schotwond kan overwogen worden indien foetus is overleden, en de inschot onder de fundus is waarbij de kogel zicht in de uterus bevindt (Petrone, 2019).

Zie ook Stroomschema zwangere vrouwen met abdominaal letsel.

Operatieve behandeling

Resuscitatieve hysterotomie (een spoedsectio) is geïndiceerd in geval van hemodynamische instabiliteit, uterus ruptuur, shock/massaal bloedverlies, foetale nood, of peroperatief bij onvoldoende zicht op andere organen en instabiele thoracolumbale wervel letsel (Stokes 2022, Petrone, 2019). Indien er een operatie-indicatie is voor de zwangere trauma patiënt (zie Stroomschema zwangere vrouwen met abdominaal letsel), en er tekenen zijn van foetale nood bij een levensvatbare foetus (AD > 24 weken) zal een spoedsectio verricht moeten worden (Stokes, 2022). Tevens is peroperatief een sectio geïndiceerd in geval van resuscitatie van de zwangeren of voor het verkrijgen van adequate exposure van letsel. Bij positionering op de de operatietafel dient steeds aandacht besteed te wordt aan deviatie van de uterus naar links (Left lateral tilt of MUD) zolang de foetus in utero is. Er is gedurende de ingreep vanaf 24 weken een indicatie voor foetale bewaking van de foetus indien geen sectio indicatie bestaat. Indien >24 weken wordt geopereerd in aanwezigheid van multidisciplinair team; traumachirurg, gynaecoloog en kinderarts-neonatoloog

Bij een zwangerschapsduur in de à terme periode (zwangerschapsduur > 37 weken) zonder foetale nood, zal er in geval van foetaal letsel en/of bij letsel van de uterus, een sectio worden overwogen.

Prematuriteit

Bij een premature foetus, (zwangerschapsduur < 37weken) en indien er sprake is van foetaal letsel dienen de voordelen van een sectio te worden afgewogen tegen prematuriteit in een multidisciplinair overleg. Gezien verhoogd risico op vroeggeboorte bestaat er tussen 24-34 weken bestaat er ook laagdrempelig een indicatie voor foetale longrijping d.m.v. 2 x 12 MG dexamethasone of bethametasone en eventueel foetale neuroprotectie d.m.v. Magnesiumsulfaat bij expectatief beleid of chirurgische ingreep op maternale indicatie.   

Bij de behandeling van de zwangere is het wenselijk te allen tijde rekening te worden gehouden met de morele en juridische overwegingen zoals beschreven in de richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met leden van het behandelteam, inclusief gynaecoloog, die betrokken zijn. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust te voorkomen.

De beste behandeling voor de foetus is door optimale zorg voor de zwangere te leveren. De focus ligt daarom ook primair bij de zwangere en pas in tweede instantie bij de foetus. Van belang is dit ook met eventuele partner of vertegenwoordiger van patiënte te bespreken. Indien het letsel van de zwangere niet levensbedreigend is, is het belangrijk dat ook de conditie van het kind snel wordt beoordeeld. Dit is eveneens in het belang van de zwangere omdat de zwangere zich in veel gevallen zorgen maakt om het ongeboren kind en graag wil weten hoe het met de foetus gaat.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Naast het multidisciplinaire behandelteam dat vereist is voor de behandeling van orgaanspecifieke letsels, is het bij de behandeling van de zwangere traumapatiënt noodzakelijk dat er ook een traumachirurg met kennis van zwangeren en een gynaecoloog en kinderarts in het behandelteam zitten. Er zou gestreefd moeten worden naar opvang en behandeling van de zwangere trauma patiënt in een level-1 traumacentrum met NICU-functie, vooral bij een geschatte zwangerschapsduur tussen 24-32 weken.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, dat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De focus van de traumaopvang, diagnostiek en behandeling ligt primair bij de zwangere traumapatiënt en pas in tweede instantie bij de foetus. De beste behandeling voor de foetus is door optimale zorg voor de zwangere te leveren. In de primary en secondary survey van de zwangere traumapatiënt dient rekening te worden gehouden met verschillende respiratoire en circulatoire parameters, die afwijken ten opzichte van de niet-zwangere traumapatiënt. Er is geen evidence dat de behandeling van orgaan specifiek letsel bij de zwangere patiënt afwijkt van de betreffende orgaan-modules van deze richtlijn.