Wat is de juiste behandelstrategie bij een traumatisch letsel van nier of ureter?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de optimale behandelstrategie van traumatisch nier- en/of ureterletsel. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen conservatieve behandeling, minimaal invasieve behandeling (embolisatie) en operatieve behandeling. Er werd geen enkele systematische review of gerandomiseerde trial gevonden die voldeed aan de inclusiecriteria. Het beschikbare onderzoek is veelal narratief van aard. Het observationele onderzoek kenmerkt zich veelal door een retrospectief karakter en een gebrek aan adequate correctie voor confounding. Er is besloten om dit onderzoek niet te includeren in de literatuursamenvatting omdat een objectieve vergelijking tussen verschillende interventiegroepen niet mogelijk is. Dit komt omdat in het retrospectieve onderzoek de behandeling veelal wordt bepaald door de ernst van het letsel. Dit heeft als gevolg dat in retrospectief onderzoek de heterogeniteit van de interventiegroepen erg hoog is, en men niet betrouwbaar kan vergelijken.

Gezien het gebrek aan vergelijkende literatuur van voldoende kwaliteit, dat een antwoord geeft op de uitgangsvraag, worden de aanbevelingen gebaseerd op expert opinion en aanpalende richtlijnen en literatuur.  

Hieronder wordt ingegaan op de specifieke overwegingen bij traumatische letsels van de nier.

Nierletsel

De optimale behandeling van nierletsel hangt af van hemodynamische instabiliteit van de patiënt, de WSES-classificatie (Tabel 2) van het letsel en ander begeleidend abdominaal letsel. Daarbij is de beoordeling van een CT-scan met betrekking tot arteriële contrastextravasatie en/of urinelekkage bij excretiefase essentieel in de besluitvorming voor de behandeling van nierletsels. Afhankelijk van deze bevindingen kan er conservatief beleid, minimaal invasieve behandeling (embolisatie) of operatief beleid (traumalaparotomie) uitgevoerd worden, zie ook stroomschema nierletsel. De WSES-richtlijn heeft in 2019 een aantal voorstellen gedaan voor de optimale behandelstrategie van nierletsel (Coccolini, 2019). Ook de recent verschenen Europese richtlijn aangaande urogenitaal letsel beschrijft optimale behandelstrategieën (EAU guidelines, 2024). Het doel van de behandeling van nierletsel moet zijn het stabiliseren fysiologie van de patiënt met behoud van nier en nierfunctie.

Tabel 2: WSES classificatie nierletsels

WSES = World Society of Emergency Surgery; AAST-OIS = American Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale. De corresponderende AAST-graderingen zijn hier te vinden.

Conservatieve behandeling

Patiënten die hemodynamisch stabiel zijn (of patiënten die reeds gestabiliseerd zijn bij de initiële traumaopvang), waarbij op de CT geen arteriële contrastextravasatie aanwezig is, dienen conservatief te worden behandeld (ongeacht de radiologische gradatie van het nierletsel). Bij het verrichten van de CT-scan dient ook een excretiefase te worden verricht om urinelekkage te objectiveren (zie richtlijn initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten). Als er geïsoleerde urinelekkage is (urinoom), is dit geen absolute contra-indicatie voor conservatief beleid. Een shattered nier of pyelo-ureterale avulsies bij een hemodynamisch stabiele patiënt, hoeven niet acuut geopereerd te worden. Macroscopische hematurie, urine extravasatie en hooggradig letsel zijn voorspellende factoren voor het niet slagen van embolisatie (Coccolini 2019, EAU guidelines 2024). Monitor de vitale parameters van de patiënt 24 uur per dag, controleer het Hb elke 8 uur tot gestabiliseerd en verricht nieuwe beeldvorming op indicatie (EAU guidelines, 2024). Daarnaast dient de beschikbaarheid van de interventie radiologische en chirurgische zorg gewaarborgd te zijn om in te kunnen grijpen bij verslechtering van de hemodynamische situatie van de patiënt (Coccolini 2019) (Figuur 1). Bij patiënten met forse persisterende hematurie en progressieve Hb-dalingen, dient een nieuwe CT-scan te worden verricht, zodat beoordeeld kan worden of selectieve embolisatie kan worden uitgevoerd.

Minimaal invasieve interventie

Patiënten die hemodynamisch stabiel zijn (of patiënten die reeds gestabiliseerd zijn bij de initiële trauma opvang) met op de CT een arteriële contrastextravasatie (ongeacht gradering letsel) dienen te worden behandeld met bij voorkeur een zo selectief mogelijke embolisatie. Hierbij dient er geen verdenking te zijn op ander abdominaal letsel waarvoor traumalaparotomie noodzakelijk is (Coccolini, 2019; EAU guidelines, 2024). In centra waar hybride operatiekamers en expertise aanwezig is, kan bij transient responders (patiënten die bij hemodynamische instabiliteit reageren op resuscitatie) ook overwogen worden een embolisatie te verrichten (Coccolini 2019). De traumachirurg dient paraat te staan voor een chirurgische benadering, voor het geval de toestand van de patiënt verslechtert. In aanvulling dient embolisatie te worden overwogen bij patiënten met forse persisterende hematurie, arterioveneuze fistelvorming, pseudoaneurysma’s, uitgebreide perirenale hematoomvorming en progressieve Hb-dalingen tijdens observatie. In het geval van urinelekkage uit het pyelum/nier, zie stroomschema ureterletsel.

Re-interventie bij nierletsel is soms nodig en heeft eenzelfde succespercentage als primaire embolisatie (63-100%), dus moet laagdrempelig worden overwogen bij hemodynamische verslechtering na een eerste embolisatie. De ernst van de anatomische schade aan de nier is geassocieerd met noodzaak tot re-interventie, maar niet met totale kans van slagen. Selectieve embolisatie van de a. renalis heeft lagere complicatierisico’s vergeleken met chirurgische behandeling (Muller, 2015). Daarnaast is het zo dat embolisatie in een groot deel van de gevallen een nefrectomie kan voorkomen. Shattered nierletsel (graad V nierlaceratie) zonder hilaire avulsie kan worden behandeld met arteriële embolisatie.

Operatieve behandeling

Bij patiënten die hemodynamisch instabiel en non-responders zijn, is er geen tijd om een CT te verrichten. Hierbij is de aangewezen behandeling een traumalaparotomie, zo mogelijk op een hybride operatiekamer. Indien het bloedingsfocus een nierarterie betreft kan een selectieve embolisatie op de hybride operatiekamer overwogen worden, aangezien dit de hoogste kans op behoud van de nier geeft (Kitrey, 2024). Is dit niet mogelijk dan is een nefrectomie gerechtvaardigd.

Beoordeel tijdens een traumalaparotomie of een patiënt 2 nieren heeft in geval van ernstig nierletsel door middel van palpatie. Bij aanwezigheid van 1 nier, zal er uitgebreid getracht worden deze te behouden, terwijl in geval van 2 nieren in damage control setting laagdrempelig voor nefrectomie worden gekozen. Indien een traumalaparotomie wordt verricht na een stomp abdominaal trauma om een andere reden dan het nierletsel, dient een lateraal retroperitoneaal hematoom niet te worden geëxploreerd, indien het niet bomberend en/of pulsatiel is bij een hemodynamische stabiele patiënt of responder. In deze gevallen kan overwogen worden om aanvullend een angiografie te verrichten om selectief de bloeding te emboliseren. Centrale of bomberende laterale retroperitoneale hematomen dienen te worden geëxploreerd omdat deze een indicatie kunnen zijn van letsel aan de centrale vaatstructuren van nier, aorta of v. cava en deze letsels kunnen potentieel levensbedreigend zijn.

Wordt er na abdominaal trauma met penetrerend mechanisme peroperatief een lateraal retroperitoneaal hematoom aangetroffen, dan is het advies elk retroperitoneaal hematoom te exploreren tijdens traumalaparotomie tenzij op een preoperatieve CT een bloeding is uitgesloten.

Of een nier behouden kan worden, moet perioperatief worden beoordeeld. De hemodynamische situatie van de patiënt bepaalt of een niersparende methode toegepast kan worden. Parenchymateus letsel kan worden overhecht (renorraphy), hemostatische agentia kunnen worden ingezet en partiële nefrectomie kan worden verricht bij avitaal nierweefsel. Tijdens de traumalaparotomie gevonden arterieel letsel of ernstige parenchymateuze letsels, resulteren vaak in een nefrectomie. Arterieel herstel moet worden getracht in geval van mono-nier of bilateraal ernstig nierletsel, maar heeft lage succespercentages (25-35%) (Sica, 2010).

Hieronder wordt ingegaan op de specifieke overwegingen bij traumatische letsels van de ureter.

Ureterletsel

Traumatisch ureterletsel is zeldzaam en komt voor bij 1-2.5% van de urogenitale letsels, waarbij een penetrerend traumamechanisme (schotwonden) voornamelijk de oorzaak zijn. Ongeveer een derde wordt veroorzaakt door stomp trauma, veelal verkeersongevallen. Bijkomend orgaanletsel is vaak voorkomend (EAU guidelines, 2024). De klinische presentatie van ureterletsel kan subtiel zijn, maar geïsoleerde hematurie is een veelvoorkomend kenmerk. Bij verdenking dient een CT-scan met excretiefase te worden verricht als de hemodynamische stabiliteit van de patiënt dit toelaat. De behandeling van ureterletsel hangt af van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt, de plaats van het letsel en de aanwezigheid van bijkomend letsel waarvoor een indicatie voor laparotomie bestaat (Coccolini, 2019; EAU guidelines, 2024; Pereira, 2010; Philips, 2017). In de studies geïncludeerd in de review (twaalf retrospectieve studies en één prospectieve studie) van Philips, werd het overgrote deel van de patiënten operatief behandeld (96.7%) (Philips, 2017). Het belangrijkste doel van de behandeling is behoud van de nierfunctie en behandelen van urinelekkage. Zie ook stroomschema ureter letsel.

Conservatieve behandeling

Als er ten tijde van de traumalaparotomie voor een andere indicatie een laaggradig wandhematoom wordt gezien, is conservatieve behandeling van ureterletsel aangewezen.

Minimaal invasieve behandeling

Bij uretercontusie kan een nefrostomiecatheter of een dubbel J katheter nodig zijn als de urineafvloed belemmerd wordt door stenose of stolsels. Bij niet volledige transectie van de ureter kan bij afwezigheid van andere indicatie voor traumalaparotomie minimaal invasief behandeld worden met een dubbel J katheter, met of zonder een nefrostomie. Het gebruik van een dubbel J katheter vermindert de kans op stricturen (Bryk 2016; EAU guidelines, 2024).

Operatieve behandeling

Als tijdens een traumalaparotomie een ureterletsel wordt herkend, dient dit te worden hersteld als de hemodynamische stabiliteit van de patiënt dit toelaat, want dit vermindert de noodzaak tot secundaire reconstructies of tertiaire procedures significant in vergelijking met uitgestelde behandeling (EAU guidelines, 2024). Bij een uitgestelde diagnose of een benodigde uitgestelde behandeling (bijvoorbeeld bij hemodynamische instabiliteit), kan eerst deviatie van de urine door een nefrostomie worden overwogen. Uitstel van primaire reconstructie moet bij voorkeur niet langer duren dan 48-72 uur, mits de conditie van de patiënt dit toelaat en het juiste behandelteam is samengesteld.

Specifieke chirurgische behandeling van ureterletsel hangt af van de ernst en locatie van het letsel, alsmede van de hemodynamische status van de patiënt. Chirurgisch herstel van de ureter letsel behelst in de basis een spanningsvrije, waterdichte anastomose, debridement van avitaal weefsel, spatulatie van beide einden, isolatie van ureter herstel van overige letsels en adequate retroperitoneale drainage met een drain. Bij schotwonden dient een grondig debridement te worden verricht, alvorens de lengte van het defect te bepalen. Proximale en mid-ureter letsels met defect < 2-3cm kunnen veelal met primaire ureter-ureterostomie worden verzorgd. Bij distale letsels kan re-implantatie in de blaas met een psoashitch of Boari-flap met dubbel J katheter worden overwogen. Vervanging van de ureter door ileum of appendix of renale autotransplantatie kan worden overwogen bij uitgebreid letsel of bij volledig verlies van de ureter, echter dit wordt niet aangeraden in de acute situatie (Pereira, 2010). Bij hemodynamisch instabiele patiënten dient een damage control procedure met onderbinden ureter en tijdelijke nefrostomie katheter te worden verricht.

Na ureter reconstructies ontwikkelt tot 38% van de patiënten secundaire ureterstricturen die een nieuwe operatie behoeven of tot een chronische JJ-katheter of nefrostomiekatheter leiden (EAU-guidelines, 2024).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.

Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijk vertegenwoordiger gemaakt.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Urogenitaal letsel moet altijd worden behandeld door een multidisciplinair traumateam, bestaande uit de disciplines die standaard betrokken zijn bij de behandeling van traumapatiënten inclusief een uroloog.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Over de optimale behandelstrategie van traumatisch nier- en/of ureterletsel zijn enkel lage kwaliteit, niet-vergelijkende retrospectieve studies gepubliceerd. Op basis van dit type onderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over de aangewezen behandeling. De internationale WSES-richtlijn (Coccolini, 2017), die is ontwikkeld door een grote groep internationale experts, biedt handvatten over de behandeling van traumatisch nierletsel en sluit aan bij de Nederlandse situatie.

Het doel van de behandeling van posttraumatisch nier- en/of ureterletsel moet zijn: stabiliseren van de fysiologie van de patiënt met behoud van de nier en ureterfunctie.