Wat is de juiste behandelstrategie bij een traumatisch miltletsel?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In deze module hebben we door middel van literatuuronderzoek geprobeerd vast te stellen wanneer er bij traumatisch miltletsel gekozen moet worden voor een conservatieve behandeling, een minimaal invasieve behandeling door middel van een embolisatie van de a. lienalis of voor een operatieve behandeling (splenectomie).

Ondanks dat er vrij veel literatuur beschikbaar is over de behandeling van het miltltesel, is er geen enkel gerandomiseerd onderzoek. De beschikbare literatuur waarin behandelingen vergeleken worden betreft voornamelijk observationeel retrospectief cohortonderzoek of analyses van grote (landelijke) registraties. De retrospectieve cohortonderzoeken worden veelal gekenmerkt door niet vergelijkbare groepen en de registratiestudies, weliswaar met grote aantallen patiënten, hebben te kampen met een gebrek aan gedetailleerde informatie. Verder bestaat er in de literatuur geen eenduidige definitie voor conservatief beleid (in de Angelsaksische literatuur NOM: non-operative management). In een groot deel van de studies valt embolisatie van de a. lienalis wel binnen non-operative management, maar in andere studies wordt deze embolisatie als een aparte entiteit benoemt. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de uitkomstmaten. Vrijwel alle literatuur waarin geprobeerd wordt een vergelijking te maken tussen verschillende behandelmethodes heeft te kampen met een selectiebias.

De belangrijkste reden voor deze selectiebias is dat op basis van de aard van het letsel en de kliniek van de patiënt al bij voorbaat vaststond wat voor therapie er gegeven zou worden. Grofweg werd er indien een traumapatiënt hemodynamisch instabiel was, gekozen voor operatief ingrijpen. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt waarbij een CT-scan verricht werd, was de uitslag hiervan vaak leidend: wanneer er op CT een actieve bloeding werd gezien werd er over het algemeen overgegaan tot angiografie en embolisatie. Patiënten zonder arteriële contrastextravasatie op CT werden meestal conservatief behandeld. De aanbevelingen die gedaan worden in deze module berusten dus voornamelijk op bevindingen die gedaan zijn bij observationele onderzoeken en komen voor het grootste deel overeen met verschillende internationale richtlijnen waarbij die van de World Society of Emergency Surgery (WSES; Coccolini 2017) als belangrijkste voorbeeld heeft gediend. Andere aanpalende richtlijnen die zijn gebruikt bij het formuleren van de aanbevelingen zijn die van de Eastern Association for the surgery of trauma en de Western Trauma Association (Rowell, 2017; Stassen, 2012).

Miltletsel wordt onderverdeeld in verschillende gradaties. Wat de interpretatie van de literatuur bemoeilijkt is dat er verschillende systemen bestaan om de ernst van het miltletsel en de daaruit voortvloeiende behandelstrategie te duiden. Het classificatiesysteem opgesteld door de WSES (Coccolini, 2017), wordt hierbij het meest zinvol geacht omdat er in deze classificatie rekening wordt gehouden met de hemodynamische stabiliteit (zie module ‘organisatie van zorg'). De WSES-classificatie voor milt trauma staat beschreven in Tabel 2. De corresponderende American Association for the Surgery of Trauma (AAST)-graderingen zijn hier te vinden.

Tabel 2: WSES-classificatie voor miltletsel

WSES = World Society of Emergency Surgery; AAST-OIS = American Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale. Corresponderende AAST-graderingen zijn hier te vinden.

Naast de WSES trauma score waarin de ernst van het letsel en de hemodynamische stabiliteit zijn opgenomen zal in de besluitvorming omtrent de behandeling van het miltletsel ook de aanwezigheid van vasculair letsel op CT (zoals arteriële contrastextravasatie of pseudoaneurysma) meegenomen moeten worden, zie stroomschema miltletsel.

Conservatieve behandeling

Patiënten die hemodynamisch stabiel zijn en waarbij geen arteriële contrastextravasatie zichtbaar is op CT kunnen in principe conservatief behandeld worden ongeacht de gradatie van het miltletsel. Goede monitoring en interventie radiologische en chirurgische zorg dient 24 uur per dag gewaarborgd te zijn vanwege het risico op falen van de conservatieve behandeling. Goede resultaten van conservatieve behandeling zijn beschreven in de literatuur vooral bij laaggradig miltletsel (Rowell, 2017). Risicofactoren voor het falen van een conservatieve behandeling zijn hogere gradaties miltletsel, de aanwezigheid van een pseudoaneurysma, het gebruik van bloedverdunners/plaatjesremmers, hogere leeftijd en hogere Injury Severity Score (ISS) trauma score (Olthof, 2013).

Bij hooggradige AAST miltletsels is het risico op falen van een conservatieve behandeling hoog, gerapporteerde percentages zijn veelal > 40% (Rowell, 2017). Bij hemodynamisch stabiele patiënten, zonder arteriële contrastextravasatie op CT kan derhalve (proximale) embolisatie van de a. lienalis overwogen worden bij hooggradige miltletsels. Bijkomend letsel, (vasculaire) comorbiditeit en andere patiënt gerelateerde factoren zullen in de besluitvorming meegenomen moeten worden.

Er is voor het maken van deze richtlijn geen systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de beste uitvoering van conservatieve behandeling. Er blijkt echter uit eerdergenoemde internationale richtlijnen dat er hiervoor geen wetenschappelijk bewijs is. De WSES heeft in 2022 een consensus van meerdere experts gepubliceerd waarin verschillende aspecten van de behandeling belicht worden (Podda, 2022) maar ook andere richtlijnen geven hiervoor een handvat (Rowell, 2017). Een aantal van de aanbevelingen van de WSES (Podda, 2022) is hieronder weergegeven:

• Bed rust: Patiënten met miltletsel WSES-graad I kunnen na 24 uur mobiliseren, met WSES-graad II na 48 uur.
• Profylaxe voor diepe veneuze trombose kan bij WSES-graad I miltletsel na 24 uur gestart worden, bij hooggradiger letsel na 48-72 uur.
• Bij verder ongecompliceerd beloop kunnen patiënten na 1 (bij WSES-graad I letsel) tot 3 dagen (bij WSES graad II-III letsel én een initiële CT-scan zonder vasculaire pathologie) ontslagen worden uit het ziekenhuis. Uiteraard dient goede uitleg gegeven worden over alarm symptomen na ontslag en de kans op late ruptuur. Een (telefonische) controle enkele dagen na ontslag wordt aanbevolen.
• Overweeg voor ontslag een CT-scan bij conservatief behandelde patiënten met hooggradig letsel om progressie van eerder occulte pseudoaneurysma’s uit te sluiten.
• Voor de frequentie van bloeddrukmetingen en Hb-bepalingen is geen bewijs. Geadviseerd wordt om continue bloeddrukmeting te overwegen bij patiënten met WSES-graad II-III letsels en om het Hb iedere 8 uur te controleren. Bij WSES-graad I letsel Hb controle na 12-24 uur.
• Zware fysieke inspanning dient voorkomen te worden 3-5 weken na een WSES-graad 1 miltletsel en in 2-4 maanden na WSES-graad II-III letsel.

Minimaal invasieve interventie

De patiënten die volgens de literatuur behandeld kunnen worden met embolisatie van de a. lienalis zijn over het algemeen traumapatiënten die hemodynamisch stabiel genoeg zijn om een CT-scan te ondergaan en waarbij een arteriële contrastextravasatie wordt waargenomen. Afhankelijk van (de ervaring en kunde van) het behandelteam kunnen transient responders of zelfs hemodynamisch instabiele patiënten ook voor CT-scan en embolisatie in aanmerking komen. Dit komt overeen met de huidige Nederlandse praktijk. Over het al dan niet emboliseren van de a. lienalis bij hooggradig miltletsel zonder arteriële contrastextravasatie of bij gedekte vasculaire schade zoals een pseudoaneurysma “vessel truncation”, of een AV-fistel is geen consensus. Echter, zoals eerder genoemd faalt afwachtend beleid in een groot aantal gevallen bij AAST graag IV-V letsels (Rowell, 2017) en kan profylactische embolisatie overwogen worden.

De groep patiënten die kan worden behandeld met embolisatie kan onderverdeeld worden in patiënten met een actieve bloeding en in patiënten met gedekte intraparenchymateuze vasculaire schade (pseudoaneurysma, AV-fistel, “vessel truncation”). Patiënten met een actieve bloeding werden in de beschikbare literatuur vrijwel altijd behandeld met een embolisatie van de a. lienalis. Hiermee wordt in meer dan 80% succesvolle behandeling behaald (Chrichton, 2017). Vooral bij hooggradige (AAST IV-V letsels) is embolisatie niet altijd afdoende. Wanneer een recidief bloeding optreedt is een tweede embolisatie of in zeldzame gevallen alsnog een splenectomie noodzakelijk.

Matig ernstige tot ernstige complicaties van embolisatie (4-28%) op korte termijn zijn vooral recidief bloeding en lokale problemen bij de punctieplaats, op de langere termijn worden infectie -van de (deels) necrotisch geworden milt of het hematoom- en pancreatitis (door off target embolisatie/afsluiten van een van de pancreas arteriën) beschreven. Minder ernstige complicaties (23-61%) zijn koorts, pleuravocht en kleine miltinfarcten.

Een embolisatie van de a. lienalis is minder invasief dan een traumalaparotomie. Er wordt gesuggereerd dat bij embolisatie, in vergelijking met miltextirpatie, de immuunfunctie van de milt behouden blijft (Slater, 2022; Schimmer, 2016). Echter, er bestaat geen gouden standaard of beschikbare test om miltfunctie te meten, dus er bestaat hierover geen sluitend bewijs. Wanneer er vrij distaal en selectief geëmobliseerd kan worden zal er slechts een klein deel van de milt infarceren, waarbij er theoretisch voldoende (functioneel) miltweefsel resteert. Wanneer er voor een proximale embolisatie wordt gekozen, is er door de rijke collaterale bloedvoorziening van de miltperiferie via maag- en pancreasarteriën nog weefselperfusie van de milt. Wanneer er voor een proximale embolisatie gekozen wordt, wordt het aanbevolen om te emboliseren tussen de a. pancreatica dorsalis en a. pancreatica magna. Na embolisatie kan de milt nog (gaan) bloeden via collateralen.

In de praktijk bestaan er vragen over het wel of niet vaccineren na selectieve of a-selectieve milt embolisatie. Een systematische review, die de resultaten van 12 studies analyseert, concludeert dat overwhelming post splenectomy infection (OPSI) na embolisatie niet wordt beschreven. In de Amerikaanse richtlijn wordt het dan ook niet aanbevolen om routinematig te vaccineren na miltembolisatie (Freeman, 2022; Schimmer, 2015).

Of een pseudoaneurysma of ander gedekt vasculaire letsel altijd geëmboliseerd moeten worden is een vraag die niet eenduidig beantwoord kan worden, hierover bestaat een kennislacune. Zeker met de steeds verbeterde beeldvorming kunnen met CT minuscule pseudoaneurysma’s gevisualiseerd worden. Deze thromboseren vaak vanzelf (Podda, 2022; Rowell, 2017). De aanwezigheid van een pseudoaneurysma is wel een risico factor voor het falen van het conservatieve beleid. Door de grotere kans van falen van conservatief beleid bij patiënten met een pseudoaneurysma in het miltparenchym is het wanneer bij deze patiënten conservatieve behandeling wordt ingezet wel noodzakelijk dat deze patiënten goed gemonitord kunnen worden en dat 24 uurs interventieradiologische en chirurgische zorg gewaarborgd is.

Operatieve behandeling

Uit de literatuur bleek dat bij de hemodynamisch instabiele patiënt vaak wordt gekozen voor een splenectomie. Deze groep patiënten zal immers met spoed een traumalaparotomie ondergaan om de bloedingsfocus te identificeren. Blijkt de oorzaak van de instabiliteit een bloeding uit de milt te zijn, dan dient overgegaan te worden tot een splenectomie. De mortaliteit binnen deze patiëntengroep is door de slechte uitgangssituatie en het veelal ernstige (multi)trauma hoog. Een andere groep patiënten waarbij voor een splenectomie gekozen moet worden is de groep patiënten waarbij behalve een miltlaceratie ook ander traumatisch letsel aanwezig is waarvoor een laparotomie noodzakelijk is.

Ook voor deze groep geldt dat de mortaliteit en de morbiditeit hoog zijn door de overige ernstige traumatische afwijkingen. Vanwege het grotere risico op complicaties, waaronder persisterende bloedingen, wordt vaak de keuze gemaakt om ook bij deze groep patiënten een splenectomie uit te voeren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.

Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijke vertegenwoordiger gemaakt.

Kosten (middelenbeslag)

Een Nederlandse kosteneffectiviteitsstudie concludeert dat de directe kosten voor miltembolisatie lager zijn dan de kosten voor een splenectomie (Kanters, 2022). Kanters (2022) concludeert echter ook dat de totale maatschappelijke kosten voor embolisatie hoger zijn dan splenectomie. Dit zou o.a. kunnen komen door een hogere levensverwachting en hogere zorgconsumptie van patiënten die met embolisatie worden behandeld. Aangezien deze resultaten afkomstig zijn van niet-gerandomiseerd onderzoek, is de vraag in hoeverre deze resultaten daadwerkelijk het effect zijn van de behandeling die de patiënten ondergingen, of dat deze resultaten ook deels worden veroorzaakt door bijvoorbeeld het verschil in ernst van letsel. Daarbij moet ook de vraag gesteld worden in hoeverre kostenoverwegingen überhaupt een rol (zouden moeten) spelen bij de behandelkeuze, aangezien de studie ook suggereert dat patiënten die embolisatie ondergaan een hogere QALY hebben. Het kiezen van de meeste geschikte behandeling voor de patiënt en, met de grootste kans op volledig herstel is altijd het belangrijkste doel van de behandeling. Kosten- en/of duurzaamheidsoverwegingen spelen daarbij een ondergeschikte rol.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een miltbloeding na trauma moet worden behandeld door een multidisciplinair traumateam, bestaande uit de disciplines die standaard betrokken zijn bij de behandeling van traumapatiënten. Tevens dient overwogen te worden om patiënten met hooggradig miltletsel bij in een level-1 traumacentrum te behandelen, gezien de gehele keten van zorg daar aanwezig is. Regionale afspraken, bij optimale expertise in level II, kunnen hiervan afwijken. Zie ook de module ‘organisatie van zorg’.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Over de optimale behandelstrategie van traumatisch miltletsel zijn enkel lage kwaliteit, niet-vergelijkende retrospectieve studies gepubliceerd. Op basis van dit type onderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over de aangewezen behandeling. De internationale WSES-richtlijn (Coccolini, 2017), die is ontwikkeld door een grote groep internationale experts, biedt handvatten over de behandeling van traumatisch miltletsel, en sluit aan bij de Nederlandse situatie.

Het doel van de behandeling van miltletsel moet zijn om de bloeding te stoppen. Het is wenselijk om zo minimaal invasief mogelijk te behandelen. Afhankelijk van klinische parameters, gradering van het miltletsel, overig letsels en CT-bevindingen is een conservatief beleid al dan niet aangevuld met embolisatie van de a.l ienalis veilig.