Wat is de juiste behandelstrategie bij een traumatisch letsel van de blaas en/of urethra?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de optimale behandelstrategie van traumatisch letsel van de blaas en urethra. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen conservatieve behandeling, minimaal invasieve interventie en operatieve behandeling. Er werd geen enkele systematische review of gerandomiseerde trial gevonden die voldeed aan de inclusiecriteria. Het beschikbare observationele onderzoek kenmerkt zich veelal door een retrospectief karakter en een gebrek aan adequate correctie voor confounding. In deze studies werd de behandelkeuze over het algemeen gebaseerd op de ernst van het letsel, wat een objectieve vergelijking tussen verschillende interventiegroepen niet mogelijk maakt vanwege een grote heterogeniteit tussen de interventiegroepen. Er werd dan ook besloten om observationele onderzoeken niet te includeren in de literatuursamenvatting.

Gezien het gebrek aan vergelijkende literatuur van voldoende kwaliteit dat een antwoord geeft op de uitgangsvraag werd besloten de aanbevelingen te baseren op internationale (aanpalende)richtlijnen en expert opinion. Een aantal auteurs van internationale reviews hebben uitspraken gedaan over optimale behandelstrategie (Pereira 2010; Philips, 2017; Serafetinides, 2015). Hiernaast zijn ook in de WSES-richtlijn uit 2019 (Coccolini, 2019) en in de recent verschenen Europese richtlijn voor urogenitaal trauma (Kitrey, 2024) hierover aanbevelingen gedaan. Deze Nederlandse richtlijn tracht een pragmatisch en toepasbaar advies te geven ten aanzien van behandeling van urogenitaal letsel op basis van de eerdergenoemde literatuur.

Urogenitale letsels bij traumapatiënten zijn relatief zeldzaam, maar kunnen grote consequenties hebben voor de patiënt.

Factoren die van invloed zijn op de behandelstrategie aangaande urogenitale letsels voorkomen zijn:

1. Hemodynamische (in)stabiliteit
2. Wel of geen begeleidende letsels
3. Letsel veroorzaakt door scherp of stomp letsel

Tijdens de initiële opvang is de hemodynamische situatie, het traumamechanisme en de aanwezigheid van bijkomende letsels belangrijk voor besluitvorming en behandeling. Als mogelijk dient de medische voorgeschiedenis te worden verkregen aangaande eerder urogenitale aandoeningen, eerdere operaties in dit gebied of congenitale afwijkingen.

Aan urogenitaal letsel moet worden gedacht bij flank- of buikpijn, ribfracturen en hematurie. Daarnaast moet men er bij bekkenfracturen beducht op zijn dat urethra letsel gemist kan worden. Micro- of macroscopische hematurie is vaak aanwezig (88-94%) bij urogenitaal letsel, echter voorspelt het niet de ernst van het letsel. Macroscopische hematurie is wel vaker geassocieerd met ernstig urogenitaal letsel. Medebehandeling door een uroloog wordt geadviseerd, vroeg in de opvang en bij primaire behandeling van patiënten met verdenking op urogenitaal letsel.

Hieronder wordt ingegaan op de specifieke overwegingen bij traumatische letsels van de blaas.

Blaasletsels

Hematomen, abdominale pijn na stompe impact op de suprabische regio, hematurie of onvermogen tot mictie kunnen symptomen zijn van blaasletsel (Zaid, 2015). Blaasletsel komt vaak voor bij bekkenletsel (60-90%) in stomp en in penetrerend (3.6%) trauma (Kitrey, 2023). Een blaasruptuur presenteert zich meestal met macroscopische hematurie, abdominale pijn en verhoogde frequentie of moeite met urineren. Blaasletsels kunnen worden geclassificeerd naar: intraperitoneaal, extraperitoneaal en gecombineerd intra-extraperitoneaal. Extraperitoneaal letsel komt vaker voor bij bekkenletsels waarbij de integriteit van de bekkenring verstoord is, waarbij de bekkering > 1cm verplaatsing heeft, diastase van de symphyse > 1cm en bij fracturen van de ramus superior en inferior. Intraperitoneaal letsel komt vaker voor bij intravesicale drukverhoging bij gevulde blaas, bijvoorbeeld bij een auto-ongeval of blast letsels.

Bij verdenking op blaasletsel kan, in aanvulling op de standaard CT-scan, een CT- cystografie gemaakt worden, waarbij de blaas retrograad met jodiumhoudend contrastmiddel wordt gevuld, mits de patiënt hemodynamisch stabiel is. Bij cystografie met röntgenfoto, kan allereerst een aanvullende retrograad urethrogram (RUG) worden verricht door eerst retrograad een urethrogram te verrichten bij de eerste plaatsing van de katheter (voor urethraletsel) met vervolgens opvoeren van de transurethrale katheter in de blaas om een cystogram te verrichten ter controle van het blaasletsel. Bij enige twijfel en hemodynamische instabiliteit dient een traumalaparotomie verricht te worden zie ook stroomschema blaasletsel.

Conservatieve behandeling

Bij simpele extraperitoneale blaasletsels door stomp trauma, waarbij er geen indicatie voor chirurgische behandeling (ander abdominaal letsel waarvoor laparotomie, bekkenfractuur waarvoor preperitoneale benadering) noodzakelijk is, kan met simpele drainage met behulp van een blaaskatheter volstaan worden (Coccolini, 2019; Johnsen, 2016). In geselecteerde patiënten, hemodynamisch stabiel zonder bijkomende letsels, kan penetrerend extraperitoneaal blaasletsel conservatief worden behandeld met een blaaskatheter en observatie met herhaalde beoordelingen (Kitrey, 2024).

Minimaal invasieve behandeling

Bij een simpel extraperitoneaal blaasletsel kan een suprapubische katheter worden overwogen, mits een blaaskatheter niet mogelijk is.

Operatieve behandeling

Als patiënten een chirurgische behandeling voor andere letsels (bekkenfractuur, ander abdominaal letsel) dienen te ondergaan en een bewezen simpel extraperitoneaal blaasletsel hebben, verkleint sluiten van de blaas het risico op laag en hooggradige urologische complicaties. Ook verkort het de IC opname en gehele ziekenhuisopnameduur (Coccolini, 2019; Johnsen, 2016).

Bij persisterende urinelekkage na initiële conservatieve behandeling van extraperitoneaal blaasletsel, dient een exploratie te worden verricht. Bij complexe extraperitoneale letsels, zoals blaashalsletsels, bijkomende vaginale/rectumletsels of penetrerende fractuurdelen van het bekken dient primair een exploratie en reconstructie te worden overwogen.

Bij bewezen intraperitoneaal blaasletsel zorgt chirurgische behandeling met sluiten van het defect voor een lager complicatie risico dan conservatieve behandeling (Yeung 2019). Deze aanbeveling is gebaseerd op twee retrospectieve onderzoeken en een aantal case-series, wat het vertrouwen in dit gevonden bewijs zeer laag maakt. Dit wordt onderstreept door de review van Philips (2017) en de WSES-richtlijn (Coccolini, 2019). Laparoscopische behandeling kan worden overwogen bij geïsoleerd intraperitoneaal blaasletsel bij hemodynamische stabiliteit en geen andere indicatie voor traumalaparotomie (Coccolini, 2019).

Bij penetrerend trauma dat blaasletsel, veelal intraperitoneaal, heeft veroorzaakt (met name bij schotwonden) dient een exploratie, debridement van avitaal weefsel en primair herstel van de blaas te worden verricht (Kitrey, 2023). Een traumalaparotomie wordt geadviseerd om de blaaswand en distale ureteren te beoordelen. Bij schotwonden is er een sterke associatie met darm- en rectumletsel, waarbij deviatie van faecus door een colostoma noodzakelijk kan zijn. De meeste schotwonden zijn geassocieerd met twee transmurale letsels (entree, exit) en de blaas moet worden gecontroleerd hierop.

Hieronder wordt ingegaan op de specifieke overwegingen bij traumatische letsels van de urethra.

Urethra letsels

Letsels van de urethra zijn weinig voorkomend en komen vaker voor bij mannen en na stomp trauma in combinatie met bekkenfracturen (Zinmann, 2016). Penetrerend letsel van de anterieure/posterieure urethra is zeldzaam en wordt veelal veroorzaakt door schotwonden. Hierbij is de kans op bijkomend abdominaal letsel hoog. Bloed bij de meatus en onvermogen tot blaaslediging zijn belangrijke symptomen, de laatste meestal van volledige transsectie. Hematurie en pijn bij mictie kunnen tekenen van incomplete transsectie zijn. Urine extravasatie en bloeding kan resulteren in zwelling van scrotum, penis of labiae en/ of perineale zwelling en ecchymosis. Daarnaast kan het niet kunnen passeren van een urinekatheter een teken van urethraletsel zijn. Rectaal toucher moet worden verricht om bijkomend rectaal letsel te herkennen (tot 5% associatie) (Mundy, 2011). Een ‘high-riding’ prostaat kan worden gevoeld, dit is echter een onbetrouwbare bevinding. Een rectaal letsel moet worden verdacht bij bloed aan de handschoen en/of een palpabele laceratie. Bij vrouwen dient een aanvullend vaginaal toucher te worden verricht om vaginale laceraties te objectiveren. Een RUG  kan verricht worden om te bepalen of er sprake is van een urethraletsel, zoals hierboven toegelicht (onder blaasletsel).

Voor mannen en vrouwen geldt; urinedeviatie is wenselijk op korte termijn, maar pas na behandeling van andere (levensbedreigende) letsels en kan tot een aantal uur na trauma worden uitgesteld. Een reden om urinedeviatie te waarborgen is het kunnen monitoren van de urine output als uiting van de hemodynamische stabiliteit. Ook het behandelen van symptomatische retentie bij wakkere patiënten en het minimaliseren van extravasatie van urine en het voorkomen van secundaire effecten zoals infectie en fibrose, zijn redenen om snel deviatie van urine te verrichten (Mundy, 2011), zie ook stroomschema urethra letsel.

Conservatieve behandeling

Urinedrainage kan worden bereikt met een urethrale (endoscopische) of suprapubische katheter. Een suprapubische katheter in traumasetting is niet zonder risico’s, omdat de blaas gedisloceerd kan zijn door een bekkenhematoom of door matige blaasvulling door hemodynamische shock of letsel van blaas of bekken. Daarom wordt geadviseerd eerst eenmalig een voorzichtige poging te wagen tot urethrale katheterisatie door ervaren personeel. Het is onwaarschijnlijk dat deze poging leidt tot secundaire schade. Als dit niet lukt, kan een endoscopische poging met re-alignment van het letsel worden gepoogd.

Minimaal invasieve behandeling

Als het plaatsen van een urethrale (endoscopische) katheter niet lukt, zal een suprapubische katheter echogeleid of onder zicht tijdens traumalaparotomie worden geplaatst (Barrat, 2018). Suprapubische katheterplaatsing rondom bekkenosteosynthese verhoogt niet het infectierisico (Johnsen, 2018) en is derhalve geen reden om bekkenchirurgie uit te stellen.

Operatieve behandeling

Urethraletsels bij mannen

Letsels kunnen worden ingedeeld naar anterieur (bulbair en penis-urethra) en posterieur (proximaal perineaal membraan, ter plaatse van prostaat of membraneuze urethra). Anterieure letsels worden veelal veroorzaakt door stomp trauma. Letsels posterieur worden veroorzaak door bekkenfracturen (pelvic fracture urethral injuries; PFUI), deze komen voor in 1.5-5% van bekkenringfracturen. Posterieur urethraletsel kan worden geclassificeerd als complete transsectie (65%) en partiële transsectie (35%) (Battaloglu, 2019).

Anterieur letsel na stomp trauma kan primair conservatief behandeld worden met urinedeviatie en dient alleen bij falend conservatief beleid te worden geopereerd. Bij penetrerend anterieur letsel met hemodynamische instabiliteit is drainage en uitgestelde chirurgische reconstructie het te volgen beleid. Bij hemodynamisch stabiele patiënten met penetrerend anterieur letsel is een directe reconstructie aangewezen, om het risico op stricturen te verkleinen (Kitrey, 2023).

Stomp posterieur letsel wordt nagenoeg volledig veroorzaakt door bekkenfracturen (pelvic fracture urethral injuries; PFUI) en dient primair gedraineerd te worden met blaaskatheter of suprapubische katheter. Bij partieel letsel kan hier doorgaans mee uitbehandeld worden en alleen bij falen van drainage dient een chirurgische reconstructie te worden uitgevoerd. Bij compleet letsel dient een reconstructie plaats te vinden. Door deze reconstructie uit te stellen, zijn er lagere complicatierisico’s (stricturen, urine-incontinentie) (Coccolini, 2019; Kitrey, 2023). Bij penetrerend letsel wordt conservatief beleid niet geadviseerd. Alleen bij bekkenletsel dient eerst de bekkenfractuur te zijn genezen, alvorens de reconstructie te verrichten (Coccolini, 2019; Kitrey 2023). Directe reconstructie (< 48hr) geeft slechtere operatieve beoordeling door hematoomvorming en een grotere hoeveelheid perioperatief bloedverlies. Vroege reconstructie (2 dagen – 6 weken) kan worden overwogen als de bijkomende letsels gestabiliseerd zijn, het defect klein is en het perineum zacht is. Dit voorkomt langdurige urinedeviatie en discomfort voor de patiënt. Complicaties van vroege en late (> 3mnd) urethrareconstructie zijn vergelijkbaar (Scarberry, 2018). Laceraties van de overgang van de blaashals naar de urethra ter plaatse van de prostaat genezen niet vanzelf, hebben grote kans op lokale infectie en compromitteren de intrinsieke sfincter. Deze moeten zo snel mogelijk gereconstrueerd worden.

Bij penetrerend ernstig letsel van de prostaat, kan een prostatectomie worden verricht. Uitgestelde behandeling (> 3mnd) is de standaardbehandeling, omdat dan het littekenweefsel tot rust is gekomen, het hematoom in het kleine bekken is geresorbeerd en de prostaat in normale positie terug is gezakt. Perineale benadering voor de anastomose is de chirurgische techniek van keuze, maar soms is gecombineerde abdominoperineale benadering noodzakelijk bij complexe letsels (Mundy, 2005).

Complicaties van posterieure urethrale letsels betreffen stricturen, incontinentie en erectiele dysfunctie (34% na PFUI).

Urethraletsels bij vrouwen

Bekkenfracturen zijn ook de voornaamste oorzaak van stomp urethraletsels bij vrouwen, maar komen veel minder voor dan bij mannen. Dit komt door de flexibiliteit van de vagina en de grotere elasticiteit van de vrouwelijke urethra (Patel, 2017). Ook doordat vrouwen minder vaak ernstige bekkenringletsels hebben, is de incidentie van urethraletsels bij vrouwen lager. Vrouwelijk urethraletsel kan worden geclassificeerd in 2 typen; 1) longitudinaal of partieel letsel en 2) transverse of complete letsels (Patel, 2017). Bijkomend blaas of vaginaletsel is mogelijk, daardoor hebben vrouwen een hoger risico op het ontwikkelen van urine-incontinentie en urethrovaginale fistels.

Behandeling van PFUIs in vrouwen is hetzelfde als in mannen, waarbij urinedeviatie de eerste stap is. Echter, vervolgbehandeling is anders, gezien de andere anatomie. Vroege chirurgische reconstructie (≤ 7 dagen) geeft de laagste complicatie risico’s (Kitrey, 2023; Patel, 2017,) in tegenstelling tot endoscopische realignment. Dit is vroege chirurgische reconstructie bij vrouwen de aangewezen strategie, wanneer deze hemodynamisch stabiel is.

De chirurgische benadering hangt af van de lokalisatie van het letsel; proximaal en mid-urethrale letsels kunnen via retropubisch en transvaginale route primair geanastomoseerd of overhecht worden. Distale letsels kunnen hypospaad gelaten worden, gezien ze het sfinctermechanisme niet compromitteren. Vaginale letsels dienen gesloten te worden. Uitgesteld chirurgisch herstel (> 7 dagen) heeft een hoger risico op urine-incontinentie en vaginale stenose aangezien hier een abdominale of gecombineerd abdomino-vaginale benadering voor nodig is (stroomschema urethra letsel).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.

Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijk vertegenwoordiger gemaakt.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Vanwege de complexiteit van letsel aan de blaas en/of urethra zal het behandelteam dienen te bestaan uit een multidisciplinair traumateam, bestaande uit de disciplines die standaard betrokken zijn bij de behandeling van traumapatiënten, aangevuld voor deze letsels met een uroloog.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Blaas en urethraletsel zijn in potentie complexe letsels, betrek een uroloog bij diagnostiek en behandeling van deze letsels.