Leverletsel
Uitgangsvraag
Wat is de juiste behandelstrategie bij traumatisch leverletsel?
Aanbeveling
Kies voor een conservatief beleid bij hemodynamisch stabiele patiënten met leverletsel zonder zichtbare arteriële contrastextravasatie op de CT-scan. Monitor patiënten ten minste 24 uur.
Pas selectieve embolisatie toe bij hemodynamisch stabiele patiënten of bij patiënten die stabiliseren na rescusitatie, en bij wie op de CT-scan een arteriële contrastextravasatie wordt gediagnosticeerd. Ook bij tekenen van gedekte vasculaire schade (pseudoaneurysma, AV-fistel of “truncated vessel”) kan een embolisatie overwogen worden.
Behandel operatief bij:
- Hemodynamisch instabiele of niet te stabiliseren patiënten;
- Patiënten met peritoneale prikkeling;
- Patiënt bij wie er vanwege letsel aan andere abdominale organen een operatie-indicatie bestaat.
Overweeg na traumalaparotomie een aanvullende embolisatie te verrichten als:
- Er op de uitgangs-CT een arteriële contrastextravasatie is gezien;
- Of de bloeding niet volledig gecontroleerd is peroperatief;
- Of bij hooggradige leverletsels.
Zie ook stroomschema leverletsel.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Na een trauma waarbij de lever is aangedaan kan gekozen worden voor een conservatief beleid, (selectieve) embolisatie van de a. hepatica of andere radiologische of endoscopische interventie, of een chirurgische operatie. Het uitgevoerde literatuuronderzoek laat zien dat er geen gerandomiseerd onderzoek gedaan is om te bepalen wat de aangewezen behandelstrategie is bij verschillende gradaties leverletsel. De literatuur over dit onderwerp bevat voornamelijk retrospectief observationeel onderzoek. Op basis van de beschikbare literatuur en expert opinion heeft de World society of emergency surgery (WSES) in 2020 een gereviseerde richtlijn opgesteld die voor het grootste deel ook goed toepasbaar is in de Nederlandse situatie (Coccolini 2020). De aanbevelingen die worden gedaan in deze Nederlandse richtlijn zijn dan ook vrijwel volledig gebaseerd op de aanbevelingen die gedaan worden in de WSES-richtlijn. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat in de WSES-richtlijn het onderscheid gemaakt wordt tussen een operatieve behandeling en een niet-operatieve behandeling, waarbij een minimaal invasieve interventie en een conservatieve behandeling beide onder niet-operatieve ingreep vallen. In de Nederlandse richtlijn wordt het conservatieve beleid en de minimaal invasieve behandeling als verschillende behandelmethoden gezien.
Het letsel bij een levertrauma wordt onderverdeeld naar mate van ernst van het letsel. De meest gebruikte classificaties zijn die van de WSES en de American Association for the Surgery of Trauma (AAST) en zijn hieronder weergegeven. De WSES-classificatie voor lever trauma staat beschreven in Tabel 2. De corresponderende AAST-graderingen zijn hier te vinden.
Tabel 2: WSES-classificatie voor Leverletsel
WSES gradering | Definitie | |
Minor hepatic injuries | WSES Class I | Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade I-II |
Moderate hepatic injuries | WSES Class II | Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade III |
Severe hepatic injuries | WSES Class III | Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade IV-V |
WSES Class IV | Hemodynamisch instabiel AAST-OIS grade I-VI |
WSES = World Society of Emergency Surgery; AAST-OIS = American Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale. Corresponderende AAST-graderingen zijn hier te vinden.
Wat op deze classificaties valt aan te merken is dat er geen rekening gehouden wordt met een contrastextravasatie op de trauma CT-scan. Hier zal later in deze richtlijn op in worden gegaan, aangezien deze bevinding wel gevolgen heeft om te differentiëren tussen de behandelkeuzes die hier worden beschreven.
Het belangrijkste onderscheid wat gemaakt moet worden bij een patiënt met een (vermoeden op) levertrauma is of de patiënt hemodynamisch stabiel of te stabiliseren is (WSES I tot III) of hemodynamisch niet te stabiliseren is.
Conservatieve behandeling
Is een patiënt hemodynamisch stabiel of transient responder, dan zal er tijd zijn om een CT-scan te laten vervaardigen welke de gouden standaard is voor beoordeling van leverletsel. Is er op deze scan geen arteriële contrastextravasatie zichtbaar dan kan ongeacht de mate van aangedaan leverparenchym gekozen worden voor een conservatief beleid (Coccolini 2020). Dit beleid is in het grootste deel van de patiënten succesvol.
Voorwaarden voor het instellen van een conservatief beleid is dat patiënt hemodynamisch stabiel is (WSES I-III), geen peritoneale prikkeling heeft en geen ander abdominaal letsel heeft waarvoor traumalaparotomie is geïndiceerd (Coccolini, 2015; Demetriades, 2015). Daarnaast zijn voorwaarden voor conservatief beleid, dat er in het centrum waar wordt behandeld, 24 uur per dag interventieradiologie en leverchirurgie beschikbaar is voor het geval er een verslechtering in de klinische situatie optreedt.
Verschil in indicatie voor conservatief beleid tussen stomp en penetrerend leverletsel is minimaal. Bij penetrerend letsel, heeft conservatief beleid succespercentages tussen 50-85%. Belangrijk is dat er bij steek- en schotwonden een hogere kans op gemist letsel van een hol orgaan is. Bij het instellen van conservatief beleid bij leverletsel na penetrerend trauma is een hoge alertheid nodig en derhalve is seriële beoordeling van de patiënt zeer belangrijk om dit te herkennen. Primair gemist maag- of darmletsel leiden niet tot hogere mortaliteit, mits behandeld in de eerste dagen na letsel (Demetriade,s 2006). Belangrijk is een onderscheid te maken tussen low-energy penetrerend letsel en high-energy penetrerend letsel (schotwonden, blastletsel). Deze letsels hebben in 90% van de gevallen een operatieve behandeling nodig (Coccolini 2015).
Patiënten bij wie een conservatief beleid wordt afgesproken, zullen zeker de eerste 24 uur regelmatig klinisch onderzocht moeten worden en het hemoglobinegehalte (Hb) zal moeten worden gemonitord. Voor de frequentie van bloeddrukmetingen en Hb bepalingen is geen bewijs. Een gangbaar handvat is dat initieel continue de bloeddruk gemeten wordt bij WSES-graad 2-3 letsels en het Hb iedere 8 uur wordt gecontroleerd. Bij WSES-graad 1 letsel kan een Hb controle gedaan worden na 12-24 uur. Als het Hb gestabiliseerd is, is het niet nodig nog routinematig het Hb te controleren. Ten aanzien van verplichte bedrust, zijn er in de klinische praktijk pragmatische adviezen die niet gestoeld zijn op enig bewijs.
Wanneer er bij conservatieve behandeling van leverletsels klinische achteruitgang of een daling in Hb optreedt wordt het aanbevolen opnieuw een CT-scan te laten maken om het ontstaan van (re)bloedingen, infectie, galwegcomplicaties en leverischemie te evalueren (zie stroomschema leverletsel). Bij verlate arteriële contrastextravasatie op CT is embolisatie van de bloedende tak van de a. hepatica meestal succesvol. Hooggradige leverletsels hebben een verhoogd risico op complicaties (Bala 2012). Galweglekkage presenteert zich vaak in de dagen na trauma door onder andere progressieve leverischemie/necrose, hierop moet men beducht zijn. Dit kan behandeld worden met een ERCP of PTCD. Abcessen zijn goed te behandelen met percutane drainage. Wanneer er grote gebieden van ischemie van het leverparenchym zichtbaar zijn, kan dit veelal conservatief behandeld worden. In het geval van ernstig weefselverval van de lever, kan chirurgische resectie overwogen worden.
Wanneer patiënten gestabiliseerde controles hebben en normaal voedsel kunnen verdragen kunnen patiënten ontslagen worden. Er dienen wel goede afspraken gemaakt te worden dat de patiënt contact opneemt wanneer er weer buikpijn, misselijkheid of algehele malaise optreedt in de thuissituatie, dit kan namelijk duiden op een nieuwe bloeding (Parks, 2011).
Het blijkt dat wanneer dit algoritme gevolgd wordt, er vrijwel geen late bloedingen buiten het ziekenhuis optreden. Alhoewel de incidentie van late bloedingen laag is, wordt veelal geadviseerd 3 maanden geen risico- of contactsporten te beoefenen. De rationale is dat een nieuw stomp trauma eenvoudiger een nieuwe bloeding zou kunnen veroorzaken, dit is echter niet gestoeld op wetenschappelijke onderbouwing.
Minimaal invasieve interventie
Indien bij hemodynamisch stabiele of gestabiliseerde patiënten op de vervaardigde CT-scan een arteriële contrastextravasatie gediagnosticeerd wordt, dient een embolisatie van het aangedane vat uitgevoerd te worden. Ook bij gedekte vasculaire schade (pseudoaneurysma, “truncated vessel”) kan embolisatie overwogen worden. Embolisatie moet zo selectief mogelijk worden verricht, om galweg- en leverischemie zoveel mogelijk te voorkomen. In gevallen waarbij er op CT wel, maar op angiografie geen extravasatie maar wel gedekte vasculaire schade wordt gevisualiseerd kan ervoor gekozen worden om het aangedane vat voor de zekerheid toch te emboliseren om verdere verslechtering van de patiënt te voorkomen (stroomschema leverletsel). Voor embolisatie kunnen verschillende embolisatie materialen gebruikt worden (bijv. histoacryl, coils, gelfoam). De keuze hiertussen zal afhankelijk zijn van de situatie, uitvoerende interventieradioloog en lokalisatie van de bloeding.
Een lager risico op falen van de niet-operatieve behandeling en lagere complicatierisico’s worden gerapporteerd bij selectieve coiling van WSES III-IV leverletsels dan wanneer dit niet is verricht (Xu 2017). Naast primaire behandeling met embolisatie, wordt er ook een meerwaarde toegeschreven aan het verrichten van een aanvullende embolisatie perioperatief of na de traumalaparotomie bij leverletsels zie stroomschema leverletsel.
Indicaties zijn:
- Bij stabiele of gestabiliseerde patiënten, waarbij op de uitgangs-CT een arteriële contrastextravasatie is gezien;
- Bij patiënten waarbij de bloeding bij traumalaparotomie niet volledig te controleren valt (Johnson, 2012; Matsumo, 2018). Beschreven wordt, dat directe selectieve postoperatieve angiografie met embolisatie de mortaliteit verminderd in hooggradige leverletsels (Matsumo, 2018).
Operatieve behandeling
Bij hemodynamisch instabiele, niet te stabiliseren patiënten of bij patiënten met peritoneale prikkeling, is operatieve behandeling aangewezen. Dit geldt ook voor patiënten bij wie er vanwege letsel aan andere organen een operatie-indicatie bestaat. Een damage control laparotomie wordt verricht, zoals ook beschreven in module ‘vaatletsel'.
Specifiek voor de lever gelden de volgende technieken die controle van bloeding kunnen teweegbrengen in damage control setting; push, pack, plug, pringle (Hirschberg, 2004; Boffard, 2019). Daarnaast kunnen shunts, ligaties en leverresectie, leverisolatie of -exclusie worden uitgevoerd.
Kleine resecties (veelal door het letsel gedaan) kunnen worden verricht, hechten (e.v.t. met pledgets) van leverweefsel kan of staplers kunnen hiervoor worden gebruikt. Grote resecties verdienen niet de voorkeur in de acute setting aangezien dit gepaard gaat met hoge morbiditeit en mortaliteit. Overleg laagdrempelig in de acute setting een HPB-chirurg te consulteren. Alhoewel een grote resectie niet acuut moet worden verricht, is het goed samen een vervolgplan te bedenken voor als de patiënt gestabiliseerd is op de IC.
Bij letsel van de a. hepatica propria, moet een poging gedaan worden tot herstel. Als dit niet effectief is of niet mogelijk, kan er selectieve ligatie van de (takken van de) arteria hepatica worden verricht. Als de a. hepatica dextra of communis moeten worden geligeerd, dient ook een cholecystectomie te worden verricht om necrose te voorkomen. Als de toestand van de patiënt het toelaat is peri- of postoperatieve embolisatie of stentplaatsing een goede overweging, om bloedingscontrole te optimaliseren en complicatierisico’s te verlagen (Coccolini, 2015; Matsumo, 2018). Ligatie van de arteria hepatica verhoogt het risico op necrose, abcessen en biloomformatie. Letsels van de v. portae dienen te worden hersteld, ligatie geeft een hoog risico op leverischemie en oedeem van het darmpakket. Als er geen andere optie is, kan ligatie alleen gedaan worden wanneer er een intacte a. hepatica bestaat. Dit geeft een zeer hoog risico op overlijden. Packing of leverresectie is te verkiezen boven ligatie, wanneer er segmentele letsels van het portale veneuze systeem bestaan (stroomschema leverletsel).
Retrohepatische bloedingen van v. cava of v. hepatica letsels zijn zeer lastig te controleren. Drie opties voor controle zijn:
- Tamponade met perihepatisch packen,
- Direct herstel (met of zonder vasculaire isolatie),
- Grote resectie.
Packen is het minst risicovol, direct herstel het meest uitdagend met hoge mortaliteit (Coccolini 2015).
(Tijdelijke) vasculaire leverisolatie bij oncontroleerbare bloeding (shattered liver, WSES-IV) kan noodzakelijk zijn om controle over de bloeding te krijgen. Beschreven worden veneus-veneuze bypass (v. femoralis, v. mesenterica inferior naar v. axillaris of v. jugularis), aortocavale shunt-technieken of klemmen van v. cava superior en inferior, in combinatie met een pringle en een klem op de aorta. Als met deze tijdelijke methode controle over de bloeding kan worden verkregen met behulp van eerdergenoemde behandelopties, dan moeten de klemmen of shunts verwijderd kunnen worden. Is het niet mogelijk de leverisolatie op te heffen, dan dient geconcludeerd te worden dat dit letsel dusdanig ernstig is, dat ze niet met het leven verenigbaar is en moet staken van de behandeling overwogen worden in afstemming met het gehele behandelteam. In deze gecompliceerde gevallen is het mortaliteitscijfer erg hoog.
Endovasculaire methoden ten behoeve van leverisolatie zijn;
- REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) in zone I als ondanks alle damage control procedures er persisterend bloedverlies is.
- Een aanvullende REBOVC (resuscitative endovascular balloon occlusion of the vena cava) in de v. cava retrohepatisch, echter een subhepatische klem op de inferieure v. cava geeft hetzelfde effect. Zo zou er proximaal en distaal controle kunnen worden verkregen, gecombineerd met open leverisolatie met de pringle manouvre (stroomschema leverletsel).
Levertransplantaties voor traumapatiënten zijn anekdotisch beschreven na lever avulsie of ernstig crushletsel (Peitzman 2012).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling. Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan het achterwege laten van een invasieve behandeling, en een behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijk vertegenwoordiger gemaakt.
Kosten (middelenbeslag)
Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Indien gekozen wordt voor conservatieve behandeling is het noodzakelijk dat er 24 uur per dag interventieradiologie en leverchirurgie beschikbaar is en dat er een voldoende uitgeruste IC aanwezig is. Dit geldt ook wanneer er gekozen wordt voor minimaal invasieve behandeling. Voor embolisatie kunnen verschillende materialen gebruikt worden (bijv. histoacryl, coils, gelfoam). De keuze hiertussen zal afhankelijk zijn van expertise van de interventieradioloog en het type letsel.
Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen gerandomiseerd onderzoek of vergelijkend onderzoek naar de optimale behandelstrategie van traumatisch leverletsel. De internationale WSES-richtlijn uit 2020, opgesteld door experts, beschrijft conservatieve behandeling, minimaal invasieve interventies en operatieve behandeling van traumatisch leverletsel. Deze internationale richtlijn is over het algemeen ook toepasbaar in de Nederlandse setting. Het is wenselijk om zo minimaal invasief mogelijk te behandelen, wanneer mogelijk. Voorwaarden voor een conservatief of minimaal invasief beleid zijn hemodynamische stabiliteit, afwezigheid van peritoneale prikkeling en dat de patiënt geen ander abdominaal letsel heeft waarvoor traumalaparotomie is geïndiceerd. Indien er op een CT-scan arteriële contrastextravasatie gediagnosticeerd wordt, is embolisatie de aangewezen behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment is het onbekend wat de beste behandelstrategie is voor patiënten met leverletsel. Het is met name de vraag bij welke patiënten een conservatieve behandeling kan worden toegepast, bij welke patiënten er met minimaal invasieve interventie kan worden volstaan en welke patiënten geopereerd moeten worden.
Tabel 1: gebruikte terminologie module leverletsel
Terminologie Nederlands |
Terminologie Engels |
Verwijst naar: |
Conservatieve behandeling |
Conservative treatment |
Observatie met herhaaldelijke beoordeling |
Minimaal invasieve interventie |
Minimally invasive intervention |
Endoscopische behandeling, percutane drainage, arteriële embolisatie |
Operatieve behandeling |
Operative treatment |
Laparotomie, packen, pringle, resectie, lever-isolatie, levermobilisatie |
Conclusies / Summary of Findings
- GRADE |
No evidence was found in comparative studies regarding the effects of conservative treatment, minimally invasive intervention or operative treatment on the outcomes mortality, reintervention, complications and quality of life in patients with hepatic injuries.
Source: Cirocchi (2015) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Cirocchi (2015) performed a Cochrane systematic review on non-operative management compared to operative management in high-grade (grade III – V) blunt hepatic injury. Cochrane databases, OVID/Medline, EMBASE, PubMed, ISI Web of Science, clinicaltrails.gov and the International Clinical Trials Registry were search for relevant articles published until April 2014. RCTs comparing non-operative management with operative management for the treatment of high-grade blunt hepatic injuries, in hemodynamically stable patients were eligible for inclusion. The search resulted in 816 hits. After title and abstract screening, 805 studies were included. Eleven papers were evaluated on full text, however none of the studies met the inclusion criteria. No papers were included in the Cochrane review. All studies were excluded because they were not randomized or not relevant for the topic of the review.
Results
Mortality
None of the studies reported the outcome mortality after conservative treatment, minimally invasive treatment and/or operative treatment of traumatic hepatic injury (Cirocchi, 2015).
Reintervention
None of the studies reported the outcome mortality after conservative treatment, minimally invasive treatment and/or operative treatment of traumatic hepatic injury (Cirocchi, 2015).
Complications
None of the studies reported the outcome mortality after conservative treatment, minimally invasive treatment and/or operative treatment of traumatic hepatic injury (Cirocchi, 2015).
Quality of life
None of the studies reported the outcome mortality after conservative treatment, minimally invasive treatment and/or operative treatment of traumatic hepatic injury (Cirocchi, 2015).
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome mortality, reintervention, complications and quality of life could not be graded as it was not reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What are the favorable and unfavorable effects of conservative treatment, compared to minimally invasive intervention (drainage and/or endoscopic management) in patients with traumatic liver injury?
P: Patients with established traumatic liver injuries
I: Conservative treatment
C: Minimally invasive intervention
O: Mortality, re-intervention, complications, quality of life
- What are the favorable and unfavorable effects of conservative treatment, compared to operative treatment in patients with traumatic liver injury?
P: Patients with traumatic liver injuries
I: Conservative treatment
C: Operative treatment
O: Mortality, re-intervention, complications, quality of life
- What are the favorable and unfavorable effects of minimally invasive intervention, compared to operative treatment in patients with traumatic liver injury
P: Patients with traumatic liver injuries
I: Minimally invasive intervention
C: Operative treatment
O: Mortality, re-intervention, complications, quality of life
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality and re-intervention as a critical outcome measure for decision making; and complications and quality of life as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a relative risk (RR) of <0.90 and >1.10 as a minimal clinically (patient) important difference for the outcome mortality.
For the outcomes, re-intervention, complications, and quality of life a RR of <0.80 and >1.25 was set as a minimal clinically (patient) important difference. If quality of life was measured as continuous outcome, a difference of >0.5 SD was considered clinically important.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12-03-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 791 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews or randomized controlled trials comparing the effects of management of liver injury with either conservative management, minimally invasive intervention and/or operative treatment (as defined in Table 1) on mortality, reintervention, complications or quality of life. Observational studies were also screened. Observational studies in which the intervention and control group had comparable baseline patient characteristics (e.g. because there was adequate correction for confounding factors) were also included.
Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, sixteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bala M, Gazalla SA, Faroja M, Bloom AI, Zamir G, Rivkind AI, Almogy G. Complications of high grade liver injuries: management and outcomewith focus on bile leaks. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Mar 23;20:20. doi: 10.1186/1757-7241-20-20. PMID: 22444252; PMCID: PMC3352307.
- Boffard K. Manual of Definitive Surgical Trauma Care (DSATC) [5th edition]. USA: CRC Press; 2019. https://doi.org/10.1201/978135101287
- Cirocchi R, Trastulli S, Pressi E, Farinella E, Avenia S, Morales Uribe CH, Botero AM, Barrera LM. Non-operative management versus operative management in high-grade blunt hepatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 24;2015(8):CD010989. doi: 10.1002/14651858.CD010989.pub2. PMID: 26301722; PMCID: PMC9250243.
- Coccolini F, Montori G, Catena F, Di Saverio S, Biffl W, Moore EE, Peitzman AB, Rizoli S, Tugnoli G, Sartelli M, Manfredi R, Ansaloni L. Liver trauma: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2015 Aug 25;10:39. doi: 10.1186/s13017-015-0030-9. PMID: 26309445; PMCID: PMC4548919.
- Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, Biffl W, Peitzman A, Horer T, Abu-Zidan FM, Sartelli M, Fraga GP, Cicuttin E, Ansaloni L, Parra MW, Millán M, DeAngelis N, Inaba K, Velmahos G, Maier R, Khokha V, Sakakushev B, Augustin G, di Saverio S, Pikoulis E, Chirica M, Reva V, Leppaniemi A, Manchev V, Chiarugi M, Damaskos D, Weber D, Parry N, Demetrashvili Z, Civil I, Napolitano L, Corbella D, Catena F; WSES expert panel. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Mar 30;15(1):24. doi: 10.1186/s13017-020-00302-7. PMID: 32228707; PMCID: PMC7106618.
- Demetriades D, Martin M, Salim A, Rhee P, Brown C, Chan L. The effect of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries. Ann Surg. 2005 Oct;242(4):512-7; discussion 517-9. doi: 10.1097/01.sla.0000184169.73614.09. PMID: 16192811; PMCID: PMC1402347.
- Demetriades D, Velmahos G. Indication for and technique of laparotomy. In: Feliciano DV., Mattox KL., Moore EE., editors. Trauma 6th ed. McGraw-Hill Medical; 2006
- Hirschberg & Mattox, Topknife, the art & craft of trauma surgery. 9781903378229, maart 2004
- Johnson JW, Gracias VH, Gupta R, Guillamondegui O, Reilly PM, Shapiro MB, Kauder DR, Schwab CW. Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma. 2002 Jun;52(6):1102-6. doi: 10.1097/00005373-200206000-00013. PMID: 12045637.
- Matsumoto S, Cantrell E, Jung K, Smith A, Coimbra R. Influence of postoperative hepatic angiography on mortality after laparotomy in grade IV/V hepatic injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(2):290-7.
- Parks, Nancy A. MD; Davis, James W. MD; Forman, Dana DO; Lemaster, Deborah RN, MSN. Observation for Nonoperative Management of Blunt Liver Injuries: How Long Is Long Enough?. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 70(3):p 626-629, March 2011. | DOI: 10.1097/TA.0b013e31820d1c69
- Peitzman AB, Marsh JW. Advanced operative techniques in the management of complex liver injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3): 765-70
- Xu H, Jie L, Kejian S, Xiaojun H, Chengli L, Hongyi Z, Yalin K. Selective Angiographic Embolization of Blunt Hepatic Trauma Reduces Failure Rate of Nonoperative Therapy and Incidence of Post-Traumatic Complications. Med Sci Monit. 2017 Nov 20;23:5522-5533. doi: 10.12659/msm.905115. PMID: 29155699; PMCID: PMC5706383.
Evidence tabellen
As no studies were included in the summary of literature, no evidence tables and risk of bias were made
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Afifi I, Abayazeed S, El-Menyar A, Abdelrahman H, Peralta R, Al-Thani H. Blunt liver trauma: a descriptive analysis from a level I trauma center. BMC Surg. 2018 Jun 19;18(1):42. doi: 10.1186/s12893-018-0369-4. PMID: 29914487; PMCID: PMC6006727. |
Baseline characteristics of intervention and control group (non-operative, closed observation and follow-up versus operative) not comparable |
Chehab M, Afaneh A, Bible L, Castanon L, Hanna K, Ditillo M, Khurrum M, Asmar S, Joseph B. Angioembolization in intra-abdominal solid organ injury: Does delay in angioembolization affect outcomes? J Trauma Acute Care Surg. 2020 Oct;89(4):723-729. doi: 10.1097/TA.0000000000002851. PMID: 33017133. |
No specific analysis on liver injury |
Dayem, A. Y. A., Aiad, G. A., Mikhail, H. M., Elshwadfy, M., & Abd Al Aziz, A. (2022). Comparative Study between Operative and Conservative Management of Penetrating Anterior Abdominal Stab Injuries. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), 10(B), 821-825. |
No specific analysis on liver injury |
Habashi R, Coates A, Engels PT. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. doi: 10.1503/cjs.013018. PMID: 31550102; PMCID: PMC7006357. |
No specific analysis on liver injury |
Ibrahim W, Mousa G, Hirshon JM, El-Shinawi M, Mowafi H. Non-operative management of blunt abdominal solid organ trauma in adult patients. Afr J Emerg Med. 2020 Sep;10(3):123-126. doi: 10.1016/j.afjem.2020.02.002. Epub 2020 May 5. PMID: 32923321; PMCID: PMC7474228. |
No specific analysis on liver injury |
Ismail MI, Ramli NS, Tan JH, Mohamed N, Mohamad Y, Alwi RI. Non-operative management of solid organ injuries in a middle-income country, how does it stack up? Injury. 2022 Sep;53(9):2992-2997. doi: 10.1016/j.injury.2022.03.036. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35379473. |
No specific analysis on liver injury |
Markogiannakis H, Sanidas E, Michalakis I, Manouras A, Melissas J, Tsiftsis D. Predictive factors of operative or nonoperative management of blunt hepatic trauma. Minerva Chir. 2008 Jun;63(3):223-8. PMID: 18577908. |
Baseline characteristics of intervention and control group (non-operative versus operative) not comparable |
Mitricof B, Brasoveanu V, Hrehoret D, Barcu A, Picu N, Flutur E, Tomescu D, Droc G, Lupescu I, Popescu I, Botea F. Surgical treatment for severe liver injuries: a single-center experience. Minerva Chir. 2020 Apr;75(2):92-103. doi: 10.23736/S0026-4733.20.08193-6. Epub 2020 Jan 29. PMID: 32009332. |
The predefined outcomes were not described for one of the PICO comparisons |
Neupane HC, Tamrakar KK, Bhattrai A, Tamang TY, Bista B, Chaulagain R. Management of Traumatic Liver Injury in a Tertiary Care Hospital in Nepal. J Nepal Health Res Counc. 2020 Jan 21;17(4):537-542. doi: 10.33314/jnhrc.v17i4.1958. PMID: 32001863. |
The predefined outcomes were not described for one of the PICO comparisons |
Promboon, T., Krutsri, C., Sumritpradit, P., Singhatas, P., Lertsitthichai, P., Kitgrongpaibul, P., ... & Phoprom, N. (2021). Can we omit surgery in patients with isolated free fluid following blunt abdominal injury? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery Open, 32, 100339. |
No specific analysis on liver injury |
Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):350-355. doi: 10.1097/TA.0000000000002356. PMID: 31045732. |
Baseline characteristics of the intervention and control group (non-operative versus operative) not comparable |
Tan T, Luo Y, Hu J, Li F, Fu Y. Nonoperative management with angioembolization for blunt abdominal solid organ trauma in hemodynamically unstable patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023 Aug;49(4):1751-1761. doi: 10.1007/s00068-022-02054-2. Epub 2022 Jul 19. PMID: 35853952. |
No specific analysis on liver injury |
Tarchouli M, Elabsi M, Njoumi N, Essarghini M, Echarrab M, Chkoff MR. Liver trauma: What current management? Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2018 Feb;17(1):39-44. doi: 10.1016/j.hbpd.2018.01.013. Epub 2018 Jan 31. PMID: 29428102. |
Retrospective study, patients were treated based on the hospital protocol, baseline characteristics of the intervention groups not comparable |
Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, Chan L, Rhee P, Tillou A, Demetriades D. High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma: the liver is a sturdy organ. Arch Surg. 2003 May;138(5):475-80; discussion 480-1. doi: 10.1001/archsurg.138.5.475. PMID: 12742948. |
Not clear how non-operative management was defined (observational of minimally invasive) |
Virdis F, Podda M, Di Saverio S, Kumar J, Bini R, Pilasi C, Reccia I. Clinical outcomes of non-operative management and clinical observation in non-angioembolised hepatic trauma: A systematic review of the literature. Chin J Traumatol. 2022 Sep;25(5):257-263. doi: 10.1016/j.cjtee.2022.04.004. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35487854; PMCID: PMC9458985. |
No comparative study, focus on NOM |
Zargar, M., & Laal, M. (2010). Liver trauma: operative and Nonoperative management. International Journals of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health, 2(4), 96-107. |
The predefined outcomes were not described for one of the PICO comparisons |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met abdominale letsels.
Werkgroep
- Mevr. dr. C.M. (Charlotte) Lameijer (voorzitter richtlijnwerkgroep); traumachirurg Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. E.A. (Erwin) Gorter; traumachirurg LUMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. E.R. (Eric) Manusama; GI- en HPB-chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. R. (Rigo) Hoencamp; vaat- en traumachirurg, Ministerie van Defensie, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. O.J.F. (Oscar) van Waes; traumachirurg Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Mevr. dr. D.C. (Dominique) Olthof; traumachirurg en chirurg bij kinderen, HagaZiekenhuis Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. R.W. (Rutger) van der Meer; interventieradioloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Mevr. drs. A. (Arezo) Mohamad; interventieradioloog, Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Dhr. drs. T. (Teun) van den Heijkant; SEH-arts, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
Klankbordgroep
- Mevr. drs. A. (Anneke) Dijkman; gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dhr. prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder; kinderchirurg, UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. Prof. dr. R.J.A (Jeroen) van Moorselaar, uroloog, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Mevr. dr. D.G. (Diana) Taekema, klinisch geriater, Rijnstate Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- Mevr. K. (Klaartje) Spijkers, senior-adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mevr. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Naam |
Functienaam en werkgever |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
Charlotte Lameijer (vz) |
Traumachirurg Werkgever: Amsterdam UMC |
Traumachirurg, onderwijs in polytrauma/bovenste extremiteitletsel, ATLS/DSATC instructeur
|
Geen |
Nee |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
Arezo Mohamad |
Interventieradioloog Werkgever: Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis, |
Diagnostiek |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
Dominique Olthof |
Trauma- en kinderchirurg |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Eric Manusama |
GI en HPB chirurg Werkgever: MCL Leeuwarden |
Bestuurslid van de vakgroep Militaire chirurgie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen i |
Geen |
Geen restrictie. |
Erwin Gorter |
Traumachirurg Werkgever: LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
Rigo Hoencamp |
Chirurg Werkever: Alrijne |
Defensie |
Nee |
Nee |
Diverse onderzoekslijnen (acute bloedingen, resuscitatie, duurzaam inzetbaar (onderste extremiteit klachten). Dit onderzoek wordt gefinancierd door defensie en gerelateerde stichtingen (geen commerciële instellingen). |
Nee |
Nee |
Geen restrictie, geen commercieel gefinancierd onderzoek. |
Rutger van der Meer |
Interventieradioloog Werkgever: LUMC |
Secretaris Nederlandse Vereniging van Interventieradiologie, onbetaald |
Geen |
Nee |
Nvt |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
Teun van den Heijkant |
SEH-arts KNMG Werkgever: Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Instructeur procedurele sedatie cursus; betaald |
Nee |
Geen |
Nee |
Nee |
Geen |
Geen restrictie. |
Oscar van Waes |
Traumachirurg Werkgever: Erasmus MC |
Defensie |
geen |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen restrictie. |
Naam |
Functienaam en werkgever |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
Anneke Dijkman |
Gynaecoloog, Werkgever: Reinier de Graaf Gasthuis, Delft |
Bestuurslid MOET cursus van ALSG groep (geen betaalde functie; dus geen financiële belangen) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (behoudens de kennis van de ALSG- MOET cursus) |
Geen |
Geen restrictie. |
Jeroen van Moorselaar |
Uroloog Werkgever: Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
Diana Taekema |
Klinisch geriater |
Opleider klinische geriatrie |
Geen |
Geen belang |
Ja |
Geen belang |
Geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
Klaartje Spijkers |
Senior Adviseur Patientenfederatie |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen restrictie; klankbordgroep |
Victor de Ridder |
Hoogleraar Utrechts Medisch Centrum, hoofd Emergency Care and Logistics, Trauma and Pediatric Trauma Werkgever: UMC Utrecht |
Editor Rockwood and Green Fractures in Adults en Fractures in Children |
Dienstverband UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van PFN aan de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Leverletsel
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met abdominale letsels na trauma. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.