Duodenumletsel
Uitgangsvraag
Wat is de juiste behandelstrategie bij een traumatisch duodenumletsel?
Aanbeveling
Overweeg conservatieve behandeling van duodenumletsel:
- Alleen bij hemodynamisch stabiele patiënten
- Bij letsels van het duodenum waarbij een hematoom rondom of intramuraal (WSES I) is opgetreden zonder noodzaak tot operatieve behandeling van een ander abdominaal letsel
Bij bovenstaande patiënten dient men bij verslechtering van de klinische situatie opnieuw beeldvorming te verrichten.
Behandel duodenumletsel operatief bij:
- Hemodynamisch instabiele patiënten
- WSES II-IV duodenumletsels
- Bij complexe letsels van het duodenum, met eventueel bijkomend letsel van het caput van het pancreas, kan een pancreatico-duodenectomie noodzakelijk zijn. Voer een dergelijke resectie bij voorkeur uit in tweede instantie na damage control laparotomie, wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is.
Zie ook stroomschema duodenumletsel.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de voor- en nadelen van conservatieve behandeling, minimaal invasieve interventies en operatieve behandeling bij traumatisch duodenumletsel. Er werden geen gerandomiseerde studies of vergelijkende onderzoeken gevonden waarin deze behandelmodaliteiten werden vergeleken. Aangezien bewijs uit deze types onderzoek ontbreekt, heeft de werkgroep gekeken naar aanbevelingen uit internationale richtlijnen. Met name de World Society of Emergency Surgery (WSES) richtlijn waarin met een internationale groep expert aanbevelingen zijn opgesteld ten aanzien van de behandeling van duodenumletsel is gebruikt als basis voor deze module (Coccolini, 2019).
Traumatisch duodenumletsel is zeldzaam (0,2-0,6% van alle traumapatiënten). In de meerderheid van de patiënten met duodenumletsel zijn er tevens andere abdominale letsels en majeure vaatletsels.
De factoren die van invloed zijn op de behandelstrategie van duodenumletsels zijn:
- Hemodynamische (in)stabiliteit
- Wel of geen begeleidende letsels van andere abdominale organen
- Wel of geen perforatie van het duodenum
- Letsel veroorzaakt door scherp of stomp trauma
- Betrokkenheid van de ampulla van Vater, ductus pancreaticus, distale ductus choledochus.
De ernst van het letsel kan worden geclassificeerd met behulp van verschillende classificatiesystemen. Het classificatiesysteem opgesteld door de WSES (Coccolini, 2019) gebruikt naast de radiologische classificatie van het letsel, ook de hemodynamische situatie van de patiënt en wordt derhalve in deze richtlijn gebruikt (zie module ‘organisatie van zorg’). Volgens het WSES-classificatiesysteem is duodenumletsel als volgt in te delen: minor, moderate en severe letsel (Tabel 2). De corresponderende American Association for the Surgery of Trauma (AAST) graderingen zijn hier te vinden.
Tabel 2: WSES-classificatie voor duodenumletsel
|
|
WSES grade |
Description of injury |
|
Minor duodenal injury |
WSES class I |
Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade I duodenal lesions |
|
Moderate duodenal injury |
WSES class II |
Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade II duodenal lesions
|
|
Severe duodenal injury |
WSES class III
WSES class IV |
Hemodynamisch stabiel AAST-OIS grade III-IV-V duodenal lesions
Hemodynamisch instabiel AAST-OIS grade I-V duodeno-bilio-pancreatic lesions |
WSES = World Society of Emergency Surgery; AAST-OIS = American Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale. Corresponderende AAST-graderingen zijn hier te vinden.
In een overzichtsartikel van Coccolini (2019) in de World Journal Emergency Journal worden de richtlijnen beschreven van de WSES en AAST. In het artikel worden de verschillende graderingen van het duodenum trauma gedefinieerd en behandelmodaliteiten worden in een algoritme beschreven. Ook worden aanbevelingen gegeven (met gradering op basis van welk wetenschappelijk bewijs) betreffende het diagnostisch traject en de behandelingskeuze. Het meeste wetenschappelijk bewijs berust op observationele studies hetgeen betekent dat er slechts zeer lage tot lage kwaliteit van bewijs beschikbaar is. De WSES en AAST richtlijnen zijn mede tot stand gekomen door een internationaal review panel (WSES-AAST expert panel). De werkgroep is van mening dat de aanbevelingen die worden gedaan in de WSES-richtlijn toepasbaar zijn voor de Nederlandse praktijk en worden hieronder beschreven.
Diagnose
De pijlers van diagnostiek voor panacreatico-duodenale letsels bestaan uit inzicht in het traumamechanisme, E-FAST, CT-abdomen en serum bepalingen voor lipase en amylase. Bij diagnostische onzekerheid wordt frequent herhalen van de serumwaarden lipase en amylase vanwege de hoge negatief voorspellende waarde aanbevolen, alsook het herhalen van de CT-scan (na 12-48 uur). Ook kan een MRI/MRCP van toegevoegde waarde zijn voor het bepalen van letsel van de galgang of ductus pancreaticus, omdat de sensitiviteit voor deze letsels van een CT-scan laag is.
Behandeling
Bij hemodynamische instabiliteit staat de traumalaparotomie centraal in de behandeling van het abdominale letsel en is er geen plaats voor conservatieve behandeling. In deze setting zal bijna altijd laparotomie met damage control principes plaats vinden en is de behandeling gericht op herstellen van de fysiologie van de traumapatiënt. Er is tijdens de damage control fase geen plaats voor complexe chirurgische ingrepen zoals een pancreatico-duodenectomie. Omdat in 23-40% van de patiënten met duodenumletsel aanzienlijk vaatletsel bestaat zullen derhalve damage control principes heel vaak van toepassing zijn.
Indien er geen sprake is van hemodynamische instabiliteit kan er gekozen worden voor conservatieve behandeling of minimaal invasieve behandeling. Zie ook stroomschema duodenumletsel.
Conservatieve behandeling:
- Alleen bij hemodynamisch stabiele patiënten
- Bij letsels van het duodenum waarbij een hematoom rondom het duodenum of intramuraal (WSES I) is opgetreden zonder noodzaak tot operatieve behandeling i.v.m. een ander abdominaal letsel.
Indien voor een conservatieve behandeling gekozen wordt moet bij verslechtering van de klinische situatie opnieuw beeldvorming verricht worden.
Minimaal invasieve interventie
Er is plaats voor minimaal invasieve interventies bij patiënten met alleen duodenumletsels type WSES I indien gecombineerd met pancreasletsels, zoals genoemd in de module ‘pancreasletsel’. Bij complicaties na herstel of reconstructies van duodenumletsels kan percutane drainage verricht worden ter drainage van duodenumlekkage.
Operatieve behandeling:
- Bij hemodynamisch instabiele patiënten met symptomen wijzend op abdominaal letsel zoals peritonitis, evisceratie, positieve E-FAST. Bij deze patiënten worden de principes gevolgd van damage control.
- Probeer een defect van het duodenum indien technisch mogelijk primair te sluiten, ongeacht de gradering van de letsels.
- Overweeg bij WSES graad III of IV letsels gebruik te maken van de volgende procedures, deze procedures in gecontroleerde setting zo mogelijk uitvoeren:
- Exclusie van de pylorus, wel of niet gecombineerd met een gasto-enterostomie. Deze maatregel is controversieel (Vaughan, 1977; Martin, 1983; Crunivel, 2014)
- Maaghevel ter decompressie
- Plaatsen van drains
- Segmentele resectie met duodeno-duodenostomie
- Bij letsels van D1 en proximale D2 antrectomie met gastrojejunostomie en sluiten van het defect in het duodenum (Carillo, 1996)
- Bij letsels distaal van de papil van Vater kan een duodeno-jejunostomie met Roux-en-Y reconstructie worden verricht (Carillo, 1996; Malhotra, 2015; Ordonez, 2012)
- Bij letsel van de papil van Vater of ductus choledochus kan re-implantatie worden overwogen in een niet aangedaan deel van het duodenum. Een alternatief hiervoor is de ductus choledochus te reanastomoseren met het jejunum met een Roux-en-Y reconstructie (Carillo, 1996)
- Bij complexe letsels van het duodenum in combinatie met het caput van het pancreas kan een pancreatico-duodenectomie noodzakelijk zijn (Krige, 2017; Gulla, 2014).
- Omdat bij een groot deel van deze patiënten sprake is van hemodynamische instabiliteit worden betere resultaten bereikt van een pancreatico-duodenectomie wanneer een dergelijke resectie in tweede instantie na de damage controle laparotomie wordt verricht. Deze ingreep dient plaats te vinden als de patiënt hemodynamisch stabiel is. Ook drainage procedures zoals een pancreatico-jejunale of pancreatico-gastrische anastomose kunnen net zo effectief zijn als een resectie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk. Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.
Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijk vertegenwoordiger gemaakt.
Kosten (middelenbeslag)
Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Vanwege de lage incidentie van duodenumletsel en complexiteit van hooggradig duodenumletsel zal er in het behandelteam, naast de disciplines die standaard betrokken zijn bij de behandeling van traumapatiënten, een HPB-chirurg beschikbaar moeten zijn. Het is een advies om patiënten met duodenumletsel in een level-1 traumacentrum te behandelen, aangezien de gehele keten aan expertise (endoscopische/percutane technieken, HPB-chirurgie, MDL) aldaar aanwezig is. Regionale afspraken, bij optimale expertise in level II, kunnen hiervan afwijken. Zie ook module ‘organisatie van zorg’.
Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de aanwezigheid van de noodzakelijke disciplines is het zwaarwegende advies om duodenumletsel in een level-1 centrum te behandelen. Specifiek is expertise noodzakelijk ten aanzien van endoscopische en percutane technieken en is HPB-chirurgische expertise essentieel voor de zorg van duodenum/pancreasletsel. Het is zinvol om regionale afspraken te maken als een van de eerdergenoemde expertises niet aanwezig is in level-1 traumacentrum.
Sterk bewijs ten aanzien van de optimale behandelstrategie van verschillende types duodenum of duodenum/ pancreasletsel ontbreekt. De werkgroep is van mening dat het behandelalgoritme zoals beschreven door experts in de WSES-richtlijn van Coccolini (2019) toepasbaar is in de Nederlandse setting en zo veel mogelijk gevolgd dient te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment is het onbekend wat de beste behandelstrategie is voor patiënten met een verdenking op traumatisch duodenumletsel. Het is met name de vraag bij welke patiënten je een conservatief beleid kunt toepassen en bij welke patiënten je operatief dient in te grijpen.
Tabel 1: gebruikte terminologie module duodenumletsel.
|
Terminologie Nederlands |
Terminologie Engels |
Verwijst naar: |
|
Conservatieve behandeling |
Conservative treatment |
Observatie met herhaaldelijke beoordeling |
|
Minimaal invasieve interventie |
Minimally invasive intervention |
Embolisatie, drainage |
|
Operatieve behandeling |
Operative treatment |
Laparotomie, overhechten, anastomose, resectie, gastro-jejunostomie, duodeno-jejunostomie, pancreatico-duodenectomie |
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
No evidence was found in comparative studies regarding the effects of conservative treatment, minimally invasive intervention, or operative treatment, on the outcomes mortality, reintervention, complications and quality of life in patients with traumatic duodenal injuries.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the summary of literature.
Results
Mortality
No study reported the outcome measure mortality after conservative treatment, minimally invasive interventions, and/or operative treatment of traumatic duodenal injury.
Reintervention
No study reported the outcome measure reintervention after conservative treatment, minimally invasive interventions, and/or operative treatment of traumatic duodenal injury.
Complications
No study reported the outcome measure complications after conservative treatment, minimally invasive interventions, and/or operative treatment of traumatic duodenal injury.
Quality of life
No study reported the outcome measure quality of life after conservative treatment, minimally invasive interventions, and/or operative treatment of traumatic duodenal injury.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be graded as no studies were included in the literature analysis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What are the favorable and unfavorable effects of conservative treatment compared to minimally invasive intervention in patients with traumatic duodenal injury?
P: Patients with established traumatic duodenal injuries
I: conservative treatment
C: minimally invasive intervention
O: Mortality, reintervention, complications, quality of life
- What are the favorable and unfavorable effects of conservative treatment, compared to operative treatment in patients with traumatic duodenal injury?
P: Patients with established traumatic duodenal injuries
I: conservative treatment
C: operative treatment
O: Mortality, reintervention, complications, quality of life
- What are the favorable and unfavorable effects of minimally invasive intervention compared to operative treatment in patients with traumatic duodenal injury?
P: Patients with established traumatic duodenal injuries
I: minimally invasive intervention
C: operative treatment
O: Mortality, reintervention, complications, quality of life
Relevant outcome measures
The guideline development group considered reintervention and complications as critical outcome measures for decision and mortality and quality of life as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. If available, 30-day mortality was used as a measure for the outcome mortality.
The working group defined a relative risk (RR) of <0.90 and >1.10 and a risk difference (RD) of 10% as a minimal clinically (patient) important difference for the outcome mortality. For reintervention and complications, a threshold of 25% was set as a minimal clinically (patient) important difference (0.80 < RR > 1.25 and RD 25%). For quality of life (continuous outcome) a difference of 20% was considered clinically important.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 14-10-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. As studies often describe pancreatic injury and duodenal injury, a search on both injury types was combined. The systematic literature search resulted in 187 hits on duodenal injury. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews or randomized controlled trials comparing the effects of management of duodenal injury with either conservative treatment, minimally invasive intervention and/or operative treatment (as defined in Table 1) on mortality, reintervention, complications, or quality of life. Observational studies were also screened. Observational studies in which the intervention and control group had comparable baseline patient characteristics (e.g. because there was adequate correction for confounding factors) were also included.
Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nineteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Carrillo EH, Richardson JD, Miller FB. Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma. 1996 Jun;40(6):1037-45; discussion 1045-6. doi: 10.1097/00005373-199606000-00035. PMID: 8656463.
- Coccolini F, Kobayashi L, Kluger Y, Moore EE, Ansaloni L, Biffl W, Leppaniemi A, Augustin G, Reva V, Wani I, Kirkpatrick A, Abu-Zidan F, Cicuttin E, Fraga GP, Ordonez C, Pikoulis E, Sibilla MG, Maier R, Matsumura Y, Masiakos PT, Khokha V, Mefire AC, Ivatury R, Favi F, Manchev V, Sartelli M, Machado F, Matsumoto J, Chiarugi M, Arvieux C, Catena F, Coimbra R; WSES-AAST Expert Panel. Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019 Dec 11;14:56. doi: 10.1186/s13017-019-0278-6. PMID: 31867050; PMCID: PMC6907251.
- Cruvinel Neto J, Pereira BM, Ribeiro MA Jr, Rizoli S, Fraga GP, Rezende-Neto JB. Is there a role for pyloric exclusion after severe duodenal trauma? Rev Col Bras Cir. 2014 May-Jun;41(3):228-31. English, Portuguese. doi: 10.1590/s0100-69912014000300016. PMID: 25140657.
- Gulla A, Tan WP, Pucci MJ, Dambrauskas Z, Rosato EL, Kaulback KR, Pundzius J, Barauskas G, Yeo CJ, Lavu H. Emergent pancreaticoduodenectomy: a dual institution experience and review of the literature. J Surg Res. 2014 Jan;186(1):1-6. doi: 10.1016/j.jss.2013.07.057. Epub 2013 Aug 24. PMID: 24011528.
- Krige JE, Nicol AJ, Navsaria PH. Emergency pancreatoduodenectomy for complex injuries of the pancreas and duodenum. HPB (Oxford). 2014 Nov;16(11):1043-9. doi: 10.1111/hpb.12244. Epub 2014 May 19. PMID: 24841125; PMCID: PMC4487756.
- Malhotra A, Biffl WL, Moore EE, Schreiber M, Albrecht RA, Cohen M, Croce M, Karmy-Jones R, Namias N, Rowell S, Shatz DV, Brasel KJ. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Diagnosis and management of duodenal injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Dec;79(6):1096-101. doi: 10.1097/TA.0000000000000870. PMID: 26680146.
- Martin TD, Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr. Severe duodenal injuries. Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg. 1983 May;118(5):631-5. doi: 10.1001/archsurg.1983.01390050097019. PMID: 6838368.
- Ordoñez C, García A, Parra MW, Scavo D, Pino LF, Millán M, Badiel M, Sanjuán J, Rodriguez F, Ferrada R, Puyana JC. Complex penetrating duodenal injuries: less is better. J Trauma Acute Care Surg. 2014 May;76(5):1177-83. doi: 10.1097/TA.0000000000000214. PMID: 24747446.
- Vaughan GD 3rd, Frazier OH, Graham DY, Mattox KL, Petmecky FF, Jordan GL Jr. The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg. 1977 Dec;134(6):785-90. doi: 10.1016/0002-9610(77)90325-7. PMID: 596547.
Evidence tabellen
As no studies were included in the summary of literature, no evidence tables and risk of bias were made.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Huerta S, Bui T, Porral D, Lush S, Cinat M. Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries. Am Surg. 2005 Sep;71(9):763-7. doi: 10.1177/000313480507100914. PMID: 16468514. |
Not clear how non-operative management was defined |
|
Flynn WJ Jr, Cryer HG, Richardson JD. Reappraisal of pancreatic and duodenal injury management based on injury severity. Arch Surg. 1990 Dec;125(12):1539-41. doi: 10.1001/archsurg.1990.01410240017002. PMID: 2244804. |
Before 2000, both duodenum and pancreas |
|
Mansour MA, Moore JB, Moore EE, Moore FA. Conservative management of combined pancreatoduodenal injuries. Am J Surg. 1989 Dec;158(6):531-5. doi: 10.1016/0002-9610(89)90185-2. PMID: 2589583. |
Before 2000, combined pancreas and duodenum injuries |
|
Lissidini G, Prete FP, Piccinni G, Gurrado A, Giungato S, Prete F, Testini M. Emergency pancreaticoduodenectomy: When is it needed? A dual non-trauma centre experience and literature review. Int J Surg. 2015 Sep;21 Suppl 1:S83-8. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.04.096. Epub 2015 Jun 28. PMID: 26130436. |
Not conform PICO: wrong population (pancreas and duodenum, not necessarily trauma), no comparison, 5 cases |
|
Schroeppel TJ, Saleem K, Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Fischer PE, Croce MA, Fabian TC. Penetrating duodenal trauma: A 19-year experience. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Mar;80(3):461-5. doi: 10.1097/TA.0000000000000934. PMID: 26670105. |
Not conform PICO: wrong comparison (duodenal leak vs no duodenal leak) |
|
Velmahos GC, Constantinou C, Kasotakis G. Safety of repair for severe duodenal injuries. World J Surg. 2008 Jan;32(1):7-12. doi: 10.1007/s00268-007-9255-4. PMID: 17952703. |
Not conform PICO: wrong comparison (primary repair vs pyloric exclusion) |
|
Chen GQ, Yang H. Management of duodenal trauma. Chin J Traumatol. 2011 Feb 1;14(1):61-4. PMID: 21276371. |
Wrong study design: narrative review |
|
Antonacci N, Di Saverio S, Ciaroni V, Biscardi A, Giugni A, Cancellieri F, Coniglio C, Cavallo P, Giorgini E, Baldoni F, Gordini G, Tugnoli G. Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries: which factors are predictors of outcome? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Mar;18(2):195-201. doi: 10.1007/s00534-010-0329-6. PMID: 20936305. |
Not conform PICO: wrong population (pancreaticoduodenal injuries, 20% duodenal), wrong comparison (survivors vs non-survivors) |
|
Bagaria D, Agarwal H, Jaiswal A, Katiyar A, Pandey S, Choudhary N, Alam J, Mishra B, Sagar S, Kumar S, Gupta A. Repair by Primary Closure of Traumatic Blunt Duodenal Injuries: Simple is Not Always Safe. J Surg Res. 2022 Dec;280:50-54. doi: 10.1016/j.jss.2022.06.063. Epub 2022 Aug 9. PMID: 35961257. |
Not conform PICO: no comparison (prognostic factors) |
|
Chinnery GE, Madiba TE. Pancreaticoduodenal injuries: re-evaluating current management approaches. S Afr J Surg. 2010 Feb;48(1):10-4. PMID: 20496818. |
Not conform PICO: wrong population (pancreaticoduodenal injuries), no comparison (prognostic factors) |
|
Ferrada P, Wolfe L, Duchesne J, Fraga GP, Benjamin E, Alvarez A, Campbell A, Wybourn C, Garcia A, Morales C, Correa J, Pereira BM, Ribeiro M, Quiodettis M, Peck G, Salamea JC, Kruger VF, Ivatury RR, Scalea T. Management of duodenal trauma: A retrospective review from the Panamerican Trauma Society. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Mar;86(3):392-396. doi: 10.1097/TA.0000000000002157. PMID: 30531332. |
Not conform PICO: wrong comparison (different types of surgical management) |
|
Girgin S, Gedik E, Yağmur Y, Uysal E, Baç B. Management of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009 Sep;15(5):467-72. PMID: 19779988. |
Not conform PICO: wrong comparison (different types of surgical management, primary repair vs tube duodenostomy) |
|
Krige JE, Kotze UK, Setshedi M, Nicol AJ, Navsaria PH. Surgical Management and Outcomes of Combined Pancreaticoduodenal Injuries: Analysis of 75 Consecutive Cases. J Am Coll Surg. 2016 May;222(5):737-49. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.005. PMID: 27113511. |
Not conform PICO: wrong population (combined pancreaticoduodenal injuries), wrong comparison (all patients underwent surgery) |
|
Ordoñez C, García A, Parra MW, Scavo D, Pino LF, Millán M, Badiel M, Sanjuán J, Rodriguez F, Ferrada R, Puyana JC. Complex penetrating duodenal injuries: less is better. J Trauma Acute Care Surg. 2014 May;76(5):1177-83. doi: 10.1097/TA.0000000000000214. PMID: 24747446. |
Not conform PICO: wrong comparison (primary duodenal repair without damage-control laparotomy, primary duodenal repair with damagecontrol laparotomy, and duodenal reconstruction with damage-control laparotomy --> three times operative management) |
|
Ragulin-Coyne E, Witkowski ER, Chau Z, Wemple D, Ng SC, Santry HP, Shah SA, Tseng JF. National trends in pancreaticoduodenal trauma: interventions and outcomes. HPB (Oxford). 2014 Mar;16(3):275-81. doi: 10.1111/hpb.12125. Epub 2013 Jul 22. PMID: 23869407; PMCID: PMC3945854. |
Not conform PICO: wrong population (pancreaticoduodenal trauma patients) |
|
Seamon MJ, Pieri PG, Fisher CA, Gaughan J, Santora TA, Pathak AS, Bradley KM, Goldberg AJ. A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined pancreaticoduodenal injuries? J Trauma. 2007 Apr;62(4):829-33. doi: 10.1097/TA.0b013e318033a790. PMID: 17426536. |
Not conform PICO: wrong population (duodenal + combined pancreaticoduodenal injuries), comparison: pyloric exclusion vs no pyloric exclusion |
|
Sriussadaporn S, Pak-art R, Sriussadaporn S, Kritayakirana K. Management of blunt duodenal injuries. J Med Assoc Thai. 2004 Nov;87(11):1336-42. PMID: 15825710. |
Wrong study design: cases, Not conform PICO: no comparison |
|
van der Wilden GM, Yeh D, Hwabejire JO, Klein EN, Fagenholz PJ, King DR, de Moya MA, Chang Y, Velmahos GC. Trauma Whipple: do or don’t after severe pancreaticoduodenal injuries? An analysis of the National Trauma Data Bank (NTDB). World J Surg. 2014 Feb;38(2):335-40. doi: 10.1007/s00268-013-2257-5. PMID: 24121363. |
Not conform PICO: wrong population (pancreas + duodenum injuries), wrong comparison (Pancreaticoduodenectomy for trauma vs laparotomy (both operative management)) |
|
Velmahos GC, Tabbara M, Gross R, Willette P, Hirsch E, Burke P, Emhoff T, Gupta R, Winchell RJ, Patterson LA, Manon-Matos Y, Alam HB, Rosenblatt M, Hurst J, Brotman S, Crookes B, Sartorelli K, Chang Y. Blunt pancreatoduodenal injury: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg. 2009 May;144(5):413-9; discussion 419-20. doi: 10.1001/archsurg.2009.52. PMID: 19451482. |
Not conform PICO: wrong population (patients with blunt pancreatoduodenal injury) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met abdominale letsels.
Werkgroep
- Mevr. dr. C.M. (Charlotte) Lameijer (voorzitter richtlijnwerkgroep); traumachirurg Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. E.A. (Erwin) Gorter; traumachirurg LUMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. E.R. (Eric) Manusama; GI- en HPB-chirurg Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. R. (Rigo) Hoencamp; vaat- en traumachirurg, Ministerie van Defensie, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. O.J.F. (Oscar) van Waes; traumachirurg Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Mevr. dr. D.C. (Dominique) Olthof; traumachirurg en chirurg bij kinderen, HagaZiekenhuis Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. R.W. (Rutger) van der Meer; interventieradioloog, LUMC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Mevr. drs. A. (Arezo) Mohamad; interventieradioloog, Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Dhr. drs. T. (Teun) van den Heijkant; SEH-arts, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
Klankbordgroep
- Mevr. drs. A. (Anneke) Dijkman; gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dhr. prof. dr. V.A. (Victor) de Ridder; kinderchirurg, UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. Prof. dr. R.J.A (Jeroen) van Moorselaar, uroloog, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Mevr. dr. D.G. (Diana) Taekema, klinisch geriater, Rijnstate Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- Mevr. K. (Klaartje) Spijkers, senior-adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mevr. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Functienaam en werkgever |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Charlotte Lameijer (vz) |
Traumachirurg Werkgever: Amsterdam UMC |
Traumachirurg, onderwijs in polytrauma/bovenste extremiteitletsel, ATLS/DSATC instructeur
|
Geen |
Nee |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Arezo Mohamad |
Interventieradioloog Werkgever: Erasmus MC en Groene Hart Ziekenhuis, |
Diagnostiek |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Dominique Olthof |
Trauma- en kinderchirurg |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Eric Manusama |
GI en HPB chirurg Werkgever: MCL Leeuwarden |
Bestuurslid van de vakgroep Militaire chirurgie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen i |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Erwin Gorter |
Traumachirurg Werkgever: LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Rigo Hoencamp |
Chirurg Werkever: Alrijne |
Defensie |
Nee |
Nee |
Diverse onderzoekslijnen (acute bloedingen, resuscitatie, duurzaam inzetbaar (onderste extremiteit klachten). Dit onderzoek wordt gefinancierd door defensie en gerelateerde stichtingen (geen commerciële instellingen). |
Nee |
Nee |
Geen restrictie, geen commercieel gefinancierd onderzoek. |
|
Rutger van der Meer |
Interventieradioloog Werkgever: LUMC |
Secretaris Nederlandse Vereniging van Interventieradiologie, onbetaald |
Geen |
Nee |
Nvt |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Teun van den Heijkant |
SEH-arts KNMG Werkgever: Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Instructeur procedurele sedatie cursus; betaald |
Nee |
Geen |
Nee |
Nee |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Oscar van Waes |
Traumachirurg Werkgever: Erasmus MC |
Defensie |
geen |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen restrictie. |
|
Naam |
Functienaam en werkgever |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Anneke Dijkman |
Gynaecoloog, Werkgever: Reinier de Graaf Gasthuis, Delft |
Bestuurslid MOET cursus van ALSG groep (geen betaalde functie; dus geen financiële belangen) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (behoudens de kennis van de ALSG- MOET cursus) |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Jeroen van Moorselaar |
Uroloog Werkgever: Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
|
Diana Taekema |
Klinisch geriater |
Opleider klinische geriatrie |
Geen |
Geen belang |
Ja |
Geen belang |
Geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
|
Klaartje Spijkers |
Senior Adviseur Patientenfederatie |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen restrictie; klankbordgroep |
|
Victor de Ridder |
Hoogleraar Utrechts Medisch Centrum, hoofd Emergency Care and Logistics, Trauma and Pediatric Trauma Werkgever: UMC Utrecht |
Editor Rockwood and Green Fractures in Adults en Fractures in Children |
Dienstverband UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen restrictie; klankbordgroep |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van PFN aan de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Duodenumletsel
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met abdominale letsels na trauma. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.