Randvoorwaarden – wie?

Beoordeeld: 05-03-2024

Uitgangsvraag

Wie moet er betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van een patiënt met ARDS?

Aanbeveling

Stel de intensivist (samen met de IC verpleegkundige) aan als hoofdbehandelaar van de patiënt met ARDS op de Intensive Care.

Laat een multidisciplinair team de intensivist en de IC-verpleegkundige ondersteunen bij de diagnostiek van patiënten met ARDS.

Betrek indien nodig de cardioloog, internist, longarts, radioloog en medisch microbioloog bij de diagnostiek van ARDS.
Laat de intensivist beoordelen wie welke diagnostische verrichtingen uitvoert en laat de intensivist hierover afspraken maken met de leden van het team.
Werk samen met een IC met meer expertise of ECLS-centrum of een ander ziekenhuis binnen (of buiten) de regio om diagnostiek uit te voeren, indien relevante diagnostische faciliteiten ontbreken in het centrum waar de initiële behandeling plaatsvindt.

Laat een multidisciplinair team de intensivist en de IC-verpleegkundige ondersteunen bij de behandeling van patiënten met ARDS.

Betrek de fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, revalidatiearts, longarts en eventueel anderen (zoals een ventilation practitioner en/of technisch geneeskundige (indien aanwezig in uw ziekenhuis)) bij de behandeling.

Overwegingen

De behandeling van patiënten met ARDS vraagt om een multidisciplinaire benadering, maar in de basis vindt deze behandeling plaats door een intensivist en een IC-verpleegkundige. De verdere samenstelling van dit team is afhankelijk van de ernst van de ARDS, de liggingsduur en het verloop van de behandeling van ARDS. De behandeling verloopt zoals wordt besproken in de modules, ‘Methode van beademing – Volumina’, ‘Methode van beademing – PEEP’, ‘Methode van beademing – Buikligging’, ‘Immunomodulatie – Corticosteroïden’, ‘Spierverslappers’, van deze richtlijn. De behandeling van patiënten met ARDS is gebaseerd op een lokaal opgesteld protocol waarbij de aanbevelingen van deze richtlijn als uitgangspunt genomen kunnen worden en waarin ook de rol van andere disciplines in het ziekenhuis beschreven wordt. Een simplificatie van de organisatie van zorg staat weergegeven in Figuur 1 en Figuur 2.

Diagnostiek

Voor de syndroomdiagnose van ARDS is het uitsluiten van hartfalen of volume overbelasting van belang. Dat kan op verschillende manieren. Een mogelijke methode betreft echocardiografie. Indien de betrokken intensivist(en) niet bekwaam is in het gebruik van echocardiografie is samenwerking met de cardioloog van belang.

Voor de etiologische diagnose van het onderliggend lijden bij ARDS is een aantal diagnostische modaliteiten van belang inclusief samenwerking met desbetreffende disciplines: (HR)CT-thorax al dan niet met contrast (radioloog en longarts), microbiële diagnostiek (arts-microbioloog of arts-infectioloog, eventueel arts-viroloog), auto-immuun diagnostiek (internist, longarts), broncho-alveolaire lavage (longarts indien intensivist hierin niet bekwaam is). Een longarts kan tevens deel uit maken van het multidisciplinaire team vanwege zijn expertise met interstitiële longbeelden. Als een ziekenhuis niet de faciliteiten heeft om de diagnostiek, zoals bijvoorbeeld beschreven in de eerste twee stappen van het voorbeeld diagnostisch algoritme uit de module ‘Diagnostiek ARDS’ te verrichten, of er geen expertise op het gebied van interstitieel longlijden aanwezig is, is het advies om samenwerking te organiseren binnen de regio.

Bij het uitblijven van een etiologische diagnose (en verslechtering van de klinische situatie) dient een longbiopt overwogen te worden. Er is een beperkt aantal centra in Nederland waar dit mogelijk is (doorgaans in de centra waar hart en/of longchirurgie plaatsvindt). Het wordt aanbevolen hierover in de regio afspraken te maken, in het bijzonder met de afdeling cardio-thoracale of longchirurgie en de afdeling pathologie. Een (tijdelijke) overplaatsing kan dan nodig zijn.

Behandeling

De behandeling van de patiënt met ARDS op de Intensive Care gebeurt door een intensivist en IC-verpleegkundige. De werkgroep is van mening dat het meerwaarde heeft om een ventilation practitioner, technisch geneeskundige of op zijn minst IC-verpleegkundigen met als aandachtsgebied beademing aan te stellen, zodat zij als experts op het gebied van beademing kunnen optreden en kunnen werken aan protocollering van de zorg voor patiënten met ARDS. Om vroege revalidatie te verwezenlijken is de aanwezigheid van een fysiotherapeut van belang (zie verder richtlijn Ontwennen van beademing) en het tijdig in consult vragen van de revalidatiearts.

ARDS is gekenmerkt door een hoge morbiditeit en mortaliteit. Als de behandeling niet aanslaat dient er gesproken te worden over overplaatsing naar een ander centrum of staken van de ondersteunende behandeling. Indien long-protectief beademen niet meer mogelijk is, kan er overleg plaatsvinden met een IC met meer expertise. Mocht dit centrum niet over de benodigde beademingsexpertise of mogelijkheid tot bijpassende diagnostische tools (transpulmonale drukmetingen, elektrische impedantie tomografie, geavanceerde longechografie) en therapeutische modaliteiten (specifieke beademingsvormen, ECLS) beschikken, verdient het aanbeveling om binnen de regio afspraken te maken welk centrum dan benaderd kan worden, in het bijzonder voor ELCS.

Figuur 1: stroomdiagram organisatie van zorg rondom diagnostiek van ARDS gebruikmakend van het voorbeeld algoritme uit de de module Diagnostiek van ARDS.

Figuur 2: stroomdiagram organisatie van zorg rondom de behandeling van ARDS gebruikmakend van het voorbeeld algoritme uit de module Diagnostiek bij ARDS

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt is het van belang dat de juiste (para)medici worden betrokken bij de behandeling zodat zij zo optimaal mogelijk worden behandeld. Het is belangrijk dat tijdig rekening wordt gehouden met de mogelijke lange duur van opname met de daarbij behorende noodzaak voor specialistische kennis en behandeling door andere specialismen, zie richtlijn Nazorg en revalidatie van Intensive Care patiënten. Tevens moeten naasten regelmatig worden voorgelicht over de situatie zoals bij alle IC-patiënten dient te gebeuren.

Kosten

Er zijn geen extra kosten verbonden aan de organisatie van zorg. Hoe beter de zorg wordt georganiseerd hoe lager de kosten zullen zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Intensivisten dienen te weten welke specialismen van meerwaarde kunnen zijn in de behandeling van ARDS-patiënten en dienen hen te betrekken bij de behandeling als nodig. Hieronder valt ook overleg met een IC met meer expertise of ECLS-centrum. Zo zou de juiste behandeling voor elke patiënt haalbaar moeten zijn.

Onderbouwing

Achtergrond

ARDS is een specifieke en ernstige Intensive Care aandoening waarbij primaire behandeling plaatsvindt door de intensivist en IC-verpleegkundige. Gegeven de ernst van de aandoening en de verschillende etiologische achtergronden is regelmatig samenwerking nodig met andere disciplines, medisch en paramedisch.

Samenvatting literatuur

Er werd geen systematische literatuur analyse verricht voor dit hoofdstuk. De organisatie van gezondheidszorg voor ARDS-patiënten verschilt per land en de werkgroep is niet bekend met studies die toepasbaar zijn in de Nederlandse situatie. Daarom is dit hoofdstuk gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-03-2024

Laatst geautoriseerd : 05-03-2024

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Stichting Family and patient Centered Intensive Care en IC Connect
Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ARDS.

Werkgroep

Dr. H. Endeman, internist-intensivist, NVIC
Dr. R.M. Determann, internist-intensivist, NIV
Drs. R. Pauw, longarts-intensivist, NVALT
Drs. M. Samuels, anesthesioloog-intensivist, NVA
Dr. A.H. Jonkman, klinisch technoloog, NVvTG
J.W.M. Snoep, ventilation practitioner/IC-verpleegkundige, V&VN
Drs. M.A.E.A. Brackel, patiëntvertegenwoordiger (tot 1-1-2022 bestuurslid FCIC/Voorzitter IC Connect), FCIC/IC Connect

Meelezers:

Drs. F.Z. Ramjankhan, Cardio-thoracaal chirurg, NVT
Dr. R.R.M. Vogels, Radioloog, NVvR
Drs. R. ter Wee, Klinisch fysicus, NVKF

Met ondersteuning van:

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinsitituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. S.N. Hofstede, senior-adviseur, Kennisinsitituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinsitituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Endeman	Internist-intensivist, opleider Intensive Care, Erasmus MC, Rotterdam	Secretaris GIC, lid sectie IC NIV aanpassing juli 2022: voorzitter van de gemeenschappelijke intensivisten commissie (GIC) (onbetaald)	Travelgrant/speakers fee voor IC-symposium Kenya augustus 2018 door GETINGE Advanced mechanical ventilation is een speerpunt van wetenschappelijk onderzoek van de Intensive Care van het Erasmus MC aanpassing juli 2022: PI van een onderzoek naar Flow Controlled Ventilation gesponsord door Ventinova. Dat is een beademingsmachine. Open Lung Concept 2.0: Flow Controlled Ventilation	Bij modules die specifiek gaan over apparatuur ontwikkeld door GETINGE: Wanneer dit onderwerp geprioriteerd wordt zal een vice-voorzitter worden aangewezen en werkgroeplid niet meebeslissen over dit onderwerp
Pauw	Intensivist longarts Martini Ziekenhuis Groningen	Secretaris sectie IC NVALT (onbetaald), instructeur FCCS-cursus NVIC (vergoeding per gegeven cursus, gemiddeld 1-2x/jaar)	Maart 2023: Spreker congres pulmonologie vogelvlucht: pulmonary year in review m.b.t. IC-onderwerpen	Geen
Jonkman	* Technisch geneeskundige (klinisch technoloog), PhD kandidaat en research manager, afdeling Intensive Care Volwassenen, Amsterdam UMC, locatie Vumc (t/m 2021) * Research fellow dept. Critical Care Medicine, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Canada (gedetacheerd vanuit VUmc voor periode jan-dec 2020) aanpassing juli 2022: Technisch geneeskundige en onderzoeker Intensive Care Volwassenen Erasmus MC, Rotterdam (sinds 2022)	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG), vice-voorzitter t/m mei 2021	Adviesfunctie (consultancy) bij Liberate Medical LLC (Kentucky, USA), een medical device company dat een niet-invasieve elektrische spierstimulator ontwikkelt voor het trainen van de expiratiespieren (buikspieren) tijdens kunstmatige beademing. Betaald consultancy werk, ongeveer 1-2 dagdelen per jaar (2018 -2020) Deelname aan diverse nationale en internationale investigator-initiated wetenschappelijke onderzoeken naar gepersonaliseerde kunstmatige beademing middels advanced respiratory monitoring (o.a. ademspierfunctie en electrische impedantie tomografie) bij de IC-patiënt. Deels in het kader van voormalig promotieonderzoek Waaronder: * lid stuurgroep CAVIARDS-trial (Careful Ventilation in (COVID-19-induced) Acute Respiratory Distress Syndrome, NCT03963622), internationale investigator-initiated studie naar gepersonaliseerde beademingsstrategie bij ARDS, geen persoonlijke financiële vergoeding	Onderwerpen niet-invasieve elektrische spierstimulatie en gepersonaliseerde kunstmatige beademing middels advanced respiratory monitoring worden niet behandeld in de richtijn. Mochten deze toch worden toegevoegd, dan zal werkgroep lid niet als auteur van deze specifieke modules worden aangesteld.
Samuels	Anesthesioloog – Intensivist, te Franciscus Gasthuis & Vlietland aanpassing Juli 2022: Anesthesioloog-lntensivist, te HMC	* MICU intensivist – betaald * FCCS teacher – betaald * bestuurslid sectie IC NVA aanpassing Juli 2022: FCCS en ATLS instructeur (vergoeding per gegeven cursus) Waarnemer als lntensivist op de IC (betaald) Voorzitter sectie IC, NVA (onbetaald)	Geen	Geen
De Graaff (tot Februari 2021)	Intensivist – Internist, St Antonius ziekenhuis Nieuwegein, fulltime	Bestuurslid Stichting NICE, vrijwilligerswerk	Geen	Geen
Determann (vanaf Februari 2021)	Intensivist OLVG	Gastdocent Amstelacademie (betaald)	Geen	Geen
Brackel-Welten	* Voorzitter patiëntenorganisatie IC Connect, onbetaald, tot 1-1-2022 * Bestuurslid Stichting Family en patient centered Intensive Care (Stichting FCIC), onbetaald, tot 1-1-2022 * Jeugdarts KNMG, niet praktiserend * voormalig IC-patiënte	Geen	Voorzitterschap IC Connect, bestuurslid Stichting FCIC, tot 1-1-2022	Geen
Snoep	* Ventilation Practitioner 25% * IC-verpleegkundige 75% aanpassing juli 2022: Ventilation Practitioner/ IC-verpleegkundige Leids Universitair Medisch Centrum	Hamilton Medicai expert panel Netherlands, sinds 2022. Onbetaald	Geen	Geen
Ramjankhan	Cardio-thoracaal chirurg UMCU	Geen	Geen	Geen
Ter Wee	Klinisch Fysicus in opleiding - Medisch Spectrum Twente	Geen	Geen	Geen
Vogels	Radioloog met aandachtsgebied thoracale en abdominale radiologie Fellow Thoraxradiologie Maatschap Radiologie Oost Nederland (MRON) locatie MST Enschede Toevoeging juli 2022: Radioloog met als aandachtsgebied thoracale en abdominale readiologie als maatschapslid bij MRON licatie ZGT Almelo/Hengelo	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting FCIC, IC Connect en het Longfonds voor deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en deelname van een afgevaardigde van Stichting FCIC en IC Connect in de werkgroep. De resultaten van de schriftelijke knelpunteninventarsiatie zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting FCIC, IC Connect en het Longfonds. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met ARDS. Tevens zijn IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, NVIC, NVA, NIV, NVALT, NVvTG, NVVC, NVN, NVKF, Longfonds, FCIC/IC Connect en ventilation practitioners uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een enquête. Een overzicht hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties uit de werkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, Poole D, Amato MBP, Antonelli M, Arabi YM, Baroncelli F, Beitler JR, Bellani G, Bellingan G, Blackwood B, Bos LDJ, Brochard L, Brodie D, Burns KEA, Combes A, D'Arrigo S, De Backer D, Demoule A, Einav S, Fan E, Ferguson ND, Frat JP, Gattinoni L, Guérin C, Herridge MS, Hodgson C, Hough CL, Jaber S, Juffermans NP, Karagiannidis C, Kesecioglu J, Kwizera A, Laffey JG, Mancebo J, Matthay MA, McAuley DF, Mercat A, Meyer NJ, Moss M, Munshi L, Myatra SN, Ng Gong M, Papazian L, Patel BK, Pellegrini M, Perner A, Pesenti A, Piquilloud L, Qiu H, Ranieri MV, Riviello E, Slutsky AS, Stapleton RD, Summers C, Thompson TB, Valente Barbas CS, Villar J, Ware LB, Weiss B, Zampieri FG, Azoulay E, Cecconi M; European Society of Intensive Care Medicine Taskforce on ARDS. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023 Jul;49(7):727-759. doi: 10.1007/s00134-023-07050-7. Epub 2023 Jun 16. PMID: 37326646; PMCID: PMC10354163.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.