Kinderwens en zwangerschap bij nierziekten

Initiatief: NIV Aantal modules: 27

Beleid bevalling bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Uitgangsvraag

Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met chronische nierschade?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende subvragen:

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatiebeleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstreng bloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

Aanbeveling

Streef in principe een vaginale baring na bij vrouwen met CNS en/of functionerend niertransplantaat.

Verricht een sectio op basis van obstetrische parameters conform de geldende richtlijnen.

 

Bepaal de timing van de partus afhankelijk van de klinische parameters. Bespreek de voor en nadelen van een electieve inleiding bij patiënten met een CNS vanaf 39 weken vanwege het verhoogde risico op pre-eclampsie, nierfunctieachteruitgang en IUVD.

 

Overweeg bij het optreden van obstetrische complicaties zoals foetale groeivertraging, pre-eclampsie of verslechtering van de maternale conditie en/of nierfunctie zo nodig in overleg met de internist-nefroloog de partus vervroegd te induceren.

 

Overweeg bij patiënten met CNS stadium G4 en hoger (eGFR <30 ml/min/1.73m2) een of meerdere van onderstaande maatregelen bij (aanstaande) partus:

  • Terughoudendheid met toepassing van neuroaxiale technieken bij patiënten die korter dan 5 dagen tevoren gestopt zijn met acetylsalicylzuur.
  • Bij (verwachte) potentieel ernstige bloedingen door uremische trombocytopathie, zeker als eventuele bijkomende behandeling met acetylsalicylzuur korter dan 5 dagen tevoren gestaakt is:
    • Bloedtransfusie als het Hb lager is dan 6.2 mmol/L.
    • Desmopressine intraveneus 0.3-0.4 mcg/kg. Beperk bij toepassing van desmopressine de vochtintake tot maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine om overvulling en hyponatriëmie met risico op epileptische insulten te voorkomen en controleer eerste 24 uur na toediening regelmatig bloeddruk en serum natrium.
  • Cervix bij voorkeur te primen middels Foley ballon katheter omdat bij gebruik van Misoprostol hogere plasmaspiegels kunnen ontstaan.
  • Bij indicatie voor inductie van partus de partus in te leiden met behulp van oxytocine aangezien er geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie nodig is
  • Onderhoudsdosering van magnesiumsulfaat te verlagen: normale 4 gram oplaaddosering in 10 tot 30 minuten, 0.5 gram/uur onderhoudsdosering. Controleer dergelijke patiënten frequent op tekenen van intoxicatie en monitor regelmatig de magnesium bloedspiegels.
  • Controleer bij iedere medicijn dat durante partu toegediend moet worden of dit is toegestaan én of dosisaanpassing nodig is en overleg laagdrempelig met internist-nefroloog en/of apotheker (zie de module 'Follow-up na partus').

 

Overweeg een of meerdere van onderstaande maatregelen bij fluxus postpartum bij patiënten met CNS:

  • Focus op het vinden van de oorzaak van de bloeding en los dit zo mogelijk op. Ga hiervoor laagdrempelig naar de operatiekamer.
  • Geef op indicatie onafhankelijk van nierfunctie zo nodig oxytocine of carbetocine.
  • Wees terughoudend met sulproston (Nalador) ivm kans op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen.
  • Geef zo nodig tranexaminezuur intraveneus, maar verlaag de dosis bij eGFR <50 ml/min/1.73m2 overeenkomstig advies bij de overwegingen.

 

Hanteer de gebruikelijke tranfusiegrenzen (de 4-5-6 regel), ook bij vrouwen met chronische nierschade. Controleer bij massale transfusie regelmatig het kalium omdat vrouwen met nierinsufficiëntie een verhoogd risico op hyperkaliëmie hebben.

 

Bepaal een bloedbeeld uit het navelstrengbloed indien in de zwangerschap immunosuppressiva zoals azathioprine of biologicals zijn gebruikt die bij moeder leuko- en/of trombopenie kunnen veroorzaken en waarvan bekend is dat zij bij de neonaat beenmergsuppressie kunnen geven.

 

Vervolg bij CNS-patiënten de nierfunctie dagelijks tot een stabiele maternale conditie én stabilisatie van de nierfunctie bereikt is en draag zorg voor goede monitoring hiervan op kraamafdeling. Laat dit poliklinisch verder vervolgen door de oorspronkelijke behandelaar van de chronische nierschade (nefroloog, internist of huisarts).

 

Behandel patiënten met CNS, die in het afgelopen jaar langer dan 2 weken een glucocorticoïd gebruikt hebben, rondom de partus met steroïd stresschema overeenkomstig lokale protocol en zo nodig in overleg met internist-nefroloog.

Overwegingen

Welke manier van bevallen is veilig en welke voorzorgen moeten er genomen worden bij patiënten met CNS?

Er is beperkte literatuur beschikbaar over de modus partus bij zwangeren met CNS. Er zijn verschillende cohorten waarin onder andere de zwangerschapsuitkomsten van vrouwen met CNS worden beschreven. Als je specifiek naar de modus partus kijkt, wordt als uitkomstmaat alleen het sectiopercentage beschreven. En dit laat een grote variatie zien. In het cohort van Piccoli worden 543 zwangerschappen van vrouwen met CNS beschreven. Het sectiopercentage is 54.8% in de totale groep. De vrouwen zijn echter behandeld in 2 verschillende ziekenhuizen in Turijn en Cagliari; het sectiopercentage in deze 2 ziekenhuizen in Italië verschilt ook aanzienlijk namelijk 42.9% versus 78.6%. Dit verschil blijkt niet te verklaren door verschillen in soort patiënten maar door praktijkvariatie (Piccoli, 2015). Een review waarin uit verschillende case reports en case series, de uitkomsten van in totaal 681 zwangerschappen worden beschreven in patiënten met dialyse laat een vergelijkbare praktijkvariatie zien. Het sectiopercentage in de verschillende case series varieert tussen 17% en 100% (Piccoli, 2016). De zwangerschapsuitkomst lijkt niet te worden beïnvloed door de modus partus. Alle cohorten beschrijven zwangerschapsuitkomsten uit het buitenland, waarvan bekend is dat de sectiopercentages überhaupt veel hoger zijn dan in Nederland.

De werkgroep is van mening, op basis van praktijkervaring zowel nationaal als internationaal, dat een vaginale baring de voorkeur heeft bij vrouwen met een CNS. Een sectio moet alleen verricht worden op basis van de gebruikelijke obstetrische indicaties. De timing van de partus is volledig afhankelijk van de klinische conditie van moeder en kind. In afwezigheid van obstetrische complicaties én stabiele ziekte bij moeder kan er worden afgewacht tot de uitgerekende datum. Bij het optreden van obstetrische complicaties als foetale groeivertraging, pre-eclampsie of verslechtering van de maternale nierfunctie kan het nodig zijn om eerder te bevallen. Dit moet per individu op basis van de klinische parameters worden besloten.

Afhankelijk van de termijn is het eventueel noodzakelijk om corticosteroïden ter foetale longrijping toe te dienen, conform de huidige obstetrische praktijk.

Bij vrouwen met een status na niertransplantatie bevindt de transplantaatnier zich meestal links- of rechtszijdig retroperitoneaal in de fossa iliaca. Zowel bij een vaginale baring als bij een sectio zal dit meestal geen directe belemmering geven, maar bij sectio zal wel rekening moet worden gehouden met aberrante beloop van de transplantaatureter. Bij vrouwen met een complexe voorgeschiedenis van urologische chirurgie is het belangrijk om de modus partus af te stemmen met de uroloog; afhankelijk van de eerdere operaties kan het soms nodig zijn om een electieve sectio te verrichten samen met de uroloog. De timing van de partus is extra van belang bij vrouwen die dialyseren in de zwangerschap. Het heeft de voorkeur om in een electieve setting de partus te timen, waarbij rekening gehouden kan worden met het interval van dialyse. In sommige internationale richtlijnen wordt beschreven dat bij vrouwen met peritoneale dialyse het de voorkeur heeft, indien een sectio geïndiceerd is op obstetrische gronden, om een extraperitioneale sectio te verrichten om hiermee het risico op peritonitis te verkleinen (Kapoor, 2009). Op basis van de huidige richtlijn gebaseerd op (internationale) literatuur zullen zwangeren indien mogelijk in principe overgezet worden op hemodialyse en zal dit meestal geen punt van aandacht zijn. In de uitzonderlijke situatie van een zwangere met peritoneale dialyse én een indicatie voor een sectio kan men ook overwegen om een transperitioneale sectio te verrichten én postpartum kortdurend te switchen naar hemodialyse. Dit heeft de voorkeur aangezien de ervaring met de procedure van een extraperitioneale sectio in Nederland zeer beperkt is. Desondanks dient men in deze specifieke groep extra alert te blijven op het ontwikkelen van een peritonitis.

Er bestaat een grote kans dat rondom de baring de anesthesist betrokken raakt bij de zorg voor vrouwen met CNS. Zorg daarom dat iedere vrouw met CNS stadium 3b of hoger minimaal van tevoren een preoperatieve screening ondergaat.

 

Neuroaxiale technieken kunnen volgens de richtlijn van de NVA in principe veilig worden toegepast bij vrouwen met CNS ongeacht de ernst van de nierinsufficiëntie, waarbij alleen een eGFR < 30 ml/min/1.73m2 in combinatie met selectieve NSAIDs zoals acetylsalicylzuur een relatieve contra-indicatie vormt (richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling). Bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min/1.73m2 en dialyse) is er vaak sprake van stollingsstoornissen in de vorm van uremische trombocytopathie en zwangeren met CNS zullen op basis van advies in de module 'Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO)' over preventie van pre-eclampsie meestal acetylsalicylzuur gebruiken op moment van ongeplande partus.

 

Bij (verwachte) bloedingsproblematiek door uremische trombocytopathie kan trombocytentransfusie bij patiënten zonder trombopenie het probleem niet verminderen/corrigeren omdat de vers geïnfundeerde trombocyten in het uremische milieu van de patiënt direct dezelfde adhesieproblemen krijgen als de eigen trombocyten. De enige beschikbare behandelingen voor uremische trombocytopathie bestaan uit:

  1. Bloedtransfusie: anemie speelt een belangrijke rol bij bloedingsproblematiek omdat hemoglobine scavenger is voor NO en erythrocytflow leidt tot verplaatsing van bloedplaatjes naar endotheel hetgeen de interactie tussen vaatwand en bloedplaatjes en daarmee de stolling bevordert (Gäckler, 2019). Het is derhalve zinvol om bij alle patiënten met CNS met een Hb onder de 6.2 mmol/L de anemie vóór de partus zo veel mogelijk te corrigeren met intraveneus ijzer, EPO en/of bloedtransfusie (zie voor details de module 'Bloedarmoede')
  2. Desmopressine (DDAVP, synthetisch vasopressinederivaat): hoge dosis desmopressine intraveneus (0.3-0.4 mcg/kg in 30 minuten) veroorzaakt release van von Willebrand Factor (vWF) uit endotheel hetgeen kan compenseren voor het relatieve adhesiedefect van trombocyten in uremisch bloed (Zwaginga, 1990) en op deze wijze bloedingsneiging bij uremische trombopathie grotendeels kan corrigeren. Bovendien kan desmopressine de trombocytenfunctie verbeteren bij patiënten die plaatjesaggregratieremmers zoals acetylsalicylzuur gebruiken (Andersen, 2020), hetgeen bij meeste patiënten met CNS tijdens de zwangerschap het geval zal zijn in het kader van verlaging van kans op pre-eclampsie (zie de module 'Verkleinen risico pre-eclampsie'). Desmopressine is veilig voor de foetus en neonaat omdat het de placenta niet passeert (Manucci, 2005) en ook niet in de borstvoeding terechtkomt (Ray, 1998), maar door waterretentie door het inherente antidiuretische effect kan volumeoverbelasting en hyponatriëmie ontstaan (Mannucci, 1997) die kunnen leiden tot epileptische insulten bij ontvankelijke personen zoals zwangere vrouwen of postpartum (Mannucci, 2005). Bovendien kan desmopressine ook factor VIII activiteit verhogen en vasoconstrictie veroorzaken, hetgeen in ieder geval op theoretische gronden ongewenst lijkt rondom partus. Zoals beschreven in Cochrane review van 2013 zijn er helaas geen RCT’s beschikbaar die effectiviteit en veiligheid van desmopressine bij zwangeren met congenitale bloedingsproblematiek onderzocht hebben (Karanth, Cochrane review 2013), maar ongecontroleerde case series hebben laten zien dat desmopressine effectief is bij de preventie en behandeling van bloedingsproblemen bij zwangeren met (congenitale) plaatjesdysfunctie (Huq, 2011). Indien besloten wordt desmopressine toe te passen dient in ieder geval de vochtintake beperkt te worden tot maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine en dienen bloeddruk en serum natrium de eerste 24 uur regelmatig gecontroleerd te worden.

Voor adviezen over staken van profylactische of therapeutische antistolling met laag moleculaire gewicht heparine (LMWH) rondom partus wordt verwezen naar de module 'Diabetes mellitus' en de richtlijn Antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bevalling (2016). Bij hemodialyse wordt LMWH gebruikt ter preventie van stolling in de kunstnier; In principe dient gestreefd te worden naar een interval van 12 tot 24 uur tussen de laatste hemodialysesessie en het toepassen van neuroaxiale technieken. Indien dialyse korter vóór de neuraxiale techniek noodzakelijk is dient de dialyse zonder antistolling plaats te vinden en kan gekozen worden voor hemodiafiltratie met predilutie om kans op stolling in kunstnier te verminderen

 

Rondom de partus en in het kraambed is het belangrijk om bloeddruk en diurese bij te houden en zo mogelijk patiënten dagelijks te wegen aangezien gewichtsveranderingen veel betrouwbaarder veranderingen in volumestatus weergeven dan vochtbalans. Vrouwen met CNS hebben een verhoogd risico op complicaties ten gevolge zowel onder- als overvulling. Ondervulling veroorzaakt een verhoogd risico op verminderde perfusie van de nier met kans op extra schade aan de nier. Bij overvulling is er veel sneller sprake van pulmonaal oedeem. Dit risico is extra verhoogd bij een bestaande pre-eclampsie die door afferente vasoconstrictie in de nieren gepaard gaat met natriumretentie.

 

Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien bij patiënten met CNS?

Bij zwangeren met een eGFR >30 ml/min/1.73m2 zijn er in principe geen aanpassingen nodig bij het gebruik van medicatie, die rondom partus normaliter gebruikt wordt. Bij zwangeren met een eGFR <30 ml/min/1.73m2 is dit echter veel complexer doordat veel van de gebruikte medicatie binnen de verloskunde renaal geklaard wordt. Het is van belang dat bij iedere medicijn wordt nagegaan of het veilig kan worden toegediend én of het noodzakelijk is om een aanpassing te doen in de dosering. Dit is van belang in de hele zwangerschap, durante partu én het kraambed. Naast het raadplegen van het farmacotherapeutisch kompas dient er laagdrempelig overlegd te worden met de ziekenhuisapotheker én internist-nefroloog.

Voor een aantal veel voorkomende situaties rondom partus worden hieronder specifieke adviezen gegeven:

  • Inleiding partus: bij een inleiding van de baring is het toedienen van oxytocine veilig en is het niet nodig om de dosering aan te passen. Voor het primen van de baarmoedermond kan gebruik gemaakt worden van Foley katheter of misoprostol vaginaal of oraal, waarbij recente Nederlandse systematic review en meta-analyse (Eikelder, 2016) heeft laten zien dat gebruik van Foley catheter leidt tot minder hyperstimulatie (2% vs 4% met misoprostol) en minder sectio’s voor afwijkende CTG’s (5% vs 7%) en minder vaginale geassisteerde bevallingen (10% vs 14%). Totaal aantal sectio’s was niet significant verschillend (26% vs 22% met misoprostol) en neonatale uitkomsten waren vergelijkbaar. Bij gebruik van misoprostol wordt bij eindstadium nierfalen (eGFR <10 ml/min/1.73m2) een verdubbeling van de halfwaardetijd, maximale plasmaconcentratie en AUC van de actieve vorm misoprostolzuur beschreven (Renal Drug Handbook, 2019) zodat bij deze patiënten dosis en tijdsinterval tussen toediening waarschijnlijk gehalveerd zullen moeten worden. De werkgroep heeft derhalve ivm onzekerheid over mate van dosisaanpassing de voorkeur om in ieder geval bij patiënten met eindstadium nierfalen te kiezen voor een Foley ballon katheter voor het rijp maken van de baarmoedermond.
  • Corticosteroïden: zwangeren met CNS die langdurig zijn behandeld met glucocorticoïd (langer dan 2 weken in dosering > 7.5 mg prednison of equivalent daarvan) dienen, als de behandeling < 1 jaar geleden heeft plaatsgevonden óf nog bezig is, een glucocorticoïd stressschema rondom de partus te krijgen (bij zowel vaginale baring als sectio). Bij complicaties, instabiele patiënte of gesuperponeerde infectie dient de dosering verhoogd te worden en in een langzamer tempo afgebouwd te worden overeenkomstig de lokale protocollen en zo nodig in overleg met behandelend internist-nefroloog.
  • Tocolyse: bij de noodzaak tot tocolyse vanwege premature contracties gaat de voorkeur in Nederland uit naar nifedipine en bij zwangeren met CNS is het bijkomende voordeel dat er bij verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing noodzakelijk is. In het geval van noodzaak tot acute tocolyse wordt in Nederland de voorkeur gegeven aan de oxytocine receptor antagonist atosiban boven beta-receptor agonisten ivm vergelijkbare effectiviteit met minder cardiovasculaire bijwerkingen (Tsatsaris, 2004) hetgeen atosiban ook een aantrekkelijke keuze zou kunnen maken voor zwangeren met CNS gezien hun inherent hogere cardiovasculaire risico. Helaas zijn er geen farmacokinetische studies verricht bij gestoorde nierfunctie, maar het zeer hoge distributievolume van ruim 18 L, de zeer hoge klaring van bijna 700 ml/min en korte halfwaardetijd (Tsatsaris, 2004) suggereren dat renale klaring van atosiban waarschijnlijk een ondergeschikte rol speelt en geen invloed zal hebben op de plasmaspiegels en dat dosisaanpassing derhalve ook niet noodzakelijk zal zijn bij ernstig gestoorde nierfunctie. Door ontbreken van dergelijke farmacokinetische gegevens en klinische ervaring met atosiban bij patiënten met (ernstig) verminderde nierfunctie zullen de voordelen van lagere frequentie van cardiovasculaire bijwerkingen met atosiban bij patiënten met ernstig gestoorde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1.73m2) op individuele basis moeten worden afgewogen tegen de onbekende risico’s van toepassing van atosiban bij dergelijke patiënten. Hierbij moet uiteraard het voordeel van acute tocolyse voor de foetus afgewogen worden tegen het mogelijke risico voor moeder.
  • Antibiotica: durante partu is er soms een noodzaak voor het toedienen van antibiotica, bijvoorbeeld bij een infectie of profylaxe in verband met dragerschap groep B streptococcen. Veel gebruikte middelen als benzylpenicilline, feneticilline, amoxicilline en amoxicilline/clavulaanzuur worden voor >50% renaal geklaard zodat dosering moet worden aangepast bij een eGFR <20-30 ml/min/1.73m2 om (ernstige) bijwerkingen te voorkomen. Naast lokale protocollen kunnen onderstaande adviezen gebruikt worden voor patiënten die niet met dialyse behandeld worden (op basis van SWAB richtlijn, farmacotherapeutisch kompas en Renal Drug Handbook):
    • Amoxicilline: door lage eiwitbinding, klein distributievolume en hoge renale klaring van 60% wordt halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie meer dan 10x verlengd. Desondanks wordt gezien grote therapeutische breedte ook bij eGFR <30 ml/min/1.73m2 normale orale en intraveneuze dosis aanbevolen met alleen een maximale intraveneuze dosis van 4xdd 2 gram
    • Amoxicilline/clavulaanzuur: clavulaanzuur heeft net als amoxicilline een lage eiwitbinding, klein distributievolume en hoge renale klaring van >70% waardoor halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie 3-4x verlengd wordt. In tegenstelling tot amoxicilline is clavulaanzuur wel toxisch bij hoge dosering waardoor dosis van amoxicilline/clavulaanzuur wel verminderd moet worden bij eGFR <30 ml/min/1.73m2 met als uitgangspunt dat alleen dosis clavulaanzuur verminderd moet worden:
      • Oraal 2xdd 875/125 mg
      • Intraveneus standaarddosis 2xdd 1000/200 mg aangevuld met 1xdd amoxicilline 1000 mg
    • Benzylpenicilline: door klein distributievolume en zeer hoge renale klaring van 60-90% voornamelijk via tubulaire secretie wordt halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie 20x verlengd. Desondanks wordt alleen dosisvermindering geadviseerd bij een endogene kreatinine klaring <20 ml/min in verband met risico op neurotoxiciteit en epileptische insulten. Alhoewel eGFR per definitie lager is dan endogene kreatinine klaring wordt in dit advies uit praktische overweging uitgegaan van eGFR:
      • eGFR 10-20 ml/min/1.73m2: maximaal 4xdd 2.4 miljoen IE
      • eGFR <10 ml/min/1.73m2: maximaal 4xdd 1.2 miljoen IE
    • Feneticilline: ondanks renale klaring van 50% wordt geadviseerd om dosis niet te verminderen bij gestoorde nierfunctie
    • Nitrofurantoïne: tijdens de zwangerschap is nitrofurantoïne 1e keuze bij ongecompliceerde urineweginfecties bij amenorroeduur < 36 weken, maar omdat dit middel volledig renaal geklaard wordt en alleen werkzaam is bij voldoende hoge concentraties in de urine is nitrofurantoïne absoluut dat gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1.73m2. Bij een patiënte met een functionerend niertransplantaat moet iedere urineweginfectie overigens beschouwd en behandeld worden als gecompliceerde urineweginfectie en is nitrofurantoïne door gebrek aan weefselpenetratie zelden een adequate behandeling.
    • Overige antibiotica: bij een indicatie tot starten van andere antibiotica is het dus altijd noodzakelijk om bovengenoemde bronnen te raadplegen en zo nodig laagdrempelig met internist-nefroloog en/of apotheker te overleggen of het gewenste middel toegepast kan worden én welke dosisaanpassingen nodig zijn.
  • Anti-hypertensiva: zoals uitgebreid besproken in de module 'Behandeling hypetensie' is er veel ervaring met het gebruik van antihypertensiva bij vrouwen met CNS. Methyldopa, labetalol en andere lipofiele bétablokkers en dihydropyridine calciumantagonisten zoals nifedipine en nicardipine kunnen veilig toegepast worden.
  • Magnesiumsulfaat: bij een eGFR <30 ml/min/1.73m2 moet er wel een hogere drempel worden toegepast voor het starten van magnesiumsulfaat vanwege het risico op stapeling met een verhoogd risico op een intoxicatie. Magnesiumsulfaat wordt binnen de verloskunde frequent toegepast bij een ernstige pre-eclampsie om de kans op een eclamptisch insult te verminderen (NVOG, 2011). Bij een dreigende vroeggeboorte < 30 weken wordt het ook toegepast vanwege het neuroprotectieve effect op het kind met een verlaagde kans op het ontwikkelen van cerebrale parese. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min/1.73m2) moet dosering verlaagd worden en dienen de controles geïntensiveerd te worden, waarbij de volgende adviezen als richtlijn gebruikt kunnen worden:.
    • oplaaddosering onveranderd 4 gram in 10 tot 30 minuten
    • onderhoudsdosering van 0.5 gram/uur (in plaats van 1.0 gram/uur).
    • monitor patiënte goed op tekenen van intoxicatie (ECG veranderingen met onder andere PQ-intervalverlenging, verbreding QRS-complex, verdwijnen patellareflex)
    • bepaal regelmatig de magnesium bloedspiegels waarbij de aanbevolen waarde 2 tot 3 mmol/l is (NVOG, 2011).
    • bij overdosering dient direct 10 ml calciumgluconaat met 100 mg calcium per ml (225 micromol Ca++/ml) in 5 minuten intraveneus toegediend te worden.
  • Fluxus postpartum: bij een fluxus postpartum is het allerbelangrijkste om de oorzaak van de bloeding te achterhalen en deze te stoppen. Ga daarom laagdrempelig met een patiënte met CNS met een fluxus naar de OK om dit beleid te optimaliseren. Een fluxus brengt het risico op hypotensie met zich mee ten gevolge van centrale ondervulling. Bij al bestaandeCNS is dit extra risicovol; bij hypotensie kan een verminderde nierperfusie acute, prerenale nierinsufficiëntie veroorzaken en ook irreversibele schade aan de nieren veroorzaken (CBO, 2011).
    • Bij een atonie is het van belang om uterotonica toe te dienen om hiermee de uterus te laten contraheren en de bloeding te staken. Het toedienen van Oxytocine en Carbetocine is veilig en er is geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie nodig. Bij toediening van Carbetocine in combinatie met grote volumes intraveneuze vloeistoffen is het belangrijk om bedacht te zijn op een hyponatriëmie omdat Carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit.
    • Het prostaglandine E2-derivaat sulproston (Nalador) kan ernstige cardiovasculaire complicaties veroorzaken als coronair spasme, myocardischemie, hypertensie en afname van diurese met stijging van serumcreatine waardes. Ernstige CNS, diabetes mellitus, hartafwijkingen en vaataandoeningen vormen belangrijke contra-indicaties voor toepassing van sulproston (Nalador) (Farmacotherapeutisch Kompas, 2020). De werkgroep adviseert derhalve bij zwangeren met CNS op individuele basis de voordelen van sulproston (Nalador) bij ernstige bloedingen af te wegen tegen de kans op complicaties bij toepassing van Sulproston (Nalador).
    • De competitieve plasminogeenremmer tranexaminezuur (dosering 15 mg/kg intraveneus iedere 6-8 uur) wordt bij gezonde zwangeren frequent toegepast bij een fluxus omdat dit leidt tot minder bloedverlies (NVOG, 2015). Bij een gestoorde nierfunctie moet onderhoudsdosis verminderd worden omdat tranexaminezuur vrijwel volledig renaal geklaard wordt (Renal Drug Handbook, 2019):
      • bij eGFR 20-50 ml/min/1.73m2: 10 mg/kg iedere 12 uur
      • bij eGFR 10-20 ml/min/1.73m2: 10 mg/kg iedere 24 uur
      • bij eGFR <10 ml/min/1.73m2: 5 mg/kg iedere 24 uur.
    • Tranexaminezuur mag niet worden toegediend indien er sprake is van macroscopische hematurie op basis van urologische problematiek in de hogere urinewegen in verband met het mogelijk ontstaan van stolsels in de ureteren.
    • Zoals uitgebreid beschreven in de module 'Bloedarmoede' worden in principe de normale transfusiegrenzen gehanteerd bij vrouwen met CNS, maar dient zo veel mogelijk terughoudend betracht te worden met erytrocyten- en zeker ook trombocytentransfusie om allosensitisatie te voorkomen met oog op (eventuele toekomstige) orgaan transplantatie. Bij patiënten met anemie is een omgekeerde relatie tussen de hoogte van het hematocriet en de bloedingsneiging gevonden (Gäckler, 2019) en kan correctie van de anemie naar een hematocriet boven de 0,30 L/L een bijdrage leveren aan het beperken van het bloedverlies (CBO, 2011). Tijdens het bewaren van erytrocyten vindt kaliumafgifte uit erytrocyten plaats. De concentratie kalium in de bewaarvloeistof is dus verhoogd; bij massale transfusies moet hiermee rekening worden gehouden, met name bij patiënten met een nierinsufficiëntie (CBO, 2011).
    • Zoals beschreven in eerste paragraaf [hier komt hyperlink naar de eerste paragraaf] kunnen bloedingsproblemen gevolg zijn van gebruik van acetylsalicylzuur ter preventie van pre-eclampsie en bij ernstig gestoorde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1.73m2 of dialyse) daarnaast ook van uremische trombocytopathie. Beide oorzaken van bloedingsneiging kunnen verminderd worden door Hb met bloedtransfusie boven de 6.2 mmol/L te brengen en verder verminderd worden door desmopressine intraveneus in combinatie met vochtbeperking van maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine en onder regelmatige controle van bloeddruk en serum natrium
  • Laag moleculaire gewicht heparine (LMWH) profylactisch of therapeutisch: postpartum bestaat er vaak een indicatie voor tromboseprofylaxe, bijvoorbeeld na een sectio of bij patiënten met een ernstig nefrotisch syndroom, en kan er ook een indicatie bestaan voor therapeutische antistollling, bijvoorbeeld bij mechanische kunstkleppen. Zoals uitgebreid beschreven in de module 'Diabetes mellitus' en modules over nierinsufficiëntie van de richtlijn Antitrombotisch Beleid kunnen LMWH (bijvoorbeeld dalteparine, nadroparine) ook in de zwangerschap en postpartum toegepast worden, maar dient de therapeutische dosis van de meeste LMWH verminderd te worden bij zwangere patiënten met hogere stadia CNS (G3b-G5ND) en kan monitoring middels anti-Xa spiegels overwogen worden om overdosering/ accumulatie te voorkomen.

 

Wat is de plaats van navelstreng bloedafname?

Er bestaat een indicatie voor de bepaling van een bloedbeeld uit navelstrengbloed als er in de zwangerschap immunosuppressiva (bijvoorbeeld azathioprine) of biologicals worden gebruikt die bij moeder leuko- en/of trombopenie kunnen veroorzaken en waarvan bekend is dat zij ook neonatale leukopenie of pancytopenie kunnen veroorzaken. Bij een afwijkend bloedbeeld dient altijd overlegd te worden met een kinderarts.

Bij een kans op een erfelijke nierziekte bij het kind die al in de eerste levensjaren consequenties heeft voor de behandeling kan het soms bijdragend zijn om navelstrengbloed (EDTA, transport op kamertemperatuur) op te sturen naar klinische genetica voor opslag zodat de klinisch geneticus op indicatie in overleg met de ouders vervolgonderzoek in kan zetten. De indicatie voor directe diagnostiek uit navelstrengbloed dient in of vóór de zwangerschap mét de klinische genetica gesteld te worden.

 

Wat dient er na de bevalling te worden besproken?

Na de bevalling is het van belang om kritisch te kijken naar de medicatie. In principe is het streven om alleen medicatie te continueren die compatibel is met borstvoeding op basis van adviezen in Lareb ‘geneesmiddelengebruik rondom zwangerschap’.

Voor gebruik van anti-hypertensiva na bevalling wordt verwezen naar uitgebreide adviezen in de module 'Antihypertensiva in de lactatiefase met en zonder proteïnurie'.

Voor een eventueel ontslag naar de thuissituatie moeten er vervolg afspraken gepland staan bij de internist-nefroloog voor verder begeleiding. Ook dienen eventuele alarmsymptomen (bijvoorbeeld passend bij hoge bloeddruk) besproken te zijn en de kraamvrouw geïnstrueerd te worden wanneer en wie ze moet bellen bij verschillende mogelijke problemen.

Als laatste dient ook anticonceptie besproken te worden. Afhankelijk van het klinische beloop van de huidige en eerdere zwangerschap(pen) kan het zeer wenselijk om niet direct weer zwanger te worden.

 

Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?

De nierfunctie dient minimaal eenmalig binnen 24 uur postpartum te worden gecontroleerd. Bij ernstige maternale complicaties als pre-eclampsie of verslechterde nierfunctie dient de nierfunctie dagelijks vervolgd te worden totdat de maternale conditie verbeterd is én er stabilisatie is opgetreden van de nierfunctie. Het is daarna van belang dat voor eventueel ontslag een follow-up afspraak gepland staat bij de behandelde internist-nefroloog voor vervolgen van de reguliere nefrologische zorg.

 

Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

In principe worden de normale richtlijnen binnen de kindergeneeskunde hiervoor gevolgd. Kinderen die prematuur geboren worden zullen bijvoorbeeld altijd vervolgd worden. Verder dienen in het bijzonder kinderen met een bewezen onderliggende congenitale afwijkingen van de urinewegen afhankelijk van het ziektebeeld vervolgd te worden. Hierbij dient het lokale protocol gevolgd te worden.

Onderbouwing

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

  1. Andersen L, Hvas A, Hvas C. Effect of Desmopressin on Platelet Dysfunction During Antiplatelet Therapy: A Systematic Review. Neurocrit Care. 2020 Aug 4. doi: 10.1007/s12028-020-01055-6
  2. CBO. Richtlijn Bloedtransfusie. Utrecht, 2011.
  3. Farmacotherapeutisch Kompas
  4. Gäckler A, Rohn H, Lisman T, et al. Evaluation of hemostasis in patients with endstage renal disease. PLoS ONE 2019;14:e0212237
  5. Huq FA, Kadir RA. Management of pregnancy, labour and delivery in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia 2011;17 Suppl 1:20‐30.
  6. Kapoor et al. Managment of women with chronic renal disease in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2009; 11:185-191.
  7. Karanth L, Barua A, Kanagasabai S, Nair NS. Desmopressin acetate (DDAVP) for preventing and treating acute bleeds during pregnancy in women with congenital bleeding disorders (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, issue 4, CD009824
  8. Lareb, geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap
  9. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first 20 years. Blood 1997;90(7):2515‐21.
  10. Mannucci PM. Use of desmopressin (DDAVP) during early pregnancy in factor VIII deficient women. Blood 2005;105(8):3382.
  11. NVA, richtlijn neuraxisblokkade en antistolling, 2014
  12. NVOG. Hypertensieve aandoening in de zwangerschap, module antenatale corticostereoiden bij hpertensie. Utrecht, 2011.
  13. NVOG. Hypertensieve aandoening in de zwangerschap, module magnesiumsulfaat bij hypertensieve aandoeningen. Utrecht, 2011.
  14. NVOG. Richtlijn Hemorrhagia postpartum (HPP). Utrecht, 2015.
  15. Piccoli et al. Risk of adverse pregnancy outcomes in women with CNS. J Am Soc Neprhol: 2011-2011, 2015.
  16. Piccoli et al. Pregnancy in dialysis patients in the new millenium: a systematic review and meta-regression analysis correlating dialysis schedules and pregnancy outcomes.
  17. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstetrical and Gynecological Survey 1998;53(7):450–5.
  18. Renal Drug Handbook 5th edition, 2019. Editors Ashley C and Dunleavy A.
  19. SWAB landelijke richtlijnen voor antibioticagebruik
  20. Ten Eikelder M, Mast K, van der Velden A, et al. Induction of Labor Using a Foley Catheter or Misoprostol: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrical & Gynecological Survey 2016;71:620-630
  21. Tsatsaris V, Carbonne B and Cabrol D. Atosiban for Preterm Labour. Drugs 2004;64:375-382
  22. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (z.j.). [geraadpleegd 2020 februari, 28]. Beschikbaar via: https://farmacotherapeutischkompas.nl.
  23. Zwaginga J, Ijsseldijk M, Beeser-Visser N, et al. High von Willebrand factor concentration compensates a relative adhesion defect in uremic blood. Blood. 1990; 75(7):1498–508.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Bevalling

NIV

2020

2025

5 jaar

NIV en NVOG

Nieuwe literatuur


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

 

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
  • Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
  • Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
  • Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
  • Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
  • Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
  • Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
  • Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

 

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

  • Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
  • Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Lely

Gynaecoloog / peronatoloog WKZ

0,7: Raad commissie ZonMw
- subsidies beoordelen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

12-9-2017

geen

Van der Heijden

Gynaecoloog-perinatoloog
Radboudumc Nijmegen

geen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

5-12-2017

geen

de Jong

Internist-nefroloog UMCG

Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

30-1-2018

geen

Teng

Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft

geen

geen

geen

geen

geen

geen

4-2-2018

geen

Prantl

Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Eerde

Klinisch geneticus UMC Utrecht

geen

geen

geen

Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen

Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise

centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte

geen

8-2-2018

geen

Bosma

Internist MC Amersfoort

geen

geen

nee

nee

nee

nee

30-1-2018

geen

Hamersvelt

Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen

Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn

geen

geen

8-2-2018

geen

Ierssel

Ervaringsdeskundige vrijwilliger

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Grootjans

Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019)
Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-4-2019

geen

Wind

Gynaecoloog in opleiding

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van der Pas

Internist-nefroloog i.o., Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van Empel

Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc

Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

12-6-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

 

Preconceptie

  1. Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

  1. Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
  2. Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

  1. Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
  2. Mannen met een erfelijke nierziekte.
  3. Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
  4. Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

  1. Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
  2. Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
  3. Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

  1. Zoutbeperking
  2. Eiwitbeperking
  3. Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

  1. Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
  2. Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
  3. Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
  4. Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
  5. Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
  6. Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
    1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
  2. Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
  3. Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
  4. Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
      1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
      2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
      3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
      4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
  2. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
  3. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

  1. Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
  2. Diagnostiek en behandeling
  3. Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.