Antihypertensiva in de lactatiefase met en zonder proteïnurie bij zwangere vrouwen met chronische nierschade
Uitgangsvraag
Welke anti-hypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
Aanbeveling
Leg aan vrouwen die borstvoeding willen geven uit dat de meeste categorieën antihypertensiva veilig gebruikt kunnen worden, maar dat postpartum soms andere middelen de voorkeur hebben dan tijdens de zwangerschap.
Streef naar simpele, liefst éénmaal daagse, doseringsregimes vanwege de hogere compliance in de postpartum fase.
Voor vrouwen met noodzaak tot antihypertensiva tijdens lactatie dienen mogelijke voor- en nadelen van de verschillende middelen tegen elkaar afgewogen te worden (zie onderstaande tabel en aanvullende aanbevelingen).
Start postpartum zo snel mogelijk met enalapril bij vrouwen met CNS en een sterke indicatie (vrouwen met proteïnurie >0.5g/24u of met diabetische nefropathie) wanneer antihypertensieve therapie geïndiceerd is. Dit is een dringend, niet bindend, advies.
a) Deze tabel werd voor deze richtlijn samengesteld op basis van de gegevens van Lactmed en onderstaande wetenschappelijke literatuur
b) Indien de concentratie in de moedermelk bekend is, kan de absolute hoeveelheid geneesmiddel per voeding of per dag dat de zuigeling binnen krijgt, worden uitgerekend. Deze hoeveelheid kan zo mogelijk worden vergeleken met de hoeveelheid die een zuigeling als therapeutische dosis zou krijgen.
RKD = de relatieve kinddosis = de verhouding tussen de geschatte dosis die het kind via de borstvoeding binnen krijgt en de dosis die de moeder krijgt, beide in bv. mg/kg/dag. Een relatieve kinddosis van < 10% wordt doorgaans veilig geacht.
c) Labetalol, pindolol en propranolol hebben een hoge eiwitbinding (respect. 50%, 60% en 87%), waardoor dit nauwelijks diffundeert in de melk. Lage uitscheiding via de nier is ook gunstig, aangezien prematuren en jonge neonaten een nog wat immature nierfunctie hebben. Als medicatie hoofdzakelijk wordt uitgescheiden via de nier is het risico op accumulatie groot. Bij labetalol, pindolol en propranolol vond respectievelijk 5%, 40% en <1% van de medicatie uitgescheiden via de nier. Het risico op effecten in de neonaat bij deze 3 middelen is dus laag tot zeer laag op basis van farmacokinetische eigenschappen.
Metoprolol heeft een eiwitbinding van 10% (laag), maar omdat slechts 40% door de nier wordt uitgescheiden, is het risico op accumulatie in de neonaat vrij laag risico. Atenolol en sotalol hebben een lage eiwitbinding (resp. 10% en 0%) en hoge mate van uitscheiding via de nier (80-90%), waardoor er bij jonge zuigelingen <2 maanden met nog immature nierfunctie een hoog risico is op accumulatie. Case reports van bètablokkade effecten bij deze middelen zijn beschreven.
d) Indien de concentratie in de moedermelk bekend is, kan de absolute hoeveelheid geneesmiddel per voeding of per dag dat de zuigeling binnen krijgt, worden uitgerekend. Deze hoeveelheid kan zo mogelijk worden vergeleken met de hoeveelheid die een zuigeling als therapeutische dosis zou krijgen en waarbij dan ook klinische effecten van mogen worden verwacht.
e) Controleer bij het starten van een ACE-remmer bij patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 na 1 tot 2 weken het serum kalium en de eGFR, waarbij een daling van de eGFR van maximaal 20% mag worden geaccepteerd.
Aanvulling/toelichting op aanbevelingen in tabel:
T.a.v. RAS-remmers
Geef bij Kaukasische vrouwen met CNS postpartum bij voorkeur de langwerkende ACE-remmer enalapril 1x daags.
Geef bij vrouwen van sub-Sahara Afrikaanse of Caribische afkomst afkomst met CNS en ernstig verhoogde albuminurie of diabetische nefropathie postpartum naast een RAS-remmer laagdrempelig een dihydropyridine calciumantagonist, omdat RAS-remmers in deze populatie minder effectief lijken te zijn.
T.a.v. bètablokkers en alfablokkers
Kies bij vrouwen met CNS, die tijdens lactatiefase met een bètablokker behandeld moeten worden, voor een bètablokker met gunstige farmacokinetische eigenschappen (hoge eiwitbinding, lage mate van uitscheiding via de nier), te weten labetalol, metoprolol, pindolol, propranolol (zie ook tabel). Deze kunnen veilig gebruikt worden tijdens lactatie.
Vermijd tijdens lactatiefase alfablokkers, omdat grotendeels onbekend is of deze middelen in borstvoeding terecht komen en risico’s voor de neonaat nog onbekend zijn.
Overwegingen
Veruit de meeste antihypertensiva zijn niet gecontroleerd onderzocht bij vrouwen die borstvoeding geven, en de beperkte studies die beschikbaar zijn blijken niet CNS-specifiek. Onderzoek wordt bemoeilijkt door ethische bezwaren, maar ook omdat de relatieve kinddosis afhankelijk is van het foetale en maternale metabolisme (waaronder nierfunctie) en de tijd van de voeding na medicatie inname (Beardmore, 2002). Waarschuwingen op gebruiksaanwijzingen van medicatie ten aanzien van lactatie zijn dan ook meer op gebrek aan informatie gebaseerd, dan op aanwijzingen voor schadelijke effecten.
De kleine case series die beschikbaar zijn werden verricht in à terme geboren zuigelingen. In alle studies wordt gevonden dat hoe ouder de neonaat is, hoe lager de relatieve kinddosis (medicatiespiegel) en hoe kleiner de kans op effect van medicatie wordt. Er is dus op theoretische gronden voorzichtigheid geboden bij (extreem) prematuren en extra monitoring (van bloeddruk en hartfrequentie) kan aangewezen zijn. De grote voordelen van borstvoeding in deze kwetsbare groep, zoals minder necrotiserende enterocolitis, sepsis en mortaliteit (Abrams, 2014), wegen echter meestal ruimschoots op tegen de mogelijke, waarschijnlijk beperkte nadelige effecten van kleine hoeveelheden antihypertensiva in de moedermelk.
Voor de keuze van het antihypertensivum moeten de volgende punten in overweging worden genomen:
- effectiviteit en gezondheidswinst, met in achtneming van onderliggend nierlijden;
- concentratie van medicatie in moedermelk en relatieve kinddosis;
- medicatie-effecten in zuigeling;
- effecten op de melkproductie;
- bijwerkingenprofiel;
- gebruiksgemak/ doseringsschema.
Eenvoudige doseerregimes hebben de voorkeur (NICE guideline, NHG CVRM, 2019). Van eenmaal daagse doseringen en simpele regimes is bekend dat de therapietrouw groter is en de medicatie vaker op het juiste tijdstip wordt ingenomen, waardoor de overall bloeddruk waarschijnlijk stabieler is door minder “gemiste pilmomenten” (Flack & Nasser, 2011). Dit argument lijkt extra belangrijk tijdens de lactatieperiode, een zeer intensieve tijd waarin het tijdsschema van moeder sterk afhankelijk is van het ritme van haar baby.
RAS-remmers
De kortwerkende RAS-remmers captopril en enalapril worden, op basis van zeer kleine studies, veilig beschouwd bij borstvoeding omdat slechts minimale hoeveelheden in de borstvoeding terecht komen (Lareb; Briggs 2017; NICE 2019; American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 2001; Bramham, 2013, Devlin, 1983, Redman, 1990). Hoewel er een theoretisch risico is op hypotensie en nierfunctiestoornissen in de neonaat, zeker bij prematuren, wordt de minimale hoeveelheid enalapril die terecht komt in de moedermelk niet klinisch relevant geacht (Beardmore, 2002; Shannon, 2000; Redman, 1990). De laatste auteur heeft berekend dat de dagdosering van enalapril bij de neonaat slechts 0.001% van de dosis van de moeder zou bedragen.
De meest recente NICE-guideline (2019) raadt enalapril aan als eerste keus middel voor alle vrouwen met hypertensie postpartum, afgezien van vrouwen van sub-Sahara Afrikaanse of Caribische afkomst waar, bij wie calciumantagonisten de voorkeur verdienen gezien de grotere effectiviteit voor behandeling van hypertensie. Het praktische voordeel van enalapril ten opzichte van captopril is dat het een langere halfwaardetijd heeft en dus in een éénmaal daagse dosering werkzaam is. Gegeven de eerder (zie de module 'Antihypertensiva en dieetmaatregelen bij ernstig verhoogde albuminurie') beschreven voordelen van RAS-remmers voor vrouwen met matige tot ernstige proteïnurie (> 30 mg/mmol albumine/creatinine) en diabetische nefropathie (cardiovasculair, nefroprotectie), raadt de werkgroep enalapril aan als eerste keus antihypertensivum postpartum in voorgenoemde groep, omdat hiermee in de obstetrische praktijk de meeste ervaring mee is opgedaan. Als alternatief kan een andere ACE-remmer gebruikt worden bij lacterende moeders van zuigelingen van enkele maanden oud, mits is aangetoond dat de relatieve kinddosis (extreem) laag is: benazepril 0.046-0.14%), quinapril (1.6%) en perindopril (0.03-4.6%)(Kaiser, 1989; Begg, 2001; Leggett, 2020; Lareb 2020). Captopril wordt ook als veilig beschouwd, maar dient 3 maal daags gedoseerd te worden, waardoor het niet de voorkeur heeft. Andere RAS-remmers dan eerdergenoemde middelen worden niet aangeraden bij lactatie vanwege gebrek aan data (Bramham, 2013; Podymow, 2015).
Het advies is om enalapril (of eventueel een andere geschikte ACE-remmer) postpartum op korte termijn op geleide van de bloeddruk te (her)starten bij vrouwen met CNS en een sterke indicatie (vrouwen met proteïnurie >0.5g/24u of met diabetische nefropathie).
Diuretica
Diuretica hebben niet de voorkeur bij borstvoeding, omdat deze middelen door de zeer ruime diurese excessieve dorstklachten kunnen geven en de melkproductie kunnen remmen (White, 1984; Beardmore, 2002). Vroeger werd hydrochloorthiazide in hoge dosering (100 tot 150mg/dag) zelfs gebruikt om lactatie te onderdrukken (Healy, 1961).
Hydrochloorthiazide (HCT) in een dosering tot maximaal 50 mg lijkt veilig omdat het nauwelijks overgaat in de borstvoeding (relatieve kinddosis 2%) en niet traceerbaar is in de neonaat (Miller, 1982). Het advies is om HCT alleen te gebruiken indien dit voor of tijdens de zwangerschap ook al werd gebruikt (Beardmore, 2002).
Chloortalidon dient bij voorkeur niet voorgeschreven te worden omdat het weliswaar slechts beperkt overgaat in borstvoeding, maar zeer langzaam geklaard wordt een daardoor kan stapelen in de (premature) neonaat (White, 1984).
Spironolacton kan op strikte indicatie in lage dosering gebruikt worden tijdens borstvoeding. De kans op gynaecomastie, een berucht effect van spironolacton, lijkt zeer klein voor mannelijke neonaten, aangezien het middel slechts zeer beperkt overgaat in moedermelk (relatieve kinddosis 0,2%).
Er is geen gepubliceerde informatie beschikbaar over het effect van andere kaliumsparende diuretica, zoals amiloride en triamtereen, op de borstvoeding. Daarom is het advies om, zeker kort postpartum en bij prematuren, zo mogelijk alternatieve medicatie te kiezen. Wel wordt gedacht dat deze middelen als monotherapie waarschijnlijk onvoldoende potent zijn om de borstvoeding te onderdrukken (LactMed). Aangezien het effect van deze middelen op borstvoeding nog grotendeels onbekend is zal in individuele gevallen de voordelen van deze behandeling moeten worden afgewogen tegen de onbekende risico voor de neonaat en kan bij harde indicatie voor de moeder overwogen worden om af te zien van borstvoeding.
Methyldopa
Methyldopa is veilig tijdens borstvoeding (LactMed), maar minder potent, kan niet in éénmaal daagse dosering worden voorgeschreven en is geassocieerd met postpartum depressie. Postpartum is methyldopa derhalve geen voorkeursmiddel keus meer en dient dit middel zo mogelijk vervangen te worden door een ander anti-hypertensivum.
Calciumantagonisten
Calciumantagonisten, zoals nifedipine (Beardmore, 2002), maar ook amlodipine (Naito, 2015; Morgan, 2018), komen niet tot nauwelijks in de borstvoeding terecht en kunnen veilig gebruikt worden tijdens lactatie. (Morgan, 2018; Drug and Lactation Database). Deze middelen zijn postpartum een goede keus, zeker bij vrouwen van sub-Sahara Afrikaanse of Caribische afkomst gezien hun beduidend grotere effectiviteit dan RAS remmers bij deze genetische achtergrond.
Beta-blokkers
Van bètablokkers is bekend dat de mate waarin ze in de borstvoeding terecht komen afhankelijk is van de mate van eiwitbinding van het middel. Labetalol, pindolol en propranolol hebben een hoge mate van eiwitbinding, waardoor ze een nauwelijks diffunderen in de melk en veiliger zijn voor de neonaat. Metoprolol en atenolol hebben daarentegen een lage eiwitbinding en komen in hogere mate in de melk terecht, mogelijk zelfs in spiegels die invloed kunnen hebben op de neonaat. Naast hypoglycemie kan bètablokkade in de neonaat leiden tot hypotensie en cyanose. Hier zijn 2 casus van gemeld (Briggs). De meeste studies rapporteren echter dat de totale dosering die zuigelingen binnen krijgen significant lager is dan de therapeutische kinddosis. Eyal et al (2010) onderzochten de concentratie atenolol in de borstvoeding van 32 vrouwen en plasma van de zuigelingen, waarbij bij jonge zuigelingen (< 4 weken oud) hogere relatieve kinddoses hadden vergeleken met oudere zuigelingen (3 tot 4 maanden), hoewel therapeutische kinddosis niet werd bereikt.
Bij de keuze voor een bètablokker tijdens lactatie dient de voorkeur gegeven te worden aan middelen met hoge eiwitbinding, zeker bij prematuren en moeder of zuigelingen met beperkte lever- of nierfunctie (Beardmore, 2002; Shannon, 2000; Atkinson, 1990).
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste vrouwen met CNS hebben chronische hypertensie die na de bevalling zal voortduren en vaak tijdelijk verergert met een piek op dag 3 tot 6 postpartum ten gevolge van de mobilisatie van vocht van het extravasculaire naar het intravasculaire compartiment (Magee, Cochrane review, 2013), zodat het merendeel van deze patiënten hier één of meerdere antihypertensiva voor zullen moeten blijven gebruiken en eventueel tijdelijk uitbreiding van de antihypertensieve behandeling nodig zullen hebben. Antihypertensiva kunnen doorgaans veilig gebruikt worden tijdens lactatie, omdat de meeste antihypertensiva slechts in zeer kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht komen. De hoeveelheden medicatie die de zuigeling binnenkrijgt zijn zeer klein tot onmeetbaar, waardoor het onwaarschijnlijk is dat dit klinische gevolgen heeft. Borstvoeding hoeft dan ook zeker niet ontraden te worden, al dient medicatie soms wat aangepast te worden.
Zoeken en selecteren
The working group did not perform a systematic search for this clinical question. The expectation was that no literature would be found that specifically studied the possible neonatal risks of the use of different anti-hypertensive drugs in lactating patients with CKD. Advices and recommendations are based on practical experiences and literature or guidelines in other, best suiting populations (such as lactating patients with hypertension but without CKD).
Search and select (Methods)
Not applicable
Description of studies
Not applicable because systematic literature analysis could not be performed and the workgroup concluded that this question could not be answered with a literature summary.
Verantwoording
Voor het beantwoorden van deze subvraag is besloten de Drugs and Lactation Database (LactMed; update 2019) en de aanbevelingen aangaande behandeling van hypertensie postnataal van de recente NICE guideline (Webster, 2019) als uitgangspunt te nemen en aan te vullen met recente literatuur over neonatale risico’s van borstvoeding bij behandeling met anti-hypertensiva en adviezen uit Lareb (2020) en Briggs (2017) over ditzelfde onderwerp.
Referenties
- Abrams S, Schanler R, Lee M, Rechtman D. Greater mortality and morbidity in extremely preterm infants fed a diet containing cow milk protein products. Breastfeed Med. 2014 Jul-Aug;9(6):281-5.
- American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):776-89.
- Atkinson H en Begg E., “Concentrations of beta-blocking drugs in human milk,” Journal of Pediatrics, vol. 116, no. 1, article 156, 1990
- Beardmore K, Morris J, Gallery E. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Hypertens Pregnancy. 2002;21:85–95.
- Begg E, Robson R, Gardiner S, Hudson L, Reece P, Olson S, Posvar E, Sedman A. Quinapril and its metabolite quinaprilat in human milk. Br J Clin Pharmacol. 2001 May;51(5):478-81.
- Briggs G, Freeman R, Towers C, Forinash A. Drugs in pregnancy and lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 11th ed. Wolters Kluwer, 2017
- Drugs and Lactation Database (LactMed). Update 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
- Devlin RG, Fleiss PM. Captopril in human blood and breast milk. J Clin Pharmacol. 1981; 21: 110-113.
- Eyal S, Kim J, Anderson G, Buchanan M, Brateng D, Carr D, Woodrum D, Easterling T, Hebert Atenolol pharmacokinetics and excretion in breast milk during the first 6 to 8 months postpartum. M.J Clin Pharmacol. 2010 Nov;50(11):1301-9. doi: 10.1177/0091270009358708. Epub 2010 Feb 9.
- Flack J, Nasser S. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:777-87.
- Healy M. Suppressing lactation with oral diuretics. Lancet. 1961;277:1353-4
- NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM), 2019. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement
- Kaiser G, Ackerman R, Dieterle W et al. Benazepril and benazeprilat in human plasma and breast milk. Eur J Clin Pharmacol. 1989;36(suppl):A303. Abstract.
- Lareb 2020: www.lareb.nl
- Leggett C, Lwin EMP, Ritchie U, et al. Perindopril in Breast Milk and Determination of Breastfed Infant Exposure: A Prospective Observational Study. Drug Des Devel Ther. 2020 Mar 2;14:961-967.
- Magee L, von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 30(4).
- MDR Chronische nierschade, 2018
- Miller M, Cohn R, Burghart P. Hydrochlorothiazide disposition in a mother and her breast-fed infant. J Pediatr. 1982;101:789-91.
- Morgan J, Kogutt B, Meek C, Stehel E, McIntire D, Sheffield J, Roberts S. Pharmacokinetics of amlodipine besylate at delivery and during lactation. Pregnancy Hypertens. 2018;11:77-80.
- Naito T, Kubono N, Deguchi S, Sugihara M, Itoh H, Kanayama N, Kawakami J. Amlodipine passage into breast milk in lactating women with pregnancy-induced hypertension and its estimation of infant risk for breastfeeding. J Hum Lact, 2015. 31(2): p. 301-6.
- Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in pregnancy. Semin Nephrol. 2011;31:70–85.
- Podymow T, Joseph G. Preconception and pregnancy management of women with diabetic nephropathy on angiotensin converting enzyme inhibitors. Clin Nephrol. 2015;83:73–9.
- Redman C, Kelly J, Cooper W. The excretion of enalapril and enalaprilat in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1990;38(1):99
- Shannon M, Malecha S, Cha A. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. J Hum Lact. 2000;16:152–5.
- Shannon M, Malecha S, Cha A. Beta blockers and lactation: an update. J Hum Lact. 2000;16:240–5.
- Webster K, Fishburn S, Maresh M. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019; 366: I5119
- White W, “Management of hypertension during lactation,” Hypertension, vol. 6, no. 3, pp. 297–300, 1984
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-09-2021
Laatst geautoriseerd : 11-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Behandeling van hypertensie |
NIV |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NIV en NVOG |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.
Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
- Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
- Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
- Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
- Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
- Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
- Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
- Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Lely |
Gynaecoloog / peronatoloog WKZ |
0,7: Raad commissie ZonMw |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
12-9-2017 |
geen |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
de Jong |
Internist-nefroloog UMCG |
Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
30-1-2018 |
geen |
|
Teng |
Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
4-2-2018 |
geen |
|
Prantl |
Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Eerde |
Klinisch geneticus UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen |
Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Bosma |
Internist MC Amersfoort |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
30-1-2018 |
geen |
|
Hamersvelt |
Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen |
Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Ierssel |
Ervaringsdeskundige vrijwilliger |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Grootjans |
Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
15-4-2019 |
geen |
|
Wind |
Gynaecoloog in opleiding |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van der Pas |
Internist-nefroloog i.o., Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van Empel |
Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc |
Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-6-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:
|
Preconceptie |
|
|
2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.
|
|
3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?
|
|
4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens? |
|
Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren |
|
5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?
|
|
6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden? |
|
Gedurende zwangerschap – preventie |
|
7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?
|
|
8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade
|
|
Gedurende zwangerschap – behandeling |
|
9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien? In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
|
|
10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?
|
|
Bevalling en lactatieperiode |
|
13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?
|
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.