Kinderwens en zwangerschap bij nierziekten

Initiatief: NIV Aantal modules: 27

Verkleinen risico pre-eclampsie bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Uitgangsvraag

Welke interventies zijn zinvol om kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met CNS?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende subvragen:

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

Aanbeveling

Schrijf aan iedere zwangere met een CNS acetylsalicylzuur voor vanwege het (fors) verhoogde risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie.

 

Start overeenkomstig met advies van de NVOG profylaxe met acetylsalicylzuur in een dosering van 80 tot 150 mg* per dag vanaf 12 weken amenorroe en bij voorkeur vóór het voltooien van de 16e week. Staak de behandeling minimaal een week voorafgaand aan de partus of een operatieve ingreep (sectio), dat wil zeggen bij 36 weken amenorroeduur, tenzij een partus eerder verwacht wordt.

Adviseer vrouwen om de acetylsalicylzuur bij voorkeur in de avond in te nemen.

 

Adviseer iedere zwangere met CNS ten minste 1000 mg elementair calcium bij voorkeur via de voeding per dag te gebruiken vanwege de mogelijke verlaging van het risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie.

 

Start, indien er sprake is van onvoldoende calciumintake via de voeding, met calciumsupplement met 500-1000 mg elementair calcium** in één gift op nuchtere maag, bijvoorbeeld voor de nacht, waarbij suppletiedosis afhankelijk is van de intake via de voeding.

Neem calciumsupplementen niet tegelijkertijd in met ijzerpreparaten, die ook op nuchtere maag moeten worden ingenomen.

Wees terughoudend met calciumsuppletie bij patiënten met gevorderde stadia van CNS (G4 en hoger) als er sprake is van hyperfosfatemie ondanks adequate dieetmaatregelen.

 

Adviseer géén natrium- of eiwitbeperking bij zwangeren met CNS met als doel om pre-eclampsie te voorkomen. Adviseer deze wel zo nodig voor behandeling van de CNS.Voor overige dieetadviezen voor zwangeren met CNS of dialyse dienen module Dialyse en zwangerschap en Dieetbeperkingen geraadpleegd te worden.

 

*in de Nederlandse praktijk 80-160 mg

** bij voorkeur combinatiepreparaat van calcium met 400-800 IE colecalciferol

Overwegingen

Acetylsalicylzuur

In de richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (NVOG, 2018) is vastgesteld dat vrouwen met een hoog risico op ontwikkelen van pre-eclampsie moeten worden behandeld met acetylsalicylzuur. Een verhoogd risicoprofiel werd in de literatuur gekenmerkt door een breed scala en diversiteit aan risicofactoren. In de module wordt daarom ter risicostratificatie gebruik gemaakt van een tabel gebaseerd op de NICE richtlijn (NICE, 2010), de USPSTF-richtlijn (LeFevre, 2014) en de meta-analyse van Bartsch (Bartsch, 2016). Vrouwen met CNS zijn hierin gedefinieerd als hoog risico zonder dat dit verder is toegelicht. Een meta-analyse uitgevoerd door Roberge (Roberge, 2017) includeerde 21 RCT’s naar het effect van acetylsalicylzuur vergeleken met placebo/geen behandeling. In 12 van deze RCT’s werden vrouwen geïncludeerd met een verhoogd risico op pre-eclampsie op basis van een voorgeschiedenis met chronische hypertensie, cardiovasculaire en endocriene aandoeningen, zwangerschapshypertensie, foetale groeirestrictie en/of pre-eclampsie. Gebaseerd op deze meta-analyse is er bewijs (van ‘redelijk’ niveau) voor een reductie van de kans op pre-eclampsie met een absoluut risico reductie van 7,4% na behandeling met acetylsalicylzuur bij zwangere vrouwen met een verhoogd risicoprofiel. De kosten van acetylsalicylzuur zijn laag (5 eurocent per tablet). De bijwerkingen zijn bij lage doseringen zeldzaam. Naast overgevoeligheidsverschijnselen bij astmapatiënten of allergieën wordt een verlenging van de bloedingstijd (1 tot 10%) beschreven en soms maagklachten (0.1 tot 1%) (Farmacotherapeutisch kompas). De effecten van acetylsalicylzuur per individuele risicofactor of combinaties van (verschillende) risicofactoren zijn onvoldoende onderzocht. Er is geen literatuur beschikbaar naar het effect van acetylsalicylzuur vergeleken met placebo/geen behandeling specifiek bij vrouwen met CNS. Bovenstaande in overweging genomen, beveelt de werkgroep aan om alle vrouwen met CNS acetylsalicylzuur profylaxe te geven gezien het fors verhoogde risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie. Voor de overwegingen rondom start profylaxe en dosering verwijst de werkgroep naar het advies de recente NVOG richtlijn (NVOG, 2018): Start profylaxe met acetylsalicylzuur in een dosering van 80 tot 150 mg per dag vanaf 12 weken amenorroe en bij voorkeur vóór het voltooien van de 16e week. Staak de behandeling minimaal een week voorafgaand aan de partus of een operatieve ingreep (sectio), dat wil zeggen bij 36 weken amenorroeduur, tenzij een partus eerder verwacht wordt.

Bij voorkeur wordt acetylsalicylzuur in de avond ingenomen omdat dit mogelijk effectiever is en in de studies ook op deze wijze is toegepast. In de Nederlandse praktijk zijn er geen tabletten met 150 mg acetylsalicylzuur beschikbaar en zal 80-160 mg voorgeschreven moeten worden.

 

Calciumsuppletie

In 2018 heeft de WHO een rapport gepubliceerd over de rol van calcium suppletie tijdens de zwangerschap voor de preventie van pre-eclampsie (WHO, 2018). Hierin wordt geadviseerd om alle vrouwen voorlichting te geven om tenminste 1 gram elementair calcium per dag in te nemen via hun voeding. Bij vrouwen met een anamnestisch te lage calcium intake moet gestart worden met calcium suppletie (500-1000 mg elementair calcium in één gift, in te nemen op nuchtere maag bijvoorbeeld voor de nacht, maximaal 2500 mg, [hier komt te zijner tijd een verwijzing naar de betreffende NVOG]. Deze adviezen zijn gebaseerd op een systematic review van in totaal 13 RCT’s, waarin 15.730 vrouwen zijn geïncludeerd, en het effect van de intake van minimaal 1 gram elementair calcium werd onderzocht (Cochrane, 2018). Calcium suppletie reduceert het risico op pre-eclampsie in de hele groep (13 studies, 15.730 vrouwen, 379/7.851 versus 510/7.879, RR 0.45, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.31 tot 0.65). Suppletie van calcium lijkt geen effect te hebben bij vrouwen met een adequaat calciumrijk dieet (4 studies, 5.022 vrouwen, 169/2.505 versus 197/2.517, RR 0.62, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.32 tot 1.20). Er was wel sprake van een hogere incidentie van HELLP-syndroom in de groep waarin calcium werd gesuppleerd (2 studies, 12.901 vrouwen, RR 2.67, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.05-6.82). In absolute getallen was de incidentie overigens laag (16 versus 6 vrouwen met HELLP-syndroom). Het effect van calcium op de preventie van pre-eclampsie is mogelijk groter voor de groep vrouwen met een hoger risico, maar deze bevinding kan ook op een bias berusten door de kleine aantallen (5 onderzoeken, 587 vrouwen, gemiddelde RR 0.22, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.12 tot 0.42). Er is hierin geen aparte groep van vrouwen met CNS gedefinieerd.

 

De bijwerkingen van calcium zijn zeldzaam. Het advies is om calcium 500-1000mg elementair calcium te suppleren afhankelijk van de hoeveelheid calcium die met de voeding wordt opgenomen (voornamelijk in zuivelproducten waarbij een equivalent aan halve liter melk overeenkomt met 625 mg elementair calcium en 800 ml met 1000 mg calcium, kaas 160 mg per plak van 20 gram). Voedingscentrum adviseert in zijn richtlijn gezonde voeding voor zwangeren 2-3 porties zuivel en 2 plakken kaas per dag. Calciumbevattende tabletten moeten op nuchtere maag (bijvoorbeeld voor de nacht of ’s morgens direct na opstaan) ingenomen worden omdat inname bij maaltijd leidt tot binding van fosfaat aan calcium waardoor calciumopname uit de darm ernstig wordt beperkt. Er is soms sprake van hypercalciëmie en hypercalciurie (0.1 tot 1%) wat waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een hogere intake in de voeding. Zelden (0.01 tot 0.1%) worden bijwerkingen als oprisping, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie en flatulentie beschreven (Farmacotherapeutisch kompas).

Bovenstaande in overweging genomen, beveelt de werkgroep aan om alle zwangere met CNS het advies te geven om ten minste 1 gram elementair calcium per dag te gebruiken via de voeding ter preventie van het risico op pre-eclampsie. Alleen bij patiënten met gevorderde stadia CNS (G4-G5ND) kan er sprake zijn van hyperfosfatemie waardoor er een relatieve contraïndicatie ontstaat tegen starten van calciumsuppletie als de hyperfosfatemie niet goed te controleren is met dieetmaatregelen.

Als dit niet lukt via de voeding, moet er gestart worden met een calcium suppletie middels calcium 500-1000 mg op een nuchtere maag. Calcium heeft mogelijk een interactie met ijzerpreparaten, geef daarom het advies om de middelen niet tegelijkertijd in te nemen (in verband met vereenvoudiging van compliance kunnen 1-2 ijzertabletten in één gift ’s morgens op nuchtere maag ingenomen worden en calciumtabletten op nuchtere maag voor de nacht). Gezien hoge prevalentie van vitamine D tekort in Nederland is het mede gezien vergoeding door ziektekostenverzekeraar praktisch om een combinatiepreparaat van calcium met 400-800 IE colecalciferol voor te schrijven.

 

Natriumbeperking

In de richtlijn CNS (NIV 2018) wordt beschreven dat een natriumbeperking door patiënten met CNS waarschijnlijk niet leidt tot een verbetering van de nierfunctie, maar wel leidt tot een bloeddrukdaling en vermindering van albuminurie, hetgeen wordt beschouwd als een surrogaat eindpunt voor verlies van nierfunctie (Levey, 2019). Patiënten met CNS wordt daarom geadviseerd hun zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram keukenzout (2400 mg natrium) per dag conform het algemene advies van het Richtlijnen goede voeding. Zoals uitgebreid besproken in de module “Dieetbeperkingen” heeft natriumbeperkt dieet met minder dan 6 gram keukenzout (2400 mg natrium) bij gezonde zwangeren geen significant effect op voorkomen van maternale complicaties waaronder hypertensie en pre-eclampsie (Duley, Cochrane review 2005) en alhoewel er geen gegevens zijn over effect van natriumbeperkt dieet op kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS lijkt het niet zinvol om zwangeren met CNS een natriumbeperkt dieet voor te schrijven ter preventie van pre-eclampsie. Anderzijds laat de beschreven literatuur ook geen bewijs zien dat een natriumbeperkt dieet van 3-6 gram zout = 1200-2400 mg natrium vanaf 14-36 weken zwangerschap geassocieerd is met maternale of foetale complicaties in gezonde zwangeren (Delemarre, 2000; Knuist, 1998) zodat strengere natriumbeperking bij zwangeren met CNS op nefrologische gronden (bijvoorbeeld bij nefrotische range proteïnurie) waarschijnlijk veilig toegepast kan worden

De werkgroep concludeert op basis van bovenstaande gegevens dat het niet zinvol is om bij zwangeren met al dan niet gevorderde stadia CNS een strengere natriumbeperking dan de standaard 2400 mg (6 gram keukenzout) voor te schrijven met als doel om de kans op pre-eclampsie te verkleinen.

 

In de richtlijn CNS (NIV, 2018) wordt een eiwitbeperking van 0.8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag alleen geadviseerd bij patiënten met CNS én eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 vanwege het effect op onder andere de nierfunctie. Een advies van de gezondheidsraad uit 2001 stelt dat de aanbevolen eiwitinname voor (gezonde) zwangeren vanwege de toegenomen behoefte 0.9 g/kg zou moeten bedragen. Zoals uitgebreid beschreven in de module “Dieetbeperkingen” zijn er geen gecontroleerde onderzoeken naar effect van eiwitbeperking op zwangerschapsuitkomsten waaronder pre-eclampsie bij patiënten met CNS terwijl er bij gezonde zwangeren een U-vormige associatie lijkt te bestaan tussen eiwitinname gedurende de zwangerschap en geboortegewicht (Morisaki, 2018) waarbij zowel lage eiwitinname als hoge eiwitinname een ongunstig effect hebben op geboortegewicht. Anderzijds suggereren Italiaanse ongecontroleerde cohortstudies van de groep van Piccoli dat hun eiwitbeperkte veganistisch/vegetarisch dieet aangevuld met aminozuren op zijn minst niet schadelijk is voor zwangeren met CNS en mogelijk zelfs voordelig voor de groei van hun kinderen (Piccoli, 2011; Piccoli, 2014; Attini, 2017).De werkgroep concludeert op basis van bovenstaande gegevens dat het niet zinvol is om bij zwangeren met al dan niet gevorderde stadia CNS een eiwitbeperking voor te schrijven met als doel om de kans op pre-eclampsie te verkleinen.

Onderbouwing

De nieren ondergaan verschillende fysiologische veranderingen tijdens een zwangerschap. Al in de vroege zwangerschap neemt de renale bloeddoorstroming toe met circa 70% waardoor de glomerulaire filtratie toeneemt met meer dan 50%. Naast deze hyperfiltratie treden er ook veranderingen op in de tubulaire en endocrinologische functie van de nier. Bij vrouwen met CNS is deze fysiologische adaptie mogelijk verstoord (Williams, 2008). Het risico op het ontwikkelen van zowel hypertensie, pre-eclampsie en het HELLP syndroom is daardoor verhoogd bij deze groep vrouwen, ongeacht het CNS stadium. Het risico wordt daarnaast beïnvloed door de ernst van nierschade, al bestaande hypertensie en/of proteïnurie en het onderliggende ziektebeeld. (Picolli, 2016) De exacte rol van iedere individuele factor is niet duidelijk.

 

Iedere vrouw met CNS heeft dus, ongeacht de ernst van nierschade en/of bijkomende risicofactoren, een verhoogd risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie. Deze uitgangsvraag geeft antwoord op de vraag welke interventies zinvol zijn om de kans op pre-eclampsie te verkleinen.

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

  1. Attini R, Leone F, Montersino B, et al. Pregnancy, Proteinuria, Plant-Based Supplemented Diets and Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Report on Three Cases and Critical Appraisal of the Literature. Nutrients 2017;9:770
  2. Bartsch E, Park AL, Kingdom JC, Ray JG. Risk threshold for starting low dose aspirin in pregnancy to prevent preeclampsia: an opportunity at a low cost. PLoS One. 2015 Mar 19;10(3):e0116296. doi: 10.1371/journal.pone.0116296. eCollection 2015. PubMed PMID: 25789633; PubMed Central PMCID: PMC4366221.
  3. Duley, L., Henderson-Smart, D., & Meher, S. (2005). Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications. Cochrane Database Syst Rev(4), CD005548. doi:10.1002/14651858.CD005548
  4. Hofmeyr GJ; Calcium supplementation commencing before or early in pregnancy, or food fortification with calcium, for preventing hypertensive disorders of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 26;9:CD011192. doi: 10.1002/14651858.CD011192.pub2.
  5. Knuist, M., Bonsel, G. J., Zondervan, H. A., & Treffers, P. E. (1998). Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 105(4), 430-434. doi:10.1111/j.1471-0528.1998.tb10129.x
  6. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Dec 2;161(11):819-26. doi: 10.7326/M14-1884. PubMed PMID: 25200125.
  7. Levey, A. S., Gansevoort, R. T., Coresh, J., Inker, L. A., Heerspink, H. L., Grams, M. E.,... Willis, K. (2019). Change in Albuminuria and GFR as End Points for Clinical Trials in Early Stages of CKD: A Scientific Workshop Sponsored by the National Kidney Foundation in Collaboration With the US Food and Drug Administration and European Medicines Agency. Am J Kidney Dis. doi:10.1053/j.ajkd.2019.06.009
  8. National Institute for Health and Care Excellence (2010). Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. Updated 2011. [geraadpleegd 2019 augustus 15]. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg107/evidence/full-guideline-pdf-134794333.
  9. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Chronische Nierschade. Utrecht 2018.
  10. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Module: rol van acetyl salicylzuur ter preventie pre-eclampsie bij zwangere vrouwen (2018). Utrecht: NVOG.
  11. Piccoli, GB, Attini, R, Vasario, E, et al. Vegetarian supplemented low-protein diets. A safe option for pregnant CKD patients: report of 12 pregnancies in 11 patients. Nephrol Dial Transplant, 2011; 26: 196-205. doi:10.1093/ndt/gfq333
  12. Piccoli, GB, Leone, F, Attini, R, et al. Association of low-protein supplemented diets with fetal growth in pregnant women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 2014;9(5):864-873. doi:10.2215/CJN.06690613
  13. Piccoli, GB, Risk of Adverse Pregnancy Outcomes in Womenwith CKD. Am Soc Nephrol 26: 2011–2022, 2015. doi: 10.1681/ASN.2014050459
  14. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):110-120.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076. Epub 2016 Sep 15. Review. PubMed PMID: 27640943.
  15. William D; Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ 2008;336:211-5 doi:10.1136/bmj.39406.652986.BE
  16. WHO recommendation: Calcium supplementation during pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  17. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (z.j.). [geraadpleegd 2019 augustus 15]. Beschikbaar via: https://farmacotherapeutischkompas.nl.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Verkleinen risico op pre-eclampsie

NIV

2020

2025

5 jaar

NIV en NVOG

Nieuwe literatuur


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

 

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
  • Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
  • Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
  • Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
  • Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
  • Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
  • Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
  • Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

 

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

  • Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
  • Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Lely

Gynaecoloog / peronatoloog WKZ

0,7: Raad commissie ZonMw
- subsidies beoordelen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

12-9-2017

geen

Van der Heijden

Gynaecoloog-perinatoloog
Radboudumc Nijmegen

geen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

5-12-2017

geen

de Jong

Internist-nefroloog UMCG

Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

30-1-2018

geen

Teng

Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft

geen

geen

geen

geen

geen

geen

4-2-2018

geen

Prantl

Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Eerde

Klinisch geneticus UMC Utrecht

geen

geen

geen

Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen

Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise

centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte

geen

8-2-2018

geen

Bosma

Internist MC Amersfoort

geen

geen

nee

nee

nee

nee

30-1-2018

geen

Hamersvelt

Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen

Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn

geen

geen

8-2-2018

geen

Ierssel

Ervaringsdeskundige vrijwilliger

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Grootjans

Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019)
Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-4-2019

geen

Wind

Gynaecoloog in opleiding

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van der Pas

Internist-nefroloog i.o., Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van Empel

Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc

Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

12-6-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

 

Preconceptie

  1. Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

  1. Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
  2. Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

  1. Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
  2. Mannen met een erfelijke nierziekte.
  3. Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
  4. Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

  1. Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
  2. Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
  3. Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

  1. Zoutbeperking
  2. Eiwitbeperking
  3. Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

  1. Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
  2. Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
  3. Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
  4. Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
  5. Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
  6. Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
    1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
  2. Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
  3. Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
  4. Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
      1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
      2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
      3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
      4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
  2. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
  3. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

  1. Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
  2. Diagnostiek en behandeling
  3. Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Dieetbeperkingen