Kenmerken van een succesvolle GLI

Beoordeeld: 14-06-2022

Uitgangsvraag

Wat zijn kenmerken van succesvolle interventies met betrekking tot duur, frequentie, intensiteit en inhoud van een gecombineerde leefstijl interventie bij kinderen (0 tot 18 jaar) met obesitas (of overgewicht met risicofactoren en/of co-morbiditeit)?

Aanbeveling

Duur, frequentie en intensiteit

De totale duur van de GLI is twee jaar, waarna begeleiding voor onbepaalde tijd volgt. De frequentie en intensiteit varieert per jaar.

Jaar 1 en 2 samen zijn de behandeling middels de GLI die afhankelijk van de problematiek en reactie op de interventie tot twee jaar kan duren, gevolgd door een begeleidingsfase van minimaal een half jaar tot indien nodig onbepaalde tijd.
Jaar 1 (de intensieve fase van de behandeling): houd gemiddeld minimaal maandelijkse sessies van minimaal 30 minuten, nadat er is vastgesteld wat er speelt bij kind en gezin en er een behandelplan is opgesteld. Sluit het jaar af met een evaluatie.
Jaar 2 (de onderhoudsfase van de behandeling): houd minimaal tweemaandelijkse sessies van minimaal 30 minuten, voorafgegaan door een sessie waarin nieuwe doelen voor het behandelplan worden vastgesteld. Sluit het jaar af met een evaluatie.
In jaar 3 en daarna (de begeleidingsfase na de GLI): houd driemaandelijkse sessie van minimaal 30 minuten voor minimaal een half jaar en neem daarna minimaal jaarlijks contact op om terugval tijdig te signaleren.
Competenties: een GLI kan worden gegeven door leefstijlcoaches, door diëtisten en door fysio- en/of oefentherapeuten. Zij kunnen de GLI in hun eentje leveren, maar zij kunnen ook samenwerken en de GLI met elkaar leveren.
Door behandeling in groepen kunnen frequentie en duur per sessie omhoog met gelijkblijvende hoeveelheid kosten per kind/gezin. Dit geldt ook indien voor een tussenvorm van een individuele en een groepsbehandeling wordt gekozen.
Overweeg een andere mate van duur, frequentie en intensiteit als de situatie daarom vraagt (onder andere gezondheidsrisico’s, ontwikkeling ziektebeeld, psychosociale problemen).

De GLI moet onderdeel zijn van een bredere netwerkaanpak (zie de module Organisatie van zorg).

Inhoud

Kies bij de GLI een aanpak op maat waarbij zowel leefstijl als psychosociale factoren aan bod komen.
Stel, samen met het gezin, doelen op met aandacht voor leefstijl en psychosociale factoren.
Laat één zorgverlener de regie over het GLI-programma uitvoeren, waarbij er op indicatie een andere zorgverlener betrokken kan worden.
Kies voor een aanpak waarbij het hele gezin betrokken wordt bij de uitvoering van de GLI.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de geïncludeerde studies kunnen we nog geen uitspraak doen over welke kenmerken het succes van een succesvolle GLI bepalen. Er zijn namelijk weinig studies beschikbaar die succesvolle GLI’s met elkaar vergelijken die verschillen met betrekking tot duur, frequentie, intensiteit en inhoud, op de cruciale uitkomstmaten gewicht en kwaliteit van leven, in kinderen met obesitas en een follow up duur van minimaal 2 jaar hanteren. De studies verschillen daarnaast sterk, waardoor het niet mogelijk is om de bewijskracht te poolen. De algehele bewijskracht is hiermee beoordeeld als zeer laag.

In de NVK-richtlijn ‘behandeling van kinderen met obesitas’ is ook een module opgenomen waarin gekeken is naar de kenmerken van succesvolle GLI’s. Hierbij is er echter niet specifiek gekeken naar de effecten op de lange termijn (≥ twee jaar).

Deze module is gericht op de lange termijn aanpak, waardoor de beschikbare literatuur beperkt is. Veel studies hebben geen langdurige follow up en veel kinderen vallen uit de studie bij een lange follow-up duur. De wetenschappelijke literatuur geeft daarom weinig handvatten voor specifieke aanbevelingen. Wel is er op dit gebied veel praktijkervaring opgedaan in Nederland. Op basis daarvan kunnen wel ‘pratice-based’ aanbevelingen worden gedaan.

Een gecombineerde leefstijlinterventie is effectiever dan een interventie gericht op één component of twee componenten (zie de module ‘GLI versus één of twee losse componenten’). Er is echter geen duidelijke superioriteit aan te geven van een bepaalde duur, frequentie, intensiteit of inhoud ten opzichte van andere variaties van die kenmerken. In ieder geval dient de GLI aandacht te besteden aan alle drie de componenten en bestaat het liefst uit regelmatige sessies waarin er aandacht is voor duurzame gedragsverandering en gewichtsbehoud en de interventie wordt verzorgd wordt door daartoe opgeleide competente professionals.

Er zijn diverse studies gepubliceerd waarin GLI’s zijn vergeleken met bijvoorbeeld standaardzorg of een groep die geen of een minimale interventie ontving. Ook zijn er diverse niet-vergelijkende studies uitgevoerd. De gegevens uit deze studies zijn weergegeven in de evidence tabellen.

Het doel van de GLI is een blijvende verbetering van de leefstijl, waarbij terugval zoveel mogelijk wordt voorkomen. Een GLI is, afhankelijk van de leeftijd en het groeistadium van het kind, gericht op het bewerkstelligen van gewichtsverlies of gewichtsstabilisatie, het verbeteren van de lichamelijke fitheid en daarmee het realiseren van gezondheidswinst en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Afhankelijk van het individuele kind en gezin, kan inzet op (bio)medische of psychosociale factoren nodig zijn voorafgaand of gelijktijdig met een GLI (zie de modules 'Diagnostiek’ en ‘Aanpakken psychosociale factoren’).

Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid (eventuele nadelige effecten of ongewenste bijwerkingen) van behandeling van obesitas bij kinderen van 0 tot 4 jaar en er zijn geen bewezen effectieve interventies voor deze groep jonge kinderen. Daarom is het van belang de behandeling te beperken tot adviezen die passen bij de algemeen geaccepteerde aanbevelingen voor een gezonde leefstijl zoals een gezonde voeding en verantwoord bewegen. Interventies bij deze jonge kinderen dienen goed gemonitord te worden; nog fraaier is de interventies te onderzoeken, met name op effectiviteit voor verschillende etnische groepen en/of verschillende sociaaleconomische achtergronden.

Duur, frequentie en intensiteit van een GLI

De GLI is een behandeling die afhankelijk van de problematiek en reactie op de interventie tot twee jaar kan duren, gevolgd door een begeleidingsfase van minimaal een half jaar tot indien nodig onbepaalde tijd, waarin jaarlijkse monitoring van kinderen met obesitas noodzakelijk blijft zolang er sprake is van obesitas omdat dit immers een chronische (en progressieve) ziekte is. In het eerste jaar van de behandeling (de intensieve behandelfase) is het streven om de kinderen minimaal 1 keer per maand te zien. De inhoud van het tweede jaar van de behandeling (de onderhoudsfase) kan variëren van het voortzetten, dan wel intensiveren van de behandeling, tot een tweemaandelijkse controle-afspraak om de voortgang te monitoren. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan indien nodig het individueel zorgplan aan de veranderde zorgvraag aangepast worden. Ook dient dit tweede jaar van de behandeling om persisterende of veranderende omstandigheden te herkennen waarin het nieuwe gedrag moeilijk te handhaven is en daar samen met de zorgverlener omgangsvormen voor te zoeken. Het is aan zorgverleners binnen de verschillende disciplines om samen met de patiënt/cliënt de juiste intensiteit van de GLI te bepalen en persoonlijke behandeldoelen te stellen. Dit alles wordt vastgelegd in het individueel zorgplan.

De bewijskracht voor het vaststellen wat precies de kenmerken zijn die het succes van een succesvolle GLI bepalen is beoordeeld als zeer laag. Daarnaast zijn er geen studies die een verschil in duur, frequentie en intensiteit hebben bekeken binnen dezelfde GLI. O’Connor (2017) beschreef de gewenste contactmomenten van de GLI ten opzichte van standaardzorg, geen zorg of een minimale interventie. Deze studie vond dat een GLI met ≥ 52 contacturen per jaar een reductie in BMI z-score van -1,10 (95%BI: -1,30 tot -0,89) ten opzichte van de controlegroep tot resultaat had. Voor de geschatte contactduur van 26 tot 51 uur was dit verschil -0,34 (95%BI: -0,52 tot -0,16) en voor 6 tot 25 uur was dit -0,02 (95%BI: -0,25 tot 0,21). Op basis van de gegevens in de studies (zie de evidence tabellen), de studie van O’Connor (2017) en de ervaringen vanuit de praktijk is de werkgroep van mening dat de volgende frequentie en intensiteit wenselijk is:

Jaar 1: In het eerste jaar van de behandeling (de intensieve behandelfase) wordt er naar gestreefd om maandelijks een sessie van minimaal 30 minuten met het kind en ouders/verzorgers te hebben. Start de GLI nadat is vastgesteld wat er speelt bij kind en gezin (stap 2 uit het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas, zie de modules ‘Diagnostiek’ en ‘Organisatie van zorg’) en een behandelplan is opgesteld (stap 3 en 4 uit het Landelijk model, zie de module ‘Organisatie van zorg’). Een deel van de kinderen en ouders/verzorgers heeft een dusdanig ongezonde leefstijl op de verschillende componenten dat meer frequente en langere sessies nodig zijn. Door behandeling in groepen kunnen de frequentie en duur per sessie omhoog met gelijkblijvende hoeveelheid kosten per kind/gezin. Ook kan extra begeleiding naast of voorafgaande aan de GLI nodig zijn waarin er aandacht is voor complexe problematiek op het gebied van (bio)medische of psychosociale factoren (zie de modules ‘Diagnostiek’ en ‘Aanpakken psychosociale factoren’). Sluit het jaar af met een evaluatie met het kind en gezin over datgene dat is bereikt met betrekking tot de behandeldoelen uit het behandelplan, op het gebied van leefstijl en (lichamelijke en mentale) gezondheid en op het gebied van kwaliteit van leven. Op basis van deze evaluatie worden het behandelplan en de behandeldoelen voor het tweede behandeljaar samen met het gezin en betrokken professionals opgesteld. Zo nodig worden naar aanleiding van de evaluatie aanvullende professionals betrokken en wordt het behandelplan besproken in een overleg waar betrokken professionals aanwezig zijn. De centrale zorgverlener is het centrale punt voor de coördinatie van het gehele traject van ondersteuning en zorg en de monitort daarvoor het geheel van factoren. Als zodanig coördineert de aanbieder van de GLI de aspecten van de GLI, maar blijft de centrale zorgverlener nauw betrokken en verantwoordelijk voor het gehele traject.
Jaar 2: in het tweede jaar van de behandeling (de onderhoudsfase) wordt indien mogelijk de frequentie afgebouwd, waarbij minimaal tweemaandelijkse sessies worden aanbevolen van minimaal 30 minuten, en daarnaast nog een sessie aan het begin van het tweede jaar om de doelen van dat jaar te bespreken en een sessie aan het einde van het tweede jaar voor een evaluatie (zie ook afsluitende evaluatie jaar 1; minimaal acht sessies in jaar 2). Jaar 1 en 2 samen vormen stap 5 (“Aan de slag”) van de processtappen van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (zie de module ‘Organisatie van zorg’).
Jaar 3 en daarna: Vanaf het derde jaar start de nazorgfase ofwel de begeleidingsfase, die zich richt op duurzame gedragsverandering en gewichtsbeheersing. Deze fase is voor onbepaalde tijd maar duurt minimaal een half jaar waarin het wenselijk is om de kinderen minimaal één keer per 3 maanden te blijven zien. Daarna is het van belang minimaal jaarlijks contact op te nemen om terugval tijdig te signaleren.
Het is belangrijk om de kinderen in beeld te houden zolang er sprake is van obesitas. Obesitas is immers een chronische (en progressieve) ziekte. Vanaf jaar 3 hebben we het over stap 6 (“Zorgen dat het blijft werken”) van de processtappen van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (zie de module ‘Organisatie van zorg’).
Gedurende de gehele periode geldt: maatwerk is essentieel.

Iedere professional, die daartoe bekwaam en bevoegd is, kan zorg die zich richt op één of meerdere componenten van de GLI verlenen. Professionals kunnen deze rol vervullen naast hun werkzaamheden als zorgverlener of ondersteuner mits zij beschikken over de gevraagde achtergrond, kennis, vaardigheden en houding en er voldoende tijd voor beschikbaar hebben. Een GLI kan worden gegeven door leefstijlcoaches, door diëtisten en door fysio- en/of oefentherapeuten. Zij kunnen de GLI in hun eentje leveren, maar zij kunnen ook samenwerken en de GLI met elkaar leveren. Hierbij merken we op dat de competenties van de centrale zorgverlener en de competenties van een zorgverlener die een (component van de) GLI uitvoert verschillend zijn, maar dat zij ook in één persoon vertegenwoordigd kunnen zijn op basis van zijn/haar competenties: de zorgverlener die als centrale zorgverlener functioneert kan tevens een GLI uitvoeren, mits hij hiervoor de benodigde competenties heeft (RIVM, 2021). De taken van uitvoerder van de GLI en centrale zorgverlener zijn complementair aan elkaar. De centrale zorgverlener die tevens optreedt als leefstijlcoach voor de GLI, dient deze wisselende rollen en taken bewust te scheiden. Hij doet dit vanuit een coachende, motiverende houding met aandacht voor het versterken van zelfmanagement van kind en gezin (zie de module ‘Praten over gewicht’). Indien bij het aanbieden van de drie GLI-componenten meerdere professionals zijn betrokken, is afstemming in de begeleiding van kind/gezin op inhoud en werkwijze essentieel.

Inhoud

De behandeling van kinderobesitas richt zich op de begeleiding naar gezond gedrag, qua voeding, bewegen en gedragsverandering waarbij rekening wordt gehouden met psychosociale factoren die hierop van invloed zijn. De ouders/verzorgers spelen hierbij een essentiële rol. Het is belangrijk het hele gezin te betrekken bij de begeleiding naar een gezondere leefstijl, wil een interventie op langere termijn effectief zijn bij kinderen. De behandeling van kinderen alléén lijkt niet effectief. Bij de behandeling is het daarom belangrijk het hele gezin te betrekken bij de begeleiding naar een gezondere leefstijl. De ouders/verzorgers worden daarbij in hun kracht gezet en kunnen de gedragsverandering mede tot stand brengen. De betrokkenheid van de ouders/verzorgers betreft meer dan het bijwonen van individuele of groepssessies gericht op het kind. Daarbij is het belangrijk dat er sprake is van een op de ouders/verzorgers gerichte behandeling die hen in staat stelt effectief hun eigen gedrag te veranderen (indien nodig) en ze in staat stelt om de ondersteuning van de gedragsverandering van hun kinderen in hun opvoedende taak te vervlechten. Ouders/verzorgers kunnen daarbij geholpen worden als zij gerichte opvoedingsondersteuning en individuele adviezen krijgen. Bij de invulling van de gezinsaanpak helpt het als rekening gehouden wordt met de leeftijd van het kind en de vorm van ouderlijk gezag. (zie de module ‘Gezinsaanpak’).

Kinderen met obesitas hebben baat bij een netwerkaanpak van ondersteuning en zorg, waarbij verschillende typen expertise en/of domeinen op gestructureerde wijze bij elkaar gebracht worden met één aanspreekpunt. Het Landelijk model stimuleert het samenhangend organiseren van de ondersteuning en zorg rondom de hulpvraag van de patiënt/cliënt met behulp van een centrale zorgverlener. Hierbij staat niet de hulpverlener of organisatie die de zorg levert centraal, maar de hulpvraag van de individuele patiënt/cliënt. Het gaat om vraag-gestuurde zorg. Binnen de netwerkaanpak zijn verantwoordelijkheden voor de zorg goed afgestemd. Er wordt bij voorkeur gewerkt met een centraal patiëntendossier zodat zorgverleners op de hoogte zijn van elkaars handelen, resultaten en gemaakte afspraken. Met het oog op doelmatigheid zijn de behandeldoelen uit het individueel zorgplan uitgangspunt voor de behandeling. (zie de module ‘Organisatie van zorg’). Samenvattend is het belangrijk dat de volgende aspecten aan bod komen:

Betrek het hele gezin en alle verzorgers (zie de module 'Gezinsaanpak’).
Kies voor een netwerkaanpak, (zie de module ‘Organisatie van zorg’) waarbij voeding, beweging en gedragsverandering aan bod komen (zie de modules ‘GLI versus één of twee losse componenten’ en ‘GLI op maat versus vast GLI-programma’), alsmede psychosociale factoren die hierop van invloed zijn (zie de modules ‘Diagnostiek’ en ‘Aanpakken psychosociale factoren versus GLI’).
Stel in samenspraak met het kind en ouders/verzorgers doelen op, met aandacht voor leefstijl en psychosociale factoren (zie de modules ‘Diagnostiek’, ‘Aanpakken psychosociale factoren’ en ‘Organisatie van zorg’).
Laat één zorgverlener de regie over het totaal aan ondersteuning en zorg uitvoeren (centrale zorgverlener), waarbij er op indicatie andere zorgverleners betrokken kunnen worden (zie de module ‘Organisatie van zorg’).
Maatwerk wat betreft inhoud is essentieel (zie de modules 'GLI op maat versus vast GLI-programma’ en ‘Organisatie van zorg’).

De totale voedings- en beweegzorg (alle zorg op het gebied van het aanleren van gezonde voeding- en beweeggedrag bij preventie en behandeling van chronische ziekten) staat beschreven in de Zorgmodule Voeding en de Zorgmodule Beweging.

De werkgroep vindt het adresseren van slaapproblematiek bij kinderen met obesitas cruciaal als onderdeel van de GLI. Hoewel de huidige methode van selecteren van literatuur geen studies opleverde die een toegevoegd effect lieten zien van het adresseren van slaapgedrag, zijn er wel degelijk aanwijzingen in de literatuur dat er een direct verband is tussen slaapkwaliteit en de resultaten van een GLI (Valrie, 2015). Daarom adviseert de werkgroep om een gezond slaappatroon na te streven als onderdeel van een GLI, waarbij de bestaande JGZ-richtlijn ‘Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen’ als hulpmiddel wordt aanbevolen (NCJ, 2017).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is belangrijk dat de aangeboden GLI aansluit bij de wensen, mogelijkheden en behoeften van de kinderen en hun ouders/verzorgers. Daarnaast is het belangrijk dat er de mogelijkheid is om individuele doelen op te kunnen stellen.

Kosten (middelenbeslag)

Binnen een GLI kan in het kader van de stepped en matched care gevarieerd worden in de duur, frequentie, intensiteit en inhoud van de drie losse componenten (zie de modules ‘GLI versus één of twee losse componenten’ en ‘GLI op maat versus vast GLI-programma’) om de kosten te beïnvloeden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn.

Momenteel is er geen mogelijkheid om alle componenten, en dus het totale aanbod van een GLI, te vergoeden. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener, voor kinderen met obesitas, wat zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Er wordt momenteel wel gewerkt aan de financiering van GLI’s en de centrale zorgverlener. Ook worden momenteel op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas.

In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook GLI's, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. De aanvaardbaarheid is dus goed.

Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Afstemming over financiering van de ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas tussen gemeenten en verzekeraars is hierbij essentieel.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is een beperkt aantal studies uitgevoerd die succesvolle GLI’s vergelijken, die van elkaar verschillen met betrekking tot duur, frequentie, intensiteit en inhoud, op de cruciale uitkomstmaten gewicht en kwaliteit van leven bij kinderen met obesitas na 2 jaar. Op basis van de studies is er geen superioriteit aan te wijzen in de kenmerken frequentie, intensiteit, inhoud en duur van GLI’s.

Vaak zijn onderzoeken in andere landen dan Nederland uitgevoerd onder omstandigheden die sterk afwijken van de inrichting en financiering van het zorgsysteem in Nederland. Uitkomsten daarvan vertalen zich daarom lastig naar implicaties voor de uitvoering van GLI’s, zeker in combinatie met de CZV, in Nederland. Daarom zijn de aanbevelingen vooral gebaseerd op best practices die betere garanties bieden voor de implementatie in het Nederlandse zorgsysteem.

De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor deze kinderen. Het is daarbij belangrijk dat een GLI onderdeel is van een netwerkaanpak, die is ingebed in een integrale aanpak (zie de module ‘Organisatie van zorg’).

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

De praktijk heeft behoefte aan concrete informatie over wat de duur, frequentie, intensiteit en inhoud van een GLI zou moeten zijn:

De duur betreft de totale duur van de GLI.
De frequentie betreft de tijd tussen sessies. Gecombineerd met de duur van de GLI levert dit informatie op over het aantal sessies.
De intensiteit betreft het niveau van de competenties van de betrokken hulpverleners, de duur per sessie en het aantal deelnemers per sessie.
De inhoud betreft de nadere uitwerking van de componenten voeding, bewegen en aandacht voor gedragsverandering.

Het doel van deze module is om te inventariseren wat de duur, frequentie, intensiteit en inhoud zijn van GLI’s die leiden tot succesvolle behandeluitkomsten op de lange termijn (minimaal 2 jaar vanaf start van de behandeling). Hiermee wordt ook informatie verkregen over de haalbare danwel te verwachten uitkomst van een dergelijke ‘best practice’ begeleiding. Zie voor meer informatie over de GLI de modules ‘GLI versus één of twee losse componenten’, ‘GLI op maat versus een vast GLI-programma’ en ‘Organisatie van zorg’.

Er is gekozen voor een selectie van studies met lange follow up omdat bekend is dat er grote verschillen zijn in de effectiviteit van korte-termijn behandelingen, maar dat op de langere termijn die verschillen afnemen dan wel verdwijnen (Reinehr, 2009). Veel GLI’s bevatten geen component die zich richt op duurzaam behoud van gedragsverandering en gewichtsbehoud. Intensieve GLI’s gericht op snel veel gewichtsverlies zijn vaak op de lange termijn voor veel mensen niet goed vol te houden en er is daardoor sprake van meer terugval. Bij een chronische aandoening als obesitas zijn echter vooral de lange-termijn effecten van belang.

Introduction

In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.

In clinical practice there is need of concrete information about what the duration, frequency, intensity and content of a combined lifestyle intervention (CLI) should be.

The duration is the total duration of the CLI.
The frequency is the time between sessions. Combined with the duration of the CLI, this provides information about the number of sessions.
The intensity is about the competences of the care providers involved, the duration per session and the number of participants per session.
The content concerns the further elaboration of the components dietary intake, physical activity and attention for behaviour change.

The purpose of this question is to identify the duration, frequency, intensity and content of CLIs that lead to successful treatment outcomes in the long term (minimum 2 years from the start of the treatment). This also provides information about the feasible or expected outcome of such ‘best practice’ guidance. More information regarding the CLI is described in the modules: ‘GLI versus one or two CLI-components’, ‘Personalized CLI versus CLI program’ and ‘Organization’.

Studies with a long-term follow-up were selected because the majority of the interventions showed short-term effectiveness, but most treatments cannot prove the long-term efficacy of their interventions (Reinehr, 2009). Many CLI’s lack a component aimed at relapse prevention and weight maintenance. In addition, intensive lifestyle changes usually lead to large weight loss at the short term but are for many people difficult to sustain on the longer-term and thus more relapse is occurring. Long-term effects are nevertheless important in a chronic diseases such as obesity.

Conclusies

Children zero to six years

GRADE

Weight, comorbidities, quality of life and behaviour change

None of the included studies reported on differences between CLI’s in children up to six years with obesity.

Children six to 13 years

Very low

GRADE

Weight

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on weight in children six to 13 years with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Forsell, 2018; Kokkvoll, 2015; Mead, 2017; Benestad, 2019; Kokkvoll, 2015)

Very low

GRADE

Quality of life

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on quality of life in children six to 13 years with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Benestad, 2019; Kokkvoll, 2015)

GRADE

Behaviour change

None of the included studies reported on differences between CLI’s on behaviour change in children six to 13 years with obesity.

Very low

GRADE

Comorbidities

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on comorbidites in children six to 13 years with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Forsell, 2018 and Benestad, 2019)

Adolescents 13 to 17 years

GRADE

Quality of life and behaviour change

None of the included studies reported on differences between CLI’s on quality of life and behaviour change in adolescents aged 13 to 17 years with obesity.

Very low

GRADE

Weight

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on weight in adolescents 13 to 17 years with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Lloyd-Richardson, 2012, Nguyen, 2012)

Very low

GRADE

Comorbidities

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on comorbidities in adolescents 13 to 17 years with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Nguyen, 2012)

Children and adolescents (based on data of Thompson (2019), no age categories defined)

Very low

GRADE

Comorbidities, quality of life and behaviour change

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on quality of life in children and adolescents with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Makkes, 2017)

Very low

GRADE

Weight

It is unclear from the literature what the effective characteristics are of a CLI with regard to duration, frequency, intensity and/or content on weight in children and adolescents with obesity. Therefore, no superiority or inferiority of certain duration, frequency, intensity or content of CLI could be defined.

Sources: (Thompson, 2019; Makkes, 2017)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Children up to six years

None of the included studies reported on the long-term effects of different CLI’s in children up to six years.

Children six to 13 years

Characteristics of the included studies are reported in Table 1.

Mead (2017) conducted a systematic Cochrane review on the effectiveness of CLIs in children with obesity aged six to 11 years. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until July 2016. Only RCTs and cluster RCTs in children with overweight or obesity with minimal follow-up of six months were included. Interventions aimed at the parents (without involving children) were excluded. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention were eligible comparisons. The primary outcomes were change in BMI, BMI z-score and weight. Quality of life was included as a secondary outcome measure. A total of 70 trials were included of which 55 trials were included in the meta-analysis. The additional value of a particular component was investigated in 20 studies. Of these, eight studies reported weight change and/or BMI z-score and could be included in the subgroup meta-analysis. Of these eight studies, five studies investigated effects after ≥ two years (Epstein, 1985a; Epstein, 2000a; Epstein, 2005; Larsen, 2015).

Kokkvoll (2015) performed a RCT in which they compared a multiple family intervention (MUFI) with a single-family intervention (SIFI). The MUFI consisted of a three-day inpatient program at the hospital together with other families, followed by individual and group-based sessions (hometown), weekly group-based physical activity and a family camp of four days. In the SIFI group, each family was guided individually. Number of contact moments did not differ between the groups. Both interventions aimed at reducing sedentary activity, increasing physical activity and increasing intake of healthy food. A total of 91 children with obesity were randomized to the MUFI group (N = 45) or SIFI group (N = 46). Mean age (SD) in the MUFI group was 10.1±1.7 years, compared to 10.5±1.7 years in the SIFI group. Families were followed for a period of two years.

Forsell (2018) performed a RCT in which they compared two 12-month outpatient, multicomponent lifestyle treatment programs. Both programs aimed to provide support for stepwise changes to a healthier lifestyle in both children and their families, focusing on diet and physical activity. In the control group, children were managed by a nurse and a dietician (nurse–dietician managed treatment (NDT)), while in the intervention group a physiotherapist was added (nurse–dietician–physiotherapist managed treatment (NDPT). A total of 56 children with obesity were randomized to the NDPT group (N = 27) or NDT group (N = 29). Mean age (SD) at follow-up in het NDPT group was 15.1±1.4 years, compared to 15.5±1.0 years in the NDT group. The mean follow-up was 4.5 years.

Benestad (2019) performed a RCT in which they compared a two-week family summer camp with a family lifestyle school. Both interventions were based on behavioural techniques and focused on healthy choices with regard to nutrition and physical activity. The summer camp group had a two-week program with four follow-up weekends (6, 12, 18 and 24 months), while the lifestyle group had four days over a period of four weeks. All participants could make use of a monthly primary care follow-up moment by a public health nurse. 94 families were randomized to the summer camp (n=47) or lifestyle school (n=47), of which 90 children and 89 parents were included in the intention to treat analysis. Mean age (SD) of the children was 9.6±1.1 years in the summer camp group, compared to 9.7±1.2 years in the lifestyle group. The follow-up was two years. Characteristics of Benestad (2019) are reported in Table 1. Benestad (2017) reported on the change in BMI SDS after two years of follow-up. Those results are also included in the literature analysis.

Table 1 Characteristics of studies included in Mead (2017), Kokkvol (2015), Forsell (2018) and Benestad (2019) which investigated different characteristics and having a follow-up of at least 2 years.

Study	Target group	Content of the CLI	Duration and frequency	Follow-up	Contributes to the characteristic
Epstein, 1985a	Children aged 8 to 12 years, child and parent >20% over their ideal weight for height	A physical activity component (aerobic or behaviour-changing activity) was added to diet and behaviour therapy	Not reported	2 years	Content of a CLI
Epstein, 2000a	Children > 20% overweight, mean age was 10.3 years	Problem solving (with or without parental involvement) was added to a behavioural weight control program	1 session weekly in the first 4 months and 2 sessions monthly in the next 2 months	2 years	Content of a CLI
Epstein, 2005	Children with overweight or obesity aged 8 to 12-years	A behavioural element with regard to alternative behaviours to eating was added to a standardized family-based behavioural weight control program	13 sessions in the first 6 months and maintenance sessions in the next 6 months (if desired)	2 years	Content of a CLI
Larsen, 2015	Children with overweight aged 5 to 9 years	Educational consultation was added to diet and physical activity intervention (health consultation)	12 (monthly) sessions in the first year and 1 session in two months in the second year.	2 years	Content of a CLI
Kokkvoll, 2015	Children with obesity aged 6 to 12 years	Multiple family intervention was compared with a single-family intervention.	36 versus 8 hours in the first year and 2.5 hours versus 6.5 hours in the second year.	2 years	Frequency of a CLI
Forsell, 2018	Children with obesity aged 8 to 13 years	Multicomponent treatment program managed by nurse, dietician and physiotherapist versus nurse and dietician only.	12 meetings (60 minutes) in 1 year.	4 years	Intensity of a CLI
Benestad, 2019	Children with obesity aged 7 to 12 years (and at least one parent with obesity)	A family summer camp was compared with a lifestyle school. Both interventions focused on nutrition, physical activity and behavioural strategies.	Summer camp of 2 weeks, with 4 follow-up weekends (6, 12, 18 and 24 months). Lifestyle school had 4 days in 4 weeks.	2 years	Frequency of a CLI

Adolescents 13 to 17 years

Two studies investigated the effect of different characteristics of a CLI in adolescents aged 13 to 17 years, the characteristics are described in table 2.

Lloyd-Richardson (2012) performed an RCT in which they compared two 16-week group-based behavioural weight loss programs. Both groups underwent an intensive 16-week treatment program which was aimed at improving dietary intake, increasing physical activity and behaviour change. The groups differed only in terms of the physical activity program. 118 adolescents (13 to 16 years) were randomized to a 16-week group intervention consisting of a CLI with supervised aerobic exercises (N = 56) or a CLI with peer-based physical activity designed to increase social skills, teamwork and self-reliance (N = 62). Mean age is not reported. The follow-up was two years.

Al-Khudairy (2017) conducted a systematic Cochrane review on the effectiveness of CLIs (CLI) in adolescents with overweight or obesity aged 12 to 17 years. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until July 2016. Only RCTs in adolescents with overweight or obesity with minimal follow-up of 6 months were included. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention were eligible comparisons. The primary outcomes were change in BMI and weight. Quality of life was included as a secondary outcome measure. A total of 44 trials were included, of which one study investigated the additional value of a particular component to the CLI on the long term (≥ two years, Nguyen, 2012).

Table 2 Characteristics of studies included in Al-Khudair (2017) and Nguyen (2012), which investigated different characteristics and having a follow-up of at least 2 years

Study	Target group	CLI and added component	Duration and frequency	Follow-up	Contributes to the characteristic
Nguyen, 2012	Adolescents with overweight or obesity aged 13-16 years	Therapeutic contact of 14 telephone coaching sessions + 32 messages (SMS/mail) were added a community-based weight management program (Loozit group program)	7 sessions of 75 minutes, 5 sessions of 60 minutes and 2 assessment sessions in 2 years	2 years	Frequency of a CLI
LIoyd-Richardson, 2012	Adolescents with obesity aged 13 – 16 years	A physical activity program was added to a group-based cognitive-behavioural treatment (supervised aerobic exercises versus peer-based physical activity)	Two weekly sessions in 16 weeks. Besides, 4 biweekly maintenance group sessions	2 years	Intensity of a CLI

Children and adolescents

Thompson (2019) performed a systematic review and exploratory meta-analysis on the effectiveness of nutrition specialists in multicomponent pediatric weight management interventions in children with overweight or obesity aged 6 to 18 years. Only controlled clinical trials in outpatient setting were included. In this review they updated a literature search of CENTRAL, which was performed on literature published between 2005 and 2012. In this update they searched PubMed, Scopus, CINAHL and CENTRAL for literature published between 2012 and 2015. In total, 99 studies were included. The quality of the studies was evaluated using the EAL Quality Criteria Checklist. Because none of the included studies made head-to-head comparisons between interventions varying only in interventionist involved, studies were broken down into separate treatment arms (dismantling approach). Only 23 study arms reported results of follow-up ≥ two years. The interventions had to consist of multiple components, but those components varied widely between treatment arms. Four provider categories were investigated: 1) nutrition specialist only, 2) psychologist/social worker only, 3) combined nutrition specialist and a psychologist/social worker and 4) neither nutrition specialist nor a psychologist/social worker. A random effects meta-regression analysis was performed to determine differences between the provider categories. The outcomes were change in BMI, BMI z-score and waist circumference.

Makkes (2017) described a RCT comparing the association of an intensive lifestyle treatment with varying inpatient periods for children and adolescents aged 8 to 19 years with severe obesity. Participants received an intensive one-year lifestyle treatment with an inpatient period of either two months and biweekly return visits during the next four months (short-stay group) (n=40) or six months (long-stay group) (n=40), both followed by six monthly return visits. The mean (SD) age in the short-stay group was 14.5 ± 2.4 years, compared to 15.0±2.2 years in the long-stay group. Children were followed for a period of two years.

Results

We presented the results in three different age categories: children up to six years, six to 13 years and 13 to 17 years. The results are also described by the different characteristics: duration, frequency, intensity and content of the intervention.

The duration is the total duration of the CLI.
The frequency is the time between sessions. Combined with the duration of the CLI, this provides information about the number of sessions.
The intensity is about the competences of the care providers involved, the duration per session and the number of participants per session.
The content concerns the further elaboration of the components: dietary intake, physical activity and attention for behaviour change.

Children up to six years

None of the included studies reported on the long-term effects of different CLI’s in children up to six years.

Children six to 13 years

Duration of a CLI - effect on weight

None of the included studies compared CLIs with different durations and reported the effect on weight.

Frequency of a CLI - effect on weight

Kokkvoll (2014) and Benestad (2019) reported the effect of different frequencies on BMI-z score (table 3). Kokkvoll (2014) found a mean difference between the groups of -0.12 (95%CI: -0.24 to 0.00), in favor of the CLI with a higher frequency. Benestad (2019) found a mean difference of -0.11 (95%CI: -0.65 to 0.43) between the groups.

It should be noted that the intervention and control group were performed in a different setting, for Kokkvoll (2014) the family was involved in the intervention group, while Benestad (2019) compared a summer camp compared with a lifestyle school.

Table 3 Change in BMI-z score between baseline and follow-up of 2 years

Study	CLI - higher frequency		CLI - lower frequency		Differences between groups
	N	Mean (SD)	N	Mean (SD)	Mean difference
Kokkvoll, 2014	45	-0.2 (0.28)	46	-0.08 (0.30)	-0.12 (-0.24 to 0.00)
Benestad, 2019	46	-0.44 (1.50)	44	-0.33 (1.07)	-0.11 (-0.65 to 0.43)
Makkes, 2017	40		40		0.02 (-0.30 to 0.33)

Intensity of a CLI - effect on weight

Forsell (2018) compared the effect of an additional physiotherapist (n=27) compared to treatment by a nurse and dietician (n=29). The mean (SD) in BMI-z score within the group with an additional physiotherapist was -0.5 (0.73) and the mean (SD) was -0.26 (0.73) in the control group. The mean difference between the groups was -0.24 (95%CI: -0.62 to 0.14) in favor of the group with an additional physiotherapist.

No study investigated the effect of a duration per session and the number of participants per session on weight.

Content of a CLI - effect on weight

Change in weight (kg)

Epstein (1985a) and Epstein (2000a) reported on change in weight (kg) between baseline and follow-up of two years (table 4). In Epstein (1985a) the mean difference in weight change between groups was -2.98 (95%CI: -16.10 to 10.15), in favor of the CLI group. In Epstein (2000a) the mean difference in weight change between groups was 4.70 (95%CI: -4.03 to 13.43), in favor of the CLI group with extra attention for behaviour change.

Table 4 Change in weight (kg) between baseline and follow-up of 2 years

Study	CLI with extra attention for behaviour change		CLI		Differences between groups
	N	Mean (SD)	N	Mean (SD)	Mean difference	Standardized mean difference
Epstein, 1985a	25	8.27 (12.85)	10	11.25 (19.56)	-2.98 (-16.10 to 10.15)	-0.19 (-0.93 to 0.54)
Epstein, 2000a	17	11.9 (14.07)	18	7.2 (12.15)	4.70 (-4.03 to 13.43)	0.35 (-0.32 to 1.02)

Change in BMI z-score

Epstein (2000a), Epstein (2005) and Larsen (2015) reported on change in BMI z-score between baseline and follow-up of two years (table 5). In Epstein (2000a) the mean difference between the groups was 0.40 (95%CI: -0.24 to 1.04), in favor of the CLI group. The mean difference between the groups was 0.05 (95%CI: -0.07 to 0.17) in the study of Epstein (2005). Larsen (2015) reported a mean difference between the two groups of -0.06 (95%CI: -0.31 to 0.18), in favor of the CLI with extra attention for behaviour change.

Table 5 Change in BMI-z score between baseline and follow-up of 2 years

Study	CLI with extra attention for behaviour change		CLI		Differences between groups
	N	Mean (SD)	N	Mean (SD)	Mean difference
Epstein, 2000a	17	-0.50 (1.01)	18	-0.90 (0.90)	0.40 (-0.24 to 1.04)
Epstein, 2005	22	-0.89 (0.21)	19	-0.94 (0.20)	0.05 (-0.07 to 0.17)
Larsen. 2015	40	-0.26 (0.56)	34	-0.20 (0.52)	-0.06 (-0.31 to 0.19)

Duration of a CLI- effect on quality of life

None of the included studies compared CLIs with different durations and reported the effect on quality of life.

Frequency of a CLI - effect on quality of life

Kokkvoll (2015), Benestad (2019) and Makkes (2017) reported on quality of life.

Kokkvoll (2015) measured changes in self-reported quality of life at follow-up of two years as compared to baseline, using the Norwegian version of the KINDer Lebensqualitätsfragebogen (KINDL). In the SIFI group, the self-reported KINDL score decreased with 0.68 (95%CI: -5.31 to 3.96) between baseline and follow-up of two years. In the MUFI group, this score decreased with 1.45 (95%CI: -5.61 to 2.70). These results correspond to a between group difference in change in self-reported KINDL-score of -0.78 (95%CL -7.00 to 5.45), in favor of the SIFI group.

Benestad (2019) measured self-reported quality of life at baseline and at follow-up of two years, using the Norwegian version of KINDL and its obesity-specific module. In the summer camp group, the self-reported KINDL score was 70.1 (95%CI: 67.3 to 72.8) at two years follow-up, compared to a score of 67.5 (64.5 to 70.6) at baseline. In the lifestyle school group this score was 69.4 (66.6 to 72.2), compared to a score of 65.6 (62.4 to 68.7) at baseline. These results correspond to a between group difference of 1.3 (95%CI: -2.0 to 4.7), in favor of the summer camp group.

Intensity of a CLI - effect on quality of life

None of the included studies compared CLIs with different intensities (competences of the care providers involved, the duration per session and the number of participants per session) and reported the effect on quality of life.

Content of a CLI - effect on quality of life

None of the included studies compared CLIs with different contents and reported the effect on quality of life.

Behaviour change

None of the included studies reported on the outcome measure behaviour change.

Duration of a CLI - effect on comorbidites

None of the included studies compared CLIs with different durations and reported the effect on comorbidities.

Frequency of a CLI - effect on comorbidities

Blood pressure

Benestad (2019) reported on change in systolic and diastolic blood pressure between baseline and follow-up of two years. In the summer camp group, mean change in systolic blood pressure was 0 mmHg (95%CI: -1 to 1), compared to a reduction of 1 mmHg (-1 to 1) in the lifestyle school group. The between group difference was 0 mmHg (95%CI: -5 to 3). In the summer camp group, mean reduction in diastolic blood pressure was 1 mmHg (95%CI: -1 to 1), compared to an increase of 2 mmHg (95%CI: -1 to 1) in the lifestyle school group. The between group difference was -3 mmHg (95%CI: -5 to 1), in favor of the summer camp group.

Intensity of a CLI - effect on comorbidities

Blood pressure

Forsell (2019) reported on change in systolic and diastolic blood pressure between baseline and follow-up of four years. They reported an increase in systolic blood pressure of 4.5 mmHg (95%CI: -4.4 to 13.4) in the group with additional behavioural therapy compared to an increase of 7.2 mmHg (95%CI: 2.59 to 11.9) in the control group. The change in systolic blood pressure between baseline and follow-up was not statistically different between the groups (-0.17 mmHg; p=0.35). Similar results were found for the increase in diastolic blood pressure. The change in diastolic blood pressure between baseline and follow-up was also not statistically different between the groups (-0.22 mmHg; p=0.051).

Content of a CLI - effect on comorbidities

None of the included studies compared CLIs with different contents and reported the effect on comorbidities.

Adolescents 13 to 17 years

Duration of a CLI - effect on weight

None of the included studies compared CLIs with different durations and reported the effect on weight.

Frequency of a CLI - effect on weight

Nguyen (2012) reported on change in BMI z-score between baseline and follow-up of two years. In the CLI group with extra telephone sessions, mean change in BMI z-score (SD) was -0.2±0.46, compared to -0.09±0.35 in the control group. The mean difference between groups was -0.11 (95%CI: -0.24 to 0.02), in favor of the CLI group with extra telephone sessions.

Intensity of a CLI -effect on weight

Content of a CLI - effect on weight

Change in BMI z-score

Lloyd-Richardson (2012) reported the mean BMI z-score of both intervention groups at baseline and follow-up of two years. The mean BMI z-scores (SD) at baseline and at follow-up of two years were respectively 2.05±0.27 and 1.88±0.45 in the supervised aerobic workouts and 2.02±0.34 and 1.77±0.52 in the group with an exercise intervention aimed at social skills, teamwork and self-reliance. It was reported that there was no statistically significant difference over time between the groups (no further details provided).

Quality of life

None of the included studies reported on the outcome measure quality of life.

Duration of a CLI - effect on comorbidites

None of the included studies compared CLIs with different durations and reported the effect on comorbidities.

Frequency of a CLI - effect on comorbidities

Blood pressure

Nguyen (2012) reported on systolic and diastolic blood pressure at baseline and after follow-up of two years. In the CLI group with extra telephone sessions, mean systolic blood pressure (SD) at baseline and follow-up of two years was respectively 119±13 mmHg and 122±13 mmHg, compared to respectively 118±12 mmHg and 123±12 mmHg in the CLI group. Mean difference between the groups was 3 mmHg (95%CI: 0 to 6). This difference is clinically relevant. In the CLI group with extra telephone sessions, mean diastolic blood pressure (SD) at baseline and follow-up of two years was respectively 60±9 mmHg and 62±9 mmHg, compared to respectively 60±9 mmHg and 62±7 mmHg in the CLI group. Mean difference between the groups was 1 mmHg (95%CI: -1 to 3).

Intensity - effect on comorbidites

Content - effect on comorbidites

None of the included studies compared CLIs with different contents and reported the effect on comorbidities.

Behaviour change

None of the included studies reported on the outcome measure behaviour change.

Children and adolescents

Weight

Thompson (2019) reported on change in BMI z-score between baseline and follow-up of more than two years. In total, 23 study arms could be included in this analysis. Results are shown in Table 6. In all provider categories, BMI z-score decreased between baseline and follow-up, with largest reduction in the provider category ‘nutritionist only’ and ‘combined nutritionist and psychologist/social worker’. Those reductions in BMI z-score were clinically relevant. Using meta-regression analysis, the difference between the ‘neither nutritionist nor psychologist/social worker’ category and the three separate other provider categories was not significantly different. Adjusted R²was negative, suggesting that none of the variation between studies could be explained by any of the four provider categories.

Table 6 Changes from baseline to follow-up more than two years in BMI z-score and results of meta-regression analysis by provider category (Thompson, 2019).*Since low number of treatment arms could be included at follow-up more than two years, results have to be interpreted with caution. **Mean difference from the Neither category (reference). ***Absolute pooled value of change from baseline

	Treatment arms (n)	Change from baseline (95%CI)	Meta-regression analysis*
Nutritionist only	10	-0.24 (-0.98 to -0.04)	-0.0938 (-1.32)**	I² (%): 83.00 Adjusted R² (%): -7.34 P value: 0.3414
Psychologist/social worker only	4	-0.12 (-0.24 to 0.00)	0.0256 (0.28)**
Combined	3	-0.22 (-0.30 to -0.15)	-0.120 (-1.13)**
Neither	6	-0.15 (-0.24 to -0.05)	-0.142 (-2.50)*** (reference category)

Makkes (2017) reported the effect of a CLI on SDS-BMI with a short-stay inpatient period (2 months) compared to a long stay inpatient period (6 months). After two years, SDS-BMI was similar in both groups, but remained lower than baseline values (mean difference -0.24 (95% CI -0.42 to -0.06). The mean difference between the short- and lang-stay group was 0.02 (95%CI: -0.30 to 0.33).

Comorbidities, quality of life and behaviour change

Thompson (2019) did not report on the outcome measures comorbidities, quality of life and behaviour change.

Makkes (2017) reported that the mean number of QUALYs gained after two years to 1.68 ± 0.03 in the short-stay group and 1.75 ± 0.03 in the long-stay group; however, this was not statistically significant (mean difference -0.07 (95%CI: -0.16 to 0.02).

Level of evidence of the literature

Children zero to six years

Weight, comorbidities, quality of life and behaviour change

None of the included studies reported on the effect of different CLI’s in children up to six years.

Children six to 13 years

Weight

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure weight was downgraded to very low because of risk of bias (-1), indirectness (-1) and imprecision (-1). There was high risk of bias since the randomization process was not clear in part of the studies (Epstein, 1985a and Forsell, 2018). In all of the studies blinding was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. In the study of Larsen (2015) there was also high risk of attrition bias. The differences between the studies with regards to the components of the CLIs led to reduced applicability of the results (indirectness). Finally, number of included patients was low (imprecision).

Quality of life

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded to very low because of risk of bias (-1), indirectness (-1) and imprecision (-1). There was high risk of bias since blinding of the trials was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. The differences between the studies with regard to the components of the CLIs led to reduced applicability of the results (indirectness). Finally, number of included patients was low (imprecision).

Comorbidities

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure comorbidities was downgraded to very low because of risk of bias (-1), imprecision (-1) and indirectness (-1). There was high risk of bias since blinding of the trials was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. The differences between the studies with regard to the components of the CLIs led to reduced applicability of the results (indirectness). Finally, number of included participants was low (imprecision).

Behaviour change

None of the included studies reported on the outcome measure behaviour change.

Adolescents 13 to 17 years

Weight

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure weight was downgraded to very low because of risk of bias (-1), imprecision (-1) and indirectness (-1). There was risk of bias since blinding of the trials was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. The differences between the studies with regard to the components of the CLIs led to reduced applicability of the results (indirectness). Finally, number of included participants was low (imprecision).

Comorbidities

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure comorbidities was downgraded to very low because of risk of bias (-1), imprecision (-1) and indirectness (-1). There was high risk of bias since the participants and personnel were not blinded. Furthermore, results of the CLI studied in this trial are not necessarily applicable to other CLIs (indirectness). Finally, number of included participants was low (imprecision).

Behaviour change and quality of life

The included studies did not report on the outcome measures behaviour change and quality of life.

Children and adolescents

Weight

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure weight was downgraded to very low because of risk of bias (-1), inconsistency (-1), imprecision (-1) and publication bias (-1). There was high risk of bias due to high drop-out levels. The authors revealed high levels of heterogeneity among the included studies, which might also be due to differences between the interventions applied in the different studies (inconsistency). At more than two years of follow-up, this heterogeneity could also not be explained by provider category. Data of only 23 study arms were available at follow-up more than two years, due to which results have to be interpreted with caution (imprecision). Funnel plots suggested the possibility that studies with unfavorable results may not have been reported (publication bias). The included study only addressed the added value of different provider categories to different CLIs. This leads to reduced applicability of the results, since based on this data we cannot make conclusions about the added value of other components (indirectness).

Comorbidities, quality of life and behaviour change

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded to very low because of risk of bias, indirectness and imprecision. There was high risk of bias since blinding of the trials was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. The differences between the studies with regard to the components of the CLIs led to reduced applicability of the results (indirectness). Finally, number of included patients was low (imprecision).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)desirable effects of CLIs compared to other CLIs, which differed with regard to duration, frequency, intensity and/or content, in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities?

P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities;

I: (intervention) combined lifestyle intervention (CLI);

C: (control) other CLI, which differs from I with regard to duration, frequency, intensity and content of the interventions;*

O: (outcomes) long term effect (≥ two years after start of the intervention) on weight, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake and physical activity).

The duration is the total duration of the CLI.
The frequency is the time between sessions. Combined with the duration of the CLI, this provides information about the number of sessions.
The intensity is about the competences of the care providers involved, the duration per session and the number of participants per session.
The content concerns the further elaboration of the components dietary intake, physical activity and attention for behaviour change.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered weight (BMI z-score) and health related quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23 June, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 2571 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCT’s and other comparative studies comparing CLI’s which differed with regard to duration, frequency, intensity and/or content of the interventions. Only studies measuring outcomes at ≥ two years after the start of the study were included. 31 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 23 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and eight studies were included.

Results

Eight studies (Lloyd-Richardson, 2012; Al-Khudairy, 2017; Mead, 2017; Kokkvoll, 2015; Forsell, 2018, Makkes, 2017; Benestad, 2019 and Thompson, 2019) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

The effectiveness of the treatment of children with obesity was examined in a series of six Cochrane reviews. Three of these reviews are about medication treatment and surgery. The other three reviews are about the effect of CLIs in: children aged zero to six years (Colquitt, 2016), children aged six to 11 years (Mead, 2017) and children aged 12 to 17 years (Al-Khudairy, 2017). We extract the data of the studies included in those reviews that investigated the effectiveness of a CLI on the long term (≥ two years). In Colquitt (2016) none of the studies fulfilled these criteria. Therefore, this study was excluded.

Referenties

Adam, S., Westenhoefer, J., Rudolphi, B., & Kraaibeek, H. K. (2013). Three-and five-year follow-up of a combined inpatient-outpatient treatment of obese children and adolescents. International journal of pediatrics, 2013.
Al‐Khudairy, L., Loveman, E., Colquitt, J. L., Mead, E., Johnson, R. E., Fraser, H.,... & Rees, K. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Cochrane database of systematic reviews, (6).
Bäcklund, C., Sundelin, G., & Larsson, C. (2011). Effects of a 2-year lifestyle intervention on physical activity in overweight and obese children. Advances in physiotherapy, 13(3), 97-109.
Benestad, B., Karlsen, T. I., Småstuen, M. C., Lekhal, S., Hertel, J. K., Steinsbekk, S.,... & Hjelmesæth, J. (2019). Health-related quality of life after camp-based family obesity treatment: an RCT. BMJ paediatrics open, 3(1).
Benestad, B., Lekhal, S., Småstuen, M. C., Hertel, J. K., Halsteinli, V., Ødegård, R. A., & Hjelmesæth, J. (2017). Camp-based family treatment of childhood obesity: randomised controlled trial. Archives of disease in childhood, 102(4), 303-310.
Bocca, G., Corpeleijn, E., van den Heuvel, E. R., Stolk, R. P., & Sauer, P. J. (2014). Three-year follow-up of 3-year-old to 5-year-old children after participation in a multidisciplinary or a usual-care obesity treatment program. Clinical nutrition, 33(6), 1095-1100.
Bocca, G., Kuitert, M. W., Sauer, P. J., & Corpeleijn, E. (2018). Effect of a multidisciplinary treatment program on eating behaviour in overweight and obese preschool children. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 31(5), 507-513.
Broccoli, S., Davoli, A. M., Bonvicini, L., Fabbri, A., Ferrari, E., Montagna, G.,... & Rossi, P. G. (2016). Motivational interviewing to treat overweight children: 24-month follow-up of a randomized controlled trial. Pediatrics, 137(1).
Carriere, C., Thibault, H., Barat, P., Guemazi‐Kheffi, F., Mellouet‐Fort, B., Ancillon, L.,... & Tauber, M. (2019). Short‐term and long‐term positive outcomes of the multidisciplinary care implemented by the French health networks for the prevention and care of paediatric overweight and obesity. Pediatric obesity, 14(8), e12522.
Dalla Valle, M., Laatikainen, T., Lehikoinen, M., Nykänen, P., & Jääskeläinen, J. (2017). Paediatric obesity treatment had better outcomes when children were younger, well motivated and did not have acanthosis nigricans. Acta Paediatrica, 106(11), 1842-1850.
Danielsson, P., Bohlin, A., Bendito, A., Svensson, A., & Klaesson, S. (2016). Five‐year outpatient programme that provided children with continuous behavioural obesity treatment enjoyed high success rate. Acta paediatrica, 105(10), 1181-1190.
Davoli, A. M., Broccoli, S., Bonvicini, L., Fabbri, A., Ferrari, E., D’Angelo, S.,... & Rossi, P. G. (2013). Pediatrician-led motivational interviewing to treat overweight children: an RCT. Pediatrics, 132(5), e1236-e1246.
Donkor, H. M., Grundt, J. H., Júlíusson, P. B., Eide, G. E., Hurum, J., Bjerknes, R., & Markestad, T. (2020). A family‐oriented intervention programme to curtail obesity from five years of age had no effect over no intervention. Acta Paediatrica, 109(6), 1243-1251.
Ebbeling, C. B., Feldman, H. A., Chomitz, V. R., Antonelli, T. A., Gortmaker, S. L., Osganian, S. K., & Ludwig, D. S. (2012). A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med, 367, 1407-1416.
Epstein, L. H., Wing, R. R., Koeske, R., & Valoski, A. (1985). A comparison of lifestyle exercise, aerobic exercise, and calisthenics on weight loss in obese children. Behaviour Therapy, 16(4), 345-356.
Epstein, L. H., Paluch, R. A., Gordy, C. C., Saelens, B. E., & Ernst, M. M. (2000). Problem solving in the treatment of childhood obesity. Journal of consulting and clinical psychology, 68(4), 717.
Epstein, L. H., Roemmich, J. N., Stein, R. I., Paluch, R. A., & Kilanowski, C. K. (2005). The challenge of identifying behavioral alternatives to food: clinic and field studies. Annals of Behavioral Medicine, 30(3), 201-209.
Forsell, C., Gronowitz, E., Larsson, Y., Kjellberg, B. M., Friberg, P., & Mårild, S. (2019). Four‐year outcome of randomly assigned lifestyle treatments in primary care of children with obesity. Acta Paediatrica, 108(4), 718-724.
Hampl, S., Odar Stough, C., Poppert Cordts, K., Best, C., Blackburn, K., & Dreyer Gillette, M. L. (2016). Effectiveness of a hospital-based multidisciplinary pediatric weight management program: two-year outcomes of PHIT kids. Childhood Obesity, 12(1), 20-25.
Jiang, J. X., Xia, X. L., Greiner, T., Lian, G. L., & Rosenqvist, U. (2005). A two year family based behaviour treatment for obese children. Archives of disease in childhood, 90(12), 1235-1238.
Jørgensen, R. M., Bruun, J. M., Kremke, B., Bahnsen, R. F., Nielsen, B. W., & Vestergaard, E. T. (2020). Sustainable weight loss over three years in children with obesity: a pragmatic family-centered lifestyle intervention. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 1-9.
Kalavainen, M. P., Korppi, M. O., & Nuutinen, O. M. (2007). Clinical efficacy of group-based treatment for childhood obesity compared with routinely given individual counseling. International journal of obesity, 31(10), 1500-1508.
Kelishadi, R., Zemel, M. B., Hashemipour, M., Hosseini, M., Mohammadifard, N., & Poursafa, P. (2009). Can a dairy-rich diet be effective in long-term weight control of young children?. Journal of the American College of Nutrition, 28(5), 601-610.
Kokkvoll, A., Grimsgaard, S., Steinsbekk, S., Flægstad, T., & Njølstad, I. (2015). Health in overweight children: 2-year follow-up of Finnmark Activity School—a randomised trial. Archives of disease in childhood, 100(5), 441-448.
Larsen, L. M., Hertel, N. T., Mølgaard, C., Christensen, R. D., Husby, S., & Jarbøl, D. E. (2015). Early intervention for childhood overweight: a randomized trial in general practice. Scandinavian journal of primary health care, 33(3), 184-190.
Lloyd-Richardson, E. E., Jelalian, E., Sato, A. F., Hart, C. N., Mehlenbeck, R., & Wing, R. R. (2012). Two-year follow-up of an adolescent behavioral weight control intervention. Pediatrics, 130(2), e281-e288.
Makkes, S., van Dongen, J. M., Renders, C. M., van der Baan-Slootweg, O. H., Seidell, J. C., & Bosmans, J. E. (2017). Economic evaluation of intensive inpatient treatments for severely obese children and adolescents. Obesity facts, 10(5), 458-472.
Mead, E., Brown, T., Rees, K., Azevedo, L. B., Whittaker, V., Jones, D.,... & Ells, L. J. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
Moens, E., Braet, C., & Van Winckel, M. (2010). An 8-year follow-up of treated obese children: children’s, process and parental predictors of successful outcome. Behaviour research and therapy, 48(7), 626-633.
NCJ. (2017) JGZ-richtlijn Gezonde slaap en slaapproblemen. Geraadpleegd via: https://assets.ncj.nl/docs/57848d02-2590-4e7c-b22e-dba76db0e209.pdf
Nguyen, B., Shrewsbury, V. A., O'connor, J., Steinbeck, K. S., Hill, A. J., Shah, S.,... & Baur, L. A. (2013). Two-year outcomes of an adjunctive telephone coaching and electronic contact intervention for adolescent weight-loss maintenance: the Loozit randomized controlled trial. International Journal of Obesity, 37(3), 468-472.
O’Connor, E. A., Evans, C. V., Burda, B. U., Walsh, E. S., Eder, M., & Lozano, P. (2017). Screening for obesity and intervention for weight management in children and adolescents: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. Jama, 317(23), 2427-2444.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
RIVM. (2021) Gecombineerde leefstijlinterventie. Geraadpleegd via https://www.loketgezondleven.nl/zorgstelsel/gecombineerde-leefstijlinterventie.
Saelens, B. E., Lozano, P., & Scholz, K. (2013). A randomized clinical trial comparing delivery of behavioral pediatric obesity treatment using standard and enhanced motivational approaches. Journal of pediatric psychology, 38(9), 954-964.
Savoye, M., Shaw, M., Dziura, J., Tamborlane, W. V., Rose, P., Guandalini, C.,... & Caprio, S. (2007). Effects of a weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trial. Jama, 297(24), 2697-2704.
Taylor, R. W., Cox, A., Knight, L., Brown, D. A., Meredith-Jones, K., Haszard, J. J.,... & Williams, S. M. (2015). A tailored family-based obesity intervention: a randomized trial. Pediatrics, 136(2), 281-289.
Thompson, K. L., Chung, M., Handu, D., Gutschall, M., Jewell, S. T., Byham-Gray, L., & Parrott, J. S. (2019). The effectiveness of nutrition specialists on pediatric weight management outcomes in multicomponent pediatric weight management interventions: a systematic review and exploratory meta-analysis. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 119(5), 799-817.
Quattrin, T., Roemmich, J. N., Paluch, R., Yu, J., Epstein, L. H., & Ecker, M. A. (2012). Efficacy of family-based weight control program for preschool children in primary care. Pediatrics, 130(4), 660-666.
Valrie, C. R., Bond, K., Lutes, L. D., Carraway, M., & Collier, D. N. (2015). Relationship of sleep quality, baseline weight status, and weight-loss responsiveness in obese adolescents in an immersion treatment program. Sleep medicine, 16(3), 432-434.
Vos, R. C., Wit, J. M., Pijl, H., & Houdijk, E. C. (2011). Long-term effect of lifestyle intervention on adiposity, metabolic parameters, inflammation and physical fitness in obese children: a randomized controlled trial. Nutrition & diabetes, 1(10), e9-e9.
Wilfley, D. E., Stein, R. I., Saelens, B. E., Mockus, D. S., Matt, G. E., Hayden-Wade, H. A.,... & Epstein, L. H. (2007). Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial. Jama, 298(14), 1661-1673.

Evidence tabellen

Overzicht van studies die gekeken hebben naar het effect van een gecombineerde leefstijlinterventie op BMI z-score en/of kwaliteit van leven. Deze studies zijn gevonden door middel van de systematische search (zie tabblad methode voor zoekverantwoording). In deze tabel zijn voor de volledigheid ook studies opgenomen die al meegenomen zijn in de literatuuranalyse.

Studie

Leeftijd

Setting

Target groep

Duur GLI

Intensiteit GLI

Interventie

Inhoud

Uitkomsten

Duur Follow-up

BMI

Kwaliteit van leven

Randomized controlled trials (children 2 to 5 years)

Quattrin, 2012

2-5 jaar

I: 52 (30)

C: 53 (40)

Eerste lijn

Ouders en kinderen

1 jaar

1^e jaar: 13 sessies (60 minuten)

Follow-up sessies op 16, 20, 24 maanden.

Interventie: Advies over voeding (calorie inname, portie controle, gewichtsverlies), beweging en zittend gedrag. Ouders ontvingen groepssessies gericht op gedragsverandering en opvoedtechnieken (zoals beloning en time-outs) en het veranderen van ouderlijk gedrag (stimuluscontrole, zelfcontrole, plannen). Daarnaast ontvingen de ouders één op één begeleiding over gedragsverandering.

Controle: alleen advies over voeding en beweging.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,5 ± 0,36

C: -0,25 ± 0,4

Bocca, 2014

3-5 jaar

I: 40 (17)

C: 35(12)

Poliklinisch

Ouders en kinderen

16 weken

16 weken: 25 sessies (totaal 30 uur)

Interventie: Advies over voeding en beweging. Daarnaast ontvingen de ouders psychologische ondersteuning.

Voedingsadvies waren 6 sessies van 30 minuten met een diëtist over een caloriebeperking en eetgedrag.

Beweging waren 12 groeps-sessies van 60 minuten begeleid door een fysiotherapeut (zoals groepsspellen en dansen).

Gedragsondersteuning voor ouders waren 6 sessies van 120 minuten begeleid bij een psycholoog, gericht op rolmodel, doelen stellen, beloning en beweging.

Controle: standaard zorg

3 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,6 ± 0,5

C: -0,3 ± 0,5

Δ BMI:

I: -1 ± 1,4

C: 0 ± 1,6

(alleen op korte termijn)

Kelishadi,

2009

Preschool (gemiddeld 5 jaar)

I: 40 (36)

I: 40 (32)

Obesitas onderzoeks centrum

Ouders en kinderen

6 maanden

Maandelijkse sessies (totaal 6)

Advies over voeding en beweging door een diëtist en kinderarts.

Interventie: Extra eiwitrijk of energiebeperkt dieet.

Controle: Geen specifiek dieet

3 jaar

Δ BMI z-score:

Eiwit+: -0,1 ± 0,004

Calorie-: 0,7 ± 0,01

C: 0,6 ± 0,00

Randomized controlled trials (children 6 to 11 years)

Davoli 2013 -

Brocolli, 2016

4-7 jaar

I: 187 (167)

C: 185 (170)

Poliklinisch

Ouders en kinderen

1 jaar

5 individuele meetings gedurende 1 jaar

Interventie: Motivational interviewing geleid door een kinderarts, waarbij bij elke afspraak 2 doelen werden afgestemd (1 over voeding en 1 over beweging).

Controle: boek over obesitas preventie.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I:−0,05 (−0,12-0,01)

C:−0,03 (−0,09-0,02)

Δ BMI:

I:1,52 (1,29-1,75)

C:1,56 (1,33-1,79)

Epstein, 2000a

Gemiddeld 10,3 jaar

I: 17

I2: 18

C: 17

Obesitas-kliniek

Ouders en kinderen

6 maanden

4 maanden: wekelijkse meetings

2 maanden:
tweemaandelijkse meetings

Interventie 1: gedragsverandering gericht op probleemoplossend vermogen, stimulus controle, zelf monitoring, probleemoplossend vermogen. Werkboeken over beweging en voeding middels stoplichtsysteem.

Interventie 2: gedragsondersteuning zonder werkboeken.

Controle: standaard behandeling, zonder cognitieve therapie.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,71 ± 0,96

C: -1,1 ± 0,92

Epstein, 2005

8-12 jaar

I: 22

C: 19

Obesitas-kliniek

Ouders en kinderen

6 maanden

6 maanden:
13 sessies
6-12 maanden: onderhoudssessies (indien gewenst)

Interventie: familie aanpak gericht, met doelen stellen en verhogen van beweging en voedingsinterventie middels stoplichtsysteem. Inclusief gedragsverandering gericht op alternatieve voedingskeuzes.

Controle: familie aanpak zonder het benadrukken van alternatieve voedingskeuzes.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,89 ± 0,21

C: -0,94 ± 0,20

Kalavainen, 2007

7-9 jaar

I: 35 (34)
C: 35 (34)

Poliklinisch

Ouders en kinderen

6 maanden

15 sessies (90 min) apart voor kinderen en volwassenen.

Interventie: Gezinsaanpak gebaseerd op gedragsaanpak en probleemoplossend vermogen. Promoten van gezonde leefstijl en welzijn (niet op gewichtsverlies). Stimuleren van beweging en verminderen van zittend gedrag.

Controle: standaard zorg (individuele afspraak bij een schoolverpleegkundige en informatie folders)

3 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,3 ± 0,4

C: -0,3 ± 0,6

Larsen, 2015

5-9 jaar

I: 45 (16)
C: 35 (10)

Huisarts

Ouders en kinderen

2 jaar

1e jaar: maandelijks
2e jaar: tweemaandelijks

Interventie: gezondheidseducatie, en groepssessies (3 sessies) over voeding en beweging, begeleid door een diëtist, fysiotherapeut en psycholoog.

Controle: alleen gezondheidseducatie zonder groepssessies.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,26 ± 0,56

C: -0,2 ± 0,52

Saelens, 2013

Gemiddeld 9,7 (1,4) jaar

I: 43 (25)

C: 46 (34)

Poliklinisch

Ouders en kinderen

21-22 weken

20 sessies (20-30 minuten)

Interventie: zelfgestuurde aanpak, gericht op monitoring, zelf effectiviteit, autonomie, doelen stellen, verhogen van beweging en verminderen van zittend gedrag. Voorlichting over voeding middels stoplichtsysteem.

Controle: bovenstaande interventie, maar voor 5 weken. Daarna een shift naar meer nadruk op autonomie en self-efficacy. Het programma faciliteert families in het stellen van haalbare doelen alsook het stimuleren van experimenteren om zo na te gaan welke vaardigheden voor hen belangrijk zijn om lange termijn veranderingen te bewerkstelligen.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,22 ± 0,43

C: -0,15 ± 0,44

Taylor, 2015

Gemiddeld 6,5 (1,4) jaar

I: 104 (89)

C: 102 992)

Thuis of universiteit

Ouders en kinderen

2 jaar

1e jaar: maandelijks

2e jaar: 3-maandelijks

Interventie: familie aanpak (op maat) waarbij in de eerste sessie doelen werden gesteld. Gevolgd door maandelijkse afspraken om deze doelen te evalueren gedurende het 1e jaar, en 3-maandelijks in het volgende jaar. Gedragsverandering includeerde opvoeding, voedingsinname en lichamelijke activiteit.

Controle: standaard zorg met 2 afspraken met een onderzoeker. Bij de eerste afspraak ontvingen ouders feedback op eet- en beweeggedrag. Tweede afspraak was gericht het bespreken van progressie.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: 0,8 ± 2,98

C: 1,2 ± 2,29

Waling, 2012 (article of Backlund, 2011)

Gemiddeld 10,5 (1,1) jaar

I: 58 (26)

C: 47 (22)

Onderzoekscentrum

Ouders en kinderen

2 jaar

1e jaar: 14 sessies (90-120 min)

2e jaar: sessies via chat/mail.

Interventie: familie aanpak gericht op formuleren van doelen, controle, zelfbeeld. Beweging werd gestimuleerd middels stappenteller. Ook ontvingen ze informatie over gezonde voeding en reduceren van suiker.

Controle: standaard zorg.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,22 ± 0,37

C: -0,23 ± 0,48

Wilfley, 2007

7-12 jaar

I1: 51 (42)

I2: 50 (43)

C: 49 (37)

Universiteit

Ouders en kinderen

4 maanden

Wekelijkse sessie (20 min familie, 40 minuten voor kind/ouder apart)

Interventie 1: voeding en beweegadvies en

“behavioural-skills maintenance group”, oa identificeren van risico-situaties voor overeten, plannen en probleemoplossend vermogen.

Interventie 2: “social-facilitation maintenance group”, adresseren van zelfbeeld en vriendschap.

Controle: geen extra zorg

2 jaar

Δ BMI z-score:

I1: 0,01 ± 0,45

C: 0,12 ± 0,38

Benestad, 2019

7-12 jaar

I: 47 (C: 46)

C: 47 (44)

Familie zomerkamp

/ school

Ouders en kinderen

2 jaar

2 weken, gevolgd door 4 weekenden

Interventie: Zomerkamp (familie-kamp) voor 2 weken over gezonde leefstijl, met 4 follow-up weekenden (6, 12, 18 en 24 maanden).

Controle: leefstijlschool

Zowel interventie als controlegroep waren gericht op voeding, beweging en gedragsverandering.

2 jaar

NR – geen antropometrische gegevens genoteerd

KINDL

I-baseline: 67,5

I-2 jaar: 70,1

C-baseline: 65,6

C-2 jaar: 69,4

MD 1,3 (-2-4,7)

Forsell, 2019

(follow- up Marild, 2013)

8-13 jaar

I: 27 (27)

C: 29 (29)

Eerste lijn

Kinderen

1 jaar

12 afspraken

Interventie: gericht op gedragsverandering (motivational interview/stigmatisering) met betrekking tot eten en bewegen. Ook ontving deze groep stappentellers, waarbij ze het doel kregen om 60 minuten per dag te bewegen. Interventie werd geleverd door verpleegkundige, diëtist en psychotherapeut, 4 afspraken door elke discipline.

Controle: interventie geleverd door verpleegkundige en diëtist, 6 afspraken bij elke disciplines.

4 jaar

Δ BMI z- score:

I: -0,50 ± 0,73

C: -0,26 ± 0,73

Kokkvoll, 2015

6-12 jaar

I: 49 (44)

C: 48 (44)

Ziekenhuis en omgeving

Ouders en kinderen

36 maanden

1^e jaar: 36 versus 8 uur

2^e jaar: 6,5 versus 2,5 uur

Interventie: Multiple-family intervention: 3 dagen programma in een ziekenhuis met andere families, inclusief individuele en groepssessies gedurende follow-up, een kamp voor 4 dagen en wekelijkse sportmomenten. Gegeven door een multidisciplinair team.

Controle: Single-family intervention: een dag-sessie over overgewicht, gegeven door een verpleegkundige.

Beide programma’s waren gericht op verminderen van zittend gedrag, verhogen van activiteit en gezonde voeding.

2 jaar

Δ BMI z- score:

I: −0.20 (−0.29 to −0.12)

C: −0.08 (−0.17 to 0.01)

Δ KINDL:

I: -1.45(-5.61 to 2.70)

C: -0.68 (-5.31 to 3.96)

Møller Jørgensen, 2020

4-18 jaar

I: 199

2 jaar: 56

3 jaar: 18

Ziekenhuis

Ouders en kinderen

3 jaar

Op maat: gemiddeld interval tussen afspraken was 6 weken. Kinderen zagen de behandelaar gemiddeld 5,4 uur per jaar.

Interventie: familie aanpak op maat gericht op gedragsverandering, met specifieke voedingsadviezen (zoals geen zoete dranken, portie groottes, eetgedrag).

3 jaar

Δ BMI SDS:

-0,25 ± 0,56

Randomized controlled trials (children 12 to 18 years)

Studie

Leeftijd

Setting

Target groep

Duur interventie

Intensiteit interventie

Interventie

Inhoud

Uitkomsten

BMI

(gemiddelde met (SD/95%-BI)

Kwaliteit van leven

Ebbeling, 2012

13-18 jaar

I: 110 (105)

C: 114 (104)

Thuis

Ouders en kinderen

1 jaar

3-maandelijkse visites (20 minuten). Daarnaast telefonische consulten.

Interventie: GLI met de nadruk op verminderen van inname van gezoete dranken.

Controle: standaard zorg

2 jaar

Δ BMI-z score:

I: -1,2 ± 2

C: 0,6 ± 1,4

Δ BMI:

I: 0,71 ± 2,9

C: 1 ± 2,9

Jiang, 2005

12-16 jaar

I: 36 (33)

C: 33 (35)

Thuis

Ouders en kinderen

2 jaar

Maandelijkse sessies

Interventie: gericht op gedragsverandering middels doelen stellen over voeding en bewegen. Bijhouden van een voedingsdagboek, en voedingsvoorlichting middels stoplichtsysteem. Advies om 20-30 minuten per dag te bewegen voor 4 dagen.

Controle: standaard zorg

2 jaar

Δ BMI:

I: -2,6 ± 1,6

C: -0,1 ± 1,1

Nguyen, 2012

13-16 jaar

I: 73 (58)

C: 78 (56)

Buurthuizen

Ouders en kinderen

2 jaar

Intensieve fase: 7 wekelijkse groepssessies (75 minuten)

Onderhoudsfase: 7 groepssessies (60 minuten) gedurende 2 jaar.

Beide groepen ontvingen het Loozit programma: programma gericht op gezond eetpatroon, beweging, verminderen zittend gedrag, gedragsverandering, omgaan met stress en verbeteren van zelfvertrouwen.

Interventie: extra therapeutisch contact, bestaande uit coaching via telefoon (14 sessies), e-mails en tekstberichtjes (32 berichtjes).

Controle: geen extra therapeutisch contact.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0.2±0.46

C: -0.09±0.35

Δ BMI:

I: 0 ± 4,41

C: 1 ± 4,09

Savoye, 2007

8-16 jaar

I: 105 (69)

C: 45 (31)

Obesitas-kliniek

Ouders en kinderen

1 jaar

1 keer per week (40 minuten)

Interventie: Gedragsverandering programma voor kinderen en ouders (apart). Kinderen kregen 2 maal per week (gedurende 6 maanden) en daarna om de week (laatste 6 maanden) lessen uit de methode ‘SMART Moves’. Ouders kregen lessen over rol van ouders, gedragsverandering: oa gericht op doelen stellen, stimulus controle. Daarnaast advies over beweging (high intensity oefeningen, tweemaal per week) en voeding (weinig vet, portiecontrole).

Controle: informatie over voeding, beweging en korte psychologische ondersteuning. Elke 6 maanden één sessie van 30 minuten.

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: −0.20 (−0.25 to −0.16)

C: −0.05 (−0.10 to 0.01)

Δ BMI:

I: -0,9 ± 4,1

C: 1,9 ± 4,2

Vos, 2011

8-17 jaar

I: 41 (32)

C: 20 (35)

Poliklinisch

Ouders en kinderen

3 maanden

Kinderen: 6 tweewekelijkse sessies (2,5 uur)

Ouders: 5 sessies

Interventie: Individuele en groepssessies gericht op gedragsverandering. Daarnaast informatie over voeding en beweging. Ouders ontvingen tevens 5 sessies over voeding en gedragsverandering, gegeven door een diëtist en maatschappelijk werker.

Controle: wachtlijst

2 jaar

Δ BMI z-score:

I: -0,4 ± 0,96

C: -0,1 ± 0,7

LIoyd-Richardson, 2012

13-16 jaar

I: 62

C: 56

Community/via kinderarts

Ouders en kinderen

16 weken

Twee wekelijkse sessies voor 16 weken, daarna 4 ‘maintenance’sessies (eens per twee weken).

Een groepsinterventie die bestond uit een dieetinterventie, lichamelijk beweging en onderwerpen met betrekking tot gedragsverandering. De dieetinterventie bestond uit een dieet van 1400 tot 1600 calorieën (balanced-deficit) met als doel een balans te creëren met betrekking tot voedingsstoffen en calorieën over de dag heen. Diëtist gaf feedback op het voedingsdagboek. Verder voorlichting door diëtist over gezonde keuzes, portiegrootte etc. Deelnemers moesten hun fysieke activiteit verhogen tot 30 minuten per dag voor 5 dagen per week. Daarnaast aandacht voor zelf-monitoring, problem solving, use of stimulus control etc. Ouders kregen vergelijkbare sessies aangeboden. Na afloop van de 16 weken waren er vier ‘maintenance sessies’ en werden er periodiek activiteiten georganiseerd.

Interventie: bovenstaand + fysieke activiteit in de vorm van aerobe work-outs onder begeleiding van een fysiotherapeut of een beweegspecialist.

Controle: bovenstaand + fysieke activiteit in de vorm van peer-based fysieke activiteit om zo samenwerking, sociale vaardigheden en self-efficacy te stimuleren.

2 jaar

BMI z-score

Baseline

I:2.02±0.34

C:2.05±0.27

Follow-up (2 jaar)

I: 1.77±0.52

C:1.88±0.45

Observationele studies

Adam, 2013

8-15 jaar

604

Inpatient en thuis

Kinderen en ouders

1 jaar

Inpatient: 6 weken (aantal en duur sessies niet gerapporteerd); thuis: 11 sessies van 1 uur over 10,5 maanden.

Tijdens de eerste 6 weken (inpatient voor de kinderen) bestond de behandeling uit dieet en voedingseducatie, beweging en gedragstherapie, verzorgd door een interdisciplinair team (kinderarts, diëtist, psycholoog, beweegspecialist and arts). Tijdens deze 6 weken werden ouders thuis getraind. De overige 10,5 maanden werd er voedingseducatie, advies over beweging en gedragstherapie gegeven door een diëtist of voedingskundige. Dit vond bij de deelnemers thuis plaats.

5 jaar

ΔBMI-SDS:
baseline tot 3 jaar
−0,20 ± 0,49
P<0,001

baseline tot 5 jaar
-0,15 ± 0,51
P<0,001

KvL (score±SD)* Eind interventie
S: 3.74 (0.70)
U: 3.29 (0.72)
P<0.001
3 jaar FU
S: 3.78 (0.66)
U: 3.31 (0.74)
P<0.001
5 jaar FU
S:3.76 (0.68)
U:3.27 (0.78)
P<0.001
*Gemeten met lijst van Warschburger (score 0-5, hogere score is hogere KvL). S=succesvol en U= niet succesvol, waarbij succesvol werd gezien als BMI-SDS afname van ≥0,2. Baseline niet gerapporteerd.

Carriere, 2019

<18 jaar

6947

Gezondheidsnetwerken voor de preventie en zorg van kinderobesitas, waarbij er van 4 netwerken lange termijn data beschikbaar zijn.

Kinderen en familie

≥2 jaar (verschilde per kind)

Het multidisciplinaire programma start met een baseline consult bij een kinderarts, op basis waarvan er specifieke en gepersonaliseerde doelen worden gesteld voor de kinderen en de familie. Indien nodig, wordt het kind doorverwezen naar de diëtist, psycholoog of een expert op het gebied van aangepaste fysieke activiteit. Dit contact kon bestaan uit telefonisch contact, groep sessies, complete beoordelingen in het ziekenhuis of een kort verblijf in een specifieke unit. De inhoud van de onderdelen wordt niet beschreven. De interventie verschilt tussen de verschillende deelnemende netwerken, afhankelijk van onder meer de beschikbaarheid van professionals en de vergoeding van de consulten.

2 jaar (na afloop interventie)

±BMI Z score: (baseline tot follow-up):
Netwerk 1: −0,85±1,3 *¹
Netwerk 4: −0,65±1,3 *²
Netwerk 7: −0,95±1,4*¹
Netwerk 9: −0,57 (0,8)*² of −1,12 (1,4)*¹

(*¹)familie of *²)arts vulde het gewicht in zoals gemeten door de arts)

Dalla Valle, 2017

2-18 jaar

654

Ziekenhuis

Kinderen en familie

±1jaar (langer voor kinderen met metabole stoornissen)

Kinderarts: ≤ 3 keer; verpleegkundig specialist: ≤ 6 keer; diëtist/ fysiotherapeut: ≤ 3 keer; psycholoog of therapeut indien nodig. Duur van de sessies niet gerapporteerd.

Het doel van het programma was om het bewustzijn over gezonde voeding en beweging te vergroten, de voorbeeldrol van de ouders te versterken en de ouders te ondersteunen in het gedragsmanagement van hun kinderen. Een diëtist verzorgde de dieet en gedragscounseling, die was gericht op een gezond dieet, gezonde en regelmatige eetgewoonten en het veranderen van eetgedrag. Een fysiotherapeut adviseerde en motiveerde de familie om dagelijkse beweging te verhogen en sedentaire tijd te beperken, hielp om een gezonde energiebalans te bereiken alsmede een positieve houding t.a.v. beweging en een positief beeld over het lichaam. Om deze doelen te bereiken werd men ondersteund door een therapeut. De doelen werden stapsgewijs vastgesteld. De rol van ouders was hierbij cruciaal, al werden de oudere kinderen ondersteund om zelf verantwoordelijkheid te nemen. Lange termijn ondersteuning was beschikbaar.

36 maanden

Δ BMI-SDS:
baseline tot 2 jaar
-0,09 (-0,12 tot -0,06
P<0,001

baseline tot 3 jaar
-0,06 (-0,10 tot -0,02)
P=0,005

Donkor, 2020

5-6 jaar

31 (I) en 33 (C)

School

Ouders

3 jaar

4 sessies (jaar 1), 2 sessies (jaar 2) en 1 sessie (jaar 3) van 2,5 uur.

Interventie: Alleen de ouders van de kinderen volgden de groep sessies. De sessies werden geleid door getrainde verpleegkundigen en in iedere sessie werden een of meerdere professional(s) betrokken (kinderarts, voedingskundige, fysiotherapeut, psycholoog) die advies gaven met betrekking tot dieet, beweging. Ze namen vooral ook deel aan discussies over de ervaren uitdagingen in het veranderen van leefstijl en hoe daar mee om te gaan. Tussen alle sessies werden ouders en kinderen uitgenodigd voor een consult bij de verpleegkundige.

Controle: De groep die geen interventie onderging, kreeg geen informatie over de interventie en hadden geen geplande afspraken met de jeugdgezondheidszorg.

3 jaar

Δ BMI SDS: (baseline tot einde interventie)
I:−0,19±0,73
C:−0,19±0,76
P=0,731

Dura Trave., 2019

10-15 jaar

196

Niet duidelijk (kinderen werden geworven tijdens een consult voor obesitas)

Kinderen en ouders

2 jaar

Voedingseducatie (leaflet met algemene informatie), voedingsinterventie (o.b.v. Mediterraans dieet, geadapteerd naar gewoonten en voorkeuren; minimaal 5 dagelijkse maaltijden; niet eten tussen maaltijden; rustig eten), promoten van beweging (individueel schema met daarin dagelijks 60 minuten beweging naar keuze en een toename van dagelijkse activiteit; daarnaast leaflet met algemene informatie) en gezonde leefstijl (leaflet met algemene informatie) en het zelf monitoren van gewicht (wekelijks). Het programma werd verzorgd door een multidisciplinair team (kinderarts, verpleegkundige en diëtist). De sessies werden gepersonaliseerd en continue begeleiding was beschikbaar.

2 jaar

BMI z-score:
Meisjes
Succesvol
B: 2,9±1,0
FU: 1,4±0,7
P=0,001
Niet succesvol
B: 3,0±0,9
FU: 3,2±1,1
P=0,911

Jongens
Succesvol
B:3,3±1,1
FU:2,4±1,2
P=0,006
Niet succesvol
B:3,4±0,91
FU:3,9±1,1
P=0,037

Succesvol werd gezien als BMI z-score afname van ≥0,5.

Hampl, 2016

8-18 jaar

173

Kinderziekenhuis

Kinderen en familie

24 weken

Wekelijke sessies (groep) voor 24 weken (duur niet gerapporteerd) en daarna follow-up consulten (families) en maandelijkse meetings (groep, duur en lengte niet gerapporteerd (mogelijk 24 maanden).

Voedingseducatie, beweegeducatie, 30 min. beweging tijdens de sessies, gedragstherapie zoals goal setting, zelfmonitoring en contingency management, verzorgd in groep sessies door een multidisciplinair klinisch- en scholingsteam. Hoewel de thema’s gelijk waren, volgden de ouders en kinderen afzonderlijke sessies. Ook werden de groepen opgedeeld naar leeftijd (8-12 en 13-18 jaar). Families werden uitgenodigd om deel te nemen aan het ‘maintenance’ programma, dat bestond uit follow-up meetings en maandelijkse groep sessies. Deze sessies bestonden uit voorlichtingsactiviteiten, actieve spellen, bewegingsactiviteiten of maaltijd en snack demonstraties.

2 jaar

BMI z-score:
Baseline
N=124
2,38±0,28
2 jaar
N=37
2,27±0,44
P<0,001
ΔBMI z-score: (baseline tot 2 jaar)
Afname in BMI z-score
N=23
-0,25±0,28
Stabiele BMI z-score
N=1
Toename in BMI z-score
N=13
0,13±0,10

Moens, 2010

4-17 jaar

142

Kinderziekenhuis

Kinderen en familie

1 jaar

Screenings en motivatie fase: 2 sessies in drie weken (groep: 8-13 jaar, anders individueel); behandelfase: 6 sessies in 12 weken (groep/individueel); follow-up fase: maandelijkse meetings voor 4 tot 8 maanden.

Het doel van deze interventie was het bereiken van gewichtsbehoud (niet gewichtsverlies). De behandeling bestond uit drie fases: screening en motivatie fase, behandelfase en follow-up fase. Tijdens fase 1 lag de nadruk op het screenen en motiveren van de kinderen en hun familie, rekening houdend met de leeftijd van het kind. Tijdens de behandelfase werden er dieet en beweegdagboeken bijgehouden en op basis daarvan werden er nieuwe doelen gesteld. Gedragsveranderingstechnieken die aan de orde kwamen, waren zelfregulatie en vaardigheden gericht op problem solving. Tijdens de follow-up fase lag de nadruk op het behouden van leefstijlverandering en het motiveren van de gezinnen om vol te blijven houden. De focus lag met name op de kinderen, terwijl de focus in de follow-up fase lag op kinderen én ouders.

8 jaar

Adjusted BMI (%)*
Baseline: 153,12%
8 jaar FU:
144,83%
Δ = 8%
P<0.01
*Berekend als (BMI/ P50 BMI voor leeftijd en geslacht x 100)

Danielsson, 2016

4-13 jaar

4-6 jaar, n=33

7-10 jaar, n=85

11-13 jaar, n=102

Polikliniek

Kinderen en ouders

tot 5 jaar

Ouders/kinderen:

7 weken: 1 keer per week (90 min)

Kinderen:

Dokter: 1-2 keer per jaar, verpleegkundige 1-8 keer per jaar, en eventueel diëtist of fysiotherapeut. Wekelijks: beweegprogramma.

Het doel van deze interventie was het leefstijlaanpassingen, met als doel om gewicht te reduceren. Dit waren zowel individuele als groepsafspraken gericht op het kind en ouders. De interventie bij de ouders was gericht op bewustwording, waarbij voedingskeuzes, slaap, lichamelijke activiteit en verminderen van schermtijd werden besproken.

tot 5 jaar

Volledig afgerond:

4-6 jaar (n=18):

1,2 ± 0,8

7-10 jaar (n=51):

-1,0 ± 0,8

-0,6 ± 0,8

* gerandomiseerd/complete FU

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: What are the (un)desirable effects of combined lifestyle interventions compared to other combined lifestyle interventions, which differed with regard duration, frequency, intensity and/or content, in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight and comorbidities?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control I

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mead, 2017

SR and meta-analysis of (cluster) RCTs

Literature search up to July 2016

A: Epstein, 1985a

B: Epstein, 2000a

C: Epstein, 2005

D: Larsen, 2015

Study design:

A: parallel RCT

B: parallel RCT

C: parallel RCT

D: parallel RCT

Setting and Country: not reported

Source of funding:

A: non-commercial

B: non-commercial

C: non-commercial

D: non-commercial and commercial

Inclusion criteria SR: RCTs or cluster RCTs, minimum of 6 month observation period, participants with overweight or obesity aged 6 to 12 yrs at the commencement of the intervention. Any behaviour-changing intervention (with any one or any combination of behavioural, nutritional and physical activity component) delivered as a single or multicomponent intervention, in any

setting, using any delivery method, which aimed to treat paediatric

obesity using any of the following intervention versus control sequences.

Exclusion criteria SR: Interventions focused solely on the parents (with no child involvement). Studies with pregnant participants, studies that included critically ill participants, interventions that specifically dealt with the treatment of eating disorders or type 2 diabetes, studies that included participants with a secondary or syndromic cause of obesity.

70 studies included in total, 15 studies in subgroupanalysis effect component.

N, mean age±SD I/C

A: 41 patients, age not reported

B: 67 patients, 10.7±0.9/ 10.3±1.2/ 10.0±1.2 yrs

C: 44 patients, 10.2±1.1/ 10.1±1.3 yrs

D: 80 patients, 6.1±1.1/6.3±1.3 yrs

Sex, I/C:

A: 40% male

B: 47%/50%/47% male

C: 41%/37% male

D: 33%/37% male

Groups comparable at baseline?

Yes

A1: diet plus programmed aerobic exercise programme

A2: diet plus exercise programme

B1: behavioural weight control programme plus parent and child problem solving

B2: behavioural weight control programme plus

child problem solving only

C: standardised family-based behavioural weight control programme plus reinforcement for increasing alternatives to eating

D: education programme

In addition to health consultations

A: diet plus low intensity

Calisthenic exercise programme

B: standard treatment

with no additional problem

solving

C: standardised family-based behavioural weight control programme only

D: health consultations only

A: 2 years

B: 2 years

C: 2 years

D: 2 years

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 15%

B: 22%

C: 7%

D: 11% / 3%

1. Weight loss

Defined as change in BMI z-score

Effect measure: mean difference (95% CI):

B: 0.40 (-0.24 to 1.04)

C: 0.05 (-0.07 to 1.04)

D: -0.06 (-0.31 to 0.19)

Pooled effect:

Not available for long term effects.

Defined as change in body weight

Effect measure: mean difference (95% CI):

A: -2.98 (-16.10 to 10.15)

B: 4.70 (-4.03 to 13.43)

Pooled effect (random effects model):

Not available for long term effects.

Only trials comparing different CLIs to each other and reporting on long term results (≥2 years) were included in our literature analysis. 4 trials fulfilled these criteria (Epstein, 1985a; Epstein, 2000a, Epstein, 2005; Larsen, 2015).

Al-Khudairy (2017)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to July 2016

A: Nguyen, 2012

Study design:

A: parallel RCT (superiority design)

Setting and Country:

A: not reported

Source of funding:

A: non-commercial

Inclusion criteria SR:

RCTs, minimum of 6 month observation period, participants with overweight or obesity aged 12 to 17 yrs at the commencement of the intervention. Any form of behaviour changing intervention with a primary aim to treat overweight or obesity. Behaviour changing interventions

included any form of dietary, physical activity, behavioural therapy,

or a combination of these delivered as a single or multicomponent

intervention, in any setting, using any delivery method and included studies which examined weight loss or maintenance or both.

Exclusion criteria SR: Studies with critically ill people, pregnant

or breastfeeding women, or adolescents with a syndromic cause

for their obesity (e.g. Prader-Willi syndrome) were excluded.

N I/C

A: 73/78

mean age±SD I/C

A: 14.0±0.9/ 14.2±1.0

Sex, I/C:

A: 50.7%/46.2% male

Groups comparable at baseline?

Yes

A: Loozit intervention, which consisted of 2 phases. Phase 1 included weekly group sessions separately for parents and adolescents. Focus on healthy active lifestyle and behavioural therapy. In phase 2 there was extended therapeutic contact for adolescents in which they again were educated (see phase 1) and during which development of physical activity skills was promoted.

A: Intervention + additional therapeutic contact of 14 telephone coaching sessions + 32 SMS/e-mail messages.

A: 2 years

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: not reported

Weight change (kg) from baseline to FU of 2 years

I:4.4±16.15

C: 8.3±14.27

MD (95%CI): -3.90 (-8.77 to 0.97)

Change in BMI SDS from baseline to FU of 2 years

I: -0.2 (0.46)

C: -0.09 (0.35)

MD (95%CI): 0.11 (-0.02 to 0.24)

Only trials comparing different CLIs to each other and reporting on long term results (≥2 years) were included in our literature analysis. One trial (Nguyen, 2012) fulfilled these criteria.

Thompson, 2019

SR and meta-analysis of (randomized) controlled trials.

Literature search up to December 2015.

Study design:

RCT or controlled trial

For details see Thompson (2019), table 2.

Setting and Country:

For details see Thompson (2019), table 2.

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria SR:

Controlled trials and systematic reviews providing at least two arms for comparison, in the English language, dropout rate: <20%; outpatient setting, or primarily outpatient/ambulatory care (weight management program or other program with weight

management as a primary goal such as a diabetes treatment program; length of intervention ≥12 wk; multicomponent,

including nutrition component; outcomes must include adiposity measure(s)); participants should be healthy other than overweight/obesity, type 2 diabetes, obesity-related hypertension; not taking weight

loss medication; no history of bariatric surgery; ≥10 persons per study group.

Exclusion criteria SR:

<6 y, >18 y, or studies with subjects outside the age range in which it is not possible to stratify data by age; school-based setting in the case that all students are subject to the intervention; no nutrition component in the study;

exclusively inpatient; not multicomponent; studies in pregnant women, participants taking weight loss medications, history of bariatric surgery.

99 studies included in total, 23 (BMI z-score)/20 (BMI) study arms included in analysis of data of follow-up >2 years.

N, I/C

Not reported

Mean age±SD, I/C

Not reported

Sex, I/C:

Not reported

Groups comparable at baseline?

Not reported

Multicomponent paediatric weight management interventions provided by treatment arms that included a nutrition specialist, a behavioural specialist or both.

For details about included interventions, see Thompson (2019), table 2.

Multicomponent paediatric weight management interventions provided by treatment arms that did not include a nutrition specialist or a behavioural specialist.

For details about included interventions, see Thompson (2019), table 2.

follow-up

Not reported (could range from 3 months to >2 years)

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Not reported

Change in BMI z-score from baseline to FU > 2 years

Nutr: -0.24 (-0.98 to -0.04)

Behav: -0.12 (-0.24 to 0.00)

Combined: -0.22 (-0.30 to -0.15)

Neither: -0.15 (-0.24 to -0.05)

Meta regression analysis

Nutr:-0.0938 (-1.32)*

Behav:0.0256 (0.28)*

Combined:-0.120 (-1.13)*

Neither:-0.142 (-2.50)**

Adjusted R2 (%): -7.34

I2 (%): 83.0

P= 0.3414

Change in BMI from baseline to FU > 2 years

Nutr: 0.33 (-0.40 to 1.06)

Behav: 0.97 (0.51 to 1.43)

Combined: n.a.

Neither: 1.13 (0.46 to 1.70)

Meta regression analysis

Nutr: -0.795 (-1.41)*

Behav: -0.130 (-0.16)*

Combined: 0.204 (0.16)*

Neither: 1.096 (3.40)** (reference category)

Adjusted R2 (%): -5.35

I2 (%): 93.49

P= 0.5578

*Mean difference from the Neither category (reference). **Absolute pooled value of change from baseline.

Because direct comparisons between multicomponent

interventions, including a nutrition specialist and

identical multicomponent arms without a nutrition specialist were lacking in the literature, the investigators decided to

compare active treatment arms across studies.

Only comparisons for follow-up >2 years were included in our literature analysis. In the article it is not reported which study arms are included in the analysis for follow-up > 2 years.

Nutr = nutrionist only

Behav=behaviouralist only

Combined=both nutritionist and behaviouralist

Neither= no nutrionist or behaviouralist

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))¹

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Benestad, 2019

Type of study:

RCT

Setting:

Rehabilitation clinic, tertiary care hospital and primary care

Country: Norway

Source of funding:

non-commercial

Inclusion criteria:

Families with at least one child with obesity, aged 7–12 years and at

least one parent with obesity (BMI ≥30 m/kg2)

Exclusion criteria:

Syndromal obesity, other medical conditions

associated with weight gain or inability to participate in

either of the treatment programmes.

N total at baseline:

Intervention: 46*

Control: 44**

*1 child was excluded from analysis.

**3 children (4 parents) were excluded from analysis.

Important prognostic factors:

age ± SD

I: 9.6±1.1

C: 9.7±1.2

Sex:

I: 56% male

C: 43% male

BMI (kg/m²)

I: 28.2±4.1

C: 29.3±3.7

Groups comparable at baseline?

There was higher percentage of female parents in the lifestyle school group and a small imbalance in

the school domain of the parent proxy-report version of

KINDL.

2-week family summer camp:

An initial 2-week

programme at a private rehabilitation institution with four follow-up weekends (2 days at 6, 12, 18 and 24 months). Groups and individual sessions focusing on making healthier choices based on behavioural techniques. Focus on the family unit, the role of the parents, nutrition and physical activity. The goal of the camp was to help parents find the motivation to continue the process of adopting a healthier lifestyle at home and to learn specific measures which could influence the functioning of the family unit and the lifestyle of the child. The focus during the family camp was exploring which specific means of change each specific family wanted to work on. During the follow-up weekend same themes were addressed. The family’s goals for parent management, nutrition and physical activity were written on a form which they brought home as a reminder to continue the work.

All participants were offered monthly primary care follow-up for

2 years by a public health nurse. Both interventions focused on healthy choices in terms of nutrition and physical activity and were based on behavioural techniques.

Family lifestyle school:

4 days (23 hours) in

the outpatient clinic over a period of 4 weeks. Groups and individual sessions focusing on making changes in lifestyle, trying new physical activities, coping strategies, motivation and family dynamics, based on behavioural techniques. The local coordinators were invited to participate together with the family during the first day. A dietist, psychologist, a public health nurse, a physical therapist and a paediatrician were present. Parents and children attended sessions on health nutrition, physical activity and practical shopping training. They also attended a day trip and the children made lunch one day together with a nutritionist. Parents attended lessons on parenting skills. The parents were helped to make two specific family lifestyle change goals in terms of nutrition and physical activity.

All participants

were offered monthly primary care follow-up for

2 years by a public health nurse. Both interventions focused on healthy choices in terms of nutrition and physical activity and were based on behavioural techniques

Length of follow-up:

2 years

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N:11 (23%)

Reasons (refused participation (n=6), protocol violation (n=2), discontinued intervention (n=2) and did not attend at FU session at 2 years (n=1).

Control:

N: 20 (43%)

Reasons (refused participation (n=12), discontinued intervention (n=4), did not attend FU session at 2 years (n=4).

Incomplete outcome data:

Intervention: see lost to follow-up. Just 1 child was excluded from analysis due to protocol violation. Data of 46 children were analysed using multiple imputation.

Control: see lost to follow-up. Data of 3 children and 4 parents were excluded from analysis since no data was available and primary caretaker was other than parents. Data of 44 children and 43 parents were analysed using multiple imputation.

Total HRQoL - Child self-report KINDL*

Ib: 67.5 (64.5 to 70.6)

I2y: 70.1 (67.3 to 72.8)

Cb: 65.6 (62.4 to 68.7)

I2y: 69.4 (66.6 to 72.2)

MD (95%CI): 1.3 (−2.0 to 4.7)

Effect size: 0.12

P=0.44

Total HRQoL – Parent proxy report KINDL(95%CI)*

Ib: 72.2 (68.8 to 75.6)

I2y: 73.6 (71.1 to 76.2)

Cb: 68.0 (64.5 to 71.6)

C2y: 72.6 (69.9 to 75.3)

MD (95%CI): 2.6 (−0.9 to 6.1)

Effect size: 0.22

P= 0.15

*Higher values indicate better HRQoL.

Reliability of the

KINDL subscales for the children’s version (all subscales) and some of the parent’s proxy reports (physical wellbeing and school) were unsatisfactory.

Neither of the interventions in this study represent the standard care treatment at the tertiary care centres. Weight inclusion criteria for the study was lower than criteria for specialist treatment.

B=baseline

2Y= two year follow-up

Forsell, 2018

Type of study: RCT

Setting:

Children with obesity treated in primary care study centres

Country: Sweden

Source of funding:

non-commercial

Inclusion criteria: obesity (in accordance with the IOTF criteria), children with no ongoing or previous treatment

for obesity at registration for the study, 9-13 yr,

Exclusion criteria: none

N total at baseline:

Intervention: 27

Control: 29

Important prognostic factors:

Age and sex not reported

Groups comparable at baseline? Not reported

Nurse–dietician–physiotherapist managed treatment (NDPT)

Outpatient, multicomponent lifestyle treatment to target behaviours related to diet and physical activity in children and their families

12 appointments (4 with nurse, 4 with dietician, 4 with physiotherapist) in 1 year of 60 minutes.

Nurse–dietician

managed treatment (NDT)

Outpatient, multicomponent lifestyle treatment to target behaviours related to diet and physical activity in children and their families

12 appointments (8 with nurse, 4 with dietician) in 1 year of 60 minutes.

Length of follow-up:

4 year

Incomplete outcome data: 8/64 (13%)

Reasons not described

Change in BMI-SDS from baseline to FU of 4 years (mean change (95% CI))

I: -0.50 (-0.78 to -0.21)

C: -0.26 (-0.54 to 0.02)

Adjusted mean difference between groups (95% CI):

-0.22 (-0.59 to 0.16)

Kokkvoll, 2015

Type of study: parallel RCT

Setting: children with overweight and obesity recruited at paediatric department

Country: Norway

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria: age 6–12 years and BMI corresponding to adult BMI ≥27.5 kg/m²

Exclusion criteria: diseases incompatible with ordinary physical activity and psychosocial

Disorders incompatible with group interaction

N total at baseline:

Intervention: 45

Control: 46

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 10.1±1.7 yrs

C: 10.5±1.7 yrs

Sex:

I: 60% male

C: 52% male

BMI-SDS

I: 2.76±0.58

C: 2.81±0.60

Groups comparable at baseline? yes

Multiple-family intervention:

1. a 3-day inpatient

programme at the Paediatric Department focusing on physical activity and healthy food

2. group sessions with other families and a multidisciplinary hospital team

3. municipality follow-up including individual (30 min) and groupwise counselling (1 h) with a public health nurse

4. group-based physical activities twice weekly (each

session lasting 1 h, organised by coach and by parents, respectively)

5. family participation in a 4-day camp after 4–6 months.

Single-family intervention:

1. Clinical interview and examination (30 min) with paediatric consultant

2. Consult with nutritionist

after 1–2 months.

3. Consult public health nurse in their own municipality at 1, 2, 5, 8, 10, 15 and 18 months from baseline,

4. Consult at the hospital by a paediatric nurse and a paediatric consultant at 3,12, 24 and 36 months.

Length of follow-up:

12 months

Incomplete outcome data:

Intervention: 5 (11%)

Reasons: family issues (N=2), did not attend visit (N=1), expected something different (N=2)

Control: 8 (17%)

Reasons: family issues (N=1), did not attend visit (N=4), long travelling distance (N=2), moved (N=1)

1. BMI-SDS, mean change 12 months (95% CI)

I: --0.16 (-0.23 to -0.09)

C: -0.07 (-0.14 to -0.01)

Adjusted m-0.16ean difference between groups (95% CI)

-0.09 (-0.18 to 0.01)

Lloyd-Richardson, 2012

Type of study: RCT

Setting:

adolescents with obesity recruited via advertisements

Country:

USA

Source of funding:

non-commercial

Inclusion criteria: 13 to 16 years, 30% to 90% overBMI (as defined with reference to median BMI for age and gender), ≥1 parent available to participate, English speaking

Exclusion criteria: not reported

N total at baseline:

Intervention: 56

Control: 62

Important prognostic factors:

Mean age ± SD: 14.33±1.02

Sex:

32% male

Age and sex not reported for groups

Baseline BMI z score

I: 2.05±0.27

C: 2.02±0.34

Groups comparable at baseline? Not reported

16-week, group-based behavioural weight control intervention plus supervised exercise (BWC+EXER)

2 times a week for 16 weeks consisting of nutriton intervention, physical activity prescription, and topics on behaviour modification.

The physical activity prescription included gradual increase to a minimum of 30 minutes a day of aerobic activity for 5 days per week.

16-week, group-based behavioural weight control intervention plus peer-based adventure therapy

Intervention (BWC+PEAT)

2 times a week for 16 weeks consisting of nutriton intervention, physical activity prescription, and topics on behaviour modification.

weekly peer-based physical

activity based on the principles of Outward Bound and designed to increase teamwork, social skills, and selfefficacy.

Length of follow-up:

2 years

Incomplete outcome data:

Intervention: 11 (20%)

Reasons: no longer interested (N=8), family issues (N=1), failed to respond (N=2)

Control: 19 (31%)

Reasons (describe): no longer interested (N=8), family issues (N=4), moved (N=2), failed to respons (N=5)

1. z-BMI-SDS, mean (SD)

Baseline

I: 2.05 (0.27)

C: 2.02 (0.34)

12 months

I: 1.85 (0.43)

C: 1.78 (0.49)

2 years (SD)

I: 1.88 (0.45)

C: 1.77 (0.52)

Only mean outcomes reported and no changes over time.

Makkes, 2017

Type of study: RCT

Setting and country: inpatient setting, Netherlands

Funding and conflicts of interest: no commercial

Inclusion criteria: children and adolescents aged 8-18 years referred to Heideheuvel by their

own pediatrician. They must have a SDS-BMI ≥ 2.3 according to the growth curves based on the fourth Dutch National Growth Study of 1997 (this corresponds to the 99th percentile) and co-morbidity related to obesity (e.g. obstructive sleep apnea syndrome, raised insulin, diabetes type II, liver function disorders, dyslipidemia, worn out joints) or a SDS-BMI ≥ 3.0 (this corresponds to the 99.9th percentile)

Exclusion criteria: syndromal or chromosomal determined obesity, obesity caused by endocrine disorders (hypothyroidism, Cushing syndrome, primary hyperinsulinemia, pseudohypoparathyroidism, acquired (structural) hypothalamic damage) or medicine use (e.g.

oral steroids, antiepileptic drugs, antidepressants), severe

psychiatric problems, an IQ below 75 or similar school level or if their parents are not willing to participate in the treatment.

N total at baseline:

Intervention:40

Control: 40

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 15.0 ± 2.2

C:14.5 ± 2.4

Sex:

I: 62.5% F

C: 70.0 % F

SDS-BMI

I: 3.4 ± 0.39

C: 3.4 ± 0.39

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Both groups received an intensive 1-year lifestyle treatment with either an inpatient period of 2 months

(short-stay group) or 6 months (long-stay group). The treatment focused on nutrition, physical activity, and

behaviour change and required active participation of the parents/caregivers. Treatment was delivered at a

specialized childhood obesity center

Describe control (treatment/procedure/test):

Both groups received an intensive 1-year lifestyle treatment with either an inpatient period of 2 months

(short-stay group) or 6 months (long-stay group). The treatment focused on nutrition, physical activity, and

behaviour change and required active participation of the parents/caregivers. Treatment was delivered at a

specialized childhood obesity center

Length of follow-up:

2 years

Loss-to-follow-up:

Intervention: 15

Control: 16

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

MD: –0.24, (95% CI –0.42; –0.06)

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Albert Pafacrez, 2018	Other PICO (focus on children with metabolic syndrome), no long term effects
Altman, 2015	Narrative review
Ells, 2018	Other PICO (did also include studies on surgery, pharmacological treatment et cetera)
Foster, 2015	Only two studies assessed outcomes >2 years, of which both compared CLI with usual care/minimal help
Niemeier, 2012	Did not perform subgroup analysis on long term effects, includes also preventive interventions, did not only include studies in which different CLIs were compared
Partridge, 2020	Also studies included with follow-up <2 years, one study (Ngugen) had FU of 2 years, also included in Al-Khudairy (2017)
Peirson, 2015	Three studies had FU of 2 years but did not compare to active intervention (no intervention or minimal intervention)
Psaltopoulou, 2019	Review of a review, did not focus on long term effects, other PICO (not comparing several CLI's with each other)
van Hoek, 2014	No comparison between several CLI's but meta-analysis on differences between baseline and postintervention.
Davis, 2016	No long term effects
Naar, 2019	No long term effects
Brand, 2020	No long term effects
Amini, 2015	Review of a review, did not focus on long term effects and did not report on outcome measures (it is descriptive in nature)
Bleich, 2013	Other PICO (most of the studies did not have active comparator, and studies which had active comparator: no CLI)
MS, 2019	Other PICO (control groups were usual care (no active intervention), participants listed on waiting list or those who received minimal advice)
Collins, 2011	Other PICO (did not compare different CLI's with each other)
Mameli, 2018	No long term effects
Nayak, 2016	No long term effects
Hagman, 2020	Other PICO (comparison between results of an implemented plan of action for treatment of childhood obesity versus control groups (control groups were not clearly defined and could have received different intervention))
Lipana, 2013	Other PICO (did not compare different CLI's with each other)
Baafatos, 2019	No long term effects
Elvsaas, 2017	Other PICO (only few studies reported on long term effects. Most of those studies are included in the review of Mead (2017) or Al-khudairy (2017). Furthermore, the study of LIyod-Richardson (2012) was already included in literature analysis. All of the studies left included a control group which received standard care/no CLI.
Bocca, 2014	Other PICO (control group was usual care)
Farpour-Lambert, 2019	Other PICO (control group was usual care), no long term effects
Hofsteenge, 2013	Other PICO (control group was usual care)
Makkes, 2016	No long term outcomes (12 months)
Taylor, 2015	Other PICO (control group was usual care)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-06-2022

Laatst geautoriseerd : 14-06-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
Partnerschap Overgewicht Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Nederlandse Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
Partnerschap Overgewicht Nederland
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
E.J. (Emily) Janssen, V&VN
A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
R. (Ramona) Leysner, NVD
M.M.M. (Monique) de Man, NVD
M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK

Klankbordgroep

J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
M. (Marianne) Berger, NJI
M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
E. (Ernst) van Heurn, NVvH
N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
S. (Suzanne) Pieper, JOGG
A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
M. (Marjolein) Wiegman, NJI

Met ondersteuning van

Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
Seidell (voorzitter)	Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte	Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam Adviesfuncties (onbetaald): - adviesraad Louis Bolk Instituut (2019 -) - onafhankelijk wetenschappelijk adviseur Nationaal Peventieakkoord 2018- - Lid Commissie van Toezicht. RIVM (2018-) https://www.rivm.nl/rivm/missie-en-strategie/onafhankelijkheid/samenstelling-commissie-van-toezicht - Raad van Toezicht Voedseleducatieplatform (2017 -) https://www.smaaklessen.nl/nl/voedseleducatie.htm - Raad Medische Wetenschappen, KNAW: https://www.knaw.nl/nl/adviezen/adviesraden-en-adviescommissies/raad-voor-medischewetenschappen/97medischewetenschappen	Geen	Geen
Halberstadt (vicevoorzitter)	Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam	Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie	Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard.	Geen
*Bakker*	Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam	Geen	Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen.	Geen
*Van Ginkel*	GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN.	Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald	Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare.	Geen
*Janssen E.*	Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland	Geen	Geen	Geen
*Janssens A.*	Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)	Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald) Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald)	Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452).	Geen
*Jubels-Hartenboer*	Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. en Directeur Operationele Zaken bij onze dochteronderneming Instant Celebration BV. Ik werk full time en sta bij Jubels BV op de loonlijst.	Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. Daarnaast ook afgelopen 2 jaar geparticipeerd bij de totstandkoming van een nieuwe medische richtlijn vanuit NVK voor de behandeling van kinderen met obesitas (vanuit mijn functie bij de NSOG). En ik ben inmiddels voorgedragen namens dr. Erica van den Akker om internationaal de patiëntenbelangen te behartigen bij Endo-ERN. Als vrijwilliger (onbetaald) bij de Zandvoortsche Hockeyclub.	Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. Na mijn gevecht en alle onderzoeken in de medische wereld om aan te tonen dat het niet aan mij lag maar dat er iets mis is met mijn kind, ben ik zeer strijdlustig om zowel (of eigenlijk juist) artsen maar ook de leken erbuiten duidelijk te maken dat er verschillende (medische) oorzaken van obesitas zijn en het niet altijd zo simpel is 'minder eten en meer bewegen'. Mijn dochter zal echter niet gebaat zijn bij een bepaalde medische uitkomst uit deze richtlijn, maar hopelijk wel met meer begrip van anderen. Hooguit boegbeeldfunctie bij de patiëntenvereniging NSOG, al hoop ik dat het met name het negatieve stigma rondom obesitas zal helpen verminderen.	Geen
*Van der Kamp*	Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week	Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald	Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker. Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.	In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies.
*De Laat*	Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) Gedetacheerd als onderzoeker (science practitioner) naar Tranzo, Tilburg University voor promotieonderzoek, looptijd januari 2017-mei 2021. Onderzoek naar de implementatie en het effect van de ketenaanpak overgewicht voor kinderen in 's-Hertogenbosch. (24 uur per week, nu tijdelijk 16 uur per week)	Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald)	Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis.	Geen
*Van Leeuwen*	Jeugdarts GGD-HM	Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) Redacteur website https://www.huidinfo.nl/ (onbetaald)	Geen	Geen
*Leysner*	Diëtist Merem Medische Revalidatie	Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk Incidenteel geven van gastlessen Hogeschool Holland betaald	Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest.	Geen
*De Man*	Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies Diëtist bij Diëtisten praktijk Novita Utrecht 8 uur	werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021	Geen	Geen
*Reijnen*	Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond	Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald)	Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever	Geen
*Schalkwijk*	Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week Waarnemend huisarts, zelfstandig, verschillende praktijken, 8 - 16 uur per week	Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar.	Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek).	Geen
*Vreugdenhil*	Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte Universitair Hoofddocent UM	Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Kenmerken van een succesvolle GLI

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen