GLI op maat versus vast GLI-programma
Uitgangsvraag
Is bij de behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar) een gecombineerde leefstijlinterventie op maat (aangepast aan de behoeften en mogelijkheden van kind en gezin) effectiever dan een vast GLI-programma?
Aanbeveling
Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) op maat moet beschikbaar en toegankelijk zijn voor elk kind met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit voor wie een vast GLI-programma niet aansluit op de wensen, behoeftes en mogelijkheden van kind en gezin.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de voorgaande overkoepelende nationale multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van obesitas (Seidell, 2008) werd al geconcludeerd dat bij de keuze van een GLI rekening gehouden moet worden met de individuele kenmerken, wensen, behoeften en mogelijkheden van kind en gezin. Dit uitgangspunt werd bevestigd in het addendum voor kinderen bij deze CBO-richtlijn (Seidell, 2011) en vormde het uitgangspunt voor de nationale Zorgstandaard Obesitas (Seidell, 2010). Dit is in lijn met bijvoorbeeld de in 2006 verschenen en in 2013 herziene NICE-richtlijn (NICE, 2013) en de in 2018 verschenen APA-richtlijn (Llabre, 2018). Sinds ruim een decennium wordt een GLI op maat dus gezien als een mogelijkheid die beschikbaar moet zijn voor kinderen voor wie een vast GLI-programma niet geschikt is.
Tot op heden is er maar één studie die heeft gekeken naar een GLI op maat in vergelijking met een vast GLI-programma. Dat maar weinig studies voldeden aan de zoekcriteria van deze module kan komen doordat er weinig studies gedaan (of in elk geval gerapporteerd) worden waarin gekeken wordt naar de effecten op de langere termijn (minimaal 2 jaar na start). Dit kan onder meer te maken hebben met het feit dat dit arbeidsintensieve studies zijn, drop out een gekend probleem is en dat de desbetreffende zorg zelden vergoede zorg is.
Naast de kleine studiepopulatie heeft de inconsistentie in de studieresultaten en het risico van bias in de studieopzet ertoe geleid dat de kwaliteit van het bewijs in deze module is beoordeeld als zeer laag. Opgemerkt moet worden dat blindering bij leefstijlinterventies niet mogelijk is, waardoor een hoge GRADE-beoordeling niet haalbaar is.
Verder moet opgemerkt worden dat weinig bewijs van effect vanwege weinig studies, niet automatische bewijs van afwezigheid van effect betekent (absence of evidence is not evidence of absence). Integendeel, er is geen bewijs geleverd dat een GLI al dan niet op maat niet werkzaam is.
De werkgroep is daarom van mening dat het van groot belang is dat er bij ieder kind bekeken wordt of een GLI op maat of een vast GLI-programma passender is. Beide soorten GLI kunnen zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden. In alle gevallen geldt dat indien bij het aanbieden van de drie GLI-componenten meerdere professionals zijn betrokken afstemming in de begeleiding van het kind/gezin op inhoud en werkwijze essentieel is. Deze module richt zich op de inhoud en samenstelling van een GLI. De manier waarop dit aanbod kan worden ingericht en aangeboden aan kind/gezin, en de betrokkenheid van zorgverleners hierin, staat beschreven in de module ‘Organisatie van zorg’. De totale voedings- en beweegzorg (alle zorg op het gebied van het aanleren van gezonde voeding- en beweeggedrag bij preventie en behandeling van chronische ziekten) staat beschreven in de Zorgmodule Voeding en de Zorgmodule Beweging.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is van groot belang dat de interventie aansluit bij de individuele mogelijkheden, wensen en behoeften van het kind en het gezin, waarbij aandacht is voor alle componenten. Zo wordt voorkomen dat er vanuit één bepaald perspectief naar de patiënt wordt gekeken. Obesitas bij kinderen kan een gevoelig onderwerp zijn en ieder kind/situatie vergt een aanpak op maat. Gewicht en leefstijl bespreekbaar maken vraagt een empathische, motiverende, niet-stigmatiserende houding van de betrokken professional. De aandachtspunten voor het gesprek zijn weergegeven in de module ‘Praten over gewicht’.
Kosten (middelenbeslag)
Een GLI op maat is waarschijnlijk effectiever en de werkgroep verwacht dat deze dus op langere termijn doelmatiger is dan een vast GLI-programma, wat (zeker in een groepsprogramma), beperkte mogelijkheden zal kennen wat betreft variatie in frequentie, duur, intensiteit en inhoud. Bovendien kan het overconsumptie en niet doelmatig inzetten van (para)medici vermijden met reductie van kosten tot gevolg. Daarbij moet wel rekening gehouden worden dat voor sommige kinderen een groepsprogramma juist goed aansluit op hun individuele behoeften. De kosten zouden niet bepalend moeten zijn voor de keuze tussen een vast GLI-programma en een GLI op maat of een tussenvorm van beide.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn. Het op maat aanbieden van een GLI aan kinderen vraagt van degene die het kind/gezin begeleidt en de GLI samenstelt, coördineert en/of uitvoert de juiste kennis, vaardigheden en hulpmiddelen om dit te kunnen uitvoeren. Hiertoe is de juiste scholing noodzakelijk. Op dit moment worden in Nederland verschillende opleidingen opgericht om deze functie te kunnen uitoefenen en een GLI op maat te kunnen coördineren en/of uitvoeren.
Momenteel is er geen mogelijkheid om alle componenten, en dus het totale aanbod van een GLI, te vergoeden. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener, voor kinderen met obesitas, wat zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Momenteel worden op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas. Deze netwerken richten zich op de netwerkaanpak van obesitas, waarvan de GLI onderdeel is.
In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook de GLI, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. De aanvaardbaarheid is dus goed. Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Er wordt gewerkt aan de financiering van GLI’s en de centrale zorgverlener.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de ernst van de ziekte obesitas en het belang van een GLI als onderdeel van de netwerkaanpak voor kinderen met obesitas dient een GLI beschikbaar te zijn voor elk kind met obesitas (zie de module ‘GLI versus één of twee losse componenten’). Gezien het belang van een behandeling die aansluit bij de wensen, behoeftes en mogelijkheden van het individuele kind en gezin, dient een GLI op maat beschikbaar en toegankelijk te zijn voor kinderen voor wie een vast GLI-programma niet aansluit bij hun wensen, behoeftes en mogelijkheden. De werkgroep doet hiertoe een sterke aanbeveling omdat de lage bewijskracht in dit geval goed verklaarbaar is en het volksgezondheidsbelang zeer groot is. De aanbeveling is tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kan worden aangeboden middels een vast programma, met een vaste vorm en inhoud. Dit zijn vaak groepsprogramma’s, gericht op alle componenten van de GLI (voeding, beweging en gedragsverandering). Een GLI kan ook aangeboden worden middels een programma op maat. Hierbij is de inzet op de componenten van de GLI meer flexibel en aangepast aan de behoefte, wensen en mogelijkheden van het kind en gezin. Dit kan gaan over inhoud, duur, frequentie en intensiteit. De vraag in deze module is of er een toegevoegde waarde is van een GLI op maat ten opzichte van een vast GLI-programma.
Zie voor meer informatie over de GLI de modules ‘GLI versus één of twee losse componenten’, ‘Kenmerken van een succesvolle GLI’ en ‘Organisatie van zorg’.
Introduction
In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.
A combined lifestyle intervention (CLI) can be a fixed program, with a standardized content and method of delivery. These programs are often group programs aimed at all components of a CLI (dietary intake, physical activity and attention for behaviour change). A tailored CLI is also a possibility, where the different components can be offered in a more flexible way according to the needs, wishes and possibilities of the children and their family, with regard to content, duration, frequency and intensity. It is unknown when a personalized program is more beneficial compared to a standardized program.
More information regarding the CLI is described in the modules: ‘CLI versus one or two CLI-components’, ‘characteristics of a successful CLI’ and ‘organization’.
Conclusies
BMI z-score
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of a tailored combined lifestyle intervention compared to a standardized combined lifestyle intervention on BMI z-score in children with obesity.
Sources: (Taylor, 2015) |
Quality of life
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of a tailored combined lifestyle intervention compared to a standardized combined lifestyle intervention on quality of life in children with obesity.
Sources: (Taylor, 2015) |
Comorbidities
|
- GRADE |
None of the included studies reported on the effects of the occurrence of comorbidities after a tailored CLI compared to a standardized CLI in children with obesity. |
Behaviour change (self-management)
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of a tailored combined lifestyle intervention compared to a standardized combined lifestyle intervention on behaviour change in children with obesity.
Sources: (Taylor, 2015) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Children aged 6 to 11 years
Mead (2017) conducted a systematic Cochrane review on the effectiveness of a CLI in children with overweight or obesity aged 6 to 11 years. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until July 2016. Only RCTs and cluster RCTs in children with overweight or obesity with minimal follow-up of 6 months were included. Interventions aimed at the parents (without involving children) were excluded. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention were eligible comparisons. A total of 70 trials were included of which 55 trials were included in the meta-analysis. Of these 20 studies, 12 studies investigated effects after ≥ 2 years (Davoli, 2013; Epstein, 1985a; Epstein, 2000a; Epstein, 2005; Flodmark, 1993; Kalavainen, 2007; Larsen, 2015, Nova, 2001; Saelens, 2013; Taylor, 2015, Waling, 2012; Wifley 2007). Only one study compared a tailored CLI with a fixed CLI (Taylor, 2015).
Taylor (2015) performed a RCT were children with obesity were randomized to a tailored package (n=104) or usual care (n=102). The families in the tailored package attended a single multidisciplinary session to develop specific goals suitable for each family, then met with a mentor each month for 12 months, and every third month for another 12 months to discuss progress and provide support. Families in the usual care group received personalized feedback and generalized advice regarding healthy lifestyles at baseline and 6 months. The mean (SD) age of the children was 6.5±1.4 year in the tailored CLI group and 6.4±1.4 year in the usual care group. Two-years after the start of the intervention change in BMI z-score, weight, waist circumference fat percentage, and behavioural variables were described.
Results
BMI z-score
Children aged 6 to 11 years
Taylor described the mean difference in BMI z-score and found a mean difference of -0.27±0.53 in the tailored package group and -0.12±0.43 in the standardized CLI group, between the baseline and two years follow up. The mean difference between the intervention and control group was -0.15 (95%CI: -0.29 to -0.01) at two years follow up in favor of the tailored CLI. This difference was defined as clinically relevant.
Quality of life
Children aged 6 to 11 years
Taylor (2015) measured the quality of life using the pediatric quality of life questionnaire. The mean difference for physical functioning was 2.8 (95%CI: -1.8 to 7.4) for the tailored package compared to the standard CLI. For emotional and social functioning a mean difference of 0.4 (95%CI: -3.5 to 4.2) and 3.2 (95%CI: -1.3 to 7.7) was reported for the tailored package compared to the standard CLI, respectively. The mean difference for school functioning was 0.3 (95%CI: -3.4 to 4.1) for a tailored package compared to a standardized CLI. Finally, for psychosocial score the mean difference between the tailored package compared to a standardized CLI was 1.4 (95%CI: -1.6 to 4.6). The total quality of life score was not presented. No clinically relevant differences were found.
Comorbidities
There is no evidence comparing a tailored GLI compared to a standardized GLI on the occurrence of comorbidities.
Behaviour change (dietary intake and physical activity)
Children aged 6 to 11 years
Taylor (2015) reported dietary intake at two year follow up and found an increase in fruit and vegetable intake in the tailored package group compared to the standardized GLI with a mean score difference of 1.0 (95%CI: 0.0 to 2.1)) in favor of a tailored CLI. This result was clinically relevant. No clinically relevant difference was found between the groups for the sweet drinks score (-0.2 (95%CI: -0.4 to 0.1)).
Taylor (2015) also reported the mean difference for the tailored CLI compared to the standardized GLI for different aspects of physical activity and found an increase in the counts/min for the accelerometery (mean difference 60 (95%CI: 4 to 115) in favour of the tailored CLI. No clinically relevant differences were found for moderate vigorous physical activity (mean difference: 4 (95%CI: -2 to 9) and sedentary time (min/d) (mean difference: -3 (95%CI:-19 to 12).
Level of evidence of the literature
The level of evidence of the RCT starts high. The level of evidence of BMI z-score, quality of life and behaviour change were downgraded to very low because of risk of bias (-1) and serious imprecision (-2). There was high risk of bias since blinding of the trials was unclear or not possible. Only one study investigated the effect of a tailored CLI, which resulted in serious imprecision. This study (Taylor, 2015) also claims that there was not enough power to detect an association.
No study measured the effect of the occurrence of comorbidities after a tailored CLI compared to a standardized CLI.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)desirable effects of personalized combined lifestyle interventions compared to a fixed combined lifestyle intervention program in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with comorbidities?
P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with comorbidities;
I: (intervention) personalized CLI program (content, duration, frequency and intensity);
C: (comparison) fixed CLI-program;
O: (outcomes) long term effect (≥ two years after start of the intervention) on weight, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake, physical activity).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered weight (BMI z-score) and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 1 July, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. This search strategy was combined with the research question of the CLI compared to one or two elements of the CLI. The systematic literature search resulted in 2291 hits, including 308 systematic reviews and 530 RCTs.
First, systematic reviews were selected focusing on the efficacy of CLI. Studies measuring outcomes ≥ two years after the start of the study were included. 40 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 37 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included. The search strategy of these three systematic reviews was complete up to March 2015. Secondly, 276 RCTs were selected which were published from 2015 onwards. Studies measuring outcomes ≥ two years after the start of the study were included. 32 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.
Results
Three systematic reviews were included studying the effect of CLI in: children aged 0 to 6 years (Colquitt, 2016), children aged 6 to 11 years (Mead, 2017) and children aged 12 to 17 years (Al-Khudairy, 2017). These Cochrane studies had a similar search strategy, but for three different age categories. Out of these systematic reviews, we extracted the data of the individual RCTs which investigated the effect of a CLI on the long term (≥ 2 years). In the study of Colquitt (2016) and Al-Khudairy (2017) none of these RCTs fulfilled these criteria, therefore, only Mead (2017) was included from the three systematic reviews.
Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Al‐Khudairy, L., Loveman, E., Colquitt, J. L., Mead, E., Johnson, R. E., Fraser, H.,... & Azevedo, L. B. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Cochrane database of systematic reviews, (6).
- Colquitt, J. L., Loveman, E., O'Malley, C., Azevedo, L. B., Mead, E., Al‐Khudairy, L.,... & Rees, K. (2016). Diet, physical activity, and behavioural interventions for the treatment of overweight or obesity in preschool children up to the age of 6 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
- Llabre, M. M., Bennett, G., Brantley, P. J., Fiese, B., Gray, J., Nece, P.,... & Bufka, L. (2018). Clinical Practice Guideline for Multicomponent Behavioral Treatment of Obesity and Overweight in Children and Adolescents: Current State of the Evidence and Research Needs from the Guideline Development Panel (GDP) for Obesity Treatment of the American Psychological Association (APA).
- Mead, E., Brown, T., Rees, K., Azevedo, L. B., Whittaker, V., Jones, D.,... & Beardsmore, E. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
- National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Obesity in children and young people: prevention and lifestyle weight management programmes. Quality Standard 94.
- Niemer, S. I. J., Camfferman, R., van Maarschalkerweerd, P., Sijben, M., Seidell, J., & Halberstadt, J. (2019). Praten over gewicht met kinderen en ouders. Een folder voor zorg-, school-, en wijkprofessionals. Amsterdam: Care for Obesity.
- Seidell, J. C., Beer, A. J., & Kuijpers, T. (2008). Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen'. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 152(38), 2071-6.
- Seidell, J., Halberstadt, J. Niemer, S. & Noordam, H. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland.
- Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S. & Noordam, H. (2011). Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland.
- Taylor, R. W., Cox, A., Knight, L., Brown, D. A., Meredith-Jones, K., Haszard, J. J.,... & Williams, S. M. (2015). A tailored family-based obesity intervention: a randomized trial. Pediatrics, 136(2), 281-289.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
|
Taylor, 2015 |
Type of study: RCT
Setting and country: Research center, New Zealand
Funding and conflicts of interest: No conflicts. |
Inclusion criteria: All families with children 4 to 8 years of age with overweight or obesity (BMI $85th percentile)
Exclusion criteria: medical conditions affecting growth),
N total at baseline: Intervention: 104 Control: 102
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 6.5 ± 1.4 C: 6.4 ± 1.4
Sex: I: 44% boys C: 45% boys
BMI0z score I: 1.69 ± 0.50 C: 1.56 ± 0.42
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Tailored Package: The TP condition consisted of a single multidisciplinary consultant session followed by regular, brief contact with a MInT mentor (1 nutritionist, 1 exercise trainer) over the 2-year intervention. The intervention was family-based rather than solely targeting the overweight child. An extensive report was generated before the consultant session using the baseline data and compared with guidelines or published data. All specialists used this report to identify potential targets for change, specific to each family, to guide prioritization. The consultant sessions were 1 to 2 hours long in total, with the family taking the lead in identifying targets for change. Each family then met with their MInT mentor, monthly in year 1 and every 3 months in year 2, typically alternating between faceto- face sessions (30–40 minutes) at the university or in their home and phone calls (5–10 minutes). In these sessions, individual goals were negotiated and relevant resources, based on well-established behavioural strategies, were discussed
Estimated total intervention contact time over the 2-year intervention was 6 to 7 hours per family |
Describe control (treatment/procedure/test):
Usual care (UC) UC families (predominantly mothers only) met with a trained researcher at baseline and 6 months. The first appointment lasted 30 to 45 minutes, and parents received individualized feedback about their child’s diet and activity habits, based on the comprehensive data collected at the screening and baseline appointments.
Generalized advice using publicly available resources suitable for children of this age was then provided about healthy eating, physical activity, and sleep. Parents could ask questions and discuss any aspect in more detail. A second appointment at 6 months reviewed progress, provided support and answered queries. No new information/resources were provided, and these sessions lasted 15 to 30 minutes. Estimated total intervention contact time per family over the 2-year intervention was 45 to 75 minutes. |
Length of follow-up: 2 years
Loss-to-follow-up: Intervention: N=8 Reasons (describe) Not described
Control: n=7 Reasons (describe) Not described |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mean difference (95%CI) BMI z-score –0.12 (–0.20 to –0.04)
Quality of life Physical functioning 2.8 (–1.8 to 7.4) Emotional functioning 0.4 (–3.5 to 4.2) Social functioning 3.2 (–1.3 to 7.7) School functioning 0.3 (–3.4 to 4.1) Psychosocial score 1.4 (–1.6 to 4.6) |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Taylor, 2015 |
Randomization to intervention condition occurred using random block lengths (Stata 12.0, StataCorp) after stratifying for feedback condition. |
Unlikely |
Likely
Participants were not blinded. |
Likely
Care providers were not blinded. |
Likely
Outcome assessors were not blinded. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikley |
|
Exclusietabel |
|
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Selectie systematische reviews |
|
|
Boff, 2017 |
Geen studie naar GLI op maat |
|
Brigden, 2019 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Cai, 2014 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Ciampa, 2010 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Collins, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
De Boudeaudhuij, 2011 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Foster, 2015 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Gori, 2017 |
Design voldoet niet: geen SR van RCTs |
|
Gow, 2020 |
Alleen gericht op zelfbeeld |
|
Hamid, 2019 |
Follow-up < 2 jaar |
|
Ho, 2013 |
Geen studie naar GLI op maat |
|
Holub, 2013 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Johnston, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Jones, 2019 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Kelishadi, 2014 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Liao, 2014 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Marshall, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Martin, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Militello, 2018 |
Design voldoet niet: geen SR van RCTs |
|
Murray, 2018 |
Follow-up < 2 jaar |
|
Niemeier, 2012 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Peirson, 2015 |
Follow-up < 2 jaar |
|
Psaltooulou, 2019 |
Design voldoet niet: geen SR van RCTs |
|
Rajjo, 2017 |
Design voldoet niet: geen SR van RCTs |
|
Rajmil, 2017 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Richardson, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Sargent, 2011 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Schoepe, 2016 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Showell, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Snethen, 2016 |
Geen studie naar GLI op maat |
|
Specchia, 2018 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Thomason, 2016 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Thompson, 2019 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
van der Kruk, 2013 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
van Hoek, 2014 |
Geen studie naar GLI op maat |
|
Vissers, 2016 |
Geen studie naar GLI op maat |
|
Whitlok, 2010 |
I voldoet niet: niet gericht op een GLI |
|
Willmott, 2019 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
RCT selectie (vanaf 2015) |
|
|
Adab, 2018 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Benestad, 2019 |
Geen gepersonaliseerde GLI |
|
Bocca, 2018 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Bruyndonckx, 2015 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Davis, 2016 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Draxten, 2016 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Evans, 2016 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Farpour-Lambert, 2019 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Gerards, 2015 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Gow, 2016 |
Twee verschillende voedingsaspecten. |
|
Haire-Joshu, 2015 |
Geen gepersonaliseerde GLI |
|
Hingle, 2015 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Iaia, 2017 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Jones, 2020 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Kattelmann, 2019 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Kocken, 2016 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Mameli, 2018 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Moores, 2018 |
geen lange termijn effect, pre post evaluatie GLI |
|
Nayak, 2016 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Norman, 2019 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Novotny, 2018 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Seburg, 2016 |
I voldoet niet: geen GLI |
|
Sgambato, 2019 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Stettler, 2015 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Sutherland, 2019 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
van Grieken, 2017 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
|
Wang, 2015 |
Alleen korte termijn effecten, follow up < 2 jaar |
|
Xu, 2015 |
P voldoet niet: geen kinderen met obesitas |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-06-2022
Laatst geautoriseerd : 14-06-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
- Nederlandse Stichting Over Gewicht
- Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
- Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
- J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
- R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
- L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
- E.J. (Emily) Janssen, V&VN
- A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
- J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
- R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
- S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
- F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
- R. (Ramona) Leysner, NVD
- M.M.M. (Monique) de Man, NVD
- M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
- A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
- A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK
Klankbordgroep
- J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
- F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
- M. (Marianne) Berger, NJI
- M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
- T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
- M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
- E. (Ernst) van Heurn, NVvH
- N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
- L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
- K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
- M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
- S. (Suzanne) Pieper, JOGG
- A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
- D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
- M. (Marjolein) Wiegman, NJI
Met ondersteuning van
- Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Seidell |
Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte |
Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam |
Geen |
Geen |
|
Halberstadt |
Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam |
Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie |
Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard. |
Geen |
|
Bakker |
Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam |
Geen |
Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
|
Van Ginkel |
GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN. |
Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald |
Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare. |
Geen |
|
Janssen E. |
Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssens A. |
Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)
|
Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)
Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald) |
Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452). |
Geen |
|
Jubels-Hartenboer |
Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. |
Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. |
Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. |
Geen |
|
Van der Kamp |
Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week
|
Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald |
Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.
Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.
Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. |
In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies. |
|
De Laat |
Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) |
Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald) |
Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Jeugdarts GGD-HM |
Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Leysner |
Diëtist Merem Medische Revalidatie |
Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk |
Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest. |
Geen |
|
De Man |
Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies |
werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021 |
Geen |
Geen |
|
Reijnen |
Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond |
Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald) |
Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever |
Geen |
|
Schalkwijk |
Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week |
Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar. |
Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek). |
Geen |
|
Vreugdenhil |
Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte |
Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.