Aanpakken psychosociale factoren versus GLI
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van het aanpakken van bijdragende psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar), tijdens, vooraf of na een gecombineerde leefstijlinterventie, of in plaats van een gecombineerde leefstijlinterventie?
Aanbeveling
Houd bij de behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen rekening met bijdragende psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas: maatwerk is essentieel.
Kijk per situatie of de behandeling van de psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas nodig is. Besteed aandacht aan psychosociale factoren, maar deze hoeven de behandeling van obesitas, middels een GLI, niet in de weg te staan.
Overweeg indien er vanwege ernstige bijdragende psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas onvoldoende draagkracht/veerkracht is binnen het gezin voor een GLI, om de bijdragende psychosociale factoren éérst te behandelen en pas daarna aan de slag te gaan met een GLI.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Een duurzame leefstijlverandering vraagt meer dan ondersteuning gericht op voeding, beweging en slaap. Als professional is het belangrijk om te beseffen dat bij het kind, en het gezin waarin het opgroeit, vaak meerdere problemen kunnen spelen. Denk aan psychosociale problemen bijvoorbeeld als gevolg van geldzorgen of bijvoorbeeld psychische problematiek bij ouders/verzorgers. Psychosociale factoren van kind en/of ouders/verzorgers die een duurzame gedragsverandering in de weg staan of juist kunnen ondersteunen dienen in kaart te worden gebracht. Hoe dit gedaan kan worden, staat beschreven in de ‘Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning’ (Koetsier, 2021b) bij stap 2 ‘Vaststellen wat er speelt bij kind en gezin’ van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht zoals beschreven in het ‘Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas’ (Sijben, 2018). Over het effect op gedrag, gewicht, kwaliteit van leven of co-morbiditeiten van het behandelen van de bijdragende psychosociale factoren in vergelijking met een GLI bij kinderen met obesitas is geen literatuur beschikbaar. Ook is er geen literatuur over de timing van de behandeling van deze bijdragende factoren: voor, tijdens of na een GLI. De werkgroep heeft daarom ook naar ander bewijs gekeken. In 2018 heeft het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) een rapport gepubliceerd over opvoeding en psychosociale factoren in interventies bij kinderen met overgewicht en obesitas (van den Hof, 2018). Dit NJI-rapport beschrijft psychosociale problemen die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van overgewicht en psychosociale problemen die kunnen ontstaan door overgewicht. De overwegingen en aanbevelingen van de voorliggende module zijn gebaseerd op het literatuuronderzoek uit het NJI-rapport (Hof, 2018), ervaringen van de werkgroep en het ‘Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas’.
Wel of geen GLI bij psychosociale problematiek
In stap 2 van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld GIZ, om te kijken naar het hele functioneren van het kind in relatie tot opvoeding, ontwikkeling en omgeving, en van de obesitasspecifieke ‘Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning’ (Koetsier 2021b) die helpt inzicht te krijgen in onder meer psychosociale factoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van overgewicht of obesitas bij het kind en die van belang kunnen zijn bij het samen opstellen van een plan van aanpak. Succesvolle toeleiding naar en afronding van een leefstijlinterventie gebeurt pas als de bijdragende psychosociale factoren overwegend faciliterend zijn en/of opwegen tegen de belemmerende factoren (Grootens, 2017; Grootens, 2018; Grootens, 2020). Er moet aandacht zijn voor de psychosociale factoren bij ouders/verzorgers en kinderen. De aanwezigheid van psychosociale factoren hoeft een behandeling middels een GLI niet in de weg te staan. Dit hangt af van de situatie en is afhankelijk van het individuele kind en het gezin.
Tot op heden is er geen onderzoek gedaan waaruit blijkt dat het aanpakken van de bijdragende psychosociale factoren ingezet kan worden in plaats van een GLI.
De werkgroep is daarom van mening dat er nog geen wetenschappelijke onderbouwing is om in plaats van een GLI alleen in te zetten op psychosociale problematiek.
De werkgroep ziet binnen de GLI wel mogelijkheden om bepaalde psychosociale factoren aan te pakken. Het ontwikkelen van een gezond eet- en beweegpatroon zorgt bovendien ook op de lange termijn voor een veerkrachtiger en gezonder individu. Waardoor het kind en/of het gezin beter in staat zouden kunnen zijn de psychosociale problematiek aan te pakken.
Timing van de GLI
Als er eerst wordt gestart met een GLI kan het zijn dat kinderen met psychosociale problemen meer moeite hebben om de gedragsveranderingen uit interventies toe te passen (Wu, 2013). Teleurstelling en een falende GLI is niet wenselijk voor het zelfbeeld. Het uitstellen van een GLI kan daarentegen resulteren in een toename in gewicht en daarmee resulteren in een langere weg terug. Daarnaast is sommige problematiek, zoals financiële problemen, niet snel op te lossen. Het is mogelijk dat coping-strategieën die aangeleerd worden bij het aanpakken van het gewicht, ook effectief zijn voor het aanpakken van sommige bijdragende psychosociale factoren.
Het gaat dus om maatwerk waarbij de situatie van het kind en de draagkracht/veerkracht van het gezin voorop staat en de behandelstrategie bepaalt. Als er sprake is van ernstige psychosociale problematiek die belemmerend is voor een GLI, zoals bijvoorbeeld ernstige angstklachten of een depressie, is het belangrijk dat deze klachten worden behandeld vóórdat men aan de slag gaat met een interventie tegen obesitas (Van Mil, 2015). Ook kan ernstige problematiek tussen ouders/verzorgers, zoals vechtscheidingen, een contra-indicatie zijn voor het starten van een GLI. Het is belangrijk om altijd de (bio)medische en psychosociale factoren te verkennen en hier rekening mee te houden in het begeleidingsproces. Tot slot kan het waardevol zijn om in aanvulling op een GLI (op voorhand, gelijktijdig of erna) ook hulp te bieden voor psychosociale problematiek, waarbij rekening gehouden moet worden met de behoeften, wensen en mogelijkheden van kind en gezin.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Kinderen en hun ouders/verzorgers willen een interventie die voor hen het beste werkt en willen goede informatie krijgen over de kansen op het behalen van (samen opgestelde) doelen. Op basis van de informatie uit de literatuur is het lastig om een dergelijke inschatting te maken. Daarnaast is dit sterk afhankelijk van de situatie. In het algemeen is het van belang dat de zorg-/hulpverlener samen met de ouders/verzorgers en de kinderen bepaalt welke verandering, op welk moment en op welke wijze, doorgevoerd kan worden. Hierbij is de Gezamenlijke Inschatting Zorgbehoefte (GIZ) een transparante methode die zorgt voor een gezamenlijke inventarisatie van zaken die goed gaan, onderwerpen waar ouders/jeugdigen vragen of zorgen over hebben. Daarbij bevordert de GIZ het proces van het samen beslissen over passende ondersteuning (Bontje, 2018; NCJ 2021).
Kosten (middelenbeslag)
Het aanpakken van bijdragende psychosociale factoren kan de GLI doelmatiger maken. De kosten op korte termijn zullen dan hoger zijn maar op de lange termijn waarschijnlijk lager uitvallen. Het is onduidelijk of de timing van deze interventie (voor, tijdens of na de GLI) invloed heeft op de kosten. De kosten worden vanuit verschillende bronnen gefinancierd, zoals zorgverzekeraars en budget binnen een gemeente.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In het signaleren en aanpakken van de psychosociale factoren speelt de Jeugdgezondheidszorg, waaronder de CZV, een belangrijke rol. De behandeling gericht op het aanpakken van bijdragende psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas wordt veelal vergoed, maar dit is afhankelijk van de situatie. Sommige problematiek, zoals financiële problemen, is niet snel op te lossen. Het is belangrijk dat bij het bespreken van het behandelplan ouders/verzorgers voldoende tijd en aandacht hebben voor de benodigde veranderingen, openstaan voor het verbeteren van de eigen vaardigheden en volledig achter de behandeling staan.
Momenteel is er geen structurele vergoeding voor een GLI voor kinderen met obesitas. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener voor kinderen met obesitas. Dit zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie van de netwerkaanpak. In veel plaatsen in Nederland worden de benodigde netwerken ingericht van waaruit een netwerkaanpak met een CZV en een GLI in samenhang kunnen worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas.
Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen literatuur gevonden die het effect beschrijft van het aanpakken van de bijdragende psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van obesitas als vervanging voor de GLI. Het is belangrijk dat de gekozen behandelstrategie afgestemd wordt met het kind (en ouders/verzorgers), en dat er voldoende draagkracht is binnen het gezin. Daarbij staat de situatie van het kind en de draagkracht/veerkracht van het gezin voorop. Er moet altijd rekening gehouden worden met de psychosociale factoren maar deze hoeven een GLI niet in de weg te staan. Bij ernstige psychosociale problematiek kan gekozen worden om deze eerst aan te pakken of te behandelen, alvorens een GLI uitgevoerd wordt. Het kan echter zijn dat het oplossen van de psychosociale problematiek dusdanig lang zal duren dat starten met de GLI, ondanks de mogelijk verminderde doelmatigheid, toch noodzakelijk is. Maatwerk is essentieel bij zowel de behandeling van de bijdragende psychosociale factoren als bij de behandeling van obesitas.
De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) is een behandeling bestaande uit interventies gericht op de componenten voeding en bewegen met aandacht voor gedragsverandering welke in samenhang worden aangeboden (Seidell, 2010; van der Meer, 2009). De GLI is de eerste keuze voor de behandeling van kinderen met obesitas (van der Valk, 2017) (zie de module ‘GLI versus één of twee componenten’).
Obesitas kan een symptoom zijn van onderliggende (psychosociale) problemen. Bij psychosociale factoren gaat het om een combinatie van psychische factoren (zoals zelfbeeld, stemming, welbevinden en trauma’s) en sociale factoren (zoals omgang met leeftijdsgenoten/sociale relaties, school/werk, instanties) en de interactie daartussen. Sociale factoren kunnen op verschillende niveaus een rol spelen, zoals relatie met ouders/verzorgers, relatie met leeftijdgenoten/collega’s, relatie met instanties en sociaaleconomische positie. Psychosociale factoren interacteren ook met (bio)medische factoren en leefstijlfactoren (zoals eten, bewegen en slapen). Psychosociale problematiek kan invloed hebben op het succes van de GLI. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van schulden of psychische problematiek bij de ouders/verzorgers, dan kunnen ouders/verzorgers de vaardigheden van een interventie mogelijk niet of beperkt toepassen in het dagelijks leven (van den Hof, 2018; Frohlich, 2011; Moens, 2010). Het is daarom belangrijk dat deze voorafgaand aan de GLI in kaart worden gebracht, bijvoorbeeld zoals beschreven in de ‘Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning’ (Koetsier, 2021a; Koetsier, 2021b) (zie de modules ‘Diagnostiek’ en ‘Organisatie van zorg’).
Het ‘Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas’ geeft aan dat prioritering, de volgorde waarin de problemen worden aangepakt, belangrijk is. Bij zwaardere psychosociale problematiek is, voorafgaand of parallel aan een gedragsverandering op het gebied van leefstijl, aandacht nodig voor andere factoren voordat er ruimte komt bij gezinsleden om een andere leefstijl duurzaam te integreren in hun dagelijkse leven (zie de modules ‘Organisatie van zorg’ en ‘Diagnostiek’). Het is nog onbekend wat de optimale volgorde is. Dus of deze psychosociale factoren aangepakt moeten worden tijdens, vooraf of na de GLI, of in plaats van de GLI.
Introduction
In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.
A combined lifestyle intervention (CLI) is a treatment that consists of interventions, offered in coherence, aimed at three components: dietary intake, physical activity and attention for behaviour change (Seidell, 2010; van der Meer, 2009). The CLI is the first choice for the treatment of obesity in children (van der Valk, 2017) (see module ‘GLI versus one or two components’).
Obesity could be a symptom of underlying (psychosocial) problems. Psychosocial factors are a combination of psychological factors (such as self-image, mood, well-being and trauma) and social factors (such as interaction with peers/ social relations, school/ work, authorities) and the interaction between these factors. Social factors can play a role at different levels, such as relationship with parents/family, relationship with peers/colleagues, relationship with authorities, and socio-economic position. Psychosocial factors also interact with biomedical and lifestyle factors (such as eating, physical activity, and sleeping). Presence of psychosocial problems can influence the success of a CLI. For example, if there are debts or psychological problems of the parents, then parents may not be able to apply the skills of an intervention in their daily life or to a limited extent (van den Hof, 2018; Frohlich, 2011; Moens, 2010). Therefore it is important to recognize psychosocial problems prior to the start of a CLI, as described in the directory for the psychosocial and lifestyle exploration (Koetsier, 2021a; Koetsier, 2021b) (see modules ‘diagnostics’ and ‘organization’).
The ‘National model for integrated care for childhood overweight and obesity’ indicates that prioritization, the order in which the problems are tackled, is important. If more severe psychosocial problems are present, the children (and their parents) may not have the room to integrate a different lifestyle on the long term (see module 'organization' and module 'diagnostics'). It is still unknown what the optimal sequence is, whether these factors should be treated during, before or after the CLI, or instead of the CLI.
Conclusies
BMI
|
- GRADE |
None of the studies compared the effects of interventions focusing on psychosocial factors versus CLI on BMI in children with obesity. |
Quality of life
|
- GRADE |
None of the studies compared the effects of interventions focusing on psychosocial factors versus CLI on quality of life in children with obesity. |
Comorbidities
|
- GRADE |
None of the studies compared the effects of interventions focusing on psychosocial factors versus CLI on occurrence of comorbidities in children with obesity. |
Behaviour change (physical activity and dietary intake)
|
- GRADE |
None of the studies compared the effects of interventions focusing on psychosocial factors versus CLI on behaviour change in children with obesity. |
Samenvatting literatuur
There is no evidence comparing the effect of an intervention focusing on psychosocial problems compared to a CLI.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)desirable effects of interventions focusing on psychosocial factors compared to CLI in the treatment of children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities?
P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors or comorbidities;
I: (intervention) interventions focusing on: household income, (socio) economic factors, domestic violence, childhood trauma, childhood abuse, trauma exposure, psychosocial well-being, psychosocial problems, bullying, depression, mental health;
C: (comparison) combined lifestyle intervention (CLI);
O: (outcomes) effect on weight, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake, physical activity).*
* In the majority of the modules, a minimum follow up period of two years was used. We expected that the number of available studies was limited, so we have removed this requirement.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered weight (BMI z-score) and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, the working group defined a statistically significant difference as equal to a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 10 February, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. This search strategy was combined with the research question of a tailored CLI compared to a standardized CLI. The systematic literature search resulted in 364 hits, including 34 systematic reviews, 122 RCTs, and 208 observational studies. Based on title and abstract screening no study was selected for inclusion.
Referenties
- Bontje, M. (2018). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoeften (GIZ-methodiek)'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies.
- Fröhlich, G., Pott, W., Albayrak, Ö., Hebebrand, J., & Pauli-Pott, U. (2011). Conditions of long-term success in a lifestyle intervention for overweight and obese youths. Pediatrics, 128(4), e779-e785.
- Grootens, R., Van den Eynde, E., Halberstadt, J., Niemer, S., Seidell, J. C., & Dedding, C. (2017). Rapportage Toeleiding naar en voltooiing van leefstijlinterventies voor kinderen met overgewicht en obesitas. Amsterdam: Care for Obesity en Athena Instituut.
- Grootens, R., Van den Eynde, E., Halberstadt, J., Niemer, S., Seidell, J. C., & Dedding, C. (2018). Tipsheet: Wat zorgt ervoor dat kinderen met overgewicht of obesitas een leefstijlinterventie starten en afmaken? Amsterdam: Care for Obesity en Athena Instituut.
- Grootens-Wiegers, P., van den Eynde, E., Halberstadt, J., Seidell, J. C., & Dedding, C. (2020). The ‘Stages towards Completion Model’: what helps and hinders children with overweight or obesity and their parents to be guided towards, adhere to and complete a group lifestyle intervention. International journal of qualitative studies on health and well-being, 15(1), 1735093.
- Koetsier, L. W., van Mil, M. M. A., Eilander, M. M. A., van den Eynde, E., Baan, C.A., Seidell, J. C., & Halberstadt, J. (2021a). Conducting a psychosocial and lifestyle assessment as part of an integrated care approach for childhood obesity: experiences, needs and wishes of Dutch healthcare professionals. BMC Health Services Research, 21(1), 1-11.
- Koetsier, L. W., van den Eynde, E., Eilander, M. M. A. van Mil, E., van der Velde, M., de Vries, R., Baan, C.A., Seidell, J. C., & Halberstadt, J. A psychosocial and lifestyle assessment for childhood obesity – results of a scoping literature review and focus groups with experts in the field. (in voorbereiding).
- Koetsier, L. W., van den Eynde, E., Eilander, M. M. A., van Mil, E., van der Velde, M., Baan, C. A., Seidell, J. C., & Halberstadt, J. (2021b). Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning binnen de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Amsterdam: Care for Obesity.
- Moens, E., Braet, C., & Van Winckel, M. (2010). An 8-year follow-up of treated obese children: children’s, process and parental predictors of successful outcome. Behaviour research and therapy, 48(7), 626-633.
- NCJ. (2021). GIZ-methodiek. Geraadpleegd via https://www.ncj.nl/giz/.
- Van den Hof, V., de Veld, D., & Zoon, M. (2018). Overgewicht. Wat werkt bij kinderen en jongeren met overgewicht en obesitas? Een review gericht op opvoeding en psychosociale factoren in interventies.
- Van der Valk, E., Savas, M., Burgerhart, J. S., de Vries, M., van den Akker, E., & van Rossum, L. (2017). Obesitas in de spreekkamer: Eerst diagnostiek en daarna effectieve behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 161(51).
- Van Mil, E., & Struik, A. (2015). Overgewicht en obesitas bij kinderen. Verder kijken dan de kilo’s. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
- Wu, Y. P., & Steele, R. G. (2013). Predicting health-related quality of life from the psychosocial profiles of youth seeking treatment for obesity. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 34(8), 575-582.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-06-2022
Laatst geautoriseerd : 14-06-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
- Nederlandse Stichting Over Gewicht
- Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
- Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
- J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
- R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
- L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
- E.J. (Emily) Janssen, V&VN
- A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
- J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
- R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
- S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
- F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
- R. (Ramona) Leysner, NVD
- M.M.M. (Monique) de Man, NVD
- M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
- A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
- A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK
Klankbordgroep
- J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
- F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
- M. (Marianne) Berger, NJI
- M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
- T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
- M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
- E. (Ernst) van Heurn, NVvH
- N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
- L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
- K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
- M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
- S. (Suzanne) Pieper, JOGG
- A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
- D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
- M. (Marjolein) Wiegman, NJI
Met ondersteuning van
- Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Seidell |
Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte |
Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam |
Geen |
Geen |
|
Halberstadt |
Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam |
Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie |
Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard. |
Geen |
|
Bakker |
Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam |
Geen |
Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
|
Van Ginkel |
GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN. |
Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald |
Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare. |
Geen |
|
Janssen E. |
Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssens A. |
Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)
|
Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)
Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald) |
Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452). |
Geen |
|
Jubels-Hartenboer |
Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. |
Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. |
Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. |
Geen |
|
Van der Kamp |
Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week
|
Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald |
Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.
Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.
Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. |
In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies. |
|
De Laat |
Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) |
Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald) |
Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Jeugdarts GGD-HM |
Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Leysner |
Diëtist Merem Medische Revalidatie |
Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk |
Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest. |
Geen |
|
De Man |
Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies |
werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021 |
Geen |
Geen |
|
Reijnen |
Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond |
Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald) |
Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever |
Geen |
|
Schalkwijk |
Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week |
Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar. |
Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek). |
Geen |
|
Vreugdenhil |
Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte |
Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.