Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Initiatief: C4O/VU / PON Aantal modules: 14

Gezinsaanpak

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van een gezinsaanpak (ouders/verzorgers erbij betrekken) bij gecombineerde leefstijlinterventies ter behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar), ten opzichte van behandeling van alleen het kind?

Aanbeveling

Betrek ouders/verzorgers bij de voorbereiding en uitvoering van een GLI voor kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Verricht vooraf onderzoek naar de psychosociale en leefstijlfactoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand houden van de obesitas en maak daarbij gebruik van bijvoorbeeld de obesitasspecifieke ‘Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning’ voor stap 2 ‘Vaststellen wat er speelt bij kind en gezin’ van het 'Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas'.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de beschikbare studies is de bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten BMI z-score en kwaliteit van leven beoordeeld als zeer laag, mede door de kleine studiepopulaties en het risico op bias in de studieopzet. Hierbij moet worden opgemerkt dat blindering bij leefstijlinterventies vaak niet mogelijk is, waardoor een hoge GRADE-beoordeling niet mogelijk was. Daarnaast voldeden er weinig studies aan de zoekcriteria van deze module. Dit kan onder meer komen door de afwezigheid van lange termijn studies (minimaal 2 jaar na start van de interventie) op het effect van een gezinsaanpak bij GLI’s. Een groot aantal artikelen voldeed niet aan de selectiecriteria, omdat de interventies niet werden aangeboden als behandeling voor kinderen met obesitas of overgewicht, maar vaak preventief werden ingezet voor grotere groepen kinderen op onder meer scholen. Daarnaast bevatten veel studies enkelvoudige interventies die zich uitsluitend richtten op alleen voeding of alleen beweging. Bij de studies die wel een GLI als behandeling aanboden, werden de ouders/verzorgers op verschillende manieren betrokken bij de verschillende onderdelen van de GLI. Hierdoor is het onduidelijk welke vorm van gezinsaanpak binnen een volledige GLI het meest effectief is.

 

In de eerder gepubliceerde nationale multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van obesitas (Seidell, 2008), werd geconcludeerd dat een interventie een beter effect leek te hebben op de gedragsverandering van kinderen, als de ouder(s) de hoofdverantwoordelijkheid in de gedragsverandering neemt (Golan, 1998a; Wadden, 1990; Israel, 1994; Israel, 1985; Epstein, 1987; Epstein, 1981). Hierom wordt geadviseerd dat ouders/verzorgers bij de behandeling van kinderen met obesitas worden betrokken en dat de eet- en leefgewoonten van het gehele gezin centraal staan tijdens de interventie (Seidell, 2008). Bij gedragsinterventies wordt het aanbevolen om ouders/verzorgers te laten fungeren als rolmodel (Seidell, 2008). Deze bevindingen worden bevestigd in de Nationale Zorgstandaard Obesitas (Seidell, 2010), waarin wordt aanbevolen dat de gezinsaanpak centraal staat bij de gecombineerde leefstijl interventie voor kinderen. Gedurende de interventie wordt geadviseerd rekening te houden met de leeftijd van het kind, de gezinssituatie en de opvoedstijl van de ouders/verzorgers.

 

Dit is ook in lijn met de NICE-richtlijn (NICE, 2015) en APA-richtlijn (Llabre, 2018) waarin wordt beschreven dat het belangrijk en mogelijk ook effectiever is als ouders/verzorgers worden betrokken bij de interventies voor kinderen met obesitas. Dat de interventie mogelijk effectiever wordt als verzorgers worden betrokken bij de interventie, berust voornamelijk op de redenering dat (jonge) kinderen afhankelijk zijn van hun ouders/verzorgers met betrekking tot leefstijl. Zo is het dieet van (jonge) kinderen voornamelijk afhankelijk van de kennis van verzorger(s) over gezonde voeding en van de keuzes die worden gemaakt tijdens het doen van de boodschappen en het koken. Het betrekken van de ouders/verzorgers bij een GLI-programma kan zorgen voor betere kennis over een gezonde leefstijl, wat vervolgens kan leiden tot gezondere keuzes voor het kind (Van den Eynde, 2020). Daarnaast rapporteerde een systematische literatuurstudie uit 2016 die 26 studies includeerde dat het betrekken van het gezin tijdens een interventie voor jeugdigen tussen 10 en 19 jaar een belangrijke rol speelt bij het gewichtsverlies van de participanten (De Melo, 2016). Deze studie had echter een korte follow-up tijd. Verder is het belangrijk om te benoemen dat, ondanks dat er geen bewijs is gevonden voor een positief lange termijneffect van een gezinsaanpak op de behandeling van kinderen met obesitas, dit niet tot de conclusie leidt dat er geen effect aanwezig is. Er is namelijk ook geen duidelijk bewijs gevonden dat een gezinsaanpak geen toegevoegde waarde heeft bij het behandelen van kinderen met obesitas. Ook laat de praktijk zien dat het onvermijdelijk is om ouders/verzorgers (gedeeltelijk) te betrekken bij een GLI voor hun kind en dat dit vaak tot positieve gedragsveranderingen leidt. Het is nog onduidelijk welke vorm van ouderparticipatie het meest effectief is tijdens een GLI voor kinderen met obesitas. In de literatuur wordt al langere tijd geadviseerd om ouders/verzorgers te betrekken bij de behandeling van kinderen met obesitas. Echter, deze oudere studies includeerden geen complete GLI’s, maar richtten zich voornamelijk op één of twee componenten van een gecombineerde leefstijlinterventie.

 

Ouders/verzorgers kunnen een belangrijke rol spelen bij een gedragsverandering met betrekking tot de leefstijl bij kinderen. Ondanks dat het nog onbekend is welke manier van het betrekken van de ouders/verzorgers het meest effectief is bij de GLI-behandeling van kinderen met obesitas, is er in de praktijk overeenstemming dat er onderwerpen met betrekking tot leefstijl en gedragsverandering moeten worden besproken met de ouders/verzorgers tijdens stap 2 ‘Vaststellen wat er speelt bij kind en gezin’ van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Een gezaghebbende opvoedingsstijl zou bevorderend werken voor een normaal gewicht terwijl een autoritaire, permissieve en verwaarlozende opvoedingsstijl de kans op overgewicht vergroot (Rhee, 2005; Rhee, 2006; Sleddens, 2010; Sleddens, 2011). Een studie uit 2010 liet zien dat opvoedpraktijken zoals monitoren, het goede voorbeeld geven, het belonen van goed gedrag en het aanleren van manieren waarop ouders/verzorgers het gedrag van kinderen in goede banen kunnen leiden goede resultaten lieten zien (Kitzman-Ulrich, 2010). Bij leefstijlinterventies gericht op de ouders/verzorgers en het kind lijkt het bespreekbaar maken van de gewichtsverandering van de ouders/verzorgers een positief effect te hebben op het gewichtsverlies van het kind. Met andere woorden, hoe meer gewicht de verzorger verliest, hoe groter de kans dat het kind ook gewicht verliest tijdens de interventie (Wrotniak, 2004; Goldschmidt, 2014). Kitzman-Ulrich (2010) raadt in zijn artikel ook aan om verzorger(s) te betrekken bij de interventie waar mogelijk. Enkele concrete voorbeelden hiervan zijn: het aanwezig laten zijn van de verzorger(s) bij de sessies, op de hoogte stellen van de aanpak en advies geven over de voeding en voedselbereiding. Hierbij kan het verstandig zijn om verzorger(s) en kinderen zoveel mogelijk samen verantwoordelijkheid te laten dragen voor het resultaat van de aanpak.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is van groot belang dat de interventie met gezinsaanpak aansluit bij de individuele mogelijkheden, wensen en behoeften van het kind en het gezin, waarbij aandacht is voor alle componenten van de GLI. Obesitas bij kinderen kan een gevoelig onderwerp zijn voor zowel kind als ouders/verzorgers. Gewicht en leefstijl bespreekbaar maken vraagt een empathische, motiverende, niet-stigmatiserende houding van de betrokken professional (zie de module ‘Praten over gewicht’). Kinderen die bijvoorbeeld zelfstandiger zijn in het maken van keuzes of bereiden van maaltijden hebben wellicht de voorkeur om zelf meer regie te hebben over het proces waardoor de rol van ouders/verzorgers in het proces mogelijk anders is. Jongere kinderen of kinderen die meer afhankelijk zijn van hun verzorger(s) hebben meer behoefte of noodzaak aan regie vanuit de ouders/verzorgers. Ook ouders/verzorgers kunnen zelf de voorkeur geven aan een minder betrokken rol tijdens de GLI van hun kind. Het is belangrijk voor de zorgverleners om altijd vraaggestuurd te werken vanuit de GLI en een passend aanbod voor het gezin te creëren met als uitgangsprincipe de betrokkenheid van ouders/verzorgers in een nader te bepalen vorm / passend bij de wensen van het gezin. Eventuele belemmerende of bijdragende factoren binnen het gezin kunnen tijdens stap 2 ‘Vaststellen wat er speelt’ van aanpak Kind naar Gezonder Gewicht al in kaart worden gebracht om zo de GLI hierop aan te passen (zie de modules ‘Diagnostiek’, ‘Aanpakken psychosociale factoren versus GLIenOrganisatie van zorg). De interventies gericht op ouders/verzorgers en kind kunnen zowel individueel als op groepsniveau worden aangeboden. Ook kan er gekozen worden voor gescheiden interventies voor kinderen en de ouders/verzorgers. Hierbij is het belangrijk dat er wordt gelet op het creëren van een veilige situatie voor iedere deelnemer.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het is aannemelijk dat een GLI met daarbij een gezinsaanpak op langere termijn effectiever en doelmatiger is dan een GLI zonder gezinsaanpak. Het apart behandelen van kinderen en ouders/verzorgers is waarschijnlijk tijdsintensiever en dus kostbaarder. Bovendien wordt er bij een GLI waarbij het gehele gezin wordt betrokken overconsumptie van (para)medici vermeden, met mogelijke reductie van kosten tot gevolg. De centrale zorgverlener speelt hierbij een belangrijke rol. Goede inzet van de centrale zorgverlener en het onderling goed afstemmen en in kaart brengen van zorg aan volwassenen en kinderen binnen het gezin, kunnen mogelijke kosten sparen. Een GLI waarbij het hele gezin wordt betrokken, is mogelijk tijdsintensiever voor de (para)medici op korte termijn en daardoor nemen de kosten mogelijk eerst toe. Echter, op de lange termijn kan het mogelijk kosten-effectiever zijn.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn.

 

Momenteel is er geen structurele vergoeding voor een GLI met of zonder gezinsaanpak voor kinderen met obesitas. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener voor kinderen met obesitas. Dit zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Momenteel worden op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas. Deze netwerken richten zich op de netwerkaanpak van obesitas, waarvan de GLI onderdeel is.

 

In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook de GLI, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Er wordt gewerkt aan de financiering van de GLI en de centrale zorgverlener.

 

Het op maat aanbieden van een GLI aan kinderen vraagt van degene die het kind/gezin begeleidt en de GLI samenstelt en coördineert en/of uitvoert de juiste kennis, vaardigheden en hulpmiddelen om dit te kunnen uitvoeren. Hiertoe is de juiste scholing noodzakelijk. Op dit moment worden in Nederland verschillende opleidingen opgericht om deze functie te kunnen uitoefenen en een GLI op maat te kunnen coördineren en/of uitvoeren.

 

Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks het ontbreken van onderbouwende wetenschappelijke literatuur van hoge kwaliteit, laten veel richtlijnen en adviesdocumenten goede praktijkresultaten zien van het betrekken van het gezin bij een GLI gericht op kinderen met obesitas. Gezien het belang van een behandeling op maat, is het belangrijk om ouders/verzorgers hierbij te betrekken. Hiermee kan worden ingespeeld op de behoeften en mogelijkheden van het kind en gezin, maar ook eventuele problematiek binnen het gezin. Obesitas is sterk geassocieerd met de leefstijl van het kind, en deze is wederom afhankelijk van de leefstijl en kennis en vaardigheden van de ouders/verzorgers. Verder zijn de ouders/verzorgers verantwoordelijk voor het aanbod van bijvoorbeeld voedsel en beweegactiviteiten en het vaststellen van bedtijd et cetera.

 

De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.

Onderbouwing

In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van een gezinsaanpak binnen een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) bij kinderen met obesitas ten opzichte van een individuele benadering in een GLI bij deze doelgroep. Binnen GLI’s is er grote variatie tussen de interventies met betrekking tot een individuele benadering of een gezinsaanpak. Het effect van een gezinsaanpak binnen een GLI bij kinderen met obesitas is nog niet helder weergegeven, met name de lange termijneffecten zijn nagenoeg onbekend. In de praktijk wordt een gezinsaanpak vaak verkozen boven een individuele benadering bij het behandelen van kinderen. Dit kan te maken hebben met het praktische aspect dat kinderen nog erg afhankelijk zijn van hun ouder(s)/verzorger(s) of het kan de voorkeur zijn van de zorgverlener. Heldere en betrouwbare onderzoeksgegevens ontbreken nog voor dit onderwerp binnen een GLI.

 

In deze module wordt de term kinderen met obesitas gehanteerd, maar hier gaat het om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Introduction

In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.

 

Little research has been done into the effect of a family approach within a combined lifestyle Intervention (CLI) in children with obesity compared to an individual approach in a CLI. Within CLIs, there is great variation between the interventions with regard to an individual approach or a family approach. The effect of a family approach within a CLI in children with obesity has not yet been clearly shown, the long-term effects in particular remain unclear. In practice, a family approach is often preferred over an individual approach in the treatment of children. This may be due to practical reasons as children are still very dependent on their parent(s)/caregiver(s), or it could be the preference of the care provider. Clear and reliable studies on the effect of a family approach within a within a GLI are lacking.

BMI z-score

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effect is of parent involvement in a combined lifestyle intervention compared no parent involvement on BMI z-score in children with obesity.

 

Sources: (Epstein, 2000; Kalavainen, 2011)

 

Quality of life

-

GRADE

None of the included studies described the long-term effect of parent involvement in a combined lifestyle intervention compared no parent involvement on quality of life in children with obesity.

 

Comorbidities

Skinfold thickness

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effect is of parent involvement in a combined lifestyle intervention compared no parent involvement on skinfold thickness in children with obesity.

 

Sources: (Flodmark, 1993)

 

Bahaviour change

Total behaviour problems

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effect is of parent involvement in a combined lifestyle intervention compared no parent involvement on behaviour problems in children with obesity.

 

Sources: (Epstein, 2000)

 

Physical fitness

Very low

GRADE

It is unclear from the literature what the long-term effect is of parent involvement in a combined lifestyle intervention compared no parent involvement on physical fitness after in children with obesity.

 

Sources: (Flodmark, 1993)

Epstein (2000) performed a RCT to examine the effect of adding a problem-solving intervention (with or without parent involvement) in the treatment of obesity. Children with obesity (n=67) received a family-based behavioural weight-control program and were randomized to one of the three additional problem- solving interventions: problem solving taught to parent and child, problem solving taught to child, or standard family-based treatment with no additional problem solving. Mean (SD) age of the children in the parent+child group was 10.7 (0.9) years, compared to 10.3 (1.2) years in the child group and 10.0 (1.2) years in the control group. The 6-month treatment program included 16 weekly meetings followed by two monthly meetings, with a total follow-up of 2 years. Problem solving was integrated into the content of the groups in several ways. Didactic training in problem solving was provided in group formats for parents and/or children. In the problem-solving group and individual family sessions, group leaders and therapists used problem-solving methods when a question was asked. In group and individual family sessions in which problem solving was not assigned, group leaders or therapists used didactic methods to address problems to make the contrast with problem solving as distinct as possible. Outcomes include BMI z-score and behaviour problems as assessed by the Child Behaviour Checklist (CBCL). A total of 52 children completed the 2 years follow-up. The attrition rates per treatment group were not described.

 

Flodmark (1993) performed a RCT to examine the effect of family therapy in the treatment of childhood obesity. Children with obesity (n=44) were randomized to family therapy (n=25) or conventional treatment (n=19). More children were randomized to the family therapy group to allow for the expected higher dropout rate in that group. The study also included an untreated control group of 50 children. Children were around 10 to 11 years when the treatment started. The treatment duration was 14 to 18 months, with a follow-up 1 year after the treatment stopped. The conventional treatment consisted of dietary counseling by a dietitian and regular visits to an experienced pediatrician with an interest in weight problems. The family therapy group received the same dietary counseling and medical checkups; in addition, they were offered six family therapy sessions spread over I year. Outcomes include BMI and physical fitness. A total of 15/19 children in the conventional treatment group completed the follow-up, compared to 15/24 children in the family therapy group. Intention-to-treat analyses included 39 of 44 children in the two treatment groups.

 

Kalavainen (2011) performed a RCT to examine the effect of family-based group treatment in the treatment of childhood obesity. Children with obesity (n=70) were randomized to family-based group treatment (n=35) or routine counseling (n=35). Mean (SD) age of the children was 8.1 (0.9) years in the group treatment, compared to 8.0 (0.8) years in the routine treatment. The family-based treatment was based on principles of behavioural and solution orientated therapy. The program focused on promoting a healthy lifestyle and well-being of children with obesity instead of weight management. The 6-month group program consisted of 15 sessions of 90 minutes, held separately for parents and children, except for one joint session. The routine treatment was modified from the counselling practice for children with obesity in Finland. The program consisted of booklets and two standardized individual appointments of 30 minutes for the children by their school nurses. The appointments were intended only for the children, but parents were allowed to participate if they were willing. The outcome is BMI z-score 2 and 3 years after the start of the treatment. The number of children participating in the 2-year follow-up was 69 (34 in the family-based treatment and 35 in the routine treatment) and in the 3-year follow-up was 68 (34 in both treatment arms).

 

Results

BMI z-score

Two studies described the effect of parent involvement on change in BMI z-score from baseline to two years follow-up (Epstein, 2000; Kalavainen, 2011).

 

Epstein (2000) reported a mean change in BMI z-score from baseline to two years follow-up of -0.5 (95%CI -1.18 to 0.18) in the parent+child group, compared to a mean change of -0.9 (95%CI -1.49 to -0.31) in the child only group. The mean difference for the two groups is 0.4 (95%CI -0.43 to 1.23). This is not a clinically relevant difference.

 

Kalavainen (2011) reported a mean (SD) change in BMI z-score from baseline to two years follow-up of -0.2 (0.3) in the family therapy treatment, compared to -0.2 (0.4) in the routine treatment. The mean difference for the two groups at two years follow-up is 0.0 (95%CI -0.17 to 0.17). This is not a clinically relevant difference.

 

At three years follow-up, the mean change from baseline is -0.3 (0.4) in the family therapy treatment, compared to -0.3 (0.6) in the routine treatment. The mean difference for the two groups at three years follow-up is 0.0 (95%CI -0.24 to 0.24). This is not a clinically relevant difference.

 

Quality of life

There is no evidence describing the effect of parent involvement on quality of life after a follow-up of two years.

 

Comorbidities

One study described the effect of parent involvement on change in skinfold thickness from baseline to two years follow-up (Flodmark, 1993).

 

Flodmark (1993) reported median (range) changes of -7.2 (55) for triceps, -13.2 (113) for subscapular, and -15.1 (113) for suprailiac skinfold thickness from baseline to two years follow-up in the family therapy group, compared to median (range) changes of 8.1 (133) for triceps, 19.6 (167) for subscapular, and 30.1 (178) for suprailiac skinfold thickness in the conventional treatment. These differences in change between the two groups were statistically significant (p=0.027, p=0.005, p=0.002, respectively). This is a clinically relevant difference.

 

Bahaviour change

Total behaviour problems

One study described the effect of parent involvement on change in behaviour from baseline to two years follow-up (Epstein, 2000). Total behaviour problems were measured using the Child Behaviour Checklist (CBCL).

 

Epstein (2008) reported a mean change in total behaviour problems from baseline to two years follow-up of -5.0 (95%CI -9.83 to -0.17 in the parent+child group, compared to a mean change of -3.30 (95%CI -10.06 to 3.46) in the child only group. The mean difference for the two groups is -1.70 (95%CI -9.41 to 6.01). This is not a clinically relevant difference.

 

Physical fitness

One study described the effect of parent involvement on change in behaviour from baseline to two years follow-up (Flodmark, 1993). Physical fitness was evaluated with a bicycle ergometer, the work load being expressed as watts per kilogram for normal weight and actual height at a pulse of 170.

 

Flodmark (1993) reported a median (range) Watts per kilogram for normal weight and actual height of 2.02 (1.0) at baseline in the family therapy group, compared to a median (range) of 1.98 (1.2) in the conventional therapy group (p=0.48). After 2 years follow-up, the median (range) was 2.04 (1.3) in the family therapy group, compared to a median (range) of 1.76 (0.54) in the conventional therapy group (p=0.047). This difference is clinically relevant.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence from RCTs starts high. The level of evidence regarding the outcome measures BMI z-score, comorbidities, behaviour change and physical fitness was downgraded to very low because of risk of bias (concealment of allocation was not clear, blinding was inadequate or not clear, and no intention to treat analysis; -2); and imprecision (low number of participants; -1).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectivity of parent involvement in the treatment of obesity in children and adolescents, compared to treatment focusing only on the child?

 

P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight and comorbidities;

I: (intervention) treatment that involves the parents (family approach);

C: (control) treatment of only the child (or only parents in case of very young children);

O: (outcomes) long term effect (two years after start of the intervention) on BMI z-score, quality of life, comorbidities, behaviour change.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered BMI z-score and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as an important outcome measure for decision making.

 

To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), and PsycINFO were searched with relevant search terms until 8 December, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1817 hits, including 526 systematic reviews and 1291 RCTs. First, systematic reviews were selected comparing CLI with parent involvement to CLI without parent involvement. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. A total of 35 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all 35 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). However, three Cochrane studies were selected which investigated the effectivity of a CLI in children (Al-Khudairy, 2017; Colquitt, 2016; Mead, 2017). These SRs were not specifically focused on parent-involvement. Therefore, we only selected the relevant studies from these SRs, resulting in three RCTs. The search strategy of these three systematic reviews was complete up to March 2015.

 

Second, RCTs were selected which were published from 2015 onwards. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. A total of 29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all 29 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.

 

Results

A total of three RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Al‐Khudairy, L., Loveman, E., Colquitt, J. L., Mead, E., Johnson, R. E., Fraser, H.,... & Azevedo, L. B. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Cochrane database of systematic reviews, (6).
  2. Colquitt, J. L., Loveman, E., O'Malley, C., Azevedo, L. B., Mead, E., Al‐Khudairy, L.,... & Rees, K. (2016). Diet, physical activity, and behavioural interventions for the treatment of overweight or obesity in preschool children up to the age of 6 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
  3. Melo Boff RM, Liboni RPA, Batista IPA, de Souza LH, Oliveira MDS. Weight loss interventions for overweight and obese adolescents: a systematic review. Eat Weight Disord. 2017 Jun;22(2):211-229. doi: 10.1007/s40519-016-0309-1. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27542161.
  4. Epstein, L. H., Paluch, R. A., Gordy, C. C., Saelens, B. E., & Ernst, M. M. (2000). Problem solving in the treatment of childhood obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 717.
  5. Epstein, L. H., Wing, R. R., Koeske, R., & Valoski, A. (1987). Long-term effects of family-based treatment of childhood obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 91.
  6. Epstein, L. H., Wing, R. R., Koeske, R., Andrasik, F., & Ossip, D. J. (1981). Child and parent weight loss in family-based behavior modification programs. Journal of consulting and clinical psychology, 49(5), 674.
  7. Flodmark, C. E., Ohlsson, T., Rydén, O., & Sveger, T. (1993). Prevention of progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics, 91(5), 880-884.
  8. Golan, M., Fainaru, M., & Weizman, A. (1998). Role of behaviour modification in the treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change. International journal of obesity, 22(12), 1217-1224.
  9. Goldschmidt, A. B., Best, J. R., Stein, R. I., Saelens, B. E., Epstein, L. H., & Wilfley, D. E. (2014). Predictors of child weight loss and maintenance among family-based treatment completers. Journal of consulting and clinical psychology, 82(6), 1140.
  10. Israel, A. C., Guile, C. A., Baker, J. E., & Silverman, W. K. (1994). An evaluation of enhanced self-regulation training in the treatment of childhood obesity. Journal of pediatric psychology, 19(6), 737-749.
  11. Israel, A. C., Stolmaker, L., & Andrian, C. A. (1985). The effects of training parents in general child management skills on a behavioral weight loss program for children. Behavior therapy, 16(2), 169-180.
  12. Kalavainen, M., Korppi, M., & Nuutinen, O. (2011). Long-term efficacy of group-based treatment for childhood obesity compared with routinely given individual counselling. International Journal of Obesity, 35(4), 530-533.
  13. Kitzman-Ulrich, H., Wilson, D. K., George, S. M. S., Lawman, H., Segal, M., & Fairchild, A. (2010). The integration of a family systems approach for understanding youth obesity, physical activity, and dietary programs. Clinical child and family psychology review, 13(3), 231-253.
  14. Koetsier, L. W., van Mil, M. M. A., Eilander, M. M. A., van den Eynde, E., Baan, C. A., Seidell, J. C., & Halberstadt, J. (2021a). Conducting a psychosocial and lifestyle assessment as part of an integrated care approach for childhood obesity: experiences, needs and wishes of Dutch healthcare professionals. BMC Health Services Research, 21(1), 1-11.
  15. Koetsier, L.W., van den Eynde, E., Eilander, M.M.A., van Mil, E., van der Velde, M., de Vries, R., Baan, C.A., Seidell ,J.C., & Halberstadt, J. A psychosocial and lifestyle assessment for childhood obesity – A scoping literature review and focus groups with experts in the field. (ingediend).
  16. Koetsier, L. W., van den Eynde, E., Eilander, M. M. A., van Mil, E., van der Velde, M, Baan, C.A., Seidell, J. C., & Halberstadt J. (2021b). Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning binnen de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Amsterdam: Care for Obesity.
  17. Llabre, M. M., Gray, J., Ard, J. D., Nece, P., Bennett, G., Polfuss, M., & Wilfley, D. (2018). Clinical practice guideline for multicomponent behavioral treatment of obesity and overweight in children and adolescents: Current state of the evidence and research needs. Washington, DC: American Psychological Association.
  18. Mcguire, M. T., Hannan, P. J., Neumark-Sztainer, D., Cossrow, N. H. F., & Story, M. (2002). Parental correlates of physical activity in a racially/ethnically diverse adolescent sample. Journal of Adolescent Health, 30(4), 253-261.
  19. Mead, E., Brown, T., Rees, K., Azevedo, L. B., Whittaker, V., Jones, D.,... & Beardsmore, E. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
  20. National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Obesity in children and young people: prevention and lifestyle weight management programmes. Quality Standard 94.
  21. Oliveira, M. (2017). Weight loss interventions for overweight and obese adolescents: a systematic review. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 22(2), 211-229.
  22. Wadden, T. A., Stunkard, A. J., Rich, L., Rubin, C. J., Sweidel, G., & McKinney, S. (1990). Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of treatment by diet, behavior modification, and parental support. Pediatrics, 85(3), 345-352.
  23. Seidell, J. C., Beer, A. J., & Kuijpers, T. (2008). Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen'. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 152(38), 2071-6.
  24. Seidell, J., Halberstadt, J. Niemer, S., & Noordam, H. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland.
  25. Sleddens, E. F., Kremers, S. P., De Vries, N. K., & Thijs, C. (2010). Relationship between parental feeding styles and eating behaviours of Dutch children aged 6–7. Appetite, 54(1), 30-36.
  26. Sleddens, E. F., Gerards, S. M., Thijs, C., De Vries, N. K., & Kremers, S. P. (2011). General parenting, childhood overweight and obesity‐inducing behaviors: A review. International journal of pediatric obesity, 6(2Part2), e12-e27.
  27. van den Eynde, E., Camfferman, R., Van Putten, L. R., Renders, C. M., Seidell, J. C., & Halberstadt, J. (2020). Changes in the Health-Related Quality of Life and Weight Status of Children with Overweight or Obesity Aged 7 to 13 Years after Participating in a 10-Week Lifestyle Intervention. Childhood Obesity, 16(6), 412-420.
  28. Wrotniak, B. H., Epstein, L. H., Paluch, R. A., & Roemmich, J. N. (2004). Parent weight change as a predictor of child weight change in family-based behavioral obesity treatment. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 158(4), 342-347.
  29. Rhee, K. E., Lumeng, J. C., Appugliese, D. P., Kaciroti, N. & Bradley, R. H. (2006). Parenting styles and overweight status in first grade. Pediatrics 117, 2047-2054.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Epstein 2000

Type of study:

RCT

 

Setting and country: The State University of New York at Buffalo, USA

 

Funding and conflicts of interest: This research was supported in part by Grant HD20829.

Inclusion criteria:

  • Children greater than 20% overweight
  • One parent willing to attend treatment meetings
  • Child reading at third-grade level or higher

 

Exclusion criteria:

  • Parent(s) more than 100% overweight
  • Family member on an alternative weight-control program
  • Children or parents having current psychiatric problems
  • Children or parents having exercise restrictions

 

N total at baseline: 67

I: Parent + child: 17

C: Child only: 18

(Control: 17)

 

Important prognostic factors2:

 

Age, mean ± SD:

I: 10.7 ± 0.9

C: 10.3 ± 1.2

 

Sex:

I: 47% boys

C: 50% boys

 

BMI z-score, mean ± SD:

I: 2.8 ± 0.9

C: 2.6 ± 0.9

 

Groups were comparable at baseline.

Problem solving taught to parent and child

 

The 6-month family-based behavioural weight-control program included 16 weekly meetings followed

by two monthly meetings.

 

Problem solving was integrated into the group and individual content of the groups in several ways.

Didactic training in problem solving was provided in group formats for parents and/or children. In the problem-solving group and individual family sessions, group leaders and therapists used problem-solving methods when a question was asked.

Parents and children in problem-solving groups were provided problem-solving worksheets and problem-solving homework.

Problem solving taught to child only

 

The 6-month family-based behavioural weight-control program included 16 weekly meetings followed

by two monthly meetings.

 

Problem solving was integrated into the group and individual content of the groups in several ways.

Didactic training in problem solving was provided in group formats for parents and/or children. In the problem-solving group and individual family sessions, group leaders and therapists used problem-solving methods when a question was asked.

Parents and children in problem-solving groups were provided problem-solving worksheets and problem-solving homework

Length of follow-up:

24 months after start intervention

 

Loss-to-follow-up:

Five families were not included in the final analysis: 3 who decided not to participate

before treatment began, 1 because of the death of a parent during treatment,

and 1 because the child began steroid treatments for an unrelated medical problem during treatment. This reduced the sample to 62 families.

Attrition rate was 15% at 25 months, resulting in a total sample of 52 children at 24 months follow-up. Exact numbers per group or reason of loss to follow-up were not reported.

 

 

BMI z-score,

Mean (SD) at 24 months

I: 1.7 (1.0)

C: 1.3 (0.9)

 

Total behaviour problems

Mean (SD) CBCL at baseline

I: 53.2 (7.9)

C: 48.1 (10.3)

 

Mean (SD) CBCL at 24 months

I: 48.2 (6.4)

C: 44.8 (10.4)

Flodmark 1993

Type of study:

RCT

 

Setting and country: University of Lund, Sweden.

 

Funding and conflicts of interest: This study was supported by the Golje Foundation, the Swedish Medical Association, the Albert Pahlsson Foundation, the

Swedish Society of Medicine, the Johanna Andersson Foundation,

“Forenade Liv” Mutual Group Life Insurance Company Stockholm, and the Medical Faculty of the University of Lund, Sweden.

Inclusion criteria:

  • Children aged 10-11 years who were screened for obesity at school
  • BMI of more than 23.0 kg/m2 (a cut-off level representing the mean + 2.4 times the SD of the screened population

 

No exclusion criteria were described

 

N total at baseline: 44

Intervention: 25

Control: 19

One of the girls in the intervention group was a pilot case whose data are not included in the results.

 

Important prognostic factors2:

 

Sex:

23/44 (52.2%) boys

 

BMI (kg/m2),

mean ± SEM:

I: 24.7 ± 0.36

C: 25.5 ± 0.53

Family therapy

 

The family therapy group received dietary counselling (diet contained 15 to 1700 calories, and the families were also advised to reduce the energy content of fat in the food to 30%). This dietary counselling is the same was the conventional treatment. The importance of exercise was emphasized and exercise by children with obesity was encouraged.

In addition, the family therapy group were offered six family therapy sessions spread over I year.

Conventional treatment

 

The conventional treatment consisted of dietary counseling by a dietitian

and regular visits to an experienced pediatrician with an interest in weight problems. The diet prescribed contained 15 to 1700 calories, and the families were also advised to reduce the energy content of fat in the food to 30%. The importance of exercise was emphasized and exercise by children with obesity was encouraged.

Length of follow-up:

1 year after the end of the 14-18 month intervention

 

Loss-to-follow-up:

I: 9/24 (37.5%)

C: 4/19 (21.1%)

Reasons were not described

BMI (kg/m2)

Mean ± SEM:

I: 25.8 ± 0.73

C: 27.1 ± 0.88

 

Skinfold Thickness

Median (range) percentage change from baseline to follow-up

Triceps:

I: -7.2 (55)
C: 8.1 (133)

p= 0.027

Subscapular:

I: -13.2 (113)

C: 19.6 (167)

p=0.005

Suprailiac:

I: -15.1 (113)

C: 30.1 (178)

P=0.002

 

Kalavainen 2011

Type of study:

RCT

 

Setting and country: Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland.

 

Funding and conflicts of interest:

This research was supported by grants from Kuopio University

Hospital, the Scientific Foundation of Finnish

Association of Academic Agronomists, Finnish Cultural

Foundation of Northern Savo, Juho Vainio Foundation,

Ministry of Social Affairs and Health, Social Insurance

Institution and the Finnish Cultural Foundation.

The authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

  • Children aged 7-9 years
  • Weight for height from 120 to 200%

 

Exclusion criteria:

  • Disease or medication causing obesity
  • Obvious movement disturbance
  • Major mental problems in either children or parents
  • Family member participating in an alternative weight management program

 

N total at baseline: 70

Intervention: 35

Control: 35

Family-based group treatment

 

The 6-month group program consisted of 15 sessions of 90 minutes, held separately for parents and children, except for one joint session of making healthy snacks.

The approach of the family-centered group program was based on the principles of behavioural and solution-oriented therapy. The program focused on promoting a healthy lifestyle and well-being of children with obesity instead of weight management. Group treatment included the same components for example, promoting healthy diet, increasing physical activity and decreasing sedentary lifestyle with the help of behavioural therapy, as used in many earlier intervention studies.

Routine treatment

 

 

Routine program was a 6-month program, modified from current counseling practice for children with obesity in school health care in Finland. The program consisted of booklets for families and

two individual appointments for each child by school

Figure 1 The study design. nurses. The booklets contained information about weight management, eating habits and physical activities, and were sent to families at the beginning of the program. The appointments were intended only for the children, but parents were allowed to participate if they were willing. The appointments of 30 min in duration were held at the end of the fall and spring terms. The themes of the appointments were self-knowledge and physical activity, and the children

fulfilled workbooks partly with school nurses and partly at home with parents.

Length of follow-up:

3 years after start intervention

 

Loss-to-follow-up:

2 year:

I: 0/35

C: 1/35

3 year:

I: 1/35

C: 1/35

Reasons of loss-to-follow-up were not described

BMI z-score
Mean (SD) change from baseline

2 years:

I: -0.2 (0.3)

C: -0.2 (0.4)

3 years:

I: -0.3 (0.4)

C: -0.3 90.6)

 

Table of excluded studies

Excluded SRs

First author, year

Reason of exclusion

Aksie, 2020

Does not meet I and C

Al-Khudairy, 2017

Does not meet I

Altman, 2015

Does not meet I and C

Alulis, 2017

Does not meet I and C

Bagnall, 2019

Does not meet P

Bahia, 2019

Does not meet P and I

Bean, 2020

Follow-up < 2 years

Boff, 2017

Does not meet I and C

Burchett, 2018

Qualitative Comparative Analysis

Chai, 2019

Does not meet C

Colquitt, 2016

Does not meet I

Jang, 2015

Does not meet C

Kim,2020

Does not meet P

Kokkvoll, 2020

Does not meet I and C

Lambrinou, 2020

Does not meet P

Loveman, 2015

Does not meet C

Mannocci, 2020

Does not meet P

Matwiejczyk, 2018

Does not meet P

Mead, 2017

Does not meet I

Mehdizadeh, 2020

Follow-up < 2 years

Morgan, 2020

Does not meet P

MS, A. Hamid 2019

Does not meet I and C

Narzisi, 2020

Does not meet P

Pamungkas, 2019

Does not meet P

Partridge, 2020

Does not meet I and C

Rajmil, 2017

Does not meet I and C

Redsell, 2016

Does not meet P

Reilly, 2019

Does not meet P

Scott-Sheldon, 2020

Does not meet P and I

Singhal, 2020

Does not meet P

Spill, 2019

Does not meet P and I

St George, 2020

Does not meet P

van de Kolk, 2019

Does not meet P

Yavuz, 2015

Does not meet P

Yoong, 2020

Does not meet P

Yuksel, 2020

Does not meet P and I

 

Excluded RCTs

First author, year

Reason of exclusion

Barkin, 2018

Does not meet P

Benestad, 2017

Does not meet C

Benestad, 2019

Does not meet C

Berry, 2017

Follow-up < 2 years

Best, 2016

Does not meet C

Boutelle, 2017

Does not meet C

Chahal, 2017

Follow-up < 2 years

Davis, 2016

Does not meet C

Eichen, 2020

Does not meet C

French, 2018

Does not meet P

Hesketh, 2020

Does not meet P

Iaia, 2017

Does not meet P

Janicke, 2019

Does not meet C

Kokkvoll, 2015

Does not meet C

Kokkvoll, 2020

Does not meet C

Lloyd, 2017

Does not meet P

Moore, 2019

Does not meet C

Natale, 2017

Does not meet C

Njardvik, 2018

Does not meet C

Norman, 2019

Does not meet P

Ordway, 2018

Does not meet P

Recasens, 2019

Does not meet P

Reinehr, 2018

Does not meet C

Robertson, 2017

Follow-up < 2 years

Stark, 2018

Does not meet C

Taylor, 2015

Does not meet C

Tomayko, 2016

Does not meet C

Vlasblom, 2020

Does not meet P and C

Yackobovitch-Gavan, 2018

Does not meet C

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-06-2022

(voorlopige versie; definitieve versie volgt zodra het volwassendeel gereed is)

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Nederlandse Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • AJN Jeugdartsen Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.

 

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

 

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.

 

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
  • J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
  • R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
  • L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
  • E.J. (Emily) Janssen, V&VN
  • A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
  • J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
  • R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
  • S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
  • F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
  • R. (Ramona) Leysner, NVD
  • M.M.M. (Monique) de Man, NVD
  • M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
  • A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
  • A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK

 

Klankbordgroep

  • J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
  • F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
  • M. (Marianne) Berger, NJI
  • M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
  • T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
  • E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
  • M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
  • E. (Ernst) van Heurn, NVvH
  • N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
  • L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
  • K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
  • M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
  • S. (Suzanne) Pieper, JOGG
  • A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
  • D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
  • M. (Marjolein) Wiegman, NJI

 

Met ondersteuning van

  • Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Seidell
(voorzitter)

Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte

Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam
Adviesfuncties (onbetaald):
- adviesraad Louis Bolk Instituut (2019 -)
- onafhankelijk wetenschappelijk adviseur Nationaal Peventieakkoord 2018-
- Lid Commissie van Toezicht. RIVM (2018-)
https://www.rivm.nl/rivm/missie-en-strategie/onafhankelijkheid/samenstelling-commissie-van-toezicht
- Raad van Toezicht Voedseleducatieplatform (2017 -)
https://www.smaaklessen.nl/nl/voedseleducatie.htm
- Raad Medische Wetenschappen, KNAW:
https://www.knaw.nl/nl/adviezen/adviesraden-en-adviescommissies/raad-voor-medischewetenschappen/97medischewetenschappen

Geen

Geen

Halberstadt
(vicevoorzitter)

Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam

Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie

Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard.

Geen

Bakker

Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam

Geen

Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen.

Geen

Van Ginkel

GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN.

Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald

Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare.

Geen

Janssen E.

Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland

Geen

Geen

Geen

Janssens A.

Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)

 

Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)

 

Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald)

Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452).

Geen

Jubels-Hartenboer

Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV.
en Directeur Operationele Zaken bij onze dochteronderneming Instant Celebration BV.
Ik werk full time en sta bij Jubels BV op de loonlijst.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas.
Daarnaast ook afgelopen 2 jaar geparticipeerd bij de totstandkoming van een nieuwe medische richtlijn vanuit NVK voor de behandeling van kinderen met obesitas (vanuit mijn functie bij de NSOG).
En ik ben inmiddels voorgedragen namens dr. Erica van den Akker om internationaal de patiëntenbelangen te behartigen bij Endo-ERN.

Als vrijwilliger (onbetaald) bij de Zandvoortsche Hockeyclub.

Inzet als vrijwilliger voor de NSOG.
Na mijn gevecht en alle onderzoeken in de medische wereld om aan te tonen dat het niet aan mij lag maar dat er iets mis is met mijn kind, ben ik zeer strijdlustig om zowel (of eigenlijk juist) artsen maar ook de leken erbuiten duidelijk te maken dat er verschillende (medische) oorzaken van obesitas zijn en het niet altijd zo simpel is 'minder eten en meer bewegen'. Mijn dochter zal echter niet gebaat zijn bij een bepaalde medische uitkomst uit deze richtlijn, maar hopelijk wel met meer begrip van anderen. Hooguit boegbeeldfunctie bij de patiëntenvereniging NSOG, al hoop ik dat het met name het negatieve stigma rondom obesitas zal helpen verminderen.

Geen

Van der Kamp

Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week

 

Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald

Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.

 

Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

 

Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.

In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies.

De Laat

Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week)
Gedetacheerd als onderzoeker (science practitioner) naar Tranzo, Tilburg University voor promotieonderzoek, looptijd januari 2017-mei 2021. Onderzoek naar de implementatie en het effect van de ketenaanpak overgewicht voor kinderen in 's-Hertogenbosch. (24 uur per week, nu tijdelijk 16 uur per week)

Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald)

Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Geen

Van Leeuwen

Jeugdarts GGD-HM

Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald)
Redacteur website https://www.huidinfo.nl/ (onbetaald)

Geen

Geen

Leysner

Diëtist Merem Medische Revalidatie

Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk
Incidenteel geven van gastlessen Hogeschool Holland betaald

Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest.

Geen

De Man

Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies
Diëtist bij Diëtisten praktijk Novita Utrecht 8 uur

werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021

Geen

Geen

Reijnen

Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond

Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald)

Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever

Geen

Schalkwijk

Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week
Waarnemend huisarts, zelfstandig, verschillende praktijken, 8 - 16 uur per week

Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar.

Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek).

Geen

Vreugdenhil

Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte
Universitair Hoofddocent UM

Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

 

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.