GLI versus één of twee losse componenten

Beoordeeld: 14-06-2022

Uitgangsvraag

Is bij de behandeling van obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) bij kinderen (0 tot 18 jaar) een gecombineerde leefstijlinterventie, bestaande uit drie componenten (voeding, beweging, gedragsverandering), effectiever dan een behandeling bestaande uit interventies gericht op één of twee losse componenten?

Aanbeveling

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), waarin gericht aandacht is voor de drie componenten voeding, beweging en gedragsverandering, moet beschikbaar en toegankelijk zijn voor elk kind met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In de voorgaande overkoepelende nationale multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van obesitas (CBO, 2008) werd al geconcludeerd dat een combinatie van interventies op het gebied van voeding, bewegen en gedragsverandering en behoud hiervan effectiever is dan een behandeling waarbij slechts één of twee van deze componenten worden aangeboden (Reybrouck, 1990; Schwingshandl, 1999; Woo, 2004). Dit is in lijn met bijvoorbeeld de in 2006 verschenen en in 2015 herziene NICE-richtlijn (NICE, 2015) en de in 2018 verschenen APA-richtlijn (Llabre, 2018).

Na de herziening van de NICE-richtlijn hebben ook verschillende Cochrane-studies laten zien dat een GLI effectief is voor de behandeling van obesitas bij kinderen (Colquitt 2016, Maed 2017, Al-Khudairy, 2017). Een GLI, in vergelijking met geen behandeling, standaardzorg of een andersoortige behandeling, is na 1 jaar follow up effectief voor het reduceren van BMI z-score in kinderen tot 6 jaar (gemiddeld verschil: -0,38 (95%BI: -0,58 tot -0,19, I²=48%) (Colquitt, 2016). Voor kinderen van 6 tot 11 jaar is het gemiddelde verschil in BMI z-score voor de GLI -0,06 (95%BI: -0,10 tot -0,02,I²=56%) in het voordeel van de GLI (Maed, 2017). Voor kinderen in de leeftijd van 12 tot 17 jaar is de het gemiddelde verschil -0,13 (95%BI: -0,21 tot -0,05,I²=86%) in het voordeel van de GLI (Al-Khudairy, 2017). Daarbij moet wel opgemerkt worden dat alle studies een lage bewijskracht hebben, en er sprake is van forse klinische en statistische heterogeniteit.

Sinds ruim een decennium wordt een totaalinterventie waarin interventies voor voeding, beweging en gedrag worden gecombineerd, een GLI, gezien als gouden standaard, waardoor er weinig studies meer uitgevoerd worden die de effectiviteit onderzoeken van een behandeling die zich richt op slechts één of twee componenten van de GLI. Dit is een van de verklaringen dat maar weinig studies voldeden aan de zoekcriteria van deze module. De drie geïncludeerde studies hebben een GLI vergeleken met een behandeling waarin interventies op het gebied van voeding en beweging werden gecombineerd. Geen van de in het literatuuronderzoek gevonden studies hebben een vergelijking gemaakt van een GLI met slechts één GLI-component (voeding, beweging of gedrag) of een andere combinatie van twee GLI-componenten (voeding met gedrag of beweging met gedrag).

Dat maar weinig studies voldeden aan de zoekcriteria van deze module kan ook komen doordat er weinig studies gedaan (of in elk geval gerapporteerd) worden waarin gekeken wordt naar de effecten op de langere termijn (minimaal twee jaar na start). Dit kan onder andere te maken hebben met het feit dat dit arbeidsintensieve studies zijn, drop out een gekend probleem is en dat de desbetreffende zorg zelden vergoede zorg is.

Naast de kleine studiepopulatie heeft de inconsistentie in de studieresultaten en het risico van bias in de studieopzet ertoe geleid dat de kwaliteit van het bewijs in deze module is beoordeeld als zeer laag. Opgemerkt moet worden dat blindering bij leefstijlinterventies niet mogelijk is, waardoor een hoge GRADE-beoordeling niet haalbaar is. Daarnaast is een vergelijking met een controlegroep lastig omdat er doorgaans geen sprake is gestandaardiseerde ‘usual care’.

Verder moet opgemerkt worden dat weinig bewijs van effect vanwege weinig studies, niet automatische bewijs van afwezigheid van effect betekent (absence of evidence is not evidence of absence). Integendeel, er is geen bewijs geleverd dat een GLI niet werkzaam is. De vaak gerapporteerde afname van de effectiviteit in de tijd heeft vaak te maken met afname van de naleving en de dominante invloed van ongunstige omgevingsfactoren.

De werkgroep is daarom van mening dat het in samenhang aanbieden van alle drie de GLI-componenten essentieel is voor een succesvolle behandeling. In individuele gevallen kan het nodig zijn meer of juist minder de nadruk te leggen op componenten, afhankelijk van de behoeften, wensen en mogelijkheden van het kind en gezin. Een GLI kan zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden. Indien bij het aanbieden van de drie GLI-componenten meerdere professionals zijn betrokken is afstemming in de begeleiding van het kind/gezin op inhoud en werkwijze essentieel. Deze module richt zich op de inhoud en samenstelling van een GLI. De manier waarop dit aanbod kan worden ingericht en aangeboden aan kind/gezin, en de betrokkenheid van zorgverleners hierin, staat beschreven in de module ‘Organisatie van zorg’. De totale voedings- en beweegzorg (alle zorg op het gebied van het aanleren van gezonde voeding- en beweeggedrag bij preventie en behandeling van chronische ziekten) staat beschreven in de Zorgmodule Voeding en de Zorgmodule Beweging.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is van groot belang dat de interventie aansluit bij de individuele mogelijkheden, wensen en behoeften van het kind en het gezin, waarbij aandacht is voor alle componenten. Zo wordt voorkomen dat er vanuit één bepaald perspectief naar de patiënt wordt gekeken en de behandeling niet voldoende aansluit. Obesitas bij kinderen kan een gevoelig onderwerp zijn. Gewicht en leefstijl bespreekbaar maken vraagt een empathische, motiverende, niet-stigmatiserende houding van de betrokken professional. De aandachtspunten voor het gesprek zijn weergegeven in de module ‘Praten over gewicht’. Het gaat onder meer om vragen zoals ‘Hoe houd je rekening met door het gezin ervaren barrières voor leefstijlverandering, eventuele stigmatiserende opvattingen die je zelf hebt en hoe kies je de juiste woorden en passende gesprekstechnieken?’. Dit is van belang in alle fase van de ondersteuning en zorg en bij alle componenten van een GLI.

Kosten (middelenbeslag)

Een volledige GLI met de drie componenten is effectiever en dus waarschijnlijk op langere termijn doelmatiger. Bij het aanbieden van een GLI aan een kind/gezin kan in het kader van de stepped en matched care wel gevarieerd worden in de duur, frequentie, intensiteit en inhoud van de losse componenten om zo goed aan te sluiten bij de behoeften van de patiënt/cliënt en tegelijkertijd de kosten te beïnvloeden. Dit verdient de voorkeur ten opzichte van het aanbieden van één of twee losse componenten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn.

Momenteel is er geen mogelijkheid om alle componenten, en dus het totale aanbod van een GLI, te vergoeden. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener, voor kinderen met obesitas, wat zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Momenteel worden op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas. Deze netwerken richten zich op de netwerkaanpak van obesitas, waarvan de GLI onderdeel is.

In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook de GLI, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. De aanvaardbaarheid is dus goed. Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Afstemming over financiering van de ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas en van het realiseren van de netwerksamenwerking tussen gemeenten en verzekeraars is hierbij essentieel. Er wordt gewerkt aan de financiering van GLI’s en de centrale zorgverlener.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de ernst van de ziekte obesitas en het belang van een GLI als onderdeel van de netwerkaanpak voor kinderen met obesitas dient een GLI beschikbaar en toegankelijk te zijn voor elk kind met obesitas. De werkgroep doet hiertoe een sterke aanbeveling omdat de lage bewijskracht in dit geval goed verklaarbaar is en het volksgezondheidsbelang zeer groot is. De aanbeveling is tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) is een behandeling bestaande uit interventies gericht op de componenten voeding en bewegen met aandacht voor gedragsverandering welke in samenhang worden aangeboden (Seidell, 2010; van der Meer, 2009). Een GLI dient onderdeel te zijn van een netwerkaanpak voor kind/gezin waarin er ook aandacht is voor factoren die gezond gedrag in de weg kunnen staan of juist kunnen faciliteren. Ondersteunend aanbod dat zich hier op richt en een GLI worden dan in samenhang aangeboden. Deze module richt zich op de GLI en de componenten die onderdeel zijn van de GLI. In de module 'Organisatie van zorg' wordt het geheel van de netwerkaanpak, en de plaats van de GLI daarin, verder uitgewerkt.

Het Zorginstituut Nederland (destijds het College voor zorgverzekeringen) stelt dat obesitas een chronische ziekte is en dat voor de behandeling van overgewicht en obesitas en de preventie van aandoeningen die daarmee samenhangen, een GLI effectiever is dan de inzet van één of twee van de drie afzonderlijke componenten (van der Meer, 2009). Het Zorginstituut Nederland adviseert om de GLI volledig deel uit te laten maken van het verzekerde pakket vanaf een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico waarmee het om geïndiceerde preventie (bij overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit) en zorggerelateerde preventie (bij obesitas en bij overgewicht met risicofactoren en/of co-morbiditeit) gaat (Latta, 2015; Concept ZIN-notitie, 2020). Het Zorginstituut Nederland stelt dat de componenten voeding, beweging en gedragsverandering tezamen de GLI vormen. Het gaat hier om: advies en begeleiding bij voeding en gezonde eetgewoontes, advies en begeleiding bij gezond bewegen en gedragsverandering die gericht is op het verwerven en behouden van een gezonde leefstijl (Seidell, 2010; van der Meer, 2009, Latta, 2015; Concept ZIN-notitie, 2020).

In de voorgaande overkoepelende nationale multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van obesitas (CBO, 2008), werd er al beschreven dat het combineren van drie componenten voor kinderen effectief is (Reybrouck, 1990; Schwingshandl, 1999; Woo, 2004). Na deze periode zijn er drie Cochrane-studies verschenen naar de effectiviteit van een GLI bij kinderen. Deze studies laten zien dat een GLI effectief is voor de behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas (Colquitt, 2016; Mae, 2017; Al-Khudairy, 2017).

Voor deze herziene versie van de richtlijn is getoetst of een GLI, bestaande uit drie componenten, inderdaad effectiever is dan een behandeling bestaande uit interventies gericht op één of twee losse componenten. Gezien het belang van een duurzaam effect, is hierbij gekeken naar de effectiviteit op de lange termijn (2 jaar). De vraag of een GLI op maat de voorkeur heeft boven een GLI als vast programma, komt aan de orde in de module ‘GLI op maat versus vast GLI-programma’. Afhankelijk van het individuele kind en gezin, kan inzet op (bio)medische of psychosociale factoren nodig zijn voorafgaand of gelijktijdig met een GLI (zie modules ‘Diagnostiek’ en ‘Aanpakken psychosociale factoren’).

Introduction

In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.

A combined lifestyle intervention (CLI) is a treatment that consists of interventions, offered in coherence, aimed at three components: dietary intake, physical activity and attention for behaviour change (Seidell, 2010; van der Meer, 2009). A CLI should be part of integrated care for the child/family, with attention for factors which might impede or facilitate healthy behaviour. Support by healthcare professionals focusing on these factors could be offered in conjunction with the CLI. This module focuses on the CLI and the separate components of the CLI. The module ‘organization’ describes the integrated care in relation to the CLI.

The National Health Care Institute states that obesity is a chronic disease and that a CLI is more effective compared to separate components for the treatment of obesity and overweight and for the prevention of obesity related diseases (van der Meer, 2009). Therefore, according to the National Health Care Institute, the CLI should be fully covered by the basic insurance for children from a moderately increased weight-related health risk. This involves indicated prevention (overweight with risk factors or comorbidity) and care-related prevention (obesity) (Latta, 2015; Draft ZIN policy memorandum, 2020). The National Health Care Institute states that the components dietary intake, physical activity and behaviour change together constitute a CLI. The CLI contains advice and guidance on nutrition and healthy eating habits, advice and guidance on healthy physical activity and behaviour change aimed at acquiring and maintaining a healthy lifestyle (Seidell, 2010; van der Meer, 2009, Latta, 2015; Draft ZIN policy memorandum, 2020).

The previous national multidisciplinary guideline for the diagnosis and treatment of obesity (CBO, 2008) already described that combining the three components seems the most effective treatment for children (Reybrouck, 1990; Schwingshandl, 1999; Woo, 2004). Afterwards, three Cochrane studies have been published investigating the effectivity of a CLI in children (Al-Khudairy, 2017; Colquitt, 2016; Maed, 2017). These studies showed that a CLI is an effective treatment option for children with overweight or obesity.

For this revised version of the guideline it was verified whether a CLI, which consist of three components, is indeed more effective compared to a treatment that consist of interventions aimed at one or two free-standing components. Given the importance of a sustainable effect, we investigate the long-term effectiveness (2 years).

The question whether a personalized CLI program is more beneficial compared to a standardized program will be discussed in the module ‘Personalized CLI versus CLI program’. Depending on the situation, focus on biomedical or psychosocial factors may be necessary prior to or simultaneously with a GLI (see modules ‘Diagnostics’ and ‘Treating contributing factors’).

Conclusies

BMI z-score

Very low

GRADE

CLI compared to a treatment aimed at physical activity and dietary intake

It is unclear from the literature what the long-term effect is of a CLI compared to a treatment that consists of interventions aimed at physical activity and dietary intake on BMI z-score in children obesity.

Sources: (Quattrin, 2012; Bocca, 2012/2014; Nguyen, 2012)

GRADE

None of the included studies compared a CLI to an intervention aimed at: 1) exclusively dietary intake; 2) exclusively physical activity; 3) exclusively psychological support for behaviour change; 4) the combination of dietary intake with psychological support for behaviour change; 5) the combination of physical activity with psychological support for behaviour change.

Quality of life

Very low

GRADE

CLI compared to a treatment aimed at physical activity and dietary intake

It is unclear from the literature what the long-term effect is of a CLI compared to a treatment that consists of interventions aimed at physical activity and dietary intake on quality of life in children with obesity.

Sources: (Nguyen, 2012)

GRADE

Blood pressure

Very low

GRADE

CLI compared to a treatment aimed at physical activity and dietary intake

It is unclear from the literature what the long-term effect is of a CLI compared to treatment that consists of interventions aimed at physical activity and dietary intake on blood pressure in children with obesity.

Sources: (Nguyen, 2012)

GRADE

Behaviour change (physical activity and dietary intake)

GRADE

None of the included studies compared a CLI to: 1) exclusively dietary advice; 2) exclusively physical activity; 3) exclusively psychological support for behaviour change; 4) the combination of dietary advice with psychological support for behaviour change; 5) the combination of physical activity with psychological support for behaviour change; 6) the combination of physical activity and dietary advice.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Children up to 6 years

Colquitt (2016) conducted a systematic Cochrane review of the effectiveness of a CLI in children with overweight or obesity aged up to six years. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until March 2015. Only RCTs and cluster RCTs in children with overweight or obesity and a minimal follow-up of 6 months were included. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention (another behaviour changing intervention) were eligible comparisons. A total of 7 trials were included of which three studies investigated effects after two years (Quattrin, 2012; Bocca, 2012/2014; Kelishadi, 2009), and of these two studies compared a CLI with an intervention with two CLI-components (Quattrin, 2012; Bocca, 2012/2014).

Quattrin (2012) conducted a RCT investigating the effect of a family based intervention in primary care. A total of 105 children with overweight and obesity were randomized to the family based intervention (n=52) or information-control (n=53). All parents received education sessions (10 group meetings and 8 calls) focusing on dietary intake, physical and sedentary activities delivered by a group leader (not further defined). The intervention group received additional parenting and behavioural interventions. This included education in strategies to promote behaviour change, including parenting-related techniques involving 13 group sessions over 12 months, individual meetings to shape goals and 10 phone calls in between. Parents in the information-control only received additional 10 phone calls by a coach. The mean age (±SD) was 4.6±1.4 years in the intervention and 4.4±1.4 years in the control group. The duration of the intervention was 12 months and the families were followed for a period of two years.

Bocca (2012) performed a RCT in which they compared a multidisciplinary intervention compared to usual care. The intervention group received dietary advice by a dietitian (six sessions focused on normocaloric diet), physical activity by a physiotherapist (12 sessions) and psychological counselling by a psychologist (for parents only (six sessions)). The usual care group was seen by a paediatrician three times and received information on healthy-eating behaviour and physical activity. All sessions were group sessions. A total of 75 children with overweight or obesity were randomized, 40 to the intervention group and 35 to the control group. The mean age (±SD) was 4.6±0.8 years in the intervention and 4.7±0.8 years in the control group. The duration of the intervention was 16 weeks and the families were followed for a period of three years. Bocca (2012) only reports 12 month follow up, whereas Bocca (2014) reports 3-years follow up. At three years follow up, 17 patients were left in the intervention group and 12 in the control group.

Adolescents 13 to 17 years

Al-Khudairy (2017) conducted a systematic Cochrane review on the effectiveness of a CLI in adolescents aged 12 to 17 years with overweight and obesity. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until July 2016. Only RCTs in overweight or obese adolescents with minimal follow-up of 6 months were included. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention were eligible comparisons. A total of 44 trials were included, of which five studies investigated effects after two years (Ebbeling, 2012; Jiang, 2005; Nguyen, 2012; Savoye, 2007; Vos, 2011). Only one study compared the CLI to an intervention with one or two CLI components (Nguyen, 2012).

Nguyen (2012) performed a RCT which compared the Loozit intervention with behavioural therapy compared to the Loozit intervention alone in children aged 13 till 16 years with overweight and obesity. The Loozit intervention exists of two phases during two years. The first phase (first month) contains adolescent and parent weekly group sessions based on a healthy active lifestyle, held separately for adolescents and parents. In the second phase (2 to 24 months), adolescents had quarterly group sessions with an educational content. This was facilitated by trained dietitians. The intervention group received additional therapeutic contact of 13 telephone coaching sessions (n=73) while the control group received no additional behavioural therapy (n=78). Mean age (±SD) in the intervention group was 14.2±1 years, compared to 14±0.9 years in the control group. Families were followed for a period of two years.

Results

All three included studies described the effect of a CLI composed of interventions targeting all three components compared to a treatment with interventions targeting two components: physical activity and dietary intake. None of the studies compared a CLI to an intervention aimed at: 1) exclusively dietary intake; 2) exclusively physical activity, 3) exclusively psychological support for behaviour change; 4) the combination of dietary intake with psychological support for behaviour change; 5) the combination of physical activity with psychological support for behaviour change.

BMI z-score

Three studies described the effect of CLI compared to a treatment that consists of interventions aimed at physical activity and dietary intake on BMI z-score change from baseline to ≥ two years of follow-up (Quattrin, 2012; Bocca, 2012/2014; Nguyen, 2012).

Children up to 6 years

Quattrin (2012) found a mean difference (SD) of -0.5±0.36 in BMI z-score between baseline and two years follow up for the CLI-group, compared to a mean difference of -0.25±0.4 in the group with the combination of physical activity and dietary intake. The mean difference between the groups was -0.25 (95%CI: -0.40 to -0.10) in favor of a CLI, this difference was clinically relevant.

Bocca (2012/2014) calculated the effect of a CLI program using linear mixed models. Follow-up time was treated as a categorical variable and the analysis was corrected for its baseline value. The effect of a CLI compared to physical activity and dietary intake at 3 years follow up was 0.39 (95%CI: -0.00 to 0.79) in favour of a CLI. This difference was clinically relevant.

Adolescents 13 to 17 years

The mean difference (SD) in the study of Nguyen (2012) between baseline and two-year follow up was -0.09±0.35 in the CLI group and -0.2±0.46 in the group with the combination of physical activity and dietary intake. The mean difference between these groups was 0.11 (95%CI: -0.02 to 0.24) in favor of the combination physical activity and dietary intake. This difference was not clinically relevant. No explanation was given for this unexpected result.

Quality of life

Adolescents 13 to 17 years

Only Nguyen (2012) reported change in mental health using Mental Health inventory 5, a mental health assessment component of the Medical Outcomes Study SF-36. Higher values represent less favorable health. The mean difference (±SD) between baseline and follow up was -1.34±4.13 in the CLI-group and -1.21±4.44 in the group with physical activity and dietary intake. The mean difference between the groups was -0.03 (95%-CI: -0.35 to 0.29). No clinically relevant difference was observed.

Comorbidities

Adolescents 13 to 17 years

Nguyen (2012) reported a mean difference in systolic blood pressure between the intervention and control group of 3 mmHg (95%-CI: 0 to 6) after two years follow up in favor of a CLI. The mean difference between the intervention and control group was 1 mmHg (95%-CI: -1 to 3) for diastolic blood pressure. No clinically relevant difference was observed for diastolic blood pressure.

Bahavior change (physical activity and dietary intake)

There is no evidence comparing the effect of a CLI compared to one or two components of a CLI on behaviour change.

Level of evidence of the literature

The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding all outcome measures were downgraded to very low because of risk of bias (-1), inconsistency (-1) and imprecision (-1). There was high risk of bias due the high drop-out rates. Secondly, the results cross the line of clinical relevance (inconsistency). Finally, the number of included patients was low (imprecision).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)desirable effects of a CLI compared to one or two components (dietary intake/physical activity/psychological support for behaviour change) in children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight and risk factors or comorbidities?

P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight and comorbidities;

I: (intervention) combined lifestyle intervention (CLI);

C: (comparison) interventions on dietary intake, physical activity or psychological support for behaviour change;

O: (outcomes) long term effect (≥ two years after start of the intervention) on weight, quality of life, comorbidities, behaviour change (dietary intake, physical activity).

Relevant outcome measures

The guideline development group considered weight (BMI z-score) and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, ideally a minimal clinically important difference is used. Because this information is most of the time lacking, the working group used a statistically significant difference instead.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 1 July, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. This search strategy was combined with the research question of a tailored CLI compared to a standardized CLI. The systematic literature search resulted in 2291 hits, including 308 systematic reviews and 530 RCTs.

First, systematic reviews were selected comparing CLI’s to an intervention with one or two CLI-components. Studies measuring outcomes two years after the start of the study were included. 40 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 37 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included. The search strategy of these three systematic reviews was complete up to March 2015.

Secondly, 276 RCTs were selected which were published from 2015 onwards. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. 32 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.

Results

Three systematic reviews were included about the effect of a CLI in children aged 0 to 6 years (Colquitt, 2016), children aged 6 to 11 years (Maed, 2017) and children aged 12 to 17 years (Al-Khudairy, 2017). These Cochrane studies had a similar search strategy, but for three different age categories. Out of these systematic reviews, we extracted the data of the individual RCTs which investigated the added value of a CLI compared to one or two elements on the long term (≥ two years). In the study of Mead (2017) none of the RCTs fulfilled these criteria, therefore, only Colquitt (2016) and Al-Khudairy (2017) were included from the three systematic reviews.

Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Al‐Khudairy, L., Loveman, E., Colquitt, J. L., Mead, E., Johnson, R. E., Fraser, H.,... & Azevedo, L. B. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Cochrane database of systematic reviews, (6).
Bocca, G., Corpeleijn, E., Stolk, R. P., & Sauer, P. J. (2012). Results of a multidisciplinary treatment program in 3-year-old to 5-year-old overweight or obese children: a randomized controlled clinical trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166(12), 1109-1115.
Bocca, G., Corpeleijn, E., Stolk, R. P., Wolffenbuttel, B. H., & Sauer, P. J. (2014). Effect of obesity intervention programs on adipokines, insulin resistance, lipid profile, and low-grade inflammation in 3-to 5-y-old children. Pediatric Research, 75(2), 352-357.
Colquitt, J. L., Loveman, E., O'Malley, C., Azevedo, L. B., Mead, E., Al‐Khudairy, L.,... & Rees, K. (2016). Diet, physical activity, and behavioural interventions for the treatment of overweight or obesity in preschool children up to the age of 6 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
Epstein, L. H., Roemmich, J. N., Stein, R. I., Paluch, R. A., & Kilanowski, C. K. (2005). The challenge of identifying behavioral alternatives to food: clinic and field studies. Annals of Behavioral Medicine, 30(3), 201-209.
Grootens, R., van den Eynde, E., Halberstadt, J., Niemer, S. I. J., Seidell, J., & Dedding, C. (2018). Tipsheet: Wat zorgt ervoor dat kinderen met overgewicht of obesitas een leefstijlinterventie starten en afmaken?. Amsterdam: Care for Obesity en Athena Instituut.
Grootens, R., van den Eynde, E., Halberstadt, J., Niemer, S. I. J., Seidell, J. C., & Dedding, C. W. M. (2017). Toeleiding naar en voltooiing van leefstijlinterventies voor kinderen met overgewicht en obesitas. Amsterdam: Care for Obesity en Athena Instituut.
Grootens-Wiegers, P., van den Eynde, E., Halberstadt, J., Seidell, J. C., & Dedding, C. (2020). The ‘Stages towards Completion Model’: what helps and hinders children with overweight or obesity and their parents to be guided towards, adhere to and complete a group lifestyle intervention. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 15(1), 1735093.
Halberstadt, J., van Rossum, L., & Seidell, J. (2020). Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen. In Handboek leefstijlgeneeskunde: De basis voor iedere praktijk (pp. 29-54). Bohn, Stafleu van Loghum.
Latta, J., Van der Meer, F.M., Boluyt, N. (2015). Zorgaanspraken voor kinderen met overgewicht en obesitas: een handreiking. Diemen: Zorginstituut Nederland.
Llabre, M. M., Bennett, G., Brantley, P. J., Fiese, B., Gray, J., Nece, P.,... & Bufka, L. (2018). Clinical Practice Guideline for Multicomponent Behavioral Treatment of Obesity and Overweight in Children and Adolescents: Current State of the Evidence and Research Needs from the Guideline Development Panel (GDP) for Obesity Treatment of the American Psychological Association (APA).
Mead, E., Brown, T., Rees, K., Azevedo, L. B., Whittaker, V., Jones, D.,... & Beardsmore, E. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
Nguyen, B., Shrewsbury, V. A., O'connor, J., Steinbeck, K. S., Hill, A. J., Shah, S.,... & Baur, L. A. (2013). Two-year outcomes of an adjunctive telephone coaching and electronic contact intervention for adolescent weight-loss maintenance: the Loozit randomized controlled trial. International Journal of Obesity, 37(3), 468-472.
National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Obesity in children and young people: prevention and lifestyle weight management programmes. Quality Standard 94.
Niemer, S. I. J., Camfferman, R., van Maarschalkerweerd, P., Sijben, M., Seidell, J., & Halberstadt, J. (2019). Praten over gewicht met kinderen en ouders. Een folder voor zorg-, school-, en wijkprofessionals. Amsterdam: Care for Obesity.
Quattrin, T., Roemmich, J. N., Paluch, R., Yu, J., Epstein, L. H., & Ecker, M. A. (2012). Efficacy of family-based weight control program for preschool children in primary care. Pediatrics, 130(4), 660-666.
Reybrouck, T., Vincxx, J., Berghe, V.D. et al. (1990). Exercise therapy and hypocaloric diet in the treatment of obese children and adolescents. Acta Paediatrica Scandinavica, 79, 84.
Schwingshandl, J., Sudi, K., Eibl., B., et al., (1999). Effect of an individualised training programme during weight reduction on body composition: a randomised trial. Archives of Disease in Childhood, 81, 426-428.
Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S., & Noordam, H. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland.
Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S., & Noordam, H. (2011). Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland.
Sijben, M., van der Velde, M., van Mil, E., Stroo, J., & Halberstadt, J. (2018). Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas. Amsterdam: Care for Obesity.
Van der Meer, F. M., Ligtenberg, G., Staal, P. C. (2009). Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor zorgverzekeringen.
Wang, J. J., Lau, W. C. P., Wang, H. J., & Ma, J. (2015). Evaluation of a comprehensive intervention with a behavioural modification strategy for childhood obesity prevention: a nonrandomized cluster controlled trial. BMC Public Health, 15(1), 1206.
Woo, K. S., Chook, P., Yu, C. W., Sung, R. Y., Qiao, M., Leung, S. S.,... & Celermajer, D. S. (2004). Effects of diet and exercise on obesity-related vascular dysfunction in children. Circulation, 109(16), 1981-1986.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Quattrin, 2012

Type of study: parallel RCT (superiority design)

Setting and country: primary care, USA

Funding and conflicts of interest: non-commercial

Inclusion criteria: girls and boys aged 2 to 5 years with BMI ≥85th percentile for age and gender, with normal developmental milestones

and having 1 participating parent with

a BMI ≥27. Participating parents had to

be willing to attend all treatment sessions,

speak English or Spanish at a fifth-grade level and continue care for their child at the same pediatric practice throughout the study.

Exclusion criteria: child’s height below 2 SD from the mean for age and gender or pathologic growth velocity, history of small for gestational age, medications known to affect weight, and child or parent with psychiatric/eating disorder

or a pathology preventing performance

of physical activity

N total at baseline:

Intervention: 46

Control:50

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 4.6 ± 1.1

C: 4.4 ± 1.1

Sex:

I: 67 % F

C:66 % F

BMI z-score:

I: 2.2 ± 0.8

C: 2.1 ± 0.7

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Family-based weight control intervention: all aspects of information control. In addition, parenting and behavioural intervention, provided strategies to promote behaviour change, including parenting-related techniques (selective ignoring, time out, praising, rewarding, contracting) and changing parental behaviour to facilitate parent and child change (preplanning, stimulus control, shaping, modelling, self-monitoring, changing the home environment, social support, changing black-and-white thinking).

Before or after the group sessions parents attended a 1:1 meeting with an assigned coach who assisted the parents in shaping behavioural goals. Parents completed icon based

diaries that allowed for shaping of goals by changing the number of icons on the page. Parents were asked to weigh themselves and child twice a week. Group leaders and coaches were closely supervised by investigators

Describe control (treatment/procedure/test):

Information control: 13 60-minute sessions over 12 months (4 weekly, 2 bimonthly, 4 monthly, and 3 at 8- to 10-week intervals) followed by a 12-month follow-up (3meetings at month 16, 20, and 24). Delivered to parents by same leader, content included dietary/ physical and sedentary activities education. Recommendations for calorie intake, portion

size, weight loss, and physical activity goals. Trained staff engaged the children in active games. Parents received 10 phone calls between meetings by a coach and 3 times in the follow-up period

Length of follow-up:

2 years

Loss-to-follow-up:

No lost to follow up, in the intervention group 4 children discontinued intervention (moved out of state, parental separation, change in work schedule) and 3 children in the control group (change in work schedule, program was different from what they hoped)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Weight change (kg) from baseline to FU of 2 years

I:5.5 ± 2

C: 7.1± 2.1

MD (95%CI): -1.60 (-2.42,-0.78)

Change in BMI z-score from baseline to FU of 2 years:

I: -0.5 ± 0.36

C: -0.25 ± 0.4

MD (95%CI): -0.25 (-0.40, -0.10)

Bocca, 2012/2014

Type of study:

parallel RCT (superiority design)

Setting and country: Outpatient clinic, the Netherlands

Funding and conflicts of interest: non-commercial

Inclusion criteria: age 3 to 5 years, overweight or obese as defined by the International Obesity Task Force

Exclusion criteria: mental retardation, severe behavioural problems, or other criteria

interfering with participation, overweight or obese owing to known medical conditions

or eating disorders according to the Dutch Eating Behaviour Questionnaire

N total at baseline:

Intervention: 40

Control:35

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 4.6 ± 0.8

C:4.7 ± 0.8

Sex:

I: 70% F

C: 74% F

BMI z-score:

I: 2.7 ± 1.0

C: 2.7 ± 1.0

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

children and parents received dietary advice, physical activity sessions, and, for parents only, psychological counselling. Dietary advice was 6 x 30-minute sessions with dietitian, advised normocaloric diet based on the required daily

intake for this age group, education and advice to improve eating behaviour, personal goals set with feedback on consecutive sessions. Physical activity was 12 x 60-minute group sessions supervised by a physiotherapist; exercise programme focused on an active

lifestyle and mimicked the type and intensity of habitual elementary school exercise (e.g., ball playing and dancing to music). Advised to reduced sedentary activities and parents asked to stimulate their child’s physical activity to achieve daily physical activity of at

least 60 minutes. Behavioural therapy for parents was 6 x 120-minute group sessions guided by psychologist, focus on being a health role mode, working with feasible goals and healthy rewards, change family attitudes towards healthy eating and physical activity.

Total of 25 sessions (30 hours) in 16 weeks.

Describe control (treatment/procedure/test):

children and parents seen by a paediatrician 3 times for 30 to 60 mins each over 16 weeks. Given information on healthy-eating behaviours, advised physical activity

1 hour per day, children advised to play outside every day, walk or bike to school, ≤ 2 hours/day screen time

Length of follow-up:

3 years

Loss-to-follow-up:

Intervention: 7

Control: 6

Reason: not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Change in BMI z-score from baseline to FU of 3 years:

I: -0.5 ± 0.4

C: -0.3 ± 0.4

Nguyen, 2012

Type of study: parallel RCT (superiority design)

Setting and country: community health care center, Autralia

Funding and conflicts of interest: non-commercial

Inclusion criteria: participants were overweight and obese (BMI z-score: 1.0–2.5), but otherwise healthy, 13–16-year-olds, who could attend group sessions with a parent/carer and had landline telephone and mobile phone and/or email access.

Exclusion criteria: not described.

N total at baseline:

Intervention: 73

Control: 78

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 14.0±0.9

C: 14.2±1.0

Sex:

I: 50.7% M

C:46.2 % M

BMI z-score:

I: 2.03 (0.37)

C: 2.02 (0.29)

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Loozit intervention, which consisted of 2 phases. Phase 1 included weekly group sessions separately for parents and adolescents. Focus on healthy active lifestyle and behavioural therapy. In phase 2 there was extended therapeutic contact for adolescents in which they again were educated (see phase 1) and during which development of physical activity skills was promoted.

Describe control (treatment/procedure/test):

Intervention + additional therapeutic contact of 14 telephone coaching sessions + 32 SMS/e-mail messages

Length of follow-up: 2 years

Loss-to-follow-up:

not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Weight change (kg) from baseline to FU of 2 years

I:4.4±16.15

C: 8.3±14.27

MD (95%CI): -3.90 (-8.77 to 0.97)

Change in BMI SDS from baseline to FU of 2 years

I: -0.2 (0.46)

C: -0.09 (0.35)

MD (95%CI): 0.11 (-0.02 to 0.24)

Risk of bias tabel

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Quattrin, 2012

blocks of 12 child-parent dyads were randomised by using a random number generator to intervention or IC stratifying for gender.

Unclear

No details presented

Unlikely

Parents were not privy to group assignment.

Unlikely

Unlikely to be affected by blinding

Unlikely

Blinding performed

Likely

Only partially reported

Likely

Only partially reported

Likely

Bocca, 2012/2014

computerized

randomization procedure in groups of 20, matched by sex.

Unclear

No details presented

Unclear

Unclear who was blinded

Unclear

Unclear who was blinded

Unclear

Unclear who was blinded

Unlikely

Reported and reasons explained

Unlikely

Reported and reasons explained

Unlikely

Nguyen, 2012

A computer

generated randomisation sequence

Unlikely

Likely

Self-reported measurement, no blinding of participants or personnel

Likely

No blinding of participants or personnel

Unlikely

Outcome assessors were blinded

Unlikely

Outcome assessors were blinded

Unlikely

An estimation

of intervention effect on outcome measures

will be obtained at each follow-up observation

on an intention to treat basis

Unlikely

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Selectie systematische reviews
Boff, 2017	C voldoet niet: geen vergelijking met één of twee componenten.
Brigden, 2019	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Cai, 2014	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Ciampa, 2010	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Collins, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
De Boudeaudhuij, 2011	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Foster, 2015	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Gori, 2017	Design voldoet niet: geen SR van RCTs
Gow, 2020	Alleen gericht op zelfbeeld
Hamid, 2019	Follow-up < 2 jaar
Ho, 2013	Geen vergelijking met één of twee GLI-componenten
Holub, 2013	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Johnston, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Jones, 2019	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Kelishadi, 2014	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Liao, 2014	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Marshall, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Martin, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Militello, 2018	Design voldoet niet: geen SR van RCTs
Murray, 2018	Geen vergelijking met één of twee GLI-componenten, FU < 2jaar
Niemeier, 2012	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Peirson, 2015	Follow-up < 2 jaar
Psaltooulou, 2019	Design voldoet niet: geen SR van RCTs
Rajjo, 2017	Design voldoet niet: geen SR van RCTs
Rajmil, 2017	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Richardson, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Sargent, 2011	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Schoepe, 2016	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Showell, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Snethen, 2016	C voldoet niet: geen vergelijking met één of twee componenten.
Specchia, 2018	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Thomason, 2016	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Thompson, 2019	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
van der Kruk, 2013	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
van Hoek, 2014	C voldoet niet: geen vergelijking met één of twee componenten.
Vissers, 2016	C voldoet niet: geen vergelijking met één of twee componenten.
Whitlok, 2010	I voldoet niet: niet gericht op een GLI
Willmott, 2019	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
RCT selectie (vanaf 2015)
Adab, 2018	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Benestad, 2019	controlegroep niet één of twee GLI-elementen
Bocca, 2018	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Bruyndonckx, 2015	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Davis, 2016	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Draxten, 2016	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Evans, 2016	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Farpour-Lambert, 2019	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Gerards, 2015	controle ook drie elementen, maar minder intensief
Gow, 2016	Twee verschillende voedingsaspecten.
Haire-Joshu, 2015	controlegroep niet één of twee GLI-elementen
Hingle, 2015	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Iaia, 2017	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Jones, 2020	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Kattelmann, 2019	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Kocken, 2016	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Mameli, 2018	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Moores, 2018	geen lange termijn effect, pre post evaluation GLI
Nayak, 2016	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Norman, 2019	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Novotny, 2018	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Seburg, 2016	I voldoet niet: geen GLI
Sgambato, 2019	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Stettler, 2015	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Sutherland, 2019	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Taylor, 2015	Verschil is ouder-aspect
van Grieken, 2017	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas
Wang, 2015	Alle korte termijn effecten, follow up < 2 jaar
Xu, 2015	P voldoet niet: geen kinderen met obesitas

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-06-2022

Laatst geautoriseerd : 14-06-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
Partnerschap Overgewicht Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Nederlandse Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam
Partnerschap Overgewicht Nederland
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

AJN Jeugdartsen Nederland
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
E.J. (Emily) Janssen, V&VN
A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
R. (Ramona) Leysner, NVD
M.M.M. (Monique) de Man, NVD
M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK

Klankbordgroep

J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
M. (Marianne) Berger, NJI
M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
E. (Ernst) van Heurn, NVvH
N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
S. (Suzanne) Pieper, JOGG
A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
M. (Marjolein) Wiegman, NJI

Met ondersteuning van

Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
Seidell (voorzitter)	Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte	Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam Adviesfuncties (onbetaald): - adviesraad Louis Bolk Instituut (2019 -) - onafhankelijk wetenschappelijk adviseur Nationaal Peventieakkoord 2018- - Lid Commissie van Toezicht. RIVM (2018-) https://www.rivm.nl/rivm/missie-en-strategie/onafhankelijkheid/samenstelling-commissie-van-toezicht - Raad van Toezicht Voedseleducatieplatform (2017 -) https://www.smaaklessen.nl/nl/voedseleducatie.htm - Raad Medische Wetenschappen, KNAW: https://www.knaw.nl/nl/adviezen/adviesraden-en-adviescommissies/raad-voor-medischewetenschappen/97medischewetenschappen	Geen	Geen
Halberstadt (vicevoorzitter)	Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam	Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie	Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard.	Geen
*Bakker*	Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam	Geen	Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen.	Geen
*Van Ginkel*	GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN.	Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald	Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare.	Geen
*Janssen E.*	Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland	Geen	Geen	Geen
*Janssens A.*	Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)	Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald) Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald)	Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452).	Geen
*Jubels-Hartenboer*	Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. en Directeur Operationele Zaken bij onze dochteronderneming Instant Celebration BV. Ik werk full time en sta bij Jubels BV op de loonlijst.	Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. Daarnaast ook afgelopen 2 jaar geparticipeerd bij de totstandkoming van een nieuwe medische richtlijn vanuit NVK voor de behandeling van kinderen met obesitas (vanuit mijn functie bij de NSOG). En ik ben inmiddels voorgedragen namens dr. Erica van den Akker om internationaal de patiëntenbelangen te behartigen bij Endo-ERN. Als vrijwilliger (onbetaald) bij de Zandvoortsche Hockeyclub.	Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. Na mijn gevecht en alle onderzoeken in de medische wereld om aan te tonen dat het niet aan mij lag maar dat er iets mis is met mijn kind, ben ik zeer strijdlustig om zowel (of eigenlijk juist) artsen maar ook de leken erbuiten duidelijk te maken dat er verschillende (medische) oorzaken van obesitas zijn en het niet altijd zo simpel is 'minder eten en meer bewegen'. Mijn dochter zal echter niet gebaat zijn bij een bepaalde medische uitkomst uit deze richtlijn, maar hopelijk wel met meer begrip van anderen. Hooguit boegbeeldfunctie bij de patiëntenvereniging NSOG, al hoop ik dat het met name het negatieve stigma rondom obesitas zal helpen verminderen.	Geen
*Van der Kamp*	Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week	Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald	Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker. Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.	In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies.
*De Laat*	Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) Gedetacheerd als onderzoeker (science practitioner) naar Tranzo, Tilburg University voor promotieonderzoek, looptijd januari 2017-mei 2021. Onderzoek naar de implementatie en het effect van de ketenaanpak overgewicht voor kinderen in 's-Hertogenbosch. (24 uur per week, nu tijdelijk 16 uur per week)	Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald)	Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis.	Geen
*Van Leeuwen*	Jeugdarts GGD-HM	Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) Redacteur website https://www.huidinfo.nl/ (onbetaald)	Geen	Geen
*Leysner*	Diëtist Merem Medische Revalidatie	Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk Incidenteel geven van gastlessen Hogeschool Holland betaald	Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest.	Geen
*De Man*	Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies Diëtist bij Diëtisten praktijk Novita Utrecht 8 uur	werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021	Geen	Geen
*Reijnen*	Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond	Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald)	Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever	Geen
*Schalkwijk*	Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week Waarnemend huisarts, zelfstandig, verschillende praktijken, 8 - 16 uur per week	Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar.	Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek).	Geen
*Vreugdenhil*	Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte Universitair Hoofddocent UM	Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies