Welke diagnostiek en behandeling kunnen gegeven worden bij seksuele problematiek?

Deze module bevat de volgende deelvragen:

1. Welke diagnostiek en adviezen kunnen gegeven worden aan mannen met een erectiele dysfunctie?
2. Welke diagnostiek en adviezen kunnen gegeven worden aan mannen met een ejaculatiestoornis?
3. Welke behandeling kunnen we bieden bij patiënten met een dwarslaesie en erectiele of ejaculatiestoornis?

Erectiele dysfunctie

Achtergrond

Ongeacht de oorzaak is er een grote kans dat een erectiele dysfunctie effect heeft op de relatie en het psychosociale welzijn van beide partners. Aandacht voor deze aspecten is van belang vanaf de start van de consultatie. Indien aanwezig is het aanbevolen om het paar te wijzen op de hiervoor beschikbare hulp, binnen of buiten de eigen kliniek.

Seksuele dysfunctie bij de man wordt in het geval van subfertiliteit meestal gepresenteerd in de vorm van erectiele dysfunctie. Erectiele dysfunctie wordt gedefinieerd als de aanhoudende onmogelijkheid tot het krijgen of behouden van een erectie van voldoende kwaliteit om bevredigende seksuele gemeenschap te hebben.

Bij een erectiele dysfunctie spelen somatische en psychosociale factoren een rol. Bij een erectiele dysfunctie in het kader van subfertiliteit staan de psychologische factoren meestal op de voorgrond. De bloedvaten en zenuwen zijn aanwezig en werken, alleen niet op het gewenste moment: tijdens seksuele gemeenschap gericht op conceptie. Dan blijft de erectie uit of verdwijnt kort na penetratie. Het besef dat het daardoor niet mogelijk is op natuurlijke wijze zwanger te worden versterkt de erectiele dysfunctie. Daarnaast is het gepland vrijen (vlak voor de eisprong) een factor die de zin in seks, de opwinding en het functioneren kan verminderen. Het is belangrijk om ook de seksuele functie van de vrouwelijke partner in beeld te brengen. Voor een geslaagde penetratie zijn beide partners aan zet.  Indien er sprake is van somatische afwijkingen die een erectie onmogelijk maken dan zal die in alle situaties (en ook bij soloseks) optreden. Indien er sprake is van een primair somatische oorzaak voor de dysfunctie is er een verhoogde kans op andere factoren of aandoeningen zoals roken, diabetes, depressie, hypertensie en hart- en vaatziekten. De prevalentie van erectiele dysfunctie neemt toe met de leeftijd, waarbij op hoge leeftijd de somatische aspecten vaker en een grotere rol spelen.

Diagnostiek

Anamnese:

• Evaluatie van de seksuologische activiteiten. Deze vragen worden aan beide partners gesteld. Voorbeelden van vragen kunnen zijn: Hoe is het met de zin in seks, met de opwinding en zijn deze veranderd sinds het starten van de poging om zwanger te worden? Zijn ze buiten de verplichte momenten om ook nog seksueel actief? Is er sprake van pijn tijdens of na de penetratie? Spreken ze met elkaar over hoe het vrijen gaat en over hun gedachten omtrent de samenhang met op natuurlijke wijze zwanger kunnen worden? Hoe verliep de seksuele ontwikkeling, was er altijd de vrijheid om eigen keuzes te maken? Als er problemen met de seksuele functies zijn, wanneer zijn die ontstaan en wat is de aard ervan.
• Evaluatie van de seksuele functie bij de man. Zijn er spontane erecties (nacht of ochtend), hoe is de erectie bij masturbatie, hoe was de erectie bij eerdere partners? Hoe was de erectie voordat er sprake was van een kinderwens?  Als er sprake is van erectiele dysfunctie: is die er altijd of situationeel. Indien situationeel wanneer treedt het op?
• Evaluatie van de seksuele functie bij de vrouw. Is er sprake van een lichamelijke opwindingsreactie: vochtig worden, ontspannen spieren rondom vagina? Is er sprake van pijn rondom de penetratie en het klaarkomen? Wat is de reactie als er pijn is: stoppen of doorgaan?
• Evaluatie van de bekkenbodem functie: zijn er problemen met mictie en defecatie of is er aanhoudende bekkenpijn?
• Evaluatie van co-morbiditeiten zoals diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, penis- prostaat- of wervelkolomchirurgie, (gedeeltelijke) dwarslaesie.
• Familie-voorgeschiedenis ten aanzien van hart- en vaatziekten.
• Intoxicaties zoals roken en drugs.
• Medicatiegebruik zoals bètablokkers, hydrochloorthiazide, antihypertensiva, exogeen testosterongebruik, PDE5i inhibitors (fosfodi-esterase-5-remmers), en gebruik van intracaverneuze injecties (zoals Androskat).
• Zie ook module Anamnese.

Lichamelijk onderzoek:

• Bloeddruk meten.
• Body Mass Index (BMI) berekenen.
• Onderzoek naar tekenen van testosteron tekort zoals beperkte baardgroei, kleine testis en weinig spieropbouw.
• Onderzoek van de penis: aanwezigheid van palpabele afwijkingen, nauwe voorhuid.
• Zie ook module Lichamelijk onderzoek.

Aanvullend laboratoriumonderzoek:

• Ochtend meting van testosteron (voor 10.00 uur), zie ook module Endocrinologische diagnostiek.  Op indicatie kan glucose, HbA1c en een lipidenprofiel bepaald worden.
• Indien er sprake is van hormonale afwijkingen is het advies om patiënt door te verwijzen naar een uroloog/androloog.

Behandeling

De behandeling van seksuologische zorgvragen in het kader van de fertiliteitsbehandeling, is gericht op het (her)winnen van een positieve benadering van de seksuele activiteiten. Plezier in seks is een voorwaarde voor goede seks en daarmee voor een goede erectiele functie. Als er seksuologische zorgvragen zijn wordt aanbevolen de mogelijkheid te benoemen van hulp middels een verwijzing naar een seksuoloog NVVS.

De verdere evaluatie en behandeling van erectiele dysfunctie wordt verricht door een zorgverlener met expertise op dit gebied en bij voorkeur ook expertise op gebied van subfertiliteit.

Vroege identificatie en behandeling is belangrijk, vooral bij mannen die op de dag van de ovum pick-up het semen niet kunnen produceren en bij mannen die niet willen masturberen. Patiënten met erectie of ejaculatie problemen kunnen counseling ontvangen over cryopreservatie voor het geval ze niet kunnen produceren op de dag van een geplande fertiliteitsbehandeling. Tevens kan thuisproductie van het semen een optie zijn, mits de reistijd (binnen 1 uur) dit toestaat. Het aanbieden van deze opties helpt om de druk op het ‘op commando’ produceren te verminderen.

Als er somatische factoren aanwezig zijn dan verdienen die uiteraard ook vanaf het begin de aandacht. Een shared-decision-making model kan gebruikt worden om een zorgpad samen te stellen. Dit zorgpad kan bestaan uit leefstijl aanpassingen en medicatie aanpassingen, waarbij medicatie die erectiele dysfunctie verergert vervangen wordt. Daarnaast kan worden overwogen om een PDE5-remmer te geven, na zorgvuldige lichamelijke en psychologische counseling door een hulpverlener die ervaring heeft met het voorschrijven van deze middelen, zoals een uroloog-androloog.

Leefstijl aanpassingen zoals gewichtsverlies, een gezond dieet en beweging kunnen erectiele dysfunctie verminderen. Er moet voldoende follow-up zijn door de huisarts of een andere deskundig specialist.

Erectiele dysfunctie behandeling bij dwarslaesie

Patiënten met een dwarslaesie vormen een specifieke populatie van patiënten met erectiele dysfunctie. Bij een normale fysiologische functie zorgt de S2-4 zenuwwortel voor de erectiele functie. Een complete dwarslaesie boven Th11 kan resulteren in reflex erecties in de afwezigheid van psychogene erecties. Mannen met schade aan de sacrale zenuwen kunnen psychogene erecties hebben zonder reflexerecties. De behandeling van de erectiele dysfunctie bij deze populatie wordt gedaan door een uroloog, die ervaring heeft met dwarslaesie patiënten. Starten met een PDE5-remmer is de eerstelijnsbehandeling voor mannen met een dwarslaesie. Andere opties zijn: intracaverneuze injecties en de vacuümpomp. In bijzondere gevallen kan de implantatie van een erectie-prothese worden overwogen. Als er seksuologische zorgvragen zijn wordt aanbevolen de mogelijkheid te benoemen van hulp middels een verwijzing naar een seksuoloog NVVS.

Ejaculatiestoornis

Ejaculatiestoornissen kunnen een grote impact hebben op de vruchtbaarheid als er geen antegrade ejaculatie plaatsvindt of als intravaginale ejaculatie niet lukt.

• Anorgasmie: van anorgasmie spreken we als het een man niet lukt om klaar te komen. Een orgasme bereiken en een zaadlozing krijgen hangen met elkaar samen maar zijn niet hetzelfde. Ejaculatie is een reflex die gestuurd wordt vanuit het ruggenmerg en in twee delen plaatsvindt. Het ‘voorladen’, waarbij het zaadvocht richting urethra wordt gebracht en de blaashals zich sluit. Daarna het ‘schieten’ wat door de bekkenbodemspieren wordt gedaan. Het orgasme is een door het brein gemaakt gevoel op basis van deze processen. Bij een erectiele dysfunctie en bij veel druk op het klaarkomen hebben mannen vaak moeite om een orgasme te bereiken of duurt het heel lang voor dat het lukt: vertraagd orgasme.
• Anejaculatie: afwezigheid van antegrade ejaculatie via de plasbuis tijdens orgasme. Oorzaken: het niet kunnen klaarkomen of een ejaculatie de blaas in (retrograde ejaculatie). In het laatste geval beleven mannen een ‘droog orgasme’. Retrograde ejaculaties kunnen secundair zijn aan medicatiegebruik dat zorgt voor het niet goed sluiten van de blaashals (bijvoorbeeld een alfablokker) of door operaties van de prostaat of blaashals. Een andere oorzaak is neuropathie die de sluiting van de blaashals beïnvloedt, waarvan diabetes mellitus een voorbeeld is. Medicatie die retrograde ejaculatie kan verhelpen zijn alfa-agonisten (bijvoorbeeld ephedrine, pseudoephedrine en phenylpropanolamine) en tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld imipramine). Wanneer medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt of niet gewenst is, kan sperma verzameld worden door na het orgasme urine op te vangen en deze te gebruiken voor verdere fertiliteitsbehandelingen (intra-uteriene inseminatie (IUI), in-vitro fertilisatie (IVF) of intra cytoplasmatische sperma injectie (ICSI)).

Bij het verkrijgen van zaadcellen uit post-orgasme urine kan eventueel de urine gealkaliniseerd worden vooraf.

• • Geen alkalinisering: Uitplassen, masturberen en daarna urineren in alkaliniserend medium
  • Wel alkaliniseren: Alkaliniseren van de urine middels natriumbicarbonaat voor het ejaculeren. Na masturberen uitplassen. Het volume moet minimaal 500cc zijn.
  • Ook kan er gekozen worden om voorafgaand aan de ejaculatie de blaas te legen middels een katheter en daarna een gebufferd medium achter te laten in de blaas. Na masturberen kan dit uitgeplast worden als er sprake is van residu loze mictie of middels een katheter verwijderd worden.

Indien het verkrijgen van een ejaculatie niet lukt kan cryopreservatie van chirurgisch verkregen zaadcellen verricht worden na uitvoeren van een PESA/MESA (Percutane Epididymale Sperma Aspiratie/ Microscopische Epididymale Sperma Aspiratie) of TESE (TEsticulaire Sperma Extractie). Deze zaadcellen kunnen gebruikt worden voor ICSI.

• Premature ejaculatie (PE): bij premature ejaculatie zien we een trias van: korte duur tot ejaculatie, geen controle hebben over het uitstellen en persoonlijke stress als gevolg van deze aandoening. Hoewel er geen harde definitie is, wordt het gekenmerkt door ejaculatie binnen een minuut na vaginale penetratie. We onderscheiden drie verschillende vormen: levenslang, verkregen en variabel. Bij patiënten met levenslange PE spelen centrale en perifere somatische factoren vaak een hoofdrol. Bij een verkregen PE spelen met name de psychologische factoren (angst, schaamte) een rol. Premature ejaculatie kan een belemmering vormen voor intravaginale ejaculatie en daarmee voor conceptie. Daarnaast is het vaak een belemmering in het hebben van fijne seks.

Behandeling: Lokale behandeling met lidocaïnezalf op de glanspenis tien minuten onder condoom en voorafgaand aan penetratie afvegen. Centrale behandeling kan middels een serotonineheropnameremmer (SSRI).  Ook hier is het goed een verwijzing naar een seksuoloog NVVS te bespreken als onderdeel van de totale aanpak. Indien ejaculaties plaatsvinden voor vaginale penetratie, kan zelfinseminatie overwogen worden.

• Ejaculatiestoornissen behandeling bij een dwarslaesie: Mannen met een dwarslaesie kunnen zich presenteren met anejaculatie als gevolg van anorgasmie of retrograde ejaculatie. Peniele vibratie stimulatie kan gebruikt worden voor het bereiken van een orgasme en verkrijgen van ejaculaat. Dit is een minimaal invasieve methode voor het verkrijgen van zaadcellen voor IUI, IVF of ICSI. Wanneer dit niet succesvol is kan elektro-ejaculatie verricht worden³.  Bij electro-ejaculatie wordt door stimulatie van de zenuwen, de gladde spiercellen van de bekkenbodem, de prostaat en de zaadblaasjes via het rectum een ejaculatie opgewekt. Indien het verkrijgen van een ejaculatie niet lukt, kan cryopreservatie van chirurgisch verkregen zaadcellen verricht worden na uitvoeren van een PESA/MESA of TESE. Welke optie uiteindelijk wordt aangeboden aan de patiënt, is ook afhankelijk van de beschikbaarheid in het behandelend centrum.

 Is het raadzaam bij mensen met dwarslaesie om in de acute fase zaadcellen in te vriezen?

Direct na de laesie zijn er geen of weinig spermatozoa in door electro-ejaculatie opgewekt ejaculaat (Mallidis, 1994). Na de spinale shockfase verbetert de kwaliteit van het semen naar een niveau dat past bij een chronische dwarslaesie. Invriezen van zaadcellen in de spinale fase is niet zinnig omdat deze zaadcellen na invriezen en ontdooien (grotendeels) onbruikbaar zullen zijn geworden.

Advies is om zaadcellen te verkrijgen op het moment dat de kinderwens actueel is. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden (zie boven).

Cryopreservatie, na de spinale fase, kan echter een overweging zijn bij mannen met recidiverende uro-genitale infecties waardoor de spermatogenese in de loop der jaren achteruit zou kunnen gaan.

Kwaliteit van bewijs

Er is geen systematische literatuurstudie verricht omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich hiermee niet goed laat beantwoorden. De tekst is opgesteld op basis van expert opinion, in overeenstemming met alle leden van deze werkgroep.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun partner)

Wees je ervan bewust dat patiënten vaak niet gewend zijn om hun seksuele functies en activiteiten met iemand anders te bespreken.  Wees je ook bewust dat de druk om te presteren tijdens seks, gericht op bevruchting, kan leiden tot stress en angst, wat de kwaliteit van intimiteit, de relatie en het vertrouwen in het lichaam zal verminderen. Emoties worden in een eerste gesprek zeker niet altijd getoond.

Relatietherapie of individuele begeleiding door een seksuoloog NVVS kunnen helpen bij het reguleren en uitspreken van de emotionele en psychosociale gevolgen van onvruchtbaarheid. Steungroepen kunnen hierin ook troost, advies en herkenning bieden. Verwijs patiënten voor meer informatie naar www.seksualiteit.nl, https://www.freya.nl/kinderwens/mannen/  of  Vruchtbaarheid - Sick And Sex.

Kostenaspecten

Het uitgangspunt is om klachten en gevolgen van seksuele dysfunctie te behandelen met een oplossing die zo min mogelijk invasief (en daardoor minder duur) zal zijn. 

De behandeling van een erectiele dysfunctie wordt verricht door een zorgverlener met expertise op dit gebied, bijvoorbeeld een uroloog/androloog, eventueel in combinatie met een seksuoloog NVVS of een consulent seksuele gezondheid NVVS. Indien spontane conceptie hierdoor mogelijk is, zullen verdere kosten van een vruchtbaarheidsbehandeling bespaard kunnen blijven.

Het niet kunnen produceren van semen op het moment van een geplande vruchtbaarheidsbehandeling kan leiden tot extra of onnodige kosten waarbij de behandeling tevens suboptimaal verloopt, zoals het moeten invriezen van eicellen. Indien het produceren van semen toch mogelijk is door behandeling of als er cryosemen als back-up is, kan een geplande behandeling toch doorgang vinden.

Indien er aanwijzingen zijn voor een organische oorzaak van erectiele dysfunctie (co-morbiditeit) welke in een vroeg stadium ontdekt wordt en hierdoor sneller behandeld kan worden, zal op de lange termijn kosten bespaard kunnen worden.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Het behandelen van seksuele dysfunctie kan leiden tot afname van gezondheidsongelijkheid, doordat mannen de mogelijkheid krijgen tot het verwezenlijken van hun kinderwens op een natuurlijke wijze, met eigen genetisch materiaal.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De behandeling van seksuele dysfunctie lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Het uitgangspunt is om klachten en gevolgen van seksuele dysfunctie te behandelen met een oplossing die zo min mogelijk invasief (en daardoor minder belastend voor het milieu en het zorgsysteem) zal zijn. 

Haalbaarheid

De behandeling van seksuele dysfunctie lijkt haalbaar. De overwegingen en aanbevelingen vanuit deze richtlijn zijn over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het is belangrijk om een oriënterende seksuologische anamnese af te nemen, gevolgd door lichamelijk en aanvullend onderzoek. Het uitgangspunt is om klachten en gevolgen van seksuele dysfunctie te behandelen met een oplossing die zo min mogelijk invasief zal zijn. Geadviseerd wordt om ook de  behandeloptie door een seksuoloog NVVS met de patiënt te bespreken.

Welke diagnostiek en adviezen kunnen gegeven worden aan mannen met een erectiele dysfunctie?

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling voor het afwegen van verschillende opties met betrekking tot diagnostiek en adviezen.

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Welke diagnostiek en adviezen kunnen gegeven worden aan mannen met een ejaculatiestoornis?

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling.

Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Welke behandeling kunnen we bieden bij patiënten met een dwarslaesie en erectiele dysfunctie of ejaculatiestoornis?

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling.