Hoe om te gaan met geneesmiddelengebruik bij mannen met kinderwens en mannen met subfertiliteit?

De werkgroep heeft een oriënterende literatuurstudie verricht naar de rol van medicatie bij mannen met subfertiliteit. Uit deze literatuurstudie werden geen vergelijkende studies gevonden die helpen om de uitgangsvraag te beantwoorden. De aanbevelingen zijn daarom gebaseerd op minder directe evidence en expert opinion van de werkgroep.

Onderwerpen in deze module:

1. Welke kennisbronnen kan een zorgverlener raadplegen om veilig gebruik van geneesmiddelen door de man met kinderwens vast te stellen?

2. Welke geneesmiddelen beïnvloeden de spermatogenese?

Er is gekozen om aanbevelingen te doen over geneesmiddelen die de spermatogenese beïnvloeden op testiculair niveau en die post-testiculaire schade kunnen veroorzaken. Geneesmiddelen die geassocieerd zijn met erectiele disfunctie zijn voor deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Geneesmiddelen die specifiek ejaculatiestoornissen kunnen veroorzaken worden wel besproken.

Geneesmiddelen of anabolen steroïden die de hypofyse gonade as remmen worden kort opgesomd. De invloed van testosteron therapie en anabolen gebruik op de vruchtbaarheid worden behandeld in module Hypogonadisme.

3. Welke scenario's leiden tot generieke aanbevelingen?

• Wanneer dient fertiliteitspreservatie aangeboden te worden voorafgaand aan start gonadotoxisch geneesmiddelengebruik?
• Wat zijn de overwegingen wanneer een natuurlijke zwangerschap optreedt bij gebruik van potentieel teratogene geneesmiddelen door de man?

1. Welke kennisbronnen kan een zorgverlener raadplegen om veilig gebruik van geneesmiddelen door de man met kinderwens vast te stellen?

Inleiding

Zowel in de NHG standaard subfertiliteit als in de Richtlijn Oriënterend Fertiliteit Onderzoek en deze richtlijn wordt aanbevolen medicatie gebruik van de man die onderdeel is van een paar met kinderwens uit te vragen. De zorgverlener die geneesmiddelen voorschrijft aan een man wordt geadviseerd na te gaan of de mannelijke patiënt een voltooide kinderwens heeft en eventuele risico’s voor de vruchtbaarheid, zwangerschap of nageslacht te bespreken.

Een negatief effect op de spermatogenese en hypofyse gonade as is in veel gevallen afhankelijk van dosis, duur van behandeling, leeftijd van de man, leefstijl, en individuele gevoeligheid. Het ziektebeeld zelf of de daarmee gepaarde ziekteactiviteit en gezondheidstoestand van de man kan ook geassocieerd zijn met mannelijke subfertiliteit. Het staken van geneesmiddelen of overstappen op een alternatief middel kan negatieve consequenties hebben voor de gezondheid of het welbevinden van de man. Zowel de zorgverlener als de patiënt kunnen in de klinische praktijk onzekerheid ervaren over de impact van medicatiegebruik.

Hulpbronnen

Er is geen complete en actuele bron die een volledig overzicht biedt van medicatie met een negatief effect op mannelijke vruchtbaarheid. Aanbevelingen zijn vaak gebaseerd op studies met indirecte uitkomstmaten, zoals semenanalyse, ondanks de beperkingen daarvan. De invloed van medicatie op testisfunctie, spermatogenese, testosteronproductie en de hormonale regulatie is zelden grootschalig onderzocht. Ook populatiestudies naar effecten op vruchtbaarheid en nageslacht zijn schaars en beperkt door verstorende factoren. Hieronder worden beschikbare bronnen en hun beperkingen besproken.

Algemene hulpbronnen:

In de praktijk zullen reguliere hulpbronnen zoals bijsluiters en het Farmacotherapeutisch in de meeste gevallen geen gerichte adviezen geven met betrekking tot gebruik bij mannelijke subfertiliteit of mannen met kinderwens.

Het Lareb publiceert op haar website achtergrondinformatie over geneesmiddelengebruik door de man met kinderwens, en informatiepagina’s over het gebruik van specifieke geneesmiddelen door de man met kinderwens (2025: Finasteride, Methotrexaat, Methylfenidaat en Dexamfetamine, SSRI’s, Thiopurines, Tumour Necrosis Factor (TNF) -alfa-blokkers, Valproïnezuur).

Afhankelijk van het medicatiebewaking systeem van apothekers worden verschillende bronnen geraadpleegd maar deze zijn zeker niet uitputtend. De KNMP-kennisbank geeft in 2025 bij methotrexaat, chemotherapie en testosteron antagonisten bewaking af. Health Base geeft op het moment van pubiceren van deze richtlijn in 2025 een bewaking af voor Alfa-1A-sympathicolytica, antivirale middelen bij hepatitis C, hormonen en anti-hormonen (GnRH-agonisten/antagonisten, testosteron, anti-androgenen en finasteride/dutasteride), Sulfasalazine, Opioïden, Sirolimus en Oncolytica.

Richtlijn en evidence ontwikkeling

Richtlijnen, opgenomen in de Richtlijnendatabase die adviezen bevatten over het gebruik van geneesmiddelen, geven vaak geen of onvoldoende informatie en adviezen over de toepassing van deze geneesmiddelen bij de man met subfertiltieit of kinderwens. Om dit in de toekomst te verbeteren werd in 2025 de  “Handreiking voor het opstellen van adviezen bij richtlijnen met medicatie adviezen” gepubliceerd. Hierin wordt aanbevolen om een expertise groep van een apotheker, gynaecoloog en kinderarts op te nemen in werkgroepen die richtlijnen gaan reviseren of ontwikkelen waarin medicatie gebruik in grote doelpopulaties van vrouwen en mannen in de vruchtbare leeftijd aan bod komen.

De US Food and Drug Administration (FDA) bracht in 2018 een rapport uit met overwegingen en adviezen hoe reproductieve testiculaire toxiciteit onderzocht kan worden in de context van geneesmiddelen ontwikkeling. Er wordt aanbevolen een toxisch effect van geneesmiddelen te evalueren door middel van klassieke semen analyse of endocrinologische parameters die een reflectie zijn van testisfunctie en spermatogenese (zie module Endocrinologische diagnostiek; LH, FSH, Testosteron). Wanneer in studieverband toediening van een geneesmiddel leidt tot verslechtering van de sperma kwaliteit of zelfs azoöspermie, kan reversibiliteit uitgedrukt worden als de testen na 1 of 2 spermatogenese cycli (duur ~13 weken) herstellen of na 5x de halfwaardetijd staken van het toegediende geneesmiddel.

De werkgroep is van mening dat klassieke semenanalyse parameters en endocrinologisch laboratoriumonderzoek onvoldoende testiculaire toxiciteit in beeld kunnen brengen.

De European Medicines Agency (EMA) bracht in 2020 de ICH S5 (R3) “Guideline on detection of reproductive and developmental toxicity for human pharmaceuticals- scientific guideline” uit. Hierin worden aanbevelingen gedaan om reproductieve toxiciteit van farmaceuticals toegepast bij mensen te onderzoeken door middel van in vitro, ex vivo dierexperimentele Fertility and Early Embryonic Development (FEED), Embryo-Fetal Development (EFD) en Pre-and PostNatal Development (PPND) studies. 

2. Welke medicatie beïnvloedt de spermatogenese?

Hieronder volgt een overzicht van geneesmiddelen waarvan op het moment van schrijven van deze richtlijn bekend is dat er een negatief effect kan zijn op mannelijke fertiliteit. Dit overzicht is gemaakt aan de hand van Lareb, Health Base medicatiebewaking systeem en expert opinions vanuit de werkgroep. Daarnaast hebben de werkgroep leden een overzicht van geneesmiddelen samengesteld waar in de Nederlandse praktijk zorgverleners en patiënten vragen stellen over fertiliteit preservatie indicatie. Er is oriënterend literatuuronderzoek gedaan om de aanbevelingen te onderbouwen. 

Finasteride

Langdurig gebruik van finasteride bij Benigne Prostaat Hyperplasie (5mg) of alopecia androgenetica (1 mg) kan een nadelige invloed hebben op de spermakwaliteit van de man (Lareb en (Santana, 2023). Een data-mining studie uit 2024 in een "FDA adverse event reporting system" rapporteerde een correlatie tussen gebruik van Finasteride van de vader met cryptorchisme bij nakomelingen (Zeng, 2024). 

Gerapporteerde bijwerkingen als verminderd libido, erectiestoornis, ejaculatiestoornis (waaronder verminderd volume van het ejaculaat) kunnen ook na stoppen van de behandeling aanhouden.

Advies:

• Counsel voor start van behandeling met Finasteride patiënten over de potentiële bijwerkingen op spermakwaliteit en seksuele functie die meestal herstellen nadat het middel wordt gestopt.
• Adviseer finasteride te stoppen bij kinderwens, afwijkende semenanalyse en uitblijven van zwangerschap.

Chronische nierschade / Transplantatie geneeskunde / Reumatoide Artitis 

Voor adviezen over het gebruik cyclofosfamide, sirolimus, Tacrolimus, Ciclosporine en Mycofenolaat mofetil (MMF) wordt verwezen naar de Nederlandse richtlijn “Zwangerschap en chronische nierschade” uit 2021 en naar een veldnorm van de Nederlandse Transplantatie Vereniging (NTV) uit 2018.

De Veldnorm concludeert dat er géén verhoogd risico is waargenomen op geboorteafwijkingen of miskramen bij zwangerschappen waarbij de vader mycofenolaat-bevattende middelen gebruikte. Uiteraard moet de patiënt goed worden voorgelicht over de voor- en nadelen van het continueren van de MMF-behandeling. Samen met de behandelaar kan gekozen worden voor de behandeling van voorkeur. De veldnorm uit 2018 concludeerde dat als in de toekomst gegevens beschikbaar komen die bewijs leveren voor teratogeniciteit van MMF bij gebruik door mannen, dit advies zal worden aangepast.

Het risico op een miskraam of een congenitale afwijking was in een retrospectieve studie uit 2021 onder mannelijke Spaanse niertransplantatie patiënten die wel of geen MMF gebruikten, niet hoger dan het populatie risico (respectievelijk 10 en 4%) (Martin-Moreno, 2021). Er is geen literatuur gevonden die blootstelling van de vrucht aan MMF via het sperma onderzoekt.

Voor adviezen met gebruik van anti-inflammatoire medicatie door een man met reuma wordt verwezen naar de richtlijn “Gebruik van anti-inflammatoire en immunosuppressieve medicatie rondom de zwangerschap” uit 2022, "recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy and lactation" van de De European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) uit 2024 en naar Lareb.

Het meeste onderzoek is verricht naar methotrexaat. Een grote Zweedse epidemiologische studie uit 2023 onder vaders met periconceptionele methotrexaat blootstelling toonde geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte of laag geboortegewicht. Het gebruik van ICSI om tot zwangerschap te komen was wel 4x hoger onder vaders die MTX gebruikten, dan onder vaders die meer dan 2 jaar gestopt waren met MTX of mannen die nooit aan het middel waren blootgesteld (Zarén, 2023).

Een prospectieve studie uit 2023 onder 20 mannen die MTX startten en 25 controles vond geen significante testis toxiciteit 13 weken na start van MTX uitgedrukt als verandering in klassieke semen parameters en Sperm DNA Fragmentation (SDF). Er werd zeer lage MTX-polyglutamates aangetoond in seminaal plasma en spermatozoa (Perez-Garcia, 2023).

Een Nederlandse cross-sectionele studie uit 2021 onder 628 mannen met inflammatoire artritis toonde een significante associatie aan tussen jongere leeftijd van diagnose en kinderloosheid of fertiliteit analyse (Perez-Garcia, 2021).

Advies:

• Bespreek het risico op irreversibele azoöspermie voorafgaand aan behandeling met cyclofosfamide en sirolimus, en biedt semen cryopreservatie aan.
• Tacrolimus en Ciclosporine kunnen, op basis van beperkte bewijslast, veilig door gebruikt worden door mannen met actieve wens tot voortplanting
• Counsel de man met kinderwens over beschikbare aanwijzingen, dat MMF gebruik geen nadelig gevolg lijkt te hebben voor de spermakwaliteit en eventueel nageslacht.
• Informeer mannen met reuma dat hogere ziekteactiviteit geassocieerd is met verminderde sperma kwaliteit.
• Bespreek dat methotrexaat > 25mg/week hooguit reversibele oligospermie kan geven, maar dat er geen aanwijzingen zijn voor een hoger risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten of afwijkingen bij kinderen.
• Stel de man die TNF-alfa blokker infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept en glomumab gerust: er zijn geen nadelige effecten op de spermakwaliteit of hogere risico's op nadelige zwangerschapsuitkomsten gemeld.
• Stel de man die azathioprine, mercaptopurine of tioguanine gebruiken gerust: het is onduidelijk of gebruik van deze middelen effect heeft op de spermakwaliteit. Er zijn geen aanwijzingen voor een hoger risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten.
• Azathioprine of mercaptopurine, colchicine, cyclosporine, hydroxychloroquine en chloroquine, IVIG, leflunomide, methotrexaat ≤25mg/week, MMF, NSAIDs, prednison en prednisolon, sildenafil, sulfasalazine, tacrolimus, TNF-alfa blokker, TNFi b Disease-modifying anitrheumatic drugs (DMARDs) en non-TNFi bDMARDs hebben geen nadelige gevolgen bij gebruik door de man met kinderwens (EULAR en Nederlandse richtlijn, Lareb)
• Er kan geen aanbeveling geformuleerd kan worden over de invloed op de mannelijke vruchtbaarheid van: abatacept, anakinra, anifolumab, apremilast, avacopan, baricitinif, belimumab, bosentan, canakinumab, eculizumab, filgotinig, guselkumab, hydroxychloroquine, ixekizumab, leflunomide, mepolizumab, mycofenolaat mofetil, risankizumab, rituximab, sarilumab, secukinumab, tofacitinib, DMARDs, tacrolimus, tocilizumab en ustekinumap, upadacitinib en voclosporin.

Inflammatoire darmziekten - Sulfasalazine

Voor adviezen over module IBD-medicatie tijdens zwangerschap medicatie voor inflammoire darmziekte wordt verwezen naar de module Fertiliteit, zwangerschap en borstvoeding bij IBD- patiënten van de richtlijn inflammatoire darmziekten uit 2022 . Helaas wordt de mannelijke patient met IBD en kinderwens niet beschreven.

Advies:

• Sulfasalazine geeft een reversibele vermindering van de beweeglijkheid van sperma. Bij uitblijven van natuurlijke conceptie wordt geadviseerd sulfasalazine te staken of vervanging door een ander middel te overwegen. 

Methylfenidaat

Lareb concludeert dat er geen literatuur beschikbaar is over effecten van methylfenidaat of dexamfetamine gebruik door de man op de spermakwaliteit, de zwangerschap en de gezondheid van het kind.

In een nationale cohortstudie in Taiwan onder 59746 jongens met ADHD en 52008 gezonde controles was methylfenidaat gebruik niet geassocieerd met lange termijneffecten op testisfunctie (Wang, 2019). Een Israëlische studie vergeleek semen parameters in 379 mannen die methylfenidaat kregen voorgeschreven, met 9393 mannen die het middel nooit gebruikten en vond geen verschillen (Shalev, 2021).

Advies:

• Informeer mannen met kinderwens en subfertiliteit, die methylfenidaat gebruiken dat er geen aanwijzingen zijn voor negatieve invloed op de testisfunctie en zaadkwaliteit.

Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitors SSRIs

SSRIs hebben een potentieel negatief effect op zaadcelkwaliteit. Het mechanisme is enerzijds mogelijk gerelateerd aan de bijwerking vertraagde ejaculatie, anejaculatie of anorgasmie aangezien lage frequentie van zaadlozingen oxidatieve stress en post-testiculaire schade aan zaadcellen kan veroorzaken waardoor bijvoorbeeld sperm DNA fragmentation toe kan nemen.

Ook kunnen SSRIs invloed hebben op neuro-endocrine processen, mitochondriale functie en calcium kanalen in de zaadcelstaart waardoor de kiemcel activiteit verlaagt of zaadcel dysfunctie toeneemt (Beltrame, 2024). Deze effecten zijn aangetoond in dier experimentele studies (Chen, 2025). Een in vitro studie in humane zaadcellen bevestigde dat sertraline CatSperm calcium kanalen inhibeert (Rahban, 2021). Of Sertraline gebruik door de man in vivo consequenties heeft voor de fertilisatie is onbekend. Rat modelstudies suggereren een effect van sertraline en fluoxetine op testisfunctie en volume (Feng, 2025), maar studies naar negatieve effecten van SSRI gebruik op humane voortplantingsorganen ontbreken.  

Het Lareb refereert aan Deense en Zweedse studies van vaders die een SSRI gebruikten, voor de conceptie, waarin geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen werd gezien. Een licht verhoogd risico op ADHD en autismespectrumstoornissen werd wel beschreven, waarbij niet kon worden vastgesteld of dit veroorzaakt wordt door gebruik van de SSRI of door de onderliggende aandoening van de vader. Er zijn aanwijzingen dat de spermakwaliteit verbetert, 3 maanden na staken van de SSRI.

Advies:

• Staak, zo mogelijk, SSRI gebruik door de man bij kinderwens en afwijkende semenparameters en uitblijven van zwangerschap.

Anti epileptica – Valproïnezuur

Voor het gebruik van het anti-epilecticum Valproinezuur wordt verwezen naar Het Lareb.Valproinezuur kan een negatieve invloed hebben op de spermakwaliteit, maar de epilepsie zelf, kan hierbij ook een rol spelen. Valproïnezuur komt nauwelijks in het sperma en kan naar verwachting veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap van de partner.

Door Lareb niet gerefereerde artikelen zijn een meta-analyse van 5 klinische studies met 274 mannen die concludeerde dat alleen de zaadcelmotiliteit significant lager was, na gebruik van valproïnezuur (Asghar, 2024). En een systematische review en meta-analyse naar gebruik van andere anti-epileptica door mannen en reproductieve hormonen concludeerde dat de studies heterogeen en beperkt waren (Couper, 2025).

Advies:

• Informeer de man met kinderwens dat gebruik van valproïnezuur een nadelige invloed kan hebben op de spermakwaliteit, maar dat ook de epilepsie zelf hierbij een rol kan spelen.
• Informeer de man met kinderwens dat valproïnezuur gebruik waarschijnlijk geen verhoogd risico geeft op afwijkingen bij het kind, maar dat dit onvoldoende onderzocht is. 

Alfa-A1-sympatholytica

Alfablokkers (b.v. tamsulosine) kunnen reversibele retrograde ejaculatie of anejaculatie veroorzaken (bijsluiter).

Advies:

Staak alfablokkers bij kinderwens en retrograde of anejaculatie

Cystic Fibrosis (CF) – CFTR-regulatoren

Voor advies met betrekkign tot gebruik van CFTR regulatoren bij CF wordt verwezen naar het standpunt "Cystic Fibrosis (CF) en zwangerschap" van de De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Mannen met CF kunnen doorgaans alleen door middel van chirurgisch verkregen zaadcellen uit de epididymis of testis in combinatie met ICSI biologisch vaderschap bereiken. In de bijsluiter van CFTR-regulatoren ivacaftor, tezacaftor en elexacaftor staat vermeld dat gebruik ontraden moet worden in verband met onvoldoende gegevens bij mens over teratogenese. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) stelde het standpunt "Cystic Fibrosis (CF) en zwangerschap" op. Geconcludeerd wordt dat CFTR-modulatoren op basis van onvoldoende literatuur niet gezien worden als contra-indicatie bij gebruik door de man voor een fertiliteit behandel traject. Geadviseerd wordt mannen voorafgaand aan chirurgische zaadwinning te counselen en een risico-afweging te maken over continueren van de medicatie of 3 maanden onderbreken.

Een recent narratief review concludeert dat retrospectieve studies niet meer miskramen of congenitale anomalieën lieten zien bij mannen met CF die CFTR-modulatoren gebruikten voor conceptie (Felton, 2024).

Advies:

• Informeer de man met CF en kinderwens die chirurgische zaadwinning overweegt en een CFTR-regulator gebruikt dat het onvoldoende onderzocht is, of de medicatie invloed heeft op de kwaliteit van de zaadcellen of het nageslacht, maar dat continueren van de medicatie veilig lijkt.

Opioïden

Gebruik van Opioïden langer dan 4 weken kan de hypofyse gonade as beïnvloeden en leiden tot symptomatisch hypogonadisme wat niet in alle gevallen reversibel is (Bradley 2023).

Advies:

• Voorkomt gebruik van langdurig opioiden of adviseer te staken bij actieve kinderwens.

Oncolytica

Adviezen met betrekking tot gebruik van verschillende oncolytica zijn afkomstig van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) en European Society of Medical Oncology (ESMO) en ESHRE (oa ESHRE FP for Boys Working Group, 2025).

De Nederlandse richtlijn Gliomen met betrekking tot Temozolomide gebruik. Aangevuld met adviezen door lareb en cohortstudies. Hoewel de spermakwaliteit ook kan herstellen na tenminste 3-6 maanden staken van Hydrea.

Advies:

Behandeling met chemotherapeutica en stamceltransplantatie behandelingen kunnen leiden tot tijdelijke of permanente oligo- of azoöspermie. Zowel stamceltransplantaties voor oncologische als niet-oncologische aandoeningen (sikkelcelziekte, anaplastische anemie) kunnen leiden tot postchemotherapie azoöspermie of oligospermie, maar zijn afhankelijk van dosis, middel en individuele gevoeligheid. De werkgroep neemt algemene aanbevelingen uit internationale richtlijnen met betrekking tot indicatie voor semencryopreservatie over, en formuleerde specifieke aanbevelingen voor oncolytica waar in de Nederlandse praktijk vragen over zijn. Detailinformatie kan nagelezen worden in bijlage C.

• Bespreek vruchtbaarheid en kinderwens met alle mannen met kanker, biedt semen cryopreservatie aan, zo ruim mogelijk voor de start met chemotherapie.
• Raadpleeg schematische informatie uit richtlijnen en review artikelen, om de risico’s op gestoorde vruchtbaarheid te inventariseren maar counsel individueel en naar behoefte.
• Bespreek het risico op irreversibele azoöspermie voorafgaand aan behandeling met temozolomide en biedt semen cryopreseravatie aan. Adviseer mannen tijdens en tot 3 maanden na de behandeling effectieve anticonceptie toe te passen.
• Biedt zo mogelijk voor start van Hydrea semencryopreservatie aan, omdat er aanwijzingen zijn dat Hydrea de semenkwaliteit negatief kan beïnvloeden. Bespreek de lage bewijslast voor teratogeniciteit bij paternaal Hydrea gebruik en overweeg Hydrea te continueren bij chronisch gebruik wanneer een indicatie voor semen cryopreservatie ontstaat.
• Biedt counseling voor fertiliteitspreservatie aan bij mannen die behandeld gaan worden met TKIs.
• Overweeg fertiliteitspreservatie en counseling aan te bieden bij mannen die behandeld gaan worden met ICIs.

3. Welke scenario's leiden tot generieke aanbevelingen?

Counseling m.b.t. semencryopreservatie

De werkgroep neemt de aanbevelingen van internationale en nationale oncologie richtlijnen over: maak samen met de patiënt (en partner) een afweging of er wens en noodzaak is voor semencryopreservatie voorafgaand aan de start van de behandeling met potentieel gonadotoxische middelen. Verwijs op indicatie naar een centrum voor voortplantingsgeneeskunde waar semencryopreservatie en counseling over eventueel gebruik van ingevroren zaadcellen plaats kan vinden.

Denk zo vroeg mogelijk in het behandel traject aan fertiliteitspreservatie en bied de patiënt gelegenheid dit te overdenken en zo nodig meerdere keren sperma in te laten vriezen. Het veiligstellen van zaad dient voor toediening van het eerste gift van de fertiliteit bedreigende medicijn/interventie te gebeuren.

Het is onwenselijk om onder gebruik van de (potentieel) schadelijke medicatie of tussen twee behandelcycli in fertiliteitspreservatie uit te voeren, aangezien oligo- of azoöspermie of niet direct meetbare schade aan zaadcel DNA of chromatine dan al aanwezig kunnen zijn. 

Bedenk ook dat er na een eerder mild beloop en indicatie voor chemotherapie met weinig risico op irreversibele azoöspermie de ziekte kan recidiveren in de hersteltijd van spermatogenese waardoor voorafgaand aan 2^e lijns behandeling meer risicovolle chemotherapie fertiliteit preservatie niet meer plaats kan vinden. 

Afhankelijk van de onderliggende aandoening en de beschikbare tijd voordat de behandeling gestart moet worden kan bij azoöspermie of ongeschikte kwaliteit van het ingevroren semen een operatieve zaadwinning overwogen worden. Verwijs hiervoor door naar een van de zes TESE centra in Nederland (2025: RadboudUMC Nijmegen, Erasmus MC Rotterdam, Amsterdam UMC, locatie AMC, UMC Utrecht, UMC Groningen, ETZ Elisabeth Tilburg).

De werkgroep stelt dat algemene principes ten aan zien van counseling m.b.t. semen cryopreservatie zijn:

1. Idealiter is de voorschrijver van geneesmiddelen op de hoogte van de invloed van de medicijn/interventie op de fertiliteit, zwangerschap en op het nageslacht.
2. Counseling is cruciaal en dient zo vroeg mogelijk plaats te vinden.
3. Neem in acht dat leeftijd of seksuele voorkeur bij mannelijke patiënten kinderwens niet uitsluiten.
4. Schets de voor- en nadelen van voorgenomen of huidige geneesmiddelengebruik, en neem samen met de patiënt een beslissing over starten, staken of continueren van het geneesmiddel.
5. Als er een minder de fertiliteit belastende maar net zo effectieve therapie bestaat kies dan voor dit alternatief.
6. Als de invloed van de geplande behandeling potentieel tijdelijke of blijvende schade aan de fertiliteit kan veroorzaken, licht dan de mogelijkheden van fertiliteitspreservatie voor of verwijs patiënt direct door naar een centrum waar hij deze kan (laten) uitvoeren indien toestand van de patiënt dit toelaat.
7. Uiteindelijk is patiënt zelf verantwoordelijk of hij wel of niet fertiliteitspreservatie wil ondergaan. Zorgverleners accepteren het besluit en documenteren de afwegingen.
8. Steun bij twijfel fertiliteitspreservatie. Gebruik van ingevroren materiaal later is geen verplichting maar een soort “verzekering”.
9. Patiënt moet weten dat het zijn verantwoordelijkheid is om desnoods voorbehoedsmiddelen te gebruiken tijdens en soms ook nog een bepaalde periode na de behandeling om geen kind met aangeboren afwijkingen te verwekken.
10. Ook als een bepaald medicijn/interventie in eerste instantie minder belastend op de fertiliteit is maar een vervolgbehandeling bij verergering van de ziekte dan wel sterk belastend bespreek dit ook al met de patiënt en laat hem dan de keuze maken om toch zo vroeg mogelijk in het behandeltraject zijn fertiliteit veilig te stellen.

Teratogene/ mutagene effecten van gonadotoxische medicatie en chemotherapeutica

In de Nederlandse praktijk is sprake van niet gelijkgeschakelde adviezen m.b.t. gebruik van anticonceptie tijdens en na toediening van potentieel teratogene geneesmiddelen.

De werkgroep adviseert minimaal 12 maanden na chemotherapie behandelingen anticonceptie te gebruiken. Het gebruik van condooms wordt soms geadviseerd om blootstelling van de partner aan toxische middelen via het ejaculaat te voorkomen. De bewijslast voor transmissie van toxische geneesmiddelen via seksueel contact is echter laag. 

Zwangerschap ontstaan tijdens gebruik gonadotoxische medicatie

Ontstaat er tijdens gebruik van potentieel gonadotoxische geneesmiddelen of chemotherapie of binnen 6 maanden na gebruik een zwangerschap dan stelt het Lareb dat er geen verhoogd risico lijkt te zijn op aangeboren afwijkingen bij het kind. De spermatogenese duurt een kleine 3 maanden. Dierexperimentele studies suggereren dat blootstelling aan chemotherapie lange termijn, transgenerationele epigenetische veranderingen kan geven (Thompson, 2022 & Patel, 2020).

Een Zweedse registratie studies onder kinderen van vaders met een kanker diagnose, vond een associatie met malformaties, zowel bij kinderen geboren voor de kankertherapie als daarna. De auteurs concluderen dat een onderliggende paternale factor, bijvoorbeeld genomische instabiliteit hieraan ten grondslag kan liggen, en niet alleen de oncologische behandeling zelf (Al-Jebari, 2018 & Al-Jebari, 2019).

De werkgroep volgt de stellingname van het Lareb en concludeert dat geen reden is zwangerschapsafbreking te bespreken of specifieke prenatale diagnostiek te adviseren, bij zwangerschappen die tot stand zijn gekomen tijdens potentieel gonadotoxisch geneesmiddelengebruik door de man.

Medicatie staken of continueren

Als er sprake is van uitblijven van zwangerschap en keuze is tussen verschillende geneesmiddelen, wordt gebruik van het middel met de geringste negatieve invloed op de fertiliteit geadviseerd. Vraag de behandelaar of medicijnen geswitcht, tijdelijk gestopt of de dosering verlaagd kan worden, zodat de fertiliteit (gedeeltelijk) kan herstellen. Houdt er rekening mee dat de stop periode tenminste 3-6 maanden lang moet zijn om effect te hebben op de spermatogenese. Zie andere adviezen voor chemotherapie.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

1. Het staken, vertragen of omzetten van de medicatie mag niet ten koste gaan van de gezondheid van de patiënt. Anderzijds is continueren van geneesmiddelen door de man die invloed kan hebben op de zwangerschap of op het nageslacht onwenselijk.
2. Voor vele geneesmiddelen is het moeilijk aan te tonen of uit te sluiten in hoeverre zij invloed hebben op de spermakwaliteit, zwangerschap of de gezondheid van het nageslacht. Het moet duidelijk zijn dat als hier een middel niet is opgenomen men niet automatisch van uit kan gaan dat het onbedenkelijk gebruikt mag worden. De ziekte of ziekteactiviteit kan ook de bovengenoemde uitkomsten beïnvloeden.
3. Semencryopreservatie als gouden standaard dient laagdrempelig besproken en toegepast te worden, maar dit wil niet zeggen dat gebruik van het ingevroren zaad later nodig zal blijken of gebruikt gaat worden.
4. Als semencryopreservatie niet mogelijk of niet succesvol is kan testiculaire sperma extractie worden besproken en toegepast. Ook hier is niet gezegd dat het gewonnen materiaal gebruikt gaat worden, maar het risico van de invasieve behandeling in de huidige situatie moet opgewogen worden tegen het ingeschatte risico op (permanente) onvruchtbaarheid van de te starten medicatie en toekomstige kinderwens.
5. Generieke adviezen moeten in combinatie met individuele counseling aangeboden worden. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun partner)

Vertel de man dat het bij vele geneesmiddelen moeilijk is om aan te tonen in hoeverre zij al dan niet invloed hebben op de spermakwaliteit, zwangerschap of de gezondheid van het nageslacht. Geef de man advies op basis van de genoemde aanbevelingen per medicatiegroep.  Dit ondersteunt de man met kinderwens over de zekerheid van veilig gebruik van geneesmiddelen enerzijds en optimale behandeling en gezondheidstoestand anderzijds. Het is een grote wens van patiënten volledig geïnformeerd te worden over de bewijskracht en/of argumenten om medicatie te continueren of (tijdelijk) te staken.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten bestaan uit counseling en zo nodig fertiliteitspreservatie waarbij initiatie en opslagkosten gerekend worden. De NZA bepaald de tarieven jaarlijks. Gonadotoxische behandeling is een indicatie voor vergoeding van de semencryopreservatie. Patiënten moeten geïnformeerd worden, dat de kosten en jaarlijkse opslag kosten van het eigen risico afgaan.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De implementatie van de aanbevelingen kan de aandacht voor geneesmiddelengebruik door de man met kinderwens verhogen en de centrale rol van het Lareb als kenniscentrum bestendigen.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep maakte op basis van beschikbare nationale en internationale richtlijnen en bronnen een overzicht, van medicatie met contra-indicatie voor kinderwens bij de man, indicatie voor semencryopreservatie en consensus adviezen over veilig gebruik door de man met kinderwens). De werkgroep stelt vast dat deze consensus aanbevelingen vaak gebaseerd zijn op gebrekkige bewijslast.

Om de beperkingen van beschikbare bewijslast inzichtelijk te maken voor geneesmiddelen waarvoor geen consensus is, werden argumenten en overwegingen over gebruik door de man uitgewerkt door de werkgroep. Daarom zijn deze adviezen opgenomen in de richtlijntekst en niet geformuleerd als aanbevelingen.

Om de beperkingen van beschikbare bewijslast inzichtelijk te maken voor geneesmiddelen waarvoor geen consensus is, werden argumenten en overwegingen over gebruik door de man uitgewerkt door de werkgroep. Gedetailleerde informatie over chemotherapie is opgenomen in Bijlage Gedetailleerde informatie medicatie, ziekte gespecificeerd.

De werkgroep beveelt aan het Lareb te raadplegen bij vraagstukken over veilig geneesmiddelengebruik door de man met kinderwens. In de richtlijntekst kan informatie opgezocht wordern over adviezen bij finasteride, anti-inflammatoire geneesmiddelen en immuunsuppressiva, sulfaslazine, methylfenidaat, selectieve serotonine reuptake inhibitors, anit epileptica, alfa-A1-sympatholytica, CFTR-regulatoren, opioden en oncolytica. Indien geen conclusie gegeven kan worden, kan een oriënterend literatuuronderzoek en lokaal overleg tussen zorgverleners fertiliteit, voorschrijver en apotheker geïnitieerd worden, om de overwegingen voor counseling van de man met kinderwens voor te bereiden.