Welke stappen moeten gevolgd worden om tot een overkoepelende, integrale behandeling op maat te komen voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen?

Samen Beslissen

Om tot een passende behandeling op maat te komen, is het noodzakelijk om de patiënt en diens naaste te benaderen als actieve gesprekspartners en hen uit te nodigen om mee te beslissen. Uitgangspunt voor samen beslissen is om de behandeling zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij de situatie van de individuele patiënt, door aandacht te hebben voor de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt (van de Pol, 2016; Vilans, 2018; Pel-Littel, 2020; Gans, 2024). Er is een gespreksmodel ontwikkeld voor Samen Beslissen met ouderen met een kwetsbare gezondheid, waarbij er aandacht is voor complexe zorg in plaats van enkelvoudige zorg, door bijvoorbeeld extra aandacht te besteden aan doelen en prioriteiten van de patiënt (van de Pol, 2016; Vilans, 2018; Pel-Littel, 2020). Dit maakt het model toepasbaar voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen, hoewel het daarbij niet alleen gaat over complexe zorg maar ook over het nemen van meerdere beslissingen tegelijkertijd.

Het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt is belangrijk voor samen beslissen. Het creëren van voldoende (bedenk)tijd kan, indien wenselijk, worden ondersteund door het plannen van vervolggesprekken.

Samenvattend bestaat het proces van Samen Beslissen uit de volgende stappen die wij toelichten aan de hand van een patiënt met meerdere aandoeningen.

Stap 1 Voorbereiding:

In deze fase worden de kaders voor het samen beslissen geschetst. Voor de patiënt wordt duidelijk gemaakt dat er een beslissing te nemen valt en er wordt besproken welke rol de patiënt daarin wil nemen. Het is van belang om in een vroege fase in te schatten of er potentiële beperkingen zijn in de communicatie (is er bijvoorbeeld een tolk nodig?) en in hoeverre een patiënt in staat is mee te beslissen over de verschillende onderdelen van de behandeling. Bij wilsonbekwaamheid ter zake voor een specifieke beslissing moet er worden nagegaan wie de patiënt het best kan vertegenwoordigen (en wie de wettelijke vertegenwoordiger is). Ook is het van belang te weten wat de rol is van naaste(n) en af te spreken of zij een rol spelen in het maken van beslissingen en hoe zij informatie mogen ontvangen. Nagaan welke factoren een rol spelen in de afwegingen die een patiënt daarin maakt is daarbij relevant. Zo kan het bijvoorbeeld voorkomen dat er angst speelt om naasten te belasten.

Het is goed om na te gaan of er eerder al afspraken of behandeldoelen besproken zijn om het gesprek richting te kunnen geven (bijvoorbeeld zo lang mogelijk zelfstandig thuis wonen), en of de patiënt voorafgaand aan het gesprek zelf heeft nagedacht over wat hij/zij belangrijk vindt om te bespreken. Om eerder gemaakte afspraken of behandeldoelen te identificeren, kan contact worden gezocht met de eerste lijn. 

In deze stap wordt gekeken naar de voorgeschiedenis van de patiënt, zowel naar de doorgemaakte aandoeningen in het verleden, de chronische ziekten als ook de actuele nieuwe aandoeningen. 

 Stap 2 Doelen:

Infobox B

Aan de patiënt en/of mantelzorger wordt uitgelegd dat er verschillende behandelopties zijn voor de verschillende aandoeningen, en dat het hierbij heel belangrijk is om diens doelen helder te hebben zodat deze meegenomen kunnen worden bij het opstellen van een passend multidisciplinair behandelplan. Zoals geschreven in de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit  (NIV, 2024) is het wenselijk om te vragen naar algemene en functionele doelen. (Zie infobox B). Het is goed om te beseffen dat algemene, functionele en ziekte-specifieke doelen sterk kunnen verschillen tussen patiënten met vergelijkbare multimorbiditeit, en dat dit dus altijd expliciet besproken moet worden.

Doelen, voorkeuren en mogelijkheden zijn niet statisch. Bijvoorbeeld bij het optreden van nieuwe gezondheidsproblematiek of veranderingen in de thuissituatie, kan er ook een verandering zijn in de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van patiënten. Bij het starten van nieuwe behandelingen zal opnieuw gekeken moet worden of het multidisciplinair behandelplan nog passend is en of er mogelijk interacties kunnen optreden. Dit betekent dat alle onderdelen van het huidige behandelplan, én de doelen zelf, regelmatig geëvalueerd dienen te worden, zodat het behandelplan bijgesteld kan worden mocht dat nodig zijn. Zorgverleners kunnen ondersteuning bieden aan patiënten bij het formuleren van haalbare doelen voor hun gezondheid, zoals het verhogen van fysieke activiteit, het beheren van medicatie of het aanpassen van het dieet. Door doelen op te splitsen in kleinere stappen en het samen creëren van realistische verwachtingen, kan de kans op succes worden vergroot.

Stap 3 Keuze:

Tijdens deze stap worden de vorige stappen samengevat, worden de algemene doelen en functionele doelen nogmaals centraal gesteld en wordt duidelijk gemaakt waar de keuze over gaat. Als er meerdere klachten zijn, zijn er ook meerdere keuzes te maken. Er moet hierbij gekeken worden of een bepaalde keuze voorwaardelijk is voor een andere keuze, een hogere prioriteit heeft, of dat het in de veelheid aan problemen in dit stadium wenselijk is om keuzes eerst in grote lijnen te bespreken.

Stap 4 Opties:

De verschillende behandelopties worden besproken en naast de functionele en algemene doelen gelegd, om zo tot ziekte-specifieke doelen te komen en de patiënt te kunnen helpen om een behandeling te kiezen die hierbij aansluit. Voor de verschillende opties die er zijn worden de voor- en nadelen besproken: wat is de verwachte meerwaarde? Wat zijn de risico’s? Wat betekenen de opties voor de belasting en belastbaarheid van de patiënt? Waar geeft de patiënt prioriteit aan?  Het is hierbij relevant om de informatievoorziening goed aan te passen aan de patiënt.

Zie infobox B voor een voorbeeld van een ziekte-specifiek doel en een multidisciplinair behandelplan die daarbij aansluit.

Voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen, zullen er vanzelfsprekend meerdere keuzes gemaakt worden om tot een multidisciplinair behandelplan te komen. Een zorgprofessional verantwoordelijk voor de regieondersteuning zorgt dat alle behandelkeuzes en plannen samen aansluiten bij de doelen en wensen van de patiënt. Andere zorgprofessionals kijken kritisch naar een passend doel van hun eigen behandeling en stemmen af met de regieondersteuner. Zo zal bij een patiënt die als doel aangeeft om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te leven met de voorkeur voor zo weinig mogelijk controles in het ziekenhuis, er een passend plan gemaakt moeten worden over de grenzen van de verschillende specialismen heen.

Stap 5 Besluitvorming:

Bij de besluitvorming is het essentieel om de voorkeuren van de patiënt te verkennen en de patiënt te ondersteunen om een besluit te nemen die aansluit bij de doelen en voorkeuren die hij/zij heeft aangegeven in de tijd die hij daarvoor nodig heeft. Hierbij is het ook mogelijk dat de zorgverlener een voorstel doet op basis van alle voorgaande stappen voor een keuze die het meest passend lijkt.

Stap 6 Evaluatie:

Nadat het definitieve besluit samengenomen is, is het belangrijk om te verifiëren of patiënt en naasten inderdaad achter de genomen beslissingen staan en of deze aansluiten bij de geïdentificeerde doelen van de patiënt. Wanneer patiënten en of naasten niet achter het (overkoepelend) multidisciplinair behandelplan staan is het belangrijk om hierop terug te komen, zodat behandelplannen kunnen worden aangepast. Hierbij kan het nodig zijn, eerdere fases opnieuw te doorlopen.

Het proces van Samen Beslissen eindigt niet na het eenmalig doorlopen van deze stappen, maar is een continu proces gedurende het behandeltraject. Doelen, voorkeuren en mogelijkheden kunnen wijzigen en nieuwe behandelopties kunnen hun intrede doen. Frequente evaluatie is dus op zijn plaats.

Keuzehulpen en andere tools

Keuzehulpen en hulpmiddelen zoals gesprekskaarten kunnen gebruikt worden om het Samen Beslissen proces te ondersteunen. In de handreiking Ontwikkeling keuzehulpen voor (kwetsbare) ouderen met multimorbiditeit wordt uiteengezet welke specifieke stappen en aandachtspunten gelden bij het ontwikkelen en gebruik van keuzehulpen bij (oudere) patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Zie ook deze animatie voor meer uitleg (NIV, n.d.). Bedenk wel dat bestaande keuzehulpen vaak niet geschikt zijn voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Een generiek gesprekshulpmiddel wat ingezet kan worden om samen beslissen te ondersteunen is de Outcome Prioritization Tool (OPT) (Fried, 2011a; Fried, 2011b). De OPT helpt patiënten om hun gezondheidsdoelen en prioriteiten te identificeren en te rangschikken. Dit kan variëren van het verlengen van het leven, het behouden van functionaliteit, het verminderen van symptomen tot het verbeteren van de kwaliteit van leven. Door deze doelen expliciet te maken, kunnen patiënten en zorgverleners een gemeenschappelijk kader creëren voor het bespreken van behandelingsopties. Dit vergemakkelijkt het gesprek over welke interventies het beste aansluiten bij de wensen van de patiënt. Een ander hulpmiddel voor de patiënt is de Samen Beslis Hulp (Pel, 2023), die de patiënt in kan vullen om zich voor te bereiden op een gesprek met de arts om helder te krijgen wat er voor hen belangrijk is. Voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden is ‘de brede gesprekskaart’ ontwikkeld samen met ervaringsdeskundigen.

Integrale beoordeling van de patiënt

Om tot een behandeling op maat te kunnen komen is het essentieel om een patiënt volledig in kaart te brengen volgens het biopsychosociale model (Engel, 1977). Dit model, ontwikkelt door internist-psychiater George Engel, benadert gezondheid, ziekte en functioneren vanuit zowel de biologische (o.a. pathofysiologie en epidemiologie) en psychologische, als sociale- en culturele componenten van gezondheidsklachten of symptomen. Meer informatie vindt u in hoofdstuk 1 van dit rapport van het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut Nederland, 2016). Bij een biopsychosociale beoordeling horen ten minste ADL functioneren, mobiliteit, psychisch en cognitief functioneren, het sociale steunsysteem en mantelzorgbelasting aan bod te komen. Het is hierbij behulpzaam om de verbinding met de eerste lijn te zoeken en de informatie op te halen wat daar al bekend is om zo dubbel werk te voorkomen.

Er bestaan een aantal methoden om de patiënt volgens het biopsychosociale model, in kaart te brengen. Het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) (NVKG, 2021) wordt normaliter gebruikt om ouderen in kaart te brengen, maar kan ook toegepast worden bij jongere personen. Het CGA is een uitgebreid klinisch geriatrisch onderzoek dat alleen gedaan kan worden door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde waarbij een patiënt op vier assen wordt gediagnosticeerd: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Ook aan de vijfde as, de existentiële dimensie (overwegingen met betrekking tot zingeving, levensdoelen, persoonlijke waarden) wordt steeds vaker aandacht geschonken. Dit heeft overlap met de doelen die benoemd worden onder ‘samen beslissen’.

Het geriatric assessment (GA) is een beperktere afgeleide van het CGA, wat door iedere geschoolde behandelaar (niet geriater of internist-ouderengeneeskunde) uitgevoerd kan worden voor het vaststellen van potentiële problemen op alle domeinen. In de richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) (NVKG, 2021) worden de verschillende meetinstrumenten benoemt die hierbij gebruikt kunnen worden.

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is een andere wijze om het biopsychosociale model toe te passen en meer gebruikelijk is in de revalidatiegeneeskunde en bij paramedici. De ICF beschrijft gezondheid in lichaamsfuncties, activiteiten en participatie en beschouwt gezondheid vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief en plaats dit in de context van de persoon. Meer informatie vindt u op deze website van het WHO (WHO, n.d.).

Somatische as

Voor de somatische as is het belangrijk om eerst een overzicht te creëren van de voorgeschiedenis en alle huidige aandoeningen. Het is belangrijk daarbij aandacht te hebben voor de ernst van de aandoening en ziektelast. Dit doe je door bijvoorbeeld bij chronisch hartfalen ook te benoemen wat de cardiale pompfunctie is en welke gevolgen het heeft voor de patiënt (recidiverende opnames of beperkte loopafstand). Of bijvoorbeeld door te expliciteren wat de blijvende restschade is na een doorgemaakt herseninfarct is.

Functionele as

Tot de domeinen van functionaliteit worden gerekend: gehoor, communicatie, visus, ADL- en IADL-functie, mobiliteit, voeding en continentie. Het begrijpen van de samenhang tussen deze domeinen en ziekten is cruciaal voor de zorgverleners om effectieve diagnose, behandeling en ondersteuning te bieden aan (oudere) volwassenen met complexe gezondheidsproblemen.

Multimorbiditeit heeft invloed op alle assen van het assessment, dus op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Anderzijds kunnen die domeinen reciprook van invloed zijn op ziekten en hun behandeling. Een aantal voorbeelden kunt u lezen in tabel 1.

Tabel 1.

Ook een nadere inschatting van de gezondheidsvaardigheden hoort tot de functionele mogelijkheden van een patiënt. Voor meer informatie over hoe het beste de communicatie aan te passen voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verwijst de werkgroep naar de factsheet van Pharos (Pharos, 2023).

Psychische en sociale as

Het belang om de beoordeling van het psychosociaal functioneren te integreren in de behandeling van de patiënt met meerdere chronische aandoeningen. Dit wordt beschreven in de Kwaliteitsstandaard ‘Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen’ (WPZisa, 2019). Hieruit blijkt dat één op de drie patiënten met een chronische aandoening psychosociale problemen ervaart en één op de zes patiënten klachten heeft van angst of depressie. Psychosociale problemen kunnen bijdragen aan verergering van de ziektes (denk bijvoorbeeld aan drankgebruik en therapietrouw) en van invloed zijn op behandelmogelijkheden (bv geen mogelijkheden om frequent naar een ziekenhuis te komen voor een behandeling, of een behandeling te betalen). Het integreren van psychosociale ondersteuning in de behandeling van een patiënt bespaart tijd, leidt tot betere uitkomsten van medisch-specialistisch handelen en zorgt voor een toename in patiënt tevredenheid en therapietrouw.

Met betrekking tot de psychische as, is het in het bijzonder belangrijk om aandacht te hebben voor psychiatrische aandoeningen (zie ook module 1). Deze zijn zeer divers, zijn vaak niet bekend bij behandelaren in het ziekenhuis, of worden niet herkend. Ze kunnen vergaande gevolgen hebben voor het omgaan met ziekte en gezondheid, gezondheidsvaardigheden en de behandelrelatie. Ze zijn ook relevant, omdat ze gepaard gaan met hoge prevalentie van somatische morbiditeit (Barnett, 2012; Schäfer, 2014) en relatieve oversterfte in vergelijking met mensen zonder psychiatrische aandoeningen (Almeida, 2014; Benraad, 2020; Walker, 2015). Omgekeerd blijkt dat hoe meer lichamelijke klachten iemand heeft, hoe groter de kans is op het hebben van een psychiatrische aandoening (Creed, 2012; Kiseley, 1997). Mensen met een somatisch symptoomstoornis (aanhoudende lichamelijke klachten met vergaande gevolgen in het functioneren) hebben bijvoorbeeld de neiging om telkens weer op zoek te gaan naar nieuwe somatische consulten. Niet herkennen leidt tot overconsumptie van zorg, maar kan ook tot onderdiagnosticeren leiden. Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van geïntegreerd behandelen van psychiatrische en somatische problemen, maar onderzoek naar geïntegreerde behandeling van depressie, diabetes mellitus en cardiovasculaire risicofactoren liet zien dat uitkomsten op de aandoeningen aanzienlijk beter zijn dan wanneer dat los van elkaar gebeurt (Katon, 2010; Katon, 2012).

Het is specifiek belangrijk om alert te zijn op niet-gediagnostiseerde angst, depressie en cognitieve problematiek. Bij het bieden van de juiste ondersteuning en behandeling, zal niet alleen de symptomen van depressie en angst verminderen, maar ook de kans op het slagen van de lopende behandelingen voor somatische aandoeningen. Ook niet gediagnostiseerde cognitieve stoornissen verdienen de aandacht bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Een cognitieve stoornis vaststellen is niet alleen belangrijk om de diagnose tijdig te kunnen stellen, maar ook om in te schatten hoeveel hulp iemand nodig heeft en het inzicht in te kunnen schatten van een patiënt in diens behandeling. Vragen naar een doorgemaakt delier kan hierbij behulpzaam zijn.

In een Nederlandse hartfalen populatie werd bij 36% cognitieve problemen vastgesteld, waarvan 48% niet herkend werd door de zorgverleners op de polikliniek cardiologie (Oud, 2021). Hoe meer ziektes iemand heeft, hoe groter de kans op dementie (Tonelli, 2017).

Voor de sociale as, is het zeer belangrijk om de directe steun in de omgeving van de patiënt in kaart te brengen. Het sociale steunsysteem en mantelzorg zijn cruciaal in de langdurige zorgverlening en ondersteuning voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Er zijn verschillende factoren waarom de zorg voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen als zeer belastend kan worden ervaren. Bijvoorbeeld, het overzicht houden van de verschillende ziekten, behandelaren, behandelingen en afspraken wordt ervaren als moeilijk (Price, 2020). Daarnaast worden de zorgtaken vaak gecombineerd met andere taken en verantwoordelijkheid zoals werk en gezin. Ook komt het vaak voor dat de mantelzorger zelf meerdere chronische aandoeningen heeft. Goede communicatie met en gerichte ondersteuning van mantelzorgers is belangrijk. Een overbelast steunsysteem kan leiden tot het ontregelen van de thuissituatie met soms opnames tot gevolg (NVKG, 2019; Schmaderer, 2020).

Overige zaken van belang: Ziekte- en behandellast en gezondheidsvaardigheden

Bij een biopsychosociale beoordeling van de patiënt met meerdere chronische aandoeningen mag ook een beoordeling van de ziekte- en de behandellast niet ontbreken. Definities van deze begrippen vindt u in Infobox C. Vragen die hierbij centraal staan zijn: hoe beïnvloedt de gezondheidsproblematiek het dagelijks leven en de kwaliteit (ziektelast)? De paragraaf ‘Beoordeling van het multidisciplinair behandelplan als geheel’ gaat in op de beïnvloeding van de behandelingen op het dagelijks leven.

Stel ziektelast vast door met mensen te praten over hoe hun gezondheidsproblemen hun dagelijks leven beïnvloeden. Neem mee in het gesprek de mentale gezondheid, hoe ziektelast hun welzijn beïnvloedt en hoe hun gezondheidsproblemen de kwaliteit van leven beïnvloedt. Ziektelast kan anamnestisch worden uitgevraagd, of worden gemeten met een standaard screeningsinstrument zoals de Promis-10 vragenlijst (Dutch Flemish Promis group, n.d.). Stel behandellast vast door met mensen te praten over hoe de behandelingen hun dagelijks leven beïnvloeden. Belangrijk is om de ervaren behandellast regelmatig te evalueren, met name bij het starten van nieuwe behandelingen. Het evalueren van de behandellast komt verder aan bod bij de ‘beoordeling van het multidisciplinair behandelplan als geheel’.

Infobox C

De integrale beoordeling van de patiënt dient te worden gedaan door iemand met generalistische competenties, alle andere zorgverleners houden rekening met de bevindingen uit deze beoordeling.

Interpretatie van bewijs en richtlijnen

Bij de behandeling van patiënten met meerdere chronische aandoeningen is het van belang om bewust te zijn dat wetenschappelijk bewijs en richtlijnen niet kunnen worden toegepast zonder een kritische beschouwing. Aanbevelingen uit richtlijnen vormen de gouden standaard in diagnostiek en behandeling. Tot nu toe is er daarin weinig aandacht voor de heterogene groep patiënten met meerdere chronische aandoeningen, waardoor het veelal niet duidelijk is of aanbevelingen in aandoening specifieke richtlijnen ook voor hen gelden.

Er wordt soms onterecht vanuit gegaan dat de evidence-based behandeling van een enkele aandoening op dezelfde wijze effectief is als wanneer deze wordt toegepast als onderdeel van een bredere behandeling voor patiënten met meerdere aandoeningen. Het merendeel van het wetenschappelijk onderzoek naar behandelingen wordt uitgevoerd bij een jongere en over het algemeen gezonde populatie. Het feit dat comorbiditeit, hogere leeftijd en kwetsbaarheid vaak uitsluitingscriteria zijn voor deelname aan deze studies, betekent dat we meestal geen idee hebben over de daadwerkelijke effectiviteit van de behandeling bij patiënten met meerdere gezondheidsproblemen. Wat wel bekend is, is dat veroudering zowel veranderingen in farmacokinetiek als farmacodynamiek met zich meebrengt en dit van invloed is op het behandeleffect (van de Glind, 2014). Ook bij mensen met chronische aandoeningen moet rekening gehouden worden dat de effecten van de behandeling voor de individuele ziekte aanzienlijk kunnen variëren vanwege bijvoorbeeld het risico op bijwerkingen (bv bij nierinsufficiëntie) of een verminderd preventief effect (bij chronische aandoeningen met een hoge mortaliteit) (Hanlon, 2023). Daarnaast zijn er beperkingen in behandelingen bijvoorbeeld door de bijkomende functionele beperkingen (bv inname van medicijnen beperkt door slikstoornissen, ziekenhuisbezoek te belastend bij mobiliteitsproblemen).

Bij het interpreteren van bewijs uit studies en bij het toepassen van richtlijnen die gestoeld zijn op ziekte-specifieke studies, is het relevant na te gaan of patiënten met meerdere chronische aandoeningen en/of kwetsbaarheid en/of oudere leeftijd aanwezig waren in de studiepopulatie. Daarnaast moet in ogenschouw worden genomen dat patiënten met meerdere chronische aandoeningen meer kans hebben op nadelige effecten, bijvoorbeeld door de interactie tussen verschillende medicatie of de interferentie van een andere ziekte. Daarnaast kan het zijn dat er andere uitkomsten belangrijk zijn voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen die vaak niet in studies zijn gemeten, zoals de effecten op functioneren of kwaliteit van leven. Het is dus belangrijk om de informatie uit een studie te combineren met de biopsychosociale situatie, de waarden en doelen van de patiënt met meerdere chronische aandoeningen in de spreekkamer (American Geriatrics Society, 2012; NICE, 2016).

Verder is het belangrijk om de tijd tot het te verwachte behandeleffect af te zetten tegen de prognose van een patiënt. Wanneer er sprake is van een beperkte levensverwachting, moeten (niet-) farmacologische behandelingen die gericht zijn op preventie of levensverlenging worden herzien in het licht van zowel de levensverwachting als de doelen en voorkeuren van de patiënt (NICE, 2016).

Bovenstaande valt onmogelijk in een keurslijf te gieten. Individuele voorkeuren maar ook ervaringen van de behandelende zorgverlener spelen een belangrijke rol. Een open gelijkwaardige communicatie met de patiënt en zijn familie of mantelzorger/vertegenwoordiger over het multidisciplinair behandelplan is dan ook cruciaal.

Beoordeling van het multidisciplinair behandelplan als geheel

Het meest optimale individuele multidisciplinair behandelplan kan alleen in samenspraak met de patiënt opgesteld worden volgens het principe van samen beslissen, zoals uiteengezet onder het kopje ‘samen beslissen’. Het moet daarnaast aansluiten bij de maatschappelijke context, waarbij de kosten van diagnostiek en behandeling in verhouding moeten staan tot de gezondheidswinst en passend bij de beschikbaarheid van zorgpersoneel (IZA) (Rijksoverheid, 2022). Alle zorgverleners beoordelen kritisch hun eigen aandeel in het multidisciplinair behandelplan (staat de behandellast in proportie tot de te verwachten voordelen? Zijn controles in het ziekenhuis nog noodzakelijk?). Is er noodzaak en aandacht voor preventie? Een regieondersteuner kijkt naar het multidisciplinair behandelplan als geheel, waarbij er kritisch wordt gekeken naar alle lopende behandelingen en er samen met de patiënt gekomen wordt tot een simpel behandelregime die bij de individuele patiënt past. Een regieondersteuner beoordeelt het multidisciplinair behandelplan als volgt:

Inventarisatie

Naast het maken van een overzicht van alle ziektes en hun ziektelast is het noodzakelijk overzicht te creëren in de betrokken behandelaren, behandelingen en hun behandellast. Hierbij is het tevens wenselijk te beoordelen hoe de aandoeningen en behandelingen met elkaar interacteren. Neem hierbij ook de leefstijladviezen met betrekking tot voeding en beweging, en biopsychosociale gevolgen van de aandoening mee. Het is belangrijk om te evalueren of:

• Er interacties zijn tussen de ziekten en de behandelingen die het risico op nadelige effecten vergroten, zoals bijwerkingen of ziekenhuisopnames;
• Of er adviezen zijn die elkaar tegen spreken;
• Of de behandelingen verenigbaar zijn in een tijdspad.

Uit de literatuur blijkt dat het volgen van ziekte-specifieke richtlijnen voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen vaak leidt tot een zeer complex behandelplan met tegenstrijdige adviezen en risico’s op nadelige effecten (Boyd, 2005). Al in 2005 liet Cynthia Boyd (2005) zien dat het tegelijkertijd volgen van ziekte-specifieke richtlijnen leidt tot een zeer uitgebreid, intensief en praktisch niet haalbaar behandelregime. Ook bestaan er risico’s door interactie van ziektes en medicatie en tegenstrijdige adviezen. Bij elkaar opgeteld kan een behandelregime zo complex worden, dat dit leidt tot een zeer grote behandellast en therapieontrouw in de hand werkt.

Stel de behandellast vast door met mensen te praten over hoe de verschillende behandelingen hun dagelijks leven beïnvloeden. Betrek in het gesprek (NICE, 2016):

• Het aantal en soort zorgafspraken die iemand heeft en waar deze plaatsvinden;
• Het aantal en soort medicijnen dat iemand gebruikt en hoe vaak;
• Eventuele bijwerkingen door medicijnen;
• Niet-medicamenteuze behandelingen zoals diëten, fysiotherapeutische oefeningen en psychologische behandelingen;
• Eventuele effecten van de behandeling op hun geestelijke gezondheid of welzijn;
• Of er specifieke behandelingen en/of vervolgafspraken zijn met een bijzonder hoge behandellast.

Bij de inventarisatie van de lopende behandelingen, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus, is het essentieel om stil te staan bij therapietrouw. Oorzaken van therapieontrouw kunnen divers zijn bij mensen met meerdere chronische aandoeningen (González-Bueno, 2021). Wat betreft medicamenteuze behandelingen kan de complexiteit van het behandelregime leiden tot verwarring, terwijl onplezierige bijwerkingen en financiële belemmeringen het consistent innemen van medicijnen kunnen hinderen, zie ook paragraaf ‘Optimaliseren van medicatie’. Bovendien kan een gebrek aan begrip over de noodzaak van medicatie ook bijdragen aan therapieontrouw. Niet-medicamenteuze behandelingen hebben hun eigen uitdagingen. Veranderingen in levensstijl, zoals dieet of lichaamsbeweging, kunnen moeilijk vol te houden zijn, vooral wanneer ze moeten worden aangepast aan meerdere aandoeningen. Psychosociale factoren zoals emotionele stress, een gebrek aan sociale steun, maar ook beperkte financiën kunnen ook van invloed zijn op het vermogen om niet-medicamenteuze behandeladviezen op te volgen.

De gevolgen van therapieontrouw zijn significant (Brown, 2016). Bij medicamenteuze behandelingen kan het leiden tot onvoldoende controle over symptomen, verergering van de aandoening en herhaalde ziekenhuisopnames. Niet-medicamenteuze behandelingen die niet worden nageleefd, kunnen resulteren in een verslechtering van de gezondheid, toenemende zorgkosten en een verminderde kwaliteit van leven door beperkingen in dagelijkse activiteiten en psychologische stress. Om therapieontrouw aan te pakken, is een holistische benadering vereist, waarbij educatie, continue ondersteuning en samenwerking met zorgverleners worden geïntegreerd. Het begrijpen van de individuele behoeften en omstandigheden van de patiënt is essentieel voor het ontwikkelen van effectieve interventies

Simplificeren van het behandelregime

Het is de taak van de regieondersteuner om het complexe behandelregime te simplificeren en aan te laten sluiten bij de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt. Beoordeel welke behandelingen en poliklinische controles gestopt kunnen worden, en waar er juist ruimte is voor optimalisatie. Beoordeel hoe de verschillende behandelcomponenten samenwerken en of er mogelijke conflicten, dubbelingen of interacties tussen behandelingen zijn. Ga na of elk aspect van het multidisciplinair behandelplan voldoende bijdragend is in het grotere geheel en staak behandelingen die niet langer nodig zijn. Zo kan het bij een patiënt met 2 aandoeningen heel relevant zijn om alle stappen van een richtlijn te volgen, terwijl het voor een patiënt met diezelfde aandoeningen naast nog andere comorbiditeit beter zijn om goed onderbouwd van enkele aanbevelingen af te zien om het behapbaar te houden. Streef naar een eenvoudig plan met op elkaar afgestemde controles en zo min mogelijk verschillende behandelaren. Besluit welke zorg in het ziekenhuis noodzakelijk is en welke dichter bij huis georganiseerd kan worden. Stem hier af met de eerste lijn. Het doel is om tot een optimaal multidisciplinair behandelplan te komen die past in het dagritme en het dagelijks leven van de patiënt, waarbij de behandellast nadrukkelijk wordt meegenomen. Dit streven sluit naadloos aan bij de principes van passende zorg (Zorginstituut Nederland):

• Zorg komt samen met -en gezamenlijk rondom- de patiënt tot stand: de functioneringsvraag staat centraal in het Samen Beslissen, met multidisciplinaire expertise en bezien in de sociale context van de patiënt;
• Focus op gezondheid in plaats van ziekte: de eigen ervaren gezondheid en functioneren, evenals het voorkomen van ziekte en zwaardere zorg;
• Juiste zorg op de juiste plek: zorg voorkomen, verplaatsen en rondom mensen organiseren, en waar mogelijk vervangen door slimme zorg en e-health;
• Waarde gedreven zorg: doelmatige inzet van effectieve zorg, met als doel relatieve winst in gezondheid en functioneren tegen een redelijke prijs.

Een voorbeeld van het komen tot een passend multidisciplinair behandelplan vindt u in het supplement van het artikel ‘Richtlijnen voor Passende zorg bij Multimorbiditeit’(van Munster, 2022).

Met de toegenomen ziektespecifieke evidence zijn bovenstaande afwegingen verre van eenvoudig. Als regieondersteuner is het van belang om goed te kunnen onderscheiden waar uw expertise ligt en waar overleg met een orgaanspecialist gewenst is, dat blijft een individuele afweging. Het is over het algemeen wenselijk om zoveel behandelingen bij een enkele generalistische zorgverlener te brengen. De methoden om tot overleg te komen staan beschreven in de leidraad Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit (NIV, 2024).

Aandacht voor preventie

Bij het beoordelen van het behandelplan als geheel, maar ook de individuele behandelingen, dient ook te worden bepaald of er nog belangrijke stappen gezet kunnen worden om gezondheid te behouden en te voorkomen dat er nog andere chronische ziekten bijkomen. Zo hebben patiënten met diabetes mellitus een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en is het belangrijk om andere aanwezige risicofactoren te mitigeren en medicatie te optimaliseren (zie richtlijn cardiovasculair risicomanagement) (NHG/NIV/NVVC, 2024). Voor alle patiënten met meerdere chronische aandoeningen is het raadzaam om een gezonde leefstijl met voldoende lichaamsbeweging en gevarieerde voeding te stimuleren, te helpen met het stoppen met roken/alcohol/drugs en aandacht te hebben voor verbinding, ontspanning en slaap. De vereniging Arts en Leefstijl heeft hiervoor een instrument ontwikkeld om zorgverlener en patiënt te ondersteunen bij het voeren van dit gesprek: Het Leefstijlroer.

Optimaliseren van medicatie

Voor het medicatieschema van de patiënt geldt dat er gestreefd moet worden naar een zo optimaal en eenvoudig mogelijk schema, die past in het dagritme van de individu. Alle behandelaren kijken kritisch naar de eigen medicatie die zij voorschrijven, houden rekening met het verhoogde risico op bijwerkingen en wegen time to benefit mee (zie onder voor meer uitleg). De regieondersteuner evalueert al het medicijngebruik (inclusief over-the-counter medicatie), door middel van een medicatiebeoordeling. 

Een medicatiebeoordeling (MBO) bestaat uit het verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie. Hierbij hoort ook de identificatie van (potentiële) farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP’s). Daarnaast moet de patiënt gecoacht worden in zijn/haar medicatie zelfmanagement vaardigheden, zodat de medicatie ook juist gebruikt wordt. Therapietrouw wordt verder bevorderd door te zorgen voor gezamenlijke beslissen over het starten en stoppen van medicatie.

In de richtlijn ‘Polyfarmacie bij Ouderen’ (NVKG, 2022) wordt de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de MBO grotendeels belegd in de eerste lijn. Echter bij het komen tot een behandeling op maat voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen in de tweede lijn, mag een kritische medicatiebeoordeling niet ontbreken. Een openbaar apotheker of poliklinisch apotheker kan hierbij betrokken worden. Vanuit de literatuur is het onduidelijk welke doelgroep het meest gebaat is bij een periodieke medicatiebeoordeling. In de literatuur is een positief effect van een MBO te vinden vanaf ≥10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en is het rendement hoger wanneer deze MBO gebaseerd is op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt (Verdoorn, 2019; Verdoorn, thesis, 2019).

De praktische aanbevelingen uit de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen zijn ook toepasbaar voor de patiënt met meerdere chronische aandoeningen. Bij een MBO wordt het volgende geëvalueerd:

• Of het totale medicatiegebruik passend is bij de wensen en behoeften van de patiënt;
• Of het medicatiegebruik conform de professional standaarden en richtlijnen nog passend is bij de huidige klachten/aandoeningen van de patiënt;
• Of het totale medicatiegebruik nog een positieve balans heeft m.b.t. effectiviteit en veiligheid;
• Of de monitoring van effectiviteit en veiligheid van medicatiegebruik conform professionele standaarden plaatsvindt;
• Of de medicatie op de gewenste wijze door de patiënt wordt gebruikt.

Vanuit de NICE guideline zijn er nog een aantal aanvullingen op bovenstaande evaluatiepunten van een MBO. De werkgroep adviseert aan alle behandelaren om voor de patiënt met meerdere chronische aandoening de volgende overwegingen mee te nemen:

• Time to benefit: tijd tussen de start van een behandeling en het moment van het optreden van de voordelen van de behandeling. Met name voor kwetsbare patiënten met een beperkte levensverwachting is het mogelijk dat de patiënt niet lang genoeg leeft om te profiteren van de baten, maar bij deze behandeling wel blootgesteld wordt aan de bijwerkingen/ schade;
• Het verhoogde risico op bijwerkingen van sommige medicijnen bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen;
• Of behandelingen die bedoeld zijn om symptomen te verlichten dit ook daadwerkelijk doen, of dat er bijwerkingen optreden;
• Of er niet-medicamenteuze behandelingen bestaan als alternatieven voor sommige medicijnen.

Daarnaast wordt door de werkgroep geadviseerd om extra oplettend te zijn op zogeheten voorschrijfcascades of prescriptie cascades (Rochon, 2017), waarbij bijwerkingen van medicatie geïnterpreteerd worden als nieuwe symptomen waarvoor opnieuw medicatie wordt voorgeschreven.

Zoals geadviseerd in de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen, kan voor het uitvoeren van een uitgebreide medicatiebeoordeling kan de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) als hulpmiddel worden gebruikt. De STRIP bestaat uit:

1. Farmacotherapeutische anamnese: uitvragen van gebruik, problemen, ervaringen, zorgen, verwachten en overtuigingen;
2. Farmacotherapeutische analyse: identificeer mogelijke FTP’s, waarbij de STOPP/START criteria als hulpmiddel gebruikt kunnen worden;
3. Overleg tussen apotheker en arts: opstellen van een farmacotherapeutisch behandelplan met prioritering;
4. Terugkoppeling naar de patiënt volgens Samen Beslissen.

De overtuigingen met betrekking tot de werking van medicatie is bij het beperkte bewijs in deze groep zeer relevant. Eventueel kan hierbij gebruik gemaakt worden van vragen uit de Beliefs about Medicine Questionnaire (BMQ) (Meetinstrumenten in de zorg, 2003). Zoals genoemd is een onderdeel van de MBO het identificeren van FTPs. Los van de MBO moet men alert zijn op het optreden van FTPs bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen en polyfarmacie. Signalen van mogelijke FTPs zijn bijvoorbeeld een recente val door onbekende oorzaak of cognitieve achteruitgang. Bij het vaststellen van een mogelijke FTP moet men overgaan tot het uitvoeren van een MBO (NVKG, 2022). Ook het optreden van risicosituaties kan een indicatie zijn voor het uitvoeren van een MBO. Denk hierbij aan acute verandering in de gezondheid, een ziekenhuisopname of wanneer er in korte tijd meerdere veranderingen in de medicatie (middelen of doseringen) worden doorgevoerd, in het bijzonder wanneer dit gebeurt door meerdere voorschrijvers zonder onderling overleg (NVKG, 2022).

Het is belangrijk om ervan bewust te zijn dat 30-40% van de Nederlanders die medicatie gebruikt therapieontrouw is. Hoe meer medicijnen iemand gebruikt, hoe lager de therapietrouw. Van de chronisch zieke patiënten die geneesmiddelen gebruiken, breekt 50-70% van hen de behandeling voortijdig af (Pharos, 2022). Patiënten die therapieontrouw zijn kunnen grofweg in twee groepen worden verdeeld: patiënten die hun geneesmiddelen wel willen slikken, maar wie dat niet lukt (niet-intentionele therapieontrouw) en patiënten die hun geneesmiddelen bewust niet slikken (intentionele therapieontrouw) (NVKG, 2022). Het is belangrijk om de verschillende motieven na te gaan en gerichte interventie toe te passen op de individuele patiënt (Pharos, 2022).

Proactieve zorgplanning

Bij de beoordeling van het multidisciplinair behandelplan als geheel hoort ook het anticiperen op veranderingen in de toekomst als essentieel onderdeel van de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen, vooral in de palliatieve fase. Proactieve zorgplanning is een gedeelde verantwoordelijkheid van alle zorgverleners voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Waar alle behandelaren alert zijn op aanbreken van de palliatieve fase met betrekking tot de ziekte waar zij zorg voor dragen, is een regieondersteuner ook alert op aanbreken van de noodzaak voor proactieve zorgplanning door de optelsom van de verschillende aandoeningen.

Proactieve zorgplanning is een proces van vooruit denken, plannen en organiseren. Met ‘samen beslissen’ als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past (zie Leidraad proactieve zorgplanning (Boddaert, 2020). Dit proces voorziet in een kader dat niet alleen gericht is op het beheren van symptomen, maar ook op het proactief omgaan met mogelijke veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij het doel is om naadloos aan te blijven sluiten op de behoeften van de patiënt. Het draait hierbij niet alleen om medische interventies, maar om het begrijpen van de patiënt als een individu met unieke levensdoelen en voorkeuren.

De bewustwording van de gevolgen van een chronische aandoening vormt de basis van proactieve zorgplanning. Het is belangrijk om patiënten te ondersteunen bij het begrijpen van hun gezondheidssituatie en hen aan te moedigen om vooruit te kijken naar mogelijke veranderingen in hun gezondheid en welzijn. Dit proces stelt hen zelf in staat om weloverwogen keuzes te maken over hun zorgtraject, behandelingsmogelijkheden, levenskwaliteit en mogelijke toekomstige scenario's.

De timing voor het starten van proactieve zorgplanning varieert per patiënt. Het is van belang om signalen van de patiënt en naasten op te pikken om het gesprek over proactieve zorgplanning op een passende wijze in te steken en bijvoorbeeld rekening te houden met de culturele achtergrond van de patiënt. Het proces kan worden geïnitieerd bij het markeren van de palliatieve fase (de fase waarin kwaliteit van leven en sterven centraal staat). Als er aandoeningen zijn waarbij het oordeelvermogen kan wisselen in de tijd (diverse psychiatrische aandoeningen) of achteruit kan gaan (bij dementie) moet er extra alertheid zijn voor de timing (NVKG, 2021). Ook geldt dit voor aandoeningen waar communicatieproblemen te verwachten zijn, zoals bijvoorbeeld ALS of progressieve gehoorproblemen. Voor het markeren van de palliatieve fase kan een generiek markeringsinstrument zoals de Surprise Question (zou het mij verbazen als deze patiënt binnen 12 maanden overlijdt?) gebruikt worden (Zorgnetwerk Midden-Brabant, n.d.). 

Degene die de palliatieve fase markeert is in principe degene die het gesprek aangaat. Dit gesprek sluit aan bij de integrale beoordeling van de patiënt, omdat ook hier doelen en zingeving uiteraard een belangrijke rol spelen. Andere onderwerpen die nu ook aan de orde kunnen komen -afhankelijke van de specifieke context- zijn grenzen aan behandeling en ziekenhuiszorg (zoals afzien van spoedeisende hulp bezoek, of geen intensive care opnames) en wensen rondom het levenseinde (zoals voorkeursplaats van overlijden, palliatieve sedatie, euthanasie of stoppen met eten en drinken). Deze gesprekken zijn vaak niet eenmalig, omdat wensen veranderen in de tijd, dus continuïteit van zorg is hierbij een belangrijke factor. De regieondersteuner vervult samen met de eerste lijn een belangrijke rol. De regieondersteuner kan ook een collega vragen die zorgdraagt voor de ziekte die het meest bijdraagt aan de beperkte levensverwachting, om de gesprekken rondom proactieve zorgplanning met de patiënt te voeren. Interdisciplinaire afstemming staat hierbij voorop. Om de patiënt te ondersteunen kan er verwezen worden naar thuisarts.nl (Thuisarts.nl, n.d.) voor het opstellen van een wilsverklaring. Afspraken die gemaakt worden kunnen een leidraad vormen in tijden van crisissituaties, waarbij zowel de wensen van de patiënt als de medische haalbaarheid in overweging worden genomen. Het is dus essentieel om deze gesprekken tijdig te starten en te herhalen.

Het vastleggen en overdragen van wensen en afspraken rondom proactieve zorgplanning is van groot belang (zie formulier uniform vastleggen proactieve zorgplanning). Het elektronisch patiëntendossier speelt hierbij een centrale rol, waarin behandelwensen, grenzen en verslagen op een vaste plek worden vastgelegd. Deze informatie moet actueel worden gehouden en gedeeld met alle betrokken zorgverleners. Voor een overdracht naar de eerste lijn heeft een warme overdracht de voorkeur. Adviezen aan de patiënt en naasten omvatten het begrijpen en vastleggen van wilsverklaringen, het maken van geluidsopnames van gesprekken en het actueel houden van informatie over proactieve zorgplanning. Dit zorgt ervoor dat de zorgverleners maar ook naasten toch, ongeacht de setting, op de hoogte zijn van de patiënt zijn wensen en grenzen. Vanaf 01-01-2025 krijgt proactieve zorgplanning een betaaltitel.

Regieondersteuning en overzicht

In een rapport van Patientenfederatie Nederland (2022) naar aanleiding van een survey met 7620 patiënten met twee of meer chronische aandoeningen, bleek dat 52% van de patiënten ervaart dat de zorg vooral gericht is op één van de aandoeningen (Patiëntenfederatie Nederland, 2022). Zij lichten toe dat zij ervaren dat zorgverleners het overzicht van zorg missen en voelen zich genoodzaakt om zelf het overzicht te bewaken, waartoe niet alle patiënten in staat zijn. Het vaststellen van de rol van regieondersteuner is dan ook essentieel voor de patiënt, naasten en rest van het behandelteam.

Driekwart van de deelnemers vindt toegang tot een persoonlijk digitaal portaal van het ziekenhuis belangrijk als hulpmiddel voor overzicht. Zij vinden het fijn dat ze alle gegevens (uitslagen van onderzoek, medicatieoverzicht) kunnen bekijken dit als overzicht kunnen gebruiken. Belemmerend hierin wordt ervaren dat verschillende ziekenhuizen verschillende portalen hebben, dus een écht overzicht dan ontbreekt. Patiëntenfederatie Nederland benadrukt dan ook het belang dat de patiëntengegevens zichtbaar zijn/worden in een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO), maar ook om te patiënt erin te ondersteunen om de weg naar dit PGO te kunnen vinden. Dit is, zeker voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden of beperkte digitale vaardigheden, niet eenvoudig. Tegelijkertijd is het op dit moment nog geen realiteit dat er één digitale omgeving is waar alle informatie integraal wordt aangeboden.

Communicatie

Effectieve communicatie is een onmisbaar onderdeel van de zorg voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen en kan helpen om de complexiteit van hun gezondheidssituatie beter te begrijpen en te beheren. Aangezien juist patiënten met complexe multimorbiditeit en ingewikkelde behandelregimes ook regelmatig beperkte gezondheidsvaardigheden hebben (zie ook module 1) is het extra belangrijk begrijpelijke taal te gebruiken en om patiënten te helpen bij het begrijpen van hun aandoeningen en behandelingen. Patiënten hebben baat bij zorgverleners die voldoende tijd en begrip tonen en laten zien dat ze luisteren en betrokken zijn bij hun welzijn. Tijdens gesprekken is het zinvol om realistische verwachtingen met de patiënt te bespreken met betrekking tot de behandeling en het omgaan met multimorbiditeit. Het erkennen van onzekerheden en het begrip dat er mogelijk geen eenvoudige oplossingen zijn, dragen bij aan een effectieve communicatie met de patiënt. De patiënt is gebaat bij eenduidige communicatie over een overkoepelend multidisciplinair behandelplan in plaats van losstaande adviezen vanuit diverse medische specialisten.

Het aanmoedigen van patiënten om actief te werken aan zelfmanagement, zoals het opvolgen van een (niet-) medicamenteuze behandeladviezen, voorkomen van nieuwe aandoeningen door preventie en het bijhouden van symptomen kan via de volgende strategieën:

Educatie en voorlichting:

• Verstrek duidelijke en begrijpelijke informatie over de aandoeningen van de patiënt, behandelingsopties en het belang van eigen regie.
• Geef schriftelijk materiaal of verwijs naar betrouwbare bronnen (schriftelijk of video’s) voor verdere educatie. Sluit hierbij aan bij de behoefte en wensen van de patiënt.

Maak een individueel multidisciplinair behandelplan:

• Werk samen met de patiënt om een persoonlijk multidisciplinair behandelplan op te stellen dat specifieke acties, doelen en deadlines bevat voortvloeiend uit wat er samen met de patiënt besloten is. Dit plan moet rekening houden met de specifieke aandoeningen van de patiënt en realistisch zijn in termen van wat ze kunnen bereiken.

Bevorder zelfregistratie:

• Moedig de patiënt of betrokken (mantel)verzorgers aan om symptomen, medicijninname, dieet en lichaamsbeweging bij te houden in een dagboek, app of gezondheidsdagboek. Dit kan helpen bij het identificeren van trends en het monitoren van de voortgang en kan de patiënt ook inzicht geven.
• Maak gebruik van digitale ondersteuning indien passend bij de patiënt. Wijs de patiënt, indien passend en wenselijk, op relevante gezondheidsapps, wearables of online platforms die hen kunnen helpen bij eigen regie zoals het bijhouden van vitale waarden of medicatieherinneringen.
• Help de patiënt bij het integreren van zelfmanagementactiviteiten in hun dagelijkse leven, zodat ze een natuurlijk onderdeel worden van hun routine.

Betrek familie en ondersteunend netwerk:

• Moedig de patiënt aan om hun familie, vrienden of zorgverleners te betrekken bij hun zelfmanagementproces. Dit netwerk kan emotionele steun bieden en helpen herinneren aan de behandeling.
• Verwijs de patiënt naar ondersteuningsgroepen, programma's voor gezondheidscounseling of community resources die hen kunnen helpen bij hun zelfmanagementinspanningen.

Periodieke follow-up en evaluatie:

• Plan regelmatige follow-upafspraken om de voortgang te beoordelen en het multidisciplinair behandelplan indien nodig aan te passen.
• Erken successen en moedig aan om door te gaan.

Overzicht en afstemming

Voor patiënten is de rolverdeling tussen zorgverleners niet altijd even duidelijk. Voor elke zorgverlener geldt dat het van belang is dat uw eigen rol in de diagnostiek en behandeling helder is voor de patiënt, en ook de andere zorgverleners rondom de patiënt. Ook is het relevant om actief na te gaan of er problemen bestaan in de coördinatie van de zorg en zorg dat het duidelijk is voor de patiënt wie het aanspreekpunt is en wie de regie ondersteunt. Een zorgprofessional verantwoordelijk voor de regieondersteuning dient dit aan de patiënt en de betrokken zorgverleners kenbaar te maken dat hij/zij die rol heeft in het team, en dat er daarnaast een vast aanspreekpunt is. Het is essentieel om een overzicht aan te bieden met de rol van de andere behandelaren, behandelingen en de indicatie van de behandelingen. Zie bijlage 'Overzicht van zorg' voor een voorbeeld van een overzicht van zorg. De werkgroep benadrukt het belang van digitale, innovatieve ondersteuning zodat zorgverleners dit overzicht gemakkelijk kunnen aanbieden.

Het behouden van overzicht is makkelijker bij minder verschillende behandelaren. Beoordeel als regieondersteuner of u behandelingen of controles na een goede overdracht kunt overnemen, collega-specialisten raadpleegt bij problemen, dan wel de controles afwisselend voor uw rekening neemt. Module 3 gaat nader in op de noodzaak en wijze van onderlinge afstemming tussen zorgverleners.