Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Initiatief: NIV / NVKG Aantal modules: 5

Startpagina - Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Waar gaat deze module over?

Deze module heeft als doel een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis. Binnen deze module is in submodules uitgewerkt:

  • Wat de huidige stand van zake is omtrent zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis
  • Welke patiënten gebaat zijn bij regieondersteuning
  • Hoe een overkoepelende en afgestemde behandeling te bereiken voor patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen

Daarnaast wordt aandacht besteed aan:

  • De drie elementen voor regieondersteuning
  • Hoe regieondersteuning voor patiënten met multimorbiditeit gerealiseerd kan worden (zie ook implementatieplan en handvatten voor implementatie)
  • De randvoorwaarden en aanbevelingen voor het realiseren van regieondersteuning vanuit het ziekenhuis

 

Voor wie is deze module bedoeld?

Voor alle (zorg)professionals in het ziekenhuis en professionals betrokken bij beleid voor en/of kwaliteit in het ziekenhuis.

 

Voor patiënten

Multimorbiditeit betekent dat een patiënt twee of meer chronische ziekten tegelijkertijd heeft. Patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis worden vaak behandeld door meerdere specialisten, maar merken vaak dat zij de zorg in ‘stukjes’ ontvangen (gefragmenteerde zorg). Door in het ziekenhuis regieondersteuning aan te gaan bieden waar nodig, kunnen patiënten zelf de regie over hun ziekenhuiszorg (blijven) voeren. Dit project zet een eerste stap om te bekijken hoe  we regieondersteuning in het ziekenhuis kunnen gaan regelen.

  • Links toevoegen naar betrouwbare patiënteninformatie zoals Thuisarts

 

Hoe is deze module tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze module is afkomstig van de Nederlandse Internisten  Vereniging in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-04-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van dit adviesrapport werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van het adviesrapport is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die vaak betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

Werkgroep:

  • Mw. prof. dr. B.C. van Munster, internist-geriater, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. O.M. Smit, internist-ouderengeneeskunde, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater bij Havenue/Maasstadziekenhuis, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) namens de NVKG
  • Mw. W.M.E. Bil, MANP, verpleegkundig specialist AGZ, namens de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Mw. drs. A.M.J. Coremans, internist, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Dhr. drs. C. van Daelen, adviseur Patiëntbelang, namens de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
  • Mw. drs. M. Maas, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiesartsen (VRA)
  • Mw drs. E.M. Meulenberg, klinisch geriater Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. M. Verhoeff, MSc., adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dhr. Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mw. D. Tennekes, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Bij het opstellen van dit document heeft de volgende persoon namens zijn partij meegelezen als agendalid:

  • Dhr. prof. dr. J.S. Burgers, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Bijzonder hoogleraar ‘Promoting Personalised Care in Clinical Practice Guidelines’ aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Meijer-Smit*

Internist ouderengeneeskunde, Zaans Medisch Centrum

Bestuurslid NIV Ouderengeneeskunde

Geen

Geen actie

van Munster*

04/2015 - heden: Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen (20%), vanaf

2019 fulltime

2019 - heden: Hoogleraar Interne Geneeskunde, ihb. Ouderengeneeskunde/Geriatrie

2019 - heden: Plaatsvervangend opleider geriatrie

2010 – 2019 Afdeling Geriatrie, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn (80%):

2017 - 2019: Voorzitter expertise centrum ouderengeneeskunde (ECO)

2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

2016 - 2017: Voorzitter werkgroep toekomstgerichte chronische zorg

2014 - 2019 Medisch manager vakgroep geriatrie

2014 - 2019 Bestuurslid Commissie chronische zorg

2010 - 2019 Wetenschappelijke Advies Raad, vanaf 2018 voorzitter• 2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

Onbetaalde nevenwerkzaamheden:

2020 - heden Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen

2020 - heden Afgevaardigde NIV DHFA

2020 - heden Board member ‘European Academy of Medicine of Ageing’

2019 - heden Expertgroep ‘Aging Academy'

2016 - heden Voorzitter (2019 lid) werkgroep kwaliteit en richtlijnen, kerngroep

ouderengeneeskunde

2016 - heden Redacteur 'Tijdschrift gerontologie en geriatrie'

2017 - heden Lid platform kwaliteit NIV namens kerngroep

ouderengeneeskunde

2015 - heden Lid werkgroep wetenschap Nederlandse Vereniging Klinische

Geriatrie

Regievoering bij multimorbiditeit is een van mijn aandachtsgebieden binnen de zorg en mijn onderzoekslijn

Geen actie

Bil

Verpleegkundig specialist AGZ, fulltime werkzaam bij OLVG sinds 2018 (2011-2018 MC Slotervaart)

Gastdocent (betaald)

Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (betaald)

Lid Landelijk Netwerk Klinische Geriatrie (V&VN) Onbetaald

Lid/vicevoorzitter Landelijk Verpleegkundig Specialisten Klinische Geriatrie (V&VN VS) (onbetaald)

Lid werkgroep/lid begeleidingscommissie Doorontwikkeling signaleringsinstrument oudermishandeling (VWS) (vacatiegelden)

Lid Codecommissie geneesmiddelen en hulpmiddelen (GMH) (vactiegelden)

Lid Kamer Verpleegkundig specialisten Capaciteitsorgaan (vacatiegelden)

Geen

Geen actie

Arends

klinisch geriater, Maasstadziekenhuis en medisch manager

voorzitter NVKG (vacatiegelden) vanaf 5-2-2019

secretaris kwaliteit NVKG (vacatiegelden) tot 5-2-2019

Secretaris bestuur Dutch Hip Fracture Audit (vacatiegelden)

voorzitter project Modulair onderhoud (vacatiegelden) tot 31-12-2020

Geen

Geen actie

Van Daelen

Programma-coördinator Kwaliteitsgelden Patiëntenfederatie bij Patiëntenfederatie Nederland (ca 28 uur/week)

Adviseur Patiëntenbelang bij Patiëntenfederatie Nederland (ca. 4 uur/week)

Geen

Geen

Geen actie

Coremans

Internist MedischLeider Chronische Zorg
Ziekenhuis Bernhoven

Geen

In Bernhoven betrokken bij het opzetten van een poli Intensieve Chronische Zorg

Geen actie

Maas

Revalidatiearts, contract bij klimmendaal. Volledig gedetacheerd naar Gelre ziekenhuizen

Lid VRA, Werkgroep WCN, bijeenkomst ziekenhuis revalidatie (allemaal ontbetaald)

Geen

Geen actie

Meulenberg

Klinisch geriater,

Elisabeth TweeSteden ziekenhuis

Detachering vanuit ETZ naar NVKG, kwaliteitszaken

Geen

Geen actie

Verhoeff

Adviseur bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek naar multimorbiditeit, regie en zorgorganisatie in het ziekenhuis (gefinancierd door het Kennisinstituut)

Geen

Geen actie

Barneveld

Algemeen Directeur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Raad van Advies SKML

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een invitational conference voor patiëntenverenigingen in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland, een focusgroep, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en een schriftelijke inventarisatie door de Patiëntenfederatie Nederland. De verslagen hiervan [zie bijlagen] zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Het concept adviesrapport is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een enquête onder medisch specialisten en een schriftelijke inventarisatie onder patiëntenorganisaties. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via invitational conferences voor wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Volgende:
Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis