Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met SCLC

Beoordeeld: 16-09-2025

Uitgangsvraag

Hoe komt men tot een weloverwogen besluit ten aanzien van de behandeling van kleincellig longcarcinoom bij oudere mensen en andere mogelijk kwetsbare patiëntengroepen en welke mogelijkheden zijn er om deze besluitvorming te ondersteunen?

Aanbeveling

Betrek eventuele kwetsbaarheid bij de longoncologische besluitvorming bij alle patiënten van 70 jaar of ouder met een kleincellig longcarcinoom.

Overweeg kwetsbaarheid te inventariseren conform de richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment, module Identificatie kwetsbare ouderen. Hierin wordt de G8-score aangereikt, evenals de 6-CIT-score voor cognitie.

Overweeg risicofactoren voor functionele achteruitgang of vroegtijdige sterfte tijdens een longoncologische behandeling bij kwetsbare oudere patiënten te ondervangen met gerichte geriatrische interventies.

Overweeg hiertoe een Geriatric Assessment op de eigen longoncologische polikliniek (zie module Geriatrisch Assessment, richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment). Bepaal in lokale samenwerking welke zorgverleners bekwaam en beschikbaar zijn om dit Assessment te doen.
Of overweeg een verwijzing voor een Comprehensive Geriatric Assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde (zie richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment).

Overwegingen

(Comprehensive) geriatrisch assessment

De procesbeschrijving, kaders en beschikbare instrumenten voor het inventariseren van de somatische, psychische en cognitieve, sociale en functionele toestand van mogelijk kwetsbare, oudere patiënten via een goed ingebed (comprehensive) geriatric asessment zijn elders uitgebreid beschreven (Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen, 2024; Richtlijn Comprehensive geriatric assessment, 2021; Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit, 2024). In deze kwaliteitsdocumenten wordt ook expliciet onderbouwd waarom het belangrijk is om aandacht te besteden aan het uitvragen van behandeldoelen, patiëntvoorkeuren, kernwaarden, factoren die kwaliteit van leven bepalen en gezamenlijke besluitvorming. Tevens worden handvatten geboden voor hoe dit te doen.

Overige instrumenten die bij het (comprehensive) geriatrisch assessment in deze context gebruikt kunnen worden, betreffen onder andere:

een tool voor het inschatten van de resterende levensverwachting, bijvoorbeeld om mee te wegen in het kader van de ‘time to benefit’ van een longoncologische behandeling (Eprognosis; eprognosis.ucsf.edu);
een tool voor inschatting van de longchirurgische risico’s (ACS NSQIP Surgical Risk Calculator; riskcalculator.facs.org);
een tool voor inschatting van de kans op chemotherapeutische toxiciteit (CARG Chemo-Toxicity Calculator; mycarg.org);
een stappenplan voor inschatting van wilsbekwaamheid (Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid; KNMG).

Bij de lokale inrichting van dit zorgproces kan een samenwerking met een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde zinvol zijn. Een geriatrisch assessment hoeft niet altijd gedaan te worden door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde; ook een andere geschoolde, bekwame zorgverlener kan dit uitvoeren. Meestal wordt ervoor gekozen om een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde te vragen voor een comprehensive geriatrisch assessment indien a) binnen het longoncologische team onvoldoende expertise of capaciteit hiervoor beschikbaar is; of b) indien de screening of het geriatrisch assessment aanwijzingen geven voor uitgebreide kwetsbaarheid, waarvan nadere evaluatie gewenst is voorafgaand aan de behandeling. Soms wordt een patiënt tevoren niet als kwetsbaar beschouwd, maar ontstaan gedurende het behandeltraject geriatrische syndromen, zoals vallen of onbegrepen energieverlies. Ook dit zijn verwijsindicaties voor een CGA. Zie voor een verdere beschrijving en plaatsbepaling de Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment, module Geriatrisch Assessment.

Behandelbeslissing en interventies

Aanbevolen wordt om de inventarisatie van kwetsbaarheid via screening en eventueel (comprehensive) geriatrisch assessment te verrichten voordat het longoncologische behandelplan wordt opgesteld (Dale, 2023). Op deze manier kan de geriatrische informatie meegewogen worden bij het opstellen van het behandelplan. Daarbij is het belangrijk om te beseffen dat het moeilijk blijft om op individueel niveau precies te voorspellen welke uitkomst de behandeling zal kennen, ook met geriatrische informatie (Versteeg, 2021). De insteek is dat alle betrokkenen goed geïnformeerd een passend behandeltraject ingaan, waarbij potentiële oncologische en geriatrische neveneffecten op de gezondheid proactief worden geadresseerd. Om tot dit zorgvuldig afgewogen behandelplan te komen, wordt aanbevolen om tijdens het multidisciplinair overleg systematisch en zo precies mogelijk te bespreken wat de longoncologische behandeling toevoegt aan de levensverwachting in het licht van de geriatrische informatie. Ook adviseren we mee te wegen wat de behandeling bijdraagt aan de vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) zijn van de behandeling en welke andere behandelmogelijkheden er zijn (inclusief ‘best supportive care’) (Festen, 2021b).

Om de geriatrische problemen die zijn geïdentificeerd optimaal en proactief te ondervangen, wordt aanbevolen om een lokaal protocol voor interventies op te stellen. In dit protocol dient te worden beschreven welke beleidsopties er zijn om geriatrische problemen te ondervangen (Richtlijn Colorectaal carcinoom, module Besluitvorming bij ouderen en andere kwetsbare patiëntgroepen).

Kosten, implementatie/haalbaarheid

De eerste stap is het onderkennen van het belang van kwetsbaarheid en de impact hiervan op de oudere en de uitkomsten van een (longoncologische) behandeling. Het succes van implementatie van een (comprehensive) geriatrisch assessment zal afhangen van het onderkennen van dit belang door de betrokken zorgverleners. Scholing kan hierin helpend zijn. Het afnemen van een screeningsinstrument (bijvoorbeeld de G8) kost niet veel tijd (2 min). Het kan ook ingebouwd worden in e-zorgpaden, zodat de patiënt het thuis al kan invullen. Om de vervolgstappen te zetten na de screening is een goede samenwerking nodig tussen longartsen en geriaters/internisten ouderengeneeskunde. Een verpleegkundig specialist kan lokaal geschoold worden in het verrichten van een geriatrisch assessment of er kan gebruik gemaakt worden van de poli geriatrie/interne geneeskunde voor een comprehensive geriatrisch assessment. Aangezien meerdere oncologische zorgpaden gebruik maken van geriatrische deskundigheid zou het gezamenlijk organiseren van deze zorg efficiënt zijn.De informatie ten aanzien van kwetsbaarheid, wensen, doelen en verwachtingen van de patiënt geeft belangrijke informatie voor de hoofdbehandelaar om zo een goed “Samen beslissen gesprek” met de patiënt te voeren en tot passende zorg te komen.

Rationale van de aanbevelingen

Op grond van bovenstaande is de werkgroep ervan overtuigd dat de tijdsinvestering van het goed in kaart brengen van de kwetsbaarheid en wensen van de patiënt, evenals de tijdsinvestering van een MDO zich zullen vertalen in betere/passende behandelkeuzes. Dit past goed in een setting van vergrijzing van de populatie en toenemende schaarste en bij de visie vanuit het Integraal Zorg Akkoord (IZA) voor passende zorg. Wij beschouwen shared-decision making als vanzelfsprekend onderdeel van de begeleiding.

Onderbouwing

Achtergrond

Jaarlijks krijgen ongeveer 15.000 mensen de diagnose longkanker. De helft van deze nieuwe patiënten is ouder dan 70 jaar (> 7.500 mensen per jaar) en meer dan 30% is ouder dan 75 jaar (> 4.500 mensen per jaar). Het aandeel oudere patiënten met longkanker neemt elk jaar toe. Ongeveer 45% van de oudere patiënten met longkanker vertoont tekenen van kwetsbaarheid (Komici, 2022).

Kwetsbare oudere patiënten hebben een verhoogd risico op negatieve behandelresultaten tijdens pulmonale oncologische behandelingen, zoals toxiciteit en sterfte (Komici, 2022).

Een bekende lacune in de wetenschappelijke literatuur betreft de geriatrische gevolgen van pulmonale oncologische behandelingen bij kwetsbare patiënten, zoals zelfredzaamheid en mobiliteit (Bertagnolli, 2021). Het is zeer waarschijnlijk dat kwetsbare oudere patiënten ook een groter risico lopen op negatieve geriatrische uitkomsten. Tijdens of na pulmonale oncologische behandeling vallen zij vaker, verliezen zij hun ADL-zelfstandigheid en ontwikkelen zij vaker geriatrische syndromen, zoals gewichtsverlies of verminderde energie. Oudere patiënten hechten waarde aan informatie over de impact van de behandeling op deze gezondheidsuitkomsten (Festen, 2021a).

Samenvatting literatuur

Screening for frailty

Any indications of frailty can best be determined by structurally screening for this in all elderly patients. A cut-off age of at least 65 years is usually chosen for this, but an age of 70 years or older is often chosen in the Netherlands. Simply assigning performance scores such as the ECOG score or Karnofsky score does not sufficiently recognize frailty (Schulkes, 2017). It is therefore generally recommended to screen elderly people with a (lung) oncological condition who are eligible for tumor-targeted treatment for possible frailty with the G8 score (Dale, 2023 (ASCO Guideline Update 2023); Richtlijn Colorectaal carcinoom, 2024; Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen, 2024).

The G8 score has a high sensitivity for underlying frailty. A disadvantage of the G8 score is its lower specificity, which sometimes overestimates the risk of frailty (Hamaker, 2012; Van Walree, 2019). This can be overcome by using a stepped approach, in which other factors, such as the severity of the current treatment options, are considered when indicating an additional (comprehensive) geriatric assessment. Finally, the G8 score is not focused on detecting memory problems. A short memory screening can be added for this purpose, such as the 6-CIT or MMSE.

Zoeken en selecteren

Methods

Within the limited scope of this subject, a systematic search was not considered to add value to this module. A broad search was expected to result in a disproportionate increase in complexity, so this module was based on expert opinion and literature presented by the working group.

The clinical question was answered by:

Reviewing relevant (inter)national guidelines, namely:
- Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (2022)
- Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen (2024)
- Richtlijn Colorectaal carcinoom, module besluitvorming bij oudere en andere kwetsbare groepen (2024)
- ASCO-Guideline Update (2023)

Referenties

1 - Bertagnolli MM, Singh H. Treatment of Older Adults with Cancer - Addressing Gaps in Evidence. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1062-1065.
2 - Dale W, Klepin HD, Williams GR, Alibhai SMH, Bergerot C, Brintzenhofeszoc K, Hopkins JO, Jhawer MP, Katheria V, Loh KP, Lowenstein LM, McKoy JM, Noronha V, Phillips T, Rosko AE, Ruegg T, Schiaffino MK, Simmons JF Jr, Subbiah I, Tew WP, Webb TL, Whitehead M, Somerfield MR, Mohile SG. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Systemic Cancer Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023 Sep 10;41(26):4293-4312.
3 - Festen S, van Twisk YZ, van Munster BC, de Graeff P. 'What matters to you?' Health outcome prioritisation in treatment decision-making for older patients. Age Ageing. 2021a Nov 10;50(6):2264-2269.
4 - Festen S. Multidisciplinary decision-making in older patients with cancer: balancing benefit, harm, and patient priorities. University of Groningen, 2021b. 169 p.
5 - Hamaker ME, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):e437-44.
6 - Hamaker M, Lund C, Te Molder M, Soubeyran P, Wildiers H, van Huis L, Rostoft S. Geriatric assessment in the management of older patients with cancer - A systematic review (update). J Geriatr Oncol. 2022 Jul;13(6):761-777.
7 - Komici K, Bencivenga L, Navani N, D'Agnano V, Guerra G, Bianco A, Rengo G, Perrotta F. Frailty in Patients With Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2022 Aug;162(2):485-497.
8 - Richtlijn Comprehensive geriatric assessment (CGA) via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/comprehensive_geriatric_assessment_cga/startpagina_-_comprehensive_geriatric_assessment_cga.html
9 - Richtlijn Colorectaal carcinoom (CRC) via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/colorectaal_carcinoom_crc/startpagina_-_colorectaal_carcinoom.html
10 - Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chirurgie_bij_kwetsbare_ouderen_2024/startpagina_chirurgie_bij_kwetsbare_ouderen_2024.html
11 - Schulkes KJ, Souwer ET, Hamaker ME, Codrington H, van der Sar-van der Brugge S, Lammers JJ, Portielje JE, van Elden LJ, van den Bos F. The Effect of A Geriatric Assessment on Treatment Decisions for Patients with Lung Cancer. Lung. 2017 Apr;195(2):225-231.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Longoncologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Longkanker Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niet kleincellig longcarcinoom en kleincellig longcarcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster longoncologie.

Werkgroep Kleincellig longcarcinoom

dr. D. (Daphne) Dumoulin (voorzitter), Longarts, Erasmus MC, NVALT
dr. A. (Annemarieke) Bartels – Rutten, Radioloog, AVL, NVvR
prof. dr. E.F.I. (Emile) Comans, Nucleaire geneeskundige, Amsterdam UMC, NVNG
prof. dr. V. (Volker) Scharnhorst, klinisch chemicus, Catharina ziekenhuis, NVKC
dr. J. (Joost) Verhoeff (tot januari 2025), Radiotherapeut, Amsterdam UMC, NVRO
dr. K.J. (Koen) Hartemink, Hoogleraar Longchirurgie, LUMC, NVvH
dr. J.H. (Jan) von der Thüsen, Patholoog, Erasmus MC, NVVP
drs. D.C.M. (Desirée) Verheijen, Klinisch geriater, ZGV, NVKG
dr. R. (Rob) ter Heine, Ziekenhuisapotheker- klinisch farmacoloog, Radboudumc, NVZA
drs. L.A. (Lidia) Barberio, Directeur Longkanker Nederland
dr. B. (Birgitta) Hiddiga, Longarts, UMCG, NVALT
J.D. (Joris) Veltman, Longarts-oncoloog, Amsterdam UMC, NVALT
dr. P.S.N. (Peter) van Rossum, Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, NVRO
dr. I. (Ingeborg) Bosma, Neuroloog-Neuro-oncoloog, UMCG, NVN
T. (Tineke) Lammers, Verpleegkundig specialist, OLVG, V&VN
M.J.C. (Marjon) Natris-Geerts, Verpleegkundig specialist, Diakonessenhuis, V&VN

Met ondersteuning van

M.L. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Fedratie Medisch Specialisten
dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
A. (Alies) Oost, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
W. (Wasan) Ali, stagiare, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

De NVALT heeft vastgesteld dat het niet mogelijk was werkgroepleden af te vaardigen met voldoende expertise zonder potentiële belangenverstrengeling. Het gaat daarbij met name om werkgroepleden die deelnemen aan adviesraden/kennisuitwisselingsbijeenkomsten met de farmaceutische industrie. Daarom heeft afstemming plaatsgevonden tussen de werkgroepvoorzitter, de belangencommissie van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NVALT over passende acties naar aanleiding van de gemelde belangen.

Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:

Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).

Aansluitend op de reguliere commentaarronde bij de achterban van de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, heeft een methodoloog van het Kennisinstituut die niet betrokken was bij ontwikkeling van de modules, aanvullend beoordeeld of de aanbevelingen logischerwijs aansluiten bij het gevonden bewijs en de overwegingen, om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen.

Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Kleincellig longcarcinoom

Werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dumoulin	Longarts Erasmus MC	Advisory boards en praatjes verschillende farma Nascholingen o.a. ROTS symposium en Telereviews (benecke) Onbetaald: Voorzitter Longkanker Netwerk Zuidwest-Nederland Secretaris Stichting NVALT Studies Raad van Advies Continuum Longcontinuum Commissielid richtlijn Mediastinale Tumoren Voorzitter richtlijn SCLC	Advisory boards en speakers fee bij Bristol Myers Squibb, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Astra Zeneca Principal investigator op verschillende studies wat betreft SCLC (Achiles study, Skyscraper 02, Triplex) Mede-auteur op publicaties (skyscraper en t.z.t. achiles en triplex study) Adviesraden en BMS, Amgen, MSD, Roche, AstraZeneca	restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling*
Bartels-Rutten	Radioloog, NKI-AVL	Geen	Geen	geen restricties
Comans	Nucleair geneeskundige HMC Den Haag (0.6 FTE)	Hoogleraar nucleaire geneeskunde Amsterdam UMC lokatie VUmc (0.4 FTE). Lid geworden van het bestuur van de Dutch Thoracic Group (multidisciplinair thorax), onbezoldigd.	Geen	geen restricties
Scharnhorst	Klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Deeltijdhoogleraar klinische chemie TU/e klinisch chemicus Analytisch Diagnostisch Centrum, Willemstad, Curaçao	Extern gefinancierd onderzoek: * NWO - Ontwikkeling van massaspectrometrische analyses voor tumor merkers – Projectleider * RVO - Validatie van PPG signalen voor de detectie van deterioriatie – Projectleider * Catharina Onderzoeksfonds - diverse onderzoeken	geen restricties
Hartemink	Hoogleraar longchirurgie, LUMC Chirurg NKI-AVL, Amsterdam	Hoogleraar Longchirurgie Universiteit Leiden/LUMC - Educational fee Intuitive (betaald, training AIOS chirurgie 1x/jaar), Benecke Medical Teaching Advisory Board (betaald), Educational fee MSD (betaald, eenmalig, voordracht), Chair Scientific Committee Dutch Thoracic Group (onbetaald), educational fee (BMS? Betaald (eenmalig), podcast), educational fee J&J (betaald, eenmalig, voordracht). Onbetaald: Specialisten adviesraad patientenvereniging Longkanker Nederland Commissielid Richtlijncommissie NVvH Bestuurslid Multidisciplinair Researchplatform Long(oncologie) Bestuurslid Dutch Thoracic Group (DTG) Bestuurslid DLCRG Betaald: Faculty NVALT cursus (Wad'n Workshop Thoracale Oncologie, vanaf 2023 getiteld: Masterclass Longoncologie) Commissielid Wetenschappelijke commissie DLCA-S Commissielid Richtlijn Tabaksontmoediging Commissielid Richtlijn NSCLC Commissielid Richtlijn Mediastinale tumoren Advisory board MSD, BMS en AstraZeneca (eenmalig) Webinar Medtalks (eenmalig) Educational grant Medtronic; fellow Longchirurgie KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC.	KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC.	restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling*
von der Thüsen	Patholoog	Geen	Honoraria en consulting fees van: Eli Lilly, Jansen, MSD, Pfizer, Roche, Roche Diagnostics Extern gefinancierd onderzoek: * ZonMW - Onderzoek pathologie COVID-19 – Projectleider * KWF - Onderzoek LCNEC - Geen projectleider * Hanarth - Onderzoek NE tumoren -Projectleider * AstraZeneca - Onderzoek EGFR in longcarcinoom - Geen projectleider	restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling*
Verheijen	Klinisch geriater, voor 0,8 fte. werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede. Klinisch en poliklinisch.	Geen	Geen	geen restricties
ter Heine	Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Radboudumc	Geen	Ik heb een onkostenvergoeding ontvangen voor het geven van een scholing over de klinische farmacologie van sotorasib, een nieuw middel in de behandeling van longkanker, van de firma AMGEN. Extern gefinancierd onderzoek: Financiering door ZONMW, stichting Treatmeds en zorgverzekeraars	geen restricties
Barberio	Directeur patiëntenorganisatie Longkanker Nederland (betaald)	Geen (zie bijdrage aan extern gefinancierd onderzoek)	Extern gefinancierd onderzoek: * ZonMW - Optrial - Geen projectleider * KWF - ERATS - Geen projectleider * ZonMW - Zorgpad optimalisatie longkanker UMCG * KWF - Donan trial - Geen projectleider * Stichting Treatmeds - Dedication trial - Geen projectleider Betrokken bij verschillende studies (allemaal geen projectleider) Het gaat met name om studies m.b.t. de vroege opsporing van longkanker en bijna allemaal om het lidmaatschap van de user committee. LIAISON AMARA IMAGIO NELSON POP SOLACE LUNA25 challenge – Artificial Intelligence and Radiologists for Nodule Risk Estimation in Lung Cancer Screening CT PERSON DOPREDICT	geen restricties
Hiddinga	Longarts Universitair Medisch Centrum Groningen	Geen	Geen	geen restricties
Veltman	longarts oncoloog - Amsterdam UMC loondienst Amsterdam UMC - full time contract	Geen	Geen	geen restricties
van Rossum	Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC	Bestuurslid (secretaris) Landelijk Platform voor Protonen Therapie (LPPT), onderdeel van NVRO - onbetaald	Dienstverband Universitair Medisch Speclialist Amsterdam UMC Varian Medical Systems - Online adaptieve radiotherapie voor slokdarmcarcinoom Bekostiging promovendus PI: Prof. Arjen Bel - Geen projectleider	geen restricties
Bosma	Neuroloog neuro-oncoloog UMCG	Tevens deelname richtlijn hersenmetastasen Recent een adviserende rol farmaceutisch bedrijf voor registratie van een geneesmiddel maar betreft geen indicatie voor patiënten met longmaligniteit	Geen	geen restricties
Lammers	Verpleegkundig Specialist Longoncologie OLVG Amsterdam	Kernlid TWG PO van V&VN	Geen	geen restricties
Natris-Geerts	Verpleegkundig specalist longoncologie in het Diakonessenhuis Utrecht 28 uur per week Consulent palliatie team voor 4 uur per week	Verzorgen scholing HU over longkanker, 2 x per jaar (1.5 uur), betaald	Geen	geen restricties
^*^{Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:} ^{• Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;} ^{• Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;} ^{• In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;} ^{• Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).}

Inbreng patiëntenperspectief

Longkanker Nederland heeft bijgedragen aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie voor het cluster Longoncologie. Daarnaast werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van Longkanker Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule wordt tevens voor commentaar voorgelegd bij Longkanker Nederland (in afstemming met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties).

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module ‘Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met SCLC’	Geen financiële gevolgen	Hoewel het niet duidelijk is of de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse werden verschillende partijen uitgenodigd om input te geven op een concept-raamwerk voor de richtlijnen niet kleincellig longcarcinoom en kleincellig longcarcinoom. Deze richtlijnen zijn dermate verouderd, dat een grotere herziening noodzakelijk is om uiteindelijk goed mee te kunnen draaien in het modulair onderhoud zoals in de Koploperprojecten wordt beoogd.

Het doel van deze stakeholderraadpleging was om te inventariseren welke knelpunten men ervaart rondom de te herziene richtlijnen. De benoemde knelpunten werden vervolgens door de richtlijnwerkgroep geprioriteerd en vertaald in uitgangsvragen.

De volgende zes modules kregen prioriteit bij het uitvoeren van onderhoud aan de richtlijn:

Niet kleincellig longcarcinoom:

Beeldvormend onderzoek
Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met NSCLC
Invloed van leeftijd en performance status op de effectiviteit en toxiciteit van oncologische systeemtherapie bij gemetastaseerd NSCLC
Doorlooptijden analyse verdenking longcarcinoom
TNM classificatie longcarcinoom (voor zowel Niet-kleincellig als Kleincellig carcinoom)

Kleincellig longcarcinoom:

Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met SCLC.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model (Review Manager 5.4). De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: 10 het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de relevante deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Kleincellig longcarcinoom