Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met chronische nierschade?

De uitgangsvraag omvat de volgende subvragen:

1. Welke manier van bevallen is veilig?
2. Hoe dient het medicatiebeleid durante partu eruit te zien?
3. Wat is de plaats van navelstreng bloed afname?
4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

Welke manier van bevallen is veilig en welke voorzorgen moeten er genomen worden bij patiënten met CNS?

Er is beperkte literatuur beschikbaar over de modus partus bij zwangeren met CNS. Er zijn verschillende cohorten waarin onder andere de zwangerschapsuitkomsten van vrouwen met CNS worden beschreven. Als je specifiek naar de modus partus kijkt, wordt als uitkomstmaat alleen het sectiopercentage beschreven. En dit laat een grote variatie zien. In het cohort van Piccoli worden 543 zwangerschappen van vrouwen met CNS beschreven. Het sectiopercentage is 54.8% in de totale groep. De vrouwen zijn echter behandeld in 2 verschillende ziekenhuizen in Turijn en Cagliari; het sectiopercentage in deze 2 ziekenhuizen in Italië verschilt ook aanzienlijk namelijk 42.9% versus 78.6%. Dit verschil blijkt niet te verklaren door verschillen in soort patiënten maar door praktijkvariatie (Piccoli, 2015). Een review waarin uit verschillende case reports en case series, de uitkomsten van in totaal 681 zwangerschappen worden beschreven in patiënten met dialyse laat een vergelijkbare praktijkvariatie zien. Het sectiopercentage in de verschillende case series varieert tussen 17% en 100% (Piccoli, 2016). De zwangerschapsuitkomst lijkt niet te worden beïnvloed door de modus partus. Alle cohorten beschrijven zwangerschapsuitkomsten uit het buitenland, waarvan bekend is dat de sectiopercentages überhaupt veel hoger zijn dan in Nederland.

De werkgroep is van mening, op basis van praktijkervaring zowel nationaal als internationaal, dat een vaginale baring de voorkeur heeft bij vrouwen met een CNS. Een sectio moet alleen verricht worden op basis van de gebruikelijke obstetrische indicaties. De timing van de partus is volledig afhankelijk van de klinische conditie van moeder en kind. In afwezigheid van obstetrische complicaties én stabiele ziekte bij moeder kan er worden afgewacht tot de uitgerekende datum. Bij het optreden van obstetrische complicaties als foetale groeivertraging, pre-eclampsie of verslechtering van de maternale nierfunctie kan het nodig zijn om eerder te bevallen. Dit moet per individu op basis van de klinische parameters worden besloten.

Afhankelijk van de termijn is het eventueel noodzakelijk om corticosteroïden ter foetale longrijping toe te dienen, conform de huidige obstetrische praktijk.

Bij vrouwen met een status na niertransplantatie bevindt de transplantaatnier zich meestal links- of rechtszijdig retroperitoneaal in de fossa iliaca. Zowel bij een vaginale baring als bij een sectio zal dit meestal geen directe belemmering geven, maar bij sectio zal wel rekening moet worden gehouden met aberrante beloop van de transplantaatureter. Bij vrouwen met een complexe voorgeschiedenis van urologische chirurgie is het belangrijk om de modus partus af te stemmen met de uroloog; afhankelijk van de eerdere operaties kan het soms nodig zijn om een electieve sectio te verrichten samen met de uroloog. De timing van de partus is extra van belang bij vrouwen die dialyseren in de zwangerschap. Het heeft de voorkeur om in een electieve setting de partus te timen, waarbij rekening gehouden kan worden met het interval van dialyse. In sommige internationale richtlijnen wordt beschreven dat bij vrouwen met peritoneale dialyse het de voorkeur heeft, indien een sectio geïndiceerd is op obstetrische gronden, om een extraperitioneale sectio te verrichten om hiermee het risico op peritonitis te verkleinen (Kapoor, 2009). Op basis van de huidige richtlijn gebaseerd op (internationale) literatuur zullen zwangeren indien mogelijk in principe overgezet worden op hemodialyse en zal dit meestal geen punt van aandacht zijn. In de uitzonderlijke situatie van een zwangere met peritoneale dialyse én een indicatie voor een sectio kan men ook overwegen om een transperitioneale sectio te verrichten én postpartum kortdurend te switchen naar hemodialyse. Dit heeft de voorkeur aangezien de ervaring met de procedure van een extraperitioneale sectio in Nederland zeer beperkt is. Desondanks dient men in deze specifieke groep extra alert te blijven op het ontwikkelen van een peritonitis.

Er bestaat een grote kans dat rondom de baring de anesthesist betrokken raakt bij de zorg voor vrouwen met CNS. Zorg daarom dat iedere vrouw met CNS stadium 3b of hoger minimaal van tevoren een preoperatieve screening ondergaat.

Neuroaxiale technieken kunnen volgens de richtlijn van de NVA in principe veilig worden toegepast bij vrouwen met CNS ongeacht de ernst van de nierinsufficiëntie, waarbij alleen een eGFR < 30 ml/min/1.73m² in combinatie met selectieve NSAIDs zoals acetylsalicylzuur een relatieve contra-indicatie vormt (richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling). Bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min/1.73m² en dialyse) is er vaak sprake van stollingsstoornissen in de vorm van uremische trombocytopathie en zwangeren met CNS zullen op basis van advies in de module 'Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO)' over preventie van pre-eclampsie meestal acetylsalicylzuur gebruiken op moment van ongeplande partus.

Bij (verwachte) bloedingsproblematiek door uremische trombocytopathie kan trombocytentransfusie bij patiënten zonder trombopenie het probleem niet verminderen/corrigeren omdat de vers geïnfundeerde trombocyten in het uremische milieu van de patiënt direct dezelfde adhesieproblemen krijgen als de eigen trombocyten. De enige beschikbare behandelingen voor uremische trombocytopathie bestaan uit:

1. Bloedtransfusie: anemie speelt een belangrijke rol bij bloedingsproblematiek omdat hemoglobine scavenger is voor NO en erythrocytflow leidt tot verplaatsing van bloedplaatjes naar endotheel hetgeen de interactie tussen vaatwand en bloedplaatjes en daarmee de stolling bevordert (Gäckler, 2019). Het is derhalve zinvol om bij alle patiënten met CNS met een Hb onder de 6.2 mmol/L de anemie vóór de partus zo veel mogelijk te corrigeren met intraveneus ijzer, EPO en/of bloedtransfusie (zie voor details de module 'Bloedarmoede')
2. Desmopressine (DDAVP, synthetisch vasopressinederivaat): hoge dosis desmopressine intraveneus (0.3-0.4 mcg/kg in 30 minuten) veroorzaakt release van von Willebrand Factor (vWF) uit endotheel hetgeen kan compenseren voor het relatieve adhesiedefect van trombocyten in uremisch bloed (Zwaginga, 1990) en op deze wijze bloedingsneiging bij uremische trombopathie grotendeels kan corrigeren. Bovendien kan desmopressine de trombocytenfunctie verbeteren bij patiënten die plaatjesaggregratieremmers zoals acetylsalicylzuur gebruiken (Andersen, 2020), hetgeen bij meeste patiënten met CNS tijdens de zwangerschap het geval zal zijn in het kader van verlaging van kans op pre-eclampsie (zie de module 'Verkleinen risico pre-eclampsie'). Desmopressine is veilig voor de foetus en neonaat omdat het de placenta niet passeert (Manucci, 2005) en ook niet in de borstvoeding terechtkomt (Ray, 1998), maar door waterretentie door het inherente antidiuretische effect kan volumeoverbelasting en hyponatriëmie ontstaan (Mannucci, 1997) die kunnen leiden tot epileptische insulten bij ontvankelijke personen zoals zwangere vrouwen of postpartum (Mannucci, 2005). Bovendien kan desmopressine ook factor VIII activiteit verhogen en vasoconstrictie veroorzaken, hetgeen in ieder geval op theoretische gronden ongewenst lijkt rondom partus. Zoals beschreven in Cochrane review van 2013 zijn er helaas geen RCT’s beschikbaar die effectiviteit en veiligheid van desmopressine bij zwangeren met congenitale bloedingsproblematiek onderzocht hebben (Karanth, Cochrane review 2013), maar ongecontroleerde case series hebben laten zien dat desmopressine effectief is bij de preventie en behandeling van bloedingsproblemen bij zwangeren met (congenitale) plaatjesdysfunctie (Huq, 2011). Indien besloten wordt desmopressine toe te passen dient in ieder geval de vochtintake beperkt te worden tot maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine en dienen bloeddruk en serum natrium de eerste 24 uur regelmatig gecontroleerd te worden.

Voor adviezen over staken van profylactische of therapeutische antistolling met laag moleculaire gewicht heparine (LMWH) rondom partus wordt verwezen naar de module 'Diabetes mellitus' en de richtlijn Antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bevalling (2016). Bij hemodialyse wordt LMWH gebruikt ter preventie van stolling in de kunstnier; In principe dient gestreefd te worden naar een interval van 12 tot 24 uur tussen de laatste hemodialysesessie en het toepassen van neuroaxiale technieken. Indien dialyse korter vóór de neuraxiale techniek noodzakelijk is dient de dialyse zonder antistolling plaats te vinden en kan gekozen worden voor hemodiafiltratie met predilutie om kans op stolling in kunstnier te verminderen

Rondom de partus en in het kraambed is het belangrijk om bloeddruk en diurese bij te houden en zo mogelijk patiënten dagelijks te wegen aangezien gewichtsveranderingen veel betrouwbaarder veranderingen in volumestatus weergeven dan vochtbalans. Vrouwen met CNS hebben een verhoogd risico op complicaties ten gevolge zowel onder- als overvulling. Ondervulling veroorzaakt een verhoogd risico op verminderde perfusie van de nier met kans op extra schade aan de nier. Bij overvulling is er veel sneller sprake van pulmonaal oedeem. Dit risico is extra verhoogd bij een bestaande pre-eclampsie die door afferente vasoconstrictie in de nieren gepaard gaat met natriumretentie.

Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien bij patiënten met CNS?

Bij zwangeren met een eGFR >30 ml/min/1.73m² zijn er in principe geen aanpassingen nodig bij het gebruik van medicatie, die rondom partus normaliter gebruikt wordt. Bij zwangeren met een eGFR <30 ml/min/1.73m² is dit echter veel complexer doordat veel van de gebruikte medicatie binnen de verloskunde renaal geklaard wordt. Het is van belang dat bij iedere medicijn wordt nagegaan of het veilig kan worden toegediend én of het noodzakelijk is om een aanpassing te doen in de dosering. Dit is van belang in de hele zwangerschap, durante partu én het kraambed. Naast het raadplegen van het farmacotherapeutisch kompas dient er laagdrempelig overlegd te worden met de ziekenhuisapotheker én internist-nefroloog.

Voor een aantal veel voorkomende situaties rondom partus worden hieronder specifieke adviezen gegeven:

• Inleiding partus: bij een inleiding van de baring is het toedienen van oxytocine veilig en is het niet nodig om de dosering aan te passen. Voor het primen van de baarmoedermond kan gebruik gemaakt worden van Foley katheter of misoprostol vaginaal of oraal, waarbij recente Nederlandse systematic review en meta-analyse (Eikelder, 2016) heeft laten zien dat gebruik van Foley catheter leidt tot minder hyperstimulatie (2% vs 4% met misoprostol) en minder sectio’s voor afwijkende CTG’s (5% vs 7%) en minder vaginale geassisteerde bevallingen (10% vs 14%). Totaal aantal sectio’s was niet significant verschillend (26% vs 22% met misoprostol) en neonatale uitkomsten waren vergelijkbaar. Bij gebruik van misoprostol wordt bij eindstadium nierfalen (eGFR <10 ml/min/1.73m²) een verdubbeling van de halfwaardetijd, maximale plasmaconcentratie en AUC van de actieve vorm misoprostolzuur beschreven (Renal Drug Handbook, 2019) zodat bij deze patiënten dosis en tijdsinterval tussen toediening waarschijnlijk gehalveerd zullen moeten worden. De werkgroep heeft derhalve ivm onzekerheid over mate van dosisaanpassing de voorkeur om in ieder geval bij patiënten met eindstadium nierfalen te kiezen voor een Foley ballon katheter voor het rijp maken van de baarmoedermond.
• Corticosteroïden: zwangeren met CNS die langdurig zijn behandeld met glucocorticoïd (langer dan 2 weken in dosering > 7.5 mg prednison of equivalent daarvan) dienen, als de behandeling < 1 jaar geleden heeft plaatsgevonden óf nog bezig is, een glucocorticoïd stressschema rondom de partus te krijgen (bij zowel vaginale baring als sectio). Bij complicaties, instabiele patiënte of gesuperponeerde infectie dient de dosering verhoogd te worden en in een langzamer tempo afgebouwd te worden overeenkomstig de lokale protocollen en zo nodig in overleg met behandelend internist-nefroloog.
• Tocolyse: bij de noodzaak tot tocolyse vanwege premature contracties gaat de voorkeur in Nederland uit naar nifedipine en bij zwangeren met CNS is het bijkomende voordeel dat er bij verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing noodzakelijk is. In het geval van noodzaak tot acute tocolyse wordt in Nederland de voorkeur gegeven aan de oxytocine receptor antagonist atosiban boven beta-receptor agonisten ivm vergelijkbare effectiviteit met minder cardiovasculaire bijwerkingen (Tsatsaris, 2004) hetgeen atosiban ook een aantrekkelijke keuze zou kunnen maken voor zwangeren met CNS gezien hun inherent hogere cardiovasculaire risico. Helaas zijn er geen farmacokinetische studies verricht bij gestoorde nierfunctie, maar het zeer hoge distributievolume van ruim 18 L, de zeer hoge klaring van bijna 700 ml/min en korte halfwaardetijd (Tsatsaris, 2004) suggereren dat renale klaring van atosiban waarschijnlijk een ondergeschikte rol speelt en geen invloed zal hebben op de plasmaspiegels en dat dosisaanpassing derhalve ook niet noodzakelijk zal zijn bij ernstig gestoorde nierfunctie. Door ontbreken van dergelijke farmacokinetische gegevens en klinische ervaring met atosiban bij patiënten met (ernstig) verminderde nierfunctie zullen de voordelen van lagere frequentie van cardiovasculaire bijwerkingen met atosiban bij patiënten met ernstig gestoorde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1.73m²) op individuele basis moeten worden afgewogen tegen de onbekende risico’s van toepassing van atosiban bij dergelijke patiënten. Hierbij moet uiteraard het voordeel van acute tocolyse voor de foetus afgewogen worden tegen het mogelijke risico voor moeder.
• Antibiotica: durante partu is er soms een noodzaak voor het toedienen van antibiotica, bijvoorbeeld bij een infectie of profylaxe in verband met dragerschap groep B streptococcen. Veel gebruikte middelen als benzylpenicilline, feneticilline, amoxicilline en amoxicilline/clavulaanzuur worden voor >50% renaal geklaard zodat dosering moet worden aangepast bij een eGFR <20-30 ml/min/1.73m² om (ernstige) bijwerkingen te voorkomen. Naast lokale protocollen kunnen onderstaande adviezen gebruikt worden voor patiënten die niet met dialyse behandeld worden (op basis van SWAB richtlijn, farmacotherapeutisch kompas en Renal Drug Handbook):
  • Amoxicilline: door lage eiwitbinding, klein distributievolume en hoge renale klaring van 60% wordt halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie meer dan 10x verlengd. Desondanks wordt gezien grote therapeutische breedte ook bij eGFR <30 ml/min/1.73m² normale orale en intraveneuze dosis aanbevolen met alleen een maximale intraveneuze dosis van 4xdd 2 gram
  • Amoxicilline/clavulaanzuur: clavulaanzuur heeft net als amoxicilline een lage eiwitbinding, klein distributievolume en hoge renale klaring van >70% waardoor halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie 3-4x verlengd wordt. In tegenstelling tot amoxicilline is clavulaanzuur wel toxisch bij hoge dosering waardoor dosis van amoxicilline/clavulaanzuur wel verminderd moet worden bij eGFR <30 ml/min/1.73m² met als uitgangspunt dat alleen dosis clavulaanzuur verminderd moet worden:
    • Oraal 2xdd 875/125 mg
    • Intraveneus standaarddosis 2xdd 1000/200 mg aangevuld met 1xdd amoxicilline 1000 mg
  • Benzylpenicilline: door klein distributievolume en zeer hoge renale klaring van 60-90% voornamelijk via tubulaire secretie wordt halfwaardetijd bij ernstig gestoorde nierfunctie 20x verlengd. Desondanks wordt alleen dosisvermindering geadviseerd bij een endogene kreatinine klaring <20 ml/min in verband met risico op neurotoxiciteit en epileptische insulten. Alhoewel eGFR per definitie lager is dan endogene kreatinine klaring wordt in dit advies uit praktische overweging uitgegaan van eGFR:
    • eGFR 10-20 ml/min/1.73m²: maximaal 4xdd 2.4 miljoen IE
    • eGFR <10 ml/min/1.73m²: maximaal 4xdd 1.2 miljoen IE
  • Feneticilline: ondanks renale klaring van 50% wordt geadviseerd om dosis niet te verminderen bij gestoorde nierfunctie
  • Nitrofurantoïne: tijdens de zwangerschap is nitrofurantoïne 1^e keuze bij ongecompliceerde urineweginfecties bij amenorroeduur < 36 weken, maar omdat dit middel volledig renaal geklaard wordt en alleen werkzaam is bij voldoende hoge concentraties in de urine is nitrofurantoïne absoluut dat gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1.73m². Bij een patiënte met een functionerend niertransplantaat moet iedere urineweginfectie overigens beschouwd en behandeld worden als gecompliceerde urineweginfectie en is nitrofurantoïne door gebrek aan weefselpenetratie zelden een adequate behandeling.
  • Overige antibiotica: bij een indicatie tot starten van andere antibiotica is het dus altijd noodzakelijk om bovengenoemde bronnen te raadplegen en zo nodig laagdrempelig met internist-nefroloog en/of apotheker te overleggen of het gewenste middel toegepast kan worden én welke dosisaanpassingen nodig zijn.
• Anti-hypertensiva: zoals uitgebreid besproken in de module 'Behandeling hypetensie' is er veel ervaring met het gebruik van antihypertensiva bij vrouwen met CNS. Methyldopa, labetalol en andere lipofiele bétablokkers en dihydropyridine calciumantagonisten zoals nifedipine en nicardipine kunnen veilig toegepast worden.
• Magnesiumsulfaat: bij een eGFR <30 ml/min/1.73m² moet er wel een hogere drempel worden toegepast voor het starten van magnesiumsulfaat vanwege het risico op stapeling met een verhoogd risico op een intoxicatie. Magnesiumsulfaat wordt binnen de verloskunde frequent toegepast bij een ernstige pre-eclampsie om de kans op een eclamptisch insult te verminderen (NVOG, 2011). Bij een dreigende vroeggeboorte < 30 weken wordt het ook toegepast vanwege het neuroprotectieve effect op het kind met een verlaagde kans op het ontwikkelen van cerebrale parese. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min/1.73m²) moet dosering verlaagd worden en dienen de controles geïntensiveerd te worden, waarbij de volgende adviezen als richtlijn gebruikt kunnen worden:.
  • oplaaddosering onveranderd 4 gram in 10 tot 30 minuten
  • onderhoudsdosering van 0.5 gram/uur (in plaats van 1.0 gram/uur).
  • monitor patiënte goed op tekenen van intoxicatie (ECG veranderingen met onder andere PQ-intervalverlenging, verbreding QRS-complex, verdwijnen patellareflex)
  • bepaal regelmatig de magnesium bloedspiegels waarbij de aanbevolen waarde 2 tot 3 mmol/l is (NVOG, 2011).
  • bij overdosering dient direct 10 ml calciumgluconaat met 100 mg calcium per ml (225 micromol Ca++/ml) in 5 minuten intraveneus toegediend te worden.
• Fluxus postpartum: bij een fluxus postpartum is het allerbelangrijkste om de oorzaak van de bloeding te achterhalen en deze te stoppen. Ga daarom laagdrempelig met een patiënte met CNS met een fluxus naar de OK om dit beleid te optimaliseren. Een fluxus brengt het risico op hypotensie met zich mee ten gevolge van centrale ondervulling. Bij al bestaandeCNS is dit extra risicovol; bij hypotensie kan een verminderde nierperfusie acute, prerenale nierinsufficiëntie veroorzaken en ook irreversibele schade aan de nieren veroorzaken (CBO, 2011).
  • Bij een atonie is het van belang om uterotonica toe te dienen om hiermee de uterus te laten contraheren en de bloeding te staken. Het toedienen van Oxytocine en Carbetocine is veilig en er is geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie nodig. Bij toediening van Carbetocine in combinatie met grote volumes intraveneuze vloeistoffen is het belangrijk om bedacht te zijn op een hyponatriëmie omdat Carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit.
  • Het prostaglandine E2-derivaat sulproston (Nalador) kan ernstige cardiovasculaire complicaties veroorzaken als coronair spasme, myocardischemie, hypertensie en afname van diurese met stijging van serumcreatine waardes. Ernstige CNS, diabetes mellitus, hartafwijkingen en vaataandoeningen vormen belangrijke contra-indicaties voor toepassing van sulproston (Nalador) (Farmacotherapeutisch Kompas, 2020). De werkgroep adviseert derhalve bij zwangeren met CNS op individuele basis de voordelen van sulproston (Nalador) bij ernstige bloedingen af te wegen tegen de kans op complicaties bij toepassing van Sulproston (Nalador).
  • De competitieve plasminogeenremmer tranexaminezuur (dosering 15 mg/kg intraveneus iedere 6-8 uur) wordt bij gezonde zwangeren frequent toegepast bij een fluxus omdat dit leidt tot minder bloedverlies (NVOG, 2015). Bij een gestoorde nierfunctie moet onderhoudsdosis verminderd worden omdat tranexaminezuur vrijwel volledig renaal geklaard wordt (Renal Drug Handbook, 2019):
    • bij eGFR 20-50 ml/min/1.73m²: 10 mg/kg iedere 12 uur
    • bij eGFR 10-20 ml/min/1.73m²: 10 mg/kg iedere 24 uur
    • bij eGFR <10 ml/min/1.73m²: 5 mg/kg iedere 24 uur.
  • Tranexaminezuur mag niet worden toegediend indien er sprake is van macroscopische hematurie op basis van urologische problematiek in de hogere urinewegen in verband met het mogelijk ontstaan van stolsels in de ureteren.
  • Zoals uitgebreid beschreven in de module 'Bloedarmoede' worden in principe de normale transfusiegrenzen gehanteerd bij vrouwen met CNS, maar dient zo veel mogelijk terughoudend betracht te worden met erytrocyten- en zeker ook trombocytentransfusie om allosensitisatie te voorkomen met oog op (eventuele toekomstige) orgaan transplantatie. Bij patiënten met anemie is een omgekeerde relatie tussen de hoogte van het hematocriet en de bloedingsneiging gevonden (Gäckler, 2019) en kan correctie van de anemie naar een hematocriet boven de 0,30 L/L een bijdrage leveren aan het beperken van het bloedverlies (CBO, 2011). Tijdens het bewaren van erytrocyten vindt kaliumafgifte uit erytrocyten plaats. De concentratie kalium in de bewaarvloeistof is dus verhoogd; bij massale transfusies moet hiermee rekening worden gehouden, met name bij patiënten met een nierinsufficiëntie (CBO, 2011).
  • Zoals beschreven in eerste paragraaf [hier komt hyperlink naar de eerste paragraaf] kunnen bloedingsproblemen gevolg zijn van gebruik van acetylsalicylzuur ter preventie van pre-eclampsie en bij ernstig gestoorde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1.73m² of dialyse) daarnaast ook van uremische trombocytopathie. Beide oorzaken van bloedingsneiging kunnen verminderd worden door Hb met bloedtransfusie boven de 6.2 mmol/L te brengen en verder verminderd worden door desmopressine intraveneus in combinatie met vochtbeperking van maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine en onder regelmatige controle van bloeddruk en serum natrium
• Laag moleculaire gewicht heparine (LMWH) profylactisch of therapeutisch: postpartum bestaat er vaak een indicatie voor tromboseprofylaxe, bijvoorbeeld na een sectio of bij patiënten met een ernstig nefrotisch syndroom, en kan er ook een indicatie bestaan voor therapeutische antistollling, bijvoorbeeld bij mechanische kunstkleppen. Zoals uitgebreid beschreven in de module 'Diabetes mellitus' en modules over nierinsufficiëntie van de richtlijn Antitrombotisch Beleid kunnen LMWH (bijvoorbeeld dalteparine, nadroparine) ook in de zwangerschap en postpartum toegepast worden, maar dient de therapeutische dosis van de meeste LMWH verminderd te worden bij zwangere patiënten met hogere stadia CNS (G3b-G5ND) en kan monitoring middels anti-Xa spiegels overwogen worden om overdosering/ accumulatie te voorkomen.

Wat is de plaats van navelstreng bloedafname?

Er bestaat een indicatie voor de bepaling van een bloedbeeld uit navelstrengbloed als er in de zwangerschap immunosuppressiva (bijvoorbeeld azathioprine) of biologicals worden gebruikt die bij moeder leuko- en/of trombopenie kunnen veroorzaken en waarvan bekend is dat zij ook neonatale leukopenie of pancytopenie kunnen veroorzaken. Bij een afwijkend bloedbeeld dient altijd overlegd te worden met een kinderarts.

Bij een kans op een erfelijke nierziekte bij het kind die al in de eerste levensjaren consequenties heeft voor de behandeling kan het soms bijdragend zijn om navelstrengbloed (EDTA, transport op kamertemperatuur) op te sturen naar klinische genetica voor opslag zodat de klinisch geneticus op indicatie in overleg met de ouders vervolgonderzoek in kan zetten. De indicatie voor directe diagnostiek uit navelstrengbloed dient in of vóór de zwangerschap mét de klinische genetica gesteld te worden.

Wat dient er na de bevalling te worden besproken?

Na de bevalling is het van belang om kritisch te kijken naar de medicatie. In principe is het streven om alleen medicatie te continueren die compatibel is met borstvoeding op basis van adviezen in Lareb ‘geneesmiddelengebruik rondom zwangerschap’.

Voor gebruik van anti-hypertensiva na bevalling wordt verwezen naar uitgebreide adviezen in de module 'Antihypertensiva in de lactatiefase met en zonder proteïnurie'.

Voor een eventueel ontslag naar de thuissituatie moeten er vervolg afspraken gepland staan bij de internist-nefroloog voor verder begeleiding. Ook dienen eventuele alarmsymptomen (bijvoorbeeld passend bij hoge bloeddruk) besproken te zijn en de kraamvrouw geïnstrueerd te worden wanneer en wie ze moet bellen bij verschillende mogelijke problemen.

Als laatste dient ook anticonceptie besproken te worden. Afhankelijk van het klinische beloop van de huidige en eerdere zwangerschap(pen) kan het zeer wenselijk om niet direct weer zwanger te worden.

Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?

De nierfunctie dient minimaal eenmalig binnen 24 uur postpartum te worden gecontroleerd. Bij ernstige maternale complicaties als pre-eclampsie of verslechterde nierfunctie dient de nierfunctie dagelijks vervolgd te worden totdat de maternale conditie verbeterd is én er stabilisatie is opgetreden van de nierfunctie. Het is daarna van belang dat voor eventueel ontslag een follow-up afspraak gepland staat bij de behandelde internist-nefroloog voor vervolgen van de reguliere nefrologische zorg.

Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

In principe worden de normale richtlijnen binnen de kindergeneeskunde hiervoor gevolgd. Kinderen die prematuur geboren worden zullen bijvoorbeeld altijd vervolgd worden. Verder dienen in het bijzonder kinderen met een bewezen onderliggende congenitale afwijkingen van de urinewegen afhankelijk van het ziektebeeld vervolgd te worden. Hierbij dient het lokale protocol gevolgd te worden.